LÈPRE. DIAGNOSTIC

Quant au diagnostic de cette affection à formes si variées, il ne présente, même pour Je médecin peu expérimenté, de difficultés sérieuses que lorsque la lésion n’est pas encore étendue ; un cas type de lèpre tuberculeuse a un aspect si caractéristique, qu’il ne laisse aucun doute pour le diagnostic. Au début des formes maculeuse et tuberculeuse, on peut confondre la lèpre avec la syphilis, en raison de l’analogie des affections de la peau communes aux deux maladies : notamment quand une nodosité lépreuse existe par hasard sur le prépuce, laquelle peut en imposer pour une sclérose chancreuse. Mais une fois que les taches brunes se sont étendues jusqu’à avoir la dimension de la paume de la main ou même davantage, cé qui n’a jamais lieu dans la syphilis, et surtout quand on constate, au bout de peu de semaines, l’inefficacité complète du traitement antisyphilitique, le diagnostic ne laisse plus de doute.

La lèpre tuberculeuse qui se présente à la face sous forme de nodosités peut être prise pour de l’acné rosée, comme celle qui a son siège dans la même région et sur d’autres parties du corps peut être confondue avec le lupus et le sarcome pigmentaire, multiple, idiopathique (Kaposi).

La forme maculeuse doit être différenciée des anomalies pigmentaires d’autre nature, surtout du vitiligo. La forme anesthésique de la lèpre est la plus facile à diagnostiquer.

En général, pour le diagnostic de la lèpre, il faudra prendre en grande considération le lieu de résidence antérieure du malade ; s’il est originaire d’un pays où la lèpre est endémique, ou s’il y a longtemps habité, son affection sera probablement la lèpre, si toutefois elle en présente les symptômes ; au contraire, on acceptera à peine la possibilité de la lèpre chez des personnes qui n’ont jamais séjourné dans ces contrées (1).

localisée ni partielle; ces formes « toutes locales » qui « peuvent guérir spontanément, et alors même qu’elles persistent, n’arrivent jamais à infecter l’organisme tout entier » ne sont pas des cas de lèpre; elles appartiennent à la sclérodermie, à la syringomyélie, etc., à la syphilis mutilante, etc.; il n’est plus nécessaire aujourd’hui d’en faire la démonstration. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Le diagnostic clinique de la lèpre est difficile pour tous les médecins qui n’ont jamais vu de lépreux, ou qui n’en ont pas examiné les types principaux dans les musées ou dans les atlas.

11 est cependant aujourd’hui beaucoup plus nécessaire que précédemment, de penser à la lèpre, en raison de l’accroissement de la maladie en beaucoup de pays, et à cause du nombre toujours plus grand de lépreux qui arrivent en Europe des pays lépreux, qui en reviennent contaminés, ou qui en présentent les premiers signes plus ou

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moins longtemps, parfois quelques années seulement, après le retour.

Or, dans les cas de Zè/)re constituée, les médecins qui examineront le malade avec soin, qui se rendront compte de son origine, de provenance, de son séjour en pays exotique, et qui penseront à explorer la sensibilité cutanée, pourront toujours au moins suspecter la nature de la maladie, et en réalité en faire aisément le diognostic.

Mais il n’en est plus de même dans les périodes initiales, au milieu des pai'oxysmes fébriles du début ou du cours; et, dans plusieurs de ses espèces ou variétés, la lèpre offre au diagnostic des difficultés extrêmes, même pour les hommes les plus compétents.

Variée à l’infini dans la série illimitée de ses espèces, de ses formes, de ses variétés, encombrée dans sa symptomatologie de phénomènes mobiles, contradictoires, à double face, la lèpre défie toute tentative de description didactique générale et complète, qui ne soit un schème ou un tableau composite.

Dans les premières périodes, l’irrégularité, ou plutôt la multiformité extrême des accidents dits prodromiques parce qu’ils existent avant les altérations typiques, leur banalité propre, sont à ce point accentués, qu’en dehors des pays à lèpre, ou sur des sujets chez qui l’on n’est pas amené à suspecter l’existence de la lèpre, ils sont, en fait, dépourvus de valeur, ou n’ont qu’une valeur toute cnntingente.

Si des descriptions générales on passe aux symptômes en particulier, on rencontre les mêmes difficultés; jamais aucun d’eux n’est, à lui seul, pathognomonique ; et la série peut rester ambiguë presque indéfiniment. Quelques cas en particulier avortent, restent frustes — lèpre fruste, lèpre abortive; nous en avons relevé dans nos propres observations plusieurs qui auraient inévitablement été méconnus, ou qui auraient échappé à l'attention d’un médecin non dermatologiste et non préparé à l’étude de ces (piestions.

Aux îles Sandwich, on envoie des divers points du royaume hawaïen, pour y être examinés à l’hôpital d'Honolulu, tous les habitants suspectés d’être lépreux, lesquels, d’après le résultat de l’examen des officiers de santé du gouvernement, doivent être déclarés « lépreux »,e non lépreux », ou « suspects ». Assistant à ces examens pendant son séjour aux îles, Prince A. Morrow — The diagn. of. Lep. especially the differ. of the anasthet. form from Syringomyelia, Journ. of eut. and gen. ur. dis., 1890, p. 1 — a été vivement impressionné par le grand nombre de sujets déclarés « suspects », chez lesquels, par conséquent, les médecins chargés de l’examen, bien que d’une grande et indiscutable compétence, n’étaient pas en mesure de déclarer absolument si le sujet était, ou n’était pas, lépreux.

Dans ces conditions, on comprendra aisément que la lèpre ne soit pas une maladie dont le médecin, fût-il le plus instruit et le plus sagace au titre général, puisse établir constamment et sûrement lé diagnostic, s’il n’a pas fait de cette maladie une étude sur nature, et même s’il n’a pas une compétence réelle en dermatologie, et si il n’est pas au courant des plus récentes acquisitions de la neuropathologie.

Ce ne serait pas, croyons-nous, rendre service au lecteur que de lui

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Suite de la note des Traducteurs.

tracer sous forme de tableau, et parle procédé suranné des oppositions de symptômes, le diagnostic différentiel de la lèpre. Cela pourrait, à la rigueur, être acceptable en comparant des affections également simples; mais tel n’est pas le cas pour la plus extraordinairement compliquée des maladies. Ce qui est indispensable aux médecins de la pratique générale, c’est d’étre prévenus du genre de difficulté qu’ils sont exposés à rencontrer, et c’est plutôt Vesprit que la lettre de ce diagnostic qu’il faut donner dans un livre d’éléments, et de pratique. Si l’on veut bien nous suivre dans l’exposé rapide que nous allons tracer; on aura, pensons-nous, une notion générale suffisante du problème à résoudre.

Sémiologie et diagnostic des lésions tégumentaires de la lèpre

(Léprides).

A. — Léprides multiformes : a.) L. érythémateuses, L. maculeuses : b.) L. érythématomaculeuses, dyschrorni ques [maculeuses), hyperchromiques (pigmentaires), achromiques. B. — Léprides bulleuses, nécroslques (pemphigus lépreux des auteurs): a.) L. bulleuses précoces ; b.) L. nécroslques multiformes, érythémateuses, bulleuses, gangréneuses, ulcéreuses, etc., (érythème polymorphe lépreux bulleux et escharotlque de Leloir), de la variété de lèpre dite lazarlne. C. — Léprides tuberculeuses dermiques (tubercules dermiques), Lépromes cutanés: a.)Taches tuberculeuses; léjjrides nodulaires (tub. lépreux p7’oprement dits); b. Lépromes de7nniques profonds et L. hyper dro7niques. D. — Lép7'ldes défori7iantes et 77iutilantes.

Les lésions tégumentaires de la lèpre étant, en très grande majorité, lépreuses, lépromateuses, c’est-à-dire produites directement par la présence réelle de l’élément lépreux, au même titre que les lésions syphilitiques du tégument, les syphilides, sont syphilitiques, nous les désignons, à titre général, sous le nom de léjn'ides. Ce terme n’est ni plus ni moins rigoureusement construit que ceux de syphilides, artlu'itides, scrofulides, etc. Bazin s’était servi du mot de léproïdes, terme applicable seulement aux lésions qui svnule7it la lèpre.

Le mot de tsarathides — liéb. Tsarath, lèpre — proposé par Argilagos, Thèse de Paris, 1860, ne peut servir qu’à enrichir la synonymie.

A. Léprides multifo7nnes.

Pendant tout le cours de la maladie, et même pendant \o.pé7Ùode gemminative, laquelle peut durer des mois et des années, il apparaît sur la peau, avec ou sans paroxysmes fébriles, wie infinité de lésions, dont quelques-unes caractéristiques, et les autres aussi banales et aussi frustes que celles qui parfois, durant une longue série d’années, préludent à la sarcomatose fongoïde. Hors des pays lépreux, ou chez des sujets qui n’ont pas été aux pays de la lèpre, ces lésions n’ont pas de signification; mais dans les foyers, et chez tous les sujets qui ont séjourné dans ces foyers, qui, en quelque lieu que ce soit, ont vécu inti-

KAPOSI, 2® ÉD. — II.

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Suite de la note des Traducteurs.

mement avec des lépreux, ou qui ont pris contact direct et prolongé avec des objets provenant de lépreux (vêtements, literie, etc.), il faut les noter avec soin, faire l’examen de la sensibilité à leur niveau, au besoin, l’examen biopsique. Aussi, comme règle générale, dans les cas d’éruption insolite, douteuse, il est sage de s’enquérir des questions de séjour, de voyages, etc., de rapport avec les malades, etc., que peuvent avoir eu les sujets qui en sont atteints.

a. ) Léprides érythémateuses et maculeuses. — Ce sont tantôt des érythèmes simples, très variés, les uns apyrétiques, les autres fébriles; le type roséolique n’est pas rare — roséole lépreuse (voy. un très bel exemple dans l’Atlas de Danielssen et Bœck) simulant d’autant mieux la roséole syphilitique qu’elle est rapidement maculeuse, et très rarement squameuse, mais ne ménageant pas le visage. Dans les formes fébriles, ces érythèmes lépreux peuvent simuler d’autres érythèmes, d’autres roséoles, et même la rougeole : nous avons vu, à Paris, une jeune fille, venue pour faire ses études en France d’une de nos colonies où existe la lèpre, et arrivée en apparence absolument saine, présenter, à la seconde année de son séjour, une éruption fébrile que le médecin appelé déclara être une rougeole; c’était le début fébrile, érythémato-maculeux, auquels succéda la première manifestation des tubercules.

D’autres fois l’érythème est lisse, diffus, — érythème simple ou en plaques, avec saillie très modérée, en bandes, en traînées, etc.

Enfin, l’érythème lépreux peut être nodulaire — érythème noueux de la lèp?'e — yoy. T. 1®’’, Appendice des Traducteurs, p. 389; Lutz, loc. cit., et plus loin, p. 512, aux léprides tuberculeuses.

b. ) Léprides érythématomaculeuses [dyschromiques, maculeuses), hxjperchromiques [pigmexitaires], achromiques. — Dès les premiers moments de la germination lépreuse, sur le tronc et sur les membres, discrètes, uniques, ou multiples, des taches hyperhémiques se produisent le plus souvent d’une manière tout à fait latente; très rapidement, elles perdent le caractère angioparétique, pour devenir pigmentaires, lisses ou pityriasiques, discoïdes, vagues, circinées, etc. Leur existence est communément ignorée des patients; il faut les rechercher avec soin sur tout le corps — macules lépreuses, léprides maculeuses.

Quand on peut les suivre dans leur évolution, on voit les taches, roses d’abord, devenir maculeuses autour des disques rosés; quand le centre a pâli, l’anneau est presque toujours déjà maculeux. Dans quelques variétés, le centre de la tache hyperhémique devient très rapidement anémique, achromique, anesthésique ; c’est à peine si, sur la limite interne de l’anneau hyperhémique ainsi formé par progression excentrique, on aperçoit un fin liséré maculeux. En dehors de ce liséré, court la ligne rosée, souvent squamulaire, à contours finement géographiques, qui borde les grands anneaux lépreux, simples ou polycj'cliques, à grands festons inégaux quand ils sont formés de la juxtai)osition et de la confusion de plusieurs anneaux arrivés au contact. Exception-

LÉPRIDES. SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.

Suite de la note des Traducteurs.

nellement, un disque pigmenté est inclus au centre de l’anneau hyperchromique comme dans l’exemple que nous avons fait mouler sur nature pour le Musée de Saint-Louis, pièce 626, et qui a été reproduit par Leloir dans l’Atlas de son Traité, loc. cit.

Les anneaux lépreux, comme les anneaux syphilitiques et lupiques, peuvent acquérir de grandes dimensions ; occuper une surface étendue du tronc, toute une région ou tout un membre; leurs bords, roses, livides, pigmentés dans toutes les nuances, sont souvent infiltrés, épais, saillants de un à quelques millimètres, et véritablement lépromateux au sens complet du mot.

La dyschromatose lépreuse peut affecter, on l’a vu, toutes les formes connues, être hyperchromique, achromo-hyperchromique, constituant des taches vitiligoïdes; elle peut même être achromateuse d'emblée. Nous ne parlons pas ici de ce que Ton a appelé, et de ce que plusieurs auteurs appellent la « morphée » lépreuse, ni de Tachromie secondaire à d’autres macules, ni de taches pigmentaires ou achromiques en voie de régression centrale atrophique, mais de taches blanches, atrophiques, d’emblée, qui ne sont précédées, ni suivies, d’aucune autre lésion sur place, d’abord vaguement dysesthésiques, puis franchement anesthésiques.

La question de Tachromie lépreuse primitive réclame des observations nouvelles, dégagées des obscurités appartenant aux anciennes, où Ton confond avec elle des affections de nature différente, la sclérodermie en plaques, le vitiligo, le « vitiligo endémique » — Voyez note I, p. 110; I, p. 111; 2, 3, pp. 153, 156, etc.

Malgré leur polymorphie et leur caVactère souvent fruste, malgré leurs variations selon les divers pays, les léprides érythémateuses et maculeuses auraient une grande valeur diagnostique si elles étaient anesthésiques; mais la dysesthésie, constamment et nettement dans la lèpre des nerfs surtout, est souvent mobile, incomplète, douteuse, et c’est au début, c’est-à-dire au moment où sa constatation serait la plus utile, la plus précieuse, qu’elle est le moins manifeste. 11 faut, dans tous les cas, avoir recours à l’analyse délicate de la sensibilité cutanée par les procédés aujourd’hui connus — voy. plus haut, note I, p. 490 et suiv. — car c’est le seul moyen précoce de certitude, et un observateur expérimenté et prévenu saura en tirer le parti convenable.

Dans tous ces cas ambigus, l’étude ultérieure devra rechercher, par la biopsie, le bacille de Hansen-Neisser. En effet, en conformité avec ce que la logique permettait de supposer, on trouve, dans les léprides, même au début, en même temps que des troubles dysesthésiques, le bacille caractéristique — Voy. Quinquaud, Buliet. de la Soc. franç. de Dermatologie, 1890, p. 31.

Le caractère de simplicité élémentaire des lésions cutanées, Tabsence de bulles, appartiennent surtout aux premiers stades de la lèpre tégumentaire; leur banalité apparente, à la lèpre mixte, ainsi que leur caractère érythématomaculeux; les macules qui semblent se produire d’emblée appartiennent surtout à la lèpre des nerfs; la douleur spon-

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Suite de la note des Traducteurs.

tanée ou l’hyperesthésie y sont particulières, mais non exclusives. Toutefois la lèpre est tellement une dans ses espèces, même les plus dissemblables, qu’il faut toujours faire quelque réserve; la forme tuberculeuse la plus accentuée peut apparaître après des phénomènes qui semblaient accuser plutôt une systématisation nerveuse.

Pour donner au lecteur une notion d’ensemble de la multiformité éruptive de la lèpre, aussi bien au début que pendant son cours, nous donnons ici deux observations typiques; les altérations principales constatées chez ces malades sont reproduites dans le Musée de Saint-Louis. Ces deux observations ont été communiquées par nous à Leloir qui les a insérées dans son Traité.^ sous les n°® XXX et XXXV.

Obs, I. — Lèpre des nerfs; léprides érythémateuses, maculeuses midtif ormes, dysesthésies, lésions trophiques.

