C . Lupus tuberculogommeux multiforme

a.) Lupus végétant, muriforme, frambœsiaforme, hypertrophique, en nappe, serpigineux, etc.

Quelques syphilides tuberculogommeuses végètent et subissent une évolution hypertrophique, mais c’est surtout au lupus qu’appartiennent les ulcérations végétantes hypertrophiques, localisées et étendues — Lupus exubérant de Fuchs. Quelquefois c’est un organe en particulier, le nez le plus souvent, transformé en une Uoneur du volume d’une noix, d’une mandarine et davantage, englobant les ailes, la sous-cloison, conservant les orifices dilatés par extension, et recouverte par une croûte vert noirâtre qui semble en constituer la plus grande partie, mais qui est en réalité fort peu épaisse. Celle-ci avulsée, on trouve, au-dessous, les bourgeons fongueux ou papillomateux, formant une surface muriforme, rouge, élégante, représentant toutes les variétés de ce qui a été décrit par plusieurs auteurs étrangers sous le nom de tuberculose papillomaleuse de la peau — Voy. les pièces du Musée de Saint-Louis, n°* 522, 1Ü46, 1167, 1436, et la chromographie du mémoire de Princiî A. Mor- Rovv, Case of tuberculosis papillomatosa cutis, etc., Journ. of. eut. and. genil. ur. diseuses, oct. et nov. 1888.

D’autres fois, c’est l’appareil labial en entier, ou Tune des lèvres, qui subissent un processus analogue, en même temps que l’extrémité nasale, La lèvre considérablement hypertrophiée, fongueuse, est recouverte de croûtes en apparence fort épaisses, en réalité très minces; tes parties saines sont séparées de la surface pathologique par une zone rouge livide, médiocrement infiltrée, molle, qui ne ressemble ni au bord résistant et épais des syphilides ulcérantes serpigineuses, ni à l’ort/’/e^ épithéliomateux.

Dans quelques cas enfin, c’est une grande partie du visage qui est envahie par un processus analogue; tout le centre de la face, ou tout un côté du visage, depuis le front jusqu’à la région mentonnière, sont occupés par une masse érysipétaloïde, livide, quadruplant le volume de la lèvre supérieure, rougeâtre, exulcérée, suintante, à bords diffus, se continuant avec les parties saines par un simple bourrelet érysipélatoïde.

Beaucoup moins souvent que la syphilis, mais 'sur un mode absolument semblable, la scrofulotuberculose réalise sur de grandes surfaces du tégument des infiltrations tuberculogommeuses en nappe, qui évoluent serpigineusement, labourant toute une région, comme le dos, la face antérieure du thorax, la région fessière, la plus grande partie d’un membre, et la couvrant d’ulcérations irrégulières, bourgeonnantes, exubérantes, sur un fond cicatriciel, livide — Lupus luberculogommeux, serpigineux, en nappe. La lividité, l’indolence, l’irrégularité des ulcérations, la mollesse du fond et des bords, joints aux résultats de l’empiête faite sur le corps entier, et réunis aux conclusions de l’analyse clini(pie permetlent, d’ordinaire, d'établir rapidement le-

LUPUS. SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.

diagnostic, malgré l’aspect souvent syphiloïde au plus haut degré. Mais il faut savoir qu’une grande variété existe dans les caractères des bordures qui sont souvent épaisses, élevées, larges de plusieurs centimètres, polycycliques, festonnées, etc.

Ces formes doivent être aussi distinguées de la tuberculose aigue de la peau, maligne, serpigineuse , en nappe, laquelle peut, comme le lupus, couvrir toute une région d’ulcérations et de gommes tuberculeuses à tous les âges; la rapidité de la marche, la gravité de l’état général, suffisent pour la différenciation.

b.) Lupus tuberculogommeux centrifuge, circiné, p achg dermique lupus des membres, etc.

Plusieurs de ces variétés sont nettement sypliiloïdes, et quelquesunes représentent une des variétés méconnues de l’éléphantiasis secondaire, quand elles se sont développées aux membres inférieurs.

Les variétés centrifuges du lupus tuberculogommeux sont des plus nombreuses; elles appartiennent particulièrement aux formes anatomiques atrophiques, cicatricielles, fibreuses — Lupus scléreux de Vidal, L. papillomateux , verruqueux, etc.

