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déjà mentionné, attribuer ce fait au développement d’une complication grave.
On peut, sans inconvénient, laver le malade tous les jours, et changer son linge de corps; tout cela ne peut que lui être agréable. Contre le prurit, les onctions de graisse simple sont indiquées. Les enfants atteints de rougeole, mais qui n’ont absolument pas de fièvre, peuvent ne pas garder le lit pendant le jour, et prendre une nourriture modérée.
Les maladies qui compliquent la rougeole, ou qui lui sont consécutives, doivent être traitées suivant leur nature et suivant les règles de l’art, sans se préoccuper de l’exanthème cutané.
Quand la desquamation est complètement terminée, par conséquent une quinzaine de jours après le début de l’affection, les malades peuvent prendre un bain tiède, après lequel on peut leur permettre, sans danger pour eux et pour les autres, de communiquer librement avec leurs proches.
Pour ce qui est des moyens de prophylaxie contre la rougeole et sa propagation, ils font à peu près défaut. L’inoculation pratiquée avec les produits de sécrétion elle sang des morbilleux ne procure aucun avantage, puisqu’elle détermine non pas une affection locale insignifiante, mais bien la maladie générale. Dans les familles, la plupart des médecins recommandent de ne pas séparer les enfants qui n’ont pas encore eu la rougeole de leurs frères et sœurs qui en sont atteints, parce qu’il est généralement admis que les premiers seront, tôt ou tard, pris par la maladie, et que, en fait, il est rare que l’on puisse réellement les séparer d’une manière complète. Or, puisque les malades peuvent infecter les autres personnes dès la période prodromique, par conséquent à une période où il n’y a pas encore d’exanthème et où le diagnostic ne peut pas encore être établi, il est de règle que la maladie se développe également chez les enfants (pu avaient été éloignés à un moment ofi, chez leurs frères et sœurs, l’éruption n’était pas encore apparue, mais où les symptômes de catarrhe existaient déjà.
DOUZIÈME LEÇON
SCARLATINE
On désigne sous le nom de scarlatine {scarlalina, Scharlach , feOi is scarlatinosa, angina maligna, rossalia, scarlet fevei') une maladie aiguë, contagieuse, fébrile, caractérisée par la présence simultanée d’une
DOUZIEME LEÇON
affection inflammatoire des organes de la dégUililion et im exanthème rouge écarlate du tégument externe.
Quoique déjà décrite d'une maniéré distincte et reconnaissable par Sennert et Dœring au commencement du xvii® siècle^ la scarlatine a cependant été pour la première fois (1670-1774), de la part de Sydenham, l’objet d’une description qui, depuis lors, a toujours servi de règle.
Ici nous avons également, comme dans la rougeole, à distinguer des scarlatines à marche normale (typique) et d’autres à marche anormale (atypique), et, pour les premières, à tenir compte des (jLiatre périodes, savoir : incubation, prodromes, éruption, desquamation.
La période d’incubation, qui commence au moment de la contagion, dure en moyenne moins longtemps que dans la rougeole, environ huit jours ; assez souvent même, ainsi qu’on a pu le constater, elle ne dure pas plus de quatre à cinq jours ; exceptionnellement, elle peut se prolonger de trois à cinq semaines, ou, au contraire, elle peut être extrêmement courte, à peine vingt-quatre heures. On ne peut donc déterminer le début de cette période qu’en précisant la circonstance où les individus ont pu recevoir la contagion d’un scarlatipeux. En effet, les inoculations expérimentales du contage de la scarlatine ont été, il est vrai, prati- ((uées un certain nombre de fois, — nombre assez limité en raison de la gravité éventuelle des maladies qui pouvaient en résulter, — mais les unes n’ont produit aucun résultat et les autres, lorsqu’elles ont provoqué la scarlatine, ont donné des périodes d’incubation de durée très différente.
Pendant la période d'incubation il n’y a en général aucune espèce de trouble de la santé; parfois seulement on observe, deux ou trois jours avant le début des prodromes, un léger mouvement de fièvre, un peu de tristesse, de langueur, de pesanteur de tête.
La période prodromique se manifeste par l’apparition subite d’une fièvre violente. La température atteint 40® G. et davantage, le pouls arrive à cent quarante et même cent soixante pulsations à la minute. En même temps apparaît de l’angine, une rougeur et un gonflement des amygdales et du voile du palais, s’accompagnant sur ces organes de la production de points rouge foncé, fortement marqués, et se prolongeant ordinairement avec moins d’intensité sur la muqueuse du pharynx, la voûte palatine et, plus rarement, aussi sur les narines, le larynx, la trachée et la conjonctive. La langue est couverte d’un enduit épais. Subjectivement, la déglutition pénible, l’abattement, les symptômes qui accompagnent la fièvre, comme la soif, le malaise et les maux de tête, n’existent encore qu’à un degré modéré. Ou bien les symptômes concomi-
SCARLATINE
tanls sont déjà très intenses. 11 n’est pas rare d’observer des vomissements, de l’assoupissement, des syncopes, des convulsions (chez les enfants), de violentes douleurs de tête et du délire, accidents qui, bi-eii qu’importants en eux-mêmes comme symptômes d’un état morbide sérieux des centres nerveux, n’ont, cependant, encore rien de décisif par rapport à la marche ultérieure de la scarlatine.
Cette période dure de douze ù vingt-quatre Jieures, ou bien elle se prolonge deux ou trois jours, et elle ne se distingue de la période d’éruption que par la sortie de l’exanthème, car les phénomènes fébriles et les symptômes concomitants persistent avec la même intensité ou même ils s’exagèrent encore s’il est possible.
L’éruption scarlatineuse se montre d’abord sur le cou et la région des clavicules, sous forme de petits points très rapprochés les uns des I autres, gros comme une pointe d’aiguille, d’un rouge pâle ou prononcé, j qui, vus de loin, se fondent en une rougeur diffuse et uniforme. Bien qu’à ce moment la coloration de l’exanthème ne soit pas d’un rouge écarlate, mais d’un rouge plus vif, cependant, en présence de cette fine ponctuation et en raison de ce qu’elle est limitée au bord de la mâchoire, on peut, sinon diagnostiquer qu’il s’agit là d’un exanthèmô scarlatineux, du moins considérer le fait comme vraisemblable. Le visage, rougi par la fièvre et quelque peu turgescent, est cependant toujours épargné par l’éruption elle-même. Ce n’est i qu’exceptionnellement aussi que l’on voit survenir des taches sur le front et les tempes, tandis quele pourtour de la bouche reste toujours pâle (Thomas).
; Au contraire, dans la période d’éruption l’exanthème s’étend rapidei ment sur le dos et la poitrine, ainsi que sur les membres supérieurs et I inférieurs ; la face dorsale des mains et des pieds présente surtout un 1 très grand nombre de petits points fins avec une teinte écarlate proji noncée. Sur les membres, l’exanthème n’est généralement pas con- 1 tinu, et sur les difi'érents points où il se montre, il se manifeste sous ! forme de taches qui atteignent parfois la dimension d’une lentille. 11 i s’efface sous la pression du doigt et la peau parait alors (juelque peu ; œdémateuse. Au deuxième jour, l’exanthème a atteint son maximum comme intensité et comme extension. 11 se maintient ainsi de un à trois 1 jours, quelquefois aussi de cintj à sept jours, pendant lesquels l’intensité de la coloration change souvent, c’est-à-dire qu’on la voit surtout augmenter et diminuer avec les exacerbations et les rémissions de la fièvre.
Pendant cette période, la fièvre et les phénomènes généraux continuent. Quelquefois, les symptômes de l’angine sont modérés, il y a une rougeur dilîuse, un (œdème léger du voile du palais et de la luette ;
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mais, dans certains cas, l’inflammation et le de'pôt gris ou diphtéritique des amygdales chez les enfants sont pénibles, ou même tout à fait graves et menaçants. La muqueuse buccale présente une rougeur diffuse, la langue, débarrassée de l’enduit grisâtre qui la recouvre, a une couleur foncée de chair et une surface villeuse (langue féline); les ganglions cervicaux sont souvent le siège d’un gonflement manifeste. La peau est sèche, chaude, brûlante, la diurèse est peu abondante, souvent on trouve d’une façon évidente dans l’urine de l’albumine et des cellules d’épithélium provenant des reins (Eisenschitz).
L’exanthème se maintient à son summum pendant un à trois jours, après lesquels il commence à disparaître à partir de la face postérieure du cou; en même temps, la température s’abaisse et les autres symptômes fébriles ou phénomènes concomitants diminuent eux-mêmes. Seule l’angine persiste habituellement avec la même intensité, si même elle n’augmente pas.
Dans le délai de quatre à huit jours, l'éruption a disparu, laissant après elle une pigmentation d’un jaune brun ; la peau a sa température normale, elle transpire comme avanÇ l’angine et la série des symptômes concomitants entrent en voie de rétrocession; l’agitation et l’insomnie disparaissent; t'appétit revient.
A partir de ce moment, la période de desquamation se manifeste, au milieu des progrès de la convalescence générale, par une chute de l’épiderme proportionnée à l’exanthème. Cette chute épidermique se fait en lamelles plus ou moins grandes [desquamai io membranacea)^ particulièrement sur les doigts, parfois sous forme de doigts de gants [desquamatio siliquosa), avec lesquelles on peut voir les ongles euxmêmes tomber en totalité ; dans les endroits où la transpiration est assez abondante, la desquamation se traduit seulement par des pellicules [desquamatio furfuracea). Dans l’espace de quinze jours environ, la desquamation est terminée et l’épiderme s’est partout régénéré d’une manière uniforme. Dans certains cas, les cheveux tombent ou bien ils perdent leur pigment (Beigel).
La durée totale de la maladie, depuis la période des prodromes jusqu’à la terminaison de la desquamation, varie entre deux, trois et cinq semaines.
Tels sont les symptômes habituels de la scarlatine dans les épidémies bénignes, ou dans les cas sporadiques, chez les individus jouissant, d’ailleurs, d’une bonne santé.
La scarlatine ne suit pas toujours ce type, qui déjà par lui-même présente bien des variations; loin de là, beaucoup plus souvent encore que les autres exanthèmes aigus, elle offre des anomalies très considérables qui déterminent, sous certains rapports ou même d’une
SCARLATINE
manière absolue, des différences très grandes dans l’ensemble des sjmiptômes et dans la marche de la maladie.
L’incubation peut être extraordinairement courte, de quatre à cinq jours, plus rarement elle a une durée irrégulièrement longue de plusieurs semaines; ce dernier cas s’observe surtout chez des enfants rachitiques ou d’une santé antérieurement alfaiblie. La période d’incubation manque quelquefois totalement, ou ne se traduit par aucun symptôme fébrile. 11 est vrai que, même dans ces cas, il est rare qu’il n’y ait pas d’angine, et, cependant, on peut ne pas s’en apercevoir, la fièvre faisant défaut. La période d’éruption semble alors survenir brusquement, sans prodromes. L’exanthème peut faire son apparition d’une manière irrégulière, d’ahord sur le tronc, sur les articulations et sur les parties du corps qui sont tenues chaudement, ou qui sont comprimées ou irritées; ou bien il est clairsemé, — dans certaines observations on l’a vu occuper seulement une moitié du corps, — ou bien il est progressif et lent, retardé dans sa marche, ou enfin il peut se montrer brusquement sur la totalité du corps. Sur les membres frappés de paralysie, la scarlatine fait habituellement défaut, ou bien, au contraire, elle s’y développe plus fortement et persiste plus longtemps.
Dans certains cas, l’éruption dure à peine quelques heures, de sorte que souvent elle passe complètement inaperçue et que le caractère vrai de la maladie n’est révélé que par l’amygdalite et les circonstances faisant supposer la contagion, et quelquefois par les suites ultérieures de la scarlatine (desquamation, hydropisie). C’est à ces cas que se rattache la scarlatine sans exanthème, dans laquelle l’éruption et la desquamation manquent entièrement, mais où l’on observe l’angine et tous les autres symptômes qui correspondent à la scarlatine, ainsi que toutes les conséquences possibles, même mortelles, de celte maladie.
La période d’éruption peut être, au contraire, extraordinairement longue et durer une ou deux semaines. Dans ces cas, on voit habituellement l’exanthème disparaître, se reproduire plusieurs fois, et présenter une coloration plus foncée qu’à l’ordinaire, en même temps qu’il se forme des taches qui ne disparaissent pas sous la pression du doigt (matière colorante du sang), ou même des taches pétéchiales. On a parlé aussi de récidives de l’exanthème après la desquamation complètement ou presque entièrement terminée. Mais il me semble que, dans ces cas, il s’agit d’un érythème, et non d’un véritable exanthème scarlatineux.
La desquamation est parfois aussi retardée d’une façon extraordinaire, elle peut traîner en longueur ou être extrêmement intense.
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c’esL-à-dire se produire sous forme de lambeaux étendus ou épais.
Les anomalies rjue peut présenter la scarlatine relativement aux caractères morphologiques de l'exanthème que nous avons cité comme normal, c’est-à-dire qui apparaît sous forme de points, de taches. uniformes et lisses [scarlatina lævis), sont : la scarlatine lisse, dans laquelle les taches sont plus saillantes et brillantes; la scarlatine papuleuse et la scarlatine miliaire, avec production distincte de papules et de vésicules sur la peau, qui présente une rougeur diffuse; la scarlatine marbrée, dans laquelle on trouve des taches assez grandes, partant de divers points rouges isolés et se détachant nettement par leur coloration plus foncée de la surface de l’exanthème qui est d’une couleur plus pâle; enfin, la scarlatine hémorrhagique ou septique, dans laquelle des extravasations de sang, d’abord en forme de points, mais qui plus tard atteignent la grandeur d’une pièce de cinq francs en argent, ou de la paume de la main et au delà, se produisent au milieu des régions de la peau envaliies par une rougeur écarlate ; chez les enfants, on les trouve le plus souvent sur le tronc ; chez les adultes, sur le cou et sur les articulations. Ces extravasations sanguines sont généralement associées à des symptômes scorbutiques de la muqueuse buccale. — C’est une forme maligne.
Quant à l’existence simultanée de la scarlatine avec d’autres exanthèmes aigus, rougeole et variole^ sur laquelle on a tant écrit dans ces dernières années, les médecins d’enfants en particulier, il n’est pas douteux que les contages propres à chaque exanthème peuvent être absorbés simultanément et développer leur action spécifique. Mais celle-ci se manifeste de telle façon que l’un de ces exanthèmes n’apparaît sur la peau que quand l’autre est déjà en voie de décroissance. C’est ainsi que l’on peut, dans le déclin de la scarlatine, voir apparaître la rougeole ou la variole, et vice versa. Mais des cas dans lesquels l’un des exanthèmes, la scarlatine par exemple, aurait été interrompu par une éruption de rougeole et se serait reproduit à. nouveau après la disparition de celle-ci, de tels cas, dis-je, seraient peut-être susceptibles d’une autre interprétation.
Un érythème, une urticaire, des bulles ou des pustules isolées, enfin des pétécliies peuvent accidentellement survenir avec la scarlatine, mais ces phénomènes n’ont pas d’autre signification que celle de l’exagération locale de la réplétion des vaisseaux, de l’exsudation et de la perméabilité des parois vasculaires.
Les exanthèmes chroniques, la gale, l’eczéma^ le psoriasis rétrocèdent pendant la période éruptive de la scarlatine et reprennent une nouvelle activité avec les progrès de la convalescence.
La série des autres anomalies que peut présenter la scarlatine est
SCARI.ATINE.
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tout aussi nombreuse que celle de chacun des symptômes locaux el généraux qui se rencontrent dans la marche normale de la maladie. Il n’en est guère un seul qui ne soit capable, en prenant un développement exagéré, de dominer complètement la symptomatologie de l’affection dans son ensemble, et, par conséquent, de modifier essentiellement la physionomie de la scarlatine et de déterminer la marche et l’issue de la maladie. Des 'symptômes anormaux de ce genre représentent alors de véritables complications, en ce qu’ils sortent tout à fait du cadre de la scarlatine ordinaire, ou bien ils constituent réellement des affections consécutives à l’exanthème, puisqu’ils persistent encore après l’évolution complète du cycle ordinaire, ou même qu’ils apparaissent seulement à ce moment.
Le phénomène le plus fréquent peut-être est une exagération anormale de l’angine scarlatineuse, — angina scarlatinosa maligna. On voit quelquefois, dès la période prodromique et au commencement de l’éruption, survenir une inflammation parenchymateuse des amygdales, de la muqueuse du palais et du pharynx, ainsi que du tissu cellulaire sous-muqueux. Cet état s’accompagne d’une très grande difficulté de la déglutition^ la bouche reste ouverte et laisse constamment couler de la salive en abondance ; il y a une fièvre violente^ de la bouffissure de la face, de l’agitation, du délire. L’hypertrophie considérable des amygdales peut amener la suffocation; la formation d’abcès sur un ou plusieurs points de leur surface est une terminaison relativement favorable. La suppuration du tissu cellulaire sous-muqueux est bien plus dangereuse ; les abcès rétropharyngiens surtout déterminent la mort, soit directement ou indirectement par des fusées purulentes, soit comme conséquence ultérieure. La terminaison fatale est rapide aussi quand le processus inflammatoire qui a envahi les amygdales et la muqueuse du palais aboutit à la gangrène. Celle-ci se traduit par l’odeur gangreneuse bien connue de l’haleine; elle s’étend très rapidement des amygdales au voile du palais et à la muqueuse de la bouche, de la gorge et du nez; elle amène du coma, des convulsions, un écoulement sanieux par le nez et par la bouche, le pouls s’affaiblit et devient tellement fréquent, qu’on ne peut plus le compter; enfin, la mort arrive. L’exanthème persiste pendant la durée de la fièvre intense qui accompagne la gangrène, et ne se dissipe qu’au moment où le pouls s’affaiblit.
Dans d’autres cas, c’est la diphtérie pharyngée — angina diphteritka, — qui fait la gravité de l’angine. Les dépôts fibrineux, d’un jaune sale, peuvent s’étendre sur la muqueuse de la gorge et à travers l’orifice postérieur des fosses nasales, jusque sur la membrane de Schneider. Cependant, l’exsudât pseudo-membraneux arrive souvent à se détacher
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et la complication disparait. Le danger est beaucoup plus grand quand la diphtérie s’étend du côté du larynx. — laryngitis crouposa — car elle menace alors gravement la vie par suffocation, par la pneumonie à laquelle elle donne souvent naissance, par la gangrène ou par décomposition du sang, ou, même après la guérison du croup, par la para- Ij'sie consécutive qui envahit subitement les nerfs et les vaisseaux.
A toutes ces affections se joint régulièrement un gonflement ou une inflammation assez intense des glandes sous-maxillaires et salivaires: })arfois^ cette inflammation augmente, au point d’envahir même le tissu cellulaire qui environne ces glandes. On trouve alors dans la région de la joue, de la mâchoire et du cou, une tumeur dure qui presse contre le larynx et qui rend impossible l’ouverture de la mâchoire. Ces tumeiu’S arrivent régulièrement à former des abcès qui s’ouvrent sur plusieurs points ; elles laissent après elles divers phénomènes locaux et généraux, enfin elles peuvent guérir, ou bien elles deviennent le siège d’une gangrène à marche rapidement envahissante qui aboutit à la mort par l’épuisement, par l’intensité de la fièvre, ou par l’ulcération des gros vaisseaux du cou et par une hémorrhagie mortelle; ou bien enfin il reste là une tumeur indolente qui persiste encore pendant des mois entiers et suit, néanmoins, une marche favorable.
Des afl'ections du tube digestif, se manifestant dans les cas bénins par une diarrhée modérée, sont susceptibles, en s’exagérant au point de devenir de l’entérite fibrineuse, de revêtir un caractère des plus graves, et peuvent encore, pendant la période d’éruption, déterminer, avec des évacuations muco-sanguines abondantes et du météorisme, un abaissement rapide des forces, une diminution de la température et enfin la mort.
L’otite catarrhale et suppurée de l’oreille moyenne, la perforation de la membrane du tympan et l’ankylose consécutive des osselets de l’ouïe, l’inflammation et la carie de l’apophyse mastoïde avec complication de phlébite et de méningite, à marche lente ou arrivant rapidement à une issue funeste, viennent assez souvent compliquer la scarlatine dès ses premières périodes, ou bien elles se développent à la suite de l’exanthème.
D’une manière générale, toute angine scarlatineuse parenchymateuse, gangreneuse ou diphtéritique est la source possible de toutes les complications connues jusqu'ici • et de toute une série d’autres accidents que nous avons encore à énumérer, à savoir des hémorrhagies, des embolies, de la pyémie et des inflammations métastatiques dans tous les tissus et tous les organes.
Sans qu’il se soit encore manifesté d’une manière spéciale par
SCARLATINE
aucune afl'ecüon localisée dont nous n'exceptons pas même l’angine et l’exanthème, ou bien en présence d’un exanthème qui se présente d’emblée sous forme hémorrhagique, l’empoisonnement du sang, produit parle contage de la scarlatine, peut troubler profondément les fonctions de la vie, puisqu’il détermine aussitôt une décomposition générale du sang. Celle-ci se traduit par un ensemble de symptômes que l’on désigne sous le nom de typhus scarlatineux, scarlatine typhoïde, septique, hémorrhagique .
Ce typhus scarlatineux, sous le rapport de l’intensité de ses symptômes, est divisé en deux degrés (Mayr, Hebra).
Dans le premier degré, en même temps que l’explosion de la fièvre, surviennent une grande faiblesse musculaire et de la céphalalgie. Dans la période d’éruption, les symptômes de la compression du cerveau s’accentuent : vomissements fréquents, délire, assoupissement, coma, convulsions, dilatation des pupilles. .\ussitôt arrive le râle des bronches et de la trachée ; la langue est sèche et rouge, le ventre météorisé^ la rate modérément gonflée, l’urine rare. Le pouls, très fréquent, devient de plus en plus faible, la température s’abaisse et le sujet, meurt après avoir été malade de douze heures à cinq jours.
Quand les accidents suivent une marche aussi rapide, l’exanthème ne paraît pas du tout, si ce n’est d’une manière irrégulière, ou bien il se montre tout à coup avec une très grande intensité, en grandes taches qui deviennent immédiatement livides (ou hémorrhagiques).
Dans le deuxième degré du typhus scarlatineux, les symptômes de compression cérébrale (d’après Lœschner) sont plus modérés et la marche de la maladie, dans son ensemble, est plus lente, de sorte que l’exanthème lui-même se développe régulièrement, souvent, il est vrai, mélangé de pétéchies et de vésicules miliaires. Ce n’est que plus tard que les symptômes de la maladie s’aggravent. A ces phénomènes viennent se joindre de l’albuminurie, du météorisme et de la diarrhée, puis du coma, le pouls s’aflaiblit, la température s’abaisse et la mort survient.
Les principales lésions que les autopsies révèlent dans ces cas, sont : des granulations grises sur les méninges, que l’on observe plus souvent après les cas à marche lente, une hyperhémie du cerveau, des poumons et de l’intestin, un gonflement des plaques de Pey'er, des glandes agminées de l’intestin et des ganglions mésentériques; enfin, des épanchements de sérosité dans la cavité des membranes séreuses.
Les affections des reins forment certainement la complication la plus fréquente de la scarlatine, puisque, dans la plupart des cas, alors même qu’ils suivent une marche régulière, on trouve dans l’urine, dès les premières périodes, un peu d’albumine et de l’épithélium des reins ayant même déjà subi la transformation graisseuse (Eisenschitz, Stei-
DOUZIÈME LEÇON
ner, etc.). Cependant c’est dans le cours de la desquamation et pins lard encore, que l’on observe surtout la néphrite catarrhale et parenchj’mateuse, qui représente ainsi une maladie consécutive de la scarlatine. Par le fait de la gravité inhérente à cette affection, une scarlatine, qui avait jusque-là suivi une marche des plus favorables, peut encore se terminer, plus tard, d’une manière fatale.
Parmi les complications plus rares, nous pouvons citer la pneumonie, desquamai ive et fdn'ineuse, celle dernière particulièrement produite par l’exlcnsion du croup laryngé, l’inflammation des membranes séreuses et synoviales, pleurésie, péricardite, péritonite, affections des articulations. On observe parfois une fonte de la cornée, à la suite de la scarlatine se[)lique et de la gangrène. Des accidents de moindre importance sont les hémorrhagies nasales (assez rares d’ailleurs), les aphtes de la bouche, la suppuration de quelques glandes sous-maxillaires et cervicales, dans le cas où ils représentent une complication isolée de la scarlatine normale.
On doit considérer comme maladies consécutives de la scarlatine les diverses affections qui ont bien/ il est vrai, débuté, pendant que la scarlatine existait, mais qui survivent encore à la période de desquamation comme maladies indépendantes, ou dont le développement ne s’est fait qu’après la terminaison de cette période, mais est le résultat des troubles de l’organisme particuliers à la scarlatine.
A la première catégorie nous rattacherons l’ozène persistant, qui peut être à l’état de simple catarrhe nasal chronique, ou sous forme d’inflammation plus intense, laquelle peut entraîner des ulcératioYis, un écoulement purulent, la carie et la nécrose des cornets et de la cloison osseuse du nez, un érysipèle et même la gangrène ; l’otite avec toutes ses suites possibles, comme la destruction d’organes importants, dureté de l’ouïe et même surdité persistantes, voire même une carie qui peut se terminer par la mort ; l’hypertrophie des amj'gdales, le catarrhe chronique de l’intestin et les troubles de la nutrition qui en sont la conséquence; des affections métastatiques des articulations et des membranes séreuses; l’inflammation et la suppuration des ganglions dits lymphatiques, de la peau et du tissu cellulaire sou.s-cutané dans les régions les plus variées du corps. La parotide et les glandes sous-maxillaires en particulier présentent un gonflement indolent et forment des tumeurs qui persistent pendant des mois et même un ou deux ans ; il en est de même des parotides, de la tuméfaction indolente et de l’infiltration du tissu conjonctif périglandulaire dans le pli maxillaire, qui persistent souvent après la scarlatine. Toutes ces affections peuvent amener le dévelop]iement d’un trouble chronique de la nutrition, comme
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la scrofulose, ou même d’un élat pathologique aigu qui se termine par la mort.
Mais la plus fréquente et aussi la plus redoutable des maladies consécutives de la scarlatine, c’est l’atreclion des reins (|ui, dans des cas rares, peut, soit dès les premières périodes de l’exanthème, soit plus tard, déterminer une mort subite avec les symptômes de rurcmie, sous forme de maladie de Bright aiguë. L’affection scarlatineuse des reins peut encore amener, plus tard et dans son développement progressif, une anasarque, laquelle se montre tantôt alternativement sur différentes parties du corps, tantôt plus spécialement aux extrémités inférieures, ou bien sous forme d’ascite. La plupart des cas dans lesquels l’hydropisie survient tardivement guérissent; d’autres se compliquent de maladies qui aggravent la situation ou qui peuvent même se terminer fatalement comme par l’hydrocéphalie aiguë, l’hydrothorax, l’hydropisie du péricarde et l’œdème de la glotte.
Pour me conformer au plan de nos conférences, je me suis borné à faire ressortir seulement les principales circonstances des complications et des états consécutifs de la scarlatine. Mais les faits que je vous ai exposés (Suffiront pour que vous soyez bien convaincus du caractère indéfinissable de la maladie scarlatineuse et en même temps de sa gravité.
Par conséquent, le pronostic de cette affection ne peut jamais être établi autrement que d’une manière dubitative. Je ne connais pas de maladie plus insidieuse que la scarlatine ; on ne peut jamais être eu sûreté vis-à-vis d’elle, car, à tout moment et dans chaque cas, on peut être surpris par les accidents les plus dangereux. Le cas qui se présentait le plus souvent de la façon la plus normale, et dont la marche ne montrait que des symptômes modérés et typiques, peut se terminer brusquement par la mort par le fait de l’urémie, d’une <• paralysie cérébrale » ou de Lune des complications que nous avons énumérées; ou bien, après avoir suivi heureusement son évolution complète, îl peut traîner en longueur en raison de maladies consécutives ou de métastases, ou encore s’aggraver tardivement ou même se terminer par la mort. Dans toutes les circonstances, donc, le médecin doit être très réservé en présence de la scarlatine, il devra attacher une certaine importance même à la plus légère complication, et il ne déclarera pas le malade guéri et hors de tout danger avant que tous les symptômes, même ceux qui persistent encore après la desquamation, aient complètement disparu, que l’urine soit entièrement exempte d’albumine et que les fonctions de l’organisme soient redevenues normales sous tous les rapports.
Tl faut tenir un compte tout particulier de la marche de la fièvre et de l’exanthème. Une fièvre trop élevée est toujours un signe sérieux, qui
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devient encore plus grave quand cette fièvre se complique de symptômes notables d’irritation et de dépression du cerveau. Un exanthème qui se développe d’une manière bien nette et en temps opportun, avec une fièvre modérée et une angine catarrhale moyenne, constitue un excellent ensemble de symptômes. L’angine parenchymateuse, l’inflammation du tissu celhdaire de la muqueuse de la gorge et du cou sont très dangereuses ; la diphtérie, le croup, la gangrène sont des complications presque toujours mortelles. La disparition brusque de l’exanthème indique le développement d’une maladie grave des organes internes, poumons ou cerveau ; l’éruption tardive de la scarlatine avec persistance d'une fièvre intense et concomitance de symptômes cérébraux est un mauvais signe. La scarlatine marbrée {variegata) est souvent suivie d’une broncbite opiniâtre et de pneumonie. La scarlatine miliaire, caractérisée par l’apparition de vésicules sur l’exanthème déjà existant, indique un empoisonnement pyémique du sang. Des pétéchies isolées, des épistaxis, alors que les autres symptômes sont modérés, sont sans gravité ; au contraire, eh présence d’une jièvre intense, de délire, d’assoupissement et de gangrène, ces pétéchies et ces épistaxis indiquent une dissolution générale du sang.
Il faut, dès le début de la scarlatine, apporter une grande attention à la marche de la diurèse, et contrôler, par une épreuve journalière, la quantité d’albumine qui existe dans Turine. L’albuminurie n’est pas ellemême un symptôme dangereux ; elle ne manque presque jamais. Mais la présence de l’albumine doit toujours faire penser aux dangers de l’urémie et aux terminaisons possibles de cette affection, ou tout au moins à l’hydropisie consécutive et au retard que la convalescence peut en éprouver. Cette complication, ainsi que toutes les autres, d’ailleurs, doit être appréciée suivant son importance pathologique et suivant les conséquences qu’elle peut entraîner; et le médecin se guidera d’après cela pour établir le pronostic. Il en est de même pour les symptômes consécutifs et les maladies qui succèdent à la scarlatine.
Du reste, le caractère général de l’épidémie et du génie épidémique entre aussi en ligne de compte pour le pronostic. D’après le dire des médecins d’enfants les plus expérimentés, il n’y a pas d’épidémie de scarlatine qui soit bénigne. Cependant, certaines épidémies se signalent par le nombre et la gravité spéciale des complications et des affections consécutives. Vers la fin de l’épidémie, les scarlatines sont en général moins graves. Quand le croup, la fièvre typhoïde, fa dysenterie, le choléra régnent dans un pays, les cas, même sporadiques, de scarlatine sont plus à. redouter.
Enfin, les conditions individuelles de l'âge, de la constitution générale et des complications accidentelles, doivent être prises en considération
SCARLATINE
relativement au pronostic, indépendamment, bien entendu, des circonstances résultant de la scarlatine elle-même. La maladie est en général plus grave chez les individus jeunes (jue chez les sujets plus âgés, bien que ces derniers puissent être tout aussi rapidement enlevés. Les personnes mal nourries, mal soignées habituellement, qui sont fréquemment atteintes d'angine, les enfants ([ui ont les amygdales hypertrophiées, les accouchées, les varioleux, les sujets atteints de fièvre typhoïde ou les convalescents sont sérieusement compromis quand ils prennent la scarlatine. Je termine ces indications en insistant sur ce fait que le médecin ne doit pas sans doute alarmer l’entourage des malades dans tous les cas de scarlatine, mais il ne doit pas non plus promettre une guérison certaine avant que les derniers symptômes des complications et des maladies consécutives aient complètement disparu.
En ce qui regarde l’exanthème, nous n’avons rien à dire des lésions anatomiques, que l’on ne puisse conjecturer déjà de l’aspect clinique qu’il présente : dans les formes normales, c’est de l’hyperhémie avec une exsudation modérée ; quand il y a des papules et des vésicules, l’exsudation correspondante est plus forte, et il y a prolifération de cellules à l’intérieur des papilles et du réseau muqueux ; enfin, dans les cas où il existe des pétéchies, on trouve de petits épanchements de sang à l’état libre dans les papilles et le derme. Sur le cadavre, l’hyperhémie a disparu. Les lésions anatomo-pathologiques, que l’on rencontre en outre dans la peau et dans d’autres tissus ou organes, correspondent aux différentes affections qui sont survenues pendant le cours de la scarlatine ; nous les avons déjà signalées en partie dans l’exposé que nous avons fait de ces complications.
L’étiologie de la scarlatine ne nous est guère plus connue que celle des autres exanthèmes aigus. Il n’est pas douteux que la cause de la maladie réside dans un contage spécifique. Cette maladie ne survient jamais que par contagion, ainsi que l’ont catégoriquement démontré des observations précises recueillies dans tous les pays. Il doit en être de même aussi pour les cas sporadiques dans lesquels on ne peut pas faire la preuve directe de la source d’infection.
Quelques expérimentateurs ont réussi à transmettre la scarlatine à des individus bien portants en leur inoculant du sang, des pellicules ou des produits de secrétion de sujets scarlatineux; mais ces inoculations ont souvent déterminé des maladies générales tellement graves, que l’on a dû renoncer à ces expériences. D’autres, au contraire, n’ont obtenu aucun résultat. Seul, Miquel prétend avoir observé une inflammation purement locale et une protection contre une infection ultérieure. Dans le sang de lapins chez lesquels une injection de sang provenant de su-
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jets atteints de scarlatine avait rapidement amené la mort, on a trouvé (Coze et Feltz, etc....) une grande quantité de bactéries. On est en droit" de se demander si ces bactéries ont quelque chose de commun avec le contage de la scarlatine.
Le contage scarlatineux est volatil et se trouve dans l’atmosphère de la chambre des malades atteints de scarlatine. Il est également contenu dans le sang de ces malades, ainsi que dans les produits de desquamation et d’excrétion; il s’attache même aux objets et aux meubles qui peuvent le transporter à de grandes distances. L’infection peut se produire soit en respirant l’air imprégné du contage scarlatineux, soit par le contact direct des malades et de leurs sécrétions, soit enfin par les rapports avec les personnes ou avec des objets sur lesquels le contage a pu s’attacher. On a fait les récits les plus étranges, mais qui ont été souvent vérifiés, sur la longue durée de la transmissibilité du contage scarlatineux , sur la résistance qu’il oppose au temps et aux changements de lieu, au grand froid et à la grande chaleur, ainsi qu’aux variations^ atmosphériques. Ainsi la maladie peut être transportée à de grandes distances par des personnes en bonne santé, ou par des individus qui ont eu la scarlatine, ou par des objets provenant de leur entourage, par des vêtements ou même par des lettres ; ou bien on voit la scarlatine apparaître chez des personnes qui viennent habiter une chambre qui a été quittée depuis des mois par un scarlatineux et que l’on a depuis lors nettoyée à fond et désinfectée.
L’agent contagieux semble ne pas être exhalé par le malade pendant la période des prodromes, mais bien pendant celle de l’éruption. Aussi des enfants, que l’on a éloignés de leur frère ou sœur malade dès le début de la maladie, sont-ils le plus souvent épargnés. Par contre, la faculté d’infection des scarlatineux dure plus longtemps que celle des sujets atteints de rougeole, ainsi que certains faits permettent de le supposer ; elle persiste encore quelque temps après la fin de la desquamation, alors qu’il subsiste quelque état pathologique consécutif à la scarlatine, par exemple l’hydropisie.
En général, la disposition à recevoir le contage scarlatineux est moindre que pour la rougeole. C’est en raison de cela que, dans une même famille, le plus ordinairement, quelques membres seulement prennent la maladie ; il est extrêmement rare que tous les enfants en soient atteints. C’est entre deux et sept ans que la disposition dont nous parlons est la plus forte. Cependant, à l’exception peut-être de la vieillesse, aucun âge n’est à l’abri de la scarlatine. L’enfant, pendant la vie intrautérine, peut-il prendre celte maladie et l’apporter en venant au monde? C’est là un point qui n’est pas encore résolu.
scar‘latl\e.
Une fois guéris, les sujets f[ui ont eu la scarlatine paraissent être protégés pour toute leur vie contre une nouvelle infection ; du moins les cas d’individus ayant eu une seconde fois la scarlatine sont très rares ; on les a même révoqués en doute.
C’est sous forme sporadique que la scarlatine est la plus fréquente ; dans les grandes villes comme Vienne, il en existe toujours quelques cas. Certains médecins prétendent, à ce propos, que la diphtérie et la scarlatine alternent l’une avec l’autre. Gomme les cas isolés se touchent de plus près dans les grands centres et que les occasions de contagion y sont multipliées, il en résulte que, tous les trois ou quatre ans, il survient dans les grandes villes des épidémies de scarlatine ; cependant, elles n’atteignent jamais les énormes proportions que prennent les épidémies de rougeole. Ce qui est propre aux épidémies de scarlatine, c’est qu’elles se développent d’une manière inégale, qu’elles s’éteignent lentement et qu’elles se maintiennent longtemps à leur maximum (Thomas). Elles se distinguent en épidémies bénignes, épidémies caractérisées par des complications et une marche spéciales, et épidémies malignes. Dans les populations éloignées des autres, la maladie est occasionnellement importée par des gens qui en sont atteints ou par des convalescents ou même par des objets imprégnés du contage. La maladie peut y rester, à l’état sporadique ou se développer sous forme épidémique.
La proportion de la mortalité varie entre 5,20 et jusqu’à 25 p. 100 des malades, suivant le caractère bénin ou pernicieux de l’épidémie régnante. Enfin, je vous ferai remarquer encore que, chez certains animaux domestiques, on a observé une maladie qui a quelque analogie avec la scarlatine.
Le diagnostic de la scarlatine typique repose sur des signes certains fournis par l’exanthème caractéristique de la peau ; la rougeur ponctuée de celui-ci, sa délimitation autour du visage, l’angine précoce avec rougeur du voile du palais, la fièvre concomitante, et enfin la desquamation consécutive à la disparition de l’éruption. Dans les cas où la maladie se développe d’une façon rudimentaire, ou encore dans ceux qui se terminent fatalement avant la sortie de l’exanthème, diverses circonstances pourront aider à poser le diagnostic, si l’on sait, par exemple, qu’une épidémie de scarlatine règne actuellement, ou bien si l’on peut démontrer rpie le malade s’est trouvé en contact avec un scarlatineux, mais surtout la constatation de l’albumine dans l’urine. D’autres formes morbides obscures peuvent se reconnaître , abstraction faite de toute constatation de la cause d’infection ; la scarlatine sans exanthème, par l’angine spécifique et par le génie épidémique ; la scarlatine avec exanthème fugace, par la desquamation caractéristique ou par cer-
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laines maladies consécutives, telles que les parotidides, l’hydropisie.
La rougeole se dilTérencie de la scarlatine par l’aspect de l’exanthème, qui est sous forme de taches dans la première, par la présence de cet exanthème sur la face même et par le catarrhe; l’érythème se distingue de la scarlatine par l’ahsence d’angine, la variabilité de la forme et par le peu d’intensité ou l’ahsence de fièvre. C’est par ces caractères que l’on peut différencier l’exanthème quinique si fréquemment analogue à la scarlatine. 11 faut aussi être prévenu de la possibilité de confondre le purpura variolique avec la scarlatine.
Dans l’état puerpéral, on voit quelquefois apparaître une affection qui est en général mortelle et qui est connue sous le nom de scarlatine puerpérale (Ilelrn, 1837), et qu’il ne faut pas confondre avec la scarlatine survenant chez une femme en couches. La scarlatine puerpérale est un érythème plus spécialement localisé au bas-ventre, que l’on rencontre quelquefois aussi sur d’autres parties, parfois même étendu sur le corps entier, caractérisé par une rougeur diffuse, d’un rouge écarlate vif et même foncé, par une chaleur brûlante de la peau, en particulier de la peau du ventre, qui souvent est en même temps couverte de nombreuses vésicules miliaires. Les principaux symptômes sont la sensibilité douloureuse de l’utérus, des lochies peu abondantes et nauséabondes, et un état typhoïde avec fièvre intense et sécheresse de la langue. Cet ér3dhème est l’expression d’un état pyémique résultant d’une phlébite utérine, et se distingue facilement de la scarlatine par les caractères que nous avons énoncés ci-dessus. Gomme je l’ai déjà dit, cette scarlatine puerpérale se termine habituellement par la mort. Sur le cadavre, on trouve souvent encore les vésicules existantes ou bien on les reconnaît à une desquamation ponctuée.
De tout temps^ les efi’orts des médecins ont tendu à rendre le traitement de la scarlatine le plus efficace possible, ce qui s’explique par la gravité que présente cette maladie. Malheureusement, nous ne possédons pas encore aujourd’hui de moyens capables de paralyser l’action du contage qui émane du corps des scarlatineux, non plus que de celui qui a déjà pénétré dans l’organisme. Les médecins qui admettent comme un fait déjà démontré que le contage de la scarlatine est constitué par des champignons microscopiques, comme le contage de toutes les maladies infectieuses, peuvent toujours croire qu'ils réussiront à le neutraliser à l’intérieur de l’organisme par l’administration ‘interne de salicylate ou de borate de soude, d’acide phénique, d’eau chlorurée, etc. En fait, jusqu’à présent, ni par l’emploi de ces moyens, ni par celui des acides minéraux auxquels on avait recours ja'dis, on n’a réussi dans aucun cas à empêcher l’éruption de la scarlatine quand le contage de cet exanthème a été absorbé.
SCARLATINE
La première indication du traitement consiste donc dans la prophj’laxie subjective et objective. Par prophylaxie subjective, j’entends i la protection de l’individu non encore infecté, que l’on obtient en isolant ! celui-ci en temps opportun et d’une manière complète de la source de la I maladie. Le but de la prophylaxie objective est de rendre le foyer infeci|| lieux aussi peu nuisible que possible, en isolant ce foyer et en désin- I fectant les chambres et les meubles qui ont été en contact avec les
malades.
