INFLAMMATION IDIOPATHIQUE DE LA PEAU

limitée ou non, apyrétique ou fébrile et compliquée de symptômes généraux.

Sous ses différentes formes, et à ses divers degrés, l’inflammation de la peau peut tantôt avoir des causes directes, tantôt constituer un phénomène faisant partie d’un autre état morbide. A ce point de vue, elle se divise en deux classes : inflammation idiopathique, et inflammation symptomatique.

(a) Inflammation idiopatiiique de la peau.

Cette inflammation est occasionnée par toutes les causes nuisibles que j’ai déjà énumérées page 137, lesquelles provoquent seulement de l’érythème, à un degré léger, dès que leur influence est devenue plus forte ou plus persistante, ou si le tégument est plus irritable. D’après le caractère et la nature de chacun de ces agents, nous diviserons les inflammations de la peau de la manière suivante :

1” Dermite traumatique ou mécanique. — On désigne sous ce nom toutes' les Inflammations de la peau qui sont occasionnées par des coups, des chocs, la pression d’une chaussure trop étroite, des bretelles servant à porter des fardeaux, des bandages, des outils, des rames, par le grattage avec les ongles (excoriations), en un mot, par un traumatisme quelconque. A cette classe appartiennent aussi les inflammations par stase, occasionnées par un obstacle à la circulation locale du sang.

2“ Dermite neuropathique. — Les inllammations de la peau déterminées directement ou par l’intermédiaire de troubles de l’innervation de nature vasomotrice ou trophique, d’origine périphérique ou centrale.

2° Dermite par poison^., dermite toxique et dermite caustique. — L’inflammation, dans ce cas, est produite par des substances vénéneuses agissant comme agents chimiques ou caustiques, telles que les cantharides (vésicants), inézéreum, rhus toxicodendron , térébenthine, potasse caustique, chaux caustique, pâtes caustiques en général, elles acides minéraux concentrés. Il faut ranger encore dans cette catégorie les formes inOammatoires produites par le dépôt de sucre dans la peau, dermite diabétique.

Enfin, 4“ la dermite dqnam>que et calorique est due a une action dynamique et à une température exagérée, à l’électricité, à la foudre, à une chaleur élevée et à un froid intense.

Ces deux derniers groupes donnent naissance à des formes inflammatoires offrant toutes un ensemble symptomatique assez concordant.

Toutes ces variétés de dermite classées suivant leurs causes présentent essentiellement les mêmes phénomènes locaux, comme je l’ai dit KArosi, 2® ÉD. 31

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au début de cette leçon, et les mêmes points de repère pour le pronostic et la thérapie. Cependant, il y a entre elles certaines différences pratiques très dignes d’être prises en considération, non seulement sous le rapport des conditions générales, telles que l’intensité, l’étendue, l’importance de l’organe atteint et la réaction de l’organisme tout entier, etc..., mais encore, si je puis ainsi le dire, sous le rapport de la qualité. Comme il me semble impossible de poursuivre plus loin dans cette direction l’objet de notre étude, me référant à la pathologie générale de la dermite et à la chirurgie spéciale, j’appellerai pourtant spécialement l’attention sur quelques variétés de l’inflammation mécanique de la peau, puis sur les formes de dermite névropathique, sur celles de la dermite diabétique, ainsi que sur l’inflammation de la peau provoquée par des influences caloriques. Cette préférence est motivée tout à la fois parle caractère éminemment pratique de ces états pathologiques, et parleurs symptômes qui présentent, en général, un schème parfait pour l’étude des affections analogues.

Relativement aux symptômes des inflammations de la peau occasionnées par des causes mécaniques de toute espèce, il faut s’en tenir aux lois générales de la pathologie. L’inflammation débute ordinairement par de l’hyperhémie, de l’infiltration inflammatoire et correspond, quant à l’étendue, à la durée et aux terminaisons possibles (résolution, suppuration, gangrène), à l’intensité, à la persistance et à la nature spéciale de la cause mécanique qui l’a déterminée; mais elle varie aussi selon les conditions plus ou moins favorables, lesquelles tiennent à la région atteinte, à l’état antérieur de la peau et au mode plus ou moins régulier de la nutrition.

C’est ainsi, par exemple, que la pression d’une pelote, d’un bandage trop serré sur la peau mobile de la région inguinale pourra provoquer de l’inflammation, parfois avec formation de bulles, tandis que la pression d’une chaussure sur le dur tendon d’Achille peut déterminer de l’inflammation avec gangrène. La compression au niveau du sacrum amène rapidement, chez des personnes très déprimées par des maladies zymotiques et infectieuses, de la rougeur, de l’inflammation et de la gangrène — décubitus, — comme dans la variole, le t5'phus, le rhumatisme articulaire, le rhumatisme blennorrhagique ; tandis qu’un individu d’ailleurs sain supportera longtemps sans inconvénient la pression dans ces points. Une circulation localement défectueuse, ou tenant à des causes générales, anémie, maladies du cœur, processus athéromateux, vient-elle s’y ajouter, les causes nocives précitées détermineront d’autant plus facilement de l’inflammation et de la nécrose des tissus : plus facilement encore sur les régions déclives (chez les malades, au lit, sur le sacrum), et particulièrement aux membres inférieurs. De

GANGRÈNE DE LA PEAU

même des blessures le'gères sur des jambes déjà variqueuses provoqueront facilement de l’inflammation avec suppuration, ulcération et gangrène.

Même un trouble local de la circulation peut déterminer de l'inflammation et de la gangrène, mais nous faisons tout à fait abstraction de la gangrène consécutive à l’arrêt complet de la circulation, dans l’embolie, la ligature.

Il faut ranger dans cette classe les processus qui résultent de la varicosité des membres inférieurs et les processus néoplasiques et ulcéreux (lupus, syphilis), les inflammations érysipélateuses et phlegmoneuses qui, dans ces régions, les accompagnent.

Une forme spéciale constitue l’inflammation des membres inférieurs consécutive à l’endartérite oblitérante, soit syphilitique (Heubner), soit idiopathique (Winiwarter, Billroth). Après plusieurs mois de douleurs continues et lancinantes et de phénomènes inflammatoires légers des extrémités des membres, on voit survenir la gangrène des orteils. La gangrène progresse peu à peu d’une manière centripète, après que les zones avoisinantes de la peau se sont enflammées selon un processus accompagné des mêmes douleurs.

Il faut rapprocher des lésions précédentes la gangrène symétrique, ainsi nommée depuis Raynaud, laquelle procède de l’asphyxie locale et dont la cause doit être cherchée dans une hyperhémie et une stase régionnaire par relâchement provenant d’un trouble vasomoteur. Cette lésion, chez les individus névropathiques, hystériques, anémiques, est semblable à l’asphyxie névroparalyti(jue dont il a été question page 145 (M. Weiss).

On explique de la même manière les inflammations des parties déclives du corps, principalement des membres inferieurs, qui surviennent chez les individus dans le marasme, déprimés par des maladies générales épuisantes, ou chez des sujets d’un âge avancé, inflammations tenant par conséquent également à des troubles mécaniques de circulation (atonie du cœur et des vaisseaux) ; ces inflammations se terminent souvent aussi par gangrène — gangrène sénile, marastique.

Sous le nom de gangrène multiple, cachectique de la peau, O. Simon a décrit des foyers gangreneux dont le volume varie de celui d'une tête d’épingle à celui d’une pièce de cinq francs en argent et même plus considérables, superficiels ou atteignant, outre la peau, jusqu’aux os mêmes; ces foyers gangreneux se développent sur des parties du tégument primitivement enflammées ou recouvertes de bulles chez des enfants cachectiques de un à deux ans. La chute des eschares laisse après elle des pertes de substance en forme de trous très déchi-

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quetés, mais qui se cicatrisent par granulation. J’ai vu et de'crit à plusieurs reprises des lésions analogues qui étaient survenues à la suite de l’eczéma chez des enfants. Elles sont souvent prises à tort pour de la syphilis (1). Mais j’ai également observé sur les épaules, le ventre,

(1) Les gangrènes disséminées de la peau se présentent chez les jeunes sujets, dans la première enfance surtout, sous des aspects multiples et dans des conditions très diverses.

