SARCOME DE LA PEAU

nodosités les plus anciennes s’affaissent et l’épiderme se ride, ou bien elles disparaissent complètement en laissant à leur suite des dépressions cicatricielles fortement pigmentées. Les plaques constituées par des groupes de nodosités s’atrophient également au centre, et forment ainsi plus tard une dépression cicatricielle, pigmentée, centrale, entourée d’un bourrelet déchiqueté, induré, rouge brun, recouvert de squames dures et sèches. D’autres nodosités se ramollissent, mais elles ne s’ulcèrent jamais. Après un intervalle de deux à cinq ans, des nodosités de la grosseur d’une fève, d’une noix, se montrent également aux paupières, au nez, aux joues, aux lèvres et sur divers points du tronc. Celles-ci sont en partie d’un rouge bleu sombre, se gonflent comme une éponge, se détruisent à leur surface et mettent à nu un tissu gorgé de sang. A ce moment, surviennent de la fièvre, une diarrhée sanguinolente, des hémoptysies, le marasme et la mort. A l’autopsie, on trouve en grande quantité les mêmes tumeurs hémorrhagiques couleur de chair, dans le poumon, le foie, la rate, le tissu cardiaque, l’intestin, le colon descendant, où elles sont serrées les unes contre i^autres, et en désagrégation nécrobiotique.

Le diagnoslic de cette forme est difficile , car tant que l’affection est limitée aux mains et aux pieds, on peut facilement la confondre avec une syphilide papuleuse (psoriasis plantaire et palmaire), plus tard avec des gommes, avec le lupus et la lèpre.

Le pronostic est grave ; car, même dans les cas où l’on a observé les premières nodosités, ni l’extirpation, ni aucune autre médication locale ou générale, n’ont pu empêcher le développement ultérieur et une terminaison fatale. Toutefois, la marche est ici beaucoup plus lente que dans les autres formes de sarcome ; elle peut durer trois à cinq années (1).

(1) La question de la sarcomatose cutanée se relie étroitement à la connaissance de la sarcomatose, des sarcomes, en général, question difficile, et incomplètement élucidée au point de vue de l’histologie, et de la nature véritable.

La sarcomatose cutanée primitive est très rare. Le lecteur en trouvera la meilleure description dans la Thèse de notre élève très distingué Léon Perrin, citée ci-dessus : De la sarcomatose cutanée, Paris, 1886 ; il lui sera très utile de voir les planches de la belle monographie du professeur Tommaso de Amicis, Studio clinico ed anatomopatologico su dodici osservazioni di Dermo-polimelano sarcoma idiopatico, c. dod. tavol., Napoli, 1882; la chromographie très importante donnée par le professeur Ern. Schwimmer, dans V Atlas international des maladies rares de la peau, II, 1889, n° 4 ; et les pièces du Musée de Saint-Louis, n®^ 262, 273, 276, 440,470, 389, 1048, 1078, 1107, 1114, 1162, 1378.

Cf. : H. Kôbner, Ein fait v. idiop. mult. Pigment-sarkom der Extre-

QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

Carcinome. — Notions générales sur le cancer; ses diverses formes. — Épifhéliome, cancer du tissu conjonctif, cancer mélanique.

CARCINOME

Les mots carcinome, cancer, ne désignent plus de nos jours une notion pathologique aussi limitée que le mot lupus ; il peut donc être utile avant tout de prendre une orientation. Autrefois, on désignait sous le nom de cancer, une tumeur se présentant d’abord comme une nodosité dure (xaxoviOeî des Grecs, squirrhe des chirurg.), qui se transformait plus tard en une véritable nodosité cancéreuse (xapxi'vtofaa, cancer latent), formant ensuite une tumeur fongueuse (üaiov), qui arrivait à l’ulcération [cancer ouvert) et déterminait par elle-même ou en se généralisant un état de marasme (cachexie cancéreuse) aboutissant à la mort. Avec le progrès incessant des études anatomo-pathologiques, on chercha à donner à la description clinique du cancer une base anatomique positive. Quelques obser-

