LÈPRE. TRAITEMENT EXTERNE

guérison apparente; il peut même, dans les cas avancés de la forme anesthésique ou tuberculeuse, sinon arrêter la marche fatale de la ! maladie, du moins la ralentir d’une façon notable.

Quant aux formes circonscrites ou localisées de morphée, elles guérissent spontanément, ou bien elles ont une marche lente et n’in-

l’acide gynocardique ou bien de l’huile de chaulmoogra, unie à la vaseline ou à la lanoline.

Dans le traitement comme dans la prophylaxie de la lèpre, la balnéation doit prendre une grande part. « Les lépreux* de Métélin, dit Zambaco — Une enquête chez les lépreux del’île de Métélin, Congrès de Paris, 1890, p. 574, 578, — ont l’idée enracinée que les bains et les lavages, que le contact de l’eau, en un mot, est trèsnuisible.... D’ailleurs cette aversion est générale à tous les habitants des îles où règne la lèpre ; ils ne se baignent, ni ne se lavent jamais. » Les bains phéniqués, 5 à j 20 grammes pour 200 litres d’eau, les bains sulfureux, les bains savon- I neux, les ablutions quotidiennes et générales doivent être prescrites à I tous.

Sur les parties découvertes, la face, les mains, V extrémité inférieure de Vavant-bras, nous attaquons directement les infîltrats lépreux de tout I ordre qui résistent aux topiques avec le thermocautère, ou avec Vélectroi cautère. Nous préférons, et les malades aussi, ce moyen aux applica-

I lions à' huile de noix d'acajou, par exemple; la douleur est nulle ou I presque nulle, la réaction nulle ou modérée, la réparation, quelquefois I un peu lente a besoin d’être aidée par des emplâtres, des gazes appro- I priés : salol, iodol, Vigo, etc., des pulvérisations faibles au sublimé, etc.

Les résultats sont prompts, et quelquefois brillants.

I I iMême traitement direct, et curatif par les moyens rapides, avec le f|l thermocautère , ou V électrocautère, dans les narines, les fosses nasales, le . I phanjngolarynx , la bouche, la langue et les lèvres. Tout cela avec

i l’obligation de se soumettre aux règles générales des médications de cet ordre, et d’utiliser tous les procédés de la laryngologie, de la rhinoscopie, et de la pharyngothérapie. Dans l’intervalle des cautérisations,

I injections, irrigations, insufflations de toutes les substances liquides ou pulvérulentes en usage dans le traitement spécial des affections de ces : organes. Le médecin est bien averti qu’il ne doit rien livrer de ce côté au hasard ni à l’incertain; toutes les surfaces malades doivent être I examinées, vues, traitées, pansées avec la plus grande exactitude.

' Les lésions des paupières, de la conjonctive, de la cornée, de l’iris et des parties profondes de Vœil, très communes, doivent être particu- I lièrement surveillées, traitées avec tous les perfectionnements apportés ! à l’oculistique contemporaine — Voy. Panas, Des manifestations oculaires de la Lèpre, et du traitement qui leur convient. Bull, de l' Acad, de méd., 1887. — A part quelques cas rares d’iriochoroïdite paroxystique grave, coïncidant avec des paroxysmes lépreux hyperthermiques, nous avons pu toujours maintenir dans des limites restreintes la lèpre

QUx\RANTE-CINQUIEME LEÇON.

fectent jamais l’organisme. Nous nous occuperons donc d’autant moins de leur traitement, que nous ne connaissons aucun médicament qui ait sur elles une influence directe. Actuellement l’état d’un de mes malades atteint de morphée, ne présente depuis trois ans aucune aggravation notable (1 ).

QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

Caractère général des syphilides, leur division suivant leurs phénomènes morphologiques. — Formes spéciales, symptomatologie, diagnostic, rapport avec la syphilis constitutiouuelle. — Traitement général et local.

SYPHILIS CUTANÉE (2). — SYPHILIDES

Nous désignons ainsi certaines affections cutanées qui apparaissent comme symptômes de la syphilis constitutionnelle, soit transmise par les parents (syphilis héréditaire), soit communiquée pendant la vie extra-utérine par un chancre ou par une autre lésion syphilitique (3), syphilis par contact ou acquise.

oculaire, et aucun de nos malades traités n’est arrivé aux extrêmes, ni aux destructions lamentables que représentent à profusion tous les atlas des Traités de la lèpre.

Ernest Besnter. — A. Doyon.

Fin de la note des traducteurs sur le traitement externe de la lèpre.

(1) Nous avons déjà dit que rien n’autorise à admettre une lèpre locale, et que les « formes circonscrites ou localisées de morphée » dont parle l’auteur ne sont pas lépreuses. C’est là une question qui est épuisée dans l’histoire actuelle de la lèpre, et que nous n’avons pas besoin de reprendre à nouveau après Leloir, qui, lui-même, l’a traitéeaprès nous, et est arrivé aux mêmes conclusions que nous.

(2) La description de l’accident initial de la syphilis ayant été repor-

tée par l’auteur, plus loin, à la Leçon sur les « ulcères », c’est aux notes de cette Leçon que le lecteur trouvera nos commentaires, et nos additions, sur toutes les questions pratiques qui se rattachent à l’étude comparée du chancre syphilitique. E. B. — A. D.

(3) Le chancre, les plaques syphilitiques, et, pendant la période secondaire (trois années en moyenne), toutes les lésions syphilitiquesexcoriées ou sanglantes, peut-être toutes les excoriations [sanglantes ou exsudatives des sujets syphilitiques, peuvent être inoculables, et reproduire, au lieu d’inoculation, un chancre.

La troisième année écoulée — le mode conceptionnel étant réservé —

SYPHILIS CUTANÉE

ti

î; Quelle que soit la forme de raflection primaire développée au lieu où I le virus syphilitique a pénétré, que ce soit une sclérose, un chancre mou, s une érosion, ou qu’il n’y ait pas même eu d’affection initiale (I), l’état !«| syphilitique de la peau, la syphilide, constitue en thèse générale le preï| mier symptôme incontestable de l’infection de l’organisme, delà syphilis constitutionnelle vraie. A partir de ce moment, peuvent apparaitre pendant des mois, des années et durant toute la vie, des lésions spécifiques t de la peau comme symptômes caractéristiques d’une syphilis qui persiste

i encore. C’est une raison suffisante pour consacrer une attention toute particulière à ces dermatoses, abstraction faite du danger qui résulte ‘ de la tendance destructive de certaines formes de syphilides cutanées pour des organes importants du corps et même indispensables à I la vie.

i les lésions syphilitiques semblent perdre la faculté contagieuse ; bien que notre observation porte sur un nombre de faits très considérable, nous n’avons jamais constaté de contamination produite passé ces délais. Nous devons cependant rappeler l’opinion contraire d’obser- ; vateurs éminents tels que L. Landouzy — Congrès de Paris, 1889,

! p. 713, Note sur la contagion syphilitique au delà de la période secon- I daire;* Mauriac, Syphilis communiquée à la femme par le mari quatre ans et neuf mois après le début de l’accident primitif — Soc. franc, de Dermat. et de Syph., 10 juillet 1890. — En réalité, ces faits sont très rares, f et, en raison même de cette rareté, ils réclament une grande circons- 4 pection; la recherche de leur origine doit être étendue aux causes de I contamination indirectes, extraordinaires ; leur discussion est rendue très L| délicate par les conditions d’ordre non scientifique que l’on est habi- 3 tuellement obligé de soulever.

I Chez la femme, la syphilis peut être acquise par la conception — syphilis concept.ionnelle, sans accident primitif ni phase cutanée seconj daire.