Sous le nom de ganrp'ène cacheclique muUi/ile de la peau^ O. Simon — üeber multiple kachekt. Hautgangran, Vortrag in der med. Secl. der. Schles. Gesellsch. Valerland Cuit., 20 déc. 1878 — a, le premier, décrit une affection qui atteint presque exclusivement des enfants de un à deux ans. Voici les éléments principaux de sa description que nous tenons à préciser :

Sur les régions les plus différentes du corps, on voit apparaître des bulles qui se transforment en croûtes; après leur chute il reste une perte de substance de profondeur variable. Les bulles tantôt se succèdent à de grands intervalles, de sorte qu’après un certain temps de nouvelles poussées se produisent, et tantôt apparaissent partout presque en même temps. La perte de substance peut être superficielle et n'attaquer que le derme, ou pénétrer plus profondément et gagner le tissu connectif sous-cutané, les muscles, même le périoste et mettre les os à nu. La lésion, qui est parfois de la grosseur d'une tète d'épingle, présente d'ordinaire des dimensions plus considérables et fréquemment les ulcérations deviennent confluentes. Leur bord est en général taillé à pic, comme à l’emporle-pièce. Ces ulcérations guérissent sous, l'influence d'un traitement approprié. Dans d’autres cas, la nature des plaies, ne se modifie pas ou s’aggrave encore ; la cachexie augmente et se termine par la mort.

Le pronostic est favorable à la condition d'un traitement précoce et rationnel. L’anteur n’a observé de récidive qu’une seule fois.

Comme cause étiologique, il n’y a à citer que «la cachexie », notamment la cachexie aiguë. On serait parfois porté à penser à la syphilis héréditaire. Simon a observé deux cas dans lesquels il y avait lieu de tenir compte de cette hérédité. L’un de ces enfants, dont la mère était syphilitique, et qui lui-même avait présenté au moment de la naissance des symptômes desyphilis congénitale, fut atteint, à l’àge de un an et trois mois, d'un catarrhe bronchique avec fièvre, et ensuite de gangrène cachectique multiple de la peau. Dans un autre cas, 0. Simon avait traité le père d'une forme tardive de syphilis; mais l'enfant la mère et les autres frères et sœurs en étaient indemnes. <

Néanmoins, il n'y a pas à incriminer la syphilis comme cause, car, dans les autres cas, on ne pouvait pas démontrer sa présence, et les plaies ne ressemblaient nullement à des gommes ulcérées. Dans tous les cas, on constatait une cachexie, notamment une cachexie aiguë et d'une nocuité spéciale.

Un cas concernait, par exemple, un enfant qui, après la lactation, avait évidemment eu une mauvaise nourriture, pommes de terre, etc., il fut atteint d'un catarrhe intestinal rebelle. Dans un autre cas, il y eut une perforation intestinale.

Il faut considérer ce processus comme une gangrène occasionnée par une thrombose marastique. Chez les sujets affaiblis, il suffit d'une pression, du séjour au lit, pour amener une stase et, consécutivement, la coagulation du sang.

GANGRÈNE DE LA PEAU

le thorax, ces destructions gangreneuses de districts de la peau, chez des adultes dont la peau était le siège d’une infiltration inflammatoire et dont l’organisme était déprimé, ainsi que dans le psoriasis généralisé et le pityriasis rubra. Je regarde cette gangrène comme la conséquence de thromboses capillaires locales.

On observe des processus analogues comme suite de certaines intoxications, par exemple dans l’ergotisme et dans l’intoxication morphinique.

O. Simon préconise le traitement tonique ; fer, vin, lait, les bains, les pansements au zinc et à l’iodoforme; il pense qu’on doit s'abstenir de toute médication antisyphilitique, même dans les cas où il y aurait une syphilis congénitale.

Eicuhoff — Zur Ætiol. der « mulliplen kachekt. Ilautgangran. » in Deutsch.med. kFoc/ienst7<., n“ 47, 1884, et un cas antérieur, eo7. loc., n®34. 1880 — a signalé dans un cas des microphytes analogues à ceux du trichophyton tonsurant ; et H. Radcliffe Crocker — multiple gangrené ofthe skin in infants and ils causes. Vol. LXX of the Med. Chir. Transact., London, 1887. Discussion in Proceed. oflhe Roy. Med. and. ch. Society, new. Sériés, Vol. II, p. 282. — admet en principe pour tous ces faits l’action d’un élément microbien : « Would I snggext lhat the condition is of mici'obic origin and may follow any puslular éruption in ivhich thesoil is suitahle. » — C’est là la réalité qui attend sa démonstration. — et il ajoute qu’il faut tenir pour conditions prédisposantes « la tuberculose », ainsi que l’a indiqué Barlow, et accessoirement la syphilis et le rachitisme. — Cf. C.esar BoECtî — Verhandlungen der. med. Gesellsch. (texte norvégien, — juin 1881).

En France, ces lésions ont été décrites, mais non le plus ordinairement à part; il faut en chercher la plupart des éléments parmi les diverses affections dont elles peuvent être une complication ou une suite, varicelle, vaccine, athrepsie, érythèmes, hémorrhagies, purpura — Voy. Observations de deux cas de purpura hémorrhagique suivis de gangrène, par Martin de Gimard, Société clinique 7e Paris, octobre 1887, et France médicale, novembre 1887 — syphilis, scrofulotuberculose et tuberculose, etc., sous les noms de gangrènes multiples, ecthyma cachectique, ulcéreux, gangreneux, térébrant, phagédénique, etc.

Mais c’est aller trop loin de dire — Voy. Barthélémy, De l’ecthyma térébrant infantile, note de la page 587 de la traduction de Duuring que, « jusqu’à Fournier et Lailler, ces altérations étaient confondues I avec les syphilides ulcéreuses.» Sans rien retrancher aux observations de nos deux savants collègues, nous pouvons rappeler que ce n’est pas , d'eux que nous avons appris à différencier ces lésions des syphilides I ulcéreuses, ni nous, ni d’autres observateurs.

I Mais, indépendamment des « varicelles gangreneuses » de J. IIut- I CRiNSON et d’ÀBERCROMBiE, véritablement Irès rares sur le terrain où nous I observons, — des éruptions vaccinales secondaires nécrosiques, ou de j ces lésions encore mal connues qui apparaissent à la suite de la vaccinaj tion animale ou humaine — voy. les notes relatives à l’impétigo, — des nécroderinies multiformes des atkrepsiques, des syphilitiques, des aca-

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Les inflammations névropathiques de la peau et les formes gangre- 9 neuses sont de nature et de cause très variables. 1

Il faut désigner, sous le nom de dermite nerveuse essentielle, cette inllammation de la peau déjà bien connue, mais qui, depuis les travaux de Weir Mitchell, de Moorbouse et Keen sur les blessures des nerfs et leurs conséquences, constatées pendant la dernière guerre américaine de Sécession, a été plus particulièrement décrite sous le nom de <( glossy skin ». Auspitz a proposé pour cette lésion le nom de « liodermie essentielle ». Dans la région périphérique d’expansion d’un tronc nerveux blessé, comprimé par des cicatrices, irrité, par exemple du r nerf brachial, il survient une vive douleur, une sensation continue de

riens, des phlhiriasiques, des scrofulotuherculeux ou des tuberculeux, etc.,

— on rencontre quelquefois, particulièrement dans la première enfance, des lésions ulcérantes et gangreneuses dont la cause et la nature restent obscures, qui se développent même chez des sujets en bon état de nutrition, ou libres d'état pathologique antérieur, et peuvent devenir graves, ou funestes^ soit par l’étendue et la profondeur des désordres matériels, soit par l’état adynamique et les lésions viscérales secondaires développées surtout dans le poumon.

C’est pour celles-là surtout que s’impose l’idée d’affection extrinsèque, microphytique, venant se greffer sur des lésions cutanées vulgaires et banales qui servent de porte d’entrée ou de terrain de culture préparé.

— Voy. G. Baudouin et L. Wickuam, Ecthyma térébrant de l’enfance; recherches bactériologiques, in Annales de Dermat. et de Syp/i., 2“ série, t. IX, 1888. — P. Gallois, Des gangrènes disséminées de la peau chez les enfants, Bulletin médical, 1889, p. 1111 et 1123.

