NÉVROSES CUTANÉES DE LA MOTILITÉ, DE LA SENSIBILITÉ ET TROPHONÉVROSES

CINQUANTIÈME LEÇON

Névroses de la peau, aperçu général. — Troubles de la motilité, de la sensibilité, troubles trophiques. — Prurit cutané, généralisé et local. — Prurit sénile.

Les névroses de la peau sont des affections caractérisées par une altération fonctionnelle des nerfs cutanés, sans modification concomitante de la structure de la peau (i). Comme cette fonction se révèle de trois manières différentes, nous devrions distinguer également les névroses correspondant à leur trouble sous trois formes différentes : les

(1) Dans l’état actuel, le terme de « névrose » ne saurait recevoir une dénomination ferme : toutes les conceptions anciennes de trouble fonctionnel pur sont périmées; chaque jour, les progrès de l’anatomie et de la physiologie pathologiques du système nerveux montrent des altérations matérielles, soit du tissu nerveux lui-méme, aux centres ou à la périphérie, soit des altérations de son irrigation sanguine, des actions toxiques, etc., là où on ne soupçonnait l’existence d’aucun trouble physique ; la série des découvertes à faire dans cette direction n’est pas épuisée.

En ce qui concerne le tégument externe, en outre, il reste çncore beaucoup à apprendre sur l’anatomie et sur la physiologie des nerfs cutanés, sur l’innervation épidermique, et l’on sait, à n’en pas douter, que la plupart des « névroses » traditionnelles sont attachées à des lé.sions nerveuses périphériques, intermédiaires, ou centrales; ce sont des symptômes, non des maladies. Nous rappellerons, tout à l’heure, à titre général — ce que nous avons établi à titre particulier dans le cours de nos commentaires, en maint endroit de cet ouvrage — que, de même qu’il n’y a pas à proprement parler de « névroses » cutanées; de même il n’y a pas lieu de fonder une classe de <.(. dermatonévroses » ou de « trophonévroses » tégumentaires.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

CINQUANTIÈME LEÇON

névroses de la motilité, les névroses vasomotrices ou trophiques, les névroses de la sensibilité. Je laisserai de côté la question encore litigieuse de l’existence des nerfs trophiques.

Comme névrose de la motilité de la peau, nous citerons la chair de poule, cutis anserina; cet état si connu qui consiste dans l’érection des follicules pileux sous forme de petites papules dures, pointues, recouvertes de légères squames ou traversées par un poil, et que l’on observe au tronc et surtout aux membres du côté de l’extension. Cet état résulte de la contr'action des fibres lisses des follicules. ■

Il ne faudrait cependant pas considérer comme névrose l’état connu sous le nom de lichen pilaire et qui est le degré le moins avancé de l’ichthyose ; car on ne saurait admettre que les fibres des follicules restassent pendant des années en état de contraction. Nous ne considérons ici que la peau ansérine due à une contraction nerveuse des érecteurs des follicules. Celle-ci peut être la conséquence d’une irritation directe ou indirecte des nerfs cutanés; directe, par de brusques changements de température, par le passage du chaud au froid, toutes circonstances qui peuvent agir également sur d’autres muscles du corps et déterminer le frisson, le tremblement, des inspirations profondes et brusques; c’est ce qu’on observe, par exemple, quand on passe sous une douche froide, quand on entre dans un bain chaud; indirecte, par réflexe cérébral, dans le cas d’émotions morales, de frayeurs, d’impressions réelles ou fictives à la lecture ou à la vue de scènes de terreur. Logiquement, on devrait même considérer la peau ansérine comme un phénomène physiologique, puisque dans les circonstances indiquées ci-dessus, elle se produit chez tous les individus normalement constitués (1).

(1) La désignation de « peau ansérine, chair de poule » s’applique, aussi bien vulgairement que dans le langage médical, à désigner deux choses toutes distinctes : l’une, le phénomène banal et transitoire de l’érection des follicules pileux sous l’action d’une impression portant sur les centres, ou sur la périphérie d’abord; ce n’est pas une maladie, ni même un symptôme, c’est un fait physiologique ou physiopathologique, mais physiologique. L’autre est la «peau rude permanente » dans laquelle un état de contraction des érecteurs peut entrer comme partie prenante, mais aussi dans laquelle l’élément essentiel réside dans une altération matérielle des follicules, comme dans ce que nous avons décrit sous le nom de xérodermie pilaire, d’ichthyose pilaire • — p. 69, Appendice des traducteurs, — et dans une série d’autres affections de l’ordre du lichen et du prurigo; c’est alors réellement un état pathologique, une lésion ayant assez importante pour caractériser une « maladie » déterminée, en attendant que sa nature, et sa condition pathogénique, soient mieux connues.

Ernest Besnier. —

A. Doyon.

NÉVROSES CUTANÉES

On peut ranger parmi les névroses trophiques de la peau, un grand nombre d’affections qui se manifestent par des troubles de nutrition dus à des anomalies du système nerveux : telles sont les affections dites angionerveuses, le zoster, les processus inflammatoires, l’atrophie et l’hypertrophie, l’anidrose et l’hyperidrose sur le trajet de nerfs lésés ou altérés pathologiquement, la lèpre; la gangrène dans les paralysies, le décubitus aigu dans certaines affections du système nerveux central, etc.