Pièces du Musée de Saint-Louis, n®® S31, S32. — Sur la pièce 531, membre supérieur gauche, on remarquera les grands disques maculo-squameux, arrondis ou ovalaires, et, dans les portions de main moulées, l’atrophie des interosseux. — N“ 532. Face. Sur cette pièce très décolorée, on examinera surtout un grand cercle érythémateux, qui occupe toute la joue droite. Les anneaux érythémateux, que nous avons fait représenter, d’autre part, par la chromographie, étaient franchement érythémateux, et d’un rouge vif.

G... Marie, dix-sept ans, modiste, hôpital Saint-Louis, salle Saint-Thomas, n° 47. Du 24juin au 19 août 1878. — La malade est née à Rio de Janeiro (Brésil), de parents résidant dans cette ville depuis sept ou huit années. Son père n’avait éprouvé, à aucune époque, d’affection semblable; il a eu après elle, d’uu même lit et d’un autre lit, des enfants qui sont tous restés indemnes. La mère, au contraire, a présenté avant sa grossesse des phénomènes morbides analogues à ceux que nous allons décrire; notre malade fut nourrie par elle, tandis que sa sœur puînée qui est encore à Rio, tout à fait indemne, na^pu être allaitée par cette même mère, qui a succombé peu après son accouchement à des accidents puerpéraux.

Le quartier de la ville, habité par la malade, était sain; cependant elle croit qu’elle était loin d’y être la seule à éprouver les accidents dont elle a été frappée; sa maison était située au bord de la mer; sa nourriture variée sous le rapport des fruits et des légumes; mais la viande de porc, les condiments épicés, et le café noir concentré, y prenaient une part prédominante.

Période de yermination. — Depuis l’àge de neuf ans, la malade a éprouvé une douzaine de crises caractérisées par une fièvre éphémère de vingt-quatre heures de durée, avec des lymphangites de la face interne des membres supérietirs ou inférieurs, lesquelles ne laissaient aucune trace, n’ont déterminé aucune tuméfaction permanente des membres, et ne peuvent par conséquent être confondues avec les accès de la fièvre éléphantiasique proprement dite, ou accès aigus de l’éléphantiasis vrai. Les crises elles-mêmes sont désignées par la malade sous le nom d’ « érysipèles »; la rougeur et le gonflement se montrèrent sous forme de ba7idcs à la face interne des membi'cs, jamais à la face externe; ce sont ces mêmes accidents que la mère de la malade aurait éprouvés un assez grand nombre de fois. Jamais, soit sur les jtlaques érythémateuses, soit sur la peau saine, soit sur les points où existent aujourd’hui les macules, il n’y a eu de bulles.

LÉPRIDES. SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.

soi

Période de floraison à la surface. — Elle ne date que de deux ans et demi; aucune des manifestations existantes, ni aucune des analogues, qui, ayant existé précédemment, se sont effacées, n'a de rapport direct avec les accès fébriles « érysipélateux ». Sans fièvre, ni malaise, ni douleurs locales, sont apparues des taches, il y a actuellement deux ans et demi; la première plaque érythémateuse de la largeur de la paume de la main, laquelle devint ensuite brune, après plusieurs vicissitudes, est aujourd’hui une simple macide pigmentaire de la couleur du chloasma. Puis d’autres taches apparurent, tout à fait analogues, sur la cuisse gauche, sur les membres supérieurs et sur le visage.

Le médecin consulté, un mois seulement après le début, n^eut aucun doute. Il explora la sensibilité des extrémités, prescrivit du sirop ferrugineux, une solution probablement arsenicale, des bains sulfureux et l’électrisation, puis un mois plus tard l’émigration et une cure aux eaux thermales sulfureuses d’Aix en Savoie. Obéissant aux conseils de ce médecin éclairé, la malade séjourna à Aix, pendant tout le mois de juillet 1877, et ne quitta ces thermes, selon son rapport, que complètement débarrassée de ses taches aussi bien au visage que sur le reste du corps, mais conservant les troubles de la sensibilité au point où ils étaient au moment où elle avait quitté l’Amérique. Depuis le mois d’aoùt 1877 jusqu’au mois de mai 1878, aucune apparence de rechute dans les altérations éruptives ne se serait montrée, toujours d’après le rapport de la malade, laquelle est obligée de reconnaître cependant que la plupart des taches que l’on constate aujourd’hui se sont reproduites sur les pojnts occupés parles précédentes. Sur l’évolution des altérations de sensibilité et des troubles trophiques qui leur sont connexes, nous n’avons aucun renseignement précis, car ces phénomènes ne peuvent être constatés par les patients.

La malade est de petite taille, d’aspect délicat, mais non maladif. Elle a toute la gaieté de son âge. Conservation générale de la santé dans une mesure satisfaisante. Conservation de l’appétit. Intégrité des voies digestives. Menstruation régulière. Circulation et respiration normales. Urine d’aspect normal sans albumine ni sucre. Système ganglionnaire atteint en plusieurs points. Adénopathies indolentes, cervicales, sous-maxillaires, épitrochléennes inguinales. L’hématimétrie donne comme moyenne 3.534.000. Il n’y a pas d'augmentation du nombre de globules blancs.

Localisations cutanées et muqueuses. — Taches érythémateuses, érythématomaculeuses de toutes les formes et de toutes les dimensions, lisses ou furfuracées, dont voici le détail.

a. ) Cuir chevelu. Rien d’appréciable autre qu’une hypersécrétion épithéliale et sébacée assez accentuée. Les cheveux sont châtains, abondants et solides.

b. ) Face. Taches purement érythémateuses d’une couleur rouge un peu livide, extrêmement variables de ton, selon la circulation générale et l’irrigation sanguine locale, disparaissant sous la pression du doigt, normalement sensibles aux divers irritants, lisses ou légèrement furfuracées, très légèrement surélevées et épaissies, mais dans des conditions qui réclament une

I' observation délicate ou comparative, enfin conservant les poils follets nor- !■ maux. C’est sur les parties latérales de la face que les plaques érythéma- ; teuses sont le plus manifestes et qu’elles prédominent, circonscrivant par des I lignes plus ou moins accentuées les espaces dejpeau intacts. On note parmi [i les plus remarquables topographiquement : du côté droit, une bande longi- . tudinale étroite partant de la région temporale droite pour venir rejoindre I une autre tache diffuse qui occupe toute la région mentonnière; une autre 1 tache assez bien délimitée occupant la région malaire. Du côté gauche, l’as-

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Suite de la note des Traducteurs.

pect est dissemblable et la disposition différente. Les taches sont plus petites, semblables à des impressions digitales, conglomérées en gi’oupes; l’un de ces groupes est disposé en forme de croissant; on note encore une petite bandelette longitudinale en dehors du sillon naso-labial et une large tache ovalaire au-dessus de l’oreille, tache légèrement furfurante.

c. ) Tronc. Taches relativement rares et petites, irrégulières; de 1 à 2 centimètres de diamètre au-dessus du sein gauche, sur la paroi antéi'ieure de l’aisselle droite, sur l’omoplate à droite, la plus large de cette région, 4 centimètres sur l’omoplate gauche; enfin quelques petites taches dans la région dorsale inférieure.

d. ) Membres. Les macules y occupent une partie plus ou moins considérable de la face externe, le côté de la flexion étant relativement exempt; leur couleur est généralement fauve. Leur surface ridée par l’exagération des plis normaux de la peau est légèrement rugueuse et furfurante ; on dirait une couche de collodion jaunâtre étalée sur la peau, puis séchée et fendillée en tous sens. Mais la faible desquamation, que l’on peut y obtenir par le grattage, est rigoureusement furfurée ; d’autre part, le siège topographique de ces plaques, surtout aux membres supérieurs, contribue encore à les rendre un peu rugueuses par le fait de la saillie si habituelle en ces régions des bulbes pileux; ces bulbes, d’ailleurs, portent presque tous leur poil normal ; exceptionnellement ils sont glabres et remplis de cellules cornées. La forme des macules varie depuis la plaque à contoui’s irréguliers, indécis, jusqu’aux taches arrondies nettement ou ovalaires, et aux bandelettes plus ou moins allongées; la plupart de celles qui ont dépassé quelques centimètres carrés sont remarquables par l’accentuation plus grande des altérations à la périphérie qu’au centi’e, lequel, en certains points, est tout à fait libre ou décoloré.

Altérations des muqueuses. — Les surfaces muqueuses, dans toutes les parties qui peuvent être explorées, ne présentent aucun trouble matériel ou fonctionnel permettant d’affirmer leur altération spécifique. L’appareil oculaire est intact. La bouche est normale, aucune lésion trophique appréciable du ménisque articulaire; les dents sont régulières et n’ont aucune altération spéciale; les gencives ont peu de couleur; la langue présente à la pointe et sur les bords des saillies papillaires sans caractère particulier; peut-être quelques petites taches jaunâtres vers la base.

L’appareil amygdalien, le voile du palais fonctionnent normalement. On note seulement, sur l’amygdale droite, deux petites taches jaunâtres diffuses. La voix de la malade est un peu nasonnée, mais elle affirme qu’il en a toujours été ainsi, bien qu’à un degré moindre. Le fond du pharynx est rouge, granuleux, sans autres caractères apparents que ceux de l’angine simple chronique. La voix laryngée est normale; il n’y a pas de toux; aucune apparence d’aphonie.

Pour des raisons de convenance que l’âge de la malade fait aisément comprendre, l’état des voies génitales n’a pas été exploré.

Lésions nerveuses; troubles trophiques. Il n’y a eu d'hypei’esthésie k aucune période de la maladie, et il n’y en a pas actuellement, même au niveau des plaques érythémateuses; il n’y a eu que des fourmillements et encore de courte durée au membre supérieur gauche.

L’anesthésie et l’analgésie sont limitées à la main gauche ; elles y sont complètes. Entre deux métacarpiens, on peut traverser de part en part, avec une épingle, la main, sans produire de douleur, même sous les yeux de la malade. Au sommet des doigts, les épingles sont enfoncées jusqu’à la ren-

LÉPRIDES, SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.

contre des phalangettes sans douleur également; au niveau des autres phalanges et sur les parties latérales, il faut atteindre plusieurs millimètres, et souvent plus d’un centimètre, pour trouver la sensibilité des parties profondes. Dans les mêmes réglons, la sensibilité électro-musculaire est abolie, de même que la contractilité électro-musculaire ; elles restent l’une et l’autre très altérées dans le tiers inférieur du même membre supérieur gauche, mais, dans tous les autres points, l’état normal est constaté. Cette insensibilité à la douleur existait certainement durant l’hiver dernier; car la malade s’est fait, sans s’en apercevoir immédiatement, des brûlures multipliées au niveau des articulations de la première et de la deuxième phalange des doigts auriculaire, médius et indicateur, à la surface desquels on retrouve de petites cicatrices arrondies, un peu épaisses, lisses et brillantes, de quelques millimètres de largeur.

Des troubles trophiques symétriques manifestes se retrouvent aux extrémités supérieures et inférieures, là même où l’analyse clinique ne constate pas encore de troubles de la sensibilité ; des lésions atrophiques actives et des déformations existent manifestes à la main gauche, là où sont accumulées les lésions de la sensibilité.

Les altérations symétriques consistent ; 1® Aux pieds, en un état tout à fait rudimentaire du cinquième orteil lequel manque presque complètement à gauche et n’est représenté à droite que par un appendice tout à fait rudimentaire; les deuxième, troisième et quatrième orteils existent, mais dans un état d’atrophie simple très avancé. Des deux côtés, le gros orteil est déformé et manifestement atrophié, mais à un degré beaucoup moindre que les petits doigts. Tous les orteils, sans exception, sont en flexion forcée. 2® Aux mains, la peau est lisse, amincie, brillante; les extrémités digitales dans toute la région phalangettienne sont amincies, atrophiées, recouvertes dans leur moitié supérieure seulement d’un ongle très petit et très court. 3® A la main gauche, on constate une déformation en forme de griffe. Les espaces intermétacarpiens sont déprimés par atrophie des interosseux et les tendons extenseurs sont saillants. Les premières phalanges étant dans l’extension, les phalangines et les phalangettes sont dans la flexion. Tous ces caractères s’exagèrent et deviennent frappants si l’on fait exécuter à la main des mouvements qui rendent tout à fait évidentes l’atrophie des interosseux, la paralysie des extenseurs et la prédominance des fléchisseurs.

Obs. il — Lèpre tégumentaire ; léprides midtiformes, érythémateuses, maculeuses, dyschromiques, systématisées, circinées, etc., — dysesthésies variées ; lépromes superficiels en nappe.

Pièces du Jliisée de Saint-Louis, n®® 626, 627. N® 626, région brachiale; sur ce moulage, on voit une tache fauve annulaire de la région épicondylieiine remarquable : A, par la dépression et la décoloration de l’aire centrale, sauf en un point (ilôt détaché) qui présente les caractères de l’anneau périphérique; B, par la bande annulaire surélevée, irrégulière de forme, fauve de couleur et à surface grenue. N® 627. Région dorsale. Taches fauves annulaires d’origine récente, apparues en France dans le courant de Tannée 1879; mêmes caractères généraux que pour la région épicondylienne, avec moins de saillie et moins de coloration des anneaux. Les macules sont ovalaires, leur direction généralement oblique, étant sensiblement celle des nerfs intercostaux.

Homme adulte ayant quitté la France depuis vingt ans pour le Brésil (Per-

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Suite de ta note des Traducteurs.

nambuco) et y ayant séjourné dix-huit ans. Syphilitique depuis Tàge de dixhuit ans. Ayant eu en 1863 la fièvre jaune, en 1868 des coliques néphrétiques, et en 1870 une hydrocèle droite traitée par des injections de teinture d’iode. Ahus de viandes conservées et de poisson. Très peu de A'égétaux.

Au moment du moulage, la maladie daterait de six années (?). Début en 1873 par une petite tache brune anesthésique de la région malléolaire droite. U n'y aurait eu rien d’autre jusqu’en 1877 (?), époque où on aurait constaté uue anesthésie simple localisée à la partie postérieure du mollet droit, puis, peu après, du côté gauche; ce serait la même année que deux taches brunes anesthésiques se seraient montrées un peu au-dessous des deux épicondyles et sur le bas-ventre. Aucun prodrome ni phénomène moi'bide d’aucune sorte.

En mars 1879, le malade revenu en France aurait subi un violent refroidissement en se jetant à l’eau tout habillé au secours d’un enfant. C’est peu de jours après que selon lui se serait développée la série généralisée des manifestations cutanées semblables à celles que nous avons fait reproduire par le moulage (tubercules, disques ou anneaux pigmentaires). De cette époque, dateraient les premières manifestations douloureuses comparées par le malade à des jets de vapeur passant entre cuir et chair, revenant chaque jour et laissant à leur suite de l’engourdissement.

Bétail des lésions cutanées. — Face. Placards, arrondis, saillants, érythémateux, de dimensions variant depuis celle d’uue pièce de 3 francs et au delà, occupant la partie inférieure du front, où ils empiètent sur les sourcils et les joues, aux environs de la barbe qui est rasée. La queue des sourcils, où l'on retrouve l’extension des placards du front, est pourvue de poils moins épais et moins colorés que ceux des régions voisines. Rien au voisinage du cuir chevelu qui ne présente aucune modification anormale. Plaque légèrement saillante, érythémateuse et luisante occupant le dos et le lobule du nez; par la pression, issue de produits sébacés très abondants. Plaque semblable, occupant la houppe du menton. lUen aux oreilles ni aux paupières. Les conjonctives sont pâles, légèrement subictériques.

lUalgré les lésions multiples, la face n’est pas déformée dans son ensemble. L’apparition de ces lésions a été subite, leur développement s’est fait dans l’espace d’une heure à peine ('?), précédé d’une simple sensation de cuisson dans les points qui allaient être atteints. Le malade s'imaginait d’abord avoir été pique par un insecte. Les lésions ont été plus accentuées qu’elles ne sont eu ce moment, et surtout il existait à leur niveau une tuméfaction plus prononcée. Actuellement, elles paraissent dues à un épaississement avec vascularisation exagérée du derme. L'épiderme, à ce niveau, est lisse et non épaissi; par la pression du doigt, on détermine une diminution de la rougeur. Au niveau de diverses plaques de la face, on constate une diminution manifeste, mais non une suppression de la sensibilité tactile et de la sensibilité thermique.

Cou. Placards semblables à ceux de la face et tubercules plus petits. Çà et là, au milieu, grands placards, points blancs, mats, affaissés, jmraissant être des parties du tégument indemnes. Sensibilité émoussée, comme à la face.