La plupart des enfants n’étant présentés que lorsque la maladie a déjà pris corps, il est difficile de la décrire dès son commencement; seuls, les médecins des asiles de l’enfance pourraient combler cette lacune. Les éléments nouveaux que l’on voit se développer sont le plus ordinairement des papules érythémateuses ou des soulèvements vésiculeux ou bulleux ; très rapidement, presque aussitôt qu’après une inoculation de chancre simple, si l’on avulse le surtout épithélial ou croûteux, il y a déjà une eschare ou une ulcération cupuliforme creuse, à pic, régulièrement ronde, paraissant avoir pour centre un follicule sébacéopilaire ou un pore sudoral. La lésion peut se rencontrer sur tous les points du tégument ; mais surtout à l’abdomen, dans les régions inguinales, génitocrurales, péri-anales, dans la région de la cuisse, sur le côté interne ou externe. Discrète en quelques points, en d’autres confluente, la série des ulcérations ou des eschares coalescent rapidement, et surtout aux points de pression ou à ceux qui sont souillés par l'urine et les fèces, il se forme de vastes ulcères à fond étagé vermoulu, à bords polycycliques, avec suintement profus et fétide. Tantôt, rulcération s’établit et s’étend en surface et en profondeur, dépassant le derme et l’hypoderme, presque sans eschares

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GANGRENE DE LA PEAU

brûlure ardente, et on voit apparaître, coïncidant avec cette chaleur, de la rougeur et une tuméfaction légère de la main et des doigts ; la peau, au bout de quelques mois, devient rouge, brillante, tendue, épaissie; de temps en temps, il se produit des bulles (pemphigus nerveux), des groupes de vésicules (herpès, zoster nerveux ?) ; puis des excoriations, des ulcères, en quelques points des nécroses; plus tard, sur le côté de l’extension des articulations fléchies des doigts, la peau s’amincit, prend un aspect parcheminé, exfolialion et gangrène de la peau, excroissance et dégénérescence des ongles — en un mot, troubles trophiques de forme et d’intensité les plus variables.

Comme toutes ces inflammations provenant de causes mécaniques

apparentes; tantôt et plus rarement, il se forme, surtout aux points de pression, des nappes de gangrène blanche ou noire au début très superficielles, rondes ou ovales, si elles sont petites, mais conservant toujours dans les plus grandes dimensions un bord festonné, serti par une zone rouge indurée débordant plus ou moins le sillon d’élimination. Mais il n’y a pas d’induration prénécrosique proprement dite, la dermite périphérique qui est constante est secondaire.

Toutes les formes de cette affection sont graves, mais non funestes, et on peut d’autant mieux espérer du succès à venir de la thérapeutique qu’elle semble être d’origine extrinsèque. Des recherches faites avec les moyens d’investigation nouveaux et des études de bactériologie expérimentale éclaireront ce qui était autrefois pour nous incompréhensible, inexplicable, et ce que nous ne faisons encore qu’entrevoir, sans être en mesure de le démontrer.

Indépendamment des moyens généraux de traitement appropriés, des pansements antiseptiques, isolants, une protection effective contre les souillures de l’urine et des matières fécales, des lavages répétés avec des solutions très faibles de sublimé, l’application de poudres isolantes contenant des quantités d’iodoforme porphyrisé et tamisé proportionnées à l’âge du sujet et à l’étendue des surfaces ulcérées ou nécrosées, sont les principaux moyens à opposer aux progrès de cette affection.

Nous ne savons pas, cette recherche n’ayant pas été faite, si la glycosurie peut être mise en cause dans quelques-uns de ces cas; bien que nous ne le croyions pas, c’est une lacune à combler.

Bien que nous ayions plusieurs fois examiné et fait examiner histologiquement des fragments de peau au niveau des parties atteintes, nous n’avons jamais pu fixer le siège anatomique initial des lésions que, d’après l’observation clinique, nous nous figurons exister dans les pores folliculaires ou sudoraux; nous avons cependant l’habitude de désigner ces affections sous le nom de folliculites ulcérantes et nécrosiques de la première enfance.

Ernest Besnier. — A. Doyon,

VINGTIÈME LEÇON

circulatoires, vasomotrices, névroparalytiques et névrotiques, sont amenées par de l’hyperhémie et peuvent aussi^ sous l’influence de causes moins intenses, persister à ce degré, nous avons déjà naturellement parlé de ces affections dans ce sens, pages 145 et suivantes, ainsi que, en partie du moins, à propos des anérnieë (p. 149).

11 faut rapporter à un trouble de l’innervation centrale la gangrène décrite par Charcot sous le nom de décubitus aigu; elle est le plus souvent consécutive à un abcès du cerveau, et, en ce qui concerne sa localisation, on l'observe sur la moitié du corps opposée au siège de l’abcès. La rapidité de son apparition indique un trouble local de circulation et une atonie des tissus, comme cela a lieu dans le décubitus après le typhus, etc., et témoigne d’un trouble trophique essentiel.

Il faut signaler encore la gangrène dite spontanée (1) des hystériques (2), comme celle observée à plusieurs reprises par des neuropathologistes et dont Neumann a publié un cas typique. C’est seulement dans ces derniers mois que j'ai eu l’occasion d’observer à plusieurs reprises, à ma consultation gratuite, une malade de ce genre, et je possède une observation typniue de la même affection par le D‘‘ Otto Kalb, de Tbalmâssing, en Bavière. 11 s’agit de sujets jeunes, du se.xe féminin, avec ou sans signes évidents d’anémie et d’hystérie. Sur un point déter-

(1) Bien que l’on ait décrit des gangrènes « spontanées », il est excep-

tionnel que l’on ne puisse pas rattacher une nécrose de la peau à l’un des deux modcspalhogéniques : a ) angioiropkique, b) néorolro-

phique, selon que l’agent nécrodermique direct consiste en altérations du système circulatoire, ou en lésions — bien étudiées en France, par Cn.\RC0T, Lei.oir, Déjerine, Pitres et Vaillard, etc., etc. — du système nerveux central ou périphérique. E. B. — A. D.

(2) La plupart des cas de nécrodermie aiguë multiple, appelés

érythème gangreneux, phemphigus gangreneux , gangrène aigue multiple de la peau, etc., tels que ceux de Leloir — Gangr. mult. de la peau chez une jeune fille de dix-huit ans, in Rech. cl. et anat. s. les aff. eut. d'origine nerveuse, Paris, 1882, p. 117 ; — de T. et C. Fox — Notes on two cases ofso-called « Eryüiema gangrenosum », in Journ. of eut. and ven. diseuses, vol. 2,1884, p. 9, — et ceux des auteurs antérieurs cités par Fox, ibid., p. 13 et 16 ; — de Doutrelepont, Ueber einen Fall. von acut. mult. Hautgangran, m Viert. f. Dermat. und Syph., 1886, p. 179, etc., n’ont pas encore reçu d’interprétation assurée; il reste à discuter la nature matériellement névritique centrale ou périphérique, la nature névrotoxique ou névrosique simple (hystérique), et, pour ce dernier cas, traiter à nouveau la question posée de la simulation, bien incompréhensible dans certaines observations, si l’on remarque surtout que l’aberration trophique se poursuit dans la cicatrisation qui est souvent anomale, chéloïdienne. Ernest Besnier. — A. Boyon.

GANGRÈNE DE LA PEAU

miné de la peau, de la poitrine, des bras, la malade éprouve subitement une sensation de brûlure. La malade présente une tache dont la dimension varie de celle d’une pièce d’un franc à celle d’une pièce de cinq francs en argent, sur laquelle la peau apparaît semblable à un pomphyx, très légèrement colorée en rouge et saillante, ou blanc d’albâtre. En quelques heures, la peau se décolore en ce point, devient bleu-noir, brun verdâtre, et il se forme une eschare analogue à du cuir, comme après une cautérisation avec l’acide sulfurique. L’eschare se détache peu à peu et elle est remplacée le plus souvent par une cicatrice hypertrophique. Cependant le même processus se renouvelle sur d’autres points à des intervalles de plusieurs jours ou de plusieurs semaines, avec les mêmes phénomènes de douleur, de rougeur, de gangrène nettement limitée et de cicatrisation. Le processus dure des semaines et des mois, jusqu’à des années et s’arrête ensuite complètement.