mitaten — Deutsch. med. Wochenschr., 1886, n° 7 ; Defontaine, Sarcome cutané, ulcère du dos, etc. — Bullet. de la Soc. de Chir., décembre 1886 ; J. L. Reverdin et A. Mayor, Mélanosarcome de la région dorsale, — lîev. médicale de la Suisse romande, 1886 ; Hermann Philipp, Multiple Sarcomatose Geschwülste in der Haut (Sarcoma molluscum) — Thèse de Berlin, 1886; Grosser, Casuistischer Beitrag zur Ætiologie der Sarkome — Thèse de Berlin, 1886; Panne et Marfan, Tumeurs mélaniques de la peau; tumeurs et infiltrations mélaniques des divers organes profonds,}' compris les capsules surrénales ; mélandermie — Bulletin de la Soc. anat., décembre 1886; Boulay, Mélanosarcome cutané; généralisation rapide — Bullet. delà Soc. anat., 1887; P. Mouret, Des tumeurs multiples sous-cutanées dans la diathèse sarcomateuse. Thèse de Paris, 1888 ; Louis Heitzmann, Microscopical Studies on melanotic Tumours of the Skin (illustrated) — Journ. of eut. and gen. ur. Bis., 1888, p. 201 ; Hallopeau, Sarcomatose cutanée consécutive à une sarcomatose ganglionnaire — Béun. clin, de l’hôpital Saint-Louis, etc., 1888-89, p. 226 ; Pétrini (de Galatz) et V. Babès, Note s. une obs. de Sarcome alv. mélan. prim. de la peau ; P. Raymonu ; Ern. Schwimmer, Sarcomatose généralisée pigmentaire; Kaposi; E. Vidal; Pringle ; Kalindéro, Sarcome cutané pigmentaire multiple, idiopathique (U'pe Kaposi) — Comptes rendus du Congrès de dermatologie et de syphiligraphie de Paris en 1889, pp. 396, 514, 752.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

CARCINOME.

valeurs, comme Lebert, Hannover, crurent avoir trouvé dans la cellule cancéreuse la caractéristique de ces tumeurs. Mais on vit bientôt que les « cellules cancéreuses » ne pouvaient pas être différenciées de certaines productions physiologiques équivoques, comme les épithéliums en prolifération. Roldtansky fit un pas en arrière, quand, après avoir établi le schème anatomique du cancer, il pensa que la malignité, c’està-dire le caractère clinique, était tout aussi important et tout aussi nécessaire pour caractériser une tumeur cancéreuse. Dans cette tumeur, il montra que ce qui constituait le cancer était une infiltration formée de noyaux et de cellules proliférant et se détruisant rapidement, la masse cancéreuse, contenue dans un stroma de tissu conjonctif, qu'on désigne sous le nom de trame cancéreuse. Suivant laconstitution spéciale ou la prédominance de l’une ou de l’autre de ces deux parties constituantes, il distingua les cancers en cancer fibreux, colloïde, villeux, mélanique, épithélial, etc.

Rokitansky et Schuh avaient, de bonne heure, rangé l’épithéliome parmi les cancers, sans doute en raison du caractère malin que revêt parfoisdiniquement cette variété de tumeur.

D’autres, au contraire, ayant observé que, le plus souvent, l’épi tliélioine prend les caractères d’une affection locale, du moins pendant un certain temps, n’ont pas voulu réunir cette production aux cancers, et l’ont appelé, pour l’en distinguer, pseudo-cancer ou cancroïde (Lebert) ou épithéliome (Hannover).

Dans ces derniers temps, on négligea de nouveau presque complètement le caractère clinique, pour demander à la structure seule la signification d’une tumeur. Sous l’influence des travaux de Virchow, on distingua, parmi les tumeurs malignes, que l’on considérait toutes comme des carcinomes, la grande classe des sarcomes; on ne comprit plus alors sous le nom de carcinome que celles qui présentaient une structure alvéolaire et un contenu cellulaire épithélial. Le cancer épithélial, que l’on était autrefois tenté de rayer de la liste des cancers, devint, ainsi, le cancer par excellence.

Bientôt l’attention se concentra sur l’histogenèse de ces énormes productions épithéliales. Virchow et Fôrster ne voulaient considérer comme cancers que les tumeurs épithéliales dont les éléments pouvaient provenir d’une prolifération des corpuscules du tissu conjonctif, et étaient indépendants de l'épithélium préexistant du réseau muqueux et des glandes.

Thiersch, au contraire, fit dériver le cancer d’un épithélium préformé. Il étendit à la production des tissus pathologiques la théorie du développement de Remaketde His, d’après laquelfe les tissus physiologiques dérivent tous des trois feuillets blastodermiques; d’où cette conséquence

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que la production épithéliale^ pathologique ne peut provenir que de l’épithélium.