Tantôt, autour d’un centre normal, ou à peu près, cicatriciel et plus ou moins induré, avec une circination régulière et complète, ou séparée ou non par une- bordure rouge livide, on trouve une couronne de foyers tuberculogommeux recouverte de croûtes, et formant rempart souvent élevé d’un centimètre au-dessus du niveau, fréquemment incomplet, interrompu. Dans d’autres cas, ce n’est pas une cicatrice qui occupe le centre, mais un gâteau de lupus tuberculogommeux recouvert de ses croûtes classiques, exubérant, mollasse, entouré d’un anneau rouge livide, papillomateux, ou simplement cicatriciel et fibreux.

Au visage, ce type évolue surtout sur les joues. Au tronc, à la racine des membres, etc., on le retrouve amplifié dans toutes les dimensions; sur les membres inférieurs en particulier, ou sur le tronc, il dessine de grands festons autour de la zone centrale saine, cicatricielle, parsemée, ou non, de tubercules vulgaires ou d’ilots de scrofulotuberculose gommeuse. Les bords eux-mêmes sont composés d’îlots associés de tubercules croûteux ou squameux, épais, souvent interrompus, élevés,, et donnant parfois accessoirement naissance à des anneaux aberrants composés de foyers tuberculogommeux disposés circulairement. La plupart de ces formes sont à un haut degré syphiloïdes, et la différenciation objective seule serait souvent insuffisante; il est toujours prudent de remonter la série anamnestique, et de ne se prononcer qu’après examen entier du corps du sujet, en se rappelant que la q)luralité des lupus sur un même sujet est fréquente.

C’est particulièrement dans ces formes que la lésion se multipliant, et occupant la totalité d’une fraction de membre, ou même un membre entier, en amène l’hypertrophie générale dans le type de la pachydermie éléphantiasique. Ce sont^, alors, des lésions mixtes et toutes les altérations de Véléphantiasis sordide, ulcérations de mauvais aspect à fond jaunâtre, irrégulièrement polycycliques; un état verruqueux,.

APPENDICE DES TRADUCTEURS

papillomateux, des régions inférieures de la janabe, à petits et à gros éléments, la déviation et le soulèvement des ongles, qui sont conservés comme dans la plupart des cas de dactylite scrofulotiiberculeuse. Dans quelques cas même, l’extrémité du membre inférieur prend un aspect très voisin de la lymphangiectasie fongueuse que nous avons décrite plus haut — Voy. Note des Trad., p. 385 et suiv.

Il est nécessaire de se rappeler la complexité de ces faits, pour savoir interpréter exactement ces cas extraordinaires que laisse évoluer Tincurie des malades, ou l’inexpérience des médecins. Ces faits deviennent plus rares, mais ils doivent disparaître des régions où il existe des médecins suffisamment instruits — Lupus pacivjdermique, élépliantiasiqiie, scrofidotuberciilose qjachydermiqiie, mutilante.Jieins tous ces cas même invétérés, et dans les déformations les plus extraordinaires, on retrouve à la périphérie des surfaces déformées, quelques-uns des caractères typiques, ci-dessus indiqués, des tuberculoses lupiques serpigineuses de la peau.

La cicatrice centrale, ou celle qui existe au point où la maladie a débuté, peut, elle-même, être quelquefois utilisée pour le diagnostic ; elle émane, en effet, assez souvent de la lésion inoculatrice : fistule anale, trajet ossifluent, plaie vaccinale, plaie d’amputation ou de résection d’une articulation tuberculeuse, gomme scrofulotuberculeuse, périostoses et adénopathies du même ordre, etc.; quelquefois d’un traumatisme banal ou spécial qui a exécuté l’inoculation, ou en a facilité la réalisation.

c). Lupus ulcéreux, idcérant, phagédéniquepper forant, malin, et Sgphilides malignes, Ulcère des phthisiques, Gommes tuberculeuses ulcérantes, Épithéliomatose maligne, térébrante, etc.