La dermite diabétique est l’une des formes de dermatoses qui surviennent dans le diabète sucré — dermatoses diabétiques. Parmi ces dernières, nous comptons l’astéatose et l’anidrose, le prurit cutané, généralisé et local (vulve), l’urticaire chronique, l’acné des cachectif[ues, la roséole et l’érythème, l’eczéma et la dermite proprement dite. Il survient quelquefois, sous l’influence de la macération et de l’irritation produites par la présence du sucre dans l’urine, peut-être aussi de la formation de champignons qu’elle détermine (sur la peau du prépuce, du scrotum, de la vulve, du périnée), une inflammation phlegmoneuse diffuse, de la gangrène ou des abcès circonscrits et de la furonculose.

Dans ce cas, on voit aussi apparaître des furoncles, des anthrax à évolution souvent fatale, de la dermite difluse et de la gangrène diabétique qu’il est impossible de rapporter à l’action extérieure du sucre sur la peau, mais bien au sucre déposé dans les tissus et qui s’y décompose (acétone ?). L’inflammation et la gangrène atteignent souvent l’un ou l’autre orteil ; non toujours la partie la plus périphérique, mais, contrairement à ce qu’on observe dans la gangrène due au marasme, souvent une portion circonscrite de la plante du pied, la pulpe des orteils, le petit orteil, la face dorsale du pied, avec inflammation préalable et formation de bulles (Marchai de Calvi, Champouillon, Landouzy) et, en général, d’un seul côté. Parfois, la gangrène guérit.

J’ai décrit sous le nom de gangrène diabétique bulleuse serpigineuse un cas dans lequel, sur la jambe gauche (par conséquent d’un seul côté) et loin de la périphérie, il survint des bulles disséminées sur une base enflammée et une escharification consécutive, et de ces centres le processus progressa de la même façon d’une manière serpigineuse.

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se cicatrisa dans l’espace de plusieurs mois, et la mort n’arriva que lorsque le processus eut envahi l’articulation tibio-tarsienne.

Enfin, j’ai encore signalé comme dermite diabétique papillomateuse une inflammation de la peau que l’on observe dans la glycosurie : on voit alors apparaître, persistant pendant plusieurs années, sur une base enflammée, des excroissances verruqueuses, semblables à des plaques qui se désagrègent en partie pour former des ulcères à bords déchiquetés — forme en somme très semblable au lupus.

On distingue l’inflammation calorique de la peau d’après les deux extrêmes qui la conslituent : brûlure et congélation.

Dermite par brulure, combustion.

On appelle combustion l’inflammation de la peau occasionnée par une température excessivement élevée.

Les symptômes, la marche et la gravité de celte lésion varient suivant le degré de la température qui l’occasionne, la durée de son action, la nature du milieu, puis selon l’étendue de la brûlure et l’idiosyncrasie de l’individu affecté.

Les phénomènes locaux donnent en même temps la mesure des symptômes concomitants et généraux, des suites probables et de l’urgence des mesures à adopter pour le traitement. Nous distinguons, pour Tusage pratique, dans la combustion, trois degrés, qui ne représentent, à vrai dire, que des degrés d’intensité et non point des formes morbides nettement séparées les unes des antres.

Premier degré : Dermite ér\jlMmateme. — Elle est caractérisée par une rougeur uniforme difl’use, ne disparaissant pas complètement sous la pression du doigt, et par une tuméfaction légère de la peau sur tous les points qui ont été exposés à une température élevée.

La rougeur, vive au début, bientôt nuancée d’une couleur foncée jusqu’au rouge bleu et brun, le plus souvent nettement limitée, est remplacée, si l’on exerce une pression sur la région, par une teinte jaunâtre. Une sensation de brûlure vive, ainsi qu’un léger mouvement fébrile, s’observent en même temps si la surface atteinte est étendue et s’il s’agit d’individus jeunes et irritables. On peut voir, par exemple, ces phénomènes se produire après des lotions avec de l’eau à 30 et 45 degrés centigrades, chez des personnes dont la peau avait été exposée pendant plusieurs heures au soleil ardent de juillet, soit pendant la natation ou la navigation, soit pendant une marche, ou bien encore chez des sujets dont le visage avait subi en passant l’action de la flamme ou seulement d’une clialeur rayonnante.

L’effet anatomique de la chaleur agissant ainsi à un degré modéré

DERMITE PAR RRULURE.

consiste dans une hyperhémie active persistante des plus petits capillaires de la peau, avec parésie consécutive et congestion sanguine passive. Cet état est très manifeste dans l’érythème solaire, où la rougeur est exactement limitée par une ligne séparant le segment de peau voisin qui était recouvert, par exemple, par un vêtement. La tuméfaction que l’on constate alors et la teinte jaunâtre sont l’expression d’une dermite exsudative légère.

Par le fait de la diminution de la tuméfaction, de la chaleur et de la douleur dans la peau affectée, et parla cessation de la fièvre, la coloration rouge vif passe, dans l’espace de quelques jours, au rouge brun ou au brun , l’épiderme corné se détache sous forme de squames ou de grandes lamelles d’un blanc sale, puis la peau, en huit, quinze, ou vingt jours, revient à son état normal; dans tous les cas, elle garde une pigmentation légère pendant quelque temps.

Le deuxième degré de la brûlure, dermite bulleuse, occasionné par de l’eau très chaude (de oO à 80 degrés) ou le contact passager avec des flammes, des métaux chauds, la chaleur intense du soleil, le contact de Ici cire à cacheter fondue, etc., ajoute aux symptômes du premier degré l’apparition de vésicules et de bulles (exsudation séreuse plus abondante dans les couches épidermiques). Les bulles s’élèvent immédiatement ou bien quelques heures après l’action de la chaleur sur la peau. Celle-ci est alors le siège d’une rougeur diffuse, ou ne présente aucune modification apparente, mais souvent aussi elle est atteinte assez fortement, pour former des bulles bien tendues, soit isolées, soit en grand nombre et de volume variable. Là où la peau est mince, la coloration est d’un jaune transparent; dans les régions, au contrcuire, où l’épiderme est épais, comme à la paume des mains, ce sont seulement des soulèvements irréguliers ; enfin, sur quelques points, l’épiderme est tout à fait soulevé par l’abondance de l’exsudation, détaché par lambeaux, ou bien enroulé sur une étendue plus ou moins considérable.

Certaines bulles, recouvertes seulement par les couches cellulaires cornées superficielles, laissent écouler tout leur contenu à la plus légère piqûre; d’autres, comprenant toute l’épaisseur du corps muqueux, ne laissent pas évacuer tout leur contenu, alors même que leurs parois ont été excisées ; on voit alors le corps muqueux gonflé sous l’aspect d’une pulpe gris jaunâtre.

Sur des coupes histologiques de bulles produites par des brûlures, on trouve les papilles élargies; leur base, ainsi que la couche la plus superficielle du chorion, présente des vaisseaux distendus; les fibres du tissu conjonctif sont tuméfiées, le réseau à mailles est dilaté, on voit quelques cellules d’exsudat dans sa trame et dans la gaine adventice des vaisseaux ; dans la sphère de la bulle elle-même, les cellules

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du corps muqueux sont troubles, gonflées, avec un commencement de division des noyaux indiquant un processus formatif. Ces cellules sont disposées en fibres et en lamelles, qui sont tendues entre la paroi supérieure de la bulle et les papilles de la base, ou encore sur des cellules muqueuses restées adhérentes.

C’est ainsi que ces papilles forment un réseau dont les mailles contiennent, outre le sérum, des cellules d’exsndat, des débris d’épithélium et des concrétions fibrineuses (V. Biesadecki, Unna, etc.), conditions qui existent dans les bulles en toutes circonstances. Je ferai, en outre, observer que les phénomènes qui se passent à l’intérieur des bulles sont toujours les mêmes, qu’elles soient produites par la cire à cacheter fondue, par le feu ou par une vésication (Unna), ou provoquées par une cause interne, comme dans le zoster, le pemphigus.

