PURPÜR.\ RHUMATISMAL OU PÉLIOSE RHUMATISMALE (I

Dans ce processus, il se produit des taches ne disparaissant pas à la pression , primitivement rouge bleu et plus tard brunes (hémorrhagies), qui d’ordinaire surviennent et évoluent dans un laps de temps typique de trois à six semaines.

Ce processus, dans son acception strictement systématique, n’appartient pas à cette classe mais bien à celle des hémorrhagies, à propos desquelles je décrirai d’une manière encore plus détaillée cette forme morbide. Toutefois, vous pourrez aisément reconnaître le caractère propre des processus exsudatifs déjà décrits, quand vous saurez que les hémorrhagies surviennent également ici d’une manière typique,, d’abord aux jambes et aux avant-bras, et que, d’ordinaire, elles sont accompagnées de douleurs articulaires et d’exsudations autour et à l’intérieur des articulations, de bruits cardiaques, même de lésions valvulaires, comme dans deux cas que j’ai eu l’occasion d’observer à ma clinique, dans lesquels il se développa peu à peu et sans fièvre une insuffisance des valvules aortiques (ce fait a été rapporté par le D'’ A. Schwartz, interne de la Clinique, 1883), et que finalement on doit regarder le purpura rhumatismal comme un type annuel.

Tandis que, d’une manière générale, les sous-espèces particulières de cette classe de maladies s’observent habituellement séparées, on

Mais une véritable difficulté se présente en ce qui concerne certains érythémfes spécifiques nodulaires dans la lèpre et dans la syphilis en particulier; nous avons traité ce point plus haut, voyez pages 389,

Enfin, dans le lymphatisme et dans la scrofulotuberculose, les érythèmes nodulaires du tiers inférieur de la jambe, ou les gommes dermiques, pourraient, un moment, produire quelque hésitation; maisen se reportant aux caractères de marche, d’évolution, à la forme vraie de l’érythème noueux, à l’hyperesthésie que présentent les nodosités,, etc., il y a vraiment peu de place pour l’erreur.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Il n’est peut-être pas inutile de faire remarquer que le terme de « rhumatismal » n’est pas pris par l’auteur au sens où il serait compris en français, c’est-à-dire considéré comme un élément de la maladie infectieuse dont ce que nous appelons le cc rhumatisme articulaire aigu vrai » est le type. 11 s’agit simplement ici d’une variété très intéressante et très individualisée de purpura érythémateux, tellement lié d’une part aux érythèmes, et de l’autre au purpura, que l’on peut à volonté en reporter la description aux érythèmes ou au purpura, et l’appeler aussi correctement érythème purpurique que purpura érythémateux. E. B. — A. D.

ÏPiAIÏEMEM DES ÉRYTHÈMES.

rencontre cependant souvent toutes ces formes coexistant sur un individu, par exemple l’érythème annulaire, lisse, diffus, iris, aux membres supérieurs; l’herpès iris et circiné sur la face dorsale des mains et au visage, l’urticaire papuleuse et l’érythème noueux aux membres inférieurs ; et entre les nodosités de ce dernier érythème, on trouve disséminées des taches hémorrhagiques de la dimension d’une lentille et même plus grandes, en même temps que de la tuméfaction des articulations et du purpura rhumatismal, de sorte qu’on ne peut pas mettre en doute l’homogénéité physiologique de toutes ces formes.

Je vous donne ici la figure (fîg. 19) de la coupe d’une papule

Fig. 19.

Coupe d'une vésicule d’érythème papulo-vésiculeux.

a couche cornée. — b réseau muqueux. — c cônes du réseau muqueux. — d papilles dont les espaces de tissu conjonctif sont élargis par une exsudation séreuse. — e (hémorrhagie) corpuscules rouges du sang dans le tissu conjonctif papillaire et sous-papillaire, réseau fasciculé de la vésicule dans la couche muqueuse, avec sérum et cellules exsudatives dans son intérieur.

d’érytlième sur le point de se transformer en vésicule, vue à un fort grossissement. On voit, à la base de deux papilles, des corpuscules sanguins rouges extravasés (hémorrhagie) ; sur la papille centrale, le réseau de Malphigi en partie gonflé et ramolli, en partie séparé dans ses couches supérieures sous forme d’un réseau trabéculaire et cloisonné. Le même réseau, rempli de sérum et de quelques corpuscules d’exsudat, présente aussi une vésicule avec une enveloppe épidermique épaisse (1).