Front. Lésions diverses quant à leur aspect extérieur. Sur certains points, simples taches d'un fauve clair; puis taches plus foncées, d'un rouge livide, incomplètement anesthésiques, avec épaississement manifeste du derme; enfin larges placards mal délimités, circinés, légèrement saillants, circonscrivant une partie centrale blanche et sans saillie. Cette surface blan-

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che, qui, sur certains points, parait avoir de la tendance à brunir comme les parties périphériques, et qui dès lors semble répondre à des régions encore indemnes du tégument, présente toutefois celte particularité : que très souvent elle est absolument insensible aux piqûres même profondes, alors que l'anesthésie n’est qu’incomplète sur les taches. Le fait n’est pas cependant constant.

Les placards circinés sont très abondants, irrégulièrement disséminés sur tout le tronc; mais ils forment un cercle à peu près complet an niveau de la ceinture, sur le thorax; leur direction est oblique, leur forme allongée, dans le sens des nerfs intercostaux. Une seule tache, mais très étendue, sur le basventre, occupant la région hypogastrique, n’allant pas jusqu’au pubis dont les poils ne présentent rien d’anormal.

Membres supérieurs. Trois ordres de lésions; taches simples, taches circinées et petits placards, remarquables par leur aspect granuleux semblant indiquer un développement exagéré des papilles du derme; leur vascularité très grande (saignant à la moindre piqûre) et l’état lisse et craquelé de l’épiderme à leur niveau. Les placards circinés sont les plus abondants comme sur le tronc. Ils occupent plutôt la face postérieure des membres du côté de l’extension et au niveau des articulations; néanmoins, leur dissémination est assez irrégulière.

Toutes les plaques présentent une diminution ou suppression de la sensibilité suivant le même mode que sur le tronc. Les taches brunes et fauves se retrouvent à la face dorsale des doigts. L’auriculaire gauche, notamment, est le siège de vives douleurs spontanées, et, à la pression, présente deux taches de cette espèce. Toutefois sa face dorsale et celle du métacarpien correspondant sont anesthésiées. Ongles et extrémités des doigts indemnes.

Fesses. Abondance remarquable de placards circinés à centre blanc, avec leurs caractères habituels.

Membres inférieurs. On y retrouve les trois ordres de lé'sions, avec prédominance à la face antérieure. Cependant la face postérieure des mollets est remarquable par la vaste étendue des zones blanches anesthésiques, entourées incomplètement de bordures érythémateuses. Rien aux pieds.

B. Léprides bulleuses; nécrosiques.

Des éruptions bulleuses diverses, réunies sous le nom de « pemphigus lépreux », peuvent apparaître dans toutes les formes de la maladie, au début comme aux périodes avancées ; celles qui méritent le plus d’attention sont les léprides bulleuses précoces , et les léprides bulleuses escharotiques de la variété de lèpre des nerfs dite « lazarine » (mal de saint Lazare), appartenant surtout à la lèpre des nerfs.

a.) Léprides bulleuses précoces. — Pendant la période de germination lépreuse, laquelle, nous le répétons, peut durer des mois et des années, lorsque pendant ces délais le malade a éprouvé seulement des troubles,

« inconcevables » et incompréhensibles de la santé, sans que rien ne se soit encore produit, apparaissent les premières éruptions bulleuses. En voici le tableau saisissant fait par Danielssen et Boecic — Traité de la Spedalsked ou Eléphantiasis des Grecs, Trad. franç. de A. Gosson, Paris, 1848, page 261.

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

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« Le malade ale visage pâle et exprimant un profond chagrin; et, sans se plaindre de rien, il semble invoquer tout à son secours. 11 peut rester des mois, même des années, sans qu’il s’offre aucune altération essentielle, jusqu’à ce qu’il se montre, à un endroit quelconque du corps, surtout aux extrémités, une ou plusieurs grosses bulles. Ces bulles apparaissent souvent sans être précédées d'aucun symptôme local, même à l’insu du malade, tant qu’elles ne sont pas rompues. Elles sont de diverses grandeurs, depuis la circonférence d’une noix jusqu’à celle d’un œuf de poule; elles sont demitransparentes et remplies d’une humeur visqueuse, couleur jaune verdâtre, quelquefois lactescente; elles se rompent au bout de quelques heures; l’épiderme, ordinairement assez épais, se détache, il tombe, laissant une surface un peu rouge, exulcérée, douloureuse, sans s'étendre en profondeur ni en largeur. Les surfaces dénudées peuvent continuer longtemps à sécréter une humeur visqueuse, blanc jaunâtre, formant souvent des croûtes brunâtres, qui ne deviennent jamais très épaisses, tombent et sont renouvelées. Pendant ces éruptions actuelles, les symptômes généraux indiqués plus haut ont diminué successivement, et l’état devient assez satisfaisant.

« Les ulcérations cico.trisées, il apparaît aussitôt, à d’autres endroits, de nouvelles bulles qui suivent la même marche, et c’est de cette manière qu’il peut s’écouler beaucoup d’années (jusqu’à cinq au moins à notre observation) pendant lesquelles le malade n’est affranchi de ces bulles que pendant de très courts intervalles, néanmoins il semble satisfait de sa santé. Les ulcères guéris laissent des cicatrices qui ont le circuit des bulles, sont un peu enfoncées dans la peau, ont une blancheur éblouissante, luisante, et, le plus souvent, elles sont un peu moins sensibles que le reste de la peau. Ces cicatrices sont en général glabres; les poils qui subsistent restent à l’état de follets blancs. Assez souvent il survient plusieurs bulles à la fois; 'ainsi deux ou trois autour du genou, et aussi beaucoup aux bras; mais, d’ordinaire, il ne s’en présente qu’une chaque fois, et tant que cela a lieu, il ne tarde pas à s’en montrer de nouvelles, quoique la surface dénudée des bulles ne soit pas encore cicatrisée. Nous en avons vu une seule fois au visage; au contraire, il en apparaît très souvent dans la paume des mains et à la plante des pieds ; et il peut, du reste, s’en produire sur les cicatrices, et cela sur tous les points du corps, le cuir chevelu exeeplé. Ces bulles isolées apparaissent d’une façon si insensible, qu’il nous a été difficile de les observer au moment de leur formation. Ce n’est que deux ou trois heures après leur début que nous les avons vraisemblablement vues, et alors elles avaient déjà acquis les caractères décrits, et nous n’avons pas réussi à obtenir des éclaircissements près du malade sur l’état antérieur de l’éruption. Souvent enfin la bulle naît pendant la nuit, et se rompt le matin. Le malade est étonné de voir un grand ulcère rond formé si rapidement. Quelquefois ces ulcérations peuvent guérir en quelques jours, sans laisser de cicatrices, mais rarement; le plus habituellement, elles mettent plusieurs mois à guérir. Après un renouvellement plus ou moins prolongé de ces éruptions, elles cessent pendant quelques semaines, quelquefois plusieurs mois, très rarement des années, sans qu’il se manifeste d’autres phénomènes de la lèpre anesthésique. Quoique, dans deux observations, nous ayons constaté le début plus tardif des bulles, ou même qu’elles puissent manquer, nous possédons toutefois sur leur apparition primitive un nombre suffisant d’observations pour nous autoriser à les placer parmi les prodromes. Où le pemphigus se montre, on peut être enlièrement convaincu que la lèpre anesthésique se développera à une époque plus ou moins rapprochée. »

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b.) Léprides nécrosiques multiformes, érythémateuses, bulleuses, eschnrotiques, gangréneuses, ulcéreuses, etc. {érythème polymorphe lépreux,

I bulleux, et escharotique de Leloir) de la variété de lèpre dite lazarine.

Au lieu des éruptions à prédominance bulleuse, et à nécrodermie limitée, qui viennent d’êire décrites, et qui sont surtout propres aux périodes précoces de la lèpre des nerfs commune, on trouve, dans f d’autres variétés de la même lèpre, des lésions dont l’aboutissant commun est la nécrose limitée de la peau, mais dans lesquelles la bulle • n’est plus aussi constante.

Voici le tableau de ces éruptions donné par Leloir, Traité cité,

« Après des prodromes variables, et ne différant en rien de ceux que j’ai I décrits plus haut à propos de la période prodromique de la lèpre en général, on voit survenir de l’alopécie sourcilière et ciliaire, des troubles de la sensi- ' bilité (Lucio et Alvarado), des troubles de la sudation. Puis, souvent à la suite de phénomènes fébriles plus ou moins accentués, surviennent des troubles prononcés de la sensibilité : hyperesthésie, anesthésie (Lucio et Alvarado). En même temps, l’on voit apparaître des macules rouges, parfois tellement hyperesthésiques que le moindre contact provoque d’atroces douleurs. D’autres fois au contraire, il y a anesthésie absolue au niveau de la tache. Vingtquatre ou trente-six heures après le début, la rougeur est bien limitée. La tache a pris la couleur du sang veineux un peu aéré. (Poncet, de Cluny.)

A ce moment, la tache est en général absolument anesthésique. On peut traverser le derme avec une épingle, sans que le malade éprouve aucune douleur. Si la tache ne se résorbe pas (la résorption peut se faire avec ou sans desquamation consécutive), la peau à son niveau prend une teinte grise, gris jaunâtre, gris brunâtre, assez comparable à celle du parchemin. (Pl. IV, Fig. 3.) Souvent l’on distingue dans la tache des capillaires sanguins comme injectés. (Poncet, de Cluny.) C’est une véritable eschare superficielle du tégument, présentant assez bien l’aspect d’un morceau de parchemin enchâssé dans l’épaisseur de la peau ou un peu soulevé par de la sérosité. Puis l’eschare se soulève lentement, se détache, et il reste un ulcère de la largeur de celle-ci, taillé à pic, entamant les parties supérieures du derme, et rappelant I les ulcères consécutifs à certains rupias syphilitiques. Cet ulcère dure longtemps. (Voir Pl. IV, Fig. 2.)

D’autres fois, il se produit une bulle remplie de sérosité roussâtre, parfois franchement rouge, véritable phlyctène hémorrhagique. (Poncet, de Cluny.) La bulle envahit peu à peu toute la tache, ou bien la même tache est envahie par plusieurs bulles qui finissent par se fusionner. (Poncet, de Cluny.) Les phlyctènes s’ouvrent, et il se produit un ulcère (Poncet, de Cluny), dont le fond est souvent grisâtre, dipbthéroïde comme celui de certains vésicatoires couenneux. Petits et assez distants les uns des autres au début, ces ulcères finissent par s’étendre en profondeur et en largeur. Ils se fusionnent, suivent souvent une marche serpigineuse, présentent parfois des contours polycycliques. Ils laissent entre les ulcères ronds ou à contours polycycliques des espaces de peau saine souvent moins étendus que les ulcères eux-mêmes. (Voir Pl. IV, Fig. 1.) Enfin parfois, quand le mal dure depuis sept ou huit ans, il ne se produit plus de phlyctènes. (Poncet, de Cluny.)

On voit en quelques jours de vastes plaques rouges se sphacéler. L’eschare peut avoir un centimètre et plus d’épaisseur et à sa chute elle donne nais-

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sauce à une plaie affreuse. Poucet, de Cluny, a vu ces plaies envahies par la pourriture d'hôpital. Lorsque ces plaques gangréneuses siègent aux extrémités digitales, elles peuvent dénuder les os et amener la chute des phalanges. C’est une variété de lèpre mutilante, semblable à celle qui succède parfois au pemphigus lépreux ordinaire, et que j’ai décrite plus haut.

A la longue, après un mois, deux mois, quatre mois et plus pour les grandes ulcérations, ces ulcères finissent par se cicatriser. La cicatrice, d’abord rose, devient ensuite blanche, lisse, nacrée. C’est une cicatrice, en somme, absolument analogue à celle que nous avons étudiée plus haut à propos de l’éruption bulleuse de la lèpre systématisée nerveuse. Comme celle-ci, elle est entourée d’un liséré sepia, que Poucet, de Cluny, désigne sous le nom de liséré café. Ces cicatrices, comme celles du pemphigus lépreux ordinaire, peuvent devenir kéloidiennes (kéloidiennes vasculaires ou non. Voir Pl. IV, Eig. 3), contrairement à ce que dit Poncet dans ses notes.

Comme le pemphigus leprosus vulgaris, ces lésions siègent surtout aux membres, et en particulier du côté de l’extension et à la région externe, surtout au niveau des jointures. Le tronc et la face sont également d’ordinaire respectés. Cette variété éruptive évolue lentement, chroniquement, irrégulièrement, par poussées successives plus ou moins abondantes et souvent intermittentes. Ces poussées sont en général précédées de phénomènes fébriles. Le mélange des taches et des lésions consécutives à leurs différentes périodes d’évolution donne aux lazarinos (Lucio et Alvarado, Poncet, de Cluny) un aspect spécial.

Ces malades sont souvent emportés, au bout de plusieurs aimées, par une diarrhée colliquative qui rappelle la diarrhée que l’on observe parfois comme phénomène ultime du pemphigus (non lépreux) diutinus ou autre. Ou bien la maladie subit un temps d’arrêt, le malade semble même guéri. Mais, au bout d’un temps plus ou moins long, on voit apparaître des phénomènes de lèpre systématisée nerveuse à la deuxième ou troisième période, ou bien encore des éruptions de tubercules lépreux.

La coïncidence des lésions do cet érythème polymorphe lépreux, bulleux’ et escharotique (lèpre dite lazarine), avec les lésions de la lèpre tuberculeuse, constitue une des variétés de la forme mixte. »

C. Léprides tubercideuses : tubercules lépreux; lépromes cutanés.

1j in/lltrat le'preux de la lèpre tégumentaire a pour représentation commune ce qu’on appelle le « tubercule de la lepre », c’est-à-dire une véritable tumeur de la peau généralement arrondie, lenticulaire ou pisiforme. Cet infiltrât peut être disposé en nappes minces occupant surtout l’étage supérieur du derme; il constitue, en réalité, une série des lésions dénommées sous le nom de « taches » érythémateuses ou maculeuses qui sont permanentes, faisant relief au moins à la vue, et représentant, dans la lèpre, ce que le lupus érythémateux représente dans la tuberculose lupique. L’examen biopsique rendra compte aisément de ces faits.

a.) Léprides tuberculeuses derini(/ues ; taches tuberculeuses; léprides nodulaires [tubercules lépreux proprement dits).

Les taches tuberculeuses, néoplasiques, les infiltrations dermiques

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superficielles, ont été bien précisées et décrites par Leloir — Traité, p. 49; B. plaques tuberculeuses ou lépromes en nappe [sclérodermie lépreuse, de Bazin), — qui a en outre vérifié le fait très positif de leur existence dans les cas à forme lente chronique, de très lente et longue allure, comme dans l’observation que nous allons rapporter. Toutefois, nous pensons que leur existence est beaucoup plus fréquente qu’on ne l’a supposé, et qu’un grand nombre des « taches » de la lèpre sont des le'promes vrais, des tubercules, au sens de Leloir, qui réserve ce nom aux néoplasmes renfermant des microbes pathogènes, nonrésolutifs, d\x derme, quels que soient leur forme ou leur volume.

Obs. III. — Léprides tuberculeuses dermiques superficielles; taches tubercj- LEUsEs; lèpre érythémateuse, ou lépromes érythémateux, au sens de « lupus érylbémateux — Léprides maculeuses multiformes (1).

T..., maçon, trente-deux ans. Hôpital Saint-Louis, salle Saint-Léon, n“ 23, 12 avril 1880. Homme vigoureux, alcoolique, non syphilitique. Ses parents ont vécu vieux sans aucune maladie analogue à la sienne ; ils n’ont jamais quitté le pays. Il est né à Bocolo, campagne de Plaisance, où la lèpre serait inconnue, d’après les renseignements médicaux que nous avons obtenus. Venu à Paris, à l’âge de vingt ans, habite depuis plusieurs années Boulognesur-Séine. 11 y a douze ans (quatre après l’arrivée à Paris), il a constaté la première tache fauve sur le haut de la cuisse.

État à l’entrée. — Homme vigoureux; cheveux blonds. Les marques des lésions cutanées, leur développement à la face l’amènent à l’hôpital Saint- Louis, mais il ne se considère pas comme malade.