Non seulement les processus cités ci-dessus, mais encore beaucoup d’autres, presque tous les processus ayant pour siège le tégument externe, l’érythème, l’urticaire, le purpura, l'acné, le nœvus, le prurigo, l’ichthyose, etc., etc., ont été signalés — à la vérité, il n’y a que peu de temps — avec une prédilection et dans une intention toutes particulières, comme des angionévroses, des trophonévroses, des dermatoneuroses neuropathiques. Mais ce caractère névropathique n’appartient en réalité qu’à un petit nombre d’affections de la peau, dans lesquelles la neuropathie est démontrée d’une manière positive, tout comme la relation avec l’altération pathologique de la peau est physiologiquement établie ou du moins rendue vraisemblable. Pour la plus grande partie de ces affections, au contraire, ces conditions ne sont pas remplies ou ne le sont que d’une façon erronée ou arbitraire. Abstraction faite de ces cas, les formes citées en premier lieu, même le zoster, ne représentent nullement des névroses dans le sens pathologique traditionnel, car elles sont caractérisées, chacune dans leur genre, par des altérations de nutrition de la peau, altérations précises et évoluant d’une manière déterminée. Ces lésions, tant que leurs rapports neuro-pathologiques ne seront pas mieux élucidés qu’ils ne le sont jusqu’à présent, présentent, comme altérations de nutrition de la peau, les caractères cliniques typiques propres à fonder le diagnostic. II ne me paraît donc pas juste actuellement de grouper, d’interpréter et de classer les maladies de la peau autrement que les affections similaires des autres organes, par exemple des poumons, du cœur, des reins, affections qui sont certainement aussi de nature purement neurotique, en tant qu’elles se présentent comme des altérations et des processus de nutrition, quand même ceux-ci seraient sous la dépendance d’états pathologiques du système nerveux central ou périphérique. Il faut donc les expliquer, les caractériser et les différencier d’après ces altérations anatomopathologiques et leurs symptômes cliniques (1).

(1) C’est de la manière la plus entière que nous souscrivons à tout ce que le professeur Kaposi vient d’exprimer si clairement, et avec tant

GINQUANTIÈ.ME LEÇON.

11 ne faut considérer comme névroses vraies (idionévroses, Auspitz) que les affections qui correspondent au caractère indiqué ci-dessus, ce ne sont donc, à proprement parler, que les névroses de la sensibilité.

Les névroses de la sensibilité se manifestent par une exagération ou une diminution de la sensibilité, — hyperesthésies, paresthésies, anesthésies, — ou par une altération qualitative de la sensibilité, prurit, hyperalgésie, analgésie, diminution de la sensibilité au toucher ou à la pression, perversion du sens de la localisation comme on l’observe

de précision. Ainsi que nous l’avons montré à l’occasion de chacune des affections au particulier que l’on cherche, aujourd’hui, à constituer en « classe », sous le nom de de7'7naionévi'Oses ou de de7'tnatoneuroses, de t7'opho7iév7'oses, le système nerveux joue, dans plusieurs d’entre elles, un rôle plus ou moins considérable, mais 7ion primitif , et jamais immatériel ; il est l’agent exécutif, mais non l’élément pathogénique spécifique et premier; et il ne saurait servir, seul, adonner la caracté7Ûs tique nosologique.

Dans une publication récente, — Des dermatoneuroses, Jou7'n. des 7)ialad. eut. et syph., l'® Série, T. 1, 1890, p. 321, — qui fait suite à une série de travaux très remarquables sur les lésions du système nerveux observées dans les maladies cutanées, H. Leloir s’étonne, et se plaint, du dédain des auteurs classiques et des dermatologistes en particulier à l’égard « du rôle joué par le système nerveux dans la production des affections dites génériques de la peau ». Nous ne considérons pas, en ce qui nous concerne, ce reproche comme justifié.

Loin de méconnaître le rôle qui appartient au système nerveux, nous nous sommes toujours attachés à le recherche/ et à le préciser. Nous déclarons, simplement, que nous ne croyons pas acquise, ce chef seul, une notion de la nature réelle de ces états pathologiques, suffisante pour que leur prédominance, dans certains d’entre eux, puisse servir de base à la constitution nosologique de ge7i7'es ou d'espèces morbides. Ces genres et ces espèces ne peuvent être basés que sur des caractères particuliers, exclusifs, ou bien sur une communauté de phénomènes recueillis dans la série entière des causes, de l’évolution, des lésions, de la localisation anatomique, anatomotopographique, etc., etc.

Si l’on veut bien remarquer, en outre, que l’anatomie 7i07'male du système périphérique comporte encore heaucoup d’obscurités, et que l’anatomie morbide n’est pas encore assise — voy. E. Brissaud, Sur la prétendue dégénération nerveuse dans certaines névrites périphériques, Mém. de la Soc. de Biol., 1890. Si l’on ajoute à cela que le rôle des vasa ne7^vo7'urn, lacunes lymphatiques, artères, veines, physiologiquement et pathologiquement, est à peine entrevu; qu’un nombre illimité d’altérations du sang peut p7'éluder aux troubles de nutrition des éléments nerveux, on comprendra quelle réserve s’impose, et combien il faut se garder de généraliser trop hâtivement. Voici une lésion de la peau, ulcéreuse ; hier c’était une trophonévrose directe, une névrite périphérique; aujourd’hui, c’est le résultat d’une lésion des centres, une

PRURIT CUTANÉ

habituellement dans l’hystérie, phénomènes concomitants et symptomatiques des affections du système nerveux central et de quelques nerfs périphériques, comme dans le zoster, la lèpre, etc. (1).