Ernest Besnier. — A. Düyon.

i, (1) En dehors de la syphilis contractée par hérédité, ou transmise conceptionnellement chez la femme, on ne saurait dire que la syphilis cutanée peut apparaître sans qu'il y ait eu d’affection initiale; il est plus conforme à l’observation, et plus exact, de dire que la syphilis peut avoir, pour accident primitif, une lésion minime, considérée comme banale, inaperçue, ou inappréciée. Quel est le médecin, avancé dans la pratique, qui n’a pas vu un grand nombre de malades devenir syphilitiques après avoir eu seulement des lésions d’inoculation tout à fait insignifiantes, et alors qu’ils étaient entièrement rassurés par un confrère optimiste? D’autre part, l’accidOTit primitif peut avoir eu pour siège une région inaccessible ou inexplorée, canal cervical utérin ou canal de l’urètre, fosses narines et nasales, rétropharynx, trompe d’Eustache, etc., etc. — Syphilis méconnues ; syphilis ignorées.

QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

Les syphilides ne constituent qu’une partie, qu’un groupe, — à la vérité naturel et distinct, — des affections cutanées en général ; aussi nous en occuperons-nous ici surtout au point de vue de leurs particularités cliniques, des caractères qui permettent de les diagnostiquer, des différences qui les séparent des dermatoses non syphilitiques, et du traitement spécial qu’il convient de leur appliquer. Quant à leurs rapports intimes avec la syphilis, c’est une question particulière à la syphiligraphie, et nous en parlerons seulement dans la mesure qui sera nécessaire et utile pour la clarté de notre sujet.

Les syphilides n’ont pas d’attributs morphologiques différents' de ceux des dermatoses non syphilitiques; ils se présentent sous forme de taches, de papules, de tubercules, de pustules, d’ulcères avec formation de squames et de croûtes.

Le caractère spécifique indéniable qu’on leur reconnaît en clinique, celui qui les différencie des dermatoses non syphilitiques, et qui leur donne leur cachet spécial « syphilitique », ne repose donc pas sur leurs caractères morphologiques, ni, comme on l’enseigne, sur d’autres propriétés physiques, telles que la coloration rouge brun foncé (cuivrée), leur siège habituel sur le côté de la flexion des articulations et au pourtour des orifices naturels, leur symétrie, leur disposition en cercles, en groupes, leur polymorphie, l’épaisseur des croûtes et des squames, l’absence de démangeaisons.

En effet, tous ces caractères, attribués exclusivement aux syphilides, appartiennent aussi à des exanthèmes non syphilitiques. Je rappellerai seulement la disposition annulaire du psoriasis, de certains eczémas, la coloration cuivrée de l’acné rosée et de l’acné disséminée, la disposition en groupes du lichen des scrofuleux et du lichen ruber plan, le développement du psoriasis vulgaire à la paume de la main, etc., etc. (1).

(1) Cela n’empêche pas que la couleur, le siège, la symétrie, etc., ne soient d’excellents signes diagnostiques qui permettent, le plus ordinairement, de se prononcer sans hésiter, et du premier coup d’œil, et qui, dans tous les cas, entrent comme partie constituante de premier ordre dans la détermination diagnostique. 11 n’est aucun phénomène objectif qui ne soit passible des mêmes remarques restrictives, et qui soit absolument pathognomonique; c’est dans la réunion, le groupement, la combinaison de ces phénomènes, que l’on trouve les meilleurs éléments d’un jugement extemporané.

Une plaque de psoriasis en goutte, par exemple, peut assurément ressembler — au point d’induire*en erreur le plus habile — à une syphilide papulo-squameuse ; mais, sauf dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, et à part certaines régions anatomiques et analomotopographiques particulières, la paume de la main au premier rang, même en dehors de toute enquête sur l’état du malade, on peut com-

SYPHILIS CUTANÉE

Un examen attentif prouve que le caractère spécial des syphilides résulte d’une série de phénomènes, qui constituent la marche anatomopathologique de chacune de ces efflorescences, et présentent trois parti- I cularités distinctives.

En premier lieu, les productions syphilitiques de la peau représentent,

' dans tous les cas, des infiltrats (cellulaires) du corps papillaire et du chorion, bien limités, denses, homogènes, et ne variant que dans leurs dimensions. Une papule syphilitique de la grosseur d’une tête d’épingle est identique, par sa constitution intime et son expression extérieure, aux tubercules syphilitiques qui ont le volume d’une" fève ou d’une noisette.

En second lieu, ces éléments cellulaires ne sont pas propres à une organisation durable (tissu conjonctif), mais rétrogradent et disparaissent soit par résorption, soit par suppuration.

Une troisième particularité spéciale aux infiltrations cutanées syphilitiques consiste dans la tendance constante qu’elles ont à s’agrandir d’un côté, tandis qu’elles disparaissent de l’autre. L’accroissement et la destruction sont toujours centrifuges, de telle sorte que les parties les , plus périphériques du produit syphilitique sont relativement les plus I jeunes et présentent tous les caractères de l’infiltration récente, tandis iî que les parties les plus anciennes occupent le centre, et ce sont elles qui i disparaissent tout d’abord.

j Ces trois caractères fondamentaux constituent presque d’une manière physiologique et régulière ce cachet clinique spécial des syphilides et permettent, d’une façon presque absolue, leur diagnostic objectif (1). Ils expliquent la série de modifications qui ont fait admettre dans les

munément distinguer l’exfoliation ou la desquamation du syphiloderme, de l’accumulation des squames psoriasiques. La syphilide estelle un peu étendue, il est tout exceptionnel qu’elle desquame indéfiniment au grattage sur toute sa surface, comme s’il s’agissait d’un psoriasis; de plus, dans le syphiloderme, on ne trouve pas cet amincissement de la couche cornée adhérente, si remarquable dans le psoriasis, lequel laisse, par le moindre raclage, saigner les sommets papillaires. Dans presque tous les cas, enfin, il sera possible de distinguer, par l’intensité de l’infiltrat dermique, la syphilide de la plaque psoriasique, laquelle, débarrassée de son surtout corné, n’a jamais la même épaisseur, à égalité de surface, etc., etc.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Infiltration, progrès centrifuge ou serpigineux, non-viabilité ou régression, voilà résumés ces trois caractères fondamentaux; ils sont très importants, mais ne sont pas plus exclusifs que les autres, et ils ont toujours besoin d’être interprétés. E. B. — A. D.

QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

syphilides tant de variétés, et leur donnent souvent un aspect extérieur si analogue à celui des exanthèmes cutanés non syphilitiques.

D’après ces attributs typiques, nous pouvons considérer la papule comme le prototype des syphilides. Ce type des productions syphilitiques est constitué par une infiltration cellulaire épaisse, bien limitée, du chorion et du corps papillaire. A part cela, il n’y a pas d’éléments figurés qui appartiennent en propre à la syphilis.

Si nous suivons les symptômes de la papule syphilitique depuis son apparition jusqu’à son effacement, nous aurons vu l’évolution de toutes les syphilides, en dehors des variations peu importantes que certaines circonstances particulières peuvent leur faire subir.

Sur une coupe verticale comprenant l’épiderme, le réseau muqueux, le corps papillaire et le chorion, nous voyons que l’infiltrat cellulaire qui constitue la papule occupe le chorion et les papilles, et est réellement et nettement limité sur ses côtés (1).

Nous pouvons déduire de ce fait les caractères cliniques typiques de la papule; elle dépasse le niveau de la peau, elle est luisante, puisque par l’infiltrat cellulaire compact, son revêtement épidermique est tendu, aussi elle ne disparaît pas sous la pression du doigt; elle paraît dense, par suite de l’épaisseur de l’infiltration, et brun rougeâtre, en raison de la présence du pigment sanguin amené par la stagnation du sang dans dans les vaisseaux comprimés.

Quand une efflorescence cutanée ne présente pas tous ces signes, ce n’est pas une papule syphilitique, ou du moins elle n’est pas récente.

Après une durée plus ou moins longue, arrive la métamorphose régressive et la résorption des cellules. C’est la partie la plus ancienne, celle qui occupe le centre, qui disparaît d’abord.