Détails des lésions. Membres inférieurs. Plante des pieds, épiderme corné assez épais, sans lésion de la sensibilité. Dos du pied à droite : teinte maculeuse de toute la demi-circonférence externe. Médius et annulaire hypertrophiés et érythémateux. A gauche, taches érythémateuses et maculeuses occupant particulièrement la zone médiane laissée libre sur l’autre pied. Rien ou presque rien aux orteils. Aucune plaie, ni cicatrice, ni paralysie musculaire, ni atrophie, ni rétraction; sensibilité intacte sur toute la plante, sur le dos des pieds, très notablement altérée au niveau de tous les placards maculeux et érythémateux. L’anesthésie est très nettement dermique. Quand l’aiguille a dépassé l’hypoderme, c’est-à-dire quand elle rencontre la deuxième résistance, la sensibilité apparaît.

Jambes. Les deux jambes présentent irrégulièrement disposés des placards érythémateux ou maculeux, les uns irréguliers, les autres irrégulièrement arrondis avec centre libre, dont les caractères sont assez frustes pour ne pas éveiller par eux-mêmes dans ce climat l’idée de l’affection icelle. Quelques-uns ressemblent absolument à des placards d’eczéma nummulaire lichénoïde. Il faut un examen attentif pour reconnaître au milieu du- réseau

(1) Cette observation, très importante à d’autres points de vue que celui des lésions cutanées, car elle représente un cas de lèpre isolé, en apparence spontanée, a été communiquée par nous à Leloir qui l’a inséré dans sou Traite', p. 203, sous le n“ LUI, et qui l’a présentée sous son véritable jour, comme un cas de « lèpre mixte d'emblée, systématisée nerveuse et tuberculeuse.» Elle est une des premières, sinon la première, dont il ait été fait, en France, la preuve bacillaire par la biopsie.

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squameux formé par les plis exagérés de la peau de petites masses fauves ne faisant pas de saillie au-dessus du niveau, assez analogues aux foyers de récidive des cicatrices lupiques. Ces surfaces sont absolument sèches, conservant leur couleur fauve après la pression et ne perdant par celle-ci que leur nuance érythémateuse. Aucune symétrie absolue, aucune régularité non plus dans les cercles érythémato-maculeux, qui sont cependant notablement plus nets à la partie postérieure qu’à la partie antérieure. L’examen de cette région, au point de vue de la sensibilité, montre que ces altérations sont absolument gouvernées par l’altération cutanée. Dans tous les points où il n’y a pas de macules, sensibilité normale. Sensibilité altérée, au niveau des macules, sur une échelle très variée en degré et en profondeur du tissu.

Cuisses, partie postérieure. Mêmes caractères que pour les jambes. Région postérieure. Quelques placards beaucoup plus nettement érythémateux que ceux des autres régions, mais ne disparaissant pas davantage sous la pression du doigt. Dans ces régions, la vascularité, plus considéi-able que dans les autres, s’accompagne d’une conservation de la sensibilité plus prononcée; les piqûres senties sont saignantes, les autres ne le sont que quand l’aiguille est menée à une grande profondeur.

Région trochantérienne droite, occupée par une immense plaque, dont la dimension est rapportée plus haut, à bords très irrégulièrement festonnés, présentant les caractères des plaques maculeuses fauves, décrites pour la jambe, et présentant aussi les caractères, que nous venons d’indiquer, d’anesthésie; au centre de la grande plaque, sur la bosse trochantérienne elle-même, il faut que l'aiguille soit menée par une percussion jusqu’au tissu osseux lui-même pour produire une douleur, bien que la piqûre ait été faite avec une aiguille lancéolée de près de 3 millimètres de diamètre. On n’obtient, et encore par pression, qu’une gouttelette de sang ne représentant pas une goutte réelle. La région homologue ne présente que de petites plaques annulaires, semblables à celles qui sont disséminées sur d’autres points.

Cuisses, face antérieure. Très peu de chose : dix à douze petites plaques annulaires, inégales en dimension, en couleur, et disséminées, sans aucune symétrie .

Organes génitaux. Bien conformés, absolument normaux. Abdomen. Région sous-ombilicale, absolument rien. Région diaphragmatique. Une ceinture de plaques généralement ovalaires à grand diamètre perpendiculaire à l’axe du corps, rangées sans symétrie et présentant, d’une manière encore beau- , coup plus accentuée, rinfiltrat jaune fauve déjà décrit. Région thoracique antérieure. Deux ou trois toutes petites plaques. Région dorsale. Une quinzaine de disques de petites dimensions, pleins ou libres au centre, variant du diamètre d’une pièce de 20 centimes à une pièce de 2 francs au ma.ximum.

Membres supérieurs. Fortement et vigoureusement musclés.

Droit. Généralement sur la face externe, mais aussi sur la face interne, une douzaine de disques de dimensions petites et moyennes, irrégulièrement disséminés et sans ordre. La main présente une teinte livide générale avec des placards diffus très obscurs, n’existant guère d’une façon accentuée que sur le dos du pouce, et dans lesquels les caractères sont tellement peu marqués qu’il serait absolument impossible, s'ils existaient seuls, de les rapporter à leur véritable nature; ils ressemblent encore, beaucoup plus que ceux des jambes, à des plaques d’eczéma vulgaire.

Gauche. L’aspect en est tout à fait différent. A la main, presque rien. .Vu

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Fiuite de la note des Traducteurs.

niveau de l’extrémité inférieure du radius comme centre, existe un très grand placard analogue au placard trochantérien, décrit plus haut et qui mesure 15 centimètres de haut sur 6 de large. Un placard de même nature, ayant pour centre le sommet de l’olécrâne, existe au niveau du cou, de même dimension dans ces deux régions, de même que sur toute l’étendue des membres supérieurs. Sa coloration érythémateuse est à peu près égale à la coloi'ation maculeuse. On y observe également, à un degré moins prononcé que sur les membres inférieurs, une desquamation pityriasique légère.

Face. La face est occupée, dans un très grand nombre de ses points, par des plaques d’une couleur parfaitement érythémateuse, d’un rouge sombre rappelant la coloration du lupus érythémateux.

Ces plaques occupent surtout le front dans sa partie gauche, les deux régions sourcilières, la région de la barbe dans son entier y compris la moustache, quelques plaques sur la région malaire. Rien sur le nez, une petite plaque sur la paupière droite, une grande sur la région mentonnière gauche. Ces plaques ont toutes les mêmes caractères, elles ne sont que très irrégulièrement arrondies, elles forment une saillie plus appréciable à la vue encore qu’au toucher, tout à fait comparables à celles des érythèmes polymorphes. A leur niveau, la peau est lisse, non squameuse ou au moins fort peu ; les orifices des glandes sébacées y sont toujours visibles, l’anesthésie y est limitée à la région papillaire du derme. Sur les régions de la barbe, les poils y paraissent normaux, mais sur la moitié externe des arcades sourcilières une alopécie incomplète est manifeste. Pour le cuir chevelu, pas d’alopécie, pas de plaques.

Le malade perçoit très désagréablement les piqères, et celles-ci saignent presque comme des piqûres sur une peau normale. Au membre supérieur et à la face, de même que sur le reste du tronc, il n’y a nulle atrophie musculaire. Enfin les yeux, les fosses nasales, le pharynx, la langue et toutes les parties accessibles ne présentent aucune lésion.

Cou. — Quelques petites plaques seulement.

Verge. — Sur le fourreau, dans la région préputiale, quelques plaques non anesthésiques.

Le produit du grattage à la curette de quelques plaques du visage, examiné dans notre laboratoire par Balzer, a permis de constater, de la manière la plus nette, les bacilles de la lèpre.

Le traitement a consisté surtout dans l'emploi de l’acide phénique à haute dose (1 gramme par vingt-quatre heures) à l’intérieur, et dans les applications pbéniquées externes. Amendement assez marqué pour que le malade se soit dérobé à une obsei’vation plus prolongée. Malade perdu de vue.

Les dimensions du tubercule lépreux nodulaire, du tubercule vulgaire, sont très variables sur un même sujet, ou chez les différents malades, sur des points divers de la surface tégumentaire ; depuis la plus petite tête d’épingle jusqu’à une grosse noisette et davantage, exceptionnellement ; elles croissent lentement soit en élévation soit en profondeur, soit en surface.

La coloration varie dans une gamme très étendue ; elle peut être semblable à celle de la peau normale, pigmentée, livide, rouge, rosée, plombée, cuivrée, brune, assez hyperhémique quelquefois pendant les paroxysmes fébriles pour simuler les nodosités de la dermatite

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contusiforme. Exceplionnellement, elle peut être orangée, jaune sucre d’orge, transparente, à la manière du tubercule lupique, mais alors en quelques re'gions seulement et non partout ; sur la peau des races noires, la teinte est moins variée, on le conçoit. Communément, les tubercules lépreux sont parcourus par des télangiectasies, vestiges des fluxions qui se produisent au moment des poussées, et indices de la gêne circulatoire des parties profondes du derme. Non seulement à la face, mais aux membres inférieurs, Zajibaco a particulièrement signalé les télangiectasies veineuses persistantes des régions qui deviennent variqueuses, et œdémateuses au moment des paroxysmes éruptifs. « De toutes manières, dit-il, les vaisseaux capillaires des parties qui ont été le siège de ces fluxions restent variqueux ; ils encadrent plus tard les tubercules lépreux, ou serpentent sur les infiltrations néoplasiques, principalement sur celles de la face — Voy. PI. 5, 7, 16, loc. sup. ciL

Généralement de forme arrondie, lenticulaires, pisiformes, les tubercules lépreux se déforment, ou non, par contact; on peut les trouver aplatis, ombiliqués, lichénoides, formant parfois, surtout au dos des mains, des groupes saillants mamelonnés, isolés ou agglomérés, discrets ou confluents. Quelquefois, il se détachent de la peau saine, d’autres fois ils restent empâtés, englobés dans le derme, faisant, à peine, un mamelonnement maculeux à la surface, et perçus surtout par la palpation. Dans leurs intervalles , la peau est communément livide, pigmentée, plissée, profondément empâtée — œdème lépreux, peau lépreuse; souvent fissurée, rhagadique dans les sillons intertuberculeux.

Le tubercule lépreux est de consistance générale ferme, élastique ; il est lisse, desquamant quelquefois à la manière des syphilides papuleuses ; mais la desquamation pityriasiforme, psoriasiforme, appartient surtout aux taches tuberculeuses, qui prennent grossièrement dans quelques cas l’aspect du psoriasis, ou du pityriasis versicolore.

Lorsque débute la première poussée de tubercules lépreux, l’aspect peut être tellement voisin de celui de l’érythème noueux que la distinction immédiate en serait difficile; cela d’autant mieux que ces tubercules naissants sont hyperesthésiques à la manière des nodosités de la dermatite contusiforme. Cette difficulté a été nettement signalée par Danielssen et Bœcic — loc. cit. p., 208.

« Non seulement les tubercules s’accroissent dans leur développement, mais la peau contiguë est épaissie et infiltrée, soit par une masse lardacée, soit par la sérosité qui prive les téguments de leur élasticité. Cette éruption ressemble assez à l'érythema ?zodosum, avec lequel des médecins, même habiles, l'ont confondue ; mais un observateur exact saura éviter une telle confusion. »

Cette « confusion » n’est pas aussi facile à éviter que le pensaient ces auteurs ; la différence entre les tubercules naissants, et les érylhcmes nodulaires que l’on peut observer au cours de la lèpre, est loin d’être cliniquement simple. Ce sujet est à remettre à l’étude à l’aide de faits

LÉPRIDES. SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.

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nouveaux, plus complets et plus précis que ceux qui ont été recueillis, et dans lesquels nous comprenons nos propres observations — voy. plus haut, p. 498.

Dans les intervalles des paroxysmes, lorsque le tubercule lépreux est à la période d’état, quand il présente les caractères généraux que nous avons indiqués, sa différenciation est aisée, surtout dans les races non pigmentées, et la confusion vraiment impossible dans les cas habituels où l’on constate la généralisation du tubercule lépreux, opposée à la localisation ordinaire des tubercules syphilitiques ou lupiques, et la perte de la sensibilité cutanée dans ce tubercule lépreux, opposée à la sensibilité conservée du tubercule .syphilitique, ou accrue au niveau du tubercule de lupus.

Reste la difficulté des cas frustes, atypiques ou paratypiques , incomplets; de quelques localisations exceptionnelles comme les régions palmaire ou plantaire; mais la lèpre n’étant pas une maladie localisée, on recherchera, et on trouvera toujours, sur un autre ji oint, des tubercules caractéristiques.

Quant aux infiltrats pseudo-érythémateux ou pseudo-maculeux, indépendamment des caractères tirés de l’observation du sujet, on pourra, comme nous l’avons fait dans le cas ci-dessus, faire la preuve bacillaire sans difficulté.

Sur les muqueuses, à part les troubles de la sensibilité qui sont souvent assez peu accentués dans les premières phases, le tubercule lépreux se trouve partout où on trouve le tubercule syphilitique, et il le simule assez étroitement pour que la différenciation objective en soit souvent difficile.

La langue exceptée, où le lupus est d’une rareté absolue, la même difficulté peut se présenter pour le mamelonnement lupique, les lésions des gencives, etc. ; mais quand ces lésions existent à un degré prononcé, le mucus nasal, et la salive (salivation), pullulent de, bacilles.

Mêmes caractères pour le liquide lacrymal, dans les lésions si fréquentes de la conjonctive oculaire, et de la cornée.

b.) Lépromes dermiques jprofonds' lépromes hypodermiques.

Les tubercules dermiques lépreux de tout ordre peuvent se développer dans toutes les directions, et s’engager dans l’hypoderme, où, en se développant, ils prennent plus ou moins profondément position. Ils ne se confondent pas avec les lépromes primitivement hypodermiques nodulaires, ou en plaques, lesquels prennent, de leur côté, ultérieurement, contact et adhérence avec la peau. Il suffit de connaître leur existence pour les rechercher, par la palpation, à travers l’épaisseur du chorion, et les apprécier. Ils ressemblent, nombre à part, aux gommes scrofulotuberculeuses hypodermiques, dont ils ne diffèrent que par leur multiplicité plus grande, et en ce que ils ne suivent pas l’évolution qui

KAPOSI, 2® ÉD. — Il

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

Suite de la noie des Traducteurs.

mène les gommes tuberculeuses, aussi bien que les gommes syphilitiques, à se ramollir de la circonférence au centre, et à évacuer leur contenu au dehors. En ce sens, il n’}^ a pas de gommes lépreuses, les lépromes dermiques interstitiels, ou les nodosités tuberculeuses hypodermiques, dont la peau d'un grand nombre de lépreux est comme farcie, n’ont qu’une médiocre tendance- à la régression; leur fonte aiguë proprement dite est exceptionnelle ; leur régression ulcéralive en même temps qu’atrophique se fait lentement, et sourdement, grâce à l’anesthésie lépreuse. Excepté dans les périodes avancés de la lèpre des malheureux, et dans les cas non convenablement traités, il est rare d’observer de vastes ulcérations, à bords taillés à pic, à marche serpigineuse, phagédénique, perforantes, laissant écouler en abondance un liquide d’une odeur spéciale. Leurs bords durs, calleux, irréguliers, ou grossièrement polycycliques, les rapprochent de tous les ulcères sordides des membres inférieurs, qui sont leur bien d’élection. Sur les membres, et à la face, leur cicatrisation produit les mutilations cicatricielles de la lèpre. Le diagnostic de toutes ces lésions s’établit surtout, indirectement, par l’ensemble des autres signes, et aussi par la recherche du bacille dans les liquides exsudés, ou dans les tissus.

11 en pourrait être de même, il en aurait été de même surtout, avant la connaissance du bacille lépreux, de plusieurs variétés de sarcomatose cutanée, lesquelles, soit dans la période de prélude, soit dans les phases prolifératives et ulcéreuses, ne sont pas sans analogies avec quelques formes de lé[)re tégumentaire — vo3^ plus loin le texte et les notes delà sarcomalose cutanée.

D. Léprides déformantes et mutilantes.

Les déformations elles mutilations que, dans leurs formes extrêmes, ou dans leurs stades avancés, diverses maladies produisent en plusieurs points du corps, et surtout au visage ou aux extrémités, affectent parfois des caractères si accentués de similitude, que le diagnostic direct, et la difl'érenciation objective, en deviennent fort ardues, et quelquefois inex’écutables.

