DERMATOSES SQUAMEUSES

PSORI.^SIS

Sous le nom de psoriasis on désigne, depuis Willan, une affection de la peau caractérisée par des amas de squames, sèches, blanches, brillantes, formant de petites élevures punctiformes ou des plaques plus grandes, discoïdes, reposant sur une base parfaitement circonscrite, rouge et saignant facilement.

Les formes extrêmement variables de la maladie dérivent toutes d’efflorescences primaires de même nature ; celles-ci se présentent comme de petites élevures rouge vif jusqu’à rouge brun, de la grosseur d’une tête d’épingle, qui pâlissent sous la pression du doigt au point de disparaître complètement et se recouvrent dans l’espace de quelques jours d’une petite squame épidermique blanche (1). Si on l’enlève avec

(1) Nous avons toujours trouvé la squame psoriasique constituée, et démontrable, partout où existait le point le plus petit, alors même qu’il fallait employer la loupe pour le constater. E. B. — A. D.

PSORIASIS.

l’ongle, ce qui est très facile, on aperçoit sur la base rouge de nombreux petits points saignant. Ceux-ci correspondent à autant de petits vaisseaux des papilles, qui, gonflées par hyperhémie, faisaient saillie et ont été lésées par le grattage (I).

Si plusieurs de ces efflorescences primaires existent en même temps sur la peau, on a le psoriasis ponctué. Loi'sque la rougeur, la tuméfaction et les squames consécutives s’étendent à la périphérie de cette première tache, le psoriasis est dit en gouttes, et nummulaire; les plaques squameuses ont alors les dimensions d’une goutte ou d'un centime, à base de même grandeur, rouge, légèrement tuméfiée. Le même phénomène se continue pendant une à trois semaines, au point de former des disques de l’étendue d’une pièce de cinq francs en argent ou plus grands, qui présentent toujours les mêmes caractères, amas de squames faciles à enlever (2) et base rouge pouvant être aisément lésée.

(1) IlEBRA a eu grand’raison de faire remarquer avec quelle facilité

le réseau vasculo-papillaire sanguin pouvait être déchiré dans le psoriasis aussitôt les squames enlevées, le plus léger frottement de l’ongle fait sourdre à la surface de la tache psoriasique autant de fines gouttelettes sanguines qu’on a lésé de sommets papillaires. C’est là un excellent élément de diagnostic différentiel que Devergie avait également relevé et signalé très utile en clinique comme adjuvant, mais qu'il ne serait pas prudent de considérer comme absolument pathognomonique. E. B. — A. D.

(2) Infiltrés d’air et dissociés dans leur étage supérieur, les agglomérats de squames psoriasiques sont plus ou moins faciles à détacher par fragments, plus ou moins friables ; quelquefois ils peuvent être enlevés tout d’une pièce par l’ongle mené assez profondément sous la plaque ; ils forment le surtout de V élément psoriasique, au-dessous duquel celui-ci apparait comme un disque rouge, portant l’empreinte des couches épithéliales qui viennent d’être enlevées, lisse, brillant, quelquefois très légèrement humide.

Le vernis épithélial mince et fragile qui donne ces derniers caractères à l’élément psoriasique — cuticule sous-squameuse — est vraiment spécial au psoriasis, et c’est avec raison que L. Duncan-Bülkley — Note on a hitherto undescribed point in the diagnosis of Psoriasis, in Archives of DermatoL, 1879, p. 129 — a attiré l’attention sur sa valeur diagnostique. Il faut ajouter, cependant, que des caractères bien analogues, au moins pour un médecin non dermatologiste, peuvent se rencontrer dans d’autres atfections, telles que l’eczéma stéatidrosique du cuir chevelu par exemple, etc. 11 faut voir, dans ces caractères objectifs, des éléments de diagnostic très utiles, mais il y aurait quelque exagération à les transformer en signes absolus, constants et infaillibles.

Des variétés très nombreuses interviennent dans la consistance, le mode de déhiscence, l’épaisseur des squames ; quelquefois, l’amas épithélial est presque amorphe, pulvérulent ; d’autres fois, il est dis-

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Dans les plus grands disques, la plaque squameuse est entourée d'un liséré rouge (1). On reconnaît aussi que, dans la progression du processus, la rougeui' et la tuméfaction de la peau pré(;èdent la formation des squames (2). Par l'extension directe de chacpie plaque et par la réunion de plusieurs groupes voisins, il se constitue des plaques psoriasiques plus étendues et de formes irrégulières, de rougeur uniforme, et recouvertes d'amas de squames, toujours nettement limitées et entourées d'un rebord rouge, — psoriasis figurer, géographique, diffus et généralisé.

Mais, le pins souvent, chaque plaque ne dépasse pas la dimension d’une pièce de cinq francs en argent ou celle de la paume de la main, et rétrocède après être restée stationnaire quelque temps, ce que l’on reconnait à ce que le liséré rouge ne progresse plus. Avec la diminu-

posé en couches stratifiées nettement, (pie l’on peut feuilleter ; quelquefois enfin, on n'en distingue pas seulement les étages, mais les formations concentriques, qui dessinent à la surface de la plaque des contours conchyloïdes, et achèvent, quand les superpositions sont nombreuses, l’assimilation avec les concrétions du type o'upia, assez manifestement pour que l’on ait décrit un « psoriasis riipiafonne ».

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Le liséré rouge n’est pas constant et il varie selon les sujets, l’état

de la circulation générale, les conditions individuelles, la période évolutive de l’élément; il manque dans les plaques anciennes, immobilisées ou en régression curative ; il est surtout byperhémique, et il n’élève que très peu d'ordinaire le niveau du tégument; jamais il ne forme un bourrelet, ni même un ourlet. E. B. — A. D.

(2) Ce point est vivement contesté, et il est bien difficile de le fixer histologiquement; cliniquement, nous avons vu bien souvent la squame être le premier phénomène appréciable.

La conception du psoriasis, telle que Ausrrrz l’a formulée, c’est-àdire comme un paratype du processus de kératinisation, l’atypie épidermotrophique se retrouvant jusque dans les couches épidermiques jeunes, mais à un moindre degré, et toutes les lésions irritatives (non vraiment inflammatoires) du derme, étant secondaires, n’est pas à rejeter sans examen. Elle concorde parfaitement avec la notion du développement primitif, dans la zone de kératinisation, des troubles de nutrition qui constituent les lésions du psoriasis. Cf. Pécihka — Zur Histologie der Psoriasis — Monaiskefte f. prakl. Dermat., 1887, n° 2 — dont les préparations montrent le psoriasis comme étant nettement une maladie de la portion épithéliale de la peau, résultant d’une croissance atypique et d’une kératinisation irrégulière de l’épithélium; les modifications suhjacentes, infiltrats de petites cellules autour des vaisseaux sous-papillaires et interpapillaires, etc., sont secondaires.

PSORIASIS.

lion de la rougeur et de la tuméfaction, diminuent aussi la sécrétion de l’épiderme et son accumulation ; les lamelles deviennent plus minces, moins adhérentes, et, lorsