ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME (HERRA

Erythème polymorphe, Kaposi.

Gomme l’indique le nom que lui a donné Hebra, ce processus est remarquable par la multiplicité de ses formes, et il se distingue de l’érythème congestif résultant d’une simple hyperhémie par l’exsudation qui constitue sa base (1).

Sur le type pres([ue invariable de l’érythème multiforme, la maladie débute (:2) simultanément et symétriquement à la face dorsale des mains et des pieds, ainsi qu’aux parties voisines de l’avau t-bras et des jambes (3), par des taches disséminées, nettement délimitées, de la dimension d’une tête d’épingle, atteignant bientôt après celle d’une lentille, d’une coloration rouge vif et rouge cinabre, pâlissant sous la pression du doigt, plates

(1) Voyez pour prendre une idée précise des lésions de l'érythème

multiforme, les importantes recherches de Leloir. — Uecb. s. l’anat. path. et la nature des érythèmes, et de l’éryth. polym. en particulier. Société anatomique, avril 1884, et Progrès médical, 1884, — ■ qui constituent une des belles applications de la biopsie à l’étude des maladies cutanées. Gf. Petrim, toc. sup. cit. F]. B. - — A. D.

(2) Si l’on veut parler exactement, on ne saurait dire que l’érythème multiforme débute régulièrement par l’éruption ; il y a très souvent, pour ne pas dire toujours, une période pré-éruptive dans laipielle se rangent tous les phénomènes très variables de la réaction fébrile, courbature, mélalgies ou artbralgies, congestion pharyngée ou bronchique, troubles gastro-intestinaux, etc., etc. Ge qui est exact, c’est qu’aucune règle ne préside à tout cela, et que tout peut être observé depuis l’apyrexie jusqu’aux degrés élevés de l’hyperpyrexie ; que la fièvre peut s’affaisser après l’éruption ou demeurer, même croître avec elle, qu’elle peut préexister, ou n’appartenir qu’au molimen éruptif, être éphémère, rémittente, subintrante, continue; cela surtout selon l’état antérieur du patient, l’intensité du processus éruptif, la tolérance ou l’irritabilité propres du système nerveux, variables sous l’action d’une maladie protopathique, d’une commotion morale, d’une période menstruelle chez la femme, etc., etc.; et très certainement selon la nature ou le degré de la condition étiogénique première. Nous reviendrons sur tous ces points qui ne sont pas suffisamment spécifiés dans le texte courant; nous avons voulu seulement ici avertir le lecteur que, si nous respectons l’ordre descriptif adopté par l’auteur, nous ne l’adoptons pas.

(3) Le début simultané et symétrique par la face dorsale îles extrémités est très ordinaire et très important à relever quand il existe;

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ou légèrement saillantes au-dessus du niveau de la peau, et qui, au toucher, donnent une sensation normale, ou légèrement dure, œdémateuse [érythème lisse).

Très rapidement , ces taches, se développant par leur périphérie, ac(iuièrent en même temps déplus grandes dimensions dans les espaces ([ui les séparent, et plus haut, vers l’avant-bras, on voit apparaître de nouvelles eftlorescences. Déjà, au bout de quelques heures, les éléments éruptifs les plus anciens, formant le centre des plus grandes taches, ])araissent déprimés et cyanosés, tandis que leur périphérie, d’invasion plus récente, est entourée d’un liséré rouge vif et même rouge cinabre.

Par suite de la rapidité de leur évolution, ces taches atteignent bientôt l’étendue d’une pièce de 50 centimes ou de 5 francs en argent. Elles se développent toutes d’après le même type; aussi la partie centrale paraît-elle rouge bleu et la partie périphéri(|ue rouge clair, et enfin les plus grandes taches se réunissent de manière que dès le deuxième oiî le troisième jour, la face dorsale de la main paraisse d’un rouge bleu diffus, cyanosée en même temps que froide au toucher (I). A la pression, la teinte rouge bleu disparait et est remplacée par une pigmentation brun jaune. A l’avant-bras, au bras et à la face il survient des taches rougecinabre ayant à peine, au début, les dimensions d’une lentille ou celles d’une pièce de 50 centimes, disséminées, rouge bleu au centre, rouge clair à la périphérie; au tronc, les plus récentes ont la dimension d’une tête frépingle ou même celle d’une lentille et une coloration rouge clair.