Bien que la plupart des pathologistes et des anatomistes se fussent rangés immédiatement à cet avis, du moins dans ses points importants, toutefois, à la suite du travail de Thiersch, on en revint à étudier à nouveau le véritable caractère du cancer. Pour Thiersch, ce qui prime la morphologie et l’histogenèse du carcinome, c’est la prolifération épithéliale, c’est-à-dire l’infiltrat cellulaire. Le second facteur, suivant Rokitansky tout aussi important, le réseau qui englobe cet infiltrât, était tout à fait négligé. Anatomiquement parlant, pour Thiersch, le cancer ne différait pas de beaucoup de productions bénignes dues à une prolifération épithéliale, molluscum verruqueux (épithéliome molluscum, Virchow), et de beaucoup d’adénomes.

Bientôt Billroth professa que l’infiltration dans le tissu connectif, par conséquent l’existence d’un stroma cancéreux, était, conformément à l’avis de Rokitansky, un élément nécessaire pour caractériser le cancer. Billroth revint même en partie aux idées des anciens chirurgiens, qui faisaient dériver le cancer du squirrhe et du cancer latent, et admit un cancer du tissu connectif tout à fait indépendant de l’épithélium. Ce fut également l’avis de O. Weber, Klebs, Rindfleisch; ce dernier auteur reconnaît même toute une série de tumeurs cancéreuses. En ce qui concerne l’histologie du cancer, on en revint donc très vite aux opinions formulées à la première époque de Rokitansky; et alors naquit une série de combinaisons que, dans la terminologie moderne, on désigne sous les noms de sarco-carcinome, fibro-sarco-carcinome, adénocarcinome, etc. Par conséquent, on n’admet plus le caractère purement épithélioïde de la masse cancéreuse, bien que s’il manquait complètement dans une production pathologique, on ne fût désormais plus autorisé à la considérer comme un cancer.

Sur un second point, on revint aux idées de Rokitansky, en soutenant que la structure histologique seule ne saurait suffire à caractériser le cancer. Thiersch déjà, malgré son exclusivisme histologique, dut avouer que le mot cancer répondait moins à une idée anatomique qu’à une idée clinique. C’était donner, avec Rokitansky, le rôle principal à la malignité de la tumeur.

On peut donc, comme je l’ai déjà fait en 1872, définir le cancer, une néoformation qui présente, au point de vue clinique, un caractère malin ; qui consiste en une masse cellulaire épithélioïde, proliférante, alvéolaire, disposée en traînées et en utricules, enchâssée dans un stroma de tissu conjonctif avec infiltration inflammatoire.

Je comprends par là le* cancer épithélial, bien qu’à mon avis, il y ait d’autres formes de cancer; pour celles-là, cette définition ne convient

CANCER ÉPITHÉLIAL. 647

pas, mais jusqu’ici nous n’en pouvons pas donner qui les comprenne toutes (1).

Parmi ces variétés de cancer, il en est qui attaquent le tégument d’une façon primitive, d’autres n’y arrivent que consécutivement. Celles qui sont surtout importantes en dermatologie sont l’épithéliome, le cancer fibroïde et le cancer mélanique.

CANCER ÉPITHÉLIAL

Le cancer épithélial, épithéliome (2), cancroïde, cancer cutané, cancer des ramoneurs, cancer cellulaire plat, idcus rodens, se rencontre fréquemment dans la pratique dermatologique. D’après son siège, on peut

(1) La plupart des questions que vient d’évoquer l’auteur sont entrées dans le domaine de l’histoire, et ont perdu V actualité ; elles ne peuvent recevoir aucune solution satisfaisante dans l’état actuel de la science. Déjà, dans les notes de la première édition — T. II, p. 318, note I, — ■ nous a,vons déclaré le terme de cancer complètement ruiné, et déclassé par les révolutions de l’anatomie et de l’histogenèse. En attendant une période plus avancée dans la connaissance de la nature des productions morbides qui méritent, plus ou moins, la dénomination de cancer selon le titre ancien, U est plus sage de ne se servir de ce terme que pour qualifier, au titre clinique vague, les productions morbides malignes et infectantes qui ne sont pas désignées, spécifiquement, d’une autre manière.