Quand on observe, pour la première fois, un cas de lupus déjà ulcéré, la plupart des caractères typiques font défaut, et Ton se trouve en présence d’une ulcération, d’un ulcère, dont il s’agit d’établir la nature. Malheureusement, aucun caractère pathognomonique ne spécifie les ulcérations lupiques; leur examen attentif fournit seulement des signes de probabilité — ulcérations de forme plus ou moins hrégidière, fongueuses, bourgeonnantes, baignées de pus très concrescible formant avec raqxidité des croûtes enchâssées, moulées sur les bourgeons, de couleur jaune verdâtre, noir, gris sale, etc., etc., très adhérentes, se reproduisant sans cesse après avoir été avulsées ; communément entourées d' une desquamation déhiscente en collerette qui sépare, dans le lupus, les parties saines, ou cicatrisées, des parties malades; bords d’aspect très variable, souvent décodés, presque toujours livides, mous, mollasses, érodés, interrompus, quelquefois polgcy cliques, festonnés, végétants, épais, croûtnix, abruptes, taillés à l'emporte-pièce, occupés par une rhagade linéaire; fond jaunâtre pâte, mamelonné, saignant facilement, très mou au toucher même quand il est exubérant ; généralement indolent, etc., etc.

Si les a)tfres caractères tirés de la marche, de l’évolution, des coïncidences, etc., font défaut, le diagnostic devient hésitant; et si Ton est en présence de ces cas do lupus phagédénique i[u\, sous l’action de condi-

[LUPUS. SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.

lions encore inconnues (peut-être d’associations microbiennes) prennent l’allure des syphilides ou des tuberculoses galopantes, la difficulté atteint son apoge'e. Quand les tissus sont en peu de temps envahis et détruits, comme cela arrive surtout au centre de la face; quand, au moment du premier examen, on trouve la cloison perforée ou détruite, la cavité narinaire ou nasale mise à jour, il est toujours difficile de se prononcer « au juste )>, et de donner exlemporanément un diagnostic ferme. La limite qui sépare dans quelques cas Va syphilis héréditaire, \a scrofulotuberculose,eX répithéliomatose atypicjue est, sur ce terrain, extrêmement étroite.

A la vérité, ces difficultés, dont la solution est le plus souvent demandée au traitement d'épreuve, sont plus apparentes que réelles : on peut être assuré que si l’on reprenait tous ces faits difficiles dans un travail d’ensemble; si on les étudiait à la lumière des connaissances microbiologiques nouvelles, si on les comparait minutieusement dans tous leurs caractères ; si on en reproduisait par le dessin, ou le moulage, une série étendue, on arriverait, nous en avons la conviction, à réunir les éléments d’un diagnostic plus précis; mais nous devons à la vérité de déclarer que, dans le lieu même où ces cas affluent, dans notre hôpital Saint-Louis, nous n’avons pas encore su nous mettre à l’abri des tergiversations et des attermoiments.

V ulcération tuberculeuse proprement dite, que nous appelons ulcère des phthisiques, se distingue assez aisément du lupus ulcéreux.

On la trouve au voisinage des orifices naturels, unique ou multiple, et coïncidant, ou non, avec des ulcères des cavités muqueuses, sur un seul point ou sur plusieurs, irrégulière de forme, quelquefois avec des coulées latérales; bords incisés quelquefois profondément, entourés d’une zone livide plus ou moins marquée; au centre ni aux bords nul point cicatriciel ; fond plat, inégal, étagé, mamelonné, rose pâle, quelquefois profondément excavé comme sur le gland, granuleux, anfractueux ; granulations miliaires, jaunes ou rouges; douleur spontanée, et surtout provoquée par le contact des excreta.

Les malades qui présentent ces lésions sont toujours non seulement des tuberculeux, mais des phthisiques au sens exact du mot; toutefois, nous ajoutons expressément qu’un sujet atteint de tuberculose pulmonaire, sans être encore phthisique, peut s’inoculer, et s’inocule quelquefois, soit le tubercule lupique t}qDique, aux mains ou au visage particulièrement, soit la tuberculose verruqueuse, réalisant une lésion seulement un peu plus active, et un peu plus irritative, que le tubercule anatomique.

11 est exceptionnel qu’une tuberculose cutanée grave, ulcéreuse, sur la peau comme sur les muqueuses, soit le premier phénomène constaté d’une infection devant aboutir à la phthisie pulmonaire à brève échéance. Le plus ordinairement, la tuberculisation pulmonaire secondaire aux tubercuhjses de tout ordre de la peau, est un phénomène qui ne se produit que dans des circonstances déterminées, et à échéance reculée. Nous avons observé tous ces cas dans des conditions assez précises pour être autorisé à en parler avec assurance.