Puisque l’injection cyanosée qui suit promptement l'hyperhémie rouge vifdénote une stagnation dans les capillaires veineux, il est facile de comprendre que, outre l’œdème accidentel (2j des couches profondes de

maison ne saurait le présenter comme invariable; tous les points de la surface tégumentaire peuvent être le siège initial de la détermination éi'iqdive, avec des localisations prédominantes utiles à connaître pour le diagnostic, parties découvertes du visage, pourtour des yeux, lisière du cuir chevelu, col, avant-bras et dos des mains, cous-de-pied ; et s’il est vrai (pi’nne réelle symétrie soit ordinaire, elle n’a rien d’absolu, ni de comparable à la symétrie constante des pyrexies érythémateuses, ou même des érythèmes pyrétoïdes. E. B. — A. D.

(1) L’hypothermie s’observe exclusivement aux extrémités, et elle est loin d’y être constante; le plus ordinairement, à titre général, les éléments de l’érythème multiforme, non seulement s’accusent subjectivement par des sensations de chaleur et quelquefois de brûlure, mais la température locale est à leur niveau manifestement exagérée.

(2) L’œdématie, Tœdème angionerveux, la suffusion séreuse simple ou hématoïdique, appartiennent essentiellement au processus de l’éry-

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la peau et du tissu cellulaire sous-culane', par exemple à la paupière, il s’écoule aussi un peu de matière colorante du sang, qu’il y ait même une véritable hémorrhagie, et par conséquent, que, les jours suivants, les taches passent par les différentes nuances du bleu au jaune, vert, jaune et brun, en allant du centre à la périphérie, suivant l’ancienneté de l’invasion dans chaque zone.

Si les taches pâlissent rapidement au centre, tandis que le bord rouge s’étend par la périphérie, il en résulte un énjthème annulaire ; si plusieurs cercles se rencontrent et s’effacent à leur point de contact, il se produira des lignes serpentines et les dessins les plus variés, — ér\jthème figuré [Er. gyratum).

Si, au centre des taches en voie de développement, il survient une nouvelle tache rouge, on a Vérythème iris.

Quand la tache primitive se transforme en une plaque un peu plus élevée, plus dure, par suite de l’augmentation du processus exsudatif, on la désigne sous le nom d'érythème papuleux[l), et si, par son étendue,

thème multiforme; la plaque, la papule, la nodosité elle-même sont du type œdémateux; quelquefois Tœdème est considérable, c’est une véritable anasaryue : bouffissure de la face, gonflement des paupières, gonflement du prépuce, des grandes lèvres; œdème des jambes et même des mains, sans rapport de proportion avec la détermination érythémateuse proprement dite, surtout dans les formes péliosiques. Il y a, en outre, une œdématié attachée à l’éruption elle-même, et que l’on trouvera marquée par la pression du doigt, non seulement aux extrémités, mais partout où l’éruption est en acte.

Graves ou légers, les érythèmes multiformes comportent, pour toute une série, l’œdème angionerveux fugitif; les deux processus ont le même mode pathogénique, et les deux lésions s’associent constamment à un degré variable; quelquefois Tœdème est considérable et généralisé, l’éruption étant faible, et réciproquement. Tantôt l’œdème fait seulement partie intégrante de l’eftlorescence érythémateuse, tantôt il diffuse alentour sans aucune proportion avec la lésion érythémateuse; il n’a pas une valeur pronostique spéciale; on peut l’observer généralisé et intense dans des érythèmes bénins, ou manquant ou existant dans des cas d’érythème malin.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(l) Le type papuleux ne résulte pas toujours de la « transformation » ni de l’élévation d’une plaque d’érythème lisse, il constitue une forme propre restant individualisée, soit comme l’un des éléments d’une éruption multiforme, soit comme manifestation unique.

Les «papules» érythémateuses ne se produisent pas toutes par ce mécanisme élémentaire, et elles comptent une très grande variété de formes et des dimensions très variables : miliaires, lenticulaires, pisiformes, nodulaires, luberculiformes, au point de simuler parfois de

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elle correspond à une plaque d’urlicaire, ce sera V érythème ortié [Erytherna ïirdcatum, Lichen urticatus). Dans ce dernier cas, les papules étant habituellement le siège de vives démangeaisons, elles sont, aussitôt après leur apparition, détruites par le grattage, et, par conséquent, on les trouve recouvertes d’une croû telle sanguine noire. D’autre part, le même développement ayant aussi lieu successivement dans les papules et dans les simples taches, on aperçoit des dessins variés et caractéristiques formés par des taches de la dimension d’une lentille et même d’une pièce d’un centime, dont le centre présente une croûtelle

véritables papules ou des tubercules vrais, tels que ceux de la syphilis ou de la lèpre. Vo3^ez au Musée de l’hôpital Saint-Louis, la pièce n“ 1286 (Hallopeau); elle représente un érythème papuleux nodulaire des deux mains, chez un nègre; les nodosités érythémateuses simulaient les nodosités lépreuses à ce point que le diagnostic a pu paraître un moment ambigu ; c’était un des nombreux types d’érythème papuleux, de la variété livide et torpide. — Érythème pernio papuleux.