La marche du processus local a lieu d’une manière typique. La bulle dont l’envebqipe est conservée se dessèche aussitôt que l’intlammation et l’exsudation ultérieure s’arrêtent ; son contenu forme une croûte, sous laquelle les cellules muqueuses se régénérant, au-dessus des papilles conservées, elles se reconstituent en épiderme. Dans les cas où l’enveloppe de la bulle est soulevée, soit par une action mécanique, soit par l’abondance de l’exsudât, une prolifération cellulaire abondante se produit dans le corps muqueux mis à nu, sous forme de suppuration catarrhale (épithéliale). Les papilles en partie détruites par l’hémorrhagie apparaissent comme de petits points rouges, dans un réseau purulent, gris, dont les mailles sont formées par le stratum interpapillaire de Malpighi.

Peu à peu, sous l’influence de la rétrocession des phénomènes inflammatoires, l’élimination des cellules diminue, elles deviennent plus cohérentes, et elles se condensent dans les couches siq^érieures de la peau et sur les papilles. Il en résulte que la guérison se fait partout sans cicatrice, et c’est seulement dans les points où l’hémorrhagie a détruit quelques papilles (}u’il reste des cicatrices blanchâtres.

A ce degré, même pour un très petit espace de tissu lésé, les premiers moments qui suivent la brûlure sont accompagnés de douleurs vives. Si la lésion occupe une étendue plus considérable, par exemple les mains et les bras, il survient une fièvre intense. 11 peut aussi, à la période de la suppuration, se produire, comme complications, de l’inflammation, de la lymphangite, de l’engorgement ganglionnaire. Une période extrêmement douloureuse est celle dans laquelle les papilles sont découvertes sur de grandes surfaces ; avec la formation d’un nouveau revêtement épithélial, et même avant qu’il se soit solidifié, ces douleurs cessent.

Mais si la brûlure au deuxième degré a atteint une portion plus con-

DERMITE PAR BRULURE.

sidérable de la peau, les mains el les pieds, les avant-bras et les jambes, la face et une partie du dos; ou si elle survient chez un individu jeune, un enfant, on voit alors apparaître presque fatalement des complications dangereuses.

Le troisième degré de la brulùre, dermite escharotiqae , est occasionné par l’exposition à une chaleur plus intense, par les flammes, le métal rougi ou en fusion, les explosions de gaz, la vapeur à une forte tension^ ou seulement par des liquides en ébullition, ou caustiques, si ces agents sont restés en contact avec la peau pendant un temps suffisant, ou s’ils possèdent une puissance calorique considérable.

Ce qui, dans la brûlure, caractérise ce degré, c’est l’escharification, la mortification immédiate ; dans toute l’étendue où elle a subi cette altération, la peau semble carbonisée, noire, brune, d’un mauvais aspect ou desséchée, semblable à du cuir; d’autres fois, elle ne paraît nullement altérée, elle est unie^ blanche, semblable à l’albâtre^ mais elle est toujours raide au toucher, dure ou coriace, insensible. Dans la partie atteinte, toute activité vitale, toute circulation sont arrêtées. D’après la nature chimique de l’effet produit, il s'agit tantôt d’une carbonisation réelle, telle par exemple que l’opère un brasier; dans ce cas, on aperçoit dans l’eschare brunâtre le contenu carbonisé des vaisseaux superficiels, formant des arborescences d’un brun noir. Si on brûle la peau d’un imjrt, par exemple d’un individu assassiné, cette injection vasculaire n’existe pas, c’est là un caractère décisif en médecine légale (E. Hofmann). Une autre fois, l’influence la plus immédiate est la mortification des tissus par coagulation et décomposition des substances protéiques, ou une transformation comme dans le tannage du cuir, par exemple dans une chute au milieu d’un four à chaux, où la peau est altérée comme dans la brûlure par la vapeur, etc. Au-dessus de quelques surfaces blanches l’épiderme est soulevé sous forme de bulles ou tuméfié en lamelles, et on croirait n’avoir affaire qu’à une brûlure du second degré. Mais, au bout de deux ou trois jours, on peut reconnaître ce dont il s’agit puisciu’en ce point la peau prend un mauvais aspect et se ride, et vers les bords se sépare des parties adjacentes.

Entre le troisième et le cin([uième jour, il se produit autour de l’eschare, par la réaction inflammatoire des parties environnantes, une zone purulente qui forme un large sillon et se continue dans la base qui est également en suppuration ; l'élimination de l’eschare s’opère dans l’espace de huit à douze jours. La plaie, ainsi mise à découvert, est le plus souvent d’une profondeur inégale, étagée, montrant que la mortification est presque toujours très irrégulière. Les eschares qui sont à la superficie protègent très longtemps les tissus sous-jacents contre l’influence de la température élevée (^Mofmann) ; les incinérations de cada-

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vres ont clairement montré combien la carbonisation s’étend difficilement en profondeur. Je parlerai ailleurs des processus plus intimes dans la guérison des plaies au moyen delà suppuration; je me borne ici à mentionner brièvement les phénomènes anatomiques faciles à reconnaître. Il s’élève, de toute la surface, des granulations luxuriantes, et enfin la cicatrisation s’établit. La couche épidermique nouvelle provient en très grande partie de l’épiderme marginal. Cependant, on voit toujours, au centre du champ de granulations, de nouveaux ilôts épidermiques. On a toute raison de croire, d’après les données actuelles des recherches expérimentales et histologiques, que ces îlots ne viennent pas des cellules migratrices et de corpuscules de tissu conjonctif émanés du chorion et de l’épithélium voisin, comme cela a été dit (Biesiadecki, Pagenstecher), mais d’un épithélium préformé, c’est-àdire des débris des prolongements du réseau muqueux qui ont subsisté dans les points où le travail d’escharification n'a pas pénétré profondément; c’est surtout cette dernière condition que j’ai fait ressortir.

Le résultat de la cicatrisation est donc un tissu de néoformation dans lequel manquent des papilles, des poils et des follicules, — c’est-à-dire une cicatrice. Au début, elle ne correspond déjà plus tout à fait à la forme et à l’étendue de l’eschare, puisque, dès la période de granulation, il se produit une rétraction de la couche sous-cutanée et des parties voisines (Billroth); elle y correspond encore moins plus tard, puisque le tissu cicatriciel jeune se rétracte de plus en plus. C’est ainsi que la cicatrice devient d’autant plus irrégulière, inégale, rayonnée, contractée, tuméfiée, plissée, ou réticulée, que la perte de substance était plus grande et que la guérison a été plus lente.

Mais la carbonisation, l’escharification peuvent atteindre aussi, par places, le derme en entier et tous les tissus sous-jacents, y compris les os. Si cet état se produit sur une très grande étendue, on n’a. plus alors affaire réellement à un malade, c’est-à-dire à un être vivant, puisque l’individu a dû perdre la vie longtemps auparavant dans les flammes, soit par asphyxie, soit par commotion.

J’ai jusqu’à présent décrit, pour ainsi dire, les phénomènes anatomiques de la brûlure, ceux qui sont produits directement par l’influence d’une haute température sur la peau, et ceux qui, suivant les lois physiologiques, surviennent localement après les premiers et représentent, dans leur totalité, les processus d’élimination et de régénération. Ils sont, les uns avec les autres, dans un rapport constant. Aussi la distinction de la brûlure d’après des degrés déterminés a-t-elle une base positive. Mais, avec ces symptômes locaux, le tableau morbide exact de la brûlure n’est pas terminé, car il s’y joint, du côté de l’organisme en général, d’autres phénomènes non moins importants

DERMITE PAR BRULURE.

dont la mesure est donnée non par le degré de l’altération anatomique, mais bien par l’étendue de la lésion. Ces symptômes manquent complètement dans la brûlure au troisième degré très limitée, par exemple, atteignant la largeur de la main; ils peuvent au contraire survenir avec une brûlure au premier et deuxième degré, mais étendue à une grande partie de la peau.

Admettons un cas moyen, tel qu’il s’offre par exemple, alors qu’une personne a eu ses habits brûlés par des flammes d’alcool, de pétrole, de gaz ou le feu en général, cas dans lequel les flammes se dirigent toujours en haut, de manière que la face et les bras y sont le plus exposés, et, admettons aussi, si vous le voulez;, que des témoins de l’accident aient étouffé le feu au bout de peu de minutes. Ordinairement, une ou deux heures après la catastrophe, on observe le tableau suivant :

Les poils de la barbe et les cheveux sont roussis par le feu; les mains et les avant-bras, quelques parties des bras, la face, les régions cervicale et claviculaire, la nuque, la région dorsale supérieure, et quelques points des membres inférieurs présentent des plaies par brûlure. Dans les régions oû les vêtements sont appliqués intimement et comprimaient les tissus, la peau^ en cas de brûlure rapide, est moins atteinte que dans d’autres régions; il en est ainsi sous le corset, à la taille et sous les jarretières.

