I. Érythème hydroa, type hydroa vésmdeux de Bazix

Jeune femme de vingt ans, atteinte déjà cinq fois auparavant de la même éruption. Début par anorexie, céphalalgie, aphonie. A l’entrée à Thôpilal Saint-Louis, fin du premier septénaire de la maladie, on constate, en même temps qu’une pharyngo-laryngile érythémateuse, une éruption limitée aux membres surtout du côté de l’extension et comprenant les éléments suivants ; (i) plaques rosées, très légèrement saillantes, de la dimension d’une pièce de un franc, ayant, au centre, une petite croûte noire sèche adhérente, punctiforme; — b) plaques rosées plus larges, entourant une ligne d’érythème livide qui circonscrit, elle-même, une phlyctène annulaire affaissée, au centre de laquelle se retrouve, comme un ombilic, la croûtelle punctiforme centrale; — c) plaques rouge-livide, centrées par une phlyctène pleine, résistante, ronde ou ovalaire par réunion de deux bulles voisines ; en quelques points, le liquide de la vésicule est transparent, en d’autres opaque, pour quelques-unes sanguinolent; — d) phlyctènes pisiformes, translucides, supportées par une papule à peine plus large ; — e) à la face palmaire, quelques petites saillies papuleuses discrètes, quelques-unes avec un sommet phlycténiculaire très fruste ; aux membres inférieurs, l’œdème érythémateux simple domine sous forme de placards ou de papules surtout agminés autour des genoux et aux régions fessières ; — f) sur la peau de la lèvre inférieure, confinant la partie rouge, une vésicule entière herpétiforme ; — g) sur la partie muqueuse, plusieurs taches rouges arrondies, vésicules affaissées ou rompues, à surface diphtéroïde ; — h) une vésicule affaissée sur la paupière supérieure à gauche.

IL Érythème hydroa typique récidivant.

Un jeune ouvrier de dix-sept ans entre à l’hôpital Saint-Louis le 30 février pour une éruption qui date de cinq à six jours ; il rapporte que, depuis plusieurs années, cette affection se reproduit chez lui tous les cinq ou six mois, et guérit toujours dans l’espace d’une à trois semaines, soit sans médication, soit sous l’action de médications diverses.

Début par phénomènes fébriles accompagnés presque immédiatement <le taches sur différents points du corps, et au bout de deux ou trois jours seulement, sur les lèvres. Au sixième jour, l’éruption, déjà au déclin en quelques points, occupe la face et les membres. Taches érythémateuses rouges, rondes, de la dimension d’une pièce de 30 centimes à celle d’une pièce de O francs en argent, et même au delà ; les plus larges au niveau des coudes et des genoux; peu d’épaississement à leur niveau; bords nettement

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thème papuleux, ve'siculeux et bulleux et l’herpès iris et circiné. Vous pouvez en conclure fjue toutes ces variétés procèdent d'une forme fon-

liniités pour tous les éléments petits ou moyens, zone érythémateuse entourant une surface blanche, comme macérée, plissée ou non. Sur quelques-unes, vé.sicules ou huiles pisiformes pleines d’un liquide clair; sur d'autres, le liquide a disparu sans rupture apparente de la couche cornée, affaissée, ou reslant encore soulevée à la pér iphérie, avec ombilic centi-al ; en quelques points enlin, l’épiderme, eidevé mécaniquement, a laissé se coucréter une ermite jaune, molle et humide, au-dessous de laquelle on voit le réseau, rouge granuleux.

Ert même temps, lahialite et stomatite intenses : sirr les lèvres, plusieurs disques occuparrt à la fois le bord libre et la portion cutanée, offrant une croiUe jaunâtre reposant sur un disqtte érythémateux formant alentour un cercle rouge, érylhémateux. Tuméfaction générale de la muqueuse huccopharvngée; les gencives, la langue, surtout à la pointe et sur les bords, la face interne des joues, la muqueuse palatine dans sa moitié postérieure, présentent des ulcérations superücielles dont le fond est lecouvert d’un détritus jaune grisâtre, et dont les bords légèrement saillants sont cerclés par un anneau rouge des plus vifs; telle est la confluence des éléments que les zones érythémateuses se confondent, et que la cavité buccale est entièrement rouge. Pharynx très difficile à examiner, ne semblant pas avoir de lésions figurées, mastication impossible, salivation très abondante, parole difficile, haleine extrêmement fétide.

Il ne se fait pas de nouvelles poussées, et l’amélioration est si rapide que le malade quitte l'hôpital le 23 février, l'éruption cutanée éteinte, la localisation buccale, détergée.

I.a légitimité de l’annexion de celte espèce dermatologique à l’érythème ne saurait être contestée; d'une part, on note fréquemment la coexistence de l’iris vésiculeux avec l’érythème typique papuleux ou noueux, et dans tous les cas, il y a des disques ér3ffhémateux offrant cette particularité que, petits ou grands, on trouve à leur centre un vestige de croûtelle ombilicale. Toujours importantes pour le diagnostic, — car elles peuvent faire retrouver la nature de la maladie, meme dans le cas d’éruption confluente alors que tous les points de contact des disques sont confondus et que leur réunion forme desnappes violâtres — les croûtelles ombilicales répondent à la vésicule initiale éphémère.

Morphologiquement, l’érythème hydroa forme une transition entre les érythèmes et les dermatites multiformes vésiculeuses et bulleuses;; il peut être, dans les cas frustes, pi'esque exclusivement érythémateux, W à peine différencié par un soulèvement épidermique ne représentant T qu’une simple macération épithéliale, et par la croûtelle centrale, jj.. taudis que, dans les cas intenses, on peut rencontrer des bulles de toutes les dimensions et des phlyctènes. A ces dernières limites, la distinction est très difficile à établir entre les dermatites bulleuses et l’hydroa vrai; la plupart des cas qui correspondent à l’hydroa bulleux , I de Bazin appartiennent en réalité au groupe nouveau des dermatites rj bulleuses multiformes, sans que la différenciation soit encore complè- j tement motivée dans tous les points.

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME.

damenlale, et oflrent par conséquent un seul et même processus. La multiplicité de leurs formes justifie leur nom générique d’érythème

Dans les limites où nous le renfermons, l’hydroa est une espèce d’érythème, une variété de l'érythème multiforme, et une des plus communes; il est caractérisé par des disques érythémateux, très souvent livides — il y a des sous-variétés qui appartiennent à l’IÎ. pernio — partiellement vésiculeux ou bulleux sur la peau, diphtéroïdes sur les muqueuses. Le début a lieu par une tache érythémateuse discoïde, au centre de laquelle se fait un soulèvement épidermique d’abord punctiforme, et accusé d’ordinaire seulement par un aspect nacré ou opalescent, ultérieurement par une petite croûtelle épidermique, centrale, ombilicale, qui en fait le cachet. A la périphérie, le soulèvement épidermique fruste, ou décidément phlycténoïde, peut se reproduire soit annulairement, soit sur quelques points seulement de la périphérie ; ces aspects divers ont donné lieu aux dénominations d’E. en cocarde, d’ « herpès » iris, voire même de « pemphigus » à petites bulles. Les variétés sont nombreuses, les caractères souvent frustes; de là, de réelles difficultés de diagnostic pour les médecins n’ayant pas fait d’études dermatologiques.

Gomme dans toutes les variétés d’E. phlycténoïde, on peut trouver dans l’E. hydroa des bulles aberrantes, c’est-à-dire nées sur un point non érythémateux ; mais, la phlycténisation isolée n’est qu’une exception dans l’éruption envisagée d’un coup d’œil d’ensemble ; c’est de cet ensemble et non d’un élément isolé qu’il faut tirer conclusion; la présence des bulles aberrantes dans un érythème n’a pas plus de valeur éliminatoire que n’en a une poussée érythémateuse épiphénoménale au cours d’une dermatite bulleuse multiforme.

Dans tous les cas d’E. hydroa, on peut trouver des localisations sur les muqueuses ; il en est même dans lesquels ces localisations acquièrent une extrême intensité, prédominent hautement, ou sont presque exclusives. La prédominance peut avoir lieu, et a lieu le plus souvent, dans la cavité buccopharyngée, aux lèvres, aux orifices ano-génitaux; il peut y avoir, en même temps, une éruption très fruste sur le corps, ou, au contraire, la manifestation d’E. hydroa la plus caractéristique au dos des mains, aux coudes, aux genoux, etc.

Extrêmement tenace et récidivante, cette forme est souvent confondue sur la peau et sur les muqueuses avec la plaque syphilitique, la stomatite ulcéromembraneuse, surtout dans les cas où la lésion cutanée est éphémère, ou a disparu en partie; mais même sur la peau, ainsi que nous le rappellerons plus loin à propos des syphilides, il peut y avoir ambiguïté, même après l’extinction de l’éruption en raison de la macule pigmentaire consécutive.

D’un autre côté, ce n’est pas le seul E. bydroa qui peut se localiser sur les muqueuses, toutes les variétés d’E. multiforme, et même la phlycténisation des dermatites, peuvent se trouver aussi sur les mêmes points.

Mais dans l’E. hydroa des muqueuses il y a plus qu’une localisation éventuelle, il y a une détermination essentielle qui a été par-

SEIZIEME LEÇON

polymorphe, el les diflerenles de'nominalions qui précèdent s’appliquent de la manière la mieux appropriée au type prédominant dans chaque cas spécial (1). Toutes les efflorescences se terminent en laissant

faitement décrite par E. Quinquaud. — Voy. Stomatite de Fhydroa ou hydroa buccal, in Annales de Dermat. et de Sj/pli., 2® série, t. 111, 1882, p. 260, et Musée de l’hôpital Saint-Louis, pièce n“ 618. — OuiNQUAUi) décrit quatre phases dans l’évolution: « 1“ Période érythémateuse. Elle ne reste que quelques heures à l’état de phase congestive, se montrant par plaques allongées, arrondies ou ovalaires dans les divers points de la cavité buccale. Très rapidement, elle passe à la seconde phase. 2® Période érylhémalo-phlyclénoide. Sur les taches érythémateuses, on voit se produire un soulèvement des couches superficielles de la muqueuse qui aboutit tantôt à un exsudât superficiel mucofibrineux, tantôt à un exsudât mixte sérofibrineux. Ces exsudais sont toujours à la surface, de peu d’épaisseur, ne formant pas de stratifications comme dans la diphthérie, ni d’accumulations comme dans

le muguet; à ce moment, on voit des vésicophlyclènes 3“ Période

d'exulcéralion. L’épitbélium se détruit ; alors apparaissent des plaques opalescentes de formes différentes, simulant des plaques mmiueuses très humides, d’un blanc grisâtre opalin. 4® Période de réparation. Les exsudais se résorbent, s'éliminent, les exulcérations se montrent d’un rouge vif, et se mettent peu à peu de niveau avec la surface de la muqueuse; enfin, la cicatrisation termine le processus. On retrouve encore, un mois ou deux après la fin, des sortes de macules, indice des transformations vasculo-hémati(pies. »

Les phénomènes fonctionnels locaux sont troublés au prorata de l’intensité de l’éruption ; il y a de la dysphagie buccale, de la salivation, et même un peu de fétidité, mais il n’y a ni l’adénopathie, ni la salivation extrême, ni la fétidité intense, ni les ulcérations véritables de la stomatite ulcéromembraneuse.

Comme dans tous les érythèmes, le pronostic local de l’hydroa est bénin, la réparation rapide, les Indications thérapeutiques des plus simples et purement symptomatiques. Inutile de dire qu’il n’y a pas de médication spécifique, pas même la médication iodopotassique. Contre les récidives, l’hygiène générale du sujet, réglée selon ses conditions personnelles propres, est le meilleur préservatif; les alcalins et les arsenicaux semblent, dans quelques cas, pouvoir être utilisés avec bénéfice dans l’intervalle des éruptions.

EriXiîst Bes.mer, — A. Doyon.