Parmi toutes ces névroses de la sensibilité, il est une dermopathie qui se caractérise par un complexus symptomatique bien déterminé, c’est le prurit cutané.

PRURIT CUTANÉ

Nous désignons ainsi (d’après Hebra) une affection chronique de la peau qui est caractérisée par des démangeaisons survenues spontanément, c’est-à-dire sans éruption, sans causes extérieures, telles que des parasites, par exemple. Les démangeaisons dues à des troubles de nutrition de la peau, comme celles de l’eczéma, du prurigo, du lichen ruber, du psoriasis, ou à des épizoaires (poux), ne sont pas du prurit, dans le sens d’une maladie indépendante; elles ne sont qu’un symptôme concomitant, qu’un réflexe physiologique de ces diverses manifestations cutanées (2).

ulcération syringomyélique. Ou encore, une plaque scléroderrnique ; hier, c’était une trophonévrose par excellence, aujourd’hui ou demain c’est ou ce sera une simple localisation d’un processus artériel généralisé, ou autre chose, et ainsi de suite.

On ne peut cependant pas déclasser, à chaque instant, des affections depuis longtemps dénommées et cliniquement déterminées, au fur et à mesure que le détail de leur trame anatomopathologique se perfectionne, ou se modifie. On peut parfaitement reconnaître, et apprécier, la part qui est prise par le système nerveux dans un processus morbide, sans pour cela n’y plus voir que cette seule part. C’est là la règle générale en nosologie; la pathologie cutanée ne saurait faire exception, et il n’y a aucun motif plausible, ainsi que l’a dit le professeur Kaposi, de classifier les maladies de la peau sur d’autres bases que celles qui régissent les classifications des maladies des autres organes ou appareils.

Ernest Besnier. — A. Doyon. ,

(1) Cf. X. Arnozan — Art. Dermalgie, du Dict. encyclop. des Sc. méd.

(2) Les termes de prurit cutané, ou de prurit, ne peuvent, sam qualificatif, servir à désigner une affection de la peau proprement dite; le prurit, ou le prurit cutané, ne représentent qu’une variété de dysesthésie, un phénomène, un symptôme, et non une maladie.

Si ce symptôme existe seul, sans lésion de la peau, et qu’il ne se rattache pas à un état pathologique constitué du tégument, on ne peut l’individualiser qu’en le qualifiant selon la cause connue, ou supposée, à laquelle on le rattache — prurit sénile, prurit ictérique; ou selon une

CINQUANTIÈME LEÇON

L’affection si pénible dont nous nous occupons peut être généralisée à toute la surface du corps, ou n’occuper que certaines régions.

Le prurit généralisé se manifeste par des démangeaisons vives, non continues, mais revenant par accès, plusieurs fois le jour et la nuit. Les accès peuvent être souvent provoqués par une température élevée, la chaleur du lit, des mouvements violents, ou, au contraire, par un repos forcé, par exemple, dans un salon. Les émotions morales ont une influence certaine sur les démangeaisons. La simple pensée, la crainte de les voir se produire, alors que, dans un lieu public, on est dans l’impossibilité de se gratter, suffisent souvent pour provoquer l’accès. Par contre, les distractions peuvent les empêcher ou les retarder.

La démangeaison débute en un point indéterminé, d’abord sous forme d’un léger chatouillement auquel les malades peuvent résister pendant un certain temps; mais la sensation devient de plus en plus forte, et ils comme’ncent à la combattre par la pression ou un grattage modéré; puis la démangeaison prend une intensité extrême, d’autant plus forte qu’on a essayé plus longtemps d’y résister.

Malgré la plus grande force de volonté, les malades ne peuvent plus

région anatomotopographique qui lui est propre : prurit vulvaire , prurit anal, etc.

Quand, au contraire, le prurit existe en même temps que des altérations de la peau, et que l’on veut indiquer la prédominance de la dysesthésie, on a, pour désigner ce syndrome — lésions et troubles subjectifs — le mot de prurigo. Mais ce terme, lui-ynême, ne représente pas une maladie unique, et il n’a de valeur ferme que s’il est accompagné d’un qualificatif.

En vain Hebba a détaché le mot de Prurigo de son sens traditionnel, pour l’appliquer exclusivement à une maladie; celte maladie, ainsique nous l’avons proposé — voy. l" édit., T. Il, noie 1, p. 1; et dans Védit. prés., note 1, p. 719 — pour être régulièrement dénommée, doit être qualifiée, et appelée Prurigo de Hebra. Par là, tout malentendu est évité, et le terme de Prurigo reste disponible pour désigner diverses affections que l’on dénomme ainsi dans tous les pays, en y ajoutant un qualificatif; prurigo parasitaire, prurigo d'hiver ou prurigo de Duhring, etc., etc. Ce n’est pas trop exiger, pensons-nous, de réclamer des dermatologistes la discipline terminologique nécessaire à la clarté de la langue scientifique internationale.