C’est tout à fait arbitrairement que l’on tend aujourd’hui à réserver le nom de cancer aux altérations pathologiques du type épithélial; on trouve, dans tes néoplasies du type vasculo-connectif, plusieurs espèces qui le comporteraient à aussi bon droit.

Enfin, les découvertes bactériologiques récentes montrent que la question entière a subi un changement de point, (\\A achèvera une révolution déjà en cours sur quelques-unes de ses parties : Cf. A. Ledoux- Lebaud, Le Cancer, maladie parasitaire ' — Arch. gén. de méd., avril, 1883; Malassez, Darier, etc., loc. infra cit.-, Vincent, Rappin, Arnau- DET, etc., in Revue générale de E. Tournier — Rev. gén. de clin, et de thérap. de Huchard, 1890, p. 713 ; Carlo Sanquirico, (1 Cancero e la Teoria parasitaria — Rivista clin., Arch, ital. diclin.med., 1890, XVIII, p. 423, etc., etc.

Au demeurant, ce n’est pas tout à fait ici le lieu de traiter ces hautes matières à titre général; nous en retiendrons seulement, chemin faisant, ce qui s’attache directement aux faits dermatologiques.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(2j Beaucoup d’auteurs français disent encore epithelioma, mais le mot étant francisé, c’est-à-dire accepté dans la désinence française, il n’y a pas plus de raison dans la langue française de dire epithelioma, que de dire carcinoma. E. B. — A. D.

QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

le dislingiier en cancer de la peau et cancer des muqueuses; d’après son aspect extérieur et son mode d’extension, en cancer : 1“ superficiel; 2“ profond ou tubéreux ; 3“ papillomateux (1).

L'épithéliome superficiel du tégument se développe le plus souvent sur une peau primitivement saine, sous forme d’une ou de plusieurs

(^1) La bactério-histülogie naissante n’est pas encore en mesure de déterminer les espèces d’épithéliome de la peau; l’histologie la plus perfectionnée n’est pas parvenue à en localiser le point de départ élémentaire dans les divers appareils différenciés. Tout ce qui avait été avancé, précédemment, sur leur origine indifférente, sébacée, sébacéopilaire, idrosique, est contestable et contesté; et c’est à peine si l’on commence à entrevoir le rôle, probablement considérable, que jouent, dans la formation des productions adénomatoïdes du derme, les tronçons aberrants, les débris épithéliaux latents, provenant de la période embryonnaire — voy. plus haut. Note des traducteurs sur les cystadénomes épithéliaux, p. 369 et suiv., et Hallopeau, Idradénome compliqué d’épithéliome — Bullet. de la Soc. franc, de Dermat. et de Syph., nov. 1890.

Le moment n’est donc pas venu de classer les épithéliomes cutanés d’après leur nature, leur condition pathogénique (parasitisme probable, psorospermoses(?) ), etc., pas plus que selon leur siège anatomique initial, ou leur localisation paraglandulaire supposée.

Cliniquement, les choses ne sont pas plus avancées; la division que propose l’auteur en est la preuve trop démonstrative : La première catégorie, Ep. superficiel, renferme un grand nombre de formes et de variétés dont quelques-unes sont essentiellement papillaires, papillomateuses, tandis que l’auteur réserve à sa troisième catégorie, Ep . papillomateux [malin), une qualification tout à fait banale, la prolifération papillaire étant commune à une série indéfinie d’irritations dermiques de forme et de nature entièrement différentes, et dans l’épithélioderme, se rencontrant, ou pouvant se rencontrer avant, pendant, ou après le début de toutes les espèces.

Sous le rapport le plus général, il n’y a que deux espèces primaires h distinguer, l’une superficie lie, c’est-à-dire faisant, dès le début, efflorescence dans les couches superficielles du derme; l’autre profonde, tuberculeuse au sens dermatographique, c’est-à-dire évoluant profondément dans le chorion^ et n’affleurant la surface que secondairement — Ep. superficiel, Ep. profond. Chacune d’elles peut, l’une en se développant de haut en bas, l’autre en s’élevant, produire des variétés mixtes.

Mais, nous allons le montrer dans les notes suivantes, l’étude des (( Épithéliomes cutanés », celle des « Epithéliomes de la face » en particulier est à reprendre par la base; et aussi bien au point de vue anatomique et bactériologique, qu’au point de vue cliniqmî, il faut des faits nouveaux, des recherches nouvelles, et un esprit affranchi des anciens errements.