(1) Celte simple mention ne suffit pas tout à fait à caractériser le polymorphisme dans les érythèmes, où la multiplicité des formes dermatographiques, non moins que celle des variétés cliniques, est illimitée ; passez vingt années de votre existence médicale à observer et à collectionner les cas d’érythème, et chaque année vous apportera des formes encore inobservées; non seulement cette variété défie toute description complète, mais il faudrait des catégories à l’infini si l’on voulait classer tous les faits en séries méthodiques ; les auteurs qui en ont fait l’essai

ERYTHEME EXSUDATIF MULTIFORME.

après elles une pigmentation brune, sans desquamation ; c'est seulement

ont e'choLie' re'gulièrement, et n’arrivent qu’à produire des compilations indigestes et inutiles.

Qu’il suffise de savoir que, chez un même sujet, on peut observer tous les types décrits, des taches, des papules, des tubercules, les uns simplement hyperhémiques et œdémateu.K, les autres hémaphéiques ou hémorrhagiques, des vésicules, des bulles, des phlyctènes, voire même aberrantes ou paradoxales. Bien plus, ce n’est pas seulement par la diversité des éléments observés dans une même éruption (pie l’erythème est multiforme ; c’est encore par la polymorphie de chacun de ces éléments sur un même sujet, ou sur des sujets dillérents; les taches arrondies coïncident avec des suffusi(jns absolument irrégulières, réalisant des variétés et non des formes distinctes; les papules parcourent une gamme très étendue depuis la saillie miliaire, plus appréciable au toucher qu’a la vue jusqu’à des saillies nodulaires considérables avec toutes les nuances de coloration, et avec ou sans pldyclénisation du sommet ou de la périphérie ; les plaques profondes, véritables tidjercules érythémateux par leur pénétration dans l’hypoderme, arrondies oiï ovalaires, forment souvent de vastes agglomérats sans contours définis et sans forme déterminée, ne dilTérant en rien, ni comme nature ni comme composition élémentaire^ de toutes les autres déterminations de l’érythème, si ce n’est (pie leur processus étant plus profond, le caractère hématiipie est plus accentué, et les troubles des couches superficielles, la pldyclénisation, plus rares et moins accentués.

Dans le cours d’une même série, les lésions éteintes renaissent sur le même lieu, et l’on peut voir, sur le fond macideux ou ecchymotirpie d’un placard en décours, reparaître une nouvelle génération de |)a[mles érythémateuses. En même temps que l'éruption première rétrocède à la périphérie où elle n’était pas encore complètement effacée; on voit reparaître, au centre, des papules rpii, en se réunissant, reproduisent en entier le processus premier, y compris fœdématic. .Ailleurs, ce sont des taches qui, restées plusieurs jours immobiles et plates, s’élèvent, s’œdématient ou se bossellent de nodules, en même temps ipie des taches, des papules, et des plaques nouvelles aiiparaissent alentour ou au loin.

Il faudrait, pour donner un tableau de cette excessive variabilité, érouler une nombreuse série de cas. En voici très succinctement quel- (pies-uns pris parmi un grand nombre d'autres qui en diffèrent tous, en même temps qu’ils diffèrent entre eux.

I. Une ouvrière de quarante ans, alleiiite de tubercules pulmonaii'es avec broiicliite, et occupée à un (ravail pénible, est prise de douleurs tibio-tarsiennes, avec œdème au niveau duquel on voit presque aussitôt apparaître des taches érythémateuses; la fièvre qui accompagne ces divers phénomènes force la malade à enlrer à l'hôpital Saint-Loifis. OEdème des membres inférieurs, vastes placards d’('Tytbèmc macideux, à teinte livide, occupant la moitié inférieure des jambes. Autour des genoux qui sont peu douloureux, éruption d’érythème papuleux vulgaire. Aux membres supérieurs, sur le dos des mains et sur la partie dorsale du pDignet, érythème en disques de la di-

SEIZIEME I.ECON.

3Cf)

dans les points où une exsudation plus forte a eu lieu, c’est-à-dire dans les formes vésiculeuses et bulleuses, que par la dessiccation il se produit des croûtes et des squames (1).

f]n dehors de ces phénomènes objectifs, je n’ai pas à signaler d’autres

mension d’ime pièce de oO centimes à un franc, bordés d’une ligne rouge livide entourant une surface macérée plilyclénoïde, ceidrée, uniformément par la petite croùtelle caractéristique de l'érythème hydroa.

Pendant les trois septénaires que dure la période active, et en même temps que l'on constate à la face, à la nuque, aux cuisses et à la région dorsale du tronc, des manifestations érythémateuses variées mais restant frustes, on voit, d’une part, rérytlième des membres inférieurs prendre les proportions d’un érythème noueux à aspect lymphangitique occupant toute la région tibiale des deux côtés, tandis que, jusqu’à la terminaison, l’éruption conserve, aux membres supérieurs, les caractères de l’E. Ip'droa typique. Entrée à l’hôpital le 11 avril 1878, la malade en est sortie guérie le 13 mai.

II. Un garçon do café de vingt ans. Éruption disséminée sur la face, les avant-bras, les jambes, évoluant depuis peu de jours; début par une tuméfaction œdémateuse diffuse, érythémateuse, sur laquelle apparaissent des papules, les unes sèches, les autres, moins nombreuses, couronnées d’une vésicule assez volumineuse. Aux jambes, la suffusion œdémateuse, au lieu d’ètre érythémateuse, est hématique, ne disparait pas sous la pression du doigt. A la face, les bulles sont plus nombreuses, leur rupture est suivie de l’écoulement et de la concrétion d’un liquide gommeux impétiginiforme. Guérison complète spontanée en très peu de jours.

III. Homme, trente-sept ans. Début arthralgique (douleur subite dans un genou, bientôt étendue à d’autres articulations); le troisième jour, éruption de taches rouges débutant par les membres inférieurs, s’étendant ensuite à l’abdomen, puis aux avant-bras, le visage, la nuque. A l’entrée à l’hôpital, huitième jour, érythème papuleux et noueux aux membres inférieurs, les papules groupées surtout autour des jointures.

Sur l’abdomen, érythème à grandes plaques diffuses, avec quelques rares vésicules; à la face dorsale des avant-bras, disques érythémateux livides recouverts de bulles plates affaissées déjà en régression. Sur l’un des avantbras, une seule plaque érythémateuse diffuse, large de plusieurs travers de doigt.

On comprendra combien cette variabilité sans limites, cette instabilité de tous les phénomènes, ces récurrences ou ces cessations imprévues, rendent difficile Te pronostic d’ensemble ou de détail, combien elles apportent de difficultés à interpréter l’action véritable des interventions médicamenteuses. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) La desquamation dans l’érythème multiforme est très variable, et elle peut se produire en des points où il n’y a pas eu de transsudât apparent; d’ordinaire, elle est plus considérable quand ce transsudai a été manifeste, mais elle peut en dépasser l’étendue superficielle. Souvent les soulèvements vésiculeux ou bulleux subissent une déchirure ou une rupture, mais souvent aussi le liquide est repris par la circulation intercellulaire, et une pigmentation plus ou moins persistante est alors la trace dernière du processus morbide. E. B. — A. D.

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MUI,T1F0RME.

phénomènes, notamment pas de fièvre (1), ni de symptômes subjectifs dignes d’attention; quelquefois une légère sensation de cuisson dans la forme papuleuse, dans le lichen ortié un prurit plus intense, parfois des douleurs réelles dans les articulations des doigts, du poignet, aux malléoles

(1) Y'^oy. plus loin la note 1, p. 371 et suiv. E. B. — ■ A. D.

(2) Les choses sont aussi loin d’être simples^ ; à toutes les périodes des érythèmes, on peut constater des troubles de la sensibilité générale, des hyperesthésies localisées aux éléments éruptifs, des névralgies, des mélalgies, des arthralgies, des arthropathies. Dans la période pré-éruptive, et même pendant l’éruption, on trouve parfois une véritable dermalgie, et des myalgies qui rendent très difficile l’appréciation du siège des douleurs accusées par les patients; c’est toujours de l’hyperalgésie; nous n’avons rencontré, digne de remarque, ni anesthésie, ni analgésie.

Le prurit, la brûlure, le picotement, sont souvent constatés pendant l’éruption.

Quant à l’hyperalgésie des éléments érythémateux, leur sensibilité à la pression, elle se produit toutes les fois où l’érythème forme un nodus petit ou grand; elle atteint son maximum dans l’érythème noueux, et elle constitue un très bon signe clinique pour différencier les nodosités de l’érythème de diverses autres altérations nodulaires, quelquefois même, elle survit à la régression. 11 est entendu que, pas plus qu’aucune autre règle en érythématologie, cela n’est absolu, et que, plusieurs fois, notamment dans les érythèmes hématiques, ou livides, ou torpides, ■on ne trouvera de douleur ni objectivement, ni subjectivement.

Les névralgies concomitantes, pleurodynie, N. susorbitaire, tarsalgie, etc., sont plus rares.

Fréquemment il existe dans la continuité des membres des douleurs de siège vague, véritables mélalgies.

Enfin, très communément, on observe des localisations articulaires qui le plus ordinairement appartiennent à l’ordre des arthralgies; quand les régions douloureuses ne sont pas le siège immédiat de déterminations éruptives, on peut aisément constater qu’il n'y a habituellement ni tension, ni épanchement articulaire proprement dit; cependant ces phénomènes existent quelquefois ; leur siège le plus habituel est dans les tissus péri-articulaires, gaines ou bourses synoviales, exceptionnellement dans l’article lui-méme.

Toutes les articulations peuvent être le siège de la congestion et de la douleur qui en dérive ; les grandes jointures, épaule, genou, sont le plus souvent atteintes; la symétrie est assez ordinaire, mais non constante, et si la pluralité des arthralgies est la règle, l’unité s’observe assez fréquemment. Nul rapport ne relie étroitement les arthralgies avec la localisation éruptive des érythèmes; on verra souvent les genoux libres de toute éruption dans le voisinage, ou les articulations tibiotarsiennes être très douloureuses, alors que la douleur sera nulle dans les jointures

SEIZIÈME LEÇON

La marche de réryllième multiforme est, comme je l'ai dit, limitée d’une manière typique. Dans l’intervalle de deux à quatre semaines, à la rigueur de six semaines, le processus est, en général, complètement terminé. 11 dure plus longtemps si les éruptions (chose très rare) s’étendent peu à peu à tout le tronc, et s’il survient de nouvelles poussées

radio-carpiennes ct)uvertes par l’érythème cutané. Aux petites Jointures le jugement est souvent ambigu ; par exemple, (]uand les doigts occupés par une poussée intense d’érythème papuleux sont le siège de douleurs, et il est fort difficile de démêler ce qui appartient à l’éruption cutanée de ce qui revient aux articulations proprement dites.

Jamais, à moins de coïncidence très rare, les arthropathies de l’éry- Ihème ne dépassent le type subaig’u, et ne constituent ni par l’intensité, ni par la durée, ni pai- le cycle clinique réel et complet, quelque chose d’assimilable au rhumatisme articulaire aigu vrai.

Dans une pratique de la médecine longue et étendue, aussi bien dans les hôpitaux qu’au dehors, nous n’avons vu que très exceptionnellement un rhumatisme articulaire aigu vrai coexister régulièrement avec un érythème multiforme étroitement uni au complexus morbide. Et dans une étude aussi considérable et aussi approfondie (pie celle faite par nous de la question du rhumatisme sous toutes ses faces, nims avons acquis la conviction que notre observation est conforme à la réalité des choses. A l’époque où l’iin de nous a écrit l’article Rhumatisme du Dictionnaire enrijclopédique des Sciences médicales, 1875, et où l’on était loin de posséder les notions qui existent aujourd’hui, iln’apas manqué de faire toutes ses réserves sur la valeur vraiment rhumatismale des éruptions qualifiées de ce terme banal, et de déclarer, dès celte époque, que ces éruptions étaient rares dans le rhumatisme vrai, très communes au contraire dans les pseudorhumatismes, et que, d’autre part, beaucoup de ces éruptions supposées rhumatismales n’étaient autres ipie des éruptions médicamenteuses ou toxiques. — Voy. Art. cit., VH, pp. 606 et suiv.

En fait, c’est avec les divers types du pseudorhumatisme infectieux, (pie les arthralgies et mélalgies des érythèmes ont le plus d’analogie. Voici un sujet blennorrhagique pris d’érythème multiforme, il est tout impossible de déclarer si les manifestations hyperalgésiques qu’il présente appartiennent à la gonohémie où a l’érythème; l'assimilalion est entière. Dans les cas rares ou l’érythème polymorphe existe en même temps qu’un rhumatisme vrai, il ne représente rien autre chose que le témoignage d’une infection secondaire, ou associée, que l’état de la science permet aujourd’hui de mettre à son rangvéritable.