La plus grande partie de la plaie représente une brûlure au premier et au second degré; à la face, à la poitrine, le plus souvent aussi au dos, on trouve des surfaces limitées présentant seulement une carbonisation brune, ou laissant voir des eschares blanches sous l’épiderme soulevé d’une manière mécanique par l’exsudation ou par les tentatives faites pour éteindre le feu. 11 n’y a donc nulle part de brûlure du troisième degré, ou bien il n’en existe que dans une petite étendue.

Dès lors, l’évolution a lieu dans l’ordre suivant : le malade qui, pendant et immédiatement après la brûlure, était excité au plus haut degré, gesticulait comme un fou et poussait des cris de douleur, se calme aussitôt qu’on a recouvert, selon les règles de l’art, les plaies produites par la brûlure. 11 supporte en silence la sensation de brûlure, ou il exprime tout au plus sa douleur par des soupirs et des gémissements ; du reste, il est redevenu tout à fait maître de lui, et il a recouvré toute sa force morale. Aux personnes qui l’interrogent, il raconte les détails de l’événement, et fuurnit, sur tout, les plus exacts renseignements. Le plus souvent, il n’a pas uriné depuis ce moment, et la sonde, introduite dans la vessie, ne ramène, en général, aucun liquide, tout au plus parfois quelques gouttes d’urine albumineuse (Wertheim), ou plus rarement sanguinolente. Au bout de cinq à six I heures, il survient de temps à autre des bâillements et de profonds sou-

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pirs, les paupières sont tenues fermées. Si on adresse la parole au malade, il ouvre les yeux et donne encore des réponses précises; mais il est impossible de ne pas constater chez lui une certaine apathie. Alors il survient des inspirations profondes, des éructations et des râles. C’est déjà un mauvais signe. Bientôt il se manifeste des vomissements de restes d’aliments, de liquide bilieux, rarement de sang.

Hebra déclare n’avoir pas obtenu dans ces cas d’écoulement de sang par la piqûre des différentes veines de la peau. Dans les saignées que j’ai pratiquées, le jet du sang était fort. Ensuite, il survient rapidement de l’excitation ; les malades s’agitent d’une manière désordonnée, ils ont des contractions cloniques, de l’opistothonos; et perdent entièrement connaissance. Puis un délire bruyant fait place à une somnolence tranquille, ou cette somnolence suit immédiatement la période de dépression. Avec ces phénomènes et une respiration faible, rapide et un pouls fuyant, s’éteignant, la mort arrive dans' l’intervalle de dix-huit à vingt-quatre ou quarante-huit heures, au milieu des cris et de l’agitation ou dans la stupeur ; quelquefois, elle a été précédée par des hémorrhagies de l’estomac et de la vessie. Je n’ai encore vu guérir que très peu de malades chez lesquels on avait constaté de l’ischurie ou chez qui on avait observé des râles et des vomissements. Déjà les soupirs profonds et les éructations fréquentes sont, à mes yeux, un signe de fâcheux augure. Cependant, il peut encore se produire une résolution de ces premiers symptômes. J’ai constaté cette heureuse terminaison chez une femme, à la fin du deuxième jour, et je crus la malade sauvée, parce qu’il était survenu de la diurèse et que tes vomissements avaient cessé. Mais, après un bien-être de deux jours, on vit se reproduire, à la fin du quatrième jour, toute la série des symptômes susmentionnés, qui se succédèrent rapidement, et, en quelques heures, tout fut fini. On a aussi observé, après une semaine, la même série de symptômes.

A l’autopsie, on trouve quelquefois des ulcérations dans le duodénum (ulcères de corrosion, Klebs et Ilofmann), des érosions hémorrhagiques sur la muqueuse de l’estomac et de l’intestin, la dégénérescence granuleuse des parois vasculaires, des muscles et des organes parenchymateux, de l’h^^perhémie des méninges, de très bonne heure delà néphrite (Wertheim). Habituellement, le sang est coagulé, mais, le plus souvent, on ne trouve pas de lésions que l’on puisse considérer comme les causes véritables de la mort.

Tout l’ensemble des symptômes de cette première période qui suit immédiatement la brûlure, la marche prompte et l’issue fatale rapide, indiquent une intoxication générale. Il est évident que la lésion de la peau ne détermine pas ces phénomènes à titre d’inflammation, car.

DERMITE PAR RRULURE.

pendant ces premières périodes on constate à peine de l’inflammation et de la suppuration. Aussi a-t-on essayé d’expliquer de différentes manières ce résultat immédiat, énigmatique de la brûlure : en voyant périr rapidement des animaux enduits de vernis, par suite de la suppression de la perspiration cutanée sur une grande étendue, on en a conclu à tort que les choses se passent de la même manière chez l’homme en cas de brûlure. Mais cela n’est nullement prouvé pour la brûlure du second degré ; et l’on ignore toujours pourquoi les deux tiers non attaqués de la surface cutanée et les reins ne pourraient pas contre-balancer rapidement cet accident, et pourquoi, au contraire, les fonctions rénales sont ordinairement tout à fait supprimées.

Gomme Wertheim l’avait fait le premier (1865), d’autres auteurs (Ponfick, 1877; v. Lesser, 1880) ont appelé l’attention sur la présence dans le sang des sujets brûlés de petits corpuscules que l’on devrait considérer comme des dérivés des corpuscules rouges du sang, puisque en même temps un grand nombre d’entre eux paraissent dentelés, ratatinés, et qu’on a trouvé ces produits de désagrégation, outre la matière colorante du sang cristallisée, dans les canaux urinaires et dans les capillaires de l’arachnoïde (Wertheim), dans la rate et dans la moelle osseuse (Ponfick).

On peut se demander sans pouvoir l’expliquer si c’est à ces débris des corpuscules du sang ou à la mélanine qu’il faut attribuer la mort rapide ; v. Lesser explique ce fait de la manière suivante : beaucoup de corpuscules rouges du sang meurent non seulement comme le montrent leurs modifications visibles de forme, mais, déplus, un très grand nombre, ayant été échauffés outre mesure en traversant le foyer de la brûlure, deviennent incapables de fonctionner utilement pour la respiration et la nutrition, bien qu’ils aient conservé leur forme, par suite l’organisme étant momentanément pauvre en corpuscules du sang, oligo-cythémique , le refroidissement et la mort doivent en être la conséquence. Cette théorie peut s’appliquer à certaines variétés de brûlure, mais non à toutes.

Hoppe-Seyler a, par contre, directement démontré que, comme Tappeiner l’admet également, les corpuscules rouges du sang ne meurent ni matériellement en grande quantité, ni même ne deviennent impropres à fonctionner, puisque expérimentalement ils se combinent facilement avec l’oxygène et le cèdent de nouveau.

Une ancienne hypothèse émise à nouveau est celle que la mort par brûlure est occasionnée par des matières excrémentitielles retenues dans le sang (carbonate d’ammoniaque), ou par des matières toxiques qui peuvent être produites par des substances organiques décomposées par la chaleur et introduites dans le sang. L’anurie qui survient si fré- KAPOSI, 2« ÉD. 32

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qiiemment dans les brûlures graves, ainsi que l’absence constatée des lésions rénales, ne témoignent pas en faveur de cette théorie. Il en est de même de l’apparition accidentelle d’une albuminurie légère, ou de méthémoglobinurie (Hoppe-Seyler), elle n’explique rien ; mais une hématoglobinurie excessive, comme celle que l’on a observée après des destructions considérables de corpuscules rouges du sang dans l'empoisonnement par le chlorate de potasse, l’acide pyrogallique, ne se voit pas dans la brûlure. On a souvent constaté, même expérimentalement (Falk), l’abaissement rapide de la température du corps après une brûlure étendue, tandis que Sonnenburg croit que la surélévation de la température du sang a pour conséquence directe la paralysie du cœur; mais dans la mort arrivant lentement, la pression du sang tombe par suite de la paralysie réflexe des vaisseaux, assertions que V. Lesser a de nouveau démontré n’étre nullement prouvées et qui ont été aussi interprétées autrement. Il m’est également impossible de me ranger à la récente opinion de Tappeiner, appuyée sur des expériences, d’après laquelle la mort par brûlure survient à la suite d’une brusque et abondante perte de lymphe par les phlyctènes de la peau; car, dans la brûlure parla chaux vive et dans la brûlure diffuse du premier degré chez un enfant, et dans la carbonisation de grandes surfaces, on ne constate aucune perte de sérum, et pourtant la mort arrive, comme on le sait, d’une manière foudroyante.