A ce point, la partie infiltrée se déprime. Au-dessus, l’épiderme, d’abord tendu et en partie proliféré, se plisse; puis, à mesure que disparaît l’infiltration sous-jacente, il se divise en petites squames. Pendant ce temps, les parties périphériques de la papule conservent leur dureté, leur coloration rouge brun, leur aspect tendu, luisant. Nous avons ainsi constamment : au centre, une petite squame déprimée ou une fossette due à l’atrophie de la peau, et, au pourtour, une aréole d’infiltration rouge brun, dense, luisante.

Les formes compliquées de la maladie, le psoriasis (2) palmaire corné,

(1) Comparez Cornil, Lnçons sur la syphilis. Paris, 1879, page 172 et

suiv. E. B. — A. D.

(2) Nous rappelons que nous ne sanctionnons pas l’usage ici fait du terme de « psoriasis »,qui appartient à une affection propre de la peau, et non à des lésions syphilitiques qui sont plus ou moins psoriasi formes.

SYPHILIS CUTANÉE

^1 par exemple, qui sont dues à la réunion d’une série de papules en voie j] d’évolution, seront reconnaissables par l’étude de la marche de chaque (j! papule prise isolément, et pourront ainsi être distinguées des affections (I analogues non syphilitiques de la paume de la main, du psoriasis simj| pie, de l’eczéma chronique, de la kératose idiopathique de la même i région^ etc.

I Le psoriasis (1) syphilitique palmaire et plantaire diffus ne se déve-

I loppe jamais autrement que par la juxtaposition de papules isolées.

II Plus tard, elles se joignent parleur périphérie; puis apparaît, au centre || de chaque papule, une petite squame, signe très caractéristique. Et I même une fois que, par suite de l’atrophie progressive' des papules, un J; dépôt squameux uniforme s’est formé au-dessus d’elles, il reste toujours I à leur périphérie un liséré d’infiltration rouge brun s’étendant de plus I en plus.

j Dans le psoriasis non syphilitique (2), l’eczéma chronique, la kératose non syphilitique de la paume de la main, l'épiderme corné épaissi se : continue sans bord saillant qui le sépare de l’épiderme sain des parties

voisines.

I Au lieu d’arriver à la résorption par dégénérescence graisseuse, les I infiltrats syphilitiques peuvent aussi se désagréger par suppuration. Si le liquide est peu abondant, il se dessèche et forme, avec les débris I épidermiques, des croûtes d’un aspect sale, brun jaunâtre.

|| Celles-ci remplacent alors les squames dont nous avons parlé plus l[: haut; quant au reste, la disposition est tout à fait identique. La croûte

/ correspond toujours à la partie centrale, la plus ancienne de l’infiltrat,

f ; et est toujours limitée par la partie périphérique non encore désagrégée,

qui la sépare de la peau saine environnante. L’aspect de la maladie 1 reste le même, il tient à la disposition en lignes et en arcs de cercle de

f papules de ce genre en désagrégation. Au début, on voit toujours les

* croûtes distinctes qui répondent au centre des papules isolées; et même,

quand la confluence est complète, on retrouve toujours le liséré d’infil- I tration périphérique.

I Les mêmes conditions peuvent amener la formation de pustules et de

(1) Les dénominations de squameuse, psoriasiforme, cornée,

exfoliante, etc., doivent être appliquées à ces lésions, et non le terme de psoriasis.

(2) Il n’y a pas de « psoriasis syphilitique », mais seulement des syphilides squameuses qui revêtent l’aspect, la forme du psoriasis, et qui sont psoriasi formes.

QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

bulles (herpès et pemphigiis (1) syphilitiques) dont les croûtes présentent le même aspect caractéristique.

Les ulcères syphilitiques de la peau ont un aspect typique, qu’ils doivent uniquement à la constance des trois signes indiqués plus haut.

Il n’y a pas d’ulcère syphilitique qui ne soit précédé de nodule; l’ulcère est une perte de substance du nodule lui-même. Comme celui-ci s’ulcère toujours d’abord au centre, il s’ensuit que l’ulcère est entouré de la masse périphérique du nodule, et comme celle-ci se détruit vers le centre, on comprend que le bord et le fond de l’ulcère sont recouverts d’une couche visqueuse, et en outre que le bord est taillé à pic, sinueux; un peu décollé et épaissi.

Une croûte se forme sur Tulcère selon le mécanisme que nous avons mentionné ; puis la partie dans laquelle est creusé l’ulcère central se désagrège, et laisse écouler de la sérosité, qui soulève légèrement la croûte centrale, et produit plus tard une seconde croûte sous-jacente à la première, et la dépassant à sa périphérie. Tout autour de celle-ci, il s’est fait pendant ce temps une nouvelle zone d’infiltration, dans laquelle est alors creusé le second ulcère, et ainsi de suite ; c’est de cette façon qu’est constitué le rupia (2) syphilitique. Celui-ci présente donc, comme signes objectifs, une croûte centrale surélevée, entourée de cercles concentriques de croûtes imbriquées, lesquelles sont comme une série de toits superposés, dont chacun des supérieurs est plus

(1) Mêmes remarques que dans les notes ci-dessus, il n’y a ni herpès syphilitique, ni pemphigus syphilitique; les altérations ainsi dénommées sont des syphüides vésiculeuses, ou bulleuses. E. B. — A. D.

(2) La dénomination de « rupia » syphilitique est ici acceptable, parce qu’il n’y a pas d’affection idiopathique propre^ à laquelle cette dénomination soit applicable. Le terme de rupia désigne un processus commun à divers états pathologiques ; il est essentiellement constitué par le développement excentrique, et successif, de soulèvements épidermiques, auxquels succèdent des séries correspondantes de lésions sousépithéliales, et des zones successivement ajoutées de concrétions croûteuses.

Lorsque ces croûtes s’élèvent par le centre au-dessus du niveau, en même temps que les zdnes successives de la périphérie se multiplient, la croûte prend un aspect conchyllforme qui donne le type classique du rupia; mais cet aspect n’appartient pas à une affection en particulier; il n’est jamais pathognomonique; toute ulcération à processus excentrique et successif peut en créer de semblable; selon le mode ulcératif de la lésion rupioïde, la croûte peut être plate, excavée, ou, au contraire, bombée et conique.

Erxest Besnier. — A. Doyon.

SYPHILIS CUTANÉE

3 petit que l’infe'rieur, le tout limité par un liséré d’infiltration. Après avoir enlevé la croûte, on trouve un ulcère caractéristique.

Dans le rupia non syphilitique, où les croûtes se forment soit par la ■ destruction périphérique progressive [des tissus, comme pour l’ulcère . variqueux de la jambe, soit par suite d’une exsudation superficielle, .1 s’accroissant de la même manière, ainsi que cela a lieu dans le cas [! d’excoriation ou de pemphigus circiné, ce liséré périphérique d’infiltration manque; il constitue donc un signe important de la syphilis.

.! Quand l’ulcère syphilitique a, dans sa marche ultérieure, atteint une ) certaine étendue, l’infiltration périphérique spéciale ne se fait en général que sur les trois quarts ou une partie seulement de son pourtour. I II se peut donc que la partie de l’ulcère, exemptée en quelque sorte de i celte infiltration par des granulations qui partent du tissu sain avoisi- I nant, guérisse et se cicatrise. De l’autre côté, au contraire, où s’est |l formée une nouvelle infiltration spécifique, les tissus se détruisent; I ainsi se trouve constitué l’ulcère réniforme. D’un côté une cicatrice |i correspondant au hile, tout autour un infiltrat, et entre les deux un I ulcère qui s’aplatit vers la cicatrice, tandis que du côté de l’infiltrat, il

I présente un bord lardacé, taillé à pic.

II Qu’une série d’ulcères de ce genre se réunissent et se groupent l’un à I côté deT’autre, nous aurons alors une affection constituée par des cica- I trices centrales autour desquelles sont adossés une série continue I d’ulcères dont les bords convexes, taillés à pic, sont dirigés en dehors, a| parce que là encore ils touchent les infiltrats isolés situés en général I vers la périphérie. C’est là l’ulcère serpigineux syphilitique.