Dans l’état actuel de la science, le seul traitement à opposer à la maladie même est le traitement des symptômes. Sous ce rapport, le médecin aura assez d’occasions d’intervenir d'une façon rationnelle et utile. Mais, dans les cas à marche normale, il faut s’en tenir à la méthode purement expectante. On tiendra le malade au lit, légèrement couvert, dans une chambre à laquelle on donnera fréquemment de l’air et dont la température sera maintenue entre 17” et 19“ G. ; on lui fera souvent prendre des boissons tièdes, du bouillon léger, du lait, des fruits cuits; dans les cas d’angine douloureuse mais bénigne, on lui donnera de petits morceaux de glace ou, pour lui être plus agréable, des cuillerées de glace sucrée, un gargarisme pour délerger la gorge. On entretiendra la propreté du corps par des lavages et l’on changera souvent le linge et les draps ; cela ne peut qu’être utile aux malades.
On ne permettra au malade de quitter le lit que quand le pouls sera redevenu normal depuis plusieurs jours, la peau douce et légèrement en transpiration. Quand la desquamation sera finie, on donnera un bain tiède, auquel on reviendra tous les deux ou trois jours. Ce n’est que vers la fin de la quatrième ou cinquième semaine, quand la desquamation sera complètement terminée partout, et quand il n’y aura plus trace d’albumine, que l’on permettra la sortie à l’air libre.
Dans tous les cas où la température fébrile est élevée et dans lesquels • on trouve des symptômes cérébraux alarmants, je voudrais recommander le traitement hydrothérapique qui a souvent donné de bons résultats. Suivant le cas particulier, le médecin appréciera s’il doit appliquer ce traitement sous forme de demi-bains fréquents, tièdes ou frais, de lavages ou de linges mouillés. Si je parle ici des frictions méthodiques avec du lard, conseillées par Schneemann, c’est uniquement pour vous dire qu’elles ne servent à rien.
Je ne vous énumérerai pas ici les moyens et les méthodes qui sont indiqués et dont on peut faire usage contre celte multitude de symptômes morbides généraux et locaux qui peuvent compliquer la scarlatine, comme les excitants dans les cas de compression cérébrale, de collapsus; les toniques et les opiacés contre la diarrhée; la quinine, la
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digitale, contre la fièvre intense et la grande fréquence du pouls; l’ononis, l’acétate de potasse, dans les cas de dysurie ; les divers traitements applicables à la diphtérie, au croup, aux pneumonies, à la gangrène, aux affections des articulations, etc. Rien qu’elles fassent partie de l’ensemble symptomatique de la scarlatine, toutes ces affections doivent être traitées seulement d’après les règles que la pathologie spéciale, médicale et chirurgicale, vous a déjà fait connaître.
.le voudrais, cependant, appeler votre attention d’une manière particulière sur un accident que les derinatologistes ont souvent à traiter après la fin de la scarlatine, je veux parler de l’engorgement de la parotide et des ganglions sous-maxillaires, qui persiste pendant des mois, voire même pendant une ou deux années. J’ai vu fréquemment, dans ces cas, les applications d'emplâtre hydrargyrique pur ou mélangé avec l’emplâtre de ciguë à parties égales donner des résultats remarquables. On pourrait essayer aussi les badigeonnages avec le collodion iodoformé à I pour 15.
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VARIOLE
Historique. Inoculation et vaccination. Varioloïde, varicelle. Variole typique, variole vraie. Variole atypique à marche bénigne.
On donne le nom de variole, petite vérole, variola, Pocken, smallpox, vajuolo, à une maladie aiguë contagieuse, caractérisée par une éruption, sur la peau, de papules, de vésicules et de pustules, accompagnée de fièvre, d’un état morbide complexe portant sur l’organisme entier, le tout affectant une marche typique, laquelle est également caractéristique.
Au double point de vue pathologique et épidémiologique, la variole est certainement le plus important des exanthèmes aigus; elle intéresse encore la dermatologie d’une manière toute spéciale, par les altérations profondes et caractéristiques qu’elle détermine dans la peau. L’exanthème forme incontestablement le symptôme le plus saillant de la variole; c’est lui (jui fournit les signes décisifs pour le diagnostic et le pronostic. Aussi, partout où il n’existe pas d’hôpitaux spéciaux pour les varioleux, trouve-t-on tout naturel de placer ces malades dans les services de dermatologie des hôpitaux généraux. C’est ainsi que, jus-
VARIOLE
qu’en 1873, qn faisait entrer tous les varioleux du rayon de Vienne dans la section dermatologique de cet hôpital.
L’histurit[ue de la variole nous apprend que les médecins et les gens étrangers à la profession, les gouvernements et les personnes qui se préoccupent du bien sanitaire de riuimanité, ont de tout temps reconnu l’extrême gravité de cette maladie et ont cherclié à en atténuer les dangereux effets. Certaines questions importantes relatives à la pathologie de la variole, qui attendent encore aujourd’liui une solution, et auxquelles vous ne devez pas rester indifférents, méritent d’être mentionnées au point de vue historique.
11 est très probable (Moore), bien qu'il n’existe pas précisément de documents à ce sujet, que la variole est une maladie qui a existé chez les peuples des temps les plus anciens et que, partie de l’Asie orientale, de la Chine et de l’Hindoustan, elle a pris sa route vers l’Europe en suivant les côtes orientales de la Méditerranée. Grégory croit trouver pour la première fois dans Procope (344 après J.-C.) des renseignements historiques exacts sur des épidémies de variole en Arabie, dans la petite Asie et en Egypte, En tout cas, la maladie a dû se répandre très vite de là sur les autres pays qui bordent la Méditerranée. Car, suivant llecker, déjà en 581 après J.-C., Grégoire de Tours a décrit une maladie épidémique qui s’était étendue à tout le sud de l'Europe, et (jue l’on doit considérer comme étant la variole. On trouve des indications plus nettes encore, au sujet de cette maladie, dans Razès (900 après J.-C.), qui fait en même temps connaître les idées du médecin égyptien Ahron, du vio siècle après J.-C. Décrite par les Arabes, d'une manière qui ne laisse aucun doute, la maladie parait, à en juger du moins par quel- ) ques manuscrits conservés au British Muséum de Londres, avoir été jj connue déjà avant l’an 900 après J.-C., sous le nom de variole (diminu- I tif de ücirus, bouton, ou dérivé de od'oXo;, varus), bien que l’ou attribue jj communément à Constantin PAfricain (1087) la paternité de cette appelj: lation. Le nom allemand « Pocke )> signifie « poche».
Pendant les croisades, les fréquentes communications des peujdes ! entre eux ont beaucoup contribué à la [)ropagation de la maladie, ainsi qu’à l’idée généralement ré4)andue de sa grande contagiosité et de sa gravité. La syphilis avec ses éruptions de pustules particulières, que I l’on nommait aussi vérole (Blatierkrankheit), apparut vers la lin du XV® siècle sous forme épidémique; on lui donna le nom de « grande ■ vérole » pour la distinguer de la variole proprement dite « petite vérole », « small pox ». Avec les Européens qui émigrèrent dès la fin du XV® siècle dans les pays d'outre-mer nouvellement découverts, la variole flt son apparition meurtrière dans ces contrées où elle était grandement j| redoutée, et où on lui donnait le nom de « mort noire ». C’est par mil-
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lions que se comptent les victimes qui succombèrent pendant differentes épidémies de l’un et de l’autre côté de l’Océan. On construisit de nombreuses maisons pour y loger et isoler les individus atteints par l’épidémie, et la peur que l’on avait de prendre d’eux la contagion si souvent mortelle donna naissance aux prescriptions’ les plus étranges, on pourrait même dire inhumaines dans le sens des temps modernes, comme par exemple la condamnation de toute maison recélant un varioleux par un écriteau appendu à la porte.
Gomme tous les progrès en fait de service sanitaire, ceux que l’on mit en œuvre contre les épidémies de variole prirent naissance, d’une manière d’abord empirique, puis raisonnée, dans la connaissance scientifique plus exacte de la maladie et dans l’examen plus attentif de la pathologie de la variole.
C’est encore Sydenham qui, dans les dix dernières années du xvif siècle, publia des travaux très estimés sur ta pathologie de la variole, tandis que,aucommencementetdans le cours du xviiEsiècle, Boerhave. Van Swieten, Cotugno, de Haën, Hoffmann, Sauvages, etc., jetèrent une certaine lumière sur les phénomènes cliniques de la maladie.
Ce fut d’abord un fait important constaté par tous les observateurs de la variole, à savoir que certaines épidémies étaient constituées principalement par des cas légers, à marche bénigne, à altérations cutanées légères et se terminant parla guérison, tandis que d’autres épidémies fournissaient surtout des cas graves, amenant une destruction profonde de la peau, ainsi que d’organes importants, et enfin se terminant par la mort. Déjà Sydenham avait qualifié les cas de l’épidémie de 1607-1672, de varioles régulières, et ceux de l’épidémie de 1674-1673, de varioles anomales. Comme on apprit en même temps qu’une personne qui avait été une fois atteinte par la variole était à l’abri d’une nouvelle infection, on eut alors la pensée d’exposer directement à la contagion les personnes qui, jusque-là, avaient échappé à la variole, au moment où les formes légères de la maladie dominaient. On pouvait compter ainsi qi ’on les verrait contracter une variole relativement très bénigne, et qu’on les mettrait ainsi à l’abri du danger très probable qu’elles courraient si elles venaient à la prendre dans le cours d’une épidémie maligne. C’est ainsi que naquit l’usage de l’inoculation au moyen do la variole humaine, la variolation ou inoculation.
Les premiers débuts de cette pratique sont, il est vrai, inconnus. D'après Eimer, elle devait exister déjà au xi“ siècle, en Orient, et certainement c’est de là qu’elle a dû se propager. C’est un fait historique que la femme de l’ambassadeur anglais à Constantinople, Lady Montagne, inocula son fils dans cette môme ville, en 1717, et sa fille en Angleterre, en 1721, avec du pus variolique. Aussitôt, les familles princières don-
VARIOLE
nant l’exemple, la méUiode de l’inoculalion varioluiue pe'nétra dans les différents pays dn continent.
Voici les effets que produisait l’inoculation: il survenait d'abord, vers le troisième ou le quatrième jour, sur les points d’application et, quelques jours plus tard, autour de ces mêmes points, des papules qui se transformaient ultérieurement en vésicules et en pustules ; puis, vers le dixième ou onzième Jour, apparaissait, au milieu de symptômes fébriles, une éruption générale de variole qui suivait d’ordinaire une marche bénigne. Bien que les personnes ainsi inoculées fus.sent elles-mêmes généralement protégées contre une nouvelle atteinte de variole, l'inoculation ne put cependant pas se maintenir longtemps. Il est évident, en effet, que les sujets inoculés eux-mêmes concouraient à la propagation du contage varioleux et au développement d’épidémies de variole tout autant (|ue ceux qui prenaient accidentellement la maladie. C’est précisément pour cela que déjà, vers la fin du siècle dernier, dans divers pays, et plus tard à peu près partout, les inoculations de variole humaine furent interdites par les autorités avec la plus grande sévérité.
On pouvait, du reste, abandonner l’inoculation avec d’autant moins de regrpts que, sur ces entrefaites, en 1798, Jenner, à Londres, fit connaître l’inoculation au moyen du cow-pox, la vaccination. Celle-ci ne produisait localement, sur le sujet inoculé, qu’un petit nombre de pustules et ne provoquait aucune maladie générale; elle ne déterminait pas non plus la contagion à distance sur d'autres personnes, et, cependant, elle protégeait les sujets inoculés contre la variole si redoutée. Ces brillants effets assurèrent à la vaccination, pour l’avenir, les sympathies bien méritées de toutes les personnes intelligentes, ainsi que des médecins et des gens du monde qui n’ont pas d’opinions préconçues. Elle est aujourd’hui universellement appréciée dans toutes les classes des États civilisés, elle étend ses bienfaits sur le globe entier, malgré l’opposition et les soupçons que des voix plus ou moins autorisées ont, de temps à autre, soulevés contre elle.
Je n’entrerai pas dans d’autres détails au sujet de l’inoculation par le cow-pox, parce que je m’étendrai longuement sur ce sujet dans le chapitre de la prophylaxie de la variole. Je ne m’en suis occupé ici que dans l’intérêt de l’exposé historique de la variole et parce que la vaccination a exercé, par elle-même et par ses résultats, une certaine influence sur la pathologie de la variole.
Un grand nombre d’adhérents de Jenner, sinon Jenner lui-même, nourrissaient et propageaient cette idée que, par une inoculation positive, les individus perdaient absolument l’aptitude à prendre la variole. Or, on vit bientôt que certains sujets qui avaient été cependant vaccinés d’une façon régulière furent atteints, après un nombre variable d’années, de
TREIZIEME LEÇON
la variole, mais loulefois à un degré assez léger. Alors, pour sauver la théorie, on essaya dé difi'érentes manières de faire considérer ces affections comme une maladie différente de la variole, sous les noms de varioloïde ou de varicelle. Peu à peu, on arriva aussi à reconnaître cpie même les sujets vaccinés pouvaient prendre la petite vérole. Puis, comme la plupart de ces cas étaient bénins et différaient d’une manière favorable, sous certains rapports, de la variole vraie, — variola vera, — que l’on observait chez les sujets non vaccinés, on les considéra comme des petites véroles modifiées par la vaccination, comme des varioles mitigées, variola modificata. Mais ce qui existe en réalité, c’est que toutes ces formes, sous le rapport de la genèse et de la pathologie, représentent une seule et même maladie ; (|ue les sujets vaccinés, eux-mêmes, peuvent, beaucoup plus rarement il est vrai que les non-vaccinés , prendre la variole vraie ; qu'une varioloïde ou une varicelle légère d’un individu vacciné peut donner naissance à une variole grave chez un sujet vacciné ou non, et qu’enfin aussi des individus non vaccinés peuvent présenter des formes de la maladie aussi légères que celles que l’on rencontre ordinairement chez les sujets vaccinés quand ils prennent la variole.
Au sujet de la varioloïde, tout le monde est d’accord. On donne ce nom à une variole assez bénigne, sans rechercher si elle se présente chez un individu vacciné ou non.
Mais, pour la varicelle, les avis des médecins sont encore actuellement partagés. Déjà, avant l’introduction de l’inoculation, elle était connue de Haën sous les noms de varicelle, warto/a? s/5wr/a?, Wasserpocken, chicken pox, etc., et, depuis le siècle dernier, on avait bien souvent (Heberdeen, Thomson, Diemerbrdck, Heim, Willan, Hesse, etc.) discuté sa nature en la présentant tantôt comme une maladie identique à la variole (Thomson), tantôt comme une forme de variole modifiée par la vaccination, tantôt enfin comme une affection complètement différente de la variole. Il est tout à fait impossible de s’appuyer sur la littérature ancienne pour porter un jugement, tant sont contradictoires les données qu’elle contient. Eisenschitz, qui a mis tous ces documents en parallèle de la manière la plus consciencieuse, est cependant arrivé à des conclusions auxquelles quelques auteurs (Kassowitz) ni moi ne pouvons adhérer. Avec Hesse, Trousseau, Vetter, et beaucoup de médecins d'enfants, Thomas, Sleiner, Lothar Meyer^ Gerhardt, Monti, Fleischmann, Henoch, etc., depuis 1860 particulièrement, soutiennent avec insistance l’avis que la varicelle )‘eprésente une maladie des enfants, et des enfants seulement, complètement différente de la variole. Aux motifs allégués par ces auteurs pour créer une varicelle spécifique ou « vraie », Hebra, Kassowitz, d’autres encore et moi.
VARIOLE
I nous avons opposé des motifs réels, des faits qui me paraissent assez f importants pour que l’on puisse nier l'existence d’une varicelle difféj| rente de ta variole. Ce n’est pas ici le lieu de vous faire un exposé jî spécial de ces motifs ; il me suffira de vous dire que je ne connais qu’une I variole, la variole provenant d’un seul contage, mais qui tantôt se jl présente avec un ensemble de symptômes plus ou moins graves, entraî- I nant même quelquefois la mort, et tantôt a l’aspect d’une maladie légère. D’après llebra, nous considéron.s comme d’un haut intérêt I pratique d’établir, suivant le degré de la maladie, trois formes de , variole ; variole vraie, variolo'ide et varicelle, mais en maintenant tou- ! Jours leur identité et en insistant sur ce fait qu’une certaine forme peut,
; chez un autre individu, donner naissance à l’une des autres formes.
' C’est donc dans un but uniquement pratique, c’est afin que l’on jl puisse bien s’entendre sur le degré d’intensité du cas en présence I duquel on se trouve, qu’Hebra a tracé la division de ces trois formes ]j de variole. Il donne le nom de varicelle à la plus légère, à celle I qui accomplit sa marche en quinze jours ou même dans un temps plus
court, de varioloïde à celle qui se termine en trois ou quatre semaines, et de variole vraie à celle qui dure plus de quatre semaines. Quant à moi, cette division ou une division analogue me paraît fort utile, tant I qu’un certain nombre de médecins considéreront les cas dans lesquels les vésicules prédominent comme une varicelle sui generis ; par ce I moyen, on n’oubliera pas qu’avec beaucoup d’autres médecins, nous regardons toujours ces formes comme identiques à la variole et lui I appartenant.
Nous arrivons maintenant à la symptomatologie de la variole.
Si vous étudiez à fond un grand nombre d’ouvrages très méritoires traitant de la variole, il vous sera très difficile d’en tirer un tableau représentant une entité morbide, et de concilier entre elles les anoi malies, souvent considérables, que présente la symptomatologie. Ce que I vous ne pourrez pas faire là, il ne faut pas le reprocher aux auteurs, mais uniquement à la maladie elle-même. Pour moi, qui, comme assis- I tant de cette clinique, me suis trouvé à même d’observer, dans le cours j de six années consécutives, quatre mille varioleux et, dans la suite, un j autre millier de ces malades, je comprends parfaitement que de telles ' différences se produisent dans les opinions émises sur la variole. Mais I ceux qui ont vu trop peu de varioleux ne peuvent pas le comprendre I au même degré. Non seulement chaque épidémie présente la plus grande diversité des cas, mais encore chaque symptôme en particulier revêt un aspect tout spécial dans telle ou telle épidémie, de telle ou telle année, de tel ou tel pays. Le médecin qui n’a qu’un champ d’ob- I servation limité est donc facilement exposé à envisager comme carac-
TREIZIÈME LEÇON
téristique un effet qui n’est qu’accidentel, et, d’une manière générale, à ne pas interpréter exactement les faits isolés, absolument comme celui qui n’a l’occasion d’étudier la variole que dans une épidémie unique.
Je vous adresse tout de suite ces observations, afin de vous faire bien comprendre que toute description de la variole, basée sur des formes isolées et rangées dans une classification rigoureuse, ne laisse pas que de paraître quelque peu schématique. Dans la nature, ces limites si nettes et si tranchées n’existent pas. Il y a de nombreux degrés de transition entre les formes les plus légères, les moins dangereuses et les plus intenses et les plus graves. '
Quand on compte par milliers les cas que l’on a observés, et que l’on pèse les symptômes en se basant sur une moyenne aussi imposante, on peut toujours diviser les varioles en deux groupes, les varioles typiques, normales^, varioles régulières, et les varioles atypiques, varioles anormales ; en outre, dans ces deux groupes, il y a des formes légères, non dangei'euses, mais d’autres qui sont graves, d’autres enfin I mortelles. ^
La variole à marche normale est caractérisée par la même succession j de périodes qui existent dans tous les exanthèmes aigus, c'est-à-dire par les symptômes qui correspondent à chacune de ces périodes, et, avant tout, par le développement typique de l’efflorescence variolique, q Or, c’est ce qui frappe tout d'abord dans la plupart des cas de ce que l’on appelle la variole vraie, qui représente le type de la maladie. ‘
YARIOLE YR.\IE
La période d’incubation, comptée depuis le jour de l’infection acci- ' dentelle, dure ordinairement quinze jours, quelquefois un peu plus ! longtemps, jusqu’à trois semaines ; plus souvent, elle est un peu plus | courte, de dix à douze jours, et, pendant ce temps, l’individu jouit | ■ encore d’une santé complète. Yers la fin de celte période, certains | individus éprouvent du malaise, de la courbature; ils ont moins d’ap- ‘ pélit et leur sommeil est agité.
Le stade des prodromes commence brusquement par un frisson qui, , généralement, apparaît dans la soirée. La fièvre qui lui succède se dis-
lingue ordinairement par l’élévation delà température (40” à 41“ G.) et les phénomènes qui l’accompagnent, vomissements, maux de tête, grande agitation, délire, convulsions (chez les enfants) et violentes douleurs de reins. Ces dernières sont ordinairement si vives, que les malades s’en plaignent tout de suite, souvent même sans qu’on les
VARIOLE
questionne sur ce point, cro}'anl avoir une blessure ou une inQammation de la région correspondante. Ce symptôme, bien qu’il ne soit pas précisément pathognomonique de l’approche de la variole, mérite cependant une très grande considération. Le second et le troisième jour, la fièvre persiste à peu près au même degré, avec des alternatives de chaleur et d’horripilations, ou bien elle augmente encore un peu, ainsi que les symptômes qui l’accompagnent, notamment les maux de reins.