D’autre part, il est nécessaire de remarquer que toutes les questions qui concernent les « prurits » et les « prurigos » ont besoin d’étre reprises et complétées à l’aide d’études nouvelles faites par biopsie, c’est-à-dire dans des conditions qui, seules, permettent de fixer certains points délicats d’histologie pathologique.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

PRURIT CUTANE.

la réprimer, et ils sont contraints de chercher un endroit où ils puissent, à leur aise, se gratter avec les ongles. Ce besoin est si impérieux, qu’il domine pour le moment toute autre considération. Le grattage avec les ongles ne leur suffit pas toujours, et ils se servent, pour calmer la sensibilité nerveuse, de corps rudes, de brosses dures. Le frottement et le grattage augmentent au début les démangeaisons, font naître de l’urticaire, et cependant les malades sont impuissants à s’en abstenir. C’est seulement quand la peau a été énergiquement labourée par les ongles et par les corps rugueux, çà et là hyperhémiée, déchirée, saignante, et que naît enfin une sensation de cuisson, que la démangeaison cesse et que les malades éprouvent, avec un affaissement corporel, un certain calme d’esprit.

Les nuits surtout sont pénibles : parfois le malade est pris d’un accès de prurit au moment où il se déshabille; il s’endort néanmoins, mais peu de temps après un nouvel accès le réveille, et il est tourmenté pendant plusieurs heures par le prurit; il saute hors du lit à différentes reprises, se gratte, s’applique des corps froids sur la peau, cherche par tous les moyens à se procurer du soulagement et, épuisé, n’arrive que vers le matin à goûter un peu de sommeil.

Sur la peau même, on ne trouve pas de lésions autres que celles qui sont déterminées par le grattage, c’est-à-dire des raies, des taches disposées très irrégulièrement, plus ou moins foncées suivant leur ancienneté et leur succession, tandis que le reste de la peau est lisse et sudoral. D’autres fois, dans certains cas de prurit cutané, on observe une sécheresse générale du tégument, ou bien la perspiration est supprimée, sauf au niveau des plis articulaires. Presque toujours il survient de l’urticaire pendant le grattage (1).

(1) Chacun sait la part que prend le grattage dans la constitution des lésions cutanées, mais il serait exagéré de croire que la suppression do grattage supprimerait toutes les lésions cutanées prurigineuses. De ce que les irritations externes de la peau provoquent les pomphi chez les sujets urticariens, il ne s’ensuit pas que tous les pomphi ortiés, pas plus qu’une série variée de lésions propres aux affections prurigineuses, ne dérivent que de ces irritations.

Il est fort remarquable, que, dans certaines variétés de prurit vrai, sénile, ou de la nature des prémonitoires, que nous allons indiquer tout à l’heure, malgré des grattages énergiques, il ne se produit ni urticaire, ni lésions de grattage, mais seulement une sécheresse générale de la peau avec état lichénoïde; ces variétés sont généralement plus graves, et rebelles, que celles où le grattage détermine des altérations secondaires, urticaire, excoriations, eczéma, etc.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

CINQUANTIEME LEÇON.

A la suite d’un état qui persiste ainsi des mois et des années, on comprend que, par l’insomnie ou quelquefois aussi à cause du prurit, les malades maigrissent, tombent dans une exaltation morale qui, pendant un accès de démangeaison, peut les conduire j usqu’à l’aliénation mentale et au suicide.

Les causes du prurit généralisé sont dans certains cas assez bien connues. Le prurit sénile, que l’on observe chez quelques vieillards, tient sans doute au marasme sénile ; leur peau est, en effet, très souvent fanée, sèche, ridée, pigmentée en brun. Mais il est des cas où la peau n’üffre en rien l’aspect du marasme, et où la couche graisseuse est parfaitement conservée (1).

Le prurit sénile est incurable et dure jusqu’à la fin de la vie.

Le prurit cutané s’observe également chez des adultes de l’un et de l’autre sexe; chez les hommes, il est lié d’ordinaire à une gastrite chronique, à des dyspepsies, à des douleurs stomacales ou hépatiques, à la constipation ; chez les femmes, il se rattache à des troubles sexuels, dysménorrhée, ménopause; il est rare qu’on l’observe pendant chaque grossesse. De plus, on peut dans quelques cas trouver, comme cause du prurit, l’albuminurie, la maladie de Bright, le diabète sucré, la tuberculose, la carcinose stomacale et hépatique ; dans beaucoup de cas même, le prurit précède pendant longtemps le développement de ces

(1) Le « pi'urit sénile » peut être favorisé dans son développement par la régression des éléments dermo-épidermiques, mais il n’est pas causé par lui ; chez les vieillards comme chez l’adulte, il peut être lié à des affections classées : Mal de Bright, glycémie, diverses toxémies, polyurie, lésions carcinomateuses de l’estomac, du foie, du tube digestif, etc. Dans la plupart des cas où nous avons pu l’observer de près, il nous a paru en rapport avec le ?'em sénile, l’insuffisance rénale, et l'altération hématique qu’elle entraîne ; ou avec des auto-infections ou auto-intoxications plus obscures, dues à l’insuffisance hépatique, à la toxicité fécale, etc. 11 y a là, au moins, une indication de recherches à poursuivre , et une source d’indications à remplir dans une des plus cruelles a.ffections qui puissent troubler les dernières années de la vie. D’après notre observation, le prurit sénile est plus souvent observé dans la série goutteuse, et par conséquent plus fréquent dans la pratique de la ville que dans la pratique nosocomiale.