APPENDICE DES TRADUCTEURS

Les ulcérations qui succèdent aux gommes scrofulotuberculcuses se présentent sous des aspects qui varient selon le siège anatomotopographique, et selon la phase de leur évolution. Dans la première période, elles sont isolées, rondes, ecthymatoïdes, puis forment des cavités, des culs-de-sac à fond plus large que l’orifice, avec bords décollés, etc. Si elles coalescentet qu’elles aient été superficielles, dermiques, ce sont encore des ulcérations rondes, à atmosphère livide, formant des nappes polycycliques quand elles se sont fusionnées, à fond rouge vermoulu ; leur développement se fait, à la fois, par association d’éléments voisins, et par extension centrifuge. Isolées, elles forment des ulcères creux, cupuliformes, à fond jaune, à bord formé d’une fine sertissure rouge, entourée d'un rebord extérieur épais, infiltré en voie d’ulcération exclusive, etc., etc. — Voy. E. Besmer, Article Go.mmes, et Gommes scrofuleuses du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

Plus tard, après la période de la cicatrisation, quand des tubercules lupiques se sont développés dans l’atmosphère de la gomme, les ulcérations, si elles se produisent, se confondent absolument avec les ulcérations lupiques proprement dites.

D’une manière générale, le lupus ulcéreux est nettement et aisément distingué, bien que la marche des deux maladies soit également lente et chronique, de Vépithéliorne ulcéré.

V ourlet dur, chondroïde, continu ou perlé, la dureté du fond de l’ulcération, les doideurs spontanées qin existent souvent à son niveau suffisent d’ordinaire. Mais, là aussi, on rencontre malheureusement quelques exceptions : certaines formes rares d’épilhéliome diffus du centre de la face, primitives, ou plus souvent secondaires à des syphilides de la région, éteintes, présentent des caractères d’une ambiguïté telle que l’on n’arrive au diagnostic exact ni immédiatement, ni avec facilité. Dans ces cas, où l’ulcération peut être entourée d’une zone livide, molle, comme dans le lupus, on en est réduit à apprécier la dureté du fond, à remarquer que la sécrétion ichoreuse est moins concrescible, les croûtes moins épaisses ou absentes, les bords plus abrupts; le traitement ordinaire du lupus ne réussit pas, la lésion reste itnmuable, ou, au contraire, poursuit sans arrêt son évolution phogédénique, etc. C’est une étude de détail à réinstituer à l’occasion de chacun de ces cas particuliers, qui sont heureusement assez rares.

Les difficultés ne sont plus les mêmes quand il ne s’agit que de distinguer Vépithéliorne ulcéré lupdide, de Vépithéliorne secondaire au lupus ulcéreux. Celui-ci végète, installe son bourgeonnement dur et ulcérant sur une cicatrice antérieure de lupus, et présente, côteà côte, les vestiges du lupus éteint, ou le lupus typique en pleine prolifération, elle cancer épithélial avec ses douleurs, sa sécrétion, ses hémorragies, sa marche envahissante, etc. — Voy. plus loin, épithéliomatose secondaire de la peau, aux notes de la quarante-huitième leçon.

Mais l’extrême ambiguïté reparaît quand il faut apprécier, rf/recïc- ??2en< et exlemporanément, les MUTILATIONS consécutives au lupus ulcérant, lesquelles, surtout à la face, n’ont rien de pathognomonique, et.

LUPUS. SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.

quand elles sont réalisées, peuvent avoir été produites par la syphilis, la lèpre, ou le lupus. Sur les membres, elles sont plus caractéristiques, surtout en raison des lésions lupiques que l’on retrouve à la périphérie; aux extrémités, elles amènent quelquefois des atrophies osseuses interstitielles très remarquables, respectantles phalangettes etl’ongle; nousavons déposé dans le Musée de Saint-Louis — pièce n° 943 — le moulage de la main d’un sujet lupique, sur lequel on voit le pouce et l’index réduits à un moignon de 2 centimètres, auquel restent attachés les ongles sains.

Diagnostic et différenciation des formes et des variétés DE LA tuberculose LUPIQUE DES MEMBRES.

Lupus verruqueux, papillomateux ; tuberculose cutanée verruqueuse, tubercule des anatomistes, papillomes tuberculeux ; scrofulide verruqueuse de Hardy; lupus scléreux, végétant, corné, etc., de Vidal,

Ces formes et ces variétés de tuberculose lupique se produisent surtout aux' extrémités des membres; elles doivent en grande partie leur existence (inoculation), et leurs caractères, à la région anatomotopographique sur laquelle on les observe communément. Leur diagnostic, le plus souvent très facile, provoque cependant encore les hésitations (quand ce ne sont pas les scrupules) d’un grand nombre d’observateurs.