Souvent la muqueuse du palais et du pharynx présente déjà une rougeur diffuse ou tachetée, les amygdales sont gontlées, ce dont les malades s’aperçoivent par la difficulté qu’ils éprouvent dans la déglutition. Le troisième jour on voit, dans les endroits mêmes où il se produira plus tard des efflorescences, parsemées sur la muqueuse de la cavité buccale, des papules déjà rouges et soulevées.
Egalement au deuxième et troisième jour, il se montre sur la peau chez quelques malades, non chez tous, un exanthème qui est connu sous le nom de roséole variolique, érythème varioleux ou exanthème prodromique de la variole. Mentionné souvent et différemment interprété par divers auteurs, cet exanthème a été, pour la première fois, flécrit d’une façon exacte par Hebra, qui a démontré qu’il faisait partie des prodromes de la variole. Je l’ai observé moi-même à tous les âges et dans toutes les formes. Dans certaines épidémies, il s’est montré avec une fréquence toute spéciale et sous des aspects variés. C’est dans ces conditions qu’il a été décrit d’une façon très approfondie par Th. Simon, Knecht et Lothar Meyer, spécialement d’après l’épidémie de variole qui sévit à Hambourg il y a quelques années.
Cet exanthème apparaît sous forme de points, de taches ou de traînées d’un rouge vif allant jusqu’au rouge foncé, de formes irrégulières, quelquefois nettement limités, plats ou parfois légèrement saillants, qui pâlissent sous la pression du doigt et qui s'accompagnent rarement d’une faible sensation de brûlure ou de démangeaison. Il occupe principalement le pli de l'aine et la partie avoisinante de la face interne de la cuisse (le triangle fémoral, Simon), la région pubienne et hypogastrique, le côté de l'extension des articulations du genou et du coude ainsi que des phalanges, le dos du pied (le long du grand extenseur des orteils, Simon), les plis de l’aisselle et la région de la clavicule, les parties latérales des lombes ; mais il peut également se montrer sur un point quelconque du tronc et des membres.
Dans les régions inguinale, pubienne et axillaire, on voit souvent, au milieu des taches érythémateuses, apparaître d’autres taches pointillées ou atteignant parfois le volume d’une lentille, d’un rouge foncé, qui ne disparaissent pas sous la pression du doigt, — hémorrhagies, pétéchies, — et qui, dans le cours des jours suivants, présentent les
TREIZIÈME LEÇON
changements de couleur que l’on connaît, en passant par une pigmentation verte, jaune et brune.
Sur certains points l’eVylbème est erratique; sur d’autres, il est permanent; il s’étend même et persiste en une seule grande plaque, pâlissant peu à peu et se terminant sans desquamation, jusqu’aux premiers jours de l’éruption, rarement plus tard. On voit aussi d’ordinaire apparaître sur l’exanthème fies vésicules ou des plaques or liées (()ur/(/c?e/n).
On trouve l’érythème varioleux plus souvent chez des individus jeunes ou dans la force de l'âge, plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes; chez les premières particulièrement, il est mélangé de pétéchies, en même temps que les règles sont ordinairement avancées et rendues plus abondantes par le fait de la maladie.
L’intensité des symptômes fébriles que nous avons décrits ci-dessus, non plus que le caractère et l’étendue de l’exanthème prodromique n’indiquent rien quant à la gravité de la variole future. Il est très vrai que les parties qui ont été le siège de l’érythème, en particulier le triangle fémoral, échappent habituellement à l’éruption variolique ou ne présentent que de rares pustules. Mais cela n’empêche que la maladie peut être, d’ailleurs, très dangereuse. Une rougeur très foncée de la totalité de laf peau du ventre, surtout quand elle persiste avec la même intensité jusque pendant la période d’éruption et qu’elle s’accompagne de taches hémorrhagiques qui se renouvellent, est, comme Hebra l’a déjà fait remarquer, un symptôme funeste. En dehors de ce cas, je crois, d’après ma propre expérience, que l’on peut toujours considérer l’érythème varioleux comme un signe qui permet d’espérer que la variole ne sera pas grave.
La période des prodromes dure en moyenne trois jours, rarement quatre, après lesquels commence la période d’éruption.
Période d'éruplion. — L’éruption est constituée par des papules coniques, dures d’un rouge vif, du volume d’une tête d’épingle
ou plus grosses, dont l’apparition procure au malade une sensation de piqûre, de pression et de douleur. Elles se montrent d’abord et en assez grand nombre sur la figure et le cuir chevelu, plus tard et en moins grande quantité, sur le tronc et sur les membres, à la paume des mains et à la plante des pieds. Sur le tronc, on voit quelques-unes de ces papules entourées d’une aréole d’un rose rouge, de la grandeur de l’ongle, — halo hyperhémique — il est caractéristique pour la variole. Ces éléments éruptifs se forment principalement autour des orifices folliculaires. Dans les cas où il existe encore un exanthème prodromique, on comprend que l’affection ressemble alors à s’y méprendre à la rougeole papuleuse. Aussi à cette époque de la maladie, et dans les circonstances que nous venons de dire, le diagnostic est-il à peine possible.
VARIOLE
Généralement avec l’éruption papuleuse, les symptômes fébriles tombent subitement. Mais ils se maintiennent encore à un degré assez élevé, quand, en même temps, les efllorescences varioliques se sont développées en quantité considérable sur la muqueuse du pharynx et du larynx, ou bien quand les éléments éruptifs sont situés profondément, qu’ils sont nombreux et serrés les uns contre les autres (c’est l’avant-coureur d’une variole confluente).
Dans les varioles normales, l’éruption des petites papules est également décisive relativement à l'intensité générale de la maladie. Si, dans. l’espace de quatre ou cinq jours, il ne sort qu’un petit nombre de papules et que, en même temps, la fièvre tombe presque entièrement, la maladie pourra avoir suivi sa marche complète et être terminée vers le douzième ou le quinzième jour — varicelle. Les papules sortentelles en quantité plus considérable, mais disséminées partout et sur le tronc en particulier, laissant entre elles de grandes portions de peau exemples d’éruption ? L’exanthème sera complètement fini dans le cours de la troisième semaine — - varioloïde.
Dans les cas de variole vraie typique, pendant le premier et le second jour de la période d’éruption, les papules se multiplient, laissant entre elles des portions de peau de plus en plus étroites exemptes d’éruption. Pendant ce temps, les papules qui sont apparues les premières, celles de la figure par conséquent, ont grossi et, par le fait de l’accumulation dans leur intérieur d’un contenu clair, séreux, sont devenues des vésicules transparentes. Beaucoup de ces .vésicules présentent à leur centre une dépression superficielle — ombilic.
Avec l'apparition de ces premières vésicules commence la période d’éruption, qui arrive environ au sixième jour de la maladie. A cette époque, la fièvre est très modérée, le pouls est à 96 ou 100 ; c’est alors que la plupart des papules se transforment en vésicules. Quelques petites papules du début subissent également dans chaque cas la même transformation.
A partir du huitième ou neuvième jour, le liquide contenu dans les vésicules se trouble, en commençant par les plus anciennes, c'est-à-dire celles de la figure, et, vers le onzième ou douzième jour, qui est le point culminant de la maladie, commence sur toutes les parties du corps la période de suppuration. Le contenu des vésicules est devenu purulent ; les vésicules se sont transformées en pustules. Elles se remplissent davantage, elles grossissent jusqu’à atteindre le volume d’un pois ; la dépression centrale — ombili(juée — disparaît, les pustules sont pleines, tendues ; leur base paraît bordée de rouge, souvent elle est entourée d’une aréole inflammatoire assez étendue.
Au moment où la suppuration commence, la fièvre augmente de non-
TREIZIEME LEÇON
veau — fièvre de suppuration; en même temps aussi s’accroît toute la série des accidents subjectifs qui, à cette époque de la maladie, sont le résultat des lésions survenues sur la muqueuse de la bouche et du pharynx^ de la quantité des foyers purulents dont la peau est le siège, et enfin des symptômes inflammatoires qui les accompagnent : sensation de douleur et de tension dans la peau, déglutition difficile et douloureuse, soif, insomnie, lourdeur de tête, etc... 11 n’est pas rare de voir à cette période de la variole, sous l’intluence du délire de la fièvre, quelques malades chercher à se suicider ou à se jeter par la fenêtre ; aussi faut-il les surveiller constamment.
Le visage d’un malade uniformément et abondamment couvert de variole est bouffi, gonflé, les paupières sont œdématiées et fermées, le nez, les lèvres sont épaissis, la lèvre inférieure est entraînée par le poids des pustules, la bouche ouverte laisse couler la salive, les narines sont bouchées par des pustules et par des croûtes, les oreilles sont épaisses, tuméfiées ; dans ces conditions, la figure est méconnaissable, même pour les personnes qui connaissent le mieux le malade et, en général, paraît considérablement vieillie. Les liras et les mains sont grossis, ils pendent inertes ; ils sont devenus trop lourds, les doigts sont demi-fléchis. Dans la paume des mains et sous la plante des pieds, où les pustules varioliques, par suite de l’épaisseur de l’épiderme, ne sont pas saillantes, mais paraissent comprimées et aplaties, de même que sur la peau de la tête, la sensation de douleur et de tension est des plus pénibles.
En général, les effioresçences de la variole sont réparties d’une manière uniforme sur la peau ; il y en a habituellement très peu sur le bas-ventre. En certains endroits, elles sont serrées les unes contre les autres, en groupes (variole en corymbe), et, au contraire, elles manquent le plus souvent non seulement dans les endroits de la peau qui ont été envahis par l’érythème, comme la région du triangle fémoral, mais encore sur certains points qui, d’après le tableau de la distribution des nerfs cutanés tracé par Voigt, représentent des zones intermédiaires, comme aux fesses par exemple. Sur le tronc, aux épaules, ainsi qu’Hebra l’a déjà signalé, les pustules sont disposées en rangées parallèles qui correspondent, d’un côté, à la direction des sillons de Langer, et, d’un autre côté, au trajet des nerfs.
Des portions de peau qui, avant l’éruption, ont été irritées, par des sinapismes par exemple, ou qui ont été soumises à des pressions prolongées, comme par des bandages herniaires ou par des bretelles, sont, en général, couvertes pendant la variole de pustules extraordinairement rapprochées les unes des autres, et cette prédominance locale tient évidemment à ce que les vaisseaux sanguins de ces régions sont plus disposés à l’hyperhémie et à la stase du sang.
VARIOLE
Jja variole se montre également sur la muqueuse des cavités qui viennent s’aboucher à l’extérieur ; leur développement précède notablement celui des pustules de la peau. Déjà, vers la fin de la période prodromique, on voit souvent sur le voile du palais et sur le palais même, sur la langue, sur'la muqueuse^des joues et des lèvres, et sur le pharynx, de petites papales rouges [Slippchen) qui se couvrent très promptement d’une couche grisâtre. Cette couche, c’est-à-dire l’enduit épithé- » liai de ces eCtlorescences, ramollie par la chaleur et la salive, tombe au bout de quelques jours, et l’on voit alors, au milieu de reffiorescence, une petite dépression avec un fond rougeâtre, qui est constituée par la muqueuse mise à nu ou recouverte d’une couche très mince d’épithélium et colorée en rouge. Du douzième au quinzième jour, et seulement plus tard dans les cas graves, le restant de l’enduit grisâtre est également tombé, et chaque point où il existait un élément éruptif est recouvert d'un épithélium de nouvelle formation, de façon qu’il n’en reste plus trace. La quantité des efflorescences qui se produisent sur les muqueuses est en proportion de celle qu’on observe sur la peau; c’est pourquoi l’on voit fréquemment, dans les cas internes, la face dorsale de la langue en être absolument criblée, avec déglutition douloureuse, salivation abondante et sécheresse de la gorge. Dans les cas graves, on trouve également de nombreuses pustules sur l’épiglotte, sur la face interne du larynx, et même (dans les autopsies) sur la muqueuse de la trachée et des bronches. Dans ces cas, la présence des pustules dans ces organes détermine l’aphonie, l’œdème de la glotte, la gangrène, l’intlammation des cartilages du larynx. Chez les enfants et chez les nourrissons, la variole de la bouche est sérieuse par l’obstacle qu’elle apporte à la nutrition. A cette exception près, ainsi que nous l’avons dit déjà, les pustules de la bouche suivent une marche très rapide et ne donnent pas lieu à des complications locales sérieuses.
Dans l’œsophage, on trouve souvent des pustules de variole en grande quantité.
Sur la muqueuse de la vulve et du vagin, ainsi que dans la portion inférieure du rectum, les pustules sont rares et ne surviennent que tardivement.
Dans la variole vraie, le conduit auditif externe est couvert d’efïlorescences jusque dans la région osseuse. La partie la plus profonde, comme le tympan, en est toujours exempte. Pendant ce temps, à peine remarque-t-on un peu d’obtusion de l’ouïe.
Quant aux tissus extérieurs de l’œil, on rencontre des pustules non seulement sur la peau des paupières, mais encore sur le bord libre qui répond aux glandes de Meibomius. Rarement on en voit sur la muqueuse des paupières, et là, comme sur la muqueuse buccale, elles tombent
TREIZIEME LEÇON
rapidement en macération. Sur la conjonctive oculaire il ne survient, pas de pustules, tout au plus voit-on apparaître tout près de la cornée une petite pustule qui s’ouvre promptement, surtout chez les enfants qui souffraient déjà antérieurement de conjonctive ]>ustuleuse [kerpes corneæ, Stellvvag). Quant aux affections graves des yeux que l'on peut rencontrer dans la variole, elles appartiennent aux complications et aux maladies consécutives de cette éruption, dont nous aurons à parler plus tard.
La période de dessiccation commence, dans les cas d’intensité modérée, vers le treizième jour, et, dans tes cas plus sérieux, un ou deux jours plus tard; dans les premiers, elle se fait assez lentement, en huit à dix jours; dans les derniers, elle est plus lente encore, elle dure de dix à quinze jours. I^e début de cette période est marqué par la disparition de la fièvre de suppuration. Le pouls, qui précédemment était à 112 ou à 120, tombe, dans l’espace de un à deux jours, à 96 et même 80, et, plus tard encore, il est au-dessous de la normale. Sur la figure, les pustules varioliques s'ouvrent çà et là et se couvrent de croûtes jaunes. Les autres, distendues par un contenu purulent, s’aplatissent d’abord à leur sommet (ombiliquation secondaire) et forment ensuite des croûtes brunes qui sont le produit de la dessiccation de leur enveloppe et du pus qu’elles contenaient. En même temps la peau se détuméfie, la figure reprend ses contours normaux. Pendant les jours suivants, la dessiccation des pustules marche rapidement. A partir du seizième jour, il en tombe déjà un grand nombre, qui laissent après elles une légère dépression, blanche, luisante. C’est à la paume des mains et à la plante des pieds que les croûtes persistent le plus longtemps; elles forment des corps lenticulaires, d’une couleur brun foncé, enchâssés dans l’épiderme, résultant de la dessiccation des pustules varioliques, et qui séjournent là pendant trois à quatre semaines, k part cette exception, la chute des croûtes est complètement terminée dans le cours de la quatrième semaine; le malade, qui était amaigri au début de la période de dessiccation, et qui, se nourrissant maintenant, augmente constamment en embonpoint et en poids, est bientôt rétabli.
Les traces de la variole, qui sont tantôt des taches blanches, brillantes (cicatricielles), tantôt des taches brunes ou violacées, légèrement déprimées, aplaties, restent, dans tous les cas, reconnaissables pendant un grand nombre de mois. Les premières persistent toute la vie, les dernières disparaissent après plusieurs mois.
Tel est le type delà variole ; mais, dans la pratique, la maladie peut présenter les différences les plus variées sous tous les rapports. Chacun est libre de présenter ces différences comme autant d’anomalies ou de variétés de la variole, ou comme autant de varioles irrégulières. Il n’y
VARIOLE
a pas d’épidémie, pour ainsi dire, dans laquelle on n’observe pas, en général, toutes les formes possibles, et fort heureusemenl, il faut le dire, les plus nombreuses sont celles qui diffèrent dans un sens favorable du type que nous avons décrit.
C’est aussi pourquoi, parmi les symptômes qui s’éloignent de ce type^, je veux tout d’abord vous signaler ceux qui, au point de vue clinique, sont favorables.
La période prodromique peut ue présenter aucune espèce de symptômes ; les efilorescences varioliques apparaissent chez le malade et celui-ci se souvient à peine d’avoir été un peu mal à son aise. Quebjuesuns viennent demander une consultation à la Clinique, se plaignant qu’ils souffrent d’une acné, et c’est là seulement qu’ils apprennent qu’ils ont la petite vérole. Dans ces cas, les efilorescences ne sont jamais nombreuses; il y en a pourtant dans lesquels la Ogure est en grande partie couverte, où, plus tard amssi, la fièvre de suppuration se développe avec encore assez d’intensité et où môme il peut survenir des phénomènes consécutifs très désagréables.
Dans d’autres cas, les prodromes sont extraordinairement intenses, l’exanthème prodi’omique très accusé ; le quatrième jour, la fièvre tombe et... il sort dix à vingt petites papules qui se développent rapidement et forment des vésicules ou des plilycténules de la grosseur d’un haricot quelquefois, dont la plus grande partie se desséchent rapidement, tandis qu’un petit nombre seulement d’entre elles se transforment en pustules et se dessèchent du dixième au douzième jour, sans fièvre de suppuration et sans procurer de malaise à l’individu qui en est atteint. Cette petite éruption représente toute la variole, variole apyrétique, varicelle ; cette forme s’observe principalement chez les enfants et les sujets vaccinés de fàge adulte et de l’âge mûr. Certainement aussi, on lui applique souvent le diagnostic de pemphigus aigu.
Ou bien les prodromes sont comme toujours ceux de la période d'éruption typique; il y a de très nombreuses petites papules qui toutes se développent en vésicules ombiliquées ou non. Au neuvième ou dixième jour, arrive une fièvre suppurative modérée, puis, tout à coup et simultanément, toutes les petites pustules se dessèchent et la chute des croûtes est complètement terminée le quatorzième ou le quinzième jour. Évidemment, cela ne peut avoir lieu que dans les cas où la variole est superficielle et légère.
QUATÜHZIÈME LEÇON.
QUATORZIÈME LEÇON
VARIOLE [suite).
Anomalies graves : variole hémorrhagique, variole coiillueute. Complications et conséquences de la variole. Anatomie pathologique.
Les anomalies de la variole dans le sens défavorable sont incomparablement plus variées.
Avant tout, nous nous occuperons de la variole hémorrhagique, qui devient souvent fatale dès la période prodromique et au début de l’éruption.
La variole hémorrhagique, à laquelle le peuple donne le nom de variole noire, est aussi mal réputée auprès des médecins qu’auprès des gens du monde.
Quand, dans le cours de la petite vérole, il survient des hémorrhagies, on n’est pas pour cela toujours admis à prononcer le nom de variole hémorrhagique, ou, ce qui dans le langage ordinaire est synonyme, tenu de s’attendreà une issue fatale de la maladie.
Mais précisément il n’est pas possible de tracer une limite bien nette entre les formes auxquelles on doit, à proprement parler, donner le nom de variole hémorrhagique et qui, par conséquent, doivent se terminer fatalement, et celles dans lesquelles les hémorrhagies représentent simplement un symptôme accessoire. Il y a, en effet, des formes intermédiaires entre les varioles hémorrhagiques à marche absolument fatale et les hémorrhagies, si je puis le dire, insignifiantes, qui peuvent survenir dans le cours de la variole.
L’importance des hémorrhagies que l’on rencontre dans la variole diffère suivant la période de l’exanthème à laquelle elles apparaissent et aussi suivant la région qu’elles affectent.
Ce qui est, dans tous les cas, le plus important, c’est le nombre des foyers hémorrhagiques ; puis, la manière dont surviennent les hémorrhagies, brusquement, en plusieurs poussées successives-. Plus les hémorrhagies sont nombreuses, plus elles se renouvellent d’une façon continue, plus aussi le cas prend le cachet de la malignité, c’est-à-dire d’une variole vraiment hémorrhagique. Quelle que soit la perte de sang qu’elles représentent, ces hémorrhagies ne doivent en aucune façon être considérées en elles-mêmes comme la cause prochaine de la marche fatale de la maladie, et, par conséquent, comme le symptôme capital de
VARIOLE
la variole hémorrhagique. Il est prouvé que, au contraire, dans les cas véritablement malins, elles ne représentent qu’un des symptômes de la maladie destructive qui envahit l’organisme tout entier.
Si l’on envisage la variole hémorrhagique dans ce sens, on peut, ainsi que je l’ai déjà démontré en 1872, en tracer tout d’abord deux principaux types.
Première forme de la variole hémorrhagique : Purpura variolique.
Pendant deux à trois jours le malade éprouve un abattement général, de la céphalalgie, de l’inappétence et des maux de reins. Le quatrième jour survient une fièvre intense, avec de l’agitation et apparition d’un exanthème.