Le plus ordinairement, les arthropathies, les arthralgies ou les mé\A\-§\es, précèdent, quoique d’un temps très variable, l’apparition de l’érythème; (quelquefois les deux phénomènes coïncident; plus rarement la douleur n’apparait qu’au cours de l’éruption déjà constituée. La durée des localisations articulaires est moindre en général que celle de l’éruption considérée dans son ensemble, mais tout cela avec la plus extrême

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME.

dans les points déjà malades, puisque chaque nouvèlle tache exige pour sa complète disparition de huit à dix jours.

De même, un érythème complique' d’exsudation séreuse plus intense, — un érythème ortié, herpétiforme, — durera par conséquent plus longtemps qu’un érythème simple.

Exceptionnellement^ l’érythème peut aussi persister plusieurs mois et plus d’une année, mais il s’agit dès lors d’une série d’éruptions successives, chaque éruption conservant toujours une marche aiguë.

Je connais plusieurs cas de ce genre, entre autres celui d’un infirmier, dont l’érythème, herpès iris et circiné, a toujours donné lieu pendant deux ans à de nouvelles poussées.

Dans ces circonstances, la pigmentation, au centre de certaines taches, est tellement intense, et la circonférence de ces taches, dans la plupart, tellement dure, qu’on pourrait croire par erreur avoir affaire à des papules syphilitiques dont le centre est en voie de guérison.

Il existe des anomalies très remarquables du type que je viens de décrire, d’abord quanta la localisation, puis aussi quant à l’intensité des phénomènes locaux ou concomitants et des complications. C’est ainsi que, quant à la localisation, la face dorsale des mains et des pieds peut n’être nullement atteinte ou ne l’être que plus tard, et l’éruption gagner principalement la face et le tronc, se limiter à une petite étendue de la peau, ou bien se généraliser, ou bien encore envahir complètement la paume des mains et la plante des pieds.

Ce qui est particulièrement digne d’attention, c’est l’apparition simultanée, tout à fait analogue aux lésions de l’enveloppe tégumentaire, de plaques rouges sur la muqueuse bucco-pharyngienne, dont l’épithélium prend rapidement un aspect grisâtre et se détache ; de sorte que les parties sont ulcérées et douloureuses; chez les enfants, c’est une lésion très pénible.

Relativement à l’intensité des symptômes, il peut se produire localement une hémorrhagie abondante, accompagnée d’une infiltration dure, lesquelles s’étendent jusque dans le tissu sous-cutané. Il peut aussi survenir des phénomènes gastriques violents, des frissons, une fièvre intense (Gerhardt, Ileubner), une vive inflammation, même l’ulcération

irrégularité; il est rare cependant qu’elles survivent à la période floride de la maladie, et qu’elles demeurent persistantes à sa suite.

Ces variations dont la cause échappe, et qu’on rapporte en bloc aux idiosyncrasies, sont plus probablement en rapport avec la condition variable qui tient sous sa dépendance le phénomène éruptif commun, condition variable et éventuelle qui seule peut déterminer la diversité infinie du tableau symptomatique protéiforme échappant à toute description réglée. Ernest Besnier. — A. Doyon.

KAPOSI, 2® ÉD. 24

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de la muqueuse du pharynx, des symptômes de dépression morale (Lewin) et des lésions articulaires graves. Dans un cas que j’ai eu l’occasion d’observer, des hémorrhagies rénales revenant périodiquement (tous les quinze jours) pendant plusieurs mois, précédèrent l’apparition de l’érythème.

Parmi les complications et les suites de l’érythème multiforme, principalement de l’érythème noueux, on cite encore l’endocardite et la péricardite, la méningite, la tuberculose, l’insuffisance valvulaire, la pleurésie, la pneunomie (I); la mort est même survenue par suite de ces

(I) Il règne dans toute cette exposition, d’ailleurs trop rapide, une véritable confusion dépendant d’une fidélité voulue au type de la description de Hebra; les phénomènes locaux et les symptômes généraux y sont énumérés dans un désordre réel ; ce qui appartient en propre à la maladie, à quelques-unes de ses formes, à quelques-uns de ses types les mieux définis, est présenté comme se rapportant à des « anomalies »; les phénomènes généraux sont des «accidents» et les localisations viscérales des « complications ». Telle n’est point la réalité : nousmêmes, à la vérité, nous avons proclamé que la multiformité des érythèmes était infinie, qu’elle variait dans des proportions et avec une richesse de détails qui défiaient toute description didactique, mais ce n’est qu’une raison de plus pour s’attacher à mettre un peu d’ordre dans ce complexus, et à simplifier autant que possible en se conformant aux principes nosologiques et aux habitudes nosographiques de la pathologie entière.

On peut éclairer suffisamment le lecteur en le prévenant d’abord que l’ordre et la marche des manifestations éruptives sont très variables. Quelquefois, pendant un ou deux septénaires, le patient continuant même à vaquer à ses occupations, il se produit une ou deux localisations seulement telles qu’une plaque, une nodosité, ou même une tache érythémateuse avec prurit ou hyperalgésie ; puis elles sont déjà en régression quand éclate la généralisation. Le plus ordinairement, l’éruption alTecte le mode subaigu subintrant, procédant par localisations successives, échelonnées à des distances qui n’ont rien de fixe. C’est le moins ordinairement que l’éruption se produit d’emblée dans toute son étendue, à la manière des déterminations cutanées des pyrexies exanthématiques vraies, érythémateuses, telles que la rougeole ou la scarlatine, sans en avoir jamais ni l’unité ni le cycle évolutif.

De même, il n’est pas ordinaire que le décours soit rapide et définitif comme dans les pyrexies à érythème : alors que l’amélioration est manifeste, qu’il n’y a plus ni accélération du pouls, ni chaleur fébrile, que la plus grande partie de l’éruption est en régression manifeste, que la desquamation a marqué la fin du processus éruptif en un grand nombre de points, on peut encore voir, pendant un ou deux septénaires, se reproduire de nouvelles poussées, et c’est seulement à la suite d’une série décroissante de manifestations éruptives que l’on arrive enfin à conclusion.

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME.

complications dans un nombre considérable de cas (10 sur 70 que Lewin a recueillis dans les auteurs). Il est évident que^ dans ces cas, l’érythème-

Lent ou brusque, le début peut être général ou local; dans le cas où quelques troubles pré-éruptifs apparaissent, ils n’ont rien de spécifique, et parcourent la gamme entière, comme variété et comme degré, des réactions organiques communes : hyperthermie, accélération du pouls, excitation ou abattement, malaises divers, courbature, mélalgies, arthralgies, névralgies et myalgies, céphalée, embarras gastrique, inappétence.

Très fréquemment, dans cette période pré-éruptive, on trouve des localisations pharyngées, laryngées, bronchiques, quelquefois intestinales.

La localisation pharyngée est très fréquente ; on la trouve relatée dans presque tous les cas parmi les phénomènes de la période de prodromes ou de début ; elle est habituellement éphémère, sauf dans les érythèmes généralisés ou scarlatiniformes dans laquelle son importance est beaucoup plus accentuée. Elle apparaît parfois pendant la durée de l’érythème, presque toujours sous l’action manifeste d’un refroidissesemept,et elle ne diffère en rien de l’angine pharyngée vulgaire, secondaire, si commune chez les sujets hospitalisés.

Au même titre, bien que moins fréquemment, on trouve, dans la période pré-éruptive ou pendant l’invasion, la laryngite, la trachéite o\x la bronchite, sans que l’on puisse déclarer sur preuves si ces accidents sont des localisations de la maladie qui a l’érythème cutané parmi ses symptômes, ou bien si ce sont des accidents imputables aux causes banales qui ont provoqué l’explosion de l’érythème. Ce qui est certain, c’est que, d’ordinaire, ces phénomènes sont bénins, éphémères; nous ne les avons vus acquérir une intensité et une tenue dignes d’être notées que chez des tuberculeux suspects ou confirmés, chez des emphysémateux, etc., et l’exacerbation ou la recrudescence dont ils pâtissaient ne différait en rien de leurs crises habituelles.

Une fois la lésion cutanée établie, la plus extrême irrégularité de rapport peut être observée entre l'état général et l’état local ; la réaction intense s’observe avec une éruption médiocre ou stationnaire, et l’on peut voir les phénomènes fébriles du début s’affaisser, l’éruption continuant son développement ou encore des exacerbations ou des rémittences survenir sans concordance obligée avec le processus éruptif; enfin, rien de connu ne permet de prévoir la durée d’une série de poussées qui se renouvellent ou cessent tout à coup, rendant ainsi le pronostic des érythèmes absolument ambigu et aléatoire.

Aucun type ne peut être individualisé dans le cycle fébrile ; éphémère ou prolongée, la fièvre peut être rémittente irrégulièrement ou régulièrement, cesser brusquement pour reparaître ou non; les forces subsistent ou sont opprimées quelquefois jusqu’à donner l’aspect typhoïde le plus complet, ou à simuler l’état des sujets atteints d’endocardite infectieuse.

Les phénomènes subjectifs sont très variables, nuis ou plus ou moins accentués, hyperesthésie, brûlure, prurit, douleur. La température de

3^2 SEIZIÈME LEÇON

„e représenle pas le processus essenüel, mais simplement un phénomène symptomatique, ainsi qu'il en est de beaucoup de roséoles Auss, serait-il logiquement inadmissible de rapporter a 1 erytheme la terra.-

1 rail pst normale élevée, quelquefois abaissée; quelquefois hyperiq jr;:ÏeTe r géntl.sée\oit\u début, soi. dans le cours, so.t au

‘‘“tous les viscères peuvent entrer dans le complexus synnplomatique

:;:ùe‘‘rse qurre:te'“:bstre, rétat protopathique dont l'érytbéme n’est qu’une manifestation.

lésions des voies respiratoires.-^ Nous citerons d’abord les bronchoa) Lésions ^ nleurites et pneumopleurites, legeres ou

pneumonies, pneumon e , p ^ Talamon, Des corn-

fi elle seule pour rendre circonspect dans leur assimilation. On ne rait a elle sei p tuberculeux, les emphysémateux ou sur

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pffp^: r;’ ^urnt pas de constater U Ïeï "t

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ilstlfcidlnS'et rauque (dans la rougeole, par exemple) suffirait pour établir l’unité d’infection.

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sont commune , . .. j l’érvthème multiforme ne semble pas

peau “^"bserve attentivement et médicalement les malades, si

douteuse. SI I on oDse normal des premiers

l'on examine “";„fS qis cls, d'abord l’altération du rhythme

jours, O" deux silences, puis des accès d'arhythmie, et de la

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valvulaire. Aussi, loin ae u .^raUrrotiAn banale d’un érytheme,

cardite peut se présenter comme co P devoir l’obligation de

avons-nous toujours As t^ le cas multi-

surveiller attentivement le ^ans \ous^^^^^^ cas y

tonne, d et d'endocardite de quelque cause

tue ceTo™ En effet, ces endocardites ne participent pas de la beni-

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME.

naison fatale. Je crois aussi pour ce motif ne pas devoir admettre la distinction d’une marche bénigne et maligne dans l’érythème multiforme, admise par Lewin, ni une forme «à pronostic grave » (Uffelmann) (1).

Abstraction faite de ces exceptions, le processus permet, en général, un pronostic favorable, puisqu’il se termine spontanément dans tous les cas (2).

gnité et du caractère résolutif des lésions érythémateuses de la peau ; elles n’appartiennent pas seulement aux cas d’éi’ytbème malin dans lesquels l’infection est manifeste, mais aussi aux formes cutanées les plus légères et les plus éphémères.