Ernest Besnier. — A. Doyon,

CANCER ÉPITHÉLIAL.

granulations très dures, grosses comme une tête d’épingle, luisantes, rouge pâle ou brillantes comme de la cire, réunies de façon à former une tumeur linéaire ou plus souvent irrégulière, verruqueuse. De bonne heure, elles s’excorient ou se crevassent spontanément ou à la suite de grattage, et se recouvrent d’une croûte formée de sang et de sérosité. Plusieurs années peuvent se passer sans qu’il se produise de changement essentiel dans ces éléments, puis, après cinq à dix ans, le foyer augmente un peu plus rapidement par suite du développement de nouvelles granulations autour des précédentes. Ces granulations sont caractéristiques de l’épithéliome à toutes ses périodes. On peut facilement les énucléer à l’aide d’un instrument mousse ; elles apparaissent sous forme de petits grains, semblables à des corpuscules de milium, blancs, nacrés, brillants, lisses, s’écrasant facilement sous le doigt; à l’examen microscopique, on les voit formées de cellules épithélioïdes, disposées sans ordre ou entourant une masse centrale, de grosseur et de forme différentes (noyaux arrondis, fusiformes, avec prolongements, cellules plates contenant un ou plusieurs noyaux et des cellules filles). On les a désignées sous les noms de corpuscules cancroïdaux, globes, eancroïdaux, globes nacrés, cellules inflammatoires de Gluge, alvéoles de Rokilansky, foyers de génération cellulaire à feuillets concentriques de Virchow, globes épidermiques de Lebert, etc.

Ces granulations continuant à se développer, il arrive qu’à la fin une surface ulcérée se trouve à nu, c’est l’ulcère cancéreux plat [ulcus rodens). Il se présente sous l’aspect d'une perle de substance superficielle, arrondie, triangulaire ou polygonale, à bords taillés à pic, dont le fond brun ou rougeâtre, finement granuleux, crevassé et inégal, sécrète une humeur visqueuse qui, en se desséchant, le recouvre comme d’un vernis. Le fond et les bords sont indurés, peu mobiles ; les bords sont lisses ou recouverts de granulations dures, luisantes comme de petites vésicules (granulations cancroïdales).

Souvent, au centre de cet ulcère, il se fait une exfoliation complète de l’épithéliome, par suite de la formation d’une cicatrice à la base, de sorte qu’il en résulte une cicatrice plate, et l’ulcère cancéreux se réduit à un sillon étroit entourant celte cicatrice. Parfois, dans cette variété, le bord ainsi que la cicatrice centrale contiennent un dépôt de pigment gris ardoisé (cancer des ramoneurs, Pott, Cooper), sans cependant que l’affection prenne pour cela le caractère malin du carcinome mélanique. Enfin, l’éruption des granulations sur les bords de l’ulcère peut cesser et le cancer guérir spontanément au bout de quinze à vingt ans. Mais d’ordinaire un nouveau foyer se produit sur les points avoisinants.

Souvent l’épilhéliome superficiel débute par une excoriation sur un point de la peau recouvert d’exfoliations sébacées, avec des prolonge-

QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

ments pénétrant dans l’intérieur des follicules, sur une verrue sénile ou sur une verrue papillaire (1).

Pendant les dix à vingt ans que dure l’épithéliome plat, il ne détermine aucune altération de l’état général, aucun gonflement ganglion-

(1) Parmi les formes et les variétés nombreuses que revêt Vépithéliomatuse cutanée super p.cielle, non pas précisément à son début propre qui est indéfiniment midtiforme, mais dans sa période d’état, on peut en relever quelques-unes assez miiemeni individualisées pour les distinguer, et même, au gré de quelques auteurs, pour les différencier et les considérer comme des affections propres telles, par exemple, et pour n’en prendre qu’un seul, que le « Jacob's ulcer » des Irlandais, « rodent ulcer » des Anglais — Voy. Arthur Jacob, Observations respecting an ulcer of peculiar character, which attacks the eye-lids and other parts of the face, The Dublin Hosp. Rep. and Communie, in med. and Surg., Dublin, 1827, p. 232 et PI. XIV, chrom.

Nous établirons seulement deux catégories, ou formes principales: a.) Épithéliome perlé; b.) Épithéliome multiforme: maculeux, papillaire, verruqueux , rhagadique, paprjracé, hyperkératosique, corné, eczémaloide, végétant, ulcérant, cralériforme, etc., etc., etc.