Celui-ci consiste en une rougeur pourpre foncé qui se montre sur presque tout le corps, à la face, au cou, au tronc, au ventre, et sur les membres, à peu près uniformément répandue partout, et disparaissant sous la pression du doigt. Là où elle existe, la peau est brûlante, sèche, turgescente , on pourrait croire que l’on a sous les yeux un cas de rougeole intense.
Dès ce moment, le ton uniforme de pourpre foncé qui ressemble un peu à une teinture répandue (diffusée) dans la peau, et aussi l’extension de cette rougeur sur le visage en même temps que sur le corps, vous empêcheront de commettre cette erreur, que les autres symptômes concomitants rendront plus impossible encore. La chaleur de la fièvre et la fréquence du pouls sont considérables, la cornée est brillante, la pupille contractée. Le malade, agité, se tourne et se retourne dans son lit, et les douleurs de reins se sont développées à un tel degré qu’elles le font gémir. Très généralement il se i)laint avant tout et uniquement de ce symptôme. Toutes les tentatives que l’on peut faire pour soulager ces douleurs sont vaines. Certains malades accusent également des douleurs au creux de l’estomac et une dyspnée dont on ne peut trouver la cause objective.
Dès cette époque, par conséquent, au premier jour de l’éruption, le sensorium est quelque peu altéré. Le malade répond promptement, il est vrai, aux questions qu’on lui adresse, mais il ignore, du reste, tout ce qui se ^aasse autour de lui. Il est comme perdu en lui-même et dans ses violentes douleurs.
Dans cette forme, les hémorrhagies apparaissent de très bonne heure. Les premières se montrent dans la conjonctive, sous forme d'une ecchymose triangulaire qui occupe l’angle interne ou externe de l’œil. Puis, c’est sur la peau, principalement sur le tronc, sur le bas-ventre; là, elles affectent la forme de taches d’une couleur bleu noir, de la largeur d’une tête d’épingle à celle d’une lentille, ne disparaissant pas sous la pression du doigt, siégeant sur le fond rouge pourpre dont nous
QUATORZIEME LEÇOX.
avons parlé. La surface de la peau qui les recouvre est lisse et souple. Ces taches apparaissent d’abord isolées, semées çà et là sans disposition déterminée, en premier lieu sur le tronc, mais aussi sur la figure, sur les membres. Ces différentes taches hémorrhagiques s’étendent très rapidement, dans l’espace de quelques heures, du centre à la périphérie. Elles s’étalent, pour ainsi dire, comme une goutte de graisse sur du papier à liltrer. Une tache hémorrhagique, de la grandeur d’une lentille, peut, en quelques heures, avoir atteint les dimensions de la paume de la main. C’est par ce fait, ainsi que par le rapprochement de plusieurs taches voisines les unes des autres, que se forment chez ces malades de grandes plaques, très étendues, d’une teinte bleu noir, comparables aux taches cadavériques. Le nombre des nouvelles hémorrhagies augmente aussi très rapidement. Sur toute la surface de la peau, il se forme de petites hémorrhagies qui s’étendent rapidement du centre à la périphérie.
Dans l’espace d’un petit nombre d’heures, les autres tissus sont aussi le siège de semblables épanchements de sang. La conjonctive du globe oculaire, déjà ecchymosée dans les angles, s’infiltre presque en- totalité et forme une sorte de bourrelet saillant autour de la cornée fortement brillante. L’épithélium de la muqueuse des lèvres et de la langue se dessèche en une croûte d’un rouge brun sale, qui gène considérablement les mouvements de ces organes. Il en résulte des déchirures avec des hémorrhagies à l’extérieur et des suffusions sanguines au-dessus de ces déchirures, et des hémorrhagies en forme de taches dans la muqueuse même. La bouche répand une odeur fétide. La muqueuse du palais et du pharynx est ronge brun, sèche, ramollie, la voix est aphone, la respiration est rude, rauque. La malade tousse de temps en temps et expectore des crachats mêlés de filets de sang rouge clair ou de caillots noirs.
Quelquefois, il se fait des évacuations intestinales sanguinolentes, et chez les femmes des hémorrhagies utérines.
Le plus souvent, l’urine est retenue dans la vessie qui est distendue et remonte jusqu’au-dessus de la symphyse; si on lui donne issue par la sonde, elle coule sanguinolente.
L’intelligence, chez certains malades, reste nette presque jusqu’à la tin de la vie; chez la plupart d’entre eux, cependant, elle est troublée dès l’explosion de l’affection; dès ce moment, ils restent indifférents à tout ce qui les entoure; puis, à mesure que la maladie progresse, l’intelligence disparaît complètement. Au milieu de tous ces symptômes, la respiration s’affaiblit et devient irrégulière, le pouls petit, filiforme, et finalement la mort arrive en même temps qu’un peu d’écume sanglante se montre à la bouche du malade.
VARIOLE
Cette maladie, qui, dans son ensemble, présente des symptômes si nombreux, accomplit son évolution totale dans un espace de vingt-quatre a trente-six heures. Du moment où le purpura variolirpie a fait sa première apparition, sous forme de rougeur dilfuse, le diagnostic de cette forme de la variole hémorrhagique est déjà possible et, en même temps, on peut pronostiquer sa marche rapide et absolument fatale. D’heure en heure, les hémorrhagies et les troubles intellectuels font des progrès. Il est tout à fait impossible de rattacher les symptômes à telles ou telles circonstances. A tout moment, la scène change et toujours dans un sens mauvais, à tel point que la variole hémorrhagique amène la mort aussi rapidement que ne le fait peut-être aucune autre maladie générale. Dans des cas peu fréquents, la marche de la variole hémorrhagique se prolonge au delà de deux jours, de façon que la mort ne survient que plus tard, mais cela ne va pas plus loin que le troisième jour à compter de l’apparition de rexanthème.
A l’autopsie, on trouve des hémorrhagies plus ou moins étendues à peu près dans tous les tissus et dans tous les organes internes : dans les membranes séreuses, les muscles, le périoste, dans les organes parenchymateu:îc, le foie, les reins, parfois aussi dans les méninges, dans les enveloppes des nerfs, etc. Le sang qui se trouve dans le cœur, dans les veines et dans les parenchymes est rouge noir, fluide, ressemblant à du jus de pruneaux.
Si l’on considère attentivement l’ensemble de symptômes que nous venons de décrire, on comprend facilement que de temps à autre on peut avoir des doutes et se demander si l’afl'ection appartient réellement à la variole et si l’on est bien autorisé à l’envisager comme un cas de variole hémorrhagique. On ne trouve pas sur la peau le moindre indice d’une efflorescence variolique, ou même il n’y a qu’une simple ébauche d’éruption, quelques petites papules.
A cette objection, on peut répondre qu’il n’est pas rare du tout de constater la relation étiologique qui existe entre la variole hémorrhagique et les formes ordinaires de la variole. Une personne qui a soigné un malade atteint d’une variole ordinaire ou d’une variole modifiée, est prise, après le temps ordinaire d’incubation, de variole hémorrhagique. Un troisième individu, qui s’était trouvé en contact avec cette dernière ]»er- I sonne, prend une variole ordinaire. En outre, il n’est pas rare d’observer des cas dans lesquels, même au point de vue clinique, l’identité de cette forme de maladie avec la variole se manifeste. Dans les varioles hémor- I rhagiques, qui se prolongent jusqu’au troisième jour, on voit quelquefois, sur difï'érentes parties de la peau, principalement aux membres j inférieurs, survenir de petites éruptions, affaissées, aplaties, souvent
KArOSI, 2'^ ÉD. l‘J
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même accompagnées ou non d’hémorrhagies, dans lescpielles on peut facilement reconnaître des efllorescences varioliques.
Dans le cours, d’ordinaire extrêmement rapide, du purpura variolique, on ne constate, il est vrai, aucun indice d’efflorescences varioliques réelles. Il est cependant permis, d’après ce qui se passe dans les cas où la maladie a une durée un peu plus longue, de supposer que l’arrivée rapide de la mort rend impossible le développement de toute efflorescence. On a donc là, dans le vrai sens oii le disaient les anciens, une « variole sans variole ».
Ce qui vient encore à l’appui de l’identité en question, c’est ce fait que le purpura variolique est plus fréquent pendant les grandes épidémies de variole.
D’une manière générale, le purpura variolique s’observe rarement. Souvent il se passe des années sans que l’on voie un cas de cette funeste maladie; et même des épidémies assez importantes ne présentent pas toujours des cas de ce genre. De 1866 à 1871, l’épidémie de variole n'a jamais, à proprement parler, disparu à Yienne. Parmi les quatre mille quatre-vingt-huit cas de variole qui, pendant ce temps, ont été traités dans la section des varioleux de l’Hôpital général, je n’ai vu qu’une seule fois cette forme dans son développement vrai. Dans le même espace de temps, il s’en est présenté deux cas dans ma pratique privée, tandis que, en 1874, sur deux cent neuf varioleux de la Clinique, j’ai vu dix cas de variole hémorrhagique. La même observation a été également faite dans d’autres pays (à Hambourg, D'’ Knecht).
En dehors de la cause qui réside dans la malignité de certaines épidémies, nous n’en pouvons trouver aucune, en particulier, pour l’apparition sporadique du purpura variolique.
La vaccination semble ne protéger nullement contre cette forme de la variole. Bien que rare d’une manière absolue, le purpura variolicpie se rencontre si souvent chez des sujets vaccinés ou revaccinés et chez des personnes qui ont eu déjà la variole, que ce fait est précisément surprenant. Nous ne trouvons également aucun éclaircissement dans d’autres conditions que pourraient présenter les individus. Ce ne sont pas habituellement, en effet, des sujets âgés, décrépits, cachectiques, pauvres, mal nourris, ou appartenant aux classes inférieures de la société, qui succombent à la maladie ; ce sont, au contraire, le plus souvent, des personnes à la Heur de l’âge, entre vingt et trente ans, et vivant dans les meilleures conditions, qui en sont les victimes.
Nous nous trouvons ici, comme lorsque nous essayons d’expliquer la marche maligne d’autres maladies zymotiques, du typhus exanthématique, par exemple, en présence d’un problème que nous dissimii-
VARIOLE
Ions tout au plus en admettant une disposition individuelle spéciale, mais que nous sommes incapables de résoudre.
Deuxième forme de la variole hémorrharjique. — Les symptômes prodromi(|ues ressemblent à ceux de la première forme et à ceux de toute variole grave imminente. Au quatrième jour de la maladie, les symptômes deviennent inquiétants. Un exanthème prodromique existe ou bien il manque. Les douleurs de reins sont très violentes. Le malade est très agité, il a la peau brûlante, sèche, le pouls très fréquent; dans le cours de cette même journée ou de la suivante, il se plaint de violentes douleurs dans les membres inférieurs. Au toucher, la peau de ces derniers, parfois aussi celle du bas-ventre jusqu’à la région ombilicale et celle de l’avant-bras, paraît gonflée et, en même temps, dure comme du bois; c’est à peine si on peut la déprimer, elle est très douloureuse à la pression et donne au doigt promené sur elle la sensation de petites inégalités boutonneuses.
En pratiquant la palpation avec soin, et en examinant à un éclairage favorable la tuméfaction et l’induration de la peau, on arrive bientôt à se convaincre qu’elles sont produites par de petites papules dures, arrondies, légèrement acuminées vers leur sommet, situées profondément dans le cliorion, et qui, existant en très grand nombre et fortement serrées les unes contre les autres, sont uniformément répandues dans toutes les couches de la peau. Au premier ou au secimd jour de l’éruption, on voit apparaître des taches d’abord ponctuées, correspondant aux cônes des petites papules dont nous avons déjà parlé, profondément situées, que l’on aperçoit à travers l’épiderme, présentant une couleur bleu noir, — ce sont des hémorrhagies. D’heure en heure, leur nombre augmente, en même temps que chacune d’elles s’élargit en s’étendant du centre à la périphérie, de sorte qu’elles finissent par former de grandes taches hémorrhagiques confluentes. Cependant, elles restent pour la plupart isolées et sont limitées aux nombreuses saillies formées par les papules. Dans certains endroits la peau se nécrose sur une étendue plus ou moins considérable, soit d’emblée, soit à la suite des suppurations hémorrhagiques qui se sont produites au-dessous d’elle, et forme sur ces points une matière desséchée, d'un mauvais aspect, d’une couleur vert noirâtre.
Dans ces cas, la peau du tronc et de la face peut présenter différents aspects ; tantôt on voit des efflorescences modérément nombreuses qui suivent un développement normal ou qui sont d’emblée des pustules hémorrhagiques ; d’autres fois, sans qu’il existe de ces pustules, ou bien à côté d’elles, on voit survenir sur un fond érythémateux des taches hémorrhagiques qui s’étalent rapidement, d’une façon excentrique, comme dans la forme que nous avons décrite en premier lieu.
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Pendant ce temps, les symptômes fébriles ont encore augmenté d’inlensilé ; le pouls est très fréquent, la langue est sèche, fendillée. L’intelligence se trouble, le délire et l’agitalion font place à un état comateux qui persiste jusqu’à la mort du malade. Il me semble bien que c’est cette forme de variole que Curschmann a voulu désigner sous le nom de variole hémorrhagique pustuleuse.
Cette forme de variole, bien qu’elle ne soit pas tout à fait aussi rapide que la première, accomplit cependant son évolution ordinairement dans un espace de deux à trois jours ; mais elle peut aussi parfois se prolonger jusqu’à quatre jours. Dans ce dernier cas, on voit toujours apparaître à la face et sur le tronc les productions manifestes d'efflorescences que nous avons signalées plus haut. Il s’élève même au-dessus des parties des membres inférieurs qui sont le siège d’une infiltration ligneuse quelques efflorescences plates, en général hémorrhagiques. Mais cette forme aboutit toujours, dans le délai que nous avons dit, à la mort.
Parmi les symptômes, celui qui est particulièrement frappant, c’est la grande quantité d’éléments éruptifs accumulés sur une certaine partie de la peau, des membres inférieurs et du bas-ventre ; ce sont ces efflorescences qui déjà, lorsqu’elles sont à l’état de papules {Stippchen), situées profondément dans les tissus et serrées les unes contre les autres, produisent cette infiltration dure et douloureuse de la peau que nous avons décrite. Les hémorrhagies qui surviennent ici localement semblent, dans ces circonstances, apparaître plutôt comme le résultat du trouble local qui se produit dans la circulation par suite de l’infiltration dure des tissus déterminée par l’inflammation, que comme l’expression d’une décomposition générale du sang.
De même que cette variété se rapproche des formes typiques de la variole par l’apparition de ces ébauches d’éruption variolique, de même elle se rattache aussi, dans un autre sens, au purpura variolique, dans les cas où il se produit, sur la peau du tronc exempte d’efflorescences, les hémorrhagies diffuses que nous avons signalées plus haut.
D’après ma propre expérience, cette forme de la variole hémorrhagique est encore plus rare que le purpura variolique.
Par contre, les circonstances étiologiques qui lui donnent naissance paraissent, dans un certain sens, être mieux appréciable.^ que celles du purpura variolique. On la trouve toujours chez des sujets non vaccinés ou chez des personnes qui sont loin de leur première vaccination, c’està-dire qui sont déjà dans un àgc assez avancé.
En dehors de ces deux formes de la variole que nous avons décrites jusqu’ici, formes auxquelles, en raison de leur apparition passagère ainsi que de l'intensité des hémorrhagies qu’elles présentent et de
VAUIOLE.
leur marche absoliimenl fatale, je propose de donner le nom de variole hémorrhagique, on observe encore dans le cours de cet exanthème des hémorrhagies qui se montrent dans des circonstances très variées.
üans les cas que nous avons à décrire maintenant, ce ne sont plus des hémorrhagies générales que l’on observe, mais bien des hémorrhagies le plus souvent limitées aux efflorescences varioliques isolées et aux parties qui les avoisinent le plus immédiatement.
Elles apparaissent en moyenne entre le cinquième et le onzième jour de la maladie, sous forme d’ hémorrhagies siégeant à l’intérieur des éléments éruptifs déjà développés ou qui commencent à se produire, et avec le caractère d’épanchement hémorrhagique, dans la couche papillaire et dans le chorion de la base et du tissu qui environne chacun de ces éléments. Ces efflorescences hémorrhagiques stmt, dans leur totalité ou seulement à leur pourtour et dans leur voisinage le i)lus immédiat, d’un rouge foncé allant même justiu’au noir ; en même temps elles sont en général affaissées, plates, ne sont jamais complètement remplies, et elles arrivent à dessiccation beaucoup plus vile que les efflorescences qui parviennent à une suppuration régulière.
Beaucoup de ces hémorrhagies se montrent déjà dans les éléments éruptifs qui constituent le début de l’affection, et, comme ces derniers correspondent très souvent aux follicules, on a, dans certains points, une lésion qui ressemble beaucoup à l’acné des cachectiques. Ces papules ne continuent pas à se développer de manière à former des efflorescences varioliques, mais elles se desséchent, à ce degré, en une matière noire qui tombe à la suite de l’exfolialion de l’épiderme qui les recouvre. Les taches hémorrhagiques sont donc disséminées et, dans les différents cas, elles varient uniquement sous le rapport du nombre et non sous celui de leur intensité et de leur extension.
Des hémorrhagies de ce genre se rencontrent presque régulièrement dans toute variole générale confluente, et presque exclusivement sur le visage, sur le dos et sur les jambes.
Mais leurs causes sont très variables. Comme la variole confluente se trouve principalement chez les individus non vaccinés, c’est chez ces mêmes individus que s’observent surtout les éruptions hémorrhagiques. Certaines épidémies malignes se signalent par l’apparition particulièrement fréquente non seulement des deux formes typiques, que nous venons de décrire, delà variole hémorrhagique, mais encore tout spécialement par la fréquence des cas de variole confluente avec ou sans hémorrhagies, chez des sujets non vaccinés. De plus, elles se montrent presque régulièrement chez des alcooliques, et aussi chez des personnes âgées ou atteintes d’une cachexie quelconque. Enfin, on trouve
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encore ces hémorrhagies sur les jambes des personnes qui ont des veines variqueuses ou qui, par profession, restent longtemps debout et chez lesquelles tous les phénomènes intlammatoires et les exanthèmes s’associent à des dépôts de pigment et à des hémorrhagies. Dans tous ces cas, il ne peut être question de variole hémorrhagique; ce sont plutôt, à proprement parler, des e'ruptions hémorrhagiques survenant dans le cours de la variole.
De même la marche de la maladie, dans ces cas, ne dépend nullement de ces hémorrhagies, mais bien des diverses circonstances que nous avons énumérées et qui donnent naissance à ces hémorrhagies. I.es malades sont en danger, non pas parce qu'ils présentent des hémorrhagies dans la forme que nous avons signalée, mais parce que la variole continente est par elle-même une maladie dangereuse, et parce que, chez les alcooliques, une maladie fébrile (juelconque, une pneumonie par exemple, court plus de risques, toutes choses égales d’ailleurs, de se- terminer par la mort.
En fait, plus l’état constitutionnel auquel l'hémorrhagie se rattache est léger, moins, d'une manière générale, le danger est grand, qu’il y ait on non des hémorrhagies. Un buveur qui n’a pas d’hémorrhagies est toujours plus en danger quand il est atteint de variole que ne l’est un boulanger qui ne boit pas, mais dont les membres inférieurs couverts de varices sont le siège d’hémorrhagies; enfin, une variole confluente, alors même qu’elle n’est pas hémorrhagique, est toujours plus grave qu’une variole modifiée, d'intensité moyenne, observée, par exemple, chez un tuberculeux, alors même que celte éruption serait compliquée de quelques efflorescences flasques, en partie hémorrhagiques.
En général, on admet, cependant, que plus les hémorrhagies sont nombreuses et intenses, plus elles représentent un .symptôme sérieux, qu'elles soient, d’ailleurs, l’expression de la malignité de l’agent contagieux ou liien le résultat d’une disposition individuelle. Mais ces dernières formes de variole que nous venons de décrire présentant de de nombreux foyers hémorrhagiques ne sont pas absolument mortelles; le danger réside dans le concours, dans la simultanéité de plusieurs des circonstances que nous avons énumérées, et il est d’autant plus grand que ces mêmes circonstances sont plus nombreuses et plus graves.
Les hémorrhagies les moins importantes de toutes sont celles qui surviennent comme conséquence de l’exagération locale de l’hyperhémie dans l’érythème'prodromique de la variole, érythème variolique, ainsi que je l’ai déjà démontré.
Sur les régions qui ont été occupées par les hémorrhagies de ce
VARIOLE
genre, il ne se développe généralement ancnne éruption variolique ou il n’en apparaît que très peu.
L’observation des faits prouve, en outre, que dans toutes les circonstances, alors même qu’il survient des foyers hémorrliagiques, la maladie porte l'empreinte clinique de la variole que l’on ne saurait méconnaître, et que, même dans le purpura variolique, dans lequel il ne se manifeste aucune efllorescence, l’identité de la maladie avec la variole au point de vue cliniipxe est incontestable.