Elles ont leur type le plus simple dans le tubercule des anatomistes, lésion qui débute par une très petite poussée de dermite autour d’un traumatisme infectieux, ou permettant l’infection, perçu ou non, laissant à sa suite une petite croûte semblable à celle de beaucoup de lésions vulgaires. La petite exulcération qui est au-dessous ne guérit pas ; très lentement elle s’entoure d’un liséré rouge livide étroit, en même temps que la base s’indure légèrement, ou plutôt s’infiltre. Sur le champ de l’exulcération s’élève, secondairement, une série de saillies papillaires, recouvertes de croûtelles ou de squames, et qui sont, de temps à autre, le siège de petites poussées nécrobiotiques, et de la formation de foyers gommeux minuscules, de cavernules qui, spontanément ou à la pression, donnent issue à une gouttelette miliaire de liquide puriforme. L’hyperkératose générale est peu accentuée, moins que dans plusieurs formes communes de lupus papillomateux.

Avec les mois et les années, la colonie tuberculeuse s’accroît et arrive à former des îlots de 1 à 3 centimètres en moyenne, quelquefois beaucoup plus étendus, qui alors ne différent plus que par des nuances insensibles des tuberculoses verruqueuses de tout ordre. Indolente, cette petite lésion, comme toutes les tuberculoses locales, est habituellement très douloureuse à la pression. Accidentellement, elle est le siège de poussées de dermite lymphangitique, quelquefois très

APPENDICE DES TRADUCTEURS

graves, et le point de départ de lymphangites gommeuses tuberculeuses, ainsi que cela se produit ou se peut produire dans toutes les formes de tuberculose externe, surtout à l’extrémité des membres.

La profession des sujets atteints viendra activement en aide au diagnostic : médecins, garçons d’amphithéâtre, gens de service des hôpitaux, gardes-malades, bouchers, équarrisseurs.

C’est une variété de cette forme que G. Rieul — U. e. neue Form d. Hauttuberculose, K. K. Gesellsch. d. Aerzte, etc., 1885 — et G. Riehl et R. Paltauf, Fine, bishernoch nicht beschriebene From von Hauttuberculose, Vierteljahr. f. Dermal. u. Syph. 1886, anal, franc, p. Merklen, in Ann. de Dermat.., 2® série, ï. Vil, 1886, p. 175 — ont décrite comme nouvelle, sous le nom de « Tuberculose verruqueuse de la peau ». Ses caractèi’es essentiels tiennent à la fois à la nature de l’agent inoculé et à la localisation anatomotopographique, laquelle ne comporte guère que celle modalité germinative dans les couches superficielles du derme.

Lorsque la tuberculose papillomateuse est le résultat d’une auto-inoculation chez un sujet atteint de tuberculose pulmonaire, mais non phthisique, la seule nuance qui la distingue quelquefois consiste dans une rapidité un peu plus grande de l’évolution ; les régressions miliaires se font plus activement; le bord irrégulièrement polycylique des placards présente des foyers miliaires secondaires, formant de petites ulcérations qui indiquent le progrès excentrique de la lésion; enfin la plaque elle-même se recouvre parfois d'une croûte rupiaforme, qu’il faut avulser pour bien voir le fond de la surface malade. Le point essentiel de leur diagnostic est de ne pas les confondre avec les verrues simples, ou les papillomes accidentels de quelques professions spéciales, ou les ulcérations papillomateuses d’une autre nature ; c’est surtout sur l’ensemble des caractères, la marche, l’évolution, les commémoratifs professionnels et autres, et au besoin sur l’examen biopsique que repose la différenciation.

Sur la face, ou sur les membres, quelques variétés de lupus papillomateux prennent un aspect lichénoide, ressemblent à l'eczéma corné végétant, tant l’hypertrophie de la couche papillaire, et les exagérations des plis, jouent un rôle dans la constitution de la lésion, et simulent toutes les variétés connues àe papillomes cornés.

Dans ces cas divers , les bords des placards verruqueux émergent directement la peau saine, ou sont entourés d’une zone rouge ou livide, ou d’une desquamation en collerette ; quelquefois irrégulièrement polycycliques, géographiques, d’autres fois circonscrivant des plaques rondes, ovales, allongées dans le sens des doigts ou des membres, ou tout à fait irrégulières, dont la surface est hérissée de saillies hyperkératosiques. Leurs variétés, très multipliées, ne sauraient être toutes décrites; en voici quelques types principaux :

a.) Très petits groupes de saillies granuleuses grisâtres fines, à bords irréguliers ou polycycliques, limités par un liséré rouge livide.