(1) Comparez Leloir, travaux sur l’altération cavitaire; Aixh. de

SEIZIEME LEÇON

Sous le rapport du traitement (1), nous ne sommes pas à même de neutraliser rinfluence nerveuse qui altère dans leurs fonctions les vaisseaux capillaires d’un point de la peau, et cela d’une manière si remarquable, que ces affections, qui sont caractérisées, au début, par des hyperhémies artérielles, plus tard par des hyperhémies plutôt veineuses, ensuite par des exsudations séreuses et des hémorrhagies, présentent successivement les phénomènes propres des taches, des nodosités, des plaques d’urticaire, des vésicules, des bulles, des hémorrhagies, avec une tentance typique à s’étendre de plus en plus vers la périphérie.

Il ne nous est donc possible ni d’arrêter les premières éruptions, ni de prévenir les récidives, ni même de hâter la rétrocession des lésions qui existent ou d’abréger in ioto le cours de la maladie. Il en résulte qu’il n’est pas nécessaire de prescrire un traitement spécial pour tous les états morbides que je viens de passer en revue (2).

PhysioL, 1878, 1880, etc., et Mémoire sur l’anatomie pathologique des érythèmes, etc., sup. cit. E. B. — A, D.

(1) Bien que cela soit difficile à saisir d’après le dispositif du texte

courant, ce n’est pas du traitement de la péliose rhumatismale dont l’auteur veut parler, mais du traitement de l’érythème polymorphe considéré dans son ensemble. E. B. — A. D.

(2) Cette réserve est seulement applicable aux érythèmes supposés essentiels et dans lesquels l’ignorance de la condition pathogénique lie un peu les mains du médecin; encore, pour ceux-là, peut-on parfaitement agir rationnellement partons les agents connus ou à découvrir de la médication névrovasculaire, et reste-t-il toujours l’indication symptomatique.

Quelques tentatives ont déjà été dirigées dans le sens d’une action spécifique, un peu théorique jusqu’à présent; tel, par exemple, l’emploi de l’iodure de potassium proposé par Villemin — De l’Éryth. polym., sa nat., son trait, spécifique. Bull, de V Acad, de méd. Gazette hebdom., 188G — à la dose de deux grammes par vingt-quatre heures. Les résul- * tats de notre expérimentation n’ont pas concordé avec ceux qui avaient j, été annoncés par notre savant confrère, et bien que nous ayions appliqué sa médication un grand nombre de fois, nous ne pourrions dire si, j. dans les cas oîi l’érythème s’est amendé rapidement après l’adminis- ■ tration de l’iodure de potassium, c’est réellement à ce médicament ' qu’il faut en reporter la cause. Nuisible dans quelques cas, dans les ' variétés bulleuses particulièrement, l’iodure de potassium est indiffé- I rent dans d’autres, et douteux le plus ordinairement.

Ce que l’expérimentateur doit avant tout savoir, c’est que la durée, la ' marche et la terminaison des érythèmes sont soumises aux plus extrêmes ' variétés, à l’irrégularité la plus grande, et que les conclusions thérapeutiques sont très difficiles à déduire. Un grand nombre de cas bénins guérissent rapidement par l’application des conditions hygiéniques les plus

TRAITEMENT DES ÉRYTHÈMES.

Les cas d’ér3Théme polymorphe ordinaire doivent être complètement abandonne's à eux-mêmes, puisqu’on peut promettre au malade d’une manière certaine une terminaison favorable spontanée, et que, bien rarement, une durée exceptionnellement longue du processus morbide viendra vous donner un démenti. Vous atténuerez le prurit incommode qui accompagne parfois l’érythème ortié et papuleux, jiar des badigeonnages avec de l’alcool du commerce, de l’esprit-de-vin rectifié avec ou sans addition de 1 gramme d’acide phénique ou d’acide salicylique gur 2Ü0 grammes de liquide, et en saupoudrant ensuite d’amidon, ou bien par des applications de linges imbibés d’eau froide. En présence de douleurs articulaires ou du gonflement considérable des jointures, ainsi que de phénomènes fébriles d’une certaine durée, il est 1 préférable de faire garder le lit au malade, puisque la marche augmente l’œdème et les douleurs, et que de nouvelles hémorrlnigies seraient à craindre, et de prescrire en outre du salicylate de soude, de l’antipyrine, de la quinine, etc. Des vessies remplies de glace, de l’eau froide ou une solution d’acétate de plomb basique, vous donneront également de bons résultats. On comprend facilement que, contre (pielques symptômes généraux, un mouvement fébrile, des troubles gaslri(|ues, etc., il soit encore nécessaire de recouidr à une médication

élémentaires, repos au lit absolu, suppression de toute fatigue, régularisation des fonctions troublées, digestives, urinaires, etc., ou par les moyens médicaux ordinaires : diète appropriée, suppression des agents irritants, enveloppement des surfaces dans la flanelle légère et la poudre d’amidon, etc., etc. Chez les sujets qui n’ont pas d'inbdérance médicamenteuse, qui sont hospitalisés, soignés, et placés dans les conditions d’hygiène indiquées plus haut, l’administration d’un médicament tel que le salicylate de soude, le sulfate de quinine, l’iodure de potassium, etc., etc., peut être parfaitement innocent, et élevé à la dignité d’agent curatif par des observateurs qui ne seraient pas sufiisamrnent pénétrés du génie de ces affections.