.le reviens ici encore une fois sur ce fait, parce que l’on a tenté un jour de donner à la variole bémorrhagique une place spéciale dans la nosologie en se plaçant au point de vue histologique (Erisman). Si l’on examine des portions de peau provenant de varioles hémorrhagiques, de différentes formes et à des périodes diverses de développement, on peut, ainsi que le montrent les recherches de E. Wagner, de O. Wyss et de Zuelzer, se convaincre que le mode et la manière dont se forment les efflorescences sont absolument les mêmes que dans la variole ordinaire. L’extravasation des globules rouges et du sérum du sang n’est pas bornée au siège même des efflorescences; elle continue superficiellement dans les papilles et plus profondément dans le chorion, le long des vaisseaux, et elle ne trouble la production des efflorescences qu’autant qu’elle apparaît dans leur domaine, soit au moment où elles commencent à se former, soit avant leur développement.
Par le fait de la mort hâtive, les pustules restant à l’état rudimentaire, les formes de la variole hémorrhagique que nous avons décrites représentent , pour ainsi dire , des formes abortives de la maladie. Tout au contraire, il y a une production excessive d’efflorescences dans la forme que l’on désigne sous le nom de variole confluente.
YARIOLE CONFLUENTE
Elle est habituellement précédée d’une période prodromique tumultueuse, tandis que, dans les cas où les symptômes de cette période sont insignifiants, la variole confluente n’est pas à redouter. La lièvre diminue à peine pendant l’éruption des papules initiales ; elle se maintient à un degré considérable pendant le stade éruptif, et elle augmente souvent jusqu’à un état typhoïde (variole typhoïde) avec délire ou stupeur et coma pendant la suppuration.
Les papules varioliques primitives [Stippcken] sont plus dures que
UUAÏORZIKME lÆÇON.
celles des autres formes, parce que leur base inflammatoire est située très profondément dans le corps papillaire et dans le chorion, et elles surviennent en si grande quantité que, pendant qu’eltes se développent en vésicules, elles se trouvent déjà serrées les unes contre les autres par le fait de leur accroissement en largeur. Plus tard, quand les pustules sont arrivées à leur développement complet, elles sont encore plus étroitement pressées les unes contre les autres. En certains points, notamment à la face et aux mains, elles forment une saillie dure, confluente, présentant une surface rugueuse due aux sommets des pustules qui s’élèvent au-dessus de la peau, qui, en outre, est considérablement tuméfiée dans sa totalité, par suite de l’inflammation de ses couches profondes et par l’œdème. Le gonflement et la tension du visage, des paupières, du cuir chevelu et des mains sont énormes. Dans toutes ces régions, de même que sur le tronc, les enveloppes des pustules peuvent être tellement rapprochées les unes des autres, qu’elles se fondent en une enveloppe unique, continue, qui est soulevée sur de grandes surfaces par la masse du pus. Là, le chorion est mis à nu et se couvre promptement d’un dépôt pseudo-membraneux jaunâtre. Ou bien la peau, frappée de gangrène, se transforme par places en une pulpe d’un mauvais aspect, par suite de l’infiltration inflammatoire intense des couches qui forment la base des pustules. Nous avons déjà dit que, dans ces conditions, on trouve un grand nombre de pustules hémorrhagiques.
La quantité des pustules sur la muqueuse de la bouche, du pharynx et du larynx est toujours aussi très considérable, dans les cas de variole confluente. La langue, quelquefois énormément tuméfiée (glossite variolique), presse contre les dents et présente sur les points meurtris par la pression un enduit pseudo-membraneux. La voix est aphone, la respiration et la déglutition s’accomplissent d’une façon douloureuse. Curschmann a observé des vomissements, que l’on avait de la peine à arrêter. La muqueuse du pharynx, de l’épiglotte et du larynx paraît sèche, d’une couleur rouge brun, comme vernie. Ou bien il se forme des ulcérations diphtéritiques. La périchondrite laryngée ne se montre généralement que pendant la période de la chute des croûtes. Le catarrhe bronchique est grave.
Les symptômes fébriles et les phénomènes généraux présentent une intensité extrême, proportionnée à l’état inflammatoire extraordinairement intense et étendu de la peau, laquelle, ainsi que nous l’avons décrit, couverte de plusieurs centc^ines de pustules profondes, et, par conséquent, d’autant de foyers purulents, peut encore, sur certains points, être frappée de gangrène ou d’inflammation pseudomembraneuse. A l’époque de la suppuration, vers le douzième ou
VARIOLE
quinzième jour, la fièvre est continue-, les malades ont le délire, ou bien ils sont plongés dans un état d’assoupissement d’où ils ne sortent qu’au moment où commence la dessiccation générale. Mais souvent les malades succombent beaucoup plus tôt, à l’œdème pulmonaire, à la pleuropneumonie, à une paralysie nerveuse, ou à la suffocation produite par les lésions du larynx ou de la trachée. Quand ils arrivent à la période de desquamation, ils peuvent encore perdre la vie par le fait d’inflammations métastatiques de la peau, et d’autres organes que j’indiquerai plus loin, ainsi que par suite d’épuisement, ou bien ils ont eu à subir les fâcheuses conséquences qui succèdent d’une manière définitive à ces diverses affections, comme des rétrécissements du laiynx, des lésions plus ou moins graves des yeux, la cécité, des ankylosés, etc., etc....
En outre, la variole vraie et confluente présente des complications très nombreuses et très variées.
Parmi ces complications, je citerai tout d’abord, comme des accidents assez rares dans cette forme, l’aphasie, la paralysie de certains groupes musculaires, la paraplégie, affections que j’ai observées, ainsi que Westphal et plusieurs autres auteurs. Dans les cas où la variole a guéri, ces diverses affections disparurent elles-mêmes, soit avec la cessation des symptômes fébriles et des accidents méningés, soit pendant la convalescence ; dans certains cas, au contraire, elles ont persisté encore après la terminaison complète delà variole.
L’albuminurie et la diarrhée sont plus rares et ont une importance extrêmement moindre.
Au contraire, les métastases dont nous avons déjà dit quelques mots, et qui surviennent à l’apogée de la période de suppuration, aussi bien qu’au moment de la chute des croûtes, constituent une complication grave.
Les métastases les plus fréquentes sont celles qui intéressent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Il se forme successivement, et chaque fois avec un nouveau mouvement de fièvre, cinquante, cent abcès plus ou moins volumineux, ou même davantage, des furoncles, des inflammations circonscrites, sur lesquelles surviennent des phlyctènes hémorrhagiques. Ou bien il se produit, autour de certaines croûtes de variole, un cercle inflammatoire sur lequel l’épiderme est soulevé sous forme d’une phlj'ctène purulente, qui entoure d’une sorte de bourrelet la croûte centrale, — pemphigus variolique, rupia variolique. Dans d’autres cas, il se forme entre les pustules, en voie de dessiccation, sur la peau atteinte d’inflammation érysipélateuse ou circonscrite, des pustules simples et des furoncles, — impétigo variolique. A peine le malade est-il débarrassé de quelques-uns de ces furoncles, ou de ces foyers purulents.
QUATORZIEME LEÇON
par une opération suivie de gué*rison, un frisson annonce une nouvelle métastase se produisant sur un autre point. Malgré l’examen le plus attentif, on ne peut encore rien découvrir. Cependant, au bout de douze à vingt-quatre heures, on voit apparaître sur un point, du corps une rougeur modérée de la peau, au-dessous de laquelle il y a déjà delà fluctuation. L’incision donne lieu à l’écoulement d’une quantité énorme de liquide ichoreux mélangé de lambeaux de tissus nécrosés. Rarement les os sont atteints ou nécrosés. Généralement, tous ces abcès et phlegmons guérissent très promptement. De temps à autre, ils s’accompagnent de lymphangite et d’érysipèle, ainsi que d’adénite avec ou sans suppuration. Les déperditions qu’entraînent ces divers accidents, la fièvre, les douleurs, le défaut de sommeil et l’inappétence qui les accompagnent, ont pour conséquence un état d’épuisement, qui peut se terminer par la mort, ou qui peut retarder la convalescence de six à huit semaines. Ou bien la mort peut être amenée directement par métastase sur l’un des organes internes (pleui'ésie, péricardite).
Les affections des yeux auxquelles la variole peut donner naissance sont, parmi tous ces événements consécutifs funestes, ceux qui impressionnent le plus péniblement le médecin. J’ai déjà parlé du catarrhe de la conjonctive, qui est généralement sans gravité, ainsi que de la production de pustules sur le limbe de la cornée. Mais de tout temps on a redouté la variole, tout spécialement à cause de ses fâcheuses conséquences pour les yeux, qui sont, en effet, dans la variole vraie et confluente, souvent menacés et même détruits. Ainsi, j’ai souvent observé dans le cours de la variole les affections suivantes : le xérosis de la cornée, la kératomalacie, des abcès de la cornée et la kératite purulente <liffuse, l'ulcération produite par les pustules, l’hypopyon, l’iridocyclite, la perforation de la cornée avec procidence consécutive de l’iris, et enfin la panophtalmie. Elles surviennent comme accidents métastatiques pendant la période de suppuration, ou plus tard, et ne représentent, par conséquent, pas plus que les abcès et les phlegmons de la peau que nous avons déjà signalés, des symptômes particuliers à la variole, mais bien des complications ef des accidents consécutifs de cet exanthème. Hans Adler a publié sur ce sujet important un excellent travail dans lequel il énumère les nombreux travaux rpii, dans ces dernières années, ont enrichi l’histoire des affections des yeux consécutives à la variole.
Dans les cas où elle vient compliquer d’autres maladies de la peau, aiguës ou chroniques, quiexistaientdéjàantérieurement, lavarioleamène ordinairement une disparition partielle de ces maladies, et cela de différentes manières. Ainsi les acares de la gale meurent ordinairement, de même que les symptômes de l’eczéma disparaissent. Mais, pendant
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]a convalescence, les œufs d’acares qui ont surve'cu se développent do nouveau, et les éruptions de la gale se reproduisent. Les affections cutanées qui s’accompagnent fl’un épaississement de l’épiderme et d’un état de congestion chronif|ue du chorion, comme l’eczéma, le psoriasis, et même le lupus, favorisent le développement prédominant des efflorescences varioliques sur les points de la peau envaliis par ces affections. Après la chute des croûtes de variole, la maladie de peau a elle-même disparu ou du moins elle s’est atténuée ; mais, le plus souvent, elle se reproduit plus tard. De même, dans le cours de la variole, les symptômes du prurigo, de l’ichthyose et des premières éruptions de la syphilis secondaire s’atténuent ou disparaissent, mais temporairement et sans jamais s’étendre d’une manière définitive.
J’ai souvent observé la complication de la variole avec la fièvre typhoïde, mais seulement en ce sens que la variole apparaissait pendant la convalescence de cefte dernière.
Pour ce qui est de la coïncidence de la variole avec la scarlatine et la rougeole, je me suis déjà expliqué à cet égard. Dans la plupart des cas où l’on n’a pas confondu l'exanthème nouvellement apparu avec l’érythème variolique ou avec un érythème simple, avec une urticaire ou un éiysipèle, on voit, quand on examine exactement les faits, qu’il s’agit là d’une simple succession des accidents, c’est-à-dire que la scarlatine ou la rougecde n’ont fait leur apparition que quand l’exanthème variolique avait déjà atteint ou même dépassé le maximum de son développement. Ces cas, il est vrai, impliquent encore la présence simultanée des deux contages dans l’organisme, si l’on considère la durée de l’incubation dont on doit tenir compte pour l’exanthème qui se manifeste en second lieu.
On peut considérer comme affections consécutives et comme suite de la variole toutes les maladies avecleurs conséquences ultérieures que j’ai décrites ou que j’ai sommairement indiquées précédemment comme complications et accidents métastatiques de la variole. Ce qui prouve la justesse de cet aperçu, c’est qu’elles survivent un certain temps à la variole même, comme certaines affections des yeux et des articulations, ainsi que la tuberculose chez les individus qui y étaient déjà disposés antérieurement.
Nous devons signaler, comme consécpiences ordinaires de la variole, la séborrhée, des taches pigmentaires et des cicatrices.
La séborrhée occupe principalement le visage, et en particulier le nez et le cuir chevelu. Les symptômes de cette affection, ainsi que la forme spéciale qu’elle revêt, séborrhée congestive (Ilebra) avec sa transformation possible en lupus érythémateux, ont été décrits par moi dans le chapitre relatif à la séborrhée. La séborrhée du cuir che-
;joo
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velu s’accompagne aussi d’une chute rapide des cheveux^ effluviian capillorum, qui, pourtant, dans la plupart des cas sont remplacés par une pousse nouvelle. 11 n’y a perte définitive des cheveux que sur les points où les follicules ont été détruits par le fait d’une suppuration profonde des pustules varioliques.
Chez les malades qui ont eu une variole vraie et confluente de la face, le nez est souvent sillonné de cavités plus ou moins profondes, au-dessus desquelles on voit des sortes de saillies verruqueuses, qui sont des vestiges de la peau. 11 y a encore d’autres saillies verruqueuses sur le nez ; elles sont produites par une accumulation de matière sébacée dans les glandes qui sécrètent cette substance et dans les acini de ces glandes qui sont oblitérés par des cicatrices; d’autres encore sont formées par des papules varioliques étroitement serrées les unes contre les autres, qui ne sont pas arrivées à suppuration, mais qui persistent encore un certain temps sous forme d’hyperplasies papillaires et épithélioïdales. Tout cela figure sous le nom de variole verruqueuse, ivarty pocks.
Les traces régulières de la variole restent sous forme de taches pigmentaires et de cicatrices. Les premières sont larges comme une lentille, d’un jaune brun, présentant dès le début une tache blanche à leur centre, où elles sont en même temps un peu déprimées, et ne pâlissent que fort peu sous la pression du doigt. On les trouve dans tous les points qui ont été occupés par des éléments éruptifs superficiels, c’est-à-dire qui ont suivi toute leur évolution dans les limites de l’épiderme, soit que ces éléments revêtent la forme de vésicules, comme dans la varicelle, soit qu’ils arrivent par suite de leur développement régulier à la suppuration, comme dans la varioloïde et la variole. Ces taches dtûvent leur coloration à une accumulation plus ou moins considérable de pigment dans le réseau muqueux de la peau et à une hyperhémie (pii persiste plus longtemps encore dans les vaisseaux papillaires. C'est pour ce dernier motif que ces taches prennent, sous l’impression du froid, une coloration violacée plus prononcée. 11 faut plusieurs mois pour que la couleur de la peau redevienne normale.
Les cicatrices ont la même forme et les mêmes dimensions que les taches pigmentaires ; elles sont d’abord violettes, mais plus tard elles deviennent d’un blanc brillant et présentent une dépression un peu aplatie. Elles n’apparaissent (jue sur les points où les pustules ont pénétré jusque dans le corps papillaire, qui a été lui-même partiellement détruit par la suppuration. Là où ces pustules étaient fortement serrées les unes contre les autres, les portions intermédiaires de la peau qui ont été épargnées par la maladie, et qui sont demeurées intactes, forment des îlots et des ponts qui donnent à la partie où elles se
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trouvent un aspect réticulé. Mais il n’existe pas, en réalité, de cicatrices caractéristiques de la variole ; elles ont le même aspect que toutes les cicatrices, qui succèdent à des eftlorescences analogues, comme celles de la syphilis, de l’acné, etc Leur origine ne se recon-
naît absolument qu’à leur disposition régulière et à leur mode de distribution.
Toutes ces conséquences locales de la variole que nous venons d’énumérer en dernier lieu, les taches, les cicatrices et les verrues, ont donc pour base la lésion anatomique à laquelle chaque pustule a donné naissance. Nous allons maintenant étudier en détail les pustules de la variole.
L’anatomie des efflorescences varioliques présente certaines particularités par lesquelles elles se distinguent, d’une façon tout à fait essentielle, des formes analogues de l’inflammation non variolique, par exemple des papules, des vésicules et des pustules de l’eczéma. Suivant moi cependant, cette particularité ne doit peut-être pas être attribuée à des processus de nutrition, qui seraient étrangers aux autres formes de l’inflammation, mais elle est simplement la conséquence et l’expression du processus typique local, qui atteint son développernent et arrive à son terme dans un délai déterminé. Le type luimême est, il est vrai, un problème pour nous, ainsi que sa cause, la maladie variolique. Quant aux auteurs qui ont cru trouver dans le contenu des pustules, et aussi dans le chorion situé au-dessous d’elles, les bactéries, les micrococcus et les microsphères de la variole, ils sont également tout disposés (Weigert) à expliquer les détails des phénomènes anatomiques, directement par la présence de ces corpuscules de contage. Outre que cette relation n’est pas du tout évidente aux yeux d’autres observateurs, il règne encore, au sujet des autres faits anatomiques réels, ainsi que de leur interprétation, de grandes divergences dans les opinions des auteurs.
Les faits se présentent de la façon la plus simple dans l’efllorescence variolique typique, qui a son siège dans l’épaisseur de l’épiderme et qui, dans son complet développement, n’atteint pas au delà de l’épiderme.
La formation des efflorescences commence par un gonflement byperhémique des papilles, du point limité sur lequel apparaît aussitôt la papule, gonflement qui est dû à une congestion plus intense des vaisseaux (rougeur), à une imbibition séreuse et une infiltration cellulaire légère. Cet état appartenant à la période initiale qu’Auspitz et Basell ont indiqué pour la première fois dans leur travail sur ce sujet, travail qui contient, en outre, d’autres faits dont tout le monde reconnaît aujourd’hui l’exactitude, cet étal, dis-je, je l’ai
QUATORZIEME LEÇON
observé rnoi-mèine sur des préparations de purpura variolique. Cependant, lainajeure partie delà papale, qui s’élève au-dessus duniveau de la peau, est fournie par une hypertrophie des cellules de Malpighi. Celle-ci commence par un « gontlement trouble » des cellules du réseau. Rindlleiscli donne une excellente description de cette métamorphose des cellules épithéliales; d’après lui, elles sont finement granulées et troubles, ou bien elles présenteraient des granulations masquant complètement l.e noyau, et leur faisant perdre leur transparence , elles seraient augmentées de volume et transformées en masses informes. Les cellules épithéliales sont sujettes à cette même transformation dans d’autres affections. Weigert croit que cette trans-
Fig. 17.
Coupe verticale d'une pustule au début de la période de pustulation (d’après Itiudfleiscli).
a. Oml>ilic au niveau de l’émergence d'un canal excréteur. h. Heticnium intra-épidermique.
c. Réticulum à mailles plus petites, dans lesquelles se trouvent des cellules lymplioïdes et des cellules de pus.
formation d’une partie des cellules du réseau muqueux en masses informes « sans noyau.x » serait le résultat direct du contact avec les bactéries qui ont pénétré du chorion dans l’épiderme, et représenterait une destruction « dipbtéroïde ». Renaut, au contraire, qui décrit d’ailleurs la pustulation dans la variole d’une manière absolument conforme à celle des auteurs précédents^ parle de micro-organismes dans les cellules épineuses supérieures et en voie de prolifération.
Suivant Rindfleisch, c’est la couche moyenne du réseau de Malpighi qui est le point de départ de la prolifération dont nous venons de parler. D’après Unna, au contraire^ c’est le stratum lucidum, par
VARIOLE
conséquent la couche la plus inférieure des cellules cornées, qui produit, par la prolifération et les transformations ultérieures de ses cellules, les pustules (corps varioliques) prop;’einent dites vjui se développeront plus tard. 11 me paraît hors de doute que les couches supérieures du réseau muqueu.x. participent, avec ou sans le stratum lucidum, auA phénomènes qui se passent dans toutes les pustules qui suivent un développement typi(pie.
Tandis que dans les cellules en question la désagrégation se révèle par l’altération de leur transparence, il commence aussi à se produire une prolifération des cellules qui les environnent, et dont les masses considérablement accrues forment une sorte de coque ou d’enveloppe pour les cellules moj-ennes. Seulement au centre, là où se trouve le foyer diplitéroïde de ’NVeigert et son ombilic inférieur, les cellules du réseau muqueux sont détachées de leurs adhérences par Texsudat séreux qui monte des papilles, lequel, pénétrant les couches épidermiques, repousse devant lui, comme un couvercle, les couches les plus supérieures des cellules cornées. On a alors sous les yeux une vésicule avec un contenu transparent.
Le liquide exsudatif écarte les unes des autres les rangées les plus supérieures des cellules de la couche muqueuse, mais surtout d’abord les couches inférieures des cellules cornées. Celles-ci, en partie aussi tuméfiées, forment les parois et les voûtes d’un réseau de mailles et d’alvéoles, à l’intérieur de la vésicule variolique (fig. 17). Dans ce réseau alvéolaire, Ebstein distingue un réseau superficiel, formé de cellules cornées, et un réseau plus profond, qui appartient aux cellules du corps muqueux. En tout cas, ce réseau alvéolaire pénètre dans les cellules de la couche muqueuse seulement à mesure que la pustule variolique, continuant sonévolution, se développe plus profondément dans la peau.
Les alvéoles en question sont remplis d’un liipnde transparent, qui contient une certaine quantité de cellules exsudatives, des débris épidermiques, des masses amorphes et de petites granulations brillantes, ([ui sont vraisemblablement d’une espèce spécifique et auxquelles on a donné la dénomination de schyzomycètes (micrococcus, Hallier, Klebs, Eerd. Gohn et autres).