LUPUS. SÉMIOLOGIE. DIAGMOSTIC.

b. ) Placards plus étendus ronds ou ovales, le centre libre ou non, la périphérie occupée par des granulations papilloinateuses, cornées, sèches, avec une très légère rougeur interstitielle.

c. ) Plaques, élevées de quelques millimètres à un centimètre, granitées, sur toute la surface, de végétations papillomateuses du volume d’une tête d’épingle, plâtreuses, laissant apercevoir, dans les interstices, le fond livide, et quelques rhagades, mais la surface étant complètement sèche. Les végétations se disposent en groupes secondaires formant de petits îlots fissurés, dont la réunion constitue la plaque.

d. ) Disques verruqueux, dont le grain peu abond-ant laisse voir le fond rouge, relégués aux extrétnités d’une cicatrice ancienne, livide; le bord est irrégulier ou multicerclé, fin, formant une ligne rouge bordée par un soulèvement dermique squameux ou finement granité, zone de progression. Le centre peut être libre, cicatriciel, ou, au contraire, élevé ou presque fongueux.

e. ) Grandes plaques du dos de la main, du doigt ou des membres, recouvertes d’un granité plâtreux, d’une épaisseur invraisemblable, atteignant 2 centimètres et plus, fissurées fendillées, formant de véritables monticules analogues à ceux que l’on observe dans certains cas de psoriasis du cuir chevelu, et quelquefois même hérissées de véritables cônes stalactiformes. Dans quelques sous-variétés à très larges plaques, bordées par un liséré lilas ou livide léger, la surface plâtreuse est d’un gris sale, marquetée de fissures circonscrivant des îlots polyédriques, qui sont eux-mêmes finement fissurés et granités, etc., etc.

Dans toutes ces variétés, il se fait périodiquement des poussées irritatives, partielles ou générales, avec suintement, formation de croûtes, fontes gommeuses miliaires. Quelquefois même, les petits phlegmons interstitiels miliaires, les foyers gommeux miliaires, au cours des tuberculoses lupiques papillomateuses ou verruqueuses, sont beaucoup plus accentués, et simulent les folliculites agminées.

Sur les régions intertrigineuses , la tuberculose cutanée lupique devient du type des papillomes humides, suintants, fétides, et se rapproche du lupus des muqueuses. Nous avons déposé dans le Musée de Saint-Louis un magnifique exemple de cette variété — n° 980 — qui est bien propre à montrer la transition entre les formes lupiques et tuberculeuses proprement dites; sur le territoire d’une fistule anale (tuberculeuse) opérée par Trélat, il s’était développé une vaste plaque en éventail, présentant le type de la tuberculose papillomateuse.

§ IL — Diagnostic du lupus des muqueuses.

Si le diagnostic des localisations du lupus sur les surfaces muqueuses accessibles devait être fait par les seuls caractères objectifs, il présenterait, à être établi solidement, la plus sérieuse difficulté dans un très grand nombre de cas, car la syphilis, la tuberculose des phthisiques, la

APPENDICE DES TRADUCTEURS

lèpre, le rliinoscle'rome, etc., peuvent s’inscrire sur les mêmes surfaces en caractères bien rapprochés. Toutefois, à l’aide d’une connaissance suffisante de la pathologie de ces surfaces; en tenant compte de ce qui appartient en propre à leurs divers départements, et avec Tétude attentive des coïncidences pathologiques, de l’état actuel et antérieur du sujet, ce diagnostic peut être réalisé dans la généralité des circonstances, même par les médecins qui n’auraient pas fait, de ces questions, une étude spéciale.

On recueille déjà des indices qui simplifient beaucoup la question en ■examinant, à part, le diagnostic du lupus dans ses diverses localisations : a) conjonclioe; b) fosses nasales antérieures', c) cavité buccopharyngienne (langue, gencives, face interne des lèvres et des joues, voûte palatine, pharjmx) ; d) larynx ; e) muqueuses génito-urinaires .

a) . Lupus de la conjonctive. — Très rare en dehors d’un lupus tuberculeux depuis longtemps constitué sur le visage, et presque toujours développé par propagation, le lupus de la conjonctive se caractérise par des plaques diffuses, d’abord hyperhémiques, puis tomenteuses, finement mamelonnées et granuleuses, mollasses, longtemps indolentes. Si l’on veut les observer à leur début, et savoir réellement leur fréquence, il faut renverser les paupières, et faire l’examen de la conjonctive palpébrale, chez tous les lupiques que l’on observe.