Pour rendre ces difficultés aussi atténuées que possible, en ce qui concerne la lèpre, et les mettre à la portée de la pratique générale des médecins, il est nécessaire de réduire la question à ses proportions les plus simples, et les plus courtes. En fait, d’ailleurs, les cas dans lesquels l’ambiguïté est inextricable, sont d’une extrême rareté; et les moyens indirects d’éviter l’erreur sont nombreux.

Parmi les déformations et les mutilations de la lèpre, plusieurs sont exclusives, et caractéristiques dans leur forme, ou par la lenteur, et par l'indolence de leur production ; pour les mutilations, il existe bien des maladies telles que la syphilis et \a scrofulotuberculose, qui en réalisent de très voisines, ou même de semblables; mais, dans chacune d'elles, quand les caractères directs font défaut, les désordres produits font

LÉPRIDES. SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.

Suite de la note des Traducteurs.

partie à' \m ensemble symptomatique que l’analyse clinique permet, ordinairement, de reconstituer sans difficulté. De même, pour la majorité des déformations et des mutilations produites par des maladies moins spécifiées telles que la sclérodermie, l'asphyxie des extrémités, diverses lésions trophonéorotiques plus ou moins bien classées, centrales ou périphériques, mal perforant, névrites péripihériques, syringomyélie, etc.] car dans la lèpre c’est seulement une très petite exception de cas qui ne présentent pas d'autres indices de certitude, et dans lesquels on ne peut faire la preuve bacillaire.

Assurément, il est possible de confondre certains faits isolés, extrêmement rares de lèpre, avec l’une des affections ci-dessus indiquées, et, d’autre part, au point de vue de l’bistoire générale de la lèpre, il y a une importance capitale à soumettre ces faits difficiles à une enquête spéciale. Mais, au point de vue de la pratique générale, dans les pays lépreux aussi bien que dans les pays non lépreux, l’essentiel est que le médecin soïl prémuni, en principe, contre ces erreurs.

En présence d’un cas de mutilation de la face ou des extrémités, on passera en revue les caractères propres à la syphilis, à la scrofulotuberculose des extrémités ; à l'asphyxie symétrique, au mal perforant idiopathique , et à la lèpre.

En présence d’un cas de déformation progressive, atrophique, trophopathique, amyotrophique , on n’oubliera pas de discuter la possibilité de ,, la nature lépreuse de la maladie; mais la différenciation ne sera laborieuse réellement, à l’ordinaire, que dans les pays lépreux, chez des sujets provenant de pays lépreux, ou en cas de coïncidence pathologique et c’est seulement avec la syringomyélie — voy. G. Thibierge, les altétérations cutanées de la syringomyélie, Ann. de Dermat. et de Syph., 3*= série, T. 1, 1890, p. 799 — que la comparaison pourra être ardue, mais ; encore, nous le répétons, seulement dans des cas très exceptionnels où ■ l’on ne trouverait pas, par extraordinaire, V hypertrophie des nerfs, des cordons nerveux, si faciles à constater au nerf cubital, ni aucun autre stigmate tégumentaire de lèpre, ce qui réduit considérablement les chances de confusion.

La plupart des syndromes anciennement établis étant bien connus, il est inutile de les rappeler ici, mais il n’est pas inutile de donner le tableau succinct de la syringomyélie.

Tableau résumé des symptômes de la syringomyélie :

a.) Troubles trophiques cutanés: Occupent ordinairement les membres, au niveau des régions atteintes d’atrophie musculaire ou de troubles I de la sensibilité.

Aux doigts, épaississement de la peau, épiderme fendillé, parfois crevasses ou petites ulcérations rebelles. D’autres fois « glossy skin », avec coloration rouge ou violacée. Ongles tantôt fendillés ou striés, tantôt augmentés de volume, quelquefois tombés.

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

Pour élucider la nature et l’étiologie de cette affection qui anéantit d’une façon si fâcheuse et si irrémédiable l’existence matérielle et intellectuelle des individus qui en sont atteints, il y a eu des efforts ardents et universels, depuis que, grâce aux travaux de Bœck et Danielssen, la pathologie de cette maladie a été établie sur des bases solides.

Tout d'abord, on les chercha naturellement dans l’état anatomique

Suite de la noie des Traducteurs.

Parfois gangrène de la peau, pouvant devenir le point de départ de cicatrices hypertrophiques.

D’autres fois, lésions eczématiformes, vésiculeuses, phlycténoïdes, donnant lieu â de petites ulcérations, parfois pigmentation cutanée.

Parfois, ulcères ayant les caractères des maux perforants plantaires ou palmaires.

Parfois, syndrome de Morvan (dans une autopsie de maladie de Morvan de Joffroy et Achard, Arch. de médec. expériment., Juillet 1890, toutes les lésions de la syringomyélie).

b. ) Troubles de la sensibilité : Occupent de grandes étendues, le plus ordinairement tout un membre, surtout un membre supérieur, débordent sur le tronc en zones qui ne correspondent pas â un trajet nerveux.

Disparition de la sensibilité thermique et de la sensibilité douloureuse, avec conservation de la sensibilité tactile (dissociation syringomyélique de Charcot) : c’est le signe capital, mais il n’est pas absolument constant, la sensibilité tactile pouvant quelquefois disparaître ou du moins être plus ou moins altérée ; de plus, ce signe peut s’observer dans l'hystérie (Charcot).

Par suite de l’analgésie, fréquentes brûlures dont les cicatrices peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

c. ) Atrophie musculaire revêtant souvent le type Aran Duchenne (atrophie des éminences thénar avec main en griffe), s’étendant à l’avant-bras, puis, se généralisant plus ou moins, à marche lentement progressive.

d. ) Réflexes tendineux diminués, quelquefois abolis, jamais exagérés. Réflexes cutanés variables.

e. ) Scoliose extrêmement fréquente. Accessoirement contractures ou incoordination.

f. ) Marche très lente: il y a encore à Bicêtre des malades vus par Duchenne et ayant reçu de lui le diagnostic : <c Atrophie musculaire progressive. »

q.) Prédominance constante des phénomènes aux membres supérieurs, le gliome qui donne lieu à la formation des cavités syringomyéliques, occupant le renllement cervical de la moelle.

Eit.NEST Bes.meu. — A. Doyo.x.

Fia de la note des Traducteurs sur la sémiologie et le diagnostic des léprides.

LÈPRE. ANATOMIE

ol7

; des néoplasmes lépreu.x: et des troubles de nutrition de la peau et des autres organes et tissus. Il y a des travaux estimables sous ce rapport I d’un grand nombre d’auteurs, avant tout ceux de la première période où fut étudiée la maladie par Danielssen et Bœck, G. Simon et Virchow, et après eux ceux de beaucoup d’autres observateurs, Kobner, Bergmann, Neumann, Hansen, Thoma, Dehio, Monastirski, Kozlowski, Saruf, Neisser, Leloir, nous-même, etc.

Avec Virchow, tous les observateurs reconnaissent dans les tuber- ; ouïes de la lèpre un tissu de granulation, très semblable à celui du lupus, •' mais avec cette différence qu’il n’est pas, comme. dans le lupus, réuni en foyers séparés et que les éléments qui le constituent ont une durée beaucoup plus longue; on peut donc dire que parmi les formations granuleuses assez analogues de la syphilis, du lupus et de la lèpre, ■: ce sont celles de la lèpre qui ont la marche la plus lente, bien qu’elles

1 aboutissent également, comme celles des deux autres affections, à la régression et à la résorption, ou bien à la désagrégation. Ici aussi le tissu nouveau se développe dans le derme lui-même, tantôt plus superficiellement, tantôt plus profondément, autour de quelques vaisseaux et de leurs parois, surtout dans le voisinage des glandes et des follicules très vasculaires, et s’étend le long des vaisseaux jusque dans le réseau muqueux et entre les pannicules adipeux, vers la superficie et dans la I profondeur; il se fait ainsi une infiltration cellulaire diffuse de toute la peau. Cependant on voit dans la coupe reproduite figure 54 d'une nodosité lépreuse excisée sur la peau d’un individu vivant, que des bandes I de tissu conjonctif divisent cette infiltration en foyers plus ou moins étendus (correspondant sans doute à des centres vasculaires). Ces traînées interstitielles de tissu connectif sont normales par places, ailleurs parsemées, comme dans l’inflammation, de dépôts cellulaires. On a décrit à plusieurs reprises la végétation et l’infiltration des parois vasculaires et la prolifération de l’endothélium (fig. 55), ainsi que la végétation en forme de prolongements et de réseau des cônes de la couche muqueuse et des cellules de revêtement des glandes. Ces dernières manifestations, ainsi que la destruction ultérieure des glandes, des follicules, les hémorrhagies accidentelles, les métamorphoses régressives des éléments de la nodosité lépreuse (dégénérescence graisseuse, tuméfaction des cellules géantes) ne diffèrent en rien de ce que nous avons ! décrit tout au long pour lelupus ; nous ne ferons donc que les mentionner ici. En même temps que la pauvreté vasculaire du tubercule lépreux comparée à celle du tubercule lupeux fait comprendre la lenteur de son j développement et son impuissance à arriver à un degré supérieur d’or- I ganisation, l’oblitération de ses rares vaisseaux par prolifération endo- I théliale en explique la métamorphose régressive et l’atrophie finale.

QUARANTE-QUATRIEME LEÇON

Une découverte très intéressante est celle qui a été faite par Yirchow et après lui par d’autres auteurs (Neisser, Leloir), d’une lésion nerveuse dans la lèpre ; il y aurait une véritable lèpre des nerfs. On trouve, en effet, un processus inflammatoire chronique qui s’étend en petits foyers microscopiques sur le tissu conjonctif de la gaine externe des nerfs,

puis sur le névrilème et plus tard sur les cloisons qui séparent les divers faisceaux nerveux, et qui est en rapport avec une infdtration cellulaire correspondant à ces fovers inflammatoires. Celle-ci peut se résorber par idaces, ou bien, dans son cours ultérieur et après une longue durée, elle amène la dégénérescence graisseuse ou l’atrophie complète des fibres ni'i'vcusGs primitives.

Fi(j. o4.

Coupe d'uue nodosité lépreuse du bras (l'aible grossissement).

a épiderme fortement pigmenté. — b papilles et chorion avec infiltration cellulaire uniforme à laquelle des traînées en forme d'arc de tissu conjonctif. — b' donnent un aspect alvéolaire.

LEPRE. ANATOMIE

Ces lésions ne sont pas spéciales à la lèpre, mais elles expliquent les paresthésies, l’hyperesthésie et l’anesthésie, et les troubles trophiques décrits ci-dessus, spécialement ceux des muscles, et montrent que ces troubles de la sensibilité, au début du moins, sont variables

Fig. 5o.

Coupe d’une nodosité lépreuse (fort grossissement).

a couche cornée. — b couche épidermique des cellules à noyaux. — d couche muqueuse proliférée. — c papille (coupée obliquement) et chorion e avec infiltration cellulaire uniforme. — g vaisseau sanguin avec prolifération des cellules de ses parois. — f vaisseau lymphatique (canal excréteur d’une glande sudoripare?) avec prolifération endothéliale.

et fugaces, tant que les produits inflammatoires formés dans les troncs nerveux peuvent être résorbés. Elles démontrent aussi la persistance de l’anesthésie une fois que les fibres nerveuses primitives ont subi des métamorphoses irréparables : enfin, elles permettent d’expliquer la

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disposition irrégulière des plaques d’anesthésie; les dépôts inflammatoires peuvent, en effet, détruire les fonctions de quelques fibres primitives seulement, alors que d’autres appartenant au même territoire nerveux ont gardé leur intégrité. Mais certainement une grande partie des anesthésies provient encore de l’atteinte directe des fibres nerveuses les plus périphériques par les formes d’infiltration du derme (nodosités, taches) perceptibles à la même époque.

Quant à l’hypothèse que les troubles sensitifs et trophiques de la lèpre sont occasionnés par une affection lépreuse du système nerveux central (Rosenthal), elle manque à peu près de toute base sérieuse. En effet, les lésions médullaires dans la lèpre sont, depuis Bœck et Danielssen, plus rares et comme telles expliquent peu aussi fapparition .aréolaire irrégulière de l'anesthésie. Parmi ces lésions, il y aurait à citer colles concordant essentiellement entre elles, relatées dans ces dernières années par Steudener, Langhans et Tschirjew, dans lesquelles ces auteurs auraient constaté un ramollissement myélitique considérable, au point de produire des cavités, des cornes postérieures et des colonnes de Clarke ainsi que de la commissure grise (1).

Quant aux autres lésions anatomiques, surtout à celtes des organes internes, du poumon, de l’intestin, des testicules, des diverses glandes, du foie, de la rate, des reins, il semble, bien qu’on en ait douté et qu’il faille admettre des complications accidentelles telles que la tuberculose, il semble, dis-je, d’après les travaux récents de A. Hansen et Monastirski, Neisser, etc., qu'il faille les rapporter à des altérations analogues (foyers d’infiltration cellulaire dans la trame conjonctive, avec atrophie consécutive du tissu parenchymateux). Le bacille de la lèpre forme un complément essentiel de la lésion anatomique dans les tissus lépreux (2), il en sera encore question plus loin.

(1) Nous nous abstenons de commentaires et d’additions sur ces questions dont l’intérêt, au point de vue où nous nous plaçons, est de second plan depuis la découverte de la nature bacillaire de la lèpre.

(2) Le bacille lépreux n’est pas « un complément essentiel de la lésion anatomique »; il est l’agent irritant préalable, ou au moins le témoignage de la présence de l'irritant spécifique, cause essentieli.e et sine cjiia non, de la lèpre; cela ne doit pas être perdu de vue un instant. Il n’u a pas de lèpre sans bacille lépreux, et pas de bacille lépreux sans lèpre.

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Dans toutes les espèces, formes et variétés de la maladie lépreuse sans exception, telles que l’observation clinique les avait antérieurement déterminées, l’histologie permet de constater aisément une bac-

LÈPRE. LE BACILLE

Suite de la note des Traducteurs.

lérie caractéristique, dont la découverte appartient à Abmauer Hansen (de Bergen) 1869-1874. Après Hansen, le bacille de la lèpre a été décrit par Albert Neisser (de Rreslau) qui l’a, le premier, coloré ; aussitôt après, il a été reconnu par un nombre considérable d’observateurs et par nous-mêmes dans tous les cas de lèpre tégumentaire, et dans la lèpre des nerfs, au cours de ces dernières années — bacille de Hansen et de Neisser.

P. -G. Unna — Zur Farbung der Leprabacillen (Coloration- des bacilles de la lèpre) ; Zur Histologie der Lept^ose/i Haut (Histologie de la peau dans la lèpre), Monatshefte f. praktische Dermatologie, 1885, n® supplémentaire. Neisser — Histologische und bacteriologische Lepra Untersuchungen (Recherches histologiques et bactériologiques sur la lèpre), Virchow’s Arctiiv fur pathologische Anatomie, etc., 1886, t. CIIL P. -G. Unna — ^ Les amas de bacilles de la peau lépreuse ne sont pas des cellules {Virchorv's Arckiv fur path. Anat. und Plnjs., etc. 1886. Lutz — Zur morphologie des Mikroorganismus der Lepra, iu Monatshefte f. prakt. Dermat., 1887, n® supplém. 1). Anal, par Doyon in Ann. de Dermat., 2' série, Paris, 1886. Tonton — Zur Topographie der Bacillen in der Lcprahaut in Virchow’s Arch. f. pathol. Anat. und Phys., 1886, t. CIV. Campana— Vierteljahr. f. Dermat., )887, n® 2, fasc. 2. E. Arning — Monatshefle, 1887. Leloir ■ — Ann. de Dermcd., 2® série, 1887. Cf. R. Melcher et H. Ortmann, Ubertragung von Lepra auf Kaninchcn (inoculation de la lèpre à des lapins) in Berliner Klinische Wochenschrift, 1885, n® 23, etc., etc.

Le bacille lépreux est absolument spécifique : Si il est vrai qu’il ressemble au bacille tuberculeux, assez pour que D. G. Danielssen — Contr. à l’étude de la lèpre, Arch. roumaines de Méd. et de chir., 1889, p. 1 — ne soit pas « éloigné d’admettre leur identité; d’une part, il en peut être aisément distingué, dans les préparations, par son inaltérabilité morphologique, sa facilité plus grande à être coloré, et surtout par son extrême abondance ; et de l’autre, les réactions cellulaires qu’il provoque dans les expérimentations sur les animaux, achèvent de le différencier sans contestation possible — Voy. surtout, sur ce dernier point, Wese- NER, Zur Ueberlragbarkeit der Lepra, Beitr. z. pathol. Anat. von Ziegler, 1890, T. VII, p. 613et suiv.