[ Dans les formes cliniques les plus compliquées de la syphilis cutanée,

I se vérifie donc cette loi ; que toute syphilide est constituée par une j infiltration cellulaire bien limitée du chorion et du corps papillaire ; jl qu’elle représente une papule ou une nodosité de diverses grandeurs,

! et que toutes les variations extérieures de la syphilide procèdent de la '! marche régulière de l’infiltration cellulaire, c’est-à-dire que les éléments I figurés de l’infiltrat passent à la résorption ou à la suppuration, et que cette ji régression débute par les parties relativement les plus anciennes, les ' parties centrales, pour se terminer par les périphériques plus récentes.

I Partout où nous ne retrouvons pas ces différents facteurs, nous

II n’avons pas eu affaire à une syphilide, ou bien celle-ci a cessé d’être, j c’est-à-dire a déjà disparu. L’infiltrat ne manque que dans la roséole

syphilitique, qui n’est qu’un premier degré de la papule ; dans la syphilide à petites pustules, dont le centre est occupé par un follicule, la petite étendue de la partie dense de l’efflorescence permet plus difficilement de démontrer l’infiltrat.

Après avoir tracé les caractères généraux des syphilides, il sera plus

QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

facile de décrire les divers exanthèmes, car ils présentent tous les mêmes caractères fondamentaux et les mêmes signes différentiels d’avec les affections cutanées non syphilitiques.

D’après leur forme, on divise les exanthèmes syphilitiques en plusieurs variétés :

Roséole syphilitique {syphilis cutanea maculosa, maculæ syphiliticæ). Elle consiste en taches de l’étendue d’une lentille à celle de l’ongle, rondes, ovales, d’une coloration variant du rose pâle au rouge livide, planes ou un peu proéminentes (1), pâlissant sous la pression du doigt, distinctes, mais sans limites bien marquées, plus colorées au centre qu’à ■ la périphérie, parfois papuleuses, ne déterminant pas de démangeaisons et siégeant principalement au tronc et sur le côté de flexion des membres (2). Elles persistent avec leurs dimensions primitives, sans se réunir à leurs voisines durant des jours, des semaines, deux ou trois mois, puis disparaissent sans desquamation et sans laisser d’autre trace qu’une pigmentation plus ou moins durable. La roséole non syphilitique s’en distingue par des changements brusques de forme et d’étendue; l’herpès lonsurantmaculeux (3), par une desquamation abon-

(1) La roséole syphilitique est le plus ordinairement du type érythé-

mateux, ou plutôt érythémato-maculeux ; quelquefois elle est, comme la rougeole, ou comme la roséole lépreuse, franchement saillante, et elle constitue alors ce que l’on appelle la roséole ortiée (Fournier), et ce que nous appelons préférablement roséole boutonneuse, confondue souvent avec la syphilide papuleuse. E. B. — A. D.

(2) Les taches de la syphilide érythémateuse peuvent être vues partout ; 'v mais elles ont des points de début, des lieux d'élection, et des régions • où elles ne sont presque jamais perçues. Le début ordinaire a lieu sur les flancs; c’est lâ où il faut les chercher à partir du quarantième jour après l’apparition du chancre, et là où on peut les rendre plus visibles, quelquefois plus précoces, par l’emploi des bains de vapeur, des bains sulfureux, etc. Les lieux d'élection sont le tronc entier, dos, thorax, abdomen, face interne des membres ; les lieux où elles ne sont pas habituellement perçues sont la face, sauf à la bordure frontale du cuir chevelu, et généralement les parties découvertes, les extrémités des membres; il n’est cependant pas tout â fait exceptionnel, dans les éruptions intenses, de les voir à la face palmaire des mains.

(3) Lisez... « pityriasis rosé de Gibert,ei, pour le diagnostic quelquefois très délicat, voyez la note des traducteurs , au chapitre de la trichophytie, dans laquelle l’auteur continue à ranger celte affection, qu’il désigne par la dénomination à’herpès tonsurant maculeux.

On peut encore confondre, un moment, les taches de la roséole

SYPHILIS CUTANÉE

dante ; le pityriasis versicolorepar la possibilité' d’enlever les taches par le grattage (ces deux derniers exanthèmes se reconnaissent encore à leur champignon) (1).

La roséole syphilitique apparaît d’ordinaire comme premier symptôme manifeste de la syphilis constitutionnelle, six à douze semaines après l’infection (2), ou à titre de récidive pendant la première année, rarement pendant la deuxième ou la troisième ; et, dans ce cas, elle se présente sous l’aspect de taches étendues, très rarement annulaires, en forme de cercles rouges persistants, de la dimension d’une pièce de 50 centimes ou d’une pièce de 5 francs en argent (roséole syph. annulaire); jamais on ne l’observe à une époque plus tardive (3).

La roséole de la première période est parfois entremêlée de papules (syphilide maculo-papuleuse) ou de taches avec élevure papuleuse centrale (4).

Syphilide papuleuse {syphilis cutanea papulosa). Elle peut se manifester sous forme de grosses et de petites papules.

La syphilide à grosses papules, ou syphilide lenticulaire, consiste en

syphilitique avec les taches bleues dues au pou du pubis — voy. les iiotes des traducteurs à propos du phthirius inguinal. E. B. — A. D.

(1) Le pityriasis versicolore, «ew/, a un parasite spécifique; le pityriasis rosé n’en a pas de connu. E. B. — A. D.

(2) C’est six à sept semaines après le début du chancre que parais-

sent communément les taches de la roséole, mais elles peuvent n’apparaître — ou n’étre perceptibles, ou perçues, — que beaucoup plus tardivement— roséoles atypiques; ces éruptions peuvent se montrer plusieurs fois pendant la première année et, dans ce cas, c’est presque toujours dans les mêmes régions que la première fois — roséoles de retour. E. B, — A. D.

(3) Les « roséoles » que l’on observe passé les délais n’ont pas toujours été précédées d’une première roséole ; ce ne sont pas des roséoles de retour, mais bien des roséoles tardives. Elles peuvent être observées dans le cours de la syphilis bien au delà de la troisième année, constituant alors des éruptions fort embarrassantes — roséoles paratyjiiques.

(4) La polymorphie, dans la période secondaire et jeune de la syphilis, est assez fréquente, et assez prononcée, pour devenir un caractère sémiologique utile.

Quelquefois, dès le début, la roséole affecte surtout l’ostium des follicules pilaires, soit d’une manière diffuse, en nappes, soit par plaques, ne différant de la roséole commune que par la saillie des

papules du volume d’une lentille, ou plus encore, bien limitées, brun rouge, dures, un peu proéminentes, luisantes, s’accroissant et évoluant du centre vers la périphérie, formant des squames et des croûtes, et laissant à leur suite une dépression atrophique, d’abord pigmentée, puis blanche et luisante. Comme on trouve d’ordinaire en même temps ces efflorescences à tous les stades de développement et de régression (polymorphie), le diagnostic de la syphilide lenticulaire est en général assez facile.

Elle constitue souvent, combinée à la roséole, la première éruption de la syphilis constitutionnelle ; c’est la forme la plus fréquente des récidives pendant les cinq à dix premières années et même plus tard encore (1). Plus on est près de la première période, plus elle est généralisée ; dans les périodes tardives, elle est plutôt limitée à certaines

follicules pilaires — l'oséole miliaire; elle est souvent confondue, alors, avec la sijphilide papuleuse miliaire véritable.

11 en est de même de la roséole boutonneuse, qui est communément appelée syphilide papuleuse; enfin la coïncidence fréquente des plaques syphilitiques achève de compléter la multiformité.

Ce n’est pas à dire que nous prétendions que Vordre chronologique des premières éruptions de la syphilis soit immuable, et qu’on ne puisse pas observer une syphilide papuleuse précoce, contemporaine de la sclérose chancreuse prolongée, et des éruptions roséoliques ; mais nous maintenons que le diagnostic général des premières éruptions de la syphilis n’est pas poursuivi, d’ordinaire, avec une précision suffisante.