Chez l’enfant, comme chez l’adulte, on peut observer des prurits, réflexes, localisés, ou généralisés, de cause très difficile à déterminer, qui semblent être, quelquefois, en rapport avec l’existence des vers intestinaux ; dans les notions populaires, le prurit nasal des enfants indique particulièrement cette origine.

E.hxest Besmer. — A. Düyon.

PRURIT CUTANÉ

diverses afTeclions (1). Il est facile de comprendre que les démangeaisons qui accompagnent l’ictère ne sont pas un vrai prurit, mais elles sont déterminées mécaniquement par le dépôt dans la peau de la matière colorante de la bile (prurit par suite d’ictère) (2).

Enfin les émotions morales dépressives, comme celles occasionnées par des revers de fortune, la perle de parents ou de personnes aimées, provoquent incontestablement le prurit cutané généralisé. Il y a là, une analogie complète avec les causes qui donnent lieu à l’urlicaire chronique.

Quant au pronostic, il n’est absolument fâcheux que dans le prurit sénile : c’est le seul cas, en effet, où il dure toute la vie; dans tous les autres, le prurit peut disparaître spontanément quand les causes occasionnelles, somatiques ou psj'chiques, s’amendent ou guérissent. Mais par cela même, on voit qu’on ne peut rien dire de précis sur la

(1) (2) Quelle qu’en puisse être l’interprétation, ce fait d’observation n’est pas contestable; pendant la période larvée de plusieurs affections graves, au premier rang desquelles la carcinose du tube digestif entier, y compris la cavité buccale et la langue, on peut observer un prurit sans matière, habituellement localisé, tel qu’un prurit scrotal ou vulvaire, souvent atroce.

Un prurit de cet ordre peut aussi apparaître, comme manifestation première d’une affection nerveuse à la période de préparation, et rentre dans la série des dermatoneuroses indicatrices de Leloir.

Le prurigo des ictériques — nous ne disons pas le prurit, car il comprend des altérations cutanées du type papuleux ortié, et des excoriations de grattage — peut, comme les prurits sans matière, précéder l’apparition de l'ictère, ainsi que Graves en a rapporté des exemples. Ges faits d’observation ont une importance pratique réelle, et doivent être signalés à ce point de vue. La lésion, dont ils dépendent, et dont ils ne sont, à la peau, que la manifestation réflexe, réfléchie, ou transmise, existe préalablement, mais elle n’a pas encore été décelée; elle est latente, larvée, et il y a lieu de la rechercher dans les cas de prurit inexpliqué — prurit prémonitoire. Le prurit joréictérique est bien de nature à faire présumer que ce n est pas la matière colorante de la bile qui est l’agent direct de sa production, mais bien soit l’irritation du foie, soit l’adultération complexe du sang qui se produit dans la rétention biliaire.

En 1881, nous avons déposé dans le Musée de Saint-Louis une pièce — n® 737 — représentant le type de ce que nous appelons le prurigo des ictériques. Élémenlairement, les lésions sont de l’érythème papuleux, ortié, hémorrhagique, développés particulièrement autour des orifices pilaires, et suvis d’excoriations de grattage, toujours légères et superficielles, recouvertes de petites croûtelles sanguines irrégulières.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

CINQUANTIÈME LEÇON

durée probable de raflfection, laquelle peut persister pendant de lon-^ gués années, ou même être complètement incurable. ,

Le diagnostic du prurit généralisé n’est pas toujours facile. Avant tout, il faut démontrer objectivement que les démangeaisons durent depuis plusieurs mois, ce que l'on reconnaîtra aux altérations de la peau, récentes ou anciennes, irrégulièrement disséminées sur le corps, que détermine le grattage (1).

On contrôlera le diagnostic par les anamnestiques. Puis il faut exclure toutes les autres affections chroniques qui s’accompagnent de démangeaisons, prurigo, gale, parasitisme (punaises, poux des vêtements). Dans ce dernier cas, les grandes excoriations et les pigmentations intenses se trouvent surtout au cou et dans la région sacrée, car les poux habitent principalement les plis des vêtements (2). Le diagnostic d’avec l’urticaire chronique et le pemphigus prurigineux (3) est plus difficile. L’erreur cependant serait sans grande importance, car en réalité ces affections paraissent être nosologiquement assez semblables au prurit cutané; du moins les rencontre-t-on fréquemment dans les mêmes conditions étiologiques (4).

(1) Ce caractère de dw'ée a une importance de premier ordre ; même chez un vieillard, un prurit récent et accompagné de lésions de grattage ne doit pas être prématurément diagnostiqué prurit sénile; c’est souvent autre chose.

Il faut moins de lésions cutanées, et plus de durée, des mois accumulés, pour pouvoir établir le diagnostic ferme de prurit sénile, dans lequel, à notre observation, les lésions cutanées ne prennent, d’ordinaire, un développement réel que s’il survient une complication rénale, ou autre, et surtout s’il a été fait des applications irritantes. Nous répétons que, dans les cas où l’on trouve chez un vieillard, développées en peu de semaines, des altérations cutanées manifestes, des lésions de grattage très accentuées, il s’agit communément à'nn prurigo de causes diverses, parasitaire, etc., plutôt que d’un prurit cutané sénile, proprement dit.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(2) Voy., plus loin, les notes de la phthiriase des vêtements; le diag-

nostic est quelquefois extrêmement ardu, et momentanément insoluble. E. B. — A. D.