D’ailleurs, si ces observateurs portent leur expérimentation sur un assez grand nombre de malades, et si ils l’appliquent aux cas véritablement intenses ou graves, aux formes prolongées à manifestations successives ou subintrantes, ils ne tarderont pas à reconnaître que toutes les tentatives échouent jusqu’au moment où le processus morbide est arrivé au terme de son évolution. — Voyez à ce sujet, entre beaucoup d’autres, une très belle observation de Soulier, dans le Lyon médical de 1881, intitulée Arthritide pol^nnorphe fébrile à forme grave, ou érythème papuleux; dans ce cas, le salicylate de soude, le sulfate de quinine, et Viodure de potassium, etc., furent employés sans résultat, tandis que, au troisième mois, la maladie étant arrivée à son terme, la guérison coïncida avec l’administration de l’eau de laurier-cerise.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

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interne appropriée : acide phosphorique, élixir acide de Haller, antifébriles et la diète.

Dans les cas où, par suite de fréquentes récidives, l’affection prend une forme plus grave et très pénible, il faut examiner avec soin l’état de santé de chaque malade en particulier et d’après cela prescrire un traitement approprié. On pourra ensuite, suivant les circonstances, recourir utilement aux cures d’eaux minérales (Carlsbad), aux toniques nervins, tels que la quinine, le fer, l’ergotine, l’hydrothérapie, l’électricité.

(P) ÉRYTHÈMES TOXIQUES (1)

Ce sont des érythèmes qui concordent en partie entièrement et tout à fait cliniquement avec ceux dont il a été question jusqu’à présent; ils s’en distinguent aussi en partie par leur figuration et leur évolution, mais s’en séparent essentiellement par leur cause; dans ces cas, c’est une substance infectieuse ou toxique qui est l’agent morbide; avant tout il faut mentionner la roséole dont il a déjà été question (page 140). Les taches peuv-ent se transformer en nodosités par l'augmentation de l’hyperhémie et de l’exsudation qui en forment la base, et on pourrait ensuite les classer parmi les érythèmes exsudatifs dont j’ai parlé,

(1) Ce chapitre, qui n’existait pas dans les éditions précédentes, et qui a été annexé comme introduction à la description de la pellagre et de l’acrodynie, n’est pas iei à son lieu ; c’est à l’étude pathogénique des érythèmes en général qu’il ressort normalement. Il n’a pas de raison d’être, et il n’y a pas à constituer une catégorie spéciale « d’érythèmes toxiques »; il faudrait alors, pour être logique, décrire aussi à part tous les autres processus morbides qui peuvent être provoqués par des agents toxiques comme par une foule d’autres. C’est pour cela que nous n’avons pas attendu que le texte courant nous ait amenés sur ce point pour le traiter à sa place, c’est-à-dire à propos des conditions étiologiques et pathogéniques des érythèmes.

Il est parfaitement logique de faire une étude d’ensemble de toutes les ÉRUPTIONS toxidermiques, d’origine interne ou externe, telle que l’ont produite, il y a peu, deux savants dermatologistes américains : Prince A. Morrow, Drug éruptions, New-York, 1877, et James G. Write, Derrnalitis veneaata, eod. anno, Boston; mais il n’y a pas lieu de décrire à part, dans chaque groupe dermatographique, une classe particulière d’éruptions toxidermiques, pas plus qu’il ne convient de le faire pour toutes les autres affections reconnaissant une même cause.

Il n’y a pas davantage la moindre raison de traiter dans un ouvrage de dermatologie de tous les érythèmes symptomatiques, secondaires, spécifiques, appartenant aux maladies générales, pyrexies, choléra, typhus, dothiénentérie, etc., etc. Ernest Besnier. — A. Doyon.

ÉRYTHÈMES TOXIQUES

puisqu’elles correspondent au type que j’ai décrit ici, comme la roséole automnale, pTintanière (Willan), ou la roséole cholérique, variolique, vaccinale. Dans ces dernières, ainsi que dans la roséole typhique, c’est probablement la cause spécifique de l’afléction, ou peut-être seulement la fièvre, le contage spécifique (sinon la cause même de la fièvre), qui agit sur les nerfs vasculaires, de manière à provoquer l’apparition de ces exanthèmes sur la surface du tégument, et on peut, par conséquent, les désigner comme « toxiques » au point de vue étiologi([ue.