C’est encore à la période de la roséole qu’appartient — phénomène de grande importance sémiologique — une éruption du cuir chevelu caractérisée par de très petites pustules dont la sécrétion jaunâtre, ou sanguinolente par suite des grattages ou du passage du peigne, se concrète en croûtes; c’est à cette éruption qu’on a donné le nom d’impétigo syphilitique du cuir chevelu.

Ajoutons enfin, qu’après la résorption des macules de la roséole, il reste, dans bon nombre de cas, une modification dans la pigmentation de la peau; il en a déjà été question sous le nom de « leucodermie syphilitique » (syphilide pigmentaire). — Voy., trente et unième leçon, Qi note 1, p. 28. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Nous renouvelons nos réserves sur la fréquence avec laquelle la syphilide papuleuse véritable coïncide avec la roséole, mais nous reconnaissons qu’il faut savoir gré à l’auteur de se prononcer nettement sur un des points que les syphiligraphes laissent presque toujours dans un vague circonspect, la durée du temps pendant lequel les divers types éruptifs peuvent survenir après l’infection. Nous ne prenons pas à la lettre la possibilité des récidives, après cinq à dix années, de la syphilide papuleuse proprement dite, telle qu’on la rencontre dans les deux premières années; nous affirmons seulement, que des lésions certainement syphi-

SYPHILIS CUTANÉE

régions, ce qui permet d’évaluer approximativement l’époque de l’infection.

Dans le cas d’éruption généralisée, l’exanthème est disséminé d’une façon assez régulière, mais cependant plus compacte et plus serrée en certains points ; au front (corona veneris), au sillon naso-labial, autour des orifices du nez et de la bouche, sur le côté de la flexion des articu-

lations, au creux axillaire, au sillon mammaire, au pli de l’aine, aux parties génitales, à l’anus. Ces mêmes endroits, ainsi que le cuir chevelu, sont également le siège le plus fréquent des éruptions localisées des périodes tardives de la syphilis : dans ce cas, les papules sont souvent disposées en groupes ou en cercles ; leur diagnostic d’avec le lupus est basé sur le phénomène de leur disparition régulière au centre et sur l’absence de nodosités profondes, — abstraction faite des autres symptômes, de leur marche et de leur aspect (1). Dans la syphilis, certaines papules tendent à s’accroître au delà de leur étendue ordinaire et à atteindre la dimension d’une pièce de 5 francs en argent et même

litiques, assez superficielles pour ne pas dépasser le type papuleux, peuvent se produire longtemps après que le malade est entré dans la période dite tertiaire, sans aucune limitation du nombre des années. Les éléments éruptifs, dans ce cas, ne sont jamais disséminés, alors même qu’ils sont généralisés (ce qui est rare, mais ce qui s’observe); toujours ils sont groupés, disposés en anneaux, en croissants, en corymbes.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Unna, faisant remarquer que cette syphilide affecte le siège de prédilection de Veczéma séborrhéique, n’y voit qu’une « syphilide lenticulaire développée sur une base séborrhéique », sur un eczéma séborrhéique croûteux — croûtes grasses, et sèches».

Selon lui, sous l’action de la syphilis, les plaques séborrhéiques plates, inflammatoires, rouge jaune, se transforment en papules spécifiques, foncées, pigmentées, plus saillantes, dures, d’une coloration variant de celle de la chair jusqu’à celle du cuivre, en infiltrats papuleux à bords circinés élevés qui ne trahissent leur origine que par leurs croûtes épaisses se détachant facilement, et la teinte jaune des parties avoisinantes. Sur le cuir chevelu, au pubis, à la barbe, ces papules croûteuses se réunissent, çà et là, en plaques saillantes, déprimées au centre, et entourées par des bords polycycliques, taillés à pic.

Dans la description de Unna, cette forme suit tout particuliérement les traces de la séborrhée dans les sillons naso-labiaux, où elle se traduit par une coloration jaune foncé de la peau, commençant aux sourcils, et gagnant le nez et la bouche jusqu’au sillon mentonnier. Sur les deux côtés du dos du nez, tout autour de la bouche jusqu’au menton, papules dures, du volume d’un pois, semblables à des verrues, disposées en séries caractéristiques. « La syphilis suit la ligne des grosses glandes sudoripares enflammées, et affectées de séborrhée.

QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

davantage. Comme la disparition des parties centrales suit le même développement, on voit se former des anneaux, — syphilide papuleuse orbiculaire, — qu’il est souvent très difficile de distinguer de l’herpès tonsurant, de l’eczéma marginé et du psoriasis annulaire.

Certaines récidives de syphilis se distinguent par leur localisation spéciale; ce sont :

Les papules de la commissure des lèvres et des plis interdigitaux des orteils, qui se crevassent et engendrent des rhagades douloureuses à bords lardacés, nets, caractéristiques.

Les papules de la paume des mains et de la plante des pieds, — psoriasis palmaire et plantaire (1), — se manifestent sous deux aspects, savoir : leurs formes primitives, combinées avec un exanthème généralisé, — elles résultent de papules disséminées et sont parfois disposées en arc de cercle ; — leurs formes tardives, qui apparaissent à titre de récidive et durent des années. C’est à la suite de la fonte dilTuse des papules, d’une infiltration profonde, de la production des callosités épaisses et de rhagades que l’on voit survenir l’état désigné sous le nom de psoriasis corné (2). Nous avons indiqué dans les chapitres qui s’y rapportent leurs caractères et leurs signes distinctifs d’avec les kératoses non syphilitiques (eczéma, psoriasis vulgaire, ichthyose) (3).

Les condylomes larges, papules laiteuses, plaques muqueuses sont

dans les sillons naso-labiaux. Cet état est si typique qu’il est facile de reconnaître à première vue que l’on a affaire à une affection séborrhéosyphilitique. »

Nous ne contredisons pas, à titre général, à ces interprétations et à ces remarques; nous faisons observer, seulement, qu’il ne faut pas confondre ces séborrhéosyphilides avec les plaques syphilitiques végétantes, qui évoluent aussi sur les mêmes régions, et, exposées à l’air libre, se recouvrent de croûtes, au-dessous desquelles il est facile de reconnaître l’état condylomateux.

(1-2) Voy. la note 2 de la page 369.

(3) La détermination nosographique précise, et la dénomination exacte des syphilides sont souvent difficiles quand on veut sortir de la terminologie vague traditionnelle; nous l’avons vu tout à l’heure à propos des coïncidences éruptives de la roséole sur le tronc et les membres; mais ces dilTicultés sont encore plus grandes dans certaines régions, telles que la paume de la main, dans laquelle la syphilis élit si souvent domicile, et où il est vulgaire, et très utile, de la rechercher. On y peut rencontrer, en effet, en même temps, la roséole, qui, à la main, desquame, les plaques syphilitiques, et aussi la syphilide papuleuse, mais non pas elle exclusivement, comme on le déclare d’ordinaire.