Sans aucun doute, il subsiste de très nombreuses lacunes dans l’histoire du bacille lépreux, qui demeure énigmatique en beaucoup de points ; mais il faut attendre encore un peu de temps, et se résigner à ne pas tout comprendre à l'instant; sa valeur spécifique reste entière, et sa valeur diagnostique, absolue; cela suffit, pour le moment.

Ces inconnues ne retranchent rien à la valeur de la découverte de Hansen, ni aux constatations bactériologiques incontestées faites unanimement par tous les histologistes.

11 n’y a pas davantage lieu de se laisser détourner de la réalité pratique, et de la vérité, par l’impossibilité où l’on reste de cultiver le bacille lépreux et de l’inoculer aux animaux ; cela veut dire seulement ' qu’on ignore encore l'art de cultiver le bacille de Hansen hors de

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

Suite de la note des Traducteurs.

l’homme, et que les animaux ne sont pas plus aptes à contracter la lèpre qu’ils ne le sont à contracter la syphilis — Voy. note 1, p. 538.

Quant aux inoculations de la lèpre à T homme., on ne peut pas plus les tenter qu’on ne le fait pour la syphilis ; sauf certaines circonstances exceptionnelles, cette expérimentation constituerait un acte vraiment criminel, qu’aucun médecin n’a le droit de commettre. Cependant, cela a été fait plusieurs fois, depuis le commencement de ce siècle, par des médecins n’ayant même pas l’idée des difficultés de la question, et avant la découverte du bacille lépreux; leurs expérimentations restent sans valeur, il serait facile de l’établir; mais il faudrait pour cette discussion ouvrir, sans compensation, un débat irritant; on en pourra cbercber, dans le Traité de Leloir, l’exposé suffisant, convenable et discret.

Une'Seule expérimentation vraiment licite, en même temps que scientifiquement exécutée, a été faite par Arning aux îles Hawaii, le 30 septembre 1884 — Voy. Bienn. Rep. of the Presid. of the Board of lieallh to the leçjist. of the Haioaiian Kingdom, et E. Besnier, Sur la Lèpre, etc., Bullet. de VAcad. de méd., 1887, p. 500, Mémoire traduit en anglais par OswALD Baker, Calcutta, 1889 — sur un assassin condamné à mort, et à qui une commutation de peine était accordée s’il consentait, par écrit, à cette inoculation. Quatorze mois après l’inoculation, aucune trace de !lèpre n’avait encore apparu; puis Arning ayant quitté les iles, on n’avait plus de nouvelles de l’inoculé, et l’insuccès de celte inoculation était proclamé hautement par les anticontagionnistes, lors(|iie, en 1888, moins de trois années après l’inoculation, on apprit que, non snilement l'inoculation avait réussi, mais que l'inoculé était dans un état avancé de lèpre tuberculeuse — Voy. Arxing, Ueber eine Lepra Impfung beim Menschen. Verhanld. d. Deutschen Üermat. Gesellsch., 1889.

Localisations du bacille de Hansex-Neisser dans les liquides et dans les solides de l'organisme.

1° Liquides de l'organisme: a.) Le sang. — Dans la lèpre, le sang ne contient pas en permanence de bacilles; introduits dans le sang circulant, ils en doivent disparaître rapidement à la manière de tous les éléments de même ordre; le sang n’est pour eux qu’un agent de transport qui les dissémine et les amène au lieu de dépôt, c’est-à-dire les capillaires à circulation autonome et ralentie : au delà d’un temps fort court, il ne pourrait les conserver, les tolérer, sans être placé dans des conditions incompatibles avec la vie organique; toutes les fois où il en subit momentanément la présence, on voit se produire immédiatement les réactions vitales, la fièvre, les accès, qui caractérisent toutes les maladies bactériennes à projections sanguines intermittentes.

Sur cin([ lépreux, Leloir n’a pu (ju’une seule fuis, et péniblement, sur une vingtaine de préparations, rencontrer trois bacilles lépreux; encore le sujet sur lequel ce sang avait été recueilli était-il couvert de tubercules, et arrivé à la troisième année de la maladie confirmée.

LÈPRE. LE BACILLE

Interrogé à nouveau par nous, notre savant confrère a répondu que son opinion sur ce sujet n’avait pas varié.

D’autre part, le professeur Albert Neisser a bien voulu nous renouveler, directement, l’assurance qu’il n’avait jamais trouvé de bacilles lépreux dans le sang circulant, et cela sur plus de cent préparations faite à l’aide des méthorles les plus variées, les plus exactes, les plus perfectionnées. Il n’est fait de réserve que pour la période des éruptions lépreuses intermittentes et fébriles. Müller — Deutsçhes Archiv fur klinische Medicin, XXIV, p. 205, 1882 — aussi bien que Kôbner, les ont trouvés dès cette époque. A la vérité, Unna avait pensé que les bacilles lépreux circulaient dans le sang, mais il n’a pas maintenu cette opinion. Florenzo Jaja — intorno alla etiologia délia lepra, Giornale italiano delle malattie venere e délia pelle, fascic. V. et VI, 1886 — déclare avoir trouvé toujours le bacille caractéristique dans le sérum sanguin chez tous ses lépreux; mais il a très loyalement répondu à notre demande que ses observations n’avaient eu d’autre objet que d’établir la présence du bacille lépreux chez les malades observés par lui, et dans le sang obtenu par simple piqûre de la peau. En raison de ces diverses assertions d’auteurs tout récents, Arning a remis la question à l’étude avec la plus grande attention ; il affirme de rechef (Appendice, p. xxxix) que le sang ne contient pas de bacilles de la lèpre, même pendant les accès; il est porté à penser qu’il y a bien, à ce moment, un élément germinatif, mais qu’il affecte une forme encore indéterminée; pour le moment, il se borne à déclarer itérativement que le sang, recueilli avec les précautions de rigueur, ne contient jamais de bacilles lépreux.

Arrivées dans les capillaires, les bactéries peuvent y être détruites sur place — Voy. Wyssokowitsch, des microorganismes injectés dans le V'V sang des animaux à sang chaud, Zeitsch. f. Hyg., 1886, Anal, franc. 4 par Netter, in Bulletin médical, 1887 — ou y rester à l’état latent, ou stériles, ou devenir immédiatement l’occasion de lésions fonction- ^ nelles ou vitales qui déterminent leur passage par diapédèse dans les j| voies cellulaires et lymphatiques. Unna, et d’autres auteurs, ont bien signalé l’encombrement mycotique des capillaires par les microbes de la E lèpre, mais c’est en réalité dans les vaisseaux et dans les espaces lymphatiques que l’on faisait réellement commencer le processus lépreux. D’après les recherches de Lutz (Ueber Lepra. Nach in Brasilien gemach- '<} ten Beobachtungen, in Monatshefte für praktische Dermatologie, 1887, V n“® 9 et suiv.), aux embolies capillaires initiales succède la stase, puis la période d’effusion séreuse avec diapédèse globulaire et mycotique (gra- \ nulalions, cocci), enfin pénétration dans les espaces lymphatiques, formation des cellules de granulation, et constitution du léprome proprement dit.

J b.) La lymphe. — Voilà certainement, dans les points où elle peut être '' stagnante — réseau étoilé du derme, lacunes de la trame lumineuse, gaines lymphatiques des nerfs, ganglions — le liquide de culture probable des microphytes de la lèpre; selon des affinités électives propres.

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

Suite de la note des Traducteurs.

comparables à celles qui cantonnent en divers départements du même système, la syphilis, les cancers, la tuberculose, etc. ; donc on pourra bientôt déterminer avec précision les territoires électifs comparés.

c.) Les sécrétions normales et pathologiques, et les excrétions. — Aussi longtemps qu’ils ne sont pas matériellement altérés, les émoncloires n’éliminent pas de microorganismes lépreux ou, au moins, de bacilles; or, comme les appareils glandulaires sont rarement lépromateux, on trouve avec une égale rareté les bacilles dans les liquides sécrétés.

Dans aucun cas, ïurine ne contient de bacilles, remarque d’autant plus à noter contradictoirement, que les Chinois considèrent l’urine comme l’agent vecteur par excellence de l’infection lépreuse. — Voy. Arning, loc. cit., p. xxix: « The bacilluscannot be found in the urine of leppers, which is accredited by the Chinese to be the infection carrier « par excellence ».

Les larmes, le rnvcus 7iasal, la salive pullulent de bactéries lépreuses, dans les cas où les surfaces oculaire, nasale, buccopharyngienne sont lépromateuses.

De même pour les liquides et matières provenant de l'intestin, dans la diarrhée lépreuse — lèpre du gros intestm et du rectum, Arning.

Le mucus utérin et les sécrétions vaginales ne contiennent jamais la bactérie lépreuse; il n’est pas besoin de montrer l’importance de cette constatation négative, au point de vue spécial de l’innocuité des relations avec les femmes lépreuses.

Le spermie contient certainement des bacilles en raison de la fréquence même et de la précocité du testicule lépreux. Cependant, nous n’avons trouvé aucun document sur ce point. Il y a là une lacune d’autant plus importante à combler, que les rapports que l’on constatera entre la cellule séminale et les microorganismes de la lèpre sont de nature à éclairer quelques-uns des côtés obscurs de la bactériologie lépreuse; il y aurait le plus grand intérêt par exemple, à savoir s’il y a ou non inclusion des microorganismes dans le germe.

Les liquides pathologiques exsudés au niveau des léprides bulleuses directes, ou bacillaires (pemphigus lépreux des auteurs), ou ceux qui s’écoulent de la surface des léprides ulcéreuses, gangréneuses, contiennent des bacilles en plus ou moins grande abondance.

Le liquide vaccinal peut-il contenir des bacilles de la lèpre, s’il est recueilli sur un sujet lépreux? Oui, d’après les expériences précises de Arning, qui a trouvé ces bacilles dans la lymphe, et dans les croûtes vaccinales, chez des lépreux qu’il avait vaccinés dans le but de déterminer ce point controversé — Voy. Appendix, loc. cit., p. xlv.

2“ Tissus, organes et appareils : a.) Tégxnnent. — Sur le tégument, on trouve le bacille partout, mais particulièrement dans la partie succulente du chorion, le réseau lymphatique cloisonné, les espaces lymphatiques étoilés, l’atmosphère conjonctive des capillaires dermi(pies et hypodermiques, et des dernières ramifications nerveuses; on peut en trouver dans les cellules desqua niées de la couche cornée, dans les

LÈPRE. LE BACILLE

Suite de la note des Traducteurs.

K poils. — Voy. Leloir, Traité; Gornil et Babès, Les bactéries; Unna, Les

R bacilles de la lèpre dans leurs rapports avec la peau, Monalshefte für

praktische Dermatologie, 1886, suppl. I. anal., in Annales de Dermatologie, 1886, 2® série, T. VII, n“ 6, p. 35-4; Campana, de Gênes [Nochmals die Ueberiragung der Lepra auf Thiere, Transmissibilité de la lèpre aux animaux, Vierteljah. f. Dermot. itnd. Sj/pli., 1887, fasc. n'' 2, *' j et Congrès de Berlin en 1890; Kalindero et Babès, La lèpre en Rou- ^ manie. Congrès de Paris, 1889, pp. 592, 600.

A titre général, immunité relative pour les organes, ectodermiques différenciés — glandes sudoripares, follicules pileux et sébacéo-pilaires, cryptes sébacées — analogie bien remarquable entre les organes d’éli- •; nation cutanée et les émoncloires viscéraux.

^ b.) Muqueuses. — Les muqueuses de rapport, oculaire, nasale, bucco-

pharyngo-laryngienne, foisonnent de bacilles dans la plupart des cas de lèpre tégumentaire ou de lèpre mixte; mais les muqueuses viscérales proprement dites, malgré la déglutition incessante des bacilles, ne sont guère plus atteintes que dans la syphilis, exception étant faite seulement pour le rectum et pour le gros intestin — Voy. Arning, Aqopendix, p. xxxvui. De plus, chose également digne de remarque, les muqueuses utérine, vaginale et vésicale restent indemnes, ce qui distingue encore le bacille de Hansen du bacille de Koch.

** c.) Vaisseaux sanguins. — Les capillaires des régions envahies sont

entourés, ou encombrés, de bacilles emboliques ; ils présentent toutes les altérations de Tendartérite et de l’endophlébite, de la périphlébite et de ! la périartérite.

! d.) Vaisseaux lymphatiques. — Vaisseaux et ganglions sont le siège

I essentiel et constant du bacille; après Unna, Hansen, Neisser, Gornil,

' Arning, etc., Leloir a établi leurs altérations bactériennes, et vériné leur constance — Uoy. Unna, Discussion sur la communication d’Arning '' I à l’Association médicale de Hambourg, i^/oHa/sAe/’^e, juin 1887. Après • i avoir pris acte du principe général, admis par Arning, que les orga- I nismes de la lèpre sont habituellement localisés dans les vaisseaux i lymphatiques, opinion qu’il déclare avoir, le premier, exprimé d’abord I: pour la peau il y a quelques années, il rappelle que ses recherches ulté- 1 rieures lui ont montré qu’il en est de même pour tous les organes, pour les nerfs comme pour les testicules, la rate, les ganglions lymphatiques,

1 et la face. Gomme Arning, cependant, il n’admet cette loi que « cum grano salis ».

e.) Système nerveux. — Dans la lèpre, contrairement à ce qui se passe pour la syphilis, le système nerveux central reste sensiblement indemne ; il y a là une question à réserver, les résultats négatifs pouvant n’indiquer autre chose que l’insuffisance des moyens d’investigation dont on dispose. G’est seulement dans les cordons, au delà des plexus, ou dans les ramifications terminales de deuxième rang, que l’on trouve des lésions bacillaires spécifiques, qui ont été mises en pleine lumière par Hansen, Neisser, Kobner, Leloir, Arning, Gornil et Babès, les Hoggan, ' i etc., etc.

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

Suite de la note des Traducteurs.

f.) Les viscères. — Bien que la bacillose lépreuse ait pour localisations essentielles le tégument, les ganglions, les nerfs, elle a aussi ses déterminations viscérales moins communes que celles de la tuberculose, mais positives, et qui en diffèrent surtout par leur individualité moindre, attachées toujours qu’elles sont à une espèce ou à une forme de lèpre.

On a fait entre les deux maladies une opposition vraie, mais exagérée, car, d’autre part, la tuberculose, qui ne laisse pas que d’envahir aussi le système nerveux, est beaucoup plus fréquente sur le tégument qu’on ne le croit généralement. 11 est également vrai qu’un assez grand nombre de lésions viscérales trouvées dans les autopsies par Danielssen et Bœck sont des altérations de nature tuberculeuse, ou encore des dégénérescences amyloïdes ou stéatosiques, telles qu’on en rencontre dans toutes les cachexies pyogéniques ; mais on a été trop loin, ou au moins trop vite dans la radiation générale des lésions viscérales de la lèpre.

« In ail advaneed tubercular cases, I was struck vith the extreme frequency of grave changes in the larger viscera, more especially the lungs, liver, spleen, and bowels. These organs presented an aspect quite new to me, and doser examination of their tissues hâve enabled me to prove that we hâve been mistaken in attributing deatbs of lepers to intercuiTent pneumonia, tubercular phthisis, and disenterj', which were simulated by the clinical symptoms. The ulcérations of the bowels, and the breaking down of lung-tissue, are due to a leprous infiltrations, and we shall hâve to modify our opinions of lepi’osy, being mainly a disease of the cutis and peripheral nerves, and introduce the ternis such as phthisis leprosa, and enterüis leprosu, etc. ». — E. Arning, Appendix, p. xli. — Voyez, en outre, E. Arning, Monatshefte f. dermat. Juin 1887, toc. sup. cit., et surtout Cf. D. C. Uanielssen, loc. sup. cit.

Chez la femme, l’appareil génito-urinaire, tout entier, reste indemne, tandis que chez l’homme le parenchyme testiculaire est communément atteint, et cela dès les premières années de la maladie où les voies séminifères contiennent des bacilles libres ou intra-cellulaires. Cornil, Neisser, Leloir, Hansen, etc., l’ont constaté de la manière la plus précise. Dans les deux sexes, on trouve le bacille à la surface de la région anale — Cf. la très importante communication de Kalindero et Babès, Congrès de Paris, 1890, p. 592.