Gatiano établit sur une idée purement théorique l’hypothèse que la mort rapide par brûlure est occasionnée par de l’acide cyanhydrique qui, sous l’influence de la chaleur de la brûlure, se développe aux dépens du formiate d’ammoniaque qui existe sur la peau.

D’après tout ce que j’ai vu jusqu’à présent et ce que la pathologie expérimentale a pu expliquer relativement à cette question, je suis d’avis qu’il faut surtout tenir compte du choc nerveux; car j’ai vu la même marche se produire là où il n’était pas question de brûlure par températures élevées et dans toutes les espèces de mort par brûlure, telle que par l’eau bouillante et par des caustiques, quoique l’effet chimique doive être différent dans chacune de ces circonstances , par exemple dans la brûlure par l’action des flammes, de l’eau bouillante et de la chaux.

Si le sujet qui a été brûlé survit à cette première période, les lésions de la peau occupent le premier plan des symptômes, et la marche ultérieure se poursuit de la manière déjà décrite et selon les règles habituelles d’après lesquelles on voit, en général, se succéder l’inflammation, la suppuration, la chute des croûtes, la granulation, enfin la cicatrisation. <

Dans le cas où, après la première ou la seconde semaine, l’in- i

DERMITE PAR BRULURE.

toxicalion ne s’est pas manifestée avec tous ces phénomènes, une issue fatale ne peut survenir que par le fait des accidents connus dans le domaine de la chirurgie générale, comme dans tous les processus de suppuration, par l’érysipèle, la pyémie, l’épuisement, par la pneumonie, ou par la maladie de Bright.

Toutefois, dans le cas de brûlures étendues, la mort subite avec collapsus rapide survient assez souvent dans le cours de la deuxième et de la troisième semaine, par conséquent aune époque où la suppuration et la granulation sont partout en activité.

D’après ce que je viens de dire, le pronostic immédiat dans les brûlures dépend tout d’abord de l’intensité et de l’étendue de la lésion locale: on peut, en principe, le porter favorable dans les brûlures du premier et du second degré, mais il est toujours douteux dans ce dernier cas, lorsque la brûlure est très étendue ou quand elle a frappé un sujet délicat (nourrisson). La brûlure du troisième degré, même lorsqu’elle n’occupe qu’une petite surface, est grave chez les individus jeunes, et se termine presque toujours fatalement; il en est encore ainsi lorsqu’elle coïncide avec des brûlures du deuxième degré, si elle a atteint un tiers de toute la surface cutanée. Si la mort n’est pas survenue immédiatement après l’accident, la marche ultérieure de la brûlure, ainsi que ses suites matérielles (durée de la maladie, lésions organiques et fonctionnelles des membres, atrésie de l’ouverture palpébrale, etc.),

I donnent lieu à des conséquences variables suivant l’épaisseur plus ou ’ moins grande de l’eschare, selon le siège de la plaie, par l’idiosyncrasie I individuelle et, — on peut bien aussi le dire, — selon le traitement.

ILe traitement des brûlures doit avoir pour but premier le soulagement des douleurs aiguës. Pour le degré érythémateux, on peut se borner à l’emploi de la poudre d’amidon, de compresses imbibées d’eau froide, d’eau blanche ; si la brûlure occupe une étendue peu considérable, on badigeonnera avec le collodion ou avec des substances analogues. L’inflammation une fois disparue, la desquamation n’exige aucun autre traitement.

Au second degré de la brûlure , il faut d’abord faire cesser la sensation de tension en perforant les bulles à leur partie inférieure, opération qui, aidée d’une douce compression au moyen de tampons de charpie imprégnés de poudre absorbante, permet l’issue du sérum. Il importe, cependant, he conserver la paroi des bulles, parce qu’elle constitue le meilleur moyen de protection pour les papilles dénudées, et que, grâce à elle, l’épidermisation se fait le plus souvent sans suppuration .

Dans une brûlure étendue, quel qu’en soit le degré, notamment s’il [existe des bulles et des eschares, le contact de l’air occasionne les

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plus vives douleurs, surtout là où l'épiderme est enlevé ; aussi a-t-on, de tout temps, recommandé de placer autant que possible les parties brûlées à l’abri du contact de l’air, au moyen de pansements souples et bien adaptés. Pour les brûlures limitées, on emploie de la toile ou du coton imbibés d’huile d'olive, de blancs d’œufs, d’huile de lin avec de l’eau de chaux (parties égales). On les laisse appliqués durant les premiers jours pour ne pas arracher, en les ôtant, l’enveloppe des bulles, et on empêche leur dessiccation par des attouchements fréquents avec ces mêmes liniments. On peut aussi appliquer sur ces appareils des compresses d’eau froide, si la sensation du froid est agréable au malade.

On a également, à différentes reprises, recommandé d’autres moyens de protection qui n’agissent en réalité que dans le même sens, comme le liniment calcaire, bien que quelques auteurs leur aient attribué une action très remarquable, puisqu’ils devaient mettre à l’abri de la suppuration et des cicatrices.

Nitsche conseillait de badigeonner les points brûlés avec du vernis (huile de lin et céruse) auquel on aurait ajouté en le chauffant 5 0/0 d’acide salicylique, d’étendre ainsi successivement plusieurs couches se désséchant graduellement et d’appliquer par-dessus un bandage. Ed. Busch recommande d’envelopper les parties de papier de guttapercha bien imbibé d’huile et de mettre ensuite un bandage avec de l’ouate imbibée de colle. Johnston fait panser les parties brûlées avec du carbonate de soude dissous dans de l’eau camphrée, tandis que Herzenstein et Troizki vantent simplement la soude comme pansement clans les brûlures, sous forme de poudre pour les cas légers, en solution à 2 0/0 pour des enveloppements humides dans les brûlures du deuxième et du troisième degré.

QueEque soit celui de ces pansements ou d’autres semblables qui ait été employé (le pansement à l’iodoforme peut rester plus longtemps), au bout de trois à cinq jours, s’il s’est formé de la suppuration sous le pansement, il est nécessaire de l’enlever et de le changer souvent pour empêcher la décomposition de la sécrétion. Comme on le comprend, ce pansement est accompagné de vives douleurs pour le malade, . et, dans le cas de nombreuses brûlures, c’est aussi une grande tâche] pour les garde-malades.

Le bain continu conseillé par Hebra présente des avantages qu’on ne \ saurait trop apprécier sous tous les rapports que j’ai énumérés, ainsij que pour le traitement ultérieur. 11 consiste en une grande baignoire de [ zinc placée dans un bois de lit. Dans cette baignoire on met un cadre | de fer ayant la forme d’un carré allongé, tendu transversalement de : sangles et suspendu par des chaînes qui courent autour de deux rou-' leaux placés à la tête et au pied du lit. Le cadre comprend deux par-;

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bOl

lies, l’une pour la tète et l’autre pour le corps. La première peut être élevée à différentes hauteurs au moyen de charnières dentées, et tout l’appareil peut être soulevé et redescendu au moyen de manivelles et de roues dentées. Sur le cadre tendu de sangles, comme nous l’avons dit, on place un matelas ou des couvertures de laine pour recevoir le malade. On remplit la baignoire de la manière ordinaire et on descend le patient dans l’eau avec son lit flottant.

La manivelle sert à soulever le malade quand il a besoin d’uriner ou d’aller à la garde-robe.

Le brûlé trouve immédiatement l’eau trop chaude, c’est pourquoi elle ne doit avoir d’abord que 31“ ou 32“ centigrades. Aussitôt après il se produit un frisson, et il faut porter rapidement le bain à 40° ou 42“ centigrades ; le bien-être se produit et les douleurs ont presque ! entièrement cessé. Le bain continu ne remédie pas aux premiers symp- I tômes de l’intoxication ni à la marche aiguë fatale. Les malades I atteints de brûlures étendues meurent dans le bain aussi bien que I hors du bain ; mais ils ont, du moins, été immédiatement délivrés de leurs douleurs.