Auspitz et Basch ont expliqué la formation de l’ombilic dans la premièi’e période vésiculeuse de certaines pustules de variole (car toutes n’ont pas d’ombilic), en disant que la distension de la partie moyenne de la pustule par l’exsudât ne marche point du même pas que l’augmentation de volume des papilles dans leur partie périphérique, augmentation de volume qui est déterminée par l’hypertrophie de l’épithélium. Weigert pense que le réseau de cellules épithéliales diphtéroïdes qui
QUATORZIÈME LEÇON
occupent le centre de la pustule résiste plus longtemps à la distension causée par l’exsudât que les cellules de la périphérie , et qu’elles maintiennent solidement le faîte de la pustule, jus<[u’au moment où elle se déchire. Renaut attribue l’ombilic à une compression exercée par les capillaires remplis de lymphe sur les vaisseaux capillaires. Pour moi, je me range à l'opinion d’Hebra et de Rindtleisch, qui attribuent la formation de l’ombilic à la couche cornée du canal excréteur d’un follicule, ou d'une glande sudoripare qui traverse la pustule (tlg. 17 a), laquelle couche cornée joue le rôle d’un frein et s’oppose là au soulèvement qui se produit dans son entourage. De plus, l’ombilic n’est même pas particulier aux pustules de variole ; il s’en produit un avec les mêmes conditions anatomiques dans des efHorescences simplement inflammatoires ; il disparaît toujours au commencement de la suppuration.
La transformation de la vésicule variolique en pustule se fait par l’accumulation de cellules purulentes à l’intérieur de l’efflorescence dont le contenu devient en même temps trouble. Les cellules de pus proviennent, suivant l’idée qui a cours actuellement, en partie des vaisseaux des papilles (cellules de migrationj, en partie de la prolifération des cellules du réseau muqueux. Les trabécules des espaces alvéolaires s'en vont en débris, en partie par le fait de la destruction suppurative proprement dite, fonte purulente, en partie par la pression qu’exerce la quantité du liquide qui va s’augmentant. La partie moyenne et inférieure de la pustule variolique est devenue une cavité purulente irrégulière, dans laquelle pendent des lambeaux épidermiques des parois alvéolaires superficielles, et des cellules du réseau muqueux, qui sont disposées sur les parties latérales et inférieure. La pustule est alors arrivée à son maximum de développement.
Dans la période suivante, période de dessiccation, rii3'perhémie inflammatoire des papilles diminue ainsi que l’exsudation qui en résultait. Des cellules du réseau muqueux, qui entourent le foyer purulent sur les côtés et à sa face inférieure, partent maintenant des cellules de formation récente qui, dans leur processus physiologique de métamorphose en cellules cornées, ne sont troublées par la production d’aucun exsudât. C'est ainsi qu’il se forme sur les parties latérales et inférieure de la pustule une couche de cellules cornées assez épaisse qui, rejoignant la même couche de revêtement supérieur de la pustule à laquelle elle se réunit, forme une capsule complète autour du foyer purulent (fig. 18 c), qui se trouve ainsi entièrement isolé des couches nutritives de la peau.
Par la dessiccation (évaporation ou résorption) de ses éléments liquides, le contenu de la pustule avec son enveloppe forme une croûte qui
VARIOLE
se détache mécaniciuement en se morcelant, après un certain nombre de jours ou de semaines, et d'autant plus tardivement que la couche cornée qui la recouvre est plus épaisse, comme à la paume de la main et à la plante du pied.
Les papilles qui correspondent au fond de l’efllorescence sont généralement gonflées et saillantes, au début ; mais dans la marche ultérieure de ratfection, elles sont comprimées, aplaties par les cellules proliférantes de la base de la vésicule ou, suivant Unna, du stratum lucidum, qui exercent une pression dans le sens de la profondeur. C’est ainsi que vous les voyez déprimées dans la figure 18, en comparaison
F/Vy. IR.
Coupe verticale d’une pustule non encore développée (la moitié seule est représentée). D’après Auspitz et Bascli.
a, épiderme ancien: 6, cellules du réseau muqueux au-dessus du réseau des alvéoles: d. réseau alvéolaire avec les cellules de pus qui y sont contenues ; e, cellules épidermiques de nouvelle formation : ÿ, papilles sous-pustulaires, aplaties et infiltrées de cellules.
des papilles périphériques normales en Mais en tout cas, dans ces formes typiques, après la chute des croûtes de la variole, il reste seulement une tiiche déprimée et colorée en brun par une pigmentation plus forte du réseau muqueux (e, fig. 18), mais il n’y a pas de cicatrice, parce que les papilles sont conservées.
Ainsi se développent anatomiquement toutes les pustules ou la majeure partie d’entre elles dans la varicelle et la variolo'ide, ainsi que beaucoup de pustules, même dans la variole vraie.
Mais il y a d’autres cas où l’infiltratiim inflammatoire des papilles, qui précède toujours la formation des pustules, atteint un degré t(.d qu’une partie des papilles ou encore une partie avoisinante du chorion est frappée de désorganisation, soit par suppuration,
KAPOSI, 2“ ÉD. 20
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soil par nécrose. Ainsi que l’a déjà fait remarquer Barensprung, sur la coupe d’une partie ainsi atteinte, celle-ci parait avoir perdu sa couleur normale, elle est d’un blanc uniforme (disque diphtéritique), parce que, comme le montrent les préparations (injections) de Rindfleisch, les petits vaisseau.v afférents eux-mêmes sont comprimés par l’exudat et l’infiltration cellulaire. Cette partie des papilles et du chorion est détruite de cette façon, et les produits de cette destruction et les cellules purulentes (car dans ces cas, on le comprend, il y a toujours suppuration) viennent augmenter, en se joignant aux cellules purulentes qui proviennent du réseau muqueux placé audessus de lui, le contenu de la pustule variolique. La cavité purulente s'étend, par conséquent, dans ces cas, jusque dans les papilles et au delà. Et l’on comprend bien que, dans ces points, il doit aussi toujours rester une cicatrice de variole, parce qu’une partie de tissu cellulaire de la peau a été en même temps détruite par la suppuration. D’après .cela, on peut juger combien il est illogique de croire qu’en appliquant des pommades, des emplâtres, etc., au moment du début de la suppuration, on pourra empêcher la production de cicatrices, puisque les conditions qui déterminent la formation de ces cicatrices existent déjà par le fait du siège profond de ces pustules et de l’intensité des premiers phénomènes de l’inflammation.
Les efflorescences dans la variole hémorrhagique, quand elles arrivent à se former, ne se produisent pas autrement que dans la variole pustuleuse ; la seule différence est que, dans la forme hémorrhagique, en outre des corpuscules blancs du sang et de l’exsudât séreux, il se trouve aussi des globules rouges mélangés au contenu des cavités des pustules, ainsi que des foyers hémorrhagiques, dans les papilles et le chorion. Erismann a essayé, comme nous l’avons dit plus haut, d’établir une différence bien tranchée entre la variole hémorrhagique et la variole ordinaire au point de vue anatomique ; mais Wyss, E. Wagner, Zuelzer, etc., ont démontré que cette tentative était mal fondée.
Dans le purpura variolique, à côté de l’infiltration cellulaire des papilles, on trouve sur beaucoup de points, sur lesquels évidemment se produiront les efflorescences, de petits épanchements de sang disséminés dans le chorion et le tissu cellulaire sous-cutané.
Pour ce qui est des lésions de détail des pustules de variole situées sur la muqueuse de la cavité buccale, du pharynx, du larynx, des bronches et de l’oesophage, nous manquons encore d’ohservations bien exactes.
Quant aux lésions anatomopathologiques que l’on a trouvées jusqu’ici en dehors des altérations relatives aux pustules, dans les cas de variole qui se sont terminés par la mort, ces lésions correspondent, en général, aux complications que l’on a pu constater au lit des malades.
VARIOLE
par exemple à la pneumonie, à Tœdcme des poumons. Dans beaucoup de cas, la raison analomirpie de la cause immédiate de la mort reste complètement inexplicable. Je crois pouvoir dire que, bien que nous possédions de très nombreux documents sur les lésions anatomiques des organes internes révélées par les autopsies, dans des cas de variole, nous ne pouvons, cependant, en tirer des conclusions admissibles d’une manière générale, tant les faits que contiennent ces relations sont contradictoires. Quand, par exemple, llebra a vu que dans le purpura varioli(iue les organes parenchymateux, le foie, le cœur, les poumons, la rate sont toujours le siège d’hémorrhagies, et que souvent la rate, en particulier, paraît transformée en une masse de sang fibrineuse, Gurschmann et Ponfick, au contraire, prétendent trouver un signe différentiel entre la variolepustuleuse et le purpura variolique dans ce fait que, dans cette dernière forme, la rate est constamment petite et dure; ils soutiennent que l'état des organes du bas-ventre, dans cette même forme de variole, présente précisément une différence frappante. De pareilles divergences dans les opinions ne peuvent être aplanies que par le temps et par de nouvelles observations.
Relativement à la variole hémorrhagique en particulier, dans laquelle nous avons encore à signaler les extravasations sanguines, que l’on a quelquefois trouvées dans les gaines nerveuses et dans les méninges (Neumann, Zuelzer et moi), les bactéries et les amas de micrococcus, sur lesquels on est encore bien loin de s’entendre, jouent un grand rôle aux yeux des nouveaux expérimentateurs. Un auteur prétend mêmeque ces microphytes pénètrent de l’extérieur à travers la surface de l’épiderme et donnent ainsi naissance aux efflorescences de la variole, en quoi il oublie que la fièvre qui précède leur développement n’aurait plus aucun motif d’existence. La foi aveugle en la médecine conduit à de telles insanités. Zuelzer insiste, de plus, sur la rigidité des parois vasculaires et sur leur friabilité par suite de la désagrégation granuleuse des éléments, surtout des éléments musculaires.
On a également trouvé des papules et des collections purulentes dans les poumons, sous la plèvre, dans le foie, soit chez des individus qui avaient succombé à la variole, soit chez des animaux à qui l'on avait injecté du sang de sujets morts de la variole hémorrhagique. Or, ce sont simplement des foyers d’inflammation métastatique (Weigert les appelle des colonies de bactéries), mais ce ne sont pas de véritables pustules varioliques. Celles-ci ne pénètrent pas dans l'intérieur du corps au delà des régions muqueuses que nous avons indiquées.
QUINZIEME LEÇON
QUINZIEME LEÇON VARIOLE iftu).
Diagnostic. Pronostic. Influence de l’inoculation sur la gravité de la maladie. Étiologie. Traitement. Prophylaxie. Vaccination, vaccine originaire et humanisée.
Variole vaccinale. Marche normale et anormale.
Le diagnostic de la variole entièrement de'veloppée ne présente certainement aucune difficulté ; les symptômes que nous avons décrits olTrenl pour cela des garanties suffisantes. Dans certaines circonstances, cependant, le diagnostic comporte des difficultés considérables et l'on commet aussi, de temps en temps, des erreurs réellement fâcheuses. Certes, un médecin n’est pas à blâmer si, à la vue de l’exanthème prodromique ou même au premier jour de l’éruption, alors qu’apparaissent les premières petites papules [Stippchen], il hésite pour le diagnostic entre un érythème papuleux et la variole, ou si, même en raison des symptômes de fièvre et de catarrhe, il balance entre une rougeole papuleuse et la variole. Dans ces cas, je conseille généralement de laisser le diagnostic en suspens. Le jour suivant, les symptômes deviennent plus ■clairs, puisque, dans le cas de variole, les petites papules de la veille sont devenues considérablement plus grosses et que, à la figure particulièrement, elles sont déjà en voie de transformation vésiculeuse. Cette circonstance, que les papules se développent tout d’abord et principalement sur la face est aussi un signe particulier de variole. Dans la forme vésiculeuse de la variole, la varicelle, on aura, suivant les circonstances, à établir le diagnostic différentiel entre cette affection et un impétigo de la face ou un pemphigus (aigu) commençant. Lorsque la variole se présente à l’état pustuleux, il est très rare qu’on la méconnaisse. Le contraire arrive plus souvent, à savoir que l’on diagnostique une variole dans un cas de syphilide pustuleuse ou dans le cas très rare de pustules de la morve. La dénomination de « grande vérole » que l’on a donnée à la syphilis, par opposition à la variole que l’on appelle « petite vérole », small pox, indicjue bien déjà la ressemblance qui existe entre ces deux affections. Mais dans la varicelle syphilitique pustulans varioloïdes, etc., des auteurs) vous trou-
vez toujours simultanément des efflorescences à divers degrés de développement, de grosses nodosités du volume d’une lentille à celui d'un pois, des efflorescences en plein développement et d'autres en voie de dessiccation et présentant des croûtes au centre, et, à la périphérie de
VARIOLE
ces dernières, un bourrelet manifeste de petites papules indurées. Mais une erreur de ce genre ne peut durer au delà de quel(pies jours, puisque même le médecin le moins expérimenté sera frappé de la persistance uniforme de l’éruption syphilitique, contrairement au processus (d’évolution et d’involution) toujours rapide de la variole. Dans la morve, à côté des pustules superficielles, il se trouve toujours aussi des nodosités plus grosses, ressemblant à des furoncles, et des abcès. Dans ces deux afTections, il peut y avoir de la fièvre à un degré appréciable, tandis que, dans la varioloïile modérée ou dans la varicelle, la fièvre •est habituellement très faible.
De plus, l'examen de la muqueuse de la bouche et du pharyinx, dans la variole, fournira presque toujours des signes difl'érentiels.
Des cas de variole peu intense, dans lesquels il est survenu, dans un court espace de temps et principalement à la face, surtout sur le front, ■des pustules acuminées qui, généralement, correspondent d’une manière évidente aux follicules, tandis que, sur le tronc, il se forme tardivement fies efflorescences isolées et suivant une marche abortive, ces cas, dis-je, peuvent être facilement pris pour de l’acné pustuleuse. Dans ces cas, l’apparition brusque et simultanée des pustules doit faire pencher le diagnostic du côté delà variole, tandis que les symptômes du développement non simultané des pustules et de leur marche chronique, ainsi ■que la présence de comédons, de tubercules inllammatoires et de petits nbcès, sont plutôt les signes caractéristiques de l’acné. L’acné médicamenteuse, comme celle qui est produite par l’usage interne de l’iode et ■du brome, est, il est vrai, plus difficile à distinguer au début, parce <ju’elle se développe toujours d’une façon aiguë.
Dans la description que je vous ai faite précédemment des symptômes et de la marche de la variole, je vous ai déjà indiqué les circonstances qui méritent toute votre attention sous le rapport du pronostic de cette maladie. Je vous ai dit que, si intenses que fussent les symptômes prodromiques, tant qu’ils se maintiennent dans les limites du cadre typique, ils ne permettent pas, en général, de conclure quoi que ce soit sur la gravité et la marche de la variole future ; mais que, dans le purpura variolique, on peut déjà, dès les premiers sympitômes, pronostiquer la terminaison fatale.
En dehors de cela, les circonstances les plus importantes au point de vue du pronostic sont toujours, d’une part, le nombre des pustules, qu’il ■s’agisse d’une variole vraie ou confluente, d’une varioloïde ou d’une varicelle ; et, d’autre part, les conditions spéciales à l’individu, telles ■que l’âge ; chez les femmes, la grossesse ou l’état puerpéral ; l’état de vaccine ou de variole antérieure, et enfin le caractère de l’épidémie actuellement régnante.
QUINZIEME LEÇON
La marche de la varicelle est toujours favorable, celle de la varioloïde est probablement plus bénigne chez les sujets vaccinés que chez ceux qui ne le sont pas ; quant à la variole confluente, elle est très dangereuse, même chez les individus qui ont été vaccinés, et, en outre, les conditions personnelles du malade ont sur la terminaison de cette forme une inlluence plus grande que dans les formes modérées de la variole. Enfin, la variole hémorrhagique, sous les deux formes que nous avons décrites, est toujours mortelle.
Sous le rapport de l’âge, les enfants à la mamelle atteints de variole sont presque irrémissiblement perdus, à cause des obstacles que la maladie apporte à l’allaitement ; les enfants plus âgés et robustes d’ailleurs résistent souvent même à la variole grave. Les vieillards ont plutôt des varioles indolentes (atoniques) et hémorrhagiques qui ne permettent qu’un pronostic douteux, comme les alcooliques, qui succombent généralement par le fait de l’intensité de la variole, ou qui meurent par œdème des poumons au milieu du délire alcoolique.
Les femmes enceintes et les accouchées sont plus menacées que les autres femmes, dans le cas de variole grave. Parmi les sept cents femmes atteintes de variole qui ont été traitées en 1866 et 1867, dans la division des varioleux de cet hôpital où j’étais médecin assistant, j’ai observé seulement cent vingt femmes enceintes et accouchées, et j’ai démontré, avec statistique à l’appui, la gravité toute spéciale de ces cas. Ainsi, — même en tenant compte des conditions de vaccination, — de ces femmes enceintes ou accouchées, il en est mort une sur trois, et des autres femmes une sur vingt-deux. La plus grande mortalité est le résultat de la complication de l’état puerpéral succédant à l’avortement et à l’accouchement prématuré, survenus, pour la plupart, du septième au neuvième mois de la grossesse.
Une circonstance extrêmement importante au point de vue du pronostic, c’est de savoir si l’individu a été antérieurement vacciné avec succès, ou s’il n’a pas été vacciné. En premier lieu, les sujets vaccinés sont, en moyenne , plutôt atteints par les formes plus légères de la variole, tandis que ceux qui n’ont pas été vaccinés prennent plutôt la variole grave. Mais, de plus, la variole vraie elle-même permet d’espérer chez les sujets vaccinés une terminaison meilleure. Toutefois, on ne peut pas nier que, dans les mêmes circonstances extérieures, un sujet vacciné peut être atteint de variole grave et un sujet non vacciné de variole légère, et que, par conséquent aussi, le danger peut être partagé dans la même proportion. Mais, en général, les choses se passent indubitablement ainsi que je l’ai dit. Je ne peux pas ici entrer dans le détail des très nombreuses observations faites â Vienne et ailleurs sur des milliers et des milliers de varioleux, non plus que des rapports
VARIOLE
slatisliques dressés soit par des médecins en leur propre nom, soit par des commissions ; mais tous ces travaux prouvent de la façon la plus incontestable que la vaccination affaiblit d’une manière évidente la variole et procure une protection relativement grande contre la maladie, c’est-à-dire que les sujets vaccinés jouissent d’une immunité relative. Au congrès international des médecins à Vienne, en 1873, sur sept cents médecins qui représentaient presque tous les pays civilisés, tous, sauf trois, ont reconnu la grande utilité de la vaccination. Entrez dans un hôpital de varioleux, avec un peu d’expérience vous reconnaîtrez immédiatement, à de rares erreurs près, les sujets non vaccinés, ■ — ils ont toujours les formes graves de la maladie, les varioles généralisées et à grosses pustules. Dans les pays où la vaccination n’est pas généralement pratiquée, les épidémies font autant de ravages aujourd’hui qu’elles en faisaient dans les siècles passés. Chez nous, il meurt en moyenne, parmi les non-vaccinés, 13, et jusqu’à 43 p. 100, et, parmi les vaccinés, 2,3 et jusqu’à 13 p. 100, suivant la malignité de l’épidémie et suivant aussi l’importance du chiffre des malades que nous enregistrons.
Veuillez vous bien pénétrer de l’exactitude de ces faits et ne pas vous laisser entraîner par des affirmations contraires, de quelque côté qu’elles viennent; elles ont certainement une source intéressée ou inexacte. Songez que par la vaccination les cas de maladie diminuent comme nombre et comme gravité, et qu’ainsi le danger est moindre pour le malade et qu’il y a également moins d’occasions, et pour la contagion des autres individus, et pour le développement des épidémies. Voyez, au contraire, le préjudice grave qui peut résulter pour la population si l’on néglige la vaccination, le danger qui, à chaque introduction de la variole dans un pays, se manifeste aussitôt d’une manière effrayante; alors, montrez que vous êtes des hommes pratiques, des médecins qui veulent réellement le bien de leurs concitoyens, en travaillant, parle raisonnement, par la parole et par vos actes, à propager le plus possible la vaccination dans tous les pays.
Une chose remarquable et sur laquelle Hebraet Oppolzer ont beaucoup insisté, c’est qu’une variole antérieure est d’un mauvais présage pour le pronostic, parcequ’ils ont vu nombre de fois des individus qui présentaient des cicatrices d’une variole ancienne mourir à leur deuxième ou troisième atteinte de variole.
Enfin^ il est manifeste que les différentes complications et les suites de la variole, phlegmons, maladies des articulations, maladies des organes internes, du cœur, des poumons, etc., doivent entrer en ligne de compte pour déterminer le pronostic.
L’étiologie de la variole n’est guère plus avancée que celle des autres
QUINZIEME LEÇON
maladies infecUeiises, Ce que nous savons de positif se borne à ceci : que la variole est produite par un contage spe'cifique qui émane des varioleux, qui, par conséquent, peut aussi être porté au loin à travers l’atmosphère : donc il est « volatil » ; que ce contage est aussi renfermé spécialement dans le contenu des efflorescences varioliques, et que, avec ce contenu, soit liquide, soit desséché en croûtes, il peut être transporté sur d’autres individus par inoculation sous-épidermique; qu’il a besoin d’une période d'incubation de douze à quinze jours pour déterminer dans l’organisme un état de maladie générale, et que là il se reproduit et se multiplie. Ce contage est-il aussi contenu dans le sang des varioleux? Cela paraît probable (Zuelzer), mais n’est pas prouvé; au contraire, il semble peu vraisemblable qu’il existe dans d’autres produits de sécrétion des varioleux. Transporté au moyen des véhicules que nous avons indiqués sur des animaux (mouton, cheval,âne, chèvre, vache), ce contage détermine chez eux, le plus souvent, une maladie analogue, sinon identique, à la variole, maladie qui est tantôt simplement locale, tantôt générale. 11 est certain que celle-ci, inoculée de nouveau à l’homme, se reproduit non pas à l’état d’affection générale proprement dite, mais plutôt comme maladie locale (va(îcine).