On a noté, enfin, quelques cas de phlébite liés au processus de l’érythème polymorphe, et qui peuvent, comme les lésions endocardiques, évoluer ultérieurement, à titre indépendant. — Voy. L. Girode. Phlébite dans l’érythème polymorphe, in Ann. de Dermat. et de si/ph., 2® série, t. IX, 1888. •

c) Lésions viscérales diverses. — Après le cœur, le rein : polyurie, oligurie, hématurie, albuminurie, c’est-à-dire troubles fonctionnels et lésions matérielles, peuvent appartenir au complexus symptomatique de tous les érythèmes; ainsi donc, l’examen de l’urine doit être poursuivi sérieusement chez les érythémateux et, nous le répétons, sans craindre de nous redire, tous ces états svmptomatiques ou organopathiques doivent être attaqués directement, sans s’en rapporter à la nature médicatrice ; nous ajoutons que l’étude chimique, microchimique, expérimentale sous le rapport toxique, de l’urine des érythémateux est tout entière à faire.

Les phénomènes congestifs du fuie et de la rate sont plus obscurs et surtout moins recherchés ; mais on peut être assuré qu’ils existent. L’hypersplénie qui se développerait au cours d’un érythème affirmerait sa nature infectieuse.

d) Adénopathies. — Il en est de même des diverses qui ne

sont pas rares dans l’érythème multiforme, et dont l’étude est à refaire; fréquemment, l’angine du début s’accompagne d’adénopathie cervicale; on trouve, en outre, des ganglions tuméfiés, à peu près indolents, à résolution assez rapide, et rappelant l’adénopathie si caractéristique de la rubéole, dans les centres lymphatiques correspondant aux points d’éruptions. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) La distinction faite par Lewin, Uffelmann, et beaucoup d’autres, des érythèmes, en légers et en graves, en bénins et en malins, est absolument correcte, exacte, médicale; il n’y a pas à la contester, c’est une constatation de fait.

Ce serait seulement jouer sur les mots, de dire que ce n’est pas f «érythème» qui fait la gravité de la maladie ou sa bénignité; lorsqu’on parle d’érythème grave, ou bénin, chacun s’entend, et veut dire que la maladie dont l’érythème est un élément est bénigne ou grave ; il n’y a pas lieu d’insister. E. B. — A. D.

(2) Les cas d’érythème graves ou funestes ne sont malheureusement

SEIZIÈME LEÇON

Avec un peu d’attention^ le diagnostic de l’érythème multiforme est assez facile. L’apparition, telle que je l’ai décrite, de taches disséminées, dont les plus grandes présentent dans toutes les circonstances une dépression centrale rouge bleu, est un fait si tranché, qu’il est impossible de confondre cette éruption avec une autre forme morbide quelconque. Les variétés compliquées de papules et de vésicules ne sont pas moins caractéristiques.

Si, d’ailleurs, on peut reconnaître par la nature de chaque tache que la lésion initiale a commencé par un centre isolé; si, en même temps, on constate que le processus a débuté symétriquement à la surface dorsale des mains et des pieds, puisque ces régions offrent des indices de l’ancienneté de la tache (coloration confluente rouge bleu, jaune après la pression du doigt), tandis que sur le tronc on trouve des taches en voie de développement ; si enfin on prend en considération leur rapide modification en quelques heures, il est tout à fait impossible de se méprendre sur le caractère de la maladie (1).

pas assez rares pour être dits exceptionnels; les statistiques de divers auteurs^ celle de Lewin en particulier, ne permettent pas cet optimisme. ' La terminaison parla mort est, à la vérité, rare, eu égard au grand nombre des cas d’érythème que l’on observe, mais il faut savoir qu’elle peut se produire. E. B. — A. D. !

(1) S’il est vrai que, dans beaucoup de cas, le diagnostic général des érythèmes est aisé, il est loin d’en être toujours ainsi; souvent il faudra ! l’observation attentive, et plus ou moins prolongée, la considération ■ des phénomènes accessoires, des anamnestiques, etc., pour pouvoir se j prononcer. If

Pour la variole, par exemple, pendant la période pré-éruptive, et [j durant les premières phases, la confusion peut s’établir avec un A érythème; en effet, les rash, d’une part, de l’autre les érythèmes papu- j* leux prépustulaires peuvent être simulés par quelques cas d’E. multi- iforme, localisés aux plis articulaires, ou prédominants à la face et au dos ; « des mains. A un examen incomplet, la confusion peut se faire et se fait, j puisque dans les services d'isolement pour la variole on voit chaque année envoyer un certain nombre de ces malades; à un examen plus attentif et plus complet, ou renouvelé à vingt-quatre heures d’intervalle, ! il est exceptionnel que le diagnostic ne se déclare pas aisément; l’essen- > tiel est d’être prévenu de la possibilité de ces erreurs, et d’être en garde.

Pour l’érythème à petites papules, ou à nodules tuberculiformes, nous / avons montré déjà que la confusion avec des nodosités syphilitiques ou lépreuses était possible, et nous avons également fait voir les difficultés ' spéciales attachées au diagnostic de l’E. hydroa. '

Nous avons fait entrevoir, d’un autre côté, l’ambiguïté très réelle qui réside dans la distinction de certains érythèmes vésiculeux ou

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME.

Outre ses attributs positifs déjà spécifiés, on peut facilement distinguer, à l’absence de desquamation, l’érythème de l’herpès tonsurant et du psoriasis (qui apparaissent également sous une forme circinée), de la syphilide annulaire, à l’absence de cette infiltration spéciale qui ne s’efface pas sous la pression du doigt (1).

Nous ne connaissons point la cause de ce processus si remarquable. Il est hors de doute qu’il s’agit d’une hyperhémie capillaire et d’une parésie consécutive des capillaires les plus ténus, les phénomènes cliniques le démontrent d’une manière évidente.

D’après cela, si, depuis Landois, on présente ce processus comme

bulleux avec diverses affections appelées herpès fébrile, pemphigus à petites bulles, dermatites multiformes vésiculeuses et bulleuses.

Signalons enfin la série nombreuse des érythèmes de la première enfance, dans lesquels une multiformité spéciale, et parfois étrange, donne à ces érythèmes un aspect paradoxal qui éveille l’idée d’affections absolument difierentes. Telle, avant toutes les autres, une variété d’érythème vésiculeux, excentrique, à types divers, mais dont le plus rerharquable, disposé en éléments isolés ou cohérents par groupes, au pli de l’aine, dans les plis cruraux, à l’anus et à la vulve, réalise des disques vaccinoïdes simulant à ce point les disques vaccinaux, ou les plaques syphilitiques communes qu’elles ont été certainement, jusqu’à ces derniers temps, régulièrement confondues avec elles. — Voy. E. Besnier. Syphilis infantile. — Syphilides et Syphiloïdes, in Bulletin médical, 1887, p. 499.

Cette variété de syphiloïde infantile n’est pas la seule qui puisse induire le médecin en erreur et tenir en échec l’attention la mieux éveillée. — ^^oy. sur ce sujet L. Jacquet, Des érythèmes papuleux fessiers post-érosifs, in Revue des maladies de V enfance, mai 1886, p. 208, et des Syphiloïdes post-érosives ; Étude de pathologie cutanée infantile. Thèse de Paris, 1888; — Sevestre, De l’érythème papuleux des fesses chez les jeunes enfants. Gazette hebdomadaire de méd. et de chir. Paris, 1887, p. 835. — Sans doute, le médecin en général ne peut pas connaître à fond toutes ces difficultés, mais une fois dûment averti de leur existence, il se tiendra en garde.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Tout est possible, et, dans des circonstances extraordinaires, tout peut être confondu ; cependant, nous laisserons de côté la supposition que l’on pourrait prendre un psoriasis pour un érythème multiforme, et réciproquement ; nous n’admettons pas la confusion supposée avec r « herpès tonsurant » ; l’herpès tonsurant vrai du tégument, dans les cas très rares où il est généralisé, ne saurait en aucune manière être confondu avec l’érythème multiforme, nous l’établirons plus loin; quant aux syphilides, cela peut être parfois véritablement à examiner, surtout dans certaines formes d’érythème hydroa fruste ou d’érythème papuleux, circiné ou non. Ernest Besnier. — A. Doyon.

SEIZIÈME LEÇON

une angionévrose, je veux bien accepter cette dénomination, car elle indique brièvement que le processus est provoqué par une modification brusque dans le mode d’innervation des quelques districts vasculaires.

Mais dans cette catégorie créée par l’observation physiologique se |

trouvent encore d’autres processus qui n’ont cliniquement rien de com- jl

mun avec les érythèmes, comme je l’ai précédemment indiqué en détail; |

de sorte qu’on doit se tenir en garde contre une erreur, qui consisterait j à admettre que l’idée d’angionévrose serait absolument identique à la I notion clinique de l’érythème multiforme et se confondrait avec elle. | Aussi cette expression n’explique rien de plus que ce qu’enseigne le tableau clinique; car nous ignorons toujours si ce sont les nerfs vasculaires périphériques ou les centres vasomoteurs qui sont affectés et comment ils le sont (I). Nous savons seulement que dans certaines saisons on en observe régulièrement un grand nombre, spécialement en mars, avril, octobre, novembre, en même temps que des cas de zoster, bien qu’on le rencontre aussi, mais isolément, dans d’autres mois; que certaines personnes sont quelquefois atteintes d’érythème pendant deux { à trois ans, à peu près dans la même saison (type annuel), et qu’enfin ; les jeunes gens des deux sexes fournissent en général un contingent i plus considérable à cette maladie que les adultes et des personnes plus I âgées. I

Quant à la fréquence de la maladie qui se présente comme une j petite épidémie à certaines époques de l’année et au type annuel que l’on observe souvent, outre les complications fréquentes de dou- j, leurs articulaires qui se manifestent tout particuliérement dans les deux | formes d’érythème dont il va être question, il n’est pas tout à fait invrai- I’ semblable qu’il y ait peut-être un rapport entre le rhumatisme articu- |

laire, c’est-à-dire la cause qui le provoque, et l’érythème multiforme. ;

Mais comme l’étiologie du rhumatisme articulaire est non moins obscure j que celle de l’érythème, cette hypothèse n’explique rien. Le fait j d’une cause bactérienne qui expliquerait mieux encore l’apparition 1 épidémique et annuelle de la maladie n’est pas moins hypothétique. j Le genre de vie et d’existence, l’action de causes extérieures, la constitution générale, certains aliments déterminés, telle ou telle boisson spéciale ne paraissent avoir aucune espèce d’influence sur le dévelop- i pement de la maladie (;2).

(l)Cela est parfaitement vrai, nous l’avons déjà dit — Voy. note I, page 332, — mais cela infirme le titre même du chapitre qui est « angionévroses typiques ». E. B. — A. D.

(2') Nous sommes d’un avis tout opposé ; si aucune des conditions ci-dessus énoncées ne peut être réclamée comme cause proprement dite,

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME.

D’après Hebra, les causes locales sont tout à fait étrangères à la production de l’érythème multiforme, sans^ cependant, être à même d’en indiquer d’autres positives.

Or, en présence d’un processus dont l’étiologie est encore complètement inexpliquée, il importe de citer tous les faits. J’ai vu déjà plusieurs fois un érythème iris consécutif à une friction avec l’onguent napolitain, et dans un cas très net d’érythème iris et papuleux, qui présentait des formes à changements rapides et dans lequel il n’y avait ni squames ni vésicules, et |que par conséquent il était impossible de confondre avec un herpès tonsurant, comme Pick l’a fait, — je possède le dessin dans ma collection, — j’ai mis hors de doute la présence d’un champignon parasite. De ces deux observations, il ressortirait au moins que cet érythème peut quelquefois être produit par une irritation locale (1).

Lewin affirme que, dans certains cas, il faut rapporter l’angionévrose de l’érythème à une action réflexe provoquée par une irritation du canal de l’urèthre due à des érosions (pouvant même être produite expérimentalement). J’ai connu une personne, chez laquelle depuis plusieurs années, on voyait, à chaque recrudescence de sa blennorrhagie chronique, survenir sur la face dorsale des mains un érythème annulaire. Ces cas n’ont pas d’autre importance que ceux dans lesquels l’érythème est provoqué par voie réflexe, soit de la sphère sexuelle chez la femme, soit des reins en général (2).