Le plus communément, selon nous, la syphilide papuleuse véritable apparaît plus tard, de trois mois à un an, et plus, après l’accident pri-

SYPHILIS CUTANÉE

!i des élevures de la dimension d’une pièce de 1 centime à celle d’une

t| pièce de 5 francs en argent, discoïdes, en plateau, proéminentes,

i| indurées, recouvertes à leur surface d’un détritus grisâtre, sécrétant i!| une sérosité visqueuse, et provenant de papules, dans les points où ;j| deux surfaces cutanées sont en contact. On les trouve surtout sur les ;f grandes lèvres de la femme et leurpourtour, au pli de l’aine, au périnée, i‘ à l’anus, au scrotum et au pénis, dans le sillon mammaire et dans le ; { creux axillaire. Leur sécrétion est très contagieuse, j Les condylomes larges ne sont pas seulement un symptôme de la ;.ij syphilis constitutionnelle, et très souvent un indice de récidive, mais i[l parfois aussi, comme le chancre ou l’induration, elles Sont une affection l'j primitive, puisque, comme les papules, elles sont transmissibles sous li la même forme (1). En trouvant donc une ou plusieurs plaques mu-

ij[ queuses, par exemple, à la commissure des lèvres ou à l’anus d’un

1 mitif. Elle débute, d’ordinaire, au centre de la paume des mains et s’étend i' par cercles concentriques comme un exanthème serpigineux. Elle s’ac- ‘ compagne souvent de chaleur et de prurit, et détermine l’apparition de squames épaisses, dures, graisseuses, principalement à la périphérie ; ; ces amas squameux sont traversés de fissures et de rhagades profondes,

! ! doulopreuses, au niveau des plis de la peau. Selon Unna, cette forme grave de la syphilide psoriasiforme du creux de la main est un mélange d’eczéma séborrhéique et de syphilide papuleuse. C’est à la coexistence de ces deux processus que cette syphilide devrait sa grande tendance aux récidives, sa résistance à la médication spécifique seule, et la nécessité d’un traitement local approprié.

! (1) L’accident primitif n’est jamais d’emblée une plaque; celle-ci est

toujours jorécédée par un chancre sur lequel elle se développe seconi dairement. Le fait de la production du chancre par le contage syphilitique j quelle qu’en soit la source — et cette source est dans la grande, dans ' l’immense majorité des cas, le condylome plat — est incontestable. Il j n’est pas moins incontestable que les condylomes peuvent apparaître j fort peu de temps après le chancre, et se développer dans son atmosphère immédiate; cela est presque suffisant pour réfuter l’idée du condylome, — accident primitif, — et pour ne pas laisser s’accréditer une erreur qui serait regrettable à plusieurs points de vue.

La lésion que les condylomes plats transmettent à un sujet sain est invariablement un chancre syphilitique, et jamais un condylome plat ou une , autre lésion. Telle est la règle immuable pour toutes les transmissions; quel que soit l’agent contaminant, le résultat de la contamination est toujours le même, un chancre : un nourrisson atteint par hérédité de lésions de la muqueuse buccale, produira toujours chez sa nourrice, par leur contact, un chancre. Ceci est absolu; Rollet, le premier, en constatant le fait, l’a systématisé.

Ernest Besnier. — A Doyon.

KAPOSI, 2® ÉD. — II,

QUARANTE- CINQUIÈME LEÇON

nourrisson, ou encore au mamelon d’une nourrice, on ne peut pas décider immédiatement si elles sont la récidive d’une infection ancienne ou le premier symptôme d’une syphilis contractée deux à trois semaines auparavant (1).

La syphilide à petites papules, lichen syphilitique (2), est constituée par des papules de la grosseur d’un grain de pavot à celle d’une tête d’épingle, dures, disposées presque toujours en groupes ou en arcs de cercle, recouvertes souvent de petites pustules, desquamant, et laissant à leur suite de légères dépressions atrophiques de la peau. Elle est rarement généralisée, quand elle constitue le premier exanthème ou une récidive précoce de la syphilis, et dans ce cas elle est souvent entremêlée de papules lenticulaires, ce qui en facilite beaucoup le diagnostic d’avec le lichen des scrofuleux et le lichen ruber. Comme forme de récidive, elle se localise le plus souvent aux articulations, autour de la bouche et de l’orbite (3). La syphilide généralisée à petites papules est extrêmement rebelle, elle récidive souvent sous la même forme et se

(I) Les plaques syphilitiques, pustules plates, muqueuses, humides, tubercules plats de Legendre, syphilide papuleuse humide de Bassereau, plaques muqueuses de Bavasse et Deville, plaques syphilitiques de Bazin, ont été étudiées, et décrites admirablement en dernier lieu, par E. Pi.\- GAUD, article Condylomes du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article auquel nous renvoyons le lecteur qui voudra s’éclairer sur ce sujet, en dehors de tout préjugé traditionnel. Cette question est une de celles qui sont le plus généralement inconnues ou mal connues; les plaques proprement dites pouvant évoluer d'emblée ou se développer sur une lésion préalable, syphilide papuleuse commune, induration initiale, érosion eczémateuse intertrigineuse, etc.; elles revêtent, dans ces cas différents, une variété d’aspect qui les ont fait considérer, et dénommer, comme des lésions différentes telles que syphilide papulo-croûteuse, papuleuse végétante, papulo-hypertrophique, etc. Dans leurs formes annulaires, ellessontconfondues avecles syphilides annulaires et circinées ([ui appartiennent aux périodes tardives, etc. Nous avons fait mouler, et nous avons déposé dans le Musée de l’hôpital Saint-Louis, une série de pièces comprenant la totalité des formes de la plaque syphilitique, et montrant le bien fondé des descriptions absolument typiques de Bazin et de Pingaud. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(2) Nous avons pas besoin de répéter qu’il n’y a pas de lichen syphilitique, et qu’il suffit de dire, si on juge cela utile : syphilide lichénoide.

' (3) Fournier a décrit, sous le nom de syphilide granulée, une éruption de^petiles élevures grenues, pleines, arrondies, verruciformes, papillaires, à poussées successives, dont les sièges de prédilection — sillon naso-labial, plus rarement sillons mcnlonnier et auriculaire — constituent un des meilleurs signes révélateurs de la syphilis.

j SYPHILIS CUTANÉE. o79

rencontre fréquemment chez les sujets cachectiques ou atteints de caichexie syphilitique.

ji Syphilide pustuleuse. Elle présente les mêmes formes que la syphilide papuleuse, dont elle dérive par la fonte purulente de l'infiltrat; elle i ise manifeste par conséquent sous les deux mêmes types ; à grosses et à : petites pustules.

I, La syphilide à grosses pustules (variole, acné, impétigo syphili- ■l ' tique) (l)est formée d’efflorescences de la grosseur d’un grain de plomb, ijd’un pois, ou d’une fève, contenant du pus (2), et entremêlées de papules linon recouvertes de pustules. Les pustules sont planes, bordées par un > liséré rouge brun, dur, luisant, proéminent, c’est-à-dire par les parties 4 les plus jeunes de la papule qui en constitue la base. En se desséchant, )11 elles forment des croûtes, dont la chute laisse à nu la papule caracté- Ijiristique, déprimée au centre.

Il La forme généralisée de syphilide à grosses pustules constitue souj;!jvent la première éruption, d’ordinaire accompagnée de fièvre, ou bien iijune récidive de la première période de la syphilis. On s’étonne de voir tjj qu’elle est assez fréquemment confondue avee la variole ; erreur qui ^Ij n’est possible que si l’on méconnaît les caractères des pustules, leur ^ij mélange avec des papules, l’absence de petites papules [Stippchen] et f de ce stade où l’éruption n’est encore constituée que par des vésicules 1 1 contenant un liquide clair comme de l’eau, enfin la durée de l’éruption !' qui persiste plusieurs mois et diffère complètement de celle de la variole.

: Dans les récidives des périodes tardives de la syphilis, l’éruption est i localisée à certaines régions et disposée en groupes ou en corymbes .'comme les formes papuleuses correspondantes. Quand elle siège au ! nez et au front, il est difficile de la distinguer de l’acné et du lupus ; au I' cuir chevelu, de l’eczéma impétigineux ; aux membres inférieurs, où leur base est souvent d’un brun livide, de l’acné des cachectiques.

Lorsque, par suite de leur accroissement périphérique et de leur transformation successive en pustules, les papules ont atteint la dimen-

ji (1) On peut dire impétigo syphilitique, mais non variole, ni acné [syphilitiques, la variole et l’acné représentant des maladies propres; les termes de syphilide varioliforme, acnéiforme, sont seuls corrects.