Communément elles sont confondues avec des éléments vraiment néoplasiques et dénommées de la manière la plus diverse et la moins légitime par les mots de «lichen aigu », de « strophulus », etc., etc., bien qu’elles ne comportent aucune prolifération néoplasique etciu’elles soient du type érythémateux pur : l’exsudât albumineux qui les constitue est résorbé plus ou moins rajjidement, et il n’j’ a aucune ébauche d’organisation définitive.

Le nodule érythémateux peut être presque complètement affaissé par compression extemporanée à la manière de l’œdème; il est essenliellement éphémère, et sa durée individuelle ne dépasse guère un septénaire, souvent beaucoup moins.

Très fréquemment, la nodosité érythémateuse, qui varie du volume d’un grain de millet à celui d’un pois, se couronne d’une vésicule, ou d’un point ombilical de régression auquel correspond une croûtelle sèche, noirâtre, quelquefois impétigineuse. D’autres fois, le processus est renversé, et cela s’observe surtout chez les enfants du premier âge; la vésiculation fruste, que nous venons d’indiquer, est alors le premier phénomène appréciable ; c’est ultérieurement que le nodus se développe.

Anémiques, hyperémiques, ou livides, rarement hémorrhagiques, les papules érythémateuses émergent du tissu sain ou érythémateux, souvent un peu œdématié au voisinage ; elles peuvent être disposées sans ordre, en plaques irrégulières ou, par leur groupement, former des lignes, des anneaux, des demi-cercles, des croissants.

L’observation suivante fournit un type précis de Tune de ces nombreuses variétés d’érythème papuleux, pur ou prédominant, à éléments très variables, de dimension, et dont la vésiculation accessoire déroute souvent le praticien. Le malade qui en fut l’objet était dans nos salles en 1878; nous eûmes l’honneur de le montrer au professeur Kaposi,

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sanguine, à laquelle succède une surface rouge bleu, déprimée et entourée d’un bord rouge, élevé.

Enfin, par suite d’une exsudation ultérieure dans les papules, il se produit quelquefois aussi des vésicules, sous forme d’efflorescences en général très dures, transparentes comme de l’eau, remplies d’une plus ou moins grande quantité de liquide aqueux, lesrpielles progressent de nouveau, comme il est facile de le comprendre d’après le type que j’ai décrit. Le centre de la papule se déprime au bout de quelques heures, se colorant en rouge bleu, tandis que le liquide (pi’elle contient est résorbé, et que la cyanose de la base devient visible ; il se forme un bord dur, rouge, élevé, bien tranché, qui progresse du côté de la périphérie, sur lequel existe une cf)uronne de ces vésicules. On a ainsi Vénjthèmr vésiculeux et, dans le dernier cas, un herpès circiné.

(Juelquefois on trouve au centre une vésicule ancienne nu de date

et c’est par lui-même que fut porté le diagnostic à’érylhème papvlevx.

Un jeune homme de seize ans, employé aux réparations du navire le Frigolifixjiie, est atteint d’une éruption qui débute par la face et qu’il attribue d’abord à des piqûres d’insectes; mais au bout de quelques jours les « boutons » ne cessant de se multiplier et s’étendant sur tout le corps, il réclame son admission à l’hôpital Saint-Louis et est placé dans notre service.

L’éruption qu’il présente se compose de pHites élevures arrondies ou coniques, du volume d’un grain de mil à un pois, pleines, solides, plus visibles encore au toucher qu’à l’examen oculaire, d’un rouge vif disparaissant sous la pression du doigt, tendues, luisantes; isolées, cohérentes par groupes, ou confluentes avec ou sans érythème interpapuleux . Pour plusieurs, le sommet semble vésiculeux, surtout au début de la formation de l’élément qui est, alors, presque blanc; mais la coloration érythémateuse se dessine aussitôt que la papule proprement dite est constituée. C’est ce point qui, avant le décours de la papule, sera excorié par le grattage, laissera écouler une gouttelette sanguine formant croûtelle, ou une minuscule sécrétion impétiginiforme.

[.es localisations sont caractéristiques : à la face, disposition irrégulière, mais générale, y compris sur les oreilles ; les groupes principaux sur les joues, le front, les paupières; le menton et les lèvres en sont le moins garnis. Aux avant-bras, papules discrètes, confluentes sur le dos des poignets, de la main et des doigis, où elles sont aussi plus grosses, pisiformes; quelques-unes déjà en régression et ayant laissé une macule, une petite croûtelle sanguine ou melliforme. Aux jambes, au contraire, papules plus petites, mais avec érythème interpapuleux prédominant, teinte livide, et ne disparaissant pas entièrement sous la pression du doigt, qui laisse une faible empreinte à fond plat. Au sommet de presque toutes les saillies, légère exfoliation, avec croûlelle sanguine minuscule.