Les observations isolées connues jusqu'ici ne sont nullement suffisantes pour établir une étiologie, et notamment pour expliquer la localisation typique de l’éruption sur la face dorsale des mains et des pieds. Cette dernière condition, pour certains cas du moins, pourrait plutôt se rattacher à une autre circonstance, dans laquelle il se produit de préférçnce sur les parties du corps les plus périphériques, — aux mains et aux pieds, — des stases capillaires ; et alors, comme c’est le cas aussi

toutes peuvent, à titre de prédisposition ou de provocation, jouer un rôle incontestable dans le développement de l’érythème, et par conséquent il ne saurait être indifférent de les relever. E. B. — A. D.

(1) C’est la condition excitante la moins importante des érythèmes

multiformes, et les microphytes n’ont rien à voir dans leur constitution propre. E. B. — A. D.

(2) Les érythèmes réflexes, c’est-à-dire ceux dont l’élément irritatif se rattache à une lésion éloignée et localisée, sont incontestables ; mais le mode pathogénique en est très varié, tout à fait obscur si on entend l’expliquer à fond. Nous allons revenir sur ce point tout à l’heure.

378 SEIZIÈME LEÇON

pour l’érythème, les mains et les pieds sont, en général (1), froids au toucher.

J’ajouterai immédiatement que, chez quelques personnes du sexe féminin qui, à la suite du développement de l’utérus pendant le jeune âge, sont atteintes d’aménorrhée, de dysménorrhée, de chlorose, de stérilité, on voit survenir de temps en temps, pendant plusieurs années, de l’érythème des mains et notamment du front sous forme d’érythème ortié et iris (Menokelis, Fuchs) (2). Dans ces cas, j’ai vu quelquefois les taches du front disparaître très lentement, avec un cercle très prononcé brun foncé, avec centre déprimé, de telle façon que des personnes peu exercées ont alors porté le diagnostic de corona veneris.

Je voudrais aussi rattacher à cette étiologie les bruits de souffle cardiaque qui simulent les insuffisances valvulaires dont Lewin fait mention dans quelques cas d’érythème; c’est là un symptôme de la chlorose et non de l’érythème, à moins que la fièvre et des lésions révélées par l’auscultation ne démontrent l’existence d’une endocardite (3).

(1) Avec de nombreuses exceptions. E. B. — A. D.

(2) Les érythèmes des jeunes filles lymphatiques, dont les types variés

ne sont pas renfermés dans les seules limites de l’urticaire et de l’iris, et au premier rang desquels se place l’érythème induré des membres inférieurs, ne peuvent pas être subordonnés à la série des troubles incriminés par l’auteur ; il n’y a pour cela aucune raison ; les deux ordres de phénomènes sont sous l’influence de la même condition individuelle ; ils coexistent, mais ne se produisent pas réciproquement. Si des altérations matérielles ou fonctionnelles de l’utérus provoquent vraiment des érythèmes, ce ne peut être qu’à la faveur d’une prédisposition individuelle, et au même titre que pour tous les autres organes ou appareils de l’économie. E. B. — A. D.

(3) Les hruits pathologiques que l’auscultation du cœur permet de constater dans un grand nombre de cas d’érythème ne sont ni des « symptômes » de «chlorose», ni des «fausses insuffisances». Ce sont tantôt des bruits en rapport avec quelque lésion préexistante, tantôt des souffles éphémères tels qu’on en observe dans le cours de toutes les évolutions fébriles, même de courte durée ; ce pourrait encore être, si le sujet était antérieurement anémique, ou accidentellement chlorotique, un des bruits vasculaires propres à ces états pathologiques. Mais, le plus ordinairement, les souffles que l’on voit naître, croître, évoluer pendant le cours d’un érythème bien observé, dépendent de la localisation sur un point de l’endocarde de l’agent morbide producteur de l’érythème cutané. Nous ne disons pas que ces localisations soient comparables de tous points à l’érythème cutané, pas plus que nous ne comparerions les altérations immuables et progressives de l’endocardite rhumatismale aux lésions éphémères et entièrement

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DES ÉRYTHÈMES.

Nous verrons que l’urticaire et la roséole se manifestent également en cercles et en spires et peuvent alors ressembler aux formes analogues de l’érythème multiforme. Puisque ces processus sont occasionnés incontestablement par des ingesta, certains aliments et médicaments, ou par des influences nocives locales, telles que la chenille processionnaire, il est facile de comprendre que quelques-unes de ces causes puissent être également invoquées pour expliquer l’érythème, du moins s’il s’agit d’un cas de cette espèce. A cet ordre appartiennent des cas comme celui de Mader, dans lequel des éruptions semblables survinrent à plusieurs reprises avec des coliques intenses, ou celui cité par Arnold Pick, d’une idiote chez laquelle les éruptions coïncidèrent plusieurs fois avec les règles. Hebra a montré le rapport de toute une série de formes pathologiques analogues avec des troubles fonctionnels de l’utérus (1).

réparables que l’infection rhumatismale produit sur les surfaces articulaires. Il est donc inutile d’arguer de la nature éphémère de l’érythème cutané pour disjoindre dans leur pathogénie les lésions de la peau et celles de la séreuse cardiaque; leur durée, leur évolution, leurs reliquats sont entièrement différents dansles deux systèmes anatomiques.

Quelle qu’ait été leur cause provocatrice, pyrexie exanthématique, érythèmes divers, typhus, infection paludique, etc., etc., les lésions irritatives développées dans l’endocarde prennent une individualité à elles, un caractère qui les uniformise plus ou moins complètement dans les manifestations présentes et dans les résultats éloignés. Selon leurs caractères, leur siège, leur évolution, que l’auscultation attentive permet de suivre pas à pas, les bruits morbides constatés au cœur dans le cours des érythèmes ont la même signification clinique et la même valeur que dans ces maladies diverses, et l’analyse clinique attentive permet dans chaque cas particulier de rapporter chaque chose à sa place et à son rang. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) L’étiologie, et surtout la pathogénie des érythèmes multiformes réclament quelques développements complémentaires tout à fait indispensables à la clarté du sujet. Nous les réunissons, aussi sommairement que possible, dans l’appendice suivant.

APPENDICE DES TRADUCTEURS

1“ Conditions étiologiques générales des érythèmes multiformes.

a) Prédisposition. — Tous les individus ne sont pas égaux devant les érythèmes, à la manière, par exemple, dont ils le sont, à bien peu de choses près, devant les pyrexies érythémateuses ; celte inégalité se manifeste non seulement par la production de l’érythème, mais encore par sa répétition chez un même sujet, ce qui suffirait à montrer combien est peu fondée l’assimilation tentée des érythèmes aux pyrexies.

APPENDICE DES TRADUCTEURS

C’est seulement en raison de cette disposition individuelle, constitutionnelle ou acquise, constante ou accidentelle, souvent produite par un état protopathique, qu’agissent un grand nombre des causes auxquelles on a coutume de rapporter beaucoup d’érytbèmes. Cette disposition personnelle préexistante, cette aptitude morbide, cette prédisposition est mise en pleine lumière par le fait, aujourd’hui bien connu, de l’intolérance pour un aliment ou pour un médicament en particulier, et non pour tous, intolérance attachée au sujet, non au médicament, et se représentant sans cesse, la vie durant.

Chacun saisira cela en se rappelant l’exemple de l’urticaire, laquelle est bien la plus banale des éruptions, mais qui, cependant, ne frappe qu’avec une extrême partialité, et le plus souvent pour une ou plusieurs substances déterminées qui ne sont pas les mêmes chez les différentes personnes. Les sujets à urticaire facile sont tout préparés pour les érythèmes, et il en est de même des individus dont le système névrotrophique tégumentaire a déjà antérieurement manifesté son impressionnabilité par quelque autre dermopathie, et particulièrement par les dermatoses prurigineuses de la première enfance.

h' âge peu avancé, le sexe féminin, sont certainement au nombre des conditions prédisposantes, dans une proportion notable, mais qu’aucune statistique suffisamment étendue et catégorisée ne permet de formuler en chiffres.

b) Action des saisons, épidémicité. — Sur les saisons, rien de certain, rationnellement, leur action est peu probable, et nous n’avons jamais constaté la vérité des assertions diverses émises à cet égard, bien que l’un de nous ait fait, pendant de longues années, de l’épidémiologie, et des rapports des maladies avec les saisons, une étude particulière dans une échelle fort étendue. En tout état, les observations relevées par quelques médecins ne se peuvent appliquer hors de l’atmosphère dans laquelle ils ont pratiqué.

Tout ce que l’on a dit sur les prétendues épidémies d’érythème multiforme est sans fondement, et ne se rapporte qu’à certains érythèmes secondaires à des maladies zrjmotiques : choléra, grippe, dysentérie, etc., etc., ou même à de véritables pyrexies méconnues à cause de leurs caractères frustes ou de leur contagiosité obscure, comme la rubéole, ou enfin à des intoxications alimentaires propres à un groupe limité, à une époque déterminée, et qui disparaissent si cette cause accidentelle ne se reproduit plus.

c) Causes banales. — Le rôle des causes banales, en réalité fort important dans les érythèmes multiformes ainsi que dans un grand nombre d’autres états pathologiques, consiste cependant plutôt à provoquer l’explosion de la maladie, ou à déterminer le lieu où l’économie cède, lieu de moindre résistance, qu’à la créer à proprement parler ; cette maladie existe déjà en puissance, ou la prédisposition est constituée quand la cause banale intervient. Tels, les refroidissements que la plupart des patients invoquent pour les érythèmes ainsi que pour la presque totalité des maladies aiguës ; au moment même où le malade a perçu ce que Ton peut appeler l’anxiété thermesthésique, l’état patho-

PATHOGENIE DES ÉRYTHÈMES MULTIFORMES.

logique est déjà en préparation, et ce qu’il prend pour l’effet du froid, n’est que l’hyperesthésie naorbide. Cela dit, il faut reconnaître que le refroidissement rapide, ou lent, place l’individu dans l’opportunité pour les érythèmes comme pour mainte autre maladie, ou même favorise le développement de l’élément pathogénique véritable.

Le surmenage, les excès fonctionnels, le choc moral, etc., agissent de la même façon et au même degré.

2“ Conditions étiologiques spéciales. — pathogénie.

Il est acquis depuis longtemps déjà dans la direction indiquée par Koebner, Lewin, etc., que le mode palhogénique élémentaire qui préside à la constitution des lésions érythémateuses — qu’il ne faut pas confondre avec la condition pathogénique proprement dite de la maladie considérée dans son ensemble — est d’ordre névrovasculaire, et invariable.

Il en est tout autrement de l’agent provocateur immédiat de l’angionévrose érythémathogène , de l’irritant du système névrovasculaire, lequel est Vêlement pathogénique propre, et qui est dépourvu de toute unité, de toute spécificité. D’ordre et de nature variables dans des proportions fort étendues, il peut être tout extrinsèque, venir du dehors et agir exclusivement sur la surface périphérique; naître du dedans ou y être introduit par toutes les voies de pénétration normales, pathologiques, traumatiques. L’action d’un irritant sur la peau, l’ingestion de certains aliments ou de certains médicaments, la résorption de toutes les substances septiques, toutes les inoculations virulentes, les proliférations microbiennes, les mille adultérations du sang autogènes ou autres peuvent concourir au même résultat, provoquer des érythèmes identiques.

Ainsi donc, il faut le répéter, car cette notion est pour nous essentielle, à l’irritant lui-même, cause du trouble vasculonerveux dont la manifestation objective est l’érythème, nulle spécificité : au dedans comme au dehors, il peut être purement mécanique, plus ordinairement chimique, provenant des sources les plus diverses, et étant lui-même infiniment variable; apporté par les aliments, les médicaments, élaboré au sein de l’économie par un grand nombre d’altérations simples ou spécifiques des solides ou des liquides, ou même par les micro-organismes qui y pullulent ; mais, en aucune circonstance, cet irritant lui-même n’est un élément microbien fertile ni directement pathogène, capable de créer de toutes pièces une maladie spécifiée, et de la reproduire par transplantation du sujet malade à l’individu sain ; rien dans l’histoire nosologique des érythèmes, pas plus que dans leur étude anatomopathologique, ne justifie les suppositions faites sur ce point par quelques auteurs.