(3) Lisez : dermatites multiformes prurigineuses, maladie de Duhring et

de Brocq, etc. E. B. — A. D.

(4) Le prurit et le prurigo ano-vulvaires, extrêmement fréquents chez la femme à tous les âges, mais surtout à l’âge moyen, et à la ménopause, reconnaissent des causes très diverses; quelquefois ils disparaissent sous l’action de moyens empiriques, mais le seul recours certain que le médecin ait contre eux est d’en étudier la pathogénie dans chaque

PRURIT CUTANÉ

Le prurit local est constitué par des accès de démangeaisons chroniques, limitées à certaines régions.

Le prurit des parties génitales chez les femmes est caractérisé par des démangeaisons localisées surtout à la vulve et au vagin, mais qui s'étendent aussi aux parties génitales externes, aux grandes lèvres et au clitoris, et poussent les malades à se gratter, à se frotter énergiquement, déterminant des lésions mécaniques consécutives. Au bout d’un certain temps on y découvre, outre de la rougeur, un catarrhe vaginal, un épaississement eczémateux des grandes et des petites lèvres, l’hypertrophie du prépuce et du clitoris, des excoriations et des croûtes. Les malades qui en sont atteintes sont le plus souvent exaltées, présentent toutes les manifestations connues de l’hystérie, sont parfois nymphomaniaques, sans que le grattage poussé jusqu’à la masturbation, ou le coït même, puissent mettre un terme à l’accès de démangeaison.

Les causes de ce prurit peuvent être les mêmes que celles du prurit généralisé ; souvent le prurit des parties génitales est un prodrome précoce de la carcinose utérine.

Le prurit des parties génitales chez l’homme siège surtout au scrotum et au périnée, au méat urinaire et sur la muqueuse uréthrale, et amène rapidement, par suite du grattage intense qu’il occasione, l’eczéma du scrotum, qui rend alors le diagnostic extrêmement difficile.

cas particulier, de prendre la peine de mener à fond l’enquête générale et locale.

Ainsi que nous l’avons déjà dit, le prurit ano-vulvaire est l’un de ceux qui sont le plus souvent prémonitoires, oü indicateurs, non seulement — comme l’indique l’auteur — de la carcinose utérine, mais de toute une série de lésions de cet organe, même des plus bénignes, telles que la fibromatose. Nous avons observé, également, ce même prurit, comme prémonitoire de cirrhoses éloignées, et comme indicateur de névropathies variées.

Le plus rebelle, le seul absolument rebelle, est le joruHï vrai, observé chez des femmes souvent très soigneuses de leur personne, qui n’ont ni écoulement vaginal, ni incontinence urinaire, ni lésions cutanées de grattage; seulement à la longue l’usure des poils, la sécheresse de la région, l’épaississement lichénoïde ou éléphantiasique, avec ou sans pigmentation, etc. — prurit névrosique, prémonitoire, ou associé à une névropathie constituée.

Ce prurit vulvaire ne doit pas être confondu avec la série infiniment plus nombreuse, et infiniment moins grave, des cas prurigo vulvaire, ou de lésions diverses accompagnées de prurit, dermites diverses, eczématoïdes, etc., le plus souvent dues au contact des liquides vaginaux, urinaire, sudoral, et qu’une hygiène locale, en même temps qu’un traitement approprié, répriment sûrement.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

CINQUANTIÈME LEÇON

Le prurit anal siège à l’anus et à son pourtour, ainsi qu’à la partie infe'rieure de la muqueuse rectale. Là aussi le grattage fre'quent détermine l’eczéma, un catarrhe abondant du rectum, le gonflement et l’inflammation de la muqueuse. Cet état est souvent lié à la présence d’hémorrhoïdes et de bourrelets hémorrhoïdaux.

Le prurit de la paume des mains et de la plante des pieds avec ou sans hyperidrose est plus rare, mais non moins pénible.

Le prurit lingual que je n’ai pas encore observé, est signalé par quelques auteurs (1).

J’ajouterai les démangeaisons décrites parDuhring, de Philadelphie, sous le nom de prurit hibernal, et que l’on observe même chez des personnes jeunes, pendant l’hiver, et qui se localisent aux membres. Je crois que ce n’est pas là une vraie névrose, mais un prurit cutané qui se manifeste par suite de la rugosité et de la dessiccation de l’épiderme dont la cause première est une atmosphère froide et sèche, ainsi que dans les cas de soustraction de la graisse de l’épiderme par l’emploi exagéré des lavages au savon et de l’hydrothérapie (2). Il faut ajouter encore

(1) Le prurit de la langue compte au nombre des sensations protéiformes accusées par les malades atteints de glossodynie sans lésion apparente, ou sans proportion avec le degré de ces lésions; à ce titre, le prurit lingual, malgré sa rareté, peut être signalé comme indicateur d'un état névropathique en préparation, ou latent.