Phénomènes généraux presque nuis. Prurit perçu, et pénible, seulement aux mains.

Après huit jours, tout était elîacé, à l’exception de quelques petites nodosités encore perceptibles au toucher sur les avant-bras.

Ernu’st Besnier. — A. Doyon.

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récente, à la périphérie une couronne de vésicules, parfois même une troisième couronne centrale qui entoure la précédente, — herpès 'iris{\).

Enfin, sur une partie quelconque ou sur plusieurs parties, au centre ou h la périphérie des efflorescences, l’épiderme peut être soulevé sous forme d’une grosse bulle, — érythème bulleux (2).

(1) Appeler <( herpès » circiné un érythème vésiculeuK annulaire, est inacceptable dans le langage dermatologique exact ; l'herpès est un genre dermatologique, et faire de la désignation spécifique qui lui appartient exclusivement un terme banal, appliqué aux affections vésiculeuses d’une autre nature qui peuvent le simuler, est incorrect. De même, c’est érythème iris qu’il faut dire et non « herpès iris ».

(2) Tous les érythèmes peuvent accidentellement présenter, sur un ou plusieurs points, des soulèvements vésiculeux, bulleux et même phlyctênoïdes, sans sortir du type commun de l’érylhème multiforme; mais, dans quelques cas, la phlycténisation est si accentuée, ou si particulière, qu’elle fait partie essentielle de la forme dermatologique, et que l’érythème doit être qualifié de vésiculeux ou de bulleux. Dans ces espèces d’érythèmes, tantôt la phlycténisation est diffuse, tantôt elle est nettement figurée, et l’on peut au milieu de l’infinie variété des cas particuliers, y reconnaître trois groupes principaux. — a) Erythème bulleux diffus commun; — b) érythèmes bulleux figurés à la manière de l’herpès, du pemphigus, etc. ; — c) érythème bulleux figuré, numinulaire. circiné, en cocarde, etc., ou érytbème hydroa.

a) E . buUeuxdiffus commun. — Dans ce groupe, l’éruption générale reste uniformément érythémateuse, constituée de papules, de disques ou de plaques; un plus ou moins grand nombre de celles-ci portent des vésicules, les unes à leur centre, les autres sur toute la surface; ces vésicules, miliaires, pisiformes, ou véritablement phlycténoïdes, sous forme de petites bulles. L’évolution en est très rapide; au début, la plaque est rosée et nodulaire; très promptement elle s’affaisse et subit la régression maculeuse et hématique. Tantôt, le même type se retrouvera sur tous les points du tégument ; tantôt, il variera selon les régions : hydroïque aux mains, papuleux ou érythémateux simple à la face, derrière les oreilles et à la nuque, en plaques aux cuisses, et en nodosités au-devant des tibias.

b) E . bulleux larvés. — Figurés à la manière d’autres affections telles que la dysidrose, l’herpès, le pemphigus, etc. Dans ces formes, l’érythème n’est plus aussi manifeste au premier abord; le type est à ce point déformé qu’il simule diverses autres affections que l’on confond en raison de celte apparence, et quelquefois même, nous le verrons en traitant des dermatites bulleuses multiformes, la question est fort ardue.

c) Erythème bulleux ftyuré ; Erythème hydroa. — Dans cette espèce particulière d’érylbème phlyclénoïde, le soulèvement exsudatif de l’épiderme et l’érythème se disposent concentriquement de façon à former des éruptions en cocardes ou à cercles concentriques, — érythème ou

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.l’ai compris, dans cette description, tous les types possibles de déveoppement de l’e'rythème, depuis l’érythème simple jusqu’à l’éry-

« herpès » iris des auteurs et que Bazin a décrites parfaitement sous le nom d’%rfcoa vésicnleux. Le terme d’hydroa isolé est sans valeur en raison de sa signification étymologique qui l’a fait attribuer à des afl’ections essentiellement distinctes. Nous l’appliquons, comme qualificatif, à une afièction cutanée caractérisée par des taches érythémateuses discoïdes plus ou moins grandes, centrées par des vésicules ou par des bulles, et qui, par la diversité des couleurs disposées en anneaux autour du disque central, offrent un aspect typique; ayant une symptomatologie spéciale et une faculté récidivante toute particulière. Voici quelques type pris dans nos observations personnelles :