î (2) Dans la syphilide,) pustuleuse, la formation pyoïde est due, d’une j part, à l’acuité du processus, et, de l’autre, à l’accès des micro-orga- ] nismes pyogènes. La pustulation, qui n’est pas dans le plan normal de la syphilis, y est d’ailleurs éphémère, et la^yphilide pustuleuse proprement dite, varioliforme, acnéiforme, etc., redevient bientôt une syphilide néoplasique commune. Ernest Besnier. — A. Doyon.

QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

sion d’une pièce de 50 centimes [à celle d’une pièce de 5 francs en argent, il en résulte différentes formes qui ont des noms spéciaux. Quand elles présentent une grosse pustule centrale, c’est le pemphigus syphilitique (1) ; quand à une croûte centrale vient s’ajouter une série de zones formées de cercles de croûtes et de pustules, c’est le rupia syphilitique; et après la guérison du centre, la syphilis annulaire pustuleuse. Dans toutes ces variétés, le développement de pustules sans vésicules préexistantes, l’aspect de l’ulcération, ou l’atrophie après la chute des croûtes et le liséré d’infiltration bien limité, permettent le diagnostic différentiel d’avec les autres processus analogues non syphilitiques : pemphigus vulgaire circiné et rupioïde, pustules d’eczéma et d’excoriation, herpès iris et herpès tonsurant vésiculeux.

La syphilide à petites pustules se présente, comme la syphilide à petites papules dont elle dérive, sous l’aspect de pustules disposées en groupes ou en arcs de cercle, du volume d’un grain de mil à celui d’une tête d’épingle et dans les mêmes conditions. Le diagnostic différentiel d’avec le lichen des scrofuleux n’est parfois possible qu’en présence d’autres manifestations éloignées et surtout de papules lenticulaires.

De même que le pronostic de la syphilide lenticulaire est en général plus favorable que celui du lichen syphilitique, de même celui de la syphilide à grosses pustules l’est plus que celui de la syphilide à petites pustules.

Syphilide tuberculeuse {syphilis cutanea giimmatosa). Elle consiste en tubercules plus gros (2) qui, d’après leur siège primitif et habituel, peuvent être divisés en tubercules gommeux, cutanés et sous-cutanés. part de rares exceptions, elle constitue une éruption de la période tardive de la syphilis et reste en général limitée à certaines régions. Les tubercules cutanés ont le volume d’un pois, d’une fève ou plus encore, quelquefois discrets, le plus souvent disposés en groupes, — syphilide en corymbes, S. en grappe, — ou en cercles et en arcs de cercle, — S. serpigineuse. Ces formes ont la plus grande ressemblance avec le lupus serpigineux, dont elles diffèrent par les caractères positifs que nous avons mentionnés à plusieurs reprises et par l’absence d’infiltration lupeuse dans l’aréole cicatricielle centrale.

Les tubercules sous-cutanés, gommes] vraies (3), sont constitués au début par des nodosités grosses comme un pois, une noisette, ou'plus vo-

(1) Lisez, syphilide bulleuse. E. B. — A. D. ./

(2-3) Ce n’est pas le volume, mais la base intradermique profonde qui^ constitue le tubercule nosographique, tous les tubercules [sont cutanés',' les « tubercules sous-cutanées » sont des gommes. E. B. — D.

SYPHILIS CUTANÉE. S81

j lumineuses, arrondies, mobiles, puis, après leur pénétration dans le l’iderme, fixes, ovales, élastiques, douloureuses à la pression. Les gommes » suivant leur dimension disparaissent, après des semaines ou des mois, 'par atrophie et résorption ; celles qui sont sous-cutanées s’effacent par 5ia dépression de la partie centrale et prennent ainsi la forme d’un bisibuit.

I SypniLiDE ULCÉREUSE. Elle est due àla fonte purulente des tubercules (1). Les ulcères syphilitiques sont caractérisés par une grande sensibilité, jlpar une forme et une constitution spéciales que nous avons indiquées Jplus haut (tome II, p. 571).

I Suivant la forme de l’infiltration, ils sont ronds, réniformes, serpiijgineux, ou ont l’aspect du rupia. Les ulcères qui dérivent des gommes 50us-cutanées ont un caractère moins typique, parce que ces tubercules sont disposés d’une façon moins régulière que les tubercules cutanés (2).

En raison de la destruction rapide des tissus, les syphilides ulcéreuses mt la plus grande importance pratique, surtout quand elles s’attaquent A certaines parties, telles que le nez, les lèvres, la face en général. Là, comme au cuir chevelu, elles déterminent souvent la nécrose des cartilages et des os sous-jacents ; aux mains et aux membres inférieurs, elles iboutissent, par suite de complications inflammatoires, à l’œdème chroi nique, à l’hypertrophie éléphantiasique et à des mutilations. Quant au iî reste, le pronostic des syphilides ulcéreuses est le même que celui des i lutres syphilides (3).

; (1-2) Toute la question des syphilides ulcéreuses ei pyogéniques est à

■econstituer avec des observations microbiologiques nouvelles. Leur desîription sur des bases renouvelées, et appropriées aux connaissances ' ictuelles, réclame un peu plus de temps. Nous signalerons dans cette lirection les études récentes de P. G. Unna et Tommasoli, Neu Stud. ü. iyphilide, Dermat. Stud., 111, 1890 — sur le rôle des micro-organismes

Ityogènes, prononcé surtout dans les syphilides superficielles, et chez es sujets dont l’état général est mauvais, ou qui sont soumis à une cause l’affaiblissement quelconque. C’est dans cette série que se rencontrent

Iurtout les formes de syphilides à élément purulent accentué, habituelement dénommées sous les termes impropres de impétigo, ecthgma, etc., yphilitiques. Les études nouvelles doivent porter sur chacune d’elles, t sur toutes les formes de syphilides ulcérantes, précoces ou tardives, )hagé déniques, eic., dans leurs rapports avec les infections secondaires.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

I (3) Les syphilides ulcéreuses se distinguent en précoces et en tariives. Quand elles sont vraiment ulcéreuses dans la période secondaire proprement dite, les syphilides sont anomales, et ont un pronostic mmédiat évidemment plus défavorable, puisque la lésion, au lieu d’être

QUARANTE-CINQUIÈME UECON.

Syphilide cutanée végétante (frambœsiforme). Elle est formée par j des bourgeons papillomateux, rouges, mamelonnés, verruqueux, qui | se développent au-dessus de papules ou de tubercules excoriés ou ' ulcérés. Ils siègent le plus souvent au sillon naso-labial, à la commis- | > sure des lèvres, dans les plis cutanés des parties génitales et de la i région inguinale, au sillon mammaire, rarement sur d’autres points du i corps. Ces excroissances verruqueuses ont, dans ce cas, la même signi- J fication que les végétations qui se développent dans les autres processus inflammatoires non syphilitiques, l’éléphantiasis des Arabes, le i sycosis, le lupus, et dont nous avons déjà parlé. On ne peut les considérer comme syphilitiques qu’autant que leur base est constituée par ' un infütrat syphilitique (papule, gomme); une fois que celui-ci a disparu, le diagnostic n’est plus possible, car ces excroissances verruqueuses ne se comportent, ni cliniquement ni histologiquement, comme des lésions syphilitiques, mais bien comme des néoformations conjonctives.

Ce sont principalement ces formes papillomateuses de la syphilis qui ont été introduites dans la littérature à une certaine époque, comme ^ maladies endémiques sous le nom de Radesyge (Norvège), Siwwens i| (Écosse), Falcadina (Istrie), Morbus Dithmarsicus, Yaws, Frambœsia i (Indes Occidentales), etc... et dont j’ai déjà étudié les diverses signifi- i cations (tome II, p. 149).