L’exanthème prodromique de la variole a déjà été décrit (page 270), ainsi que la roséole cholérique (page 140). L’exanthème typhique survient soit sous forme de taches, soit sous l’aspect de papules dans l’iléo-typhus et dans le typhus exanthématique. Dans certaines épidémies d’iléo-typhus, on constate une forme particulière de cet exanthème. On le trouve plus souvent sous forme de roséoles variant de l’étendue •d’une lentille à celle de l’ongle ou de papules d’érythème sur le tronc, l’abdomen, et à la face interne des membres, soit au début soit durant le cours de la maladie. 11 est plus stationnaire que l’érythème exsudatif multiforme typique. L’exanthème typhique de Diettel, appartenant en tout cas à l’iléo-typhus, survient sur la poitrine et l’abdomen, sous forme de papules allongées, brillantes, semblables à des grains de blé.

L’exanthème du typhus exanthématique est plus disséminé, nettement polymorphe et erratique, souvent même pétéchial et, comme le.s érythèmes typiques, localisé sur le tronc, et particulièrement sur le côté de la flexion des membres (W. Salomon).

La roséole syphilitique se présente également sous la forme détachés dont faspect ne subit aucun changement, mais qui persistent avec les dimensions et les caractères sous lesquels elles ont débuté, et disparaissent sans desquamation.

La plupart de ces formes éruptives, que l’on a introduites ces dernières années dans la science sous le nom d’exanthèmes médicamenteux (Kôbner) (1), appartiennent aux exanthèmes toxiques indi([ués ici d’après leur forme et leurs rapports étiologiques généraux, ainsi cpie d’après leur signiflcation physiologique. Tandis qu’autrefois on savait seulement qu'il pouvait survenir des érythèmes, de la roséole et diverse.s

(1) Sans rien retrancher de la valeur ni du mérite des travaux du professeur Kôbner, que nous apprécions plus que qui que ce soit, il est impossible de ne pas placer ici le nom de Bazin qui, dans ses Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées artificielles , etc., Paris, 1862, a traité des éruptions médicamenteuses magistralement, et avec originalité; il les désignait sous le terme impropre de «pathogénétiques », qu’il appliquait également aux agents toxidermiques.

SEIZIÈME LEÇON

espèces d’urticaire, après l’ingestion de quelques médicaments, par exemple, du baume de copaliu ; on a reconnu dans ces dernières années j qu’il en était ainsi de bon nombre de remèdes, qu’ils fussent administrés par les voies digestives, en lavement, ou en injection sous-cutanée, par inhalation ou par un contact intime avec la peau et par conséquent à même d’agir sur les nerfs vasculaires. Tels sont la quinine, l’opium, la morphine, l’hydrate de chloral, le chloroforme, la térébenthine, la digitale, l’antipyrine, le mercure, le goudron, l’iode, le brome, et beaucoup d’autres. A côté des formes papuleuses, tubéreuses, bulleuses et pustuleuses plus rares et caractéristiques pour quelques substances médica- j menteuses, c’est principalement un érythème qui représente Texan- j thème médicamenteux : éruption analogue à celle de la scarlatine et à celle de la rougeole, érythème papuleux et ortié". Toutefois, cet érythème ne présente que rarement la localisation typique de Térythème multiforme, et en général ses transformations sont beaucoup plus rapides ({ue celles de cet érythème. L’exanthème quinique se traduit habituellement par une rougeur scarlatineuse foncée, quelquefois même généralisée. J’ai vu le même exanthème chez une femme, à plusieurs reprises, sous forme d’une rougeur scarlatineuse foncée difl’use, et, dans l’espace de quelques heures, il survint une pigmentation brun sépia sur les parties atteintes de la peau; chez une autre, deux fois l’éruption fut carac- [ térisée par une rougeur pourpre généralisée, s’étendant du crâne à la i plante des pieds, avec lièvre et desquamation générale consécutive. | Chez deux personnes, auxquelles je donnais des soins, l’exanthème V apparut après une très faible dose de quinine, sous forme de taches I variant de l’étendue d’une pièce de 5 francs en argent à celle de la | paume de la main, constamment sur des districts déterminés de la peau, I sur la face interne d’une cuisse, Tavant-bras, les fesses. I

Enfin, il faut encore ranger dans le groupe des érythèmes toxiques | Térythème qui précède ou accompagne la pellagre et Tacrodynie. |

PELLAGRE {]) f

La pellagre, risipola lombarda, mal rosso, mal del sole, éruption de I la Lombardie, est considérée comme une maladie endémique qui atteint ||l

(I) Il n’y a pas plus de motifs de traiter de la pellagre dans un traité i de pathologie cutanée que d’y décrire toutes les maladies générales qui ' ont dans leurs éléments symptomatiques un érythème quelconque; ; passe encore de dépeindre à part Térythème pellagreux, mais y étudier ! la maladie dans son ensemble est excessif, et représente un empiétement. ■ de la pathologie cutanée sur la pathologie proprement dite.