Le diagnostic différentiel n’a guère à être fait qu’avéc la conjonctivite palpébrale granuleuse, généralement double et symétrique, et étendue à toute la surface d’une paupière, et si l’on se rappelle que le lupus primitif de la conjonctivite est une rareté avec laquelle il y a peu à compter, on comprendra qu’il est inutile d’insister.

Les lésions syphilitiques des mêmes régions sont également si rares que la difficulté, en réalité, ne se présente pas.

Une reste guère que la tuberculose conjonctivale des phthisiques, (|ui ■est ulcéreuse dans le type classique de l’ulcère des phthisiques, douloureuse et à évolution rapide, tandis que le lupus de la conjonctivite est torpide et indolent — Vo3^ H. Luc, De la tuberculose de la conjonctive, comp. au lupus de cette muqueuse. Thèse de Paris, 1883.

b) . Lupus des fosses nasales antérieures. — Ce n’est le plus habituellement que la propagation du lupus de la face ayant débuté par le pli nasolabial, les ailes du nez, ou la surface des fosses narinaires. Sun examen direct est très difficile, en raison même de sa situation, des croûtes qui encombrent le voisinage des ulcérations qu’il réalise. Si, ce qui est rare, émané de la cloison, ou des fosses nasales proprement dites, il a fait efflorescence à la peau, il y prend tous ses caractères et facilite le diagnostic. Mais cette circonstance est relativement si peu ordinaire, que le début d’une lésion nasale par la surface muqueuse est un signe de présomption de sa nature non lupique.

c.) Lupus de la cavité bucco-pharyngienne . — 1® Lupus de la langue. La rareté très grande, sinon aussi extrême qu’on l’a dit, du lupus de la langue, simplifie beaucoup la question de son diagnostic. Cependant,

LUPUS. SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.

comme dans notre conviction le lupus de la langue existe, et que nous avons la bonne fortune d’avoir, comme type, l’observation de Leloir — Le lupus de la langue, à propos d’un cas de lupus demi-scléreux de la langue, etc., Ann. de Dermat. et de Syph., 2® série, T. X, 1889, p. 849 — il est fort utile de la conserver comme terme de comparaison ; voici la transcription textuelle de la description de Leloir:

« La langue présente des lésions absolument remarquables, sur lesquelles il importe d’insister. Disons de suite que, au premier abord, et à un examen superficiel, la face dorsale de langue altérée rappelle une glossite lobulée superficielle, ou mieux certaines glossites lépreuses lobulées, telles que je les ai décrites dans mon Traité de la lèpre.

La face dorsale de la langue, depuis la partie postérieure de son quart antérieur jusqu’à sa racine, jusqu’à l’épiglotte, est parsemée de tubercules qui lui donnent un aspect spécial. Ces tubercules sont situés surtout au niveau de la région moyenne de la face dorsale à droite et à gauche du raphé médian. La plupart de ces tubercules sont gros comme des petits pois; d’autres sont un peu plus gros; d’autres plus petits ne dépassent guère le volume d’une tête d'épingle. Ils font au-dessus de la muqueuse une saillie prononcée. Leurs contours sont à peu près ronds : parfois un peu irréguliers quand deux ou plusieurs tubercules se sont réunis. Leur surface est lisse, comme scléreuse, et rappelle assez bien la surface des lobules de certaines glossites syphilitiques. Quelques-uns pi’ésentent une surface très légèrement mamelonnée ou granuleuse.

Leur coloration est un peu blafarde, opaline surtout à leur centre. Quelques-uns d’entre eux présentent une teinte nacrée rappelant celle de certaines glossites scléreuses.

Leur consistance est assez ferme, scléreuse pour les tubercules nacrés.

Quelques tubercules petits et opalins présentent, au contraire, une consistance molle et comme demi-gélatineuse, quand on les touche avec une pointe mousse.

Ils ne sont pas ulcérés. Quelques-uns cependant sont exulcérés et présentent à leur surface de petites érosions grisâtres ou d’un jaune clair.

Ces tubercules ou « groupes de tubercules » sont séparés les uns des autres par des crevasses assez profondes, irrégulières, dont quelques-unes sont sanguinolentes, lorsqu’on étale la langue.