(2) Nous nous sommes déjà expliqués clairement — Voy. 1''® édit. de cette Traduction, 'f. II, p. 381 — sur ce point, et sur cette affection très réelle, que nous avons continué à étudier au cours des années, avec le plus grand soin.

Voici d’abord l’exposé que nous avons donné en 1881 :

Le Pr. hiemalis, Pr. d’hiver (Pr. de Duhring), ou Pr. du début de l’hiver, constitue une aflèction propre très bien différenciée et décrite par notre savant et habile confrère de Philadelphie {Pliiladelp. Med. Times, Jan. 10, 1874; et A Pratical Treatise of Diseases of the Skia, p. 321). A la perfection avec laquelle il en décrit les symptômes, on pourrait affirmer qu’il les a observés sur lui-même (les médecins n’en sont pas exempts). Le moment saisonnier précis où la maladie apparaît varie selon les années et les pays; mais on peut, selon nous, le placer exactement à la période des premiers froids intermittents, au moment où la perspiration cutanée subit une diminution réelle, qui n’est pas encore régulièrement compensée par l’augmentation de la sécrétion urinaire.

D’après notre observation encore, le début de l’affection coïncide avec le moment où les vêtements d’été sont remplacés par des vêtements plus chauds, et où l’on commence à allumer le feu des appartements et à couvrir davantage les jambes durant la nuit. Son siège de prédilection

PRURIT CUTANÉ

l’irritation occasionnée par le prurit coïncidant avec la peau ansérine, état qui se produit souvent lorsque la température est basse, et notammment quand on a le corps nu en changeant de vêtements.

Le traitement du prurit généralisé ou localisé doit s’attaquer surtout, autant du moins que possible, aux conditions étiologi-

est aux membres inférieurs, avec prédominance à la face interne, mais non exclusivement, ni absolument.

Le prurigo de Duhring a régulièrement un paroxysme vespéral et nocturne; le moment cruel est la première heure du coucher.

I C’est bien, au début, un prurigo sans lésion, un prurit au sens de Hebra; le grattage, les irritations de toute sorte développent secondairement et progressivement de l’urticaire, de l’érythème, et enfin des altérations qui atteignent parfois le degré de l’eczéma, auquel arrive souvent le sujet non prévenu des dangers du grattage, ou non assez courageux pour ne pas se gratter, ou au moins pour ne le faire qu’avec modération.

L’action saisonnière est incontestable, mais nous attachons une importance plus grande que Duhring aux conditions adjuvantes (l’arthritisme) des sujets atteints; le port de vêtements de flanelle, les premières approches de la cheminée ou des poêles, le régime alimentaire, etc., toutes circonstances dont la modification, ou la suppression, améliorent considérablement le mal qu’elles aggravaient certainement.

Pour beaucoup de sujets, cette affection reste fruste, à peine ébauchée ; pour d’autres (les arthritiques surtout), elle devient une cause réelle de trouble et d’insomnie; chez les sujets malheureux, en outre, elle peut être le point de départ de déterminations eczémateuses positives, surtout si l’art pharmaceutique intervient à contre-temps, comme cela se voit si communément.

La durée de l’affection varie de quelques semaines à plusieurs rhois; elle ne survit pas à l’hiver, et nous l’avons toujours vue disparaître avant la fin de la saison froide, chez les sujets qui se sont soumis à une hygiène locale et générale appropriée.

Duhring recommande les onctions avec la glycérine ou la vaseline, simple ou additionnée d’acide phénique ou de goudron. Notre observation ne concorde sur ce point que pour les premières périodes de l’affection, et il est rare que le médecin soit à ce moment consulté. Plus tard, nous engageons vivement le praticien à une grande prudence ; la glycérine et la vaseline soulagent beaucoup les uns, mais produisent chez les autres de vives cuissons et de l’érythème ; si on additionne ces substances de préparations actives, celles-ci doivent être employées avec grande réserve, et avec surveillance. Il en est de même des bains, que l’auteur recommande de prendre modérément chauds, et de faire suivre du coucher dans un lit frais. Gela réussit aux uns, et irrite les autres. En tout cas, nous recommandons surtout de maintenir du linge fin sur les parties malades, et de supprimer les contacts avec les vêtements de laine ou de tricot; de se couvrir aussi peu que possible; de prendre, avec les précautions nécessaires, quelques bains tièdes simples ou amidonnés; de poudrer la peau avec de l’oxyde de zinc ou avec du KAPOSI, 2® ÉD. — II. 47

CINQUANTIÈME LEÇON

ques de rafTection. Dans le prurit lié à une affection hépatique ou à une gastrite chronique, on conseillera, outre un régime approprié, une cure aux eaux de Carlsbad, de Marienbad, l’usage interne de la soude, de la magnésie, de la rhubarbe. Dans les cas de troubles des fonctions sexuelles, c’est sur elles qu’on dirigera son attention. Si une dépression morale est cause du prurit, on conseillera un voyage, le changement de résidence, l’usage des plaisirs intellectuels, etc.