On a confondu deux choses distinctes ; l’infection microbienne proprement dite et l’infection zymotique, avec les adultérations chimiques

APPENDICE DES TRADUCTEURS

simples, médicamenteuses, toxiques, septiques, etc., et c’est sans aucun fondement que l’on a cherché à assimiler les érythèmes aux maladies microbiennes ou aux pyrexies zymotiques dont ils diffèrent profondément. A la vérité, ces maladies peuvent devenir l’occasion du développement SECONDAIRE d’érythèmes multiformes, mais c’est alors par des procédés divers et communs en ouvrant la voie, ou même en provoquant la formation d’infections secondaires ; ils ne produisent pas directement ces érythèmes ; ils ne sont pas de leur essence, de leur nature, et leur coïncidence ne suffit en aucune façon pour établir leur identité propre.

Il ne faut pas davantage se méprendre avec divers auteurs sur la valeur qu’il faut attribuer au qualificatif à'infectieux appliqué à certains érythèmes en raison de leur origine supposée, de leurs localisations viscérales et de leur gravité quelquefois extrême.

Tous les érythèmes peuvent être, ou non, infectieux selon la nature, le degré, la quantité de l’agent irritant et des altérations secondaires qu’il peut produire, mais surtout et par-dessus tout, selon la nature DU SUJET, ses conditions individuelles, lesquelles, bien mieux que la nature de l’irritant, font la maladie légère ou grave, bénigne ou maligne ! Il y a des infections sans maladie, et des maladies d’infection sans la moindre gravité: chaque jour l’homme est le foyer d’infections autogènes ou aborigènes dont il pâtit fort peu s’il n’a pas d’intolérance propre, si ses émonctoires ne sont pas fermés et s’il n’est pas soumis à des causes qui abaissent sa résistance vitale. Et pour les érythèmes, quelques-uns des plus extrêmement graves ne sont pas infectieux, tels ces érythèmes hydrargyriques dont nous avons donné des observations caractéristiques en traitant des érythèmes scarlatiniformes. — Voyez, Appendice des traducteurs, p. 345 et suiv.

Ce qu’est, en réalité, l’élément des érythèmes véritablement infectieux , nous ne saurions le dire, mais nous affirmons qu’il est extrêmement variable, et qu’il semble bien être de la nature de ces nombreux poisons septiques autogènes qui, sous les influences les plus diverses, normales ou pathologiques, banales ou spécifiques, se développent dans l’économie et président directement à la genèse d’un grand nombre de maladies.

De leur découverte et de leur connaissance peut seulement naître un progrès réel dans la nosologie et dans la thérapeutique ; l’étude des toxidermies, ou maladies naissant sous l’action directe de l’adultération des liquides de l’économie et des solides par un agent connu, c’està-dire celle d’un grand nombre d’érythèmes, montre la voie à suivre et éclairera certainement d’une vive lumière toute une portion encore fort obscure de la pathologie.

Ce n’est pas absolument par la qualité ni par la quantité de l’agent pathogène que l’action morbide s’effectue ; on verra souvent des érythèmes d’une longue durée (plusieurs mois), et d’une gravité extrême, naître, comme dans les hydrargyries graves, de doses très faibles et très peu prolongées à\x médicament. Ici apparaît, dans toute son évidence, le rôle de l'élément vivant dont la réaction morbide est, dans une certaine mesure bien entendu, plus attachée à la disposition propre, à l’in-

PATHOGÉNIE DES ÉRYTHÈMES MULTIFORMES

dividualité, à l’aptitude morbide, qu’au degré de l’irritant lui-même.

La spécificité zymolique, microbienne, ou virulente est limitée à des choses nettement définies; les érythèmes multiformes n’ont rien de semblable : comme beaucoup d’autres affections qui n’ont ni ferment reproducteur, ni virus, ni microbe, ils peuvent naître des irritants les plus divers et les moins spécifiés, de même que les espèces les plus dissemblables de ces éléments pathogènes non spécifiques peuvent créer des maladies identiques, les mêmes causes s’inscrivant à la peau en caractères variables, soit chez des sujets différents, soit chez un même sujet, ou des causes différentes produisant des éruptions identiques.

Dans tous les cas, et quel qu’il soit, l’irritant pathogène semble plutôt porter son action sur les centres névrovasculaires que sur les points mêmes qui sont le siège de la lésion érythémateuse, laquelle paraît bien être toujours le résultat d’un trouble réfléchi ou transmis. Nos exemples élémentaires peuvent encore servir à préciser ces idées: dans l’action de l’ortie, il y a certainement irritation transmise aux centres et réfléchie sur les territoires vasculonerveux ; et il ne s’agit pas d’une réaction autogène primitive des capillaires, pas plus que quand l’irritant circule dans le sang. Sa présence réelle au niveau des régions érythémateuses n’est ni prouvée, ni nécessaire ; elle y peut être constatée sans que son rôle actif soit, par cela même, établi; l’étude des toxidermies le prouve, non moins que la comparaison avec les maladies bacillaires les plus aisément constatables.

Dans les cas où l’érythème multiforme est secondaire à une affection comportant des foyers de substances septiques diffusibles et pouvant être disséminées à la manière des embolies capillaires, on a supposé que les localisations érythémateuses sont le résultat de ces embolies, mais rien dans les lésions, rien dans la marche ni dans l’évolution des éléments érythémateux ne justifie cette supposition.

11 reste donc entendu que, dans tous les érythèmes dont nous traitons, quelle qu’en soit l’origine, et alors même qu’on les désigne par leur qualificatif de nature ; infectieux, septique, blennorrhagique, médicamenteux, etc., l’action nocive de l’irritant portant sur les centres vasomoteurs est transmise au tégument et non directement produite. Ce qui ne veut pas dire qu’il ne se puisse produire des réflexes locaux immédiats, mais ce qui vise simplement le mode pathogénique commun des érythèmes multiformes.

Laissant de côté la question anatomo-physiologique qui entraînerait trop loin, et ne nous occupant que des sources grossièrement appréciables des transmissions morbides, il nous suffira d’ajouter que les foyers de réflexes érythématogènes sont vastes et nombreux, puisqu’ils occupent les surfaces cutanée et muqueuse, et vraisemblablement tous les appareils viscéraux. Mais, en réalité, lé^s plus graves difficultés se montrent aussitôt qu’il s’agit d’entrer dans le détail et de dire quelque chose de précis, à la fois en raison de tout ce que nous ignorons sur

APPENDICE DES TRADUCTEURS

l’analornie et sur la physiologie du système vasomoteur, et de la complexité des problèmes soulevés.

Voici, par exemple, l’action en apparence très simple d’un refroidissement sur la surface tégumentaire ; l’érythème qui va succéder dans quelques cas sera-t-il le résultat d’un réflexe immédiat comme dans l’érythème pernio ou l’urticaire commune, ou bien ne s’est-il pas développé quelque altération humorale, ou quelque phénomène inhibitoire portant sur les centres vasomoteurs; le temps qui s’écoule, d’ordinaire, entre l’action et la réaction réalisée à la peau est plus propre à faire supposer une élaboration morbide quelquefois latente, mais souvent manifestée par des phénomènes véritablement prodromiques.

De même pour les réflexes émanés des surfaces muqueuses ; un érythème scarlatinoïde avec congestion oculaire et pharyngée survient quelques heures après l’ingestion des moules, d’un crustacé quelconque, etc. Est-ce un réflexe par irritation des voies digestives, une résorption de substances toxiques ?

Pour le pharynx, Cæsar Boeck — Érythème multiforme et purpura rhumatismal provoqués par des inflammations pharyngiennes, Viert. für Dermat. und Syph., 1884, anal, franc., p. Doyon, in Ann. de Devinât., etc., 2® série, 1884, t. V, p. 304. — a supposé que, chez certains sujets à impressionnabilité particulière, les angines pharyngées pouvaient avoir pour réflexe cutané des érythèmes multiformes ; mais ne peut-on pas penser qu'il ne s’agit que de localisations coïncidentes, ou de déterminations successives d’une même cause morbide.

S’agit-il des cas d’érythème dit uréthral, dans la direction indiquée par Lewin ? Combien n’est-il pas diflicile de démêler la part de l’affection protopathique, blennorrhagie, cystonéphrite, ulcérations diverses, traumatisme chirurgical, etc., de celle qui revient à l’hyperalgésie delà muqueuse de l’urèthre, aux médicaments employés, etc. ? Mêmes difficultés pour les dysménorrhées, les métrites. Pour le rein, comment séparer ce qui appartient à l’irritation de l’organe, de ce qui résulte du trouble de l’excrétion urinaire et de l’adultération consécutive des humeurs; s’il s^agit de lésions hépatiques enfin, même ambiguïté.

Ainsi donc si l’érythême multiforme possède une réelle unité de par son mode pathogénique, lequel est toujours une irritation névrovasculaire suspensive, il est infiniment multiple par la condition pathogénique proprement dite, laquelle est illimitée, et n’a pas de spécificité dans les caractères qu’elle inscrit à la peau, ou au moins de spécificité objective ferme ou constante, comme celle des pyrexies érythémateuses, puisque les diverses modalités éruptives des érythèmes peuvent être créées par des irritants d’ordre multiple, soit chez des sujets différents, soit chez un même sujet.

De cette banalité dermatographique, rattachée à cette extrême multiplicité de conditions pathogéniques, naît une difficulté d’interprétation renouvelée à chaque cas particulier^ et tout à fait différente de celle que présente l’étude des pyrexies érythémateuses spécifiques.

PATHOGÉNIE DES ÉRYTHÈMES MULTIFORMES

Il ne suffît plus, comme pour une rougeole ou pour une scarlatine, de formuler le diagnostic d’une affection univoque; mais, ce qui est infiniment plus complique', de déterminer la nature réelle de la maladie, c’est-à-dire de rechercher l’espèce d’irritant qui agit sur les centres. Or, en l’absence ordinaire de caractère propre pouvant impliquer la connaissance directe de cet agent, l’analyse clinique seule permet de chercher la solution : L’érythème a-t-il été provoqué par quelque action extrinsèque, irritants du dehors, action du froid, etc., produisant des phénomènes encore obscurs d’inhibition sur les centres ganglionnaires, ou déterminant par le même mécanisme des altérations humorales autogènes? Existe-t-il quelque lésion viscérale matérielle ou fonctionnelle d’où puisse partir l’excitation névrovasculaire de la peau, ou qui soit de nature à faire naître des altérations analogues des humeurs? L’érythème a-t-il été précédé de quelque maladie générale dont il puisse être lui-même une manifestation secondaire, sans toutefois être en réalité, et à titre absolu, de la même nature ?

Enfin, dans chacune des conditions précédentes ou en dehors d’elles, l’irritant n’est-il pas un aliment, un médicament, ‘un poison ingéré par le malade ?

Voilà, très sommairement, le cadre de l’analyse clinique à instituer dans chaque cas particulier ; voilà la série abrégée des éventualités qu’il faut examiner méthodiquement pour approcher d’aussi près que possible de la vérité, à l’aide d’une élimination raisonnée. C’est-à-dire qu’ici il faut, avant tout, être pourvu d’une bonne méthode nosologique générale, et connaître les difficultés devant lesquelles on va se trouver, difficultés résultant surtout de la complexité des éléments pathogéniques qui se réunissent dans une même circonstance, et de l’absence de spécificité j dans les caractères objectifs propres aux innombrables modalités éruptives qui peuvent arriver à l’observation.