Ainsi que nous venons de le montrer, la lèpre est une maladie à bacilles, une maladie bacillaire; la bactérie qui lui appartient n’est pas de l’ordre des banales, elle est spécifique exclusive, constante; chez le lépreux, elle afiècte dans les solides ou dans les liquides des localisations déterminées, électives, affirmant une fois de plus son individualisation certaine. Dans toute lésion lépreuse non éteinte, ou non détruite, sur le lépreux vivant ou sur le lépreux mort, on la trouve, et jamais on ne la trouve en dehors du lépreux, ou dans des altérations qui ne soient pas lépreuses, c’est-à-dire que le bacille de Ilansen-Neisser est aussi spécifiquement attaché à la lèpre que le bacille de Koch peut l’étre à la tuberculose.

LÈPRE. ÉTIOLOGIE.

Divers auteurs, des sociétés savantes, des commissions nommées à cet effet, ont cherché à découvrir les causes éloignées ou prochaines de la lèpre.

Nous savons que la lèpre est une maladie endémique, et je vous ai esquissé déjà la situation géographique des lieux où elle se présente et se développe. De ce que la lèpre reste en somme confinée dans des contrées assez restreintes, on a voulu jusque dans ces dernières années en conclure que sa cause résidait dans des conditions climato-telluriques, dans la constitution physique des terrains, ou dans un agent résultant de ces conditions et analogue à la malaria. JVIais cette idée s’accorde difficilement avec le fait expérimental que la lèpre se montre dans des contrées essentiellement différentes au point de vue climatotellurique, par exemple, en Islande et à Bergen, en Égypte et au Cap, dans les régions du Nord où les nuits sont longues et glaciales, et sous le ciel toujours bleu et les rayons brûlants du soleil des tropiques, sur les hauteurs du Liban, loin de la mer, et dans les marais de la Crimée.

L’hypothèse suivant laquelle la cause de la lèpre résiderait dans de mauvaises conditions alimentaires, dans la nourriture exclusive par le poisson, les graisses, les viandes salées et conservées (1), n’est pas

Personne ne supposera que cette bactérie naît « sjjonianément », que c’est à titre fortuit qu’elle coexiste avec toutes les lésions lépreuses et exclusivement avec elles, et même, bactérie à part, personne ne croira qu’une maladie de cette spécificité se développe sans cause spécifique.

A tous les titres, la lèpre est une affection spécifique; elle représente un type achevé des maladies bacillaires à évolution lente, et si quelqu’un montrait qu’elle peut exister sans le bacille de Hansen, ou ce bacille sans elle, il effacerait d’un trait l’histoire des maladies bactériennes.

Fin de la note des Traducteurs sur le bacille de la lèpre.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) C’est surtout le poisson que Jonathan Hutchinson a incriminé dans sa communication au Congrès de Berlin en 1890, le poisson salé ; mais Arning n’a pas eu de peine à infirmer cet argument, déjà réfuté bien des fois, en répondant que la lèpre atteint les Européens résidant aux îles Sandwich, bien qu’ils ne mangent pas de poisson salé, et l’on sait depuis longtemps que plusieurs pays où l’on vit de poisson salé ne sont pas lépreux, ou que divers pays lépreux n’ont pas de poisson frais ni salé. Si l’on eût montré dans ces aliments le bacille, ou que par des cultures on l’ait obtenu, cette proposition aurait quelque valeur, mais il n’en est rien.

Cette idée de considérer la lèpre comme provenant des choses extérieures n’est pas nouvelle, et il était d’autant plus légitime de la

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

mieux fondée, car dans les contrées où. la lèpre est endémique, à Riode-Janeiro par exemple, on la trouve chez des personnes qui vivent au milieu du luxe de la grande ville et appartiennent aux meilleures classes de la société.

L’opinion qui obtint le plus longtemps le plus d’adhérents, est celle qui considérait la lèpre comme une maladie héréditaire. Cette opinion se généralisa, surtout à la suite des recherches généalogiques publiées par Danielssen et Bœck, montrant que, dans certaines familles, la maladie se transmettait de génération en génération, et que des rejetons transportés, dès leur plus tendre enfance, dans des pays exempts de lèpre, en étaient atteints vers l’âge de vingt à trente ans.

D'autre part, dans les contrées avoisinant Bergen, où avaient porté les recherches de Danielssen et Bœck, on a dressé des tables généalogiques qui prouvent le contraire (Bidenkap, Hjort, Holmsen, etc.). L’hypothèse de l’hérédité ne s’accorde pas avec ce fait que beaucoup de personnes, dont les ascendants n’avaient jamais habité de contrées à lèpre, nées elles-mêmes dans des pays exempts de cette maladie, dans le centre de l’Europe, par exemple, sont allées résider dans des localités

concevoir ainsi, qu’elle s’est toujours développée, de préférence, chez les sujets ou chez les peuples soumis à des conditions matérielles défectueuses. Aussi n’est-il pas un des éléments de la matière de l’hygiène, et particulièrement de ceux qui ont trait à la brumatologie, qui n’ait été successivement incriminé ; mais, après des accusations sans nombre, force a été de réhabiliter successivement chacun d’eux, ou de n’y voir que de simples adjuvants pathogéni([ues. On n’a pas pu, en effet, méconnaître que des groupes nombreux ou considérables de lépreux n’avaient jamais été soumis à aucune des conditions supposées capables d’engendrer la lèpre, tandis que des populations entières, qui y étaient en proie, n’avaient jamais eu la lèpre. C’est là une chose jugée.

Mais, depuis la découverte du bacille de la lèpre, surgit une nouvelle manière d’envisager la question, car, peut-être, on va trouver le bacille lépreux dans le sol, dans l’air, dans les eaux ou dans quelque aliment.

11 ne s’agit plus de savoir si les lépreux ont bu de l’eau croupie, s’ils

mangent des poissons gâtés, dès viandes impures ou altérées, s’ils con-

somment des céréales ou d’autres végétaux avariés, mais bien si celte

eau, ces aliments divers, si l’atmosphère et le sol lépreux, contiennent le bacille spécifique. Voilà assurément une étude de première importance, une recherche qui s’impose d’emblée, et l’on a dù y procéder avec soin et hâte. Eh bien non ! j)^i [Hansen, ni aucun autre dans les pays Scandinaves, ne se sont chargés de ce soin, et aucun des grands laboratoires de l’Europe, où toutes les questions de cet ordre sont poursuivies avec ardeur, n’a institué de recherches dans celte direction.

Un seul auteur, Arning, médecin allemand qui a étudié la lèpre aux

LÈPRE. HÉRÉDITÉ

où l’afreclion est endémique, et en ont été atteintes après un séjour de deux ou plusieurs années.

Je connais moi-même toute une série de cas analogues. De ce nombre, une femme qui, à l’àge de quarante ans, quitta son pays natal, l’Alsace, pour faire un voyage à la Nouvelle-Orléans et revint ici lépreuse au bout de quelques années; des individus nés dans l’Allemagne du Sud qui ont contracté la lèpre à Buenos-.'Vyres, à Montevideo ou à Mexico; un mari et une femme, de Turin, dont tout d’abord le mari alla s'établir à Alexandrie et fut atteint de lèpre tubéreuse, et plus tard sa femme qui l’y suivit contracta la lèpre anesthésique. Un rapport publié en 1882 par J. -G. White sur les foyers lépreux dans l’Amérique du Nord, contient beaucoup de renseignements instructifs sur cette question, car, de ce rapport, ainsi que de ceux plus récents qui le confirment, il résulterait que la lèpre apparaît dans l’Amérique du Nord, et s’y développe d’une manière extrêmement rapide, dans des pays où jusqu’à ce jour elle n’était pas connue, et que ce sont les Chinois principalement qui l’y ont importée (1).

îles Hawaii avec un admirable talent et une rare sagacité, a institué ces recherches dans les meilleures conditions, en pays lépreux, dans une région où l’élément lépreux est en pleine prolifération ; il a examiné dans cette direction l’air, l’eau, les aliments, et toujours les résultats de ses examens multipliés ont été négatifs. Il en est de même de Mendoza — Voy. Olavide, Sur la contagion de la lèpre, et le nombre probable de lépreux qui existent en Espagne (en dehors des Antilles, Philippines et Canaries), Congrès de Paris, 1889, p. 548 — qui a essayé sans succès de cultiver le bacille de la lèpre dans tous les milieux connus.

Selon toute vraisemblance, cela ne veut pas dire autre hose, si ce n'est que l’histoire naturelle des microphytes de la lèpre, et la technique bactériologique, ont encore beaucoup de progrès à réaliser.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Les faits semblables à ceux que vient de rapporter le professeur Kaposi sont tellement nombreux, communs, et connus, qu’il est inutile d’en citer de nouveaux.

La question de Vlicrédilé lépreuse, d’autre part, n’en est plus à avoir besoin de ces faits pour être dégagée des obscurités systématiques dans lesquelles elle avait été enfermée.

Dès l’origine, et aussi longtemps que l’observation de la lèpre resta imparfaite, on croyait à l’hérédité de la maladie en raison de ce fait, exagéré et mal interprété, que les enfants de lépreux deviennent plus souvent lépreux que les enfants des individus non lépreux. Mais lorsqu’on recherche sur quelles. bases statistiques l’hérédité lépreuse a été établie, on reconnaît rapidement que ces bases sont des plus faibles: pourvu qu'il y ait quelque lépreux signalé dans la famille entière.

KArÔSI, 2“ ÉD. —

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

voilà un fait inscrit à l’actif de l’hérédité. Mais si l’on reprend ces recherches avec plus de sévérité, on relève tout d’abord, de la manière la plus certaine, que le pourcentage héréditaire brut de la lèpre est de beaucoup inférieur aux chiffres classiques qui donnent la majorité à la transmission héréditaire. Sur cent sept cas de lèpre, par exemple, étudiés directement à ce point de vue par Leloir — Traité., p. 284 et suiv., — on n’en relève que quarante-sept dans lesquels il y eut des lépreux dans les ascendants, en comprenant parents et grandsparents; dans soixante observations, il est précisé que les ascendants lépreux faisaient défaut. Donc, même en admettant que tous ceux qui ont des ascendants lépreux tiennent la lèpre de ces ascendants, ce qui n’est pas exact, on voit déjà que cette hérédité peut manquer dans plus de la moitié des cas.

D’autre part, si l’on fait le recensement particulier des enfants qui sont nés de parents lépreux, on voit que ceux qui deviennent lépreux forment la minorité, cela jusque dans les léproseries. En 1884, lors de la visite faite par la reine Kapiolani à la léproserie de Molokai, le D" Hutchison appela l’attention de la souveraine sur le grand nombre d’enfants sains, quoique nés de parents lépreux (environ soixante), qui existaient à la léproserie — Appendix to the Report on Leprosy of the President O f the Board of health to the legislative Assembly of 1886; Honolulu, 188G. Même constatation à Kalawao en 1884, par le D'’ G.-L. Fitch, Appendix, p. xxxiv, — et il suppliait qu’on les envoyât au dehors, dans un asile distinct, pour ne pas Içs laisser exposés à une contagion aussi dangereuse — ce qui a été fait depuis.

En 1887, Adolphe Lutz, étudiant la lèpre au Brésil, constate que la transmission héréditaire est l’exception, et tout à fait insuffisante pour expliquer la permanence de la maladie ; non seulement il signale les nombreux étrangers atteints (il connaît personnellement, dans la localité où il exerce, six résidents allemands qui sont lépreux), mais il fait remarquer que la maladie se développe dans les familles résidentes qui jusque-là étaient restées indemnes {loc. sup. cit.), et en 1890, aux îles Sandwich, le même auteur — Bienn. Bep. of. Près. of. the B. of Health, Honolulu, etc., p. 82 — écrit : « The infection from one person to the other furnishes probabiy the largest number of patiens ; heredity, if IT RE.\LLY ExiSTS AT ALL, is qui te secondary, being perhaps only simulated by family infection. »

Voici enfin, et vraiment après cela il serait oiseux de multiplier les citations, ce qu’écrit Zambaco sur la lèpre observée par lui en Orient : « Dans le plus grand nombre des cas que j’ai observés, dit-il, la lèpi'e est acquise. Mes recherches les plus patientes n’ont pu me faire découvrir de lépreux parmi les ascendants. Je suis remonté jusqu’à l’arrièregrand-père et à l’arrière-grand’mère, paternels et maternels, etjusqu’à mémoire d’homme, sans trouver de lépreux dans la famille. J’ai cherché, aussi, chez les collatéraux, et toujours avec les mêmes résultats négatifs... D’après ce que j’ai observé jusqu’à présent, une fois sur quatorze environ, la lèpre néoplasique est héréditaire. Dans ce dernier

LÈPRE. HÉRÉDITÉ

Suite de la note des Traducteurs.

cas, il peut arriver que les géniteurs soient indemnes, mais qu’un arrière-grand-parent, un grand-oncle ou une grand’tante aient été atteints. »

Ces dernières constatations de Zambaco — qui va cependant jusqu’à admettre l’hérédité provenant des aïeux et des arrière-collatéraux, grand-oncle et grand’tante, c’est-à-dire qui dépasse les limites — si on ne les interprétait pas, réduiraient à une quantité tout à fait négligeable l’hérédité de la lèpre, ce qui n’est pas conforme à la réalité. Pour remettre les choses au point, j’ajouterai que Zambaco n’entend parler que de ce qu’il appelle la lèpre néoplasique, c’est-à-dire la lèpre tuberculeuse ou lèpre tégumentaire, la plus commune dans le rayon de son observation, et que la lèpre des nerfs, lèpre à virus atténué, est particulièrement fréquente chez les hérédolépreux.

Ainsi que nous l’avons dit tout à l'heure, la fréquence de la lèpre chez les enfants de lépreux n’est pas à contester ; ce qui reste à l’étude , c’est de savoir si, le fait d'habiter un foyer lépreux, d’être nourri par une mère lépreuse, de cohabiter intimement avec des parents lépreux depuis le jour de la naissance, ne doit pas entrer en ligne de compte dans la recherche de la paternité réelle de la maladie, alors que celle-ci n’apparaît qu’un nombre d’années fort grand après la naissance: Cette question avait fait l’objet des méditations particulières de Schilling, lequel a fait remarquer que ces mêmes enfants qui deviendront plus tard lépreux s’ils restent dans le pays et avec leurs parents, demeurent indemnes si on les soustrait à ces parents et à ce pays; et cela est si vrai, — nous en avons consigné la remarque dans la 1''“ édition de cette Trad. franç. de Kaposi, 1880 — que nous avons cherché, en vain, l’exemple d'un enfant de lépreux né sain, qui, enlevé à sa mère et à son pays aussitôt après sa naissance, soit devenu lépreux.

On pourrait supposer que, devant ces difficultés, ces hésitations, et ces doutes, les partisans convaincus de l’existence commune de l’hérédité lépreuse ont cherché à établir plus solidement le fait lui-méme, en démontrant, par exemple, que cette transmission pouvait se déceler soit sur le fœtus, soit dans les premiers temps de la vie extra-utérine. Il n’en est rien.

Danielssen et Bœck, après avoir simplement déclaré qu’il est rare de voir apparaître la lèpre avant la troisième ou la cinquième année de la vie, et sans ouvrir d’enquête sur l’état des nouveau-nés ou des enfants de lépreux, ajoutent seulement qu’ils sont « fondés à croire » que la lèpre peut attaquer le fœtus ; ils connaissent de jeunes enfants lépreux, que les parents leur ont déclaré être venus au monde avec des taches, mais ils ne rapportent pas un seul cas où ils aient vu, de leurs yeux, un fœtus ou un nouveau-né portant des stigmates lépreux.

A propos de jeunes sujets atteints de lèpre anesthésique à l’âge de huit ans, ils ont « entendu dire » par leurs parents que, chez ces enfants, il s’était formé, çà et là, des bulles aux extrémités dans les premiers mois de la vie — loc. cit., p. 329. Mais aucun d’eux n’a jamais été, de ces faits, témoin oculaire; cela veut dire assurément, au moins.

QUARANTE-UUATRIÈME LEÇON.

Suite de la note des Traducteurs.

que la lèpre du nouveau-né, ou de la première enfance, est une rareté.