Du reste, dans les cas incurables, comme le prurit sénile, et dans les formes plus favorables, il faudra employer contre les accès de prurit tout ce qui pourra atténuer les démangeaisons. ^

Il est à remarquer que le goudron, qui agit si bien dans d’autres affections accompagnées de démangeaisons, le prurigo, l’eczéma, n’a que peu d’influence sur le prurit généralisé ou localisé. Les médicaments qui donnent à la peau une impression de froid auront une action, du moinfe passagère : ainsi les badigeonnages répétés de solutions éthérées ou alcoolisées, additionnées ou non d’acide phénique, d’acide salicylique, d’éther sulfurique ou pétroléique. Les bains chauds agissent plus rarement d’une manière favorable ; les douches froides, les enve-

bismuth, non avec avec de l’amidon. Chez quelques sujets, les bains de vapeur à basse température réussissent à merveille. Tous les sujets atteints feront bien, en outre, de surveiller leur régime alimentaire.

Notre observation prolongée, et multipliée, n’a fait que nous confirmer dans les notions que nous venons d’exposer. Le rapport avee la saison est incontestable. Voy. sur ce point un travail postérieur, très intéressant de James Nevins Hyde — On the Affect, of the skin induced by temperature variations incold weather, The Chicago nied. Journ. and Exam., 1885 tirage à part. Indépendamment des soins locaux et de l’hygiène que nous avons indiqués, il y a toujours le plus grand bénéfice pour le patient à rectifier tout ce qui, dans sa santé ou dans ses habitudes, prête à modification, l’abus du tabac, l’usage de l’alcool, les altérations qualitatives ou quantitatives de la sécrétion urinaire, etc.

Au point de vue des applications locales, plusieurs malades ont trouvé un soulagement absolu dans les enveloppements de nuit avec la mousseline ou le lint, imprégnés d’eau de son tiède ayant bouilli, et recouverts de toile imperméable absolument fine et légère, pardessus laquelle on peut faire un enveloppement de flanelle, si le malade a la sensation du froid. Quand les surfaces en état de prurit, qui chez un même sujet ne sont pas toujours les mêmes au cours de l’évolution du prurigo d'hiver, ne sont pas très considérables, le pansement le plus efficace, et le plus simple pour quelques cas, peut être fait avec les emplâtres de zinc simples et légers, préparés de façon à adhérer suffisamment sans laisser leur partie emplastique à la peau, et tels que les fournit, à présent, l’industrie de la pharmacie dans notre pays.

PRURIT CUTANÉ

loppements froids, les bains médicamenteux, de soufre, de soude, d’alun, de sublimé, sont plus souvent efficaces.

Contre le prurit vulvaire et vaginal, on emploiera ces mêmes bains de siège médicamenteux, avec des injections vaginales d’eau tiède ou froide ; les solutions d’alun, de sulfate de zinc, de tanin ; l’application de tampons trempés dans ces solutions ou enduits de pommades opiacées ; les suppositoires de beurre de cacao avec addition de laudanum, de belladone, de morphine, de cocaïne ou de créosote. Beurre de cacao 1,50, laudanum de 0,02 à 0,04 centigr. (belladone de 0,02 à 0,04 centigr.), (morpliine ou cocaïne de 0,01 à 0,05 centigr.).

Les injections sous-cutanées de morphine, de chloral; l’usage interne de ces médicaments, les inhalations de chloroforme, diminueront les démangeaisons et procureront du sommeil.

On agira de même contre le prurit anal, tout en traitant l’eczéma concomitant d’après les règles connues.

Dans le cas de prurit vulvaire, vaginal et anal, on retirera de bons effets d’applications réfrigérantes locales.

Les médicaments internes, agissant sur les centres nerveux euxmêmes, la liqueur de Fowler, l’atropine (sulfate d’atropine 0,02, gomme adragante 1,50, glycérine et poudre de réglisse ââ q. s. pour 20 pilules, à prendre 2 pilules par jour, Schwimmer), le chlorhydrate de pilocarpine (en injections sous-cutanées de 0,01 centigr.), la quinine, la cocaïne ne nous ont donné aucun résultat ou n’ont exercé qu’une action très passagère. 11 en est ainsi de l’usage interne de l’acide phénique (acide phénique 2, poudre et extrait de racine de gentiane àâ q. s. pour 00 pilules, 10 pilules par jour) ou la teinture de gelsemium recommandée parles médecins américains (chaque demi-heure lOà 15 gouttes, Bulkley). L’extension des nerfs a même, dit-on, réussi dans un cas (Langenbuck) (1).

(1) Le prurit, même dans les affections de la peau dont il est une dépendance manifeste, est un des symptômes dont la répression directe est la plus difficile. En dehors de l’action propre que le médecin peut diriger sur la cause locale de l’hyperesthésie spéciale qui le constitue, il est presque complètement désarmé, aussi désarmé que l’est le chirurgien dans la grande majorité des cas d’hyperesthésie vésicale, par exemple.

Il n’en est pas moins nécessaire de secourir les malades à l’aide de toutes les ressources dont la thérapeutique peut disposer; et il n’est pas inutile, en pratique, de savoir sur quelles bases générales, et à l’aide de quelles séries de moyens, ce secours peut être apporté. C’est enfin une chose indispensable de ne jamais être nuisible au patient et de n’agir qu’en connaissance de cause. C’est pour répondre à ces exigences

APPENDICE DES TRADUCTEURS

que nous donnons un aperçu général sur le traitement du prurit cutané dans le court appendice qui suit :

APPENDICE DES TRADUCTEURS