Voici, par exemple, les érythèmes médicamenteux ; leur fréquence est considérable ; un grand nombre d’érythèmes de tout ordre, considérés chaque jour comme idiopathiques, rhumatismaux, septiques, etc., représentent de véritables toxidermies; mais comme ces médicaments sont d’ordinaire administrés parce qu’il existe un état pathologique constitué, aigu, subaigu ou chronique, voilà, d’emblée, une difficulté à résoudre : l’érythème qui survient chez un malade traité par un médicament capable d’irriter le système névrovasculaire de la peau est-il bien le résultat de cette action médicamenteuse, et ne peut-il pas provenir, soit de la maladie préexistante, soit d’une altération humorale secondaire, d’une infection secondaire, pour nous servir du terme aujourd’hui compris par tout le monde? Cela mérite d’autant mieux considération que ces érythèmes médicamenteux sont, en définitive, rattachés étroitement aux intolérances personnelles, et que bien peu d’entre eux ont quelque spécificité objective exclusive et propre, assez nette ou assez connue pour constituer un signe de certitude. Si l’on considère, d’autre part, que la plupart des maladies dans le cours desquelles on observe les érythèmes médicamenteux peuvent provoquer de toutes pièces, à titre d’affection secondaire, des érythèmes de semblable caractère, on aura entrevu la difficulté du problème. Un aperçu

APPENDICE DES TRADUGTEUHS.

de quelques exemples pris dans la se'rie encore mal connue de ces e'rythèmes secondaires fera loucher la difficulté du doigt.

a) Le rhumatisme. — On s’est donné beaucoup de mal pour discuter si la plupart des érythèmes multiformes étaient des dépendances du rhumatisme, et nombre d’auteurs se sont fait une conviction basée sur quelques coïncidences et beaucoup d’analogies. Mais a ujourd’hui chacun comprend que tous les érytlièmes multiformes ne sont pas rhumatismaux, et personne n’ignore que le terme de rhumatisme ne saurait plus être compris comme on le faisait encore il y a dix ans. On peut prendre une idée de ce qu’était à cet égard l’état de la science en 1876, par l’article Rhumatisme du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (1), dans lequel nous avons pressenti la plupart des choses aujourd’hui manifestes, mais que nous exposions alors en auteur d’avant-garde. Depuis cette époque, le domaine du rhumatisme s’est considérablement restreint, en même temps que sa nature infectieuse a graduellement pris de l’évidence ; on ne serait plus autorisé à appeler une maladie « rhumatismale » parce que, dans son complexus symptomatique, apparaissent des myalgies, des névralgies, des arthralgies, voire même des arthropathies et des lésions du côté des séreuses viscérales, et l’on sait toute une série de pseudorhumatismes, également infectieux, mais à leur manière propre.

Cette question est aujourd’hui très simplifiée; le rhumatisme vrai n’a pas l’érythème multiforme au nombre de ses manifestations propres, mais il peut les produire comme tout autre état infectieux, soit directement par son principe propre, soit plus ordinairement, selon toute vraisemblance, à titre secondaire, soit en provoquant une infection deutéropalhiquè, soit en rendant le sujet impressionnable aux actions médicamenteuses, et c’est probablement à titre d’érythèmes secondaires que les érythèmes multiformes peuvent être observés en connexion avec la plupart des maladies générales infectieuses. Un grand nombre des érythèmes « du rhumatisme » sont des érythèmes médicamenteux, et la majorité des érythèmes dits rhumatismaux dépend d’une autre cause, simple ou mixte.

Une observation de Feulard — intitulée : Érythème hémorrhagique chez un rhumatisantblennorhagi(|ue. Société clinique et France médicale, 1885 — est très instructive à cet égard. Un malade présente un érythème multiforme, plaques érythémateuses, purpuriques, et, au cours de l’affection, un peu d’albuminurie éphémère, des localisations douloureuses et des arthralgies unilatérales, avec rougeur et tension des ; parties atteintes, puis des fluxions testiculaires éphémères ; il s'agissait | d’un surmené blennorrhéique. Ce complexus indique une infection cer- 1 taine, mais non l’infection rhumatismale; un observateur superficiel ou (j incompétent l’aurait certainement rattaché au rhumatisme ; un accou- |;

(1) On trouvera deux fragments de cet article dans la première série des (j Annales de Dermatologie, t. VIII, 1876, 1877, pp. 81, 198, 234, 321, sous les ' titres de ; Étude sur le Rhumatisme blennorrliagique et Étude sur les dermo- K pathies rhumatismales. |

PATHOGÉNIE DES ÉRYTHÈMES MULTIFORMES

chement récent, ou tout autre cause d’infection secondaire pourrait le réaliser.

b) Le choléra. — On sait combien sont nombreuses et variées les éruptions érythémateuses que l’on rencontre à la période de réaction, dans laquelle entrent en scène surtout des infections secondaires et des réactions médicamenteuses, reliquat, les unes et les autres, des actes morbides et thérapeutiques de la période algide et diacritique. Combien n’est-il pas difficile de savoir si ces éruptions dépendent d’irritation des centres par altération humorale autogène ou bien si les médicaments, souvent donnés à haute dose, et en grand nombre, pendant la période algide, ne sont pas les facteurs véritables? Voyez le cas de cette enfant si habilement observée par Morel-Lavallée : — Erythème polymorphe dans la période réactionnelle du choléra; Ann. de Derniat. et de Sypk., 2® série, t. V, 1884, p. G21. — Pendant la réaction cholérique, elle présente successivement une éruption morbilliforme, puis, le lendemain, un érythème ortié, le quatrième jour, un érythème scarlatiniforme bientôt suivi d’une éruption de bulles (jui se reproduit et se généralise pendant douze jours, pour être remplacée par un érythème vésiculeux circiné. — Or, cette enfant avait pris, dans les jours précédents, une série de médicaments variés, opium, éther, acétate d’ammoniaque. (Jci saurait dire, en présence de ce kaléidoscope éruptif, ce qui revient aux ptomaïnes du bacille virgule, ét ce qui appartient à la polypharmacie ?

c] La blennorrhagie. — Il s’agit d’interpréter un cas d’érythème chez un blennorrhagique traité parles balsamiques. Quel est l’élément vraiment pathogénique? Est-ce l’irritation de l’urèthre, du col de la vessie ou du rein? Est-ce l’agent virulent de la blennorrhagie, la gonohémie? Est-ce la résorption des éléments ptomaïniques, ou la résorption purulente ? Est-ce enfin le médicament qui a été administré, le copahu ?

Ce peut être chacun d’eux, et ce peut être la blennorrhagie prise dans son ensemble, car elle peut s’accompagner d’érythèmes, même en dehors de toute intervention médicamenteuse ; c’est alors, probablement, le résultat d’une infection secondaire à laquelle la blennorrhagie a ouvert la voie, ou préparé le terrain. Beaucoup moins souvent, à notre observation, c’est le médicament qui produit les érythèmes dits balsamiques, et surtout copahiques, chez les blennorrhagiques ; non seulement il est, relativement au nombre considérable de. ceux qui prennent du copahu, vraiment rare de voir se produire l’érythème, mais encore il est aisé de constater, comme nous le montrons à chaque occasion, qu’il n’est pas besoin d’interrompre le médicament pour voir l’érythème céder rapidement.

Si le copahu produisait vraiment l’érythème chez les blennorrhagiques, ce serait en raison d’une intolérance propre au sujet, ou créée par l’état blennorrhagique, ou par une localisation rénale; mais on ne se trouve plus, alors, dans l’ordinaire, où les éruptions balsamiques sont vraiment rares. Celles-ci d’ailleurs, pas plus qu’aucune des éruptions médicamenteuses, n’ont de caractères objectifs constants ni exclusifs. On observe, en elfet, soit chez les blennorrhagiques, soit chez les autres sujets traités par les balsamiques, non seulement cette forme

APPENDICK DES TRADUCTEURS.

d’érythème ortie localisée aux flancs et aux membres, roséolique, rubéolique, prurigineuse, mais encore toutes les autres localisations topographiques et toutes les modalités éruptives de l’érythème multiforme.

Force est de reconnaître (pie la question à résoudre est complexe et ne peut pas être tranchée sans délai ; que les balsamiques peuvent produire des toxidermies érythémateuses, mais ipie l’étude de celles-ci ne peut être faite à l’aide des observations anciennes; enfin, ipie la blennorrhagie pouvant déterminer, d’une manière certaine, la plupart des manifestations cutanées qui ont été attrilniées aux balsamiques en général, etaucopaliu, en particulier, les manifestations ne doivent plus être rapportées, à titre banal, à l’emploi des balsamiques exclusivement. — A’oyez les observations que nous avons communiquées, ainsi que celles de B.\llet, Balzer, M.\uriac, de Molènes, etc., in 77(èses de Andret (Des manifestations cutanées de la blennorrhagie, Paris, 1884), et Mesnet (Des érythèmes blennorrhagiques, Paris, 1884),

d) Les tiipfius. — Dans le cours de la fièvre typlioïde, et surtout dans sa convalescence, on peut voir se développer la série entière des érythèmes multiformes dans le type infectieux grave, ou selon le mode bénin. Ces érythèmes ne sont pas du ressort du typhus abdominal proprement dit, ils dérivent soit d'une toxémie secondaire à une des lésions typhiques telles que l’endocardite ulcéreuse, la néphrite albumineuse, soit de tout autre des causes de l'érythème multiforme, médicamenteuses, autotoxémiques, etc., etc., auxquelles le typhus n’a servi (|ue d’agent préparatoire.

e) Le puerpérisme. — Comme dans toutes les septicémies, on observe au cours du puerpérisme les variétés les plus diverses de l’érythème polymorphe, en raison même de la variété des formes infectieuses. Les plus ordinaires sont du type scarlalin ou morbilleux, mais elles représentent aussi les formes papuleuses, noueuses, etc. ; elles constituent, au cours de la puerpéralilé, de véritables complications ; la plupart des divers symptômes généraux dont on fait, d’habitude, responsable l’érythème lui-mème, ne sont autres que des manifestations sur divers points de l’économie de la toxémie proprement dite.

Souvent il est difficile, au début, de la distinguer objectivement des pyrexies exanthématiques qui peuvent coexister avec l’état puerpéral; mais l’observation attentive des localisations, de la courbe thermique, les incorrections qu’il est aisé de relever dans l'ordre et dans la marche ainsi que dans la chronologie, comparées avec le tableau réglé des pyrexies, permet, le plus ordinairement, de faire un diagnostic précis, non moins bien entendu que le relevé des phénomènes de la puerpéralilé utérine proprement dite.

f) Les endocardites infectieuses. — On les voit coexister quelquefois avec des érythèmes multiformes. — Voy. H. Bartu, un cas d’endocardite infectieuse avec éruption cutanée simulant un érythème papuleux, F, xmce médicale, 1884. — La détermination cutanée est-elle le résultat indirect de la septicémie préexistante par irritation des centres vasomoteurs, ou d’une infection secondaire? A-t-elle pu dériver de projec-

PATHOGÉNIE DES ÉRYTHÈMES MULTIFORMES

lions emboliques dans les réseaux vasculaires du derme, au même litre que beaucoup de lésions viscérales? Celte dernière hypothèse qui serait très séduisante n’a pas été démontrée anatomiquement ; il n’est pas impossible qu’elle s’applique à quelques espèces d’érythème, mais elle ne saurait certainement pas être généralisée.

g) La scrofulotuberculose . — L’état lymphatique lui-même, maladie de la constitution, ou maladie constitutionnelle, correspondant au scrofulisme ancien, comporte un grand nombre d’érythèmes, et c’est pour cette raison que la plupart des variétés de l’érythème multiforme se retrouvent dans la description des « scrofulides bénignes » de Bazin. — Parmi les formes les mieux spécifiées, l'érythème induré des jeunes filles, localisé à la moitié inférieure des jambes, tantôt en nappes et diffus simulant l’éléphantiasis, tantôt en nodules et pouvant être confondu avec les gommes scrofulotuberculeuses ou syphilitiques à une certaine période de leur évolution.

h) La syphilis. — Les érythèmes multiformes s’observent chez les syphilitiques, surtout pendant la période secondaire, et ils sont de l’ordre des deutéropathiques : Cœsar BœcK a rappelé que les érythèmes polymorphes s’étaient montrés fréquents chez les malades traités par \V. BœcK par la syphilisation. C’est surtout Mauriac, qui dès l’année 1874 a appelé l’attention surce sujet; — Casdesyphilisgommeuse, précoce etréfractaire à l’iodure de potassium, — mais surtout en 1880 in Annales de Dermat. et deSypk., 2® série, 1. 1, p. 419; — Mémoire sur les affections syphilitiques précoces du tissu cellulaire sous-cutané, — montrant qu’à côté des formes nodulaires érythématoïdes de la syphilis gommeuse précoce, il existait de véritables érythèmes non syphilitiques qui ont l’évolution ■entière propre à ces types, et qui, avec ou sans intervention médicamenteuse, se terminent dans les délais réguliers et de la façon la plus manifeste; Leloir — Des érythèmes polymorphes et des nodosités pseudo-rhumatismales survenant chez les syphilitiques. Thèse de Teste, Lille, 1888, — a étudié avec grand soin les érythèmes multiformes dans leurs rapports avec la syphilis, particulièrement la syphilis secondaire, sous le rapport clinique.