Depuis plus de quarante ans que le livre de Danielssen et de Bœck a paru, on n’a pas pu (d’après les renseignements recueillis par Leloir dans son voyage en Norvège) trouver un fœtus ni un nouveau-né atteint de lèpre. Dans sa plus récente publication, Arning écrit qu’il ne croit pas à la lèpre congénitale, et qu’il accorde seulement (sans doute par complaisance pour l’opinion de Virchow) qu’une certaine faiblesse à résister aux attaques de la maladie peut être transmise par hérédité. Enfin, Wm. Jelly, dans un aperçu sur la lèpre des provinces d’Alicante et de Valence, écrit, en juillet 1887, au British medical Journal., qu’il a en vain cherché un nouveau-né ou un enfant lépreux : « 1 hâve never seen, or been aùle lo find an exanthematous leprous baby, or child. The youngest thaï J hâve seen ivas a lad aged 17... »

Si nous avons insisté sur ce point, c’est uniquement pour montrer sur quelles hases débiles repose la doctrine de l’hérédité de la lèpre et non pour établir que la lèpre ne peut pas se transmettre in utero. Cette transmission, comme celle de toutes les maladies contagieuses sans exception, peut se faire pendant la conception, ou durant la vie intrantérine. Voyons dans quelle mesure et avec quel degré de fréquence elle a lieu en réalité.

A en juger par les faits, en toute indépendance d’esprit, la transmission héréditaire de la lèpre est rare, aussi bien par conception, que par voie utéroplacentaire.

Pour la transmission conceptionnelle vraie, c’est-à-dire l’infection ou la contamination de l’élément spermatique; laquelle doit être très fréquente en raison de la fréquence même des altérations bacillaires du testicule, elle reste souvent sans effet pour la lèpre comme pour la syphilis, et probablement la tuberculose, par ce fait que le germe, originairement accompagné d’un élément bacillaire, n’a que de bien faibles chances de survie. Donc dans la lèpre, ainsi que dans la syphilis, la contamination du germe fœtal, directement [>ar le bacille paternel, est très peu probable, ce germe étant peu viable en présence de la bactérie; mais s’il subit l’infection alors que son individualité vitale est déjà établie (et ce ne peut plus être, alors, que par la voie utéroplacentaire), deux cas peuvent se présenter, absolument comme pour la syphilis, — l’arrêt de développement et la mort avant terme, ou la non-viabilité à la naissance, et la naissance à terme avec a[)parition des accidents dans les premiers mois, ou dans les premières années de la vie.

En résumé, dans notre opinion, de même que l’on n’a jamais vu un enfant hérédosypbilitique contaminer sa mère, on ne verrait pas d’enfant hérédolëpreux transmettre la maladie à sa mère; dans les deux cas, la situation serait la même, c’est-à-dire que le fait d’avoir procréé un enfant hérédusyphilitique, impliquerait, apparente ou latente, la léprisalion de la mère comme il implique sa syphilisation. Quand un enfant syphilitique contamine sa mère, ou quand un enfant lépreux contaminera sa mère, cela veut et cela voudrait dire que cet enfant n’a pas

LÈPRE. HÉRÉDITÉ

Suite de la noie des Traducteurs.

contracté la lèpre par hérédité, et que, par conséquent, sa mère n’est pas syphiiisée ou léprisée.

La part du père lépreux, comme celle du père syphilitique, consiste dans la syphilisation ou la léprisation conceptionnelle de la mère ; sur le produit, son action consiste surtout dans la stérilisation ou dans la nonviabilité; cette action peut être limitée à une période chronologique de virulence dont les limites, connues à peu prés pour la syphilis, restent à déterminer pour la lèpre.

Ces produits non viables de l’hérédité lépreuse ont été constatés à Constantinople, par Zambaco, qui, dans sa réponse à quelques-unes des questions que nous lui avions posées, déclare avoir vu souvent des enfants de lépreux venir au monde avant terme, mal développés, très maigres, ayant la peau violacée ou d’un rouge foncé ; ces enfants succombent quelques jours, ou quelques semaines après la naissance.

Mais, pas plus que Danielssen etBœck, Zambaco n’a vu aucun enfant, au moment de la naissance, présentant des stigmates de lèpre ; il les a trouvés seulement à cinq mois et à sept mois, sur des enfants que les parents déclaraient avoir présenté les premiers symptômes à trois mois, à deux semaines, et même dès la naissance pour un enfant qu’il constata lépreux à l’âge de trois ans.

Donc, plutôt par les considérations et par les faits précis que Je viens de produire, que d’après ce que l’on avait avancé jusque-là, il est manifeste que la lèpre peut se produire par voie conceptionnelle indirecte, par la circulation utéro-placentaire, par hérédocontagion ou, si l’on veut pour ne pas anticiper, par hérédité.

Mais la vérité est que cette hérédité ne s’exerce pas de la façon et de la manière que l’on croyait, et, d’autre part, que l’hérédité de la lèpre, comme tous les modes de transmission contagieuse de cette maladie, réclame, pour s’effectuer, des conditions qui la rendent relativement plus' fréquente.

Pour un enfant de lépreux qui nait à terme et viable, les chances d’hérédité lépreuse sont véritablement faibles; alors même que le père et la mère sont lépreux, l’hérédité de la maladie n’est jamais fatale, et si l’on pouvait isoler et dépayser, aussitôt après leur naissance, les enfants des lépreux, on aurait, par là même, réalisé le plus sûr et le meilleur mode d’extinction de la lèpre.

Au point de vue nosologique général, quelques explications sont nécessaires pour achever de caractériser complètement l’hérédité lépreuse. Considérée en elle-même, l’hérédité générale comprend trois termes : l’hérédité physiologique, l’hérédité constitutionnelle, l’hérédité virulente ou contagieuse.

Il n’y a pas besoin de définir l’hérédité physiologique.

L’hérédité constitutionnelle existe quand il y a transmission d’imperfections organiques qui s’impriment dans le nouvel être, dès la constitution de la cellule initiale, et qui, par leur évolution ultérieure, devien-

534 ÜUARANTE-QUATRIÈME LEÇON.

Les rapports publiés dans ces derniers temps sur les îles Hawaii montrent qu’il en est tout à fait de même pour la lèpre de ces pays. D’après les derniers avis officiels (1886) de Gibson, la lèpre aurait pris une extension considérable à Hawaii. Cependant, si l’on s’en rapporte aux nouvelles qui nous sont parvenues ces dernières années, et d’après lesquelles la lèpre n’aurait été importée dans ce pays qu’en 1859 par deux Chinois, comme aussi à beaucoup de communications antérieures sur le nombre des cas de lèpre, la doctrine de la contagiosité de cette affection semble avoir considérablement perdu de son crédit (v. Hoffmann, Hillebrand, Hutchinson, Mouritz, Arning, etc.).

L’opinion généralement régnante au Moyen âge de la contagiosité de la lèpre a, par suite des dernières expériences dont il a été question, de nouveau repris faveur et occupe le premier rang.

Cette opinion n’a toutefois acquis une base sérieuse que par la constatation de bacilles dans le tissu lépreux, effectuée d’abord par Hansen,

Suite de la note des Traducteurs.

dront les maladies de la constitution, les maladies constitutionnelles à proprement parler.

Dans le troisième mode héréditaire, dans l'hérédité contagieuse, il ne s’agit plus de la reproduction de modalités organiques, mais de la transmission, de toutes pièces, d’un germe extrinsèque que les générateurs ont, eux-mêmes, antérieurement reçu du dehors. Ce n’est plus de l’hérédité au sens ancien, de l’hérédité pure ni vraie, ni une tare formative de la cellule initiale; c’est, en termes clairs, de la transmission, de l’implantation, de l’inoculation, en un mot de la contagion sous un mode particulier, l’hérédocontagion.

Tel est le cas pour la lèpre et pour les maladies virulentes, lesquelles peuvent être contractées après comme avant la naissance, et qui ne sont pas plus héréditaires au sens ancien du mot que ne l’est la variole contractée dans l’utérus ; toutes, elles résultent de la transmission, faite de toutes pièces, des générateurs au produit, d’un élément spécifique extrinsèque, introduit par la voie séminale, ou plus certainement par la circulation utéroplacentaire. Démontrée pour la lèpre, la notion de celte transmissibilité établit clairement que, loin d’être opposables l’une à l’autre, la notion de l’hérédité de la lèpre et celle de sa contagiosité se confirment, au contraire, et se prouvent Tune par l’autre. Pour complément, pièces justificatives, bibliographie, etc., voy. E. Besnier, Ballet, de l’Acad. de Méd., loc. sup. cit., p. 507-517; et Cf : Armauer Hansen, Ist die Lepra « im Aussterben begriffene » Infectionskrankheit und ist sie erblich? Virchow' s Arch. f. path. Anat. und Phys. 1890, T. 120, p. 476.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

Fin de la note des Traducteurs sur l’hérédité de la lèpre.

LÈPRE. ANATOMIE

puis par Neisser, confirmée plus tard de tous les côtés et qui a fait l’objet de nombreux travaux.

Les bacilles de la lèpre (fig. 56) représentent des bâtonnets. Ils sont grêles, souvent réduits à leurs extrémités; leur longueur est celle du diamètre d’un corpuscule rouge du sang et ils sont disposés en séries peu étendues ; on les trouve généralement en groupes formant des fais-

Bacille de la lèpre.

Bacilles provenant d'une nodosité de la peau d’un malade originaire de l'ile Ionienne, Cerigo (excisée sur le vivant), colorée par le violet de gentiane : 1. cellules lépreuses contenant des bacilles ; 2. cellules géantes avec des bacilles ; 3. groupes de bacilles libres et de spores.

ceaux, dans les grosses cellules lépreuses et dans des cellules géantes, rarement dans les espaces intercellulaires.

Unna seul croit avoir démontré, à l’aide d’un mode spécial de préparation (dessiccation), que les bacilles ne se trouvent ni dans les cellules de Virchow, ni dans les cellules géantes, ni même en général dans des cellules, mais sont libres dans les espaces lymphatiques, opinion contre laquelle s’élèvent tous les autres auteurs (Touton, Neisser, Hansen, Melcheret Ortmann, Leloir, etc.), qui soutiennent avec raison la nature cellulaire des parties qui abritent principalement les bacilles (fig. 1 et 2

QU AU AME- QUATRIÈME LEÇON

Fig. 57.

Coupe d’une nodosité lépreuse excisée sur le vivant.

(Préparation par la solution de Flemming, décoloration par la méthode de Gram, coloration des noyaux avec la safranine, des bacilles avec le violet de gentiane). — a épiderme. — 6 couche souspapillaire du chorion, indemne d’infiltration cellulaire, avec des espaces lymphatiques élargis, ainsi que le tissu de la nodosité. — ce vaisseaux sanguins. Dans le district de la nodosité, cd cellules (dans le dessin on n’en a reproduit que la plus petite portion) et nombreuses cellules géantes avec bacilles.

LEPHE. ANATOMIE.

el fig. 57). D’autre part, il y a incontestablement aussi de ces microphytes libres dans les espaces lymphatiques.

Lutz, Touton, Unna et Lustgarten (1) ont montré, d’après diflférentes j méthodes, que les bacilles de la lèpre présentaient une structure moniliforme, comme antérieurement Schrôn et Voltolini pour le bacille de la tuberculose. Lustgarten laissait dans de l’acide chromique à 0,2 p.

I 100, pendant vingt-quatre heures, des fragments de nodosités récemj ment excisées et les traitait ensuite de la manière ordinaire, figure o6,3.

I On a constaté, comme dans les nodosités de la peau et des nerfs, la présence des bacilles dans les infiltrats lépreux des" testicules, des glandes, du foie, de la rate, de la cornée, rarement dans le sang.

Or, si l'on tient compte des nombreux exemples déjà cités, de sujets originaires de pays non lépreux, et atteints, dans des pays à lèpre, de i lèpre non héréditaire ; du développement épidémique de la lèpre dans l’Amérique du Nord, aux îles Sandwich et dans d’autres régions ; enfin de la présence constante et démontrée du bacille dans la lèpre; on 1 comprendra que beaucoup de pathologistes considèrent actuellement la lèpre non seulement comme une maladie bacillaire, partant comme une maladie infectieuse spécifique, mais la regardent en même temps ! comme contagieuse. Par conséquent, la lèpre serait transmissible i d’individu à individu et ne pourrait être acquise que par contagion directe (2).

Mais c’est là un point qui exige une étude plus attentive.

Les expériences sur les animaux ne sont pas jusqu’à présent favorables à la transmissibilité de la lèpre. Kôbner a inoculé sans succès, ainsi que Campana et Thin, à des animaux à sang froid ou chaud, des cultures pures de bacille. Des nodosités inflammatoires circonscrites avec contenu bacillaire ont été obtenues grâce à l’introduction de fragments de tissu lépreux par Neisser sous la peau de lapins, par j Damsch dans la cavité abdominale de chiens, Bizzozero en inoculant la i cornée, en provoquant une kératite et en maintenant la vie des microorganismes pendant deux mois durant, a produit des inflammations ana-

(1) Cf. Leloir, Cornil et Babès, etc., loc. cit. E. B. — A. D.

I (2) Personne ne dit cela; la contagion peut être indirecte sans cesser d’être; il est des maladies contagieuses — la pelade, etc. — dans lesquelles le mode habituel de la transmission est médiat. La question de la contagion de la lèpre est tellement obscurcie par V argumentation passionnée des anticontagionnistes, aussi bien et plus encore que par celles des contagionnistes, qu’il est indispensable de ne laisser introduire aucune ambiguïté.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

logues, ainsi que Campana, même au moyen de bacilles lépreux atrophiés — mais aucun de ces auteurs n’a constaté une infection générale.

Sans doute ces faits ne prouvent nullement la non-contagiosité. Car les animaux peuvent être en somme réfractaires à la lèpre, comme ils le sont à d’autres maladies de l’organisme humain, par exemple à la syphilis (1).

Mais même la transmission expérimentale à l’homme par Arning n’a donné jusqu’à présent que des résultats négatifs (2). Jusqu’à ce jour, il n’existe qu’un fait positif de transmission directe de la lèpre. Le D' Hawtrey Benson, de Dublin, a présenté, en 1872, un homme qui n’avait jamais quitté l’Irlande et qui, après s’être servi du lit et des vêtements de son frère revenu lépreux des Indes orientales dans son pays, fut atteint de la lèpre et succomba. Toutefois j’ignore quels furent, chez ce malade, les symptômes spéciaux.

On ne connaît pas, en ce qui concerne la lèpre, d’autres cas incontestables de transmission. Même Armauer Hansen n’en signale aucun, pas plus que Boeok et Danielssen. Si des personnes incontestablement issues de familles non lépreuses ont contracté cette affection dans des pays à lèpre, jamais personne cependant n’a pu indiquer l’individu qui les a contagionnées. 11 est vrai que la longue incubation que l’on admet pour la lèpre et qui est invoquée même par les partisans de l’hérédité est ici un obstacle. Le vieux Boeck s’est même plusieurs fois rendu en Amérique pour rechercher les émigrants provenant de familles lépreuses, ce qui lui a permis de constater que beaucoup d’entre eux étaient devenus lépreux après plusieurs années de séjour dans ce pays.

Or si une longue incubation (3) était la règle, on ne comprendrait

(1) La forme dubitative n’exprime pas ici suffisamment la réalité des

choses; on peut l’affirmer, la lèpre n'a pas d' animal réactif . L’homme, on ne le remarque pas assez, offre un terrain de culture propre au développement de presque tous les germes pathogènes; il n’en est pas de même de l’animal, lequel est réfractaire à toute une série de virus humains, qui peuvent être pour lui toxiques ou septiques, non virulents. Si la lèpre et la syphilis étaient inoculables aux animaux, il y a de nombreux siècles que cette transmission serait effectuée ; on n'inocule aux animaux que les maladies qui leur appartiennent, la tuberculose, par exemple, qui est à eux de toute éternité ; toutes les tentatives d’inoculation de la syphilis, ou de la lèpre, aux animaux, sont frappées d’avance de nullité. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(2) Ainsi que nous l’avons dit, — p. 522, — il faut abandonner ce thème ; le convict nommé Keanu, inoculé par Arning, est devenu lépreux.

(3) 11 y a ici une ambiguïté contre laquelle nous avons plusieurs fois protesté : l'incubation d’un élément germinatif asl toujours sensiblement