Ces lésions sont absolument indolores. La malade n’éprouve parfois de très légers picotements que lorsqu’elle avale des aliments irritants qui pénètrent dans les crevasses qui séparent les tubercules.

Les mouvements de la langue sont conservés. Cependant la malade ressent une sorte de gêne due à l’infiltrat qui recouvre une partie de la face dorsale de la langue. L’on constate, en effet, en saisissant la langue entre les doigts, que la muqueuse dorsale est indurée. »

La question entière du lupus de la langue est à reprendre avec des observations neuves, et à l’aide des notions nouvelles sur le lupus.

Il restera à déterminer si, dans la série extrêmement variée des ulcérations dites « tuberculeuses » de la langue, il n’y en a pas qui doivent être rapportées au lupus parmi celles qui sont mdolentes, bénignes, et curables. Les ulcérations tuberculeuses des phthisiques, sur la langue comme ailleurs, évoluent rapidement, d’une façon irritative — glossite tuberculeuse, quelquefois généralisée ; une grande partie de la langue,

KAPOSI, 2« ÉD. — II.

APPENDICE DES TRADUCTEURS

quelquefois même la plus grande partie, est comme vermoulue, papillomateuse, mamelonnée, à bord granuleux^ finement festonné, ponctué d’ulcérations secondaires, et présentant le semis des granulations tuberculeuses classiques.

Il y aura encore lieu d’étudier la natu7'e lupique d’une autre série très variée de lésions tuberculeuses delà langue — nodulaires à foyers isolés

— à foyers cohérents constituant des plaques irrégulièrement ovalaires bordées d’un feston à petits éléments ponctué d’ulcérations secondaires,

— à fond blanc, grenu, inégal — plaques ou placards de toutes formes, quelquefois assez régulièrement arrondis et ovalaires, plus habituellement irréguliers en totalité ou en partie, anguleux sur un ou plusieurs points — à bord incisé bordé d’un liséré rouge, quelquefois légèrement saillant, entourant un plateau un peu élevé, avec un fond blanc jaunâtre, d’autres fois un peu déprimé, etc., etc.

On n’uubliera pas, d’autre part, que plusieurs de ces caractères appartiennent plus ou moins à quelques syphilides ulcéreuses Aq la langue, qui peuvent même avoir une délinéation aussi irrégulière que celle des ulcérations tuberculeuses.

Et, dans tous les cas, le diagnostic ne devra être basé que sur l’analyse clinique complète des cas particuliers, et, au besoin, éclairé par la biopsie, ou l’épreuve thérapeutique.

2“ Lupus des gencives. — Cette localisation est très commune : sur une étendue plus ou moins considérable, la gencive est rouge, mamelonnée, granuleuse, saignant au contact, très peu sensible au toucher, et même à la scarification ou aux cautérisations. Quand la lésion est ancienne et profonde, on constate le décollement et l’ébranlement des dents qui conservent, cependant, longtemps leur intégrité. Le diagnostic ne présente généralement pas de difficulté, le lupus gingival coexistant avec un lupus typique de la face, et se continuant, d’ordinaire, avec la même lésion développée à la face interne des lèvres ou de la joue dans le voisinage du sillon gingival. La difficulté n’existe que dans les cas rares où le lupus est primitivement et exclusivement gingival; nous avons, dans deux cas guéris par la destruction électrocaustique, basé notre diagnostic sur l’indolence, la lenteur de l’évolution, l’absence de tuberculose préalable, et le résultat de l’épreuve du traitement antisyphilitique.

3“ Lupus de la voûte palatine, de la face intente des lèvres et des joues.

— Sur la voûte palatine, où il n’est pas rare, comme à la face interne des lèvres et des joues, le lupus est tuberculeux ou tuberculogommeux : surface rouge vif, mamelonnée, inégalement opaline, se continuant souvent avec un lupus gingival antérieur à travers les interstices ou les brèches dentaires — ulcérations rondes ou polycycliques, entremêlées de saillies rondes, mamelonnaires, pisiformes, les unes miliaires, les autres de la dimension d’un très petit pois; les ulcérations atteignant un diamètre de 1 à A millimètres, puis se confondant avec les voisines et formant alors des ulcérations polycycliques, plus profondes, étagées, ù fond grisâtre, à bords assez nets entourés d’un fin liséré rouge. Tout

LUPUS. SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.