Au contraire, le bain continu est un remède réel et un véritable bien- [ fait pour le malade et pour les infirmiers pendant la période de 1 suppuration. En effet, ces pauvres malades ne peuvent jamais être I tenus suffisamment propres dans le lit, vu le temps qu’exige le panse- I ment d’un grand nombre de plaies purulentes étendues; il leur est en I même temps très douloureux d’être soulevés et retournés, et, malgré . toute précaution, les draps s’attachent, puis s’arrachent; il se produit,

; en conséquence, ici des hémorrhagies, là des stagnations de pus fétide;

I en outre, il y a de la fièvre et imminence de septicémie, avec l’excitation nerveuse qui accompagne tout pansement. — Dans l’eau, au ; contraire, toute cette peine, toutes ces souffrances, tous ces dangers disparaissent. Le malade se repose et se meut à volonté, dort et mange,

, s’occupe, s'il n’a pas la fièvre, selon ses plaisirs et ses goûts, et les 1 plaies sont toujours propres; elles se recouvrent de belles granulations, i souvent même trop luxuriantes, si bien qu’on doit les réprimer suivant les méthodes connues.

j Ainsi, le bain continu de Hebra est, du commencement à la fin, le i meilleur moyen de protection contrôles douleurs et, pendant la période ^ de suppuration, il devient un remède direct et préférable aux autres, (puisque dans l’eau la chute des eschares se produit plus rapidement I que hors de l’eau, que la stagnation et la décomposition du pus sont à , peine possibles, que le danger de septicémie, d’érysipèle est écarté, et I que la fièvre cessant immédiatement, le sommeil et l’appétit se main- 1 tiennent, et l’organisme est mis à même de suffire à l’abondance de la

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suppuration. Enfin, par l’éloignement de tous les inconvénients et dangers subjectifs et objectifs, qui l’accompagnent dans d’autres circonstances, la l’éparation prend une marche extrêmement favorable.

Je ne veux pas exposer ici les données théoriques que l’expérimentation physiologique a indiquées, par rapport à la manière dont se comporte le corps dans le bain. Ce qui est le plus important ici, c’est de faire ressortir, en premier lieu, que tous les malades atteints de perte considérable d’épiderme (telles que brûlures, pemphigus foliacé, gangrène ou plaies en suppuration) voient disparaître très rapidement leur fièvre dans le bain continu, qu’ils reprennent l’appétit et le sommeil, et qu’ils guérissent le plus rapidement possible. En second lieu, les expériences faites dans notre clinique (expériences recueillies en partie par Hans Hebra) ont montré que des malades ont pu séjourner dans l’eau trois cent quatre-vingt-cinq jours et autant de nuits, sans qu’il en soit résulté d’autre effet que leur guérison.

Dans la pratique privée, on peut de préférence se servir, pour le bain continu, d’une longue baignoire placée à une certaine hauteur, dans laquelle on met des couvertures de laine et des matelas en crin. 11 faut' toujours régler la température de l’eau d’après la sensation du malade, et la renouveler deux ou trois fois par jour, suivant les circonstances.

On peut aussi traiter les brûlures peu étendues au moyen de l’irrigation continue.

Quantautraitementàinstituer sil’on n’a pas recours au bain, il consiste à enlever les eschares à mesure qu’elles se détachent, et à traiter les plaies en suppuration suivant des règles chirurgicales spéciales, en les tenant très propres et en les recouvrant avec des liniments, onguent simple, des cérats avec ou sans addition d’oxyde de zinc, de céruse, d’alun, d’huile pliéniquêe, de pâte phéniquée, d’opiats, de poudre d’iodoforme, de gaze iodoformisée, etc. '

, Le traitement des plaies de brûlure à l’aide de l’iodoforme, que j’ai déjà indiqué, il y a quelques années, dans la deuxième édition de cet ouvrage, a été, dans ces derniers temps, chaudement recommandé par quelques médecins, Altschul, Mosetig, etc., premièrement en raison de son action sédative, et deuxièmement à cause de ses propriétés aseptiques. Le dernier point est juste. Mais je n’ai pas trouvé qu’il atténue plus la douleur que les autres moyens de protection connus.

Quant au deuxième point, on disposerait d’un énorme avantage si vraiment le pansement à l’iodoforme pouvait empêcher les plaies consécutives aux brûlures de suppurer. Or, c’est une erreur. Dès que la lésion anatomique est telle que non seulement l’épiderme est enlevé, mais encore que le chorion est épaissi, alors physiologiquement il n’est plus possible d’empêcher la chute de l’eschare et la guérison sans suppura-

DERMITE PAR BRULURE.

lion et granulation. Par contre, il faut signaler comme un inconve'nient considérable du traitement des plaies par l’iodoforme l’empoisonnement qui se produit peu à peu, et se manifeste par de l’agitation, de l’accélération du pouls, de la jactitation, du délire et le collapsus. Cet empoisonnement se produit même avec une application locale très limitée, par exemple dans la brûlure des deux mains; d’autant plus vite si cette application est faite sur de larges surfaces, sur le tronc. Gomme j’ai vu des cas de cette nature, dans lesquels les phénomènes menaçants disparurent lorsque l’iodoforme était, sur ma demande, aussitôt mis de côté et les malades transportés dans une atmosphère libre d'iodoforme, et d’autres chez lesquels l'intervention fut trop tardive, je dois vous mettre en garde contre le traitement continu par l’iodoforme dans les brûlures.

En outre, avec les autres méthodes de traitement des plaies on peut, beaucoup plus facilement qu’avec le pansement à l’iodoforme, surveiller les granulations pour obtenir des cicatrices lisses.

Si, après la chute de l’eschare, les granulations deviennent trop luxuriantes, il faut les réprimer au moyen du crayon de nitrate d’argent, ou par des attouchements journaliers avec une solution de nitrate d’argent (1 sur \ d’eau distillée), d’applications de charpie imbibée dans cette solution ou dans une solution plus étendue, ou par une pommade caustique (pom. émoll., 50 gr. ; nitrate d’argent^ 0 gr. 15 cent, à 0 gr. 50 cent.). On maintient à niveau les bourgeons charnus à l’aide de ces derniers moyens, ou par des cautérisations énergiques et, si c’est nécessaire, renouvelées tous les jours ou tous les deux jours. Ces procédés si douloureux autrefois ont perdu à présent la plus grande partie de leur caractère effrayant, puisqu’on peut, avant la cautérisation, badigeonner la surface des plaies avec une solution à 5 0/0 de cocaïne et la rendre insensible. C’est seulement ainsi qu’on obtient des cicatrices unies, souples, peu rétractiles ultérieurement, et qu’on prévient des brides et des rétractions au niveau des articulations, j au cou, etc., et d’autres conséquences fâcheuses de même nature. Mais [ le plus sûr moyen d’empècher la direction vicieuse des doigts et en i général des plis de la peau, c’est la cautérisation répétée chaque jour j jusqu’à cicatrisation complète.

Cependant le traitement le plus rationnel ne peut pas empêcher que j des brûlures très étendues, comprenant, par exemple, un membre tout j entier ou la région dorsale, ne soient pas complètement cicatrisées I même au bout de deux à trois ans, que les cicatrices récentes ne se i déchirent de nouveau dans un point ou dans un autre, ne se désa- I grègent, ne soient détruites par des hémorrhagies, ou qu’il se produise ultérieurement des contractures entravant les fonctions.

VINGTIEME LEÇON

Ce que j’ai dit relativement aux symptômes, aux suites, au pronostic et au traitement des brûlures proprement dites, s’applique aussi en général aux plaies analogues occasionnées par de véritables caustiques, par exemple par le vitriol, la chaux, etc.

A la suite d’un coup de foudre, on trouve sur la peau des taches rouges irrégulières ou des dessins bruns, et de diverses colorations, ramifiés comme des branches d’arbre, tels que Schefzik les a récemment reproduits, pouvant correspondre à des vaisseaux ou à des nerfs ou bien il n’existe aucune trace de plaies.