A titre général, en présence d’une éruption accessoire survenue chez un syphilitique, il y a toujours à débattre quelle est la part des coïncidences, des actions médicamenteuses, de l’idiosyncrasie, ou de la maladie protopathique. Voyez une observation très prudente et très instructive de Poupon « Dermatite exfoliatrice » chez une syphilitique, in France médicale. 1884.

i) La lèpre. — Plusieurs types d’érythème peuvent être rattachés à la lèpre, les uns protopathiques, lépreux au sens propre, les autres secondaires. Ici, l’intrication est encore plus grande, et ces faits pourraient être provisoirement laissés de côté si ils n’étaient pas de nature à être des ■causes d’erreur en clinique. Cette année même, l’un de nous a observé, à Paris, deux cas d’érythème multiforme chez des lépreux, l’un en ville, l’autre à l’hôpital — circonstance que nous notons avec soin — tous deux traités par l’huile de Chaulmoogra à haute dose, cent à deux cents

SEIZIEME LEÇON

gouttes par vingt-quatre lieures. Ces érythèmes sont fébriles, précédés d’une période prodromique de quatre à huit jours; ils ont leur siège presque exclusif, sur les membres ; dans les caractères objectifs, rien qui les distingue de l’érythème papulo-tuberculeux ou noueux, et dans un cas observé sur une jeune lépreuse aux membres inférieurs, il nous eut été impossible sans la coïncidence de poussées de dermatite bulleuse nécrobiotique à la plante des pieds, de concevoir aucun doute sur la réalité d’une véritable dermatite contusiforme vulgaire. Chez les deux malades, au bout de peu de septénaires, une partie des nodosités avait disparu par délitescence, avec desquamation, comme dans l'érythème vulgaire, mais un certain nombre persista, et s’installa à l’état de plaques nodulaires diffuses analgésiques. Ce sont des faits analogues sans doute auxquels fait allusion Lutz, — Études sur la Lèpre au Brésil, in Monatsh. f. Dermat. u. Syph., 1887, n"’ lOet H, anal, franc, in An?i. de Dermat. et Syph., '■2“ série, t. Vlll, 1887, p. 576, IV, — et qu’il désigne sous le nom d’érytbème noueux de la lèpre.

Nous ne prolongerons pas cet exposé, déjà trop long, des difficultés que présente l’étude étiologique et pathogénique des érythèmes multiformes ; il nous semble que nous en avons dit assez pour poser les questions, et pour provoquer une controverse nécessaire.

Effectivement, tous ces processus, l’érythème, la roséole, l'herpès et l’urticaire, offrent entre eux tant d’analogies et se présentent d’ailleurs sous des formes transitoires tellement variées, que, cliniquement, il est quelquefois difficile de ne pas les confondre les uns avec les autres.

Nous le verrons immédiatement dans le processus suivant.

' 2. — ÉRYTHÈME NOUEUX

Cet érythème, appelé aussi dermatite contusiforme, ou urticaire tubéreuse (l)se rattache directement, sous le rapport pathologique, à l’érythème multiforme (2) ; il se manifeste sous l’aspect d’intumescences de la grosseur d’une noisette et même d’une noix, et de nodosités proémi-

(1) Cette seconde synonymie n’est pas acceptable; l’urticaire tubé-

reuse existe, et si la confusion entre les deux formes érythémateuses a été faite, elle ne doit pas être régularisée. E. B. — A. D.

(2) Cela ne saurait faire aucun doute, quoi qu’on en ait pu dire, l’érythème noueux, quelque particulièrement individualisé qu’il soit, ne constitue qu’une variété de l’érythème multiforme. De même que Lewin, nous avons établi depuis longtemps que la nodosité n’était souvent qu’un phénomène de localisation anatomo-topographique ; rien n’est aussi ordinaire que de voir l’érythème, lisse ou à peine surélevé au tronc ou aux membres supérieurs, devenir tout à fait noueux dans les

ÉRYTHÈME NOUEUX.

nenles, dures, situées le plus souvent aux deux jambes et à la face dorsale des pieds, plus rarement aux avant-bras, aux cuisses, aux fesses, et ne s’étendant que par exception simultanément à d’autres parties.

Les nodosités de l’érytbème noueux dépassent un peu le niveau de la peau, ou sont à ce niveau, et ne se distinguent que par leur coloration, qui est d’un rouge rose à la périphérie et d’un rouge bleu au centre; mais, soit spontanément, soit surtout à la pression, elles sont excessivement douloureuses. On les observe isolées, mais quelquefois disséminées en plus grand nombre, souvent de quinze à vingt sur chaque membre.

Leur développement a lieu d’une manière très aiguë, pendant la nuit, parfois avec des phénomènes fébriles concomitants, un malaise général, des symptômes gastriques, des douleurs dans les articulations, siégeant surtout au niveau du membre atteint. Les nodosités isolées persistent même plusieurs jours, de huit à quinze. La nodosité récente conserve pendant deux à trois jours sa même physionomie; alors le rouge vif de la peau qui la recouvre se transforme, d’abord au centre, puis en progressant vers la périphérie, en rouge bleu, jaune vert, tandis que la mcfsse de l’infillrat diminue, jusqu’à ce qu’enfin, après douze à quinze jours, toute trace de rougeur a disparu en laissant une pigmentation légèrement brune de la peau atteinte. Quelquefois il s’opère dans les parties infiltrées du tégument un épanchement hémorrhagique considérable, où les phénomènes de résolution et de modification de coloration liés à toute hémorrhagie exigent un temps un peu plus prolongé. Certaines nodosités donnent au toucher une sensation plus marquée de rénitence, de telle sorte qu’on pourrait croire à un abcès inflammatoire. Mais elles ne renferment jamais de cavité, ne se ramollissent pas et ne suppurent jamais.

En ce qui concerne le cours entier de l'affection, on voit, en général, survenir, dans l’intervalle de la première à la deuxième semaine, de nouvelles nodosités qui passent par les modifications que je viens de

régions inférieures et antérieures de la jambe, qui constituent son lieu d’élection .

Tout ce que nous avons dit plus haut, pour réfuter ce qui a été avancé au sujet de la nature « rhumatismale » des érythèmes multiformes, pour montrer que les tentatives d’assimilation aux fièvres éruptives étaient sans fondement, etc., etc., s’applique à l’érythème noueux et à toutes les autres variétés d’érythème multiforme. Comme elles, en effet, l’érythème noueux a des variétés idiopathiques, secondaires, toxidermiques, etc.; éventuellement, il est accompagné par des lésions viscérales, pulmonaires, pleurales, endocardiques, etc. ; comme elles, il récidive, etc. ; ce serait nous redire que de répéter tout cela.

Ernest Bes.nier. — A. Doyon.

SEIZIÈME LEÇON

décrire, de sorte que la maladie comprend en tout une période de trois à six semaines, et, par exception, de plusieurs mois. Les phénomènes fébriles qui, dans les cas graves et chez les personnes impressionnables, manquent rarement, suivent la même marche que l’éruption et cessent à partir du commencement de la résolution générale. 11 faut encore, outre les affections articulaires, mentionner, comme symptômes concomitants, la dyspepsie, plus rarement des coliques et de la diarrhée, et, suivant quelques auteurs aussi, des nodosités douloureuses de la langue et de la muqueuse bucco-pharyngienne que l’on pourrait considérer comme analogues aux nodosités de la peau.

L’érythème noueux est aussi pénible par l’intensité de l’affection locale que par les phénomènes subjectifs concomitants : fièvre, douleur dans les nodosités, les os longs et les articulations, tous symptômes portés à un degré beaucoup plus élevé que dans les érythèmes précédemment décrits. Cependant, cet érythème n’offre dans son essence qu’un processus analogue, puisqu’on voit survenir aussi, confondues avec les plaques de l’érythème multiforme, des nodosités correspondantes à l’érythème noueux, et que les deux processus présentent la même localisation au point de vue de l’éruption, surviennent dans les mêmes saisons et dans les mêmes circonstances, et suivent une marche aiguë et typique. Car, notons-le, les nodosités de l’érythème noueux se terminent toujours par une résolution complète.

Au point de vue anatomique, ces nodosités consistent essentiellement en une infiltration séreuse de toutes les couches de tissus, y compris le ' tissu conjonctif sous-cutané, avec stase capillaire simultanée, au début artérielle, plus tard veineuse, outre une accumulation modérée de cellules dans les tissus et des foyers de corpuscules rouges extravasés. Sous le rapport de la spontanéité de leur apparition et de leur complète résorption et des lésions anatomiques, la nodosité de l’érythème ne représente par conséquent qu’une plaque d’urticaire développée à un plus haut degré d’intensité.

Quant à l’étiologie, la maladie est aussi obscure que celle des autres érythèmes. L’érythème noueux s’observe surtout chez les individus délicats et jeunes du sexe féminin (nourrissons et enfants); il revient souvent aussi sous le type annuel qui s’observe [)Our l’érylhème et apparaît fréquemment aussi au printemps et à l’automne.

D’après ce qui a été dit, le pronostic ne peut pas être considéré comme défavorable, cependant il ne faut pas oublier qu’il a toujours une importance pratique, puisqu’il peut occasionner un trouble professionnel, et même obliger le malade à s’aliter.

Chez les petits enfants, la maladie est déjà plus sérieuse, quoique, en

ÉRYTHÈME NOUEUX.

général, elle se termine aussi favorablement. Mais il peut toutefois, à la suite d’un affaiblissement notable de la nutrition, pendant une inappétence prolongée,, survenir fréquemment de la fièvre et des complications accidentelles, comme l’hémorrhagie rénale, qui peuvent amener une terminaison fatale : c’est pour cela que l’on doit toujours, en pareil cas, n’émettre le pronostic qu’avec réserve. En général, il ne faut pas oublier dans tous ces processus qu’ils sont d’autant plus graves pour un organisme délicat, qu’ils prédisposent aux hémorrhagies ; il faut donc les considérer, si je puis ainsi dire, moins comme érythème, que comme érythème noueux et surtout comme purpura.

En voyant apparaître ces nodosités isolées aux jambes ou même sur une partie du corps, par exemple au bras, à une paupière (qui se tuméfie énormément et paraît alors brillante avec les teintes bien connues des suites d’une hémorrhagie), on pourrait facilement commettre l’erreur de diagnostic de les attribuer à un traumatisme (nodosités consécutives aux injections sous-cutanées chez les morphiomanes), à un coup, à un choc, etc. Si, cependant, on a affaire à un cas de localisation typique aux jambes et qu’il s’agisse de nodosités de date différente, mais surtout récentes, nodosités qui étant rouge rose à la surface, mais rouge bleu au centre, ne peuvent jamais être prises pour l’effet d’un traumatisme, l’erreur de diagnostic est, on le comprend, facile à éviter.

Des gommes non ulcérées des jambes peuvent être confondues avec l’érythème noueux, si, comme je l’ai vu récemment chez une jeune fille, elles se trouvent sur les deux jambes. Les nodosités syphilitiques sont toujours nettement délimitées et aisées à saisir entre les doigts. Les nodosités érythémateuses, au contraire, n’ont pas de contours arrêtés (1). Les cas, rapportés par les auteurs, de nodosités érythémateuses ulcérées, ont rapport à des erreurs de ce genre.

Il faut encore ajouter ici un troisième processus :

(1) Bien qu’il faille le signaler, aucune confusion ne peut s’établir entre l’érythème noueux et les nodosités rhumatismales, d’ordres divers, décrites depuis vingt ans dans tous les pays, et qui ont été particulièrement étudiées en France par Mayet, Troisier, Féréol, Widal, etc., toutes, éphémères ou passagères, prolongées ou persistantes, diffèrent essentiellement de l’érythème noueux par l’absence même du caractère essentiel, l’érythème.

Aucune confusion non plus avec les gommes, tuberculeuses ou syphilitiques, lesquelles restent longtemps hypodermiques, sans changement de couleur à la peau, indolentes, et qui, alors qu’elles ont atteint le derme, subissent des phénomènes de phlegmasie spécifique, lesquels ne se produisent jamais dans [l’évolution propre de la nodosité érythémateuse.

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