Cependant relativement au frambœsia on s’est efforcé de donner i la preuve de son indépendance pathologique ; autrefois Kobner, t Wegscheider, L. Meyer (tome II, p. 148) et récemment aussi de nom- i breu.x. auteurs, notamment des auteurs anglais et américains (Tilbury l Fox, Gavin, Milroy, Hardaway, etc.) et particulièrement Pontoppidan et - M. Cliarlouis (Java), ont soutenu cette thèse. Ce dernier auteur décrit, absolument comme Sauvages, le frambœsia comme une affection sur- i

résolulive, selon la règle, est ulcéreuse, et que, partant, elle laisse à sa ' suite une cicatrice indélébile. Il n’est pas nécessaire d’insister.

Ce pronostic, même à titre immédiat, est encore essentiellement défavorable quand la nécrobiose envahit rapidement les infiltrais syphilitiques sur de grandes surfaces, et en des points nombreux, constituant les diverses variétés de syphilide maligne précoce, si bien décrites par | Dubuc et Bazin. Nous avons réuni ces variétés dans un chapitre général [ sous la dénomination de sgphilides secondaires anomales ou irrégulières, | les(juelles comprennent des formes légères, moyennes ou très graves, ; ( soit à titre général, soit à titre local — sgphilides secondaires anomales, qt simples, graves ou intenses, malignes. jil'

Ces formes anomales indiquent-elles, pour l'avenir, un pronostic plus it ( grave? Oui, dans beaucoup de cas, mais non absolument. i(

Ernest Bes.nier. — A. Doyon. i

SYPHILIS CUTANEE.

venant dans les Indes Occidentales chez les nègres africains (Yaws), dans les Indes Orientales, au contraire, de préférence chez les races indigènes; cette affection produit concurremment avec des phénomènes fébriles des nodosités disséminées au début, plus tard confluentes, puis humides et formant des excroissances papillaires ou des ulcérations profondes (Mamapian), en général elle s’éteint spontanément dans le délai d'un an ; elle est contagieuse et curable rapidement par un traitement anti-syphilitique, mais elle serait différente cependant de la syphilis.

Toutes ces circonstances plaident évidemment plutôt pour que contre la nature syphilitique des formes ci-dessus décrites.'

II est au contraire un fait qui mérite notre attention au plus haut degré. Gharlouis a déterminé une syphilis constitutionnelle en inoculant un chancre induré à un homme atteint de frambœsia; ce qui pour ce seul cas tout au moins indique, d’une manière positive, que le frambœsia de ce malade n’était pas de la syphilis.

Néanmoins c’est là un point à éclaircir. Gharlouis propose pour cette affection la dénomination qui ne préjuge rien de « polypapilloma tropicum » (1).

Dans la syphilis héréditaire, on observe soit à la naissance, soit dans le cPurant des trois })remières semaines de la vie extra-utérine (rarement plus tard), une syphilide qui ne se distingue pas essentiellement de celles de la syphilis acquise (2). G’est d’ordinaire un exanthème maculopapuleux accompagné de rhagades à la commissure buccale, à l’anus, aux plis interdigitaux, plus rarement une syphilide pustuleuse sous

(1) Gharlouis, über Polypapilloma tropicum (Frambœsia), Viertelj. f.

Devinât, u. Syph., 1881, p. 431. E. B. — A. D.

(2) Les localisations cutanées de la syphilis héréditaire offrent d’assez nombreuses particularités :

La peau du nouveau-né atteint de syphilis congénitale est sèche, et ridée, souvent hyperhémique, — érythème à taches plus ou moins grandes, diffuses, rouge foncé ou brun clair, qui parfois forment en s’unissant, de larges surfaces à bords festonnés. On les observe sur le cou et au menton où elles forment un véritable collier; à la face postérieure des cuisses et des jambes, mais principalement à la paume des mains et à la plante du pied. Là ces taches sont presque caractéristiques par leur exfoliation épidermique — érythème squameux — Trousseau et Lasègue, Arch. gén. de Méd., 1847. Mais les caractères essentiels de cette lésion sont l’épaississement, la sécheresse des parties malades, l’absence complète de douleur et de prurit. — Madier-Ghampvermeil, Des syphüides palmaires et plantaires étudiées spécialement dans la syphilis héréditaire, Thèse de Paris, 1874. — Les ongles sont presque toujours altérés, ils ont perdu leur poli et leur transparence.

QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

forme de grosses pustules, développées sur des papules planes, ulcérées, — pemphigus syphilitique. Je signalerai comme spéciale et comme caractéristique de la syphilis héréditaire, une infiltration diffuse de la plante des pieds et de la paume des mains, dont la peau est d’un rouge brun uniforme, sèche, luisante, et présente çàet là des rhagades.

Au bout de quelques années, la syphilis héréditaire se manifeste par des tubercules et par des ulcérations gommeuses, comme dans la période tardive de la syphilis acquise (1).

Les plaques syphilitiques, condylomes plats, se présentent aussi très fréquement au cours de la syphilis héréditaire, dans les régions où deux surfaces cutanées se trouvent en contact, ou dans lesquelles la peau est irritée et enflammée par les sécrétions, notamment dans les régions génito-anale, le creux de faisselle, le sillon mento-labial. A la bouche, principalement aux commissures buccales où elles ont un aspect Assuré, croûteux, les plaques syphilitiques sont un danger permanent de contagion; elles sont l’origine la plus commune des chancres mammaires transmis par les enfants aux nourrices.

Les lésions de la syphilis cutanée héréditaire, et généralement toutes celles de la syphilis infantile, peuvent être étroitement simulées par des lésions NON syphilitiques, érythémateuses, bulleuses, ecthymateuses,etc., surtout chez les enfants cachectiques, athrepsiques, mais non exclusivement chez eux. Aussi, la plus grande circonspection s’impose au médecin appelé à décider si des lésions quelconques observées chez un sujet de la première enfance sont, ou non, syphilitiques — Cf. L. Jacquet, Des érythèmes papuleux fessiers, post-érosifs. Revue des maladies de l'enfnnce,mdé\ 1886 ;E. Besnier, Syphilis infantile (Syphilides etSyphiloïdes). Bulletin médical, 1887, p. 499; et Érythème vacciniforme syphiloïde, ou Syphiloïde vacciniforme infantile, Ann. de Dermat. et de Syph., 2® série, T. X, 1890, p. 443, et Comptes rendus des réun. clin, de l'hôp. Saint-Louis, 1889 ; IL Feulard, Érupt. papul. d’aspect vacciniforme ou syphiloïde, etc., France médicale, 1887 ; Herpès vacciniforme, pièce 323, collect. part.àe Fournier, Musée de Saint-Louis; Hallopeau, Ectliyma vacciniforme syphiloïde, pièces 1201, 1332, Musée de Saint-Louis.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Dans la syphilis héréditaire tardive, les manifestations cutanées — 56 fois sur 212 cas (Fournier) — paraissent fréquentes de dix à dix-neuf ans. Presque toujours tertiaires — syphilides tuberculeuses ou gommeuses — elles sont identicjues à celles de la syphilis acquise; caractérisées par des nodosités dures, réiiitentes, indolentes, de volume variable, rouge foncé, avec légère desquamation. Quand elles sont groupées, — cas le plus fréquent — elles forment un demi-anneau. Selon Fournier, leurs sièges d'élection sont la face (28) et la jambe (27) sur 33 cas. En général, ces nodosités s’ulcèrent — syphilides tuberculo-ulcéreuses ; elles ont alors une grande analogie avec les ulcérations lupiques, tuber-

SYPHILIS CUTANÉE

QUARANTE-SIXIÈME LEÇON

SYPHILIS CUTANÉE (Suite)

Le traitement des syphilides est en général celui de la syphilis constitutionnelle dont elles sont un symptôme. Tousles médicaments et toutes les méthodes de traitement, qui agissent sur la maladie spécifique du sang, font disparaître également d’une façon rapide les exanthèmes syphilitiques; et ils en empêchent d’autant mieux les récidives, qu’ils ont une action plus durable sur la maladie constitutionnelle (1).

Il serait donc convenable de vous exposer ici les principes d’un traitement rationnel de la syphilis tel que je le comprends. Pour certains détails, je vous renvoie aux ouvrages récents et bien connus sur la syphilis.