L'idée, qui a été émise ces dernières années et qui va toujours progressant, que les contages en général sont des éléments de nature organique, a même pris une forme concrète relativement au contage de la variole (et de la vaccine). Depuis la démonstration de Keber, beaucoup d’auteurs voient dans de petites granulations (0,001 mm.) qui se trouvent dans la lymphe des pustules de variole, sinon le contage lui-même, du moins ses éléments de transport (transmission) les plus essentiels. Perd. Cohn a confirmé celle idée par la publication récente de travaux très exacts dans lesquels il déclare que ces corpuscules sont susceptibles de végétation, et il les considère comme une espèce de bactéries-sphères spécifiques de la variole. Malgré la grande autorité de F. Cohn sur le sujet en question, et bien que Luginbühl, Klebs, 'WeigeiT, Zuelzer, de Toma, Alvaro, etc., aient fait des observations analogues, malgré les tentatives expérimentales de toute sorte (essais de filtration de Chauveau), et malgré les cultures réussies en apparence, les injections chez les animaux, etc., on ne peut pas dire que le micrococcus spécifique de la variole soit connu, ou son existence démontrée d’une manière certaine; d’autant moins que, dans ces dernières années, on a constaté comme existant normalement dans l’épiderme toute une série de coccus et de bactéries, que l’on rencontre aussi dans les efflorescences de la variole et de la vaccine, sous forme de foyers intra-épidermiqiies (Bizzozero, etc.).
La voie par laquelle la matière infectieuse est ordinairement absor-
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bée est celle des organes respiratoires. L'inoculation de la variole que l’on pratiquait jadis a montré que la transmission peut se faire également à travers les plaies qui existent sur la peau. A cette occasion, je vous ferai remarquer que, généralement, l’application des produits de la variole sur de petites plaies peut déterminer une lymphangite violente, de l’érysipèle, des phlegmons avec frissons, pyémie, ictère, et même la mort. J’ai moi-même été atteint de cette façon d’une légère indisposition, mais un de mes collègues a contracté dans les mêmes conditions une maladie très grave.
Mais il ai'rive exceptionnellement soit par inoculation directe du contage variolique, soit par un contact accidentel ou le frottement de la peau d’un individu sain avec la peau d’un varioleux, qu’il se produise une variole inoculée réelle — variolisation fortuite, que l’on provoquait autrefois intentionnellement, lorsque l’inoculation au moyen du contenu de la variole était encore usitée — variolisation {Voyez page 274). J’ai; dans ces dernières années, observé quatre de ces cas. Le premier concernait une femme de trente-trois ans qui avait soigné son enfant mort de la variole. Sur la face dorsale des mains, il y avait quinze à vingt grosses pustules varioliques ombiliijuées, semblables à des pustules vaccinales. Il survint aussi, au bout de dix jours, un érythème variolique, de la fièvre et une vaidole généralisée d’une intensité moyenne. Dans le deuxième cas, il s’agissait d’une femme de trente-deux ans qui avait donné des soins à son enfant atteint de variole. Le troisième concernait une femme de vingt-deux ans, et le quatrième un enfant de trois ans et demi; tous avaient, dans les mêmes conditions, été en contact direct avec un varioleux. Chez les trois derniers, l'éruption de variolisation fut très abondante, mais limitée cà la face et à la région cervicale, et, par conséquent, avait une très grande ressemblance avec l’impetigo contagieux. Mais seulement, chez l’enfant de trois ans et demi, il se produisit, au dixième jour, une éruption généralisée modérée, accompagnée de fièvre.
Ces quatre personnes étaient vaccinées.
Il paraît incontestable que le contage peut être transporté par des personnes intermédiaires, par des vêtements, par des ustensiles de ménage. De très hautes températures diminuent sçn action beaucoup plus que ne le fait un froid intense.
C’est par les malades, plus rarement par des personnes intermédiaires, (pie la variole se propage. Pour des populations isolées, comme Johanny Rendu l’a très éloquemment démontré pour la ville de Lyon, on peut très souvent suivre de cas en cas le chemin que parcourt la maladie une fois qu’elle y est importée. Les cas isolés donnent bientôt naissance à des endémies d’abord limitées à un cercle assez étroit, et
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finalement à des épidémies qni envahissent des pays entiers et même des continents. Chez nous, à Vienne, comme dans les grandes villes en ge'néral, on n’est jamais sans voir quelques cas sporadiques de variole. De 1866 à 1876 a régné, presque sans interruption, une épidémie qui a pris un tel développement de 1870 à 1872, que celle période constitue réellement l’épidémie la plus importante de tout ce siècle sous le rapport de son extension géographique, de sa gravité et aussi de la mortalité. Ainsi, à Vienne, sur les vingt-cinq mille décès pour l’année 1872, trois mille trois cents étaient dus à la variole, proportion dont vous apprécierez l’énormité quand vous saurez qu’en 1861, sur vingt et un mille décès, on en compte seulement cent trente-sept produits parla variole. C’est à l’apogée des épidémies que l’on observe le plus de cas graves et mortels ; de plus, les épidémies diffèrent encore entre elles sous beaucoup de rapports. Dans l'épidémie de 1870, par exemple, la fréquence de la variole hémorrhagique a été tout à fait inoine.
Relativement aux saisons, c’est régulièrement pendant les mois d’hiver, de décembre à la fin de février, que l’on observe le plus grand nombre de cas de variole.
Dans une même épidémie, la variole ne fait jamais autant de ravages dans une population généralement vaccinée que dans une population non vaccinée; c’est un fait que l’on peut toujours constater. Je vous en ai déjà parlé, ainsi que de la protection relative que la vaccination donne aux individus, en ce sens que la susceptibilité des sujets à recevoir le contage variolique et à en ressentir l’influence est suspendue ou pour toujours ou pour un temps plus ou moins long, ou est tout au moins considérablement affaiblie. Il en est de même pour les personnes qui ont déjà été atteintes de la variole. Cependant, on a vu assez fréquemment des sujets prendre la variole une deuxième, même une troisième fois, et, dans ces nouvelles atteintes de la maladie, être plus gravement menacés que d’autres ; il est évident qu’il existe, en pareil cas, une disposition spéciale à la variole. J’ai publié l’observation d'un cas dans lequel, quinze jours après la fin d’une variolo'ide, il en est survenu une seconde qui a suivi une marche parfaitement régulière; Kramer a rapporté un fait semblable.
En dehors de ces conditions, la disposition individuelle est très variable; chez les enfants, pendant les premiers mois de la vie, et chez les personnes d’un âge avancé elle paraît exister au minimum. Cependant, le fœtus peut être atteint de variole pendant la vie intra-utérine, et alors il meurt avant l’accouchement, ou il naît très affaibli. La mère a-t-elle toujours eu antérieurement la variole? Gela est très discutable. Je ne saurais trop dire si les femmes enceintes ou accouchées sont réellement plus disposées que d’autres à prendre la variole; ce que je sais
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seulement, c’est que chez elles la variole est plus grave. Chez les nègres, la variole est presque toujours très grave, uniquement, sans doute, parce que, généralement, ils n’ont pas été vaccinés. Un fait intéressant, c’est que, dans une période de trente années pendant lesquelles la division des varioleux appartenait à la section de dermatologie actuelle, Jamais aucun des médecins et des infirmiers qui étaient occupés d’une façon continue dans ce service n’a été atteint de variole, et que, malheureusement, au contraire, la maladie frappait chaque année plusieurs médecins et étudiants qui n’y venaient que d’une façon tout à fait passagère, pour assister aux conférences. On peut jouir d’une immunité temporaire contre la variole, on peut être épargné dans une certaine occasion et être infecté dans une autre en apparence moins dangereuse.
Nous avons déjà dit que d’antres maladies de la peau et des organes internes, antérieurement existantes, et même l’état puerpéral, n’empêchent pas l’infection variolique ; il en est de même des maladies fébriles aiguës, comme la fièvre tj'phoïde, la pneumonie et les autres exanthèmes aigus, avec cette différence toutefois que dans les cas de rougeole et de scarlatine l’apparition de la variole est retardée jusqu’à la période de décroissance des antres exanthèmes.
Une maladie qui présente, comme la variole, un si grand nombre de symptômes, offre un vaste champ à la thérapeutique, et, cependant, les résultats qu’elle fournit ne sont pas à beaucoup près aussi satisfaisants qu’on pourrait le désirer. Si quelques médecins croient qu’il faut reconnaître dans les granulations très fines que l'on trouve dans le contenu des pustules de variole et dans le sang des cadavres de ! varioleux, des bactéries et des micrococcus qui constituent le virus i variolique, si, par suite, ils croient pouvoir opérer chez les varioleux I la destruction de ces schyzomycètes infectieux par l’administration du salicylate de soude ou du xylol (Burkart, Zuelzer) et diminuer I ainsi l’intensité de la maladie, je n’ai rien à opposer à cette déduc- I tion, parce que le principe qui la dicte est juste et exact. Je doute seulement de l’importance des résultats qu’ils se proposent d’atteindre.
' 11 y a également peu à espérer des doses élevées de quinine, d’éméj tique, ainsi que de la vaccination ou des injections sous-cutanées de vaccin pratiquées au début de la variole. En eflét, lorsque le vaccin |[ prend, l’éruption vaccinale suit sa marche régulière parallèlement 1 à la variole. Dans ma conviction intime, nous ne possédons aucun ]( moyen capable d’arrêter l'infection une fois qu’elle est accomplie, ou i de modifier son action sur l’organisme. De même pour la variole,
I il ne nous reste à faire qu’un traitement purement symptomatique.
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Mais, comme dans les varioles d'an degré moyen, les symptômes ne sont pas inquiétants, et que la maladie suit sa marche typique jusqu’à la fin, il en résulte que„ dans ces cas aussi, il n’y a réellement rien d’essentiel à faire comme thérapeutique. Tenir le malade à une. température modérée, dans une pièce dont on devra renouveler l’air, même pendant les froids rigoureux de l’hiver, sans qu’il y ait danger de « faire rentrer » la variole, mais bien dans l’intérêt du malade et des personnes qui l’entourent, lui faire prendre des boissons tièdes et mieux encore de l’eau fraîche qu’il acceptera avec le plus grand plaisir, lorsqu’il existe des pustules dans la cavité buccale, enfin lui donner une alimentation proportionnée à l’état de la fièvre, voilà tout ce qui constitue le programme thérapeutique delà variole légère.
Quand les pustules situées sur la muqueuse buccale rendent la déglutition douloureuse et déterminent de la stomatite, on peut administrer des gargarismes (chlorate de potasse ou alun 5 pour 300 d’eau de fontaine ou d’infusion de tilleul, additionné, si l'on veut, de laudanum de Sydenham 2 gr. 50, et miel rosat 10). Mais dans les cas de variole buccale intense, les malades ne peuvent guère se gargariser, et il est préférable de leur donner de l’eau fraîche et de petits morceaux de glace.
Aussitôt que les croûtes commencent à tomber, on fait prendre au malade un bain tiède tous les jours ou tous les deux jours, et on le fait laver chaque fois avec du savon. Il n’y a aucune raison de croire que, après ce traitement et quand toutes les croûtes sont tombées, un malade puisse encore infecter d’autres personnes.
La variole vraie et confluente réclame de la part du médecin une intervention plus active ; mais nous ne pouvons satisfaire qu’à une partie des indications qu’elle présente. Ainsi l'on peut déjà prévoir, d’après les sympdômes que nous avons décrits de la variole hémorrhagique, que tous les médicaments restent sans résultat (xylol, perchlorure de fer, ergotine h l’intérieur ou en injections sous-cutanées). Ces symptômes apparaissent et se déroulent dans la période prodromique et dans la première période d’éruption de la maladie. Nous ne pouvons même pas agir activement contre les symptômes souvent désordonnés de cette période : fièvre, agitation, vomissements, maux de reins, cardialgie, oppression. J’évite, notamment, de prescrire l'hydrate de chloral, le bromure de potassium, les opiacés et les injections sous-cutanées de morphine, afin de ne pas trop déprimer par avance l’activité nerveuse. C’est seulement dans les cas où, comme dans le purpura variolique, il n’y a dès le début d’autre issue possible que la mort, ou bien quand le malade, sous l’influence du délire de la fièvre, fait des tentatives de suicide ou devient dangereux pour son
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entourage;, ou quand il est atteint du délire alcoolirjue, ou enfin quand, d’une manière générale, il n’y a pa.s d’autre traitement à faire, c’est seulement dans ces cas, dis-je, que je prescris les opiacés. Gurschmann recommande d’administrer l’hydrate de cliloral en lavement (hydrate de chloral 6,6 à 8 grammes, eau distillée et mucilage de gomme arabique ââ 25 grammes).
Quant aux médications qui s’adressent aux symptômes accessoires, comme l’eau de laurier-cerise contre les nausées, les compresses froides pour diminuer la chaleur de la tête, le cognac contre les symptômes de faiblesse, le camphre, etc..., on peut les administrer librement.
A une période ultérieure de la variole, c’est la grande quantité de pustules serrées les unes contre les autres et la dei’matite qui en résulte, qui prennent le premier rang parmi les symptômes. La fièvre, l’insomnie, le délire, le coma ou la mort subite par paralysie du cœur et des poumons, tous ces phénomènes sont intimement liés à l’intensité de l’éruption. C’est précisément pour cela qu’il ne faut rien faire qui puisse influencer directement ces divers symptômes.
D’autre pari, la douleur, le malaise, étant d’autant plus intenses, et les métastases de la période de dessiccation d’autant plus à redouter que les pustules ont été plus nombreuses, plus confluentes et plus profondément situées, on s’est toujours efforcé de combattre aussi activement que possible leur production et d’activer leur résolution ou leur dessiccation par coagulation du liquide qu’elles renferment; on a agi de la même façon dans l’espoir de s’opposer à la formation des cicatrices.
Tout le monde connaît la méthode usitée depuis longtemps déjà, qui consiste à ouvrir les pustules les unes après les autres ou à les cautériser avec la pierre infernale (traitement ectrotique); cette pratique, qui est superflue quand il y a peu de pustules, est inexécutable et sans utilité quand il y en a un très grand nombre, ou enfin elle peut, dans ce dernier cas, être réellement nuisible.
Pour diminuer la tension douloureuse de la peau de la face, des mains et des pieds, on y appliquera des pommades simples étalées sur de la toile, on fera des onctions d’huile ou de saindoux; ou, ce qui est encore préférable, on aura soin de couvrir et d'envelopper ces parties avec des compresses trempées dans de l'eau tiède ou dans un mélange d’eau et de glycérine, ou enfin avec de la toile de caoutchouc.
Les méthodes à l’aide desquelles on se propose de déterminer la dessiccation des vésicules(avant la suppuration) et des pustules, afin de les faire avorter, ont une importance plus grande. Mais on n’oubliera pas que les pustules situées profondément doivent, par ce fait même, entraîner la suppuration du corps papillaire et, par conséquent, toujours laisser après elles des cicatrices, tandis que celles qui accomplis-
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sent leur évolution dans le réseau muqueux, — pustules superficielles, — guérissent toujours sans laisser de cicatrices. Vous savez par là dans quelle mesure vous pouvez espérer empêcher, à l’aide des moyens que nous avons rappelés, la formation des cicatrices, et vous pouvez juger de la valeur des procédés recommandés contre la formation des cicatrices par l’application ou par des frictions de telles ou telles pommades ou teintures, ou en interceptant la lumière, ou par une foule d’autres pratiques plus ou moins étranges. Le siège anatomique plus ou moins favorable qu’occupent les pustules est, dès le début, le signe décisif sous ce rapport. Indépendamment des applications d’eau froide et des pommades simples que nous avons citées plus haut, on vante encore l’onguent gris, l’emplâtre mercuriel, les badigeonnages de teinture d’iode, les attouchements légers avec une solution de sublimé (sublimé 0,20 pour eau distillée 100), ou les bains de sublimé (5 grammes pour 300 d’eau, que l’on verse dans le bain) ; mais en prescrivant les préparations mercurielles, on n’oubliera pas qu’il y a toujours danger de produire la salivation. Tout récemment, on a recommandé (Schwimmer) le liniment de Lister (acide phénique 1, huile d'olive 8, craie blanche pulvérisée 2) déjà employé par nous en 1860 dans la division des varioleux ; nous n’avons rien de bien remarquable à dire de l’action de ce remède. Je veux, cependant, pour des applications limitées à la face, aux mains et aux pieds, vous recommander de faire usage de ces divers remèdes et d’autres analogues que nous avons presque tous essayés ; ils ont pour effet d’atténuer la tension de la peau, d’empêcher la rétention du pus et, par là, de diminuer le danger relatif à l’érysipèle et aux métastases.
Ce que je puis le mieux et le plus chaudement recommander dans le même but, pour les cas graves de variole vraie et continente, ce sont les bains continus tels qu’Hebra les a le premier proposés. A partir du neuvième jour, c’est-à-dire dès de début de la suppuration, on peut chaque jour placer les malades dans un bain d’eau tiède et les y laisser pendant deux ou trois heures, en ayant soin de renouveler constamment l’eau du bain pendant tout ce temps, de façon qu’elle soit toujours à une température agréable au malade. Au sortir du bain, le patient est poudré avec soin sur tout le corps. Tous ces moyens procurent au malade un grand bien-être sans donner beaucoup de peine aux gens de service, parce que les sujets atteints même de variole grave peuvent ordinairement entrer dans l’eau et en sortir seuls ; si cela est nécessaire, on se sert de sangles pour les déposer dans la baignoire et les en retirer.
Ces bains prolongés donnent des résultats tout à fait remarquables ; les pustules s’affaissent promptement, la tension de la peau disparait.
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enfin la dessiccation et la chute des croûtes sont accélérées de telle façon que des cas, dans lesquels on ne pourrait sans cela voir cesser la desquamation que vers la fin de la quatrième semaine, sont déjà terminés sous ce rapport au quinzième ou au seizième jour. Cette méthode ne présente aucun danger. Ilebra, en effet, a maintenu nuit et jour dans le bain continu des malades atteints de variole très grave avec complication de pleuro-pneumonie. J’ai traité moi-même de cette manière de très nombreux varioleux à la Clinique, comme assistant, et un certain nombre dans ma clientèle privée. L’avantage le plus grand et le plus immédiat de cette méthode, c’est qu'elle prévient ou qu’elle limite les intlammations de la peau et les abcès métastatiques ainsi que la gangrène, que l’on observe si souvent dans les varioles confluentes graves, où ils menacent sérieusement la vie. D’après notre propre expérience, ces accidents métastatiques suivent, sous l’influence de ces bains continus, une marche généralement favorable ; on devra, d’ailleurs, les traiter d’après les règles chirurgicales habituelles ; les abcès, particulièrement, devront être ouverts aussitôt qu’ils se manifestent par la rougeur de la peau, 'ou même seulement par de la douleur et une légère fluctuation,
Paçmi les affections métastatiques des j'eux, la kératite, l’iritis, l’bypopyon réclament une prompte intervention ; dans ces cas, on aura recours à la ponction de la cornée, aux instillations d’atropine, au bandage compressif, aux onctions sur la région des sourcils avec une pommade belladonnée (extrait de belladone 0,35, onguent mercuriel 10,00), etc.
J’ai vu la trachéotomie ne donner aucun résultat dans des cas de variole grave avec laryngite pustuleuse et aphonie.
La séborrhée, qui persiste après la fin de la variole, doit être traitée d’après les indications que j’ai exposées dans le chapitre relatif à celte mçiladie. On excisera avec des ciseaux les cicatrices verruqueuses, les îlots de peau et les ponts qui se forment dans la région du nez et du front.
Je termine ici les indications que j’avais à vous donner relativement à la thérapeutique de la variole, en vous rappelant la nécessité pour le médecin de se guider, pour chaque cas, sur les symptômes si variables de cette maladie et sur fimporlance qu’ils présentent.
Aux règles du traitement s’ajoutent celles de la prophylaxie. Elles sont absolument d’ordre semblable et elles reposent sur le même principe théorique que pour les autres maladies contagieuses ; isoler le plus strictement possible les malades, aussi bien dans la clientèle particulière que dans les établissements publics, et désinfecter les locaux qu’ils ont habités, ainsi que les vêtements et les objets qui ont servi à leur
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usage, etc. Il ne suffit pas de bîén ae'rer la chambre du malade, mais on y mettra aussi du chlorure de chaux, ou bien on fera des pulvérisations d’acide phe'nique, de triméthylate d’ammoniaque, dont on peut aussi lolionner deux ou trois fois par jour tout le corps des varioleux. (3n désinfectera également les lieux d’aisances, etc.
. Le moyen le plus puissant de prophylaxie contre la variole, tant pour les individus en particulier, que contre les épidémies, c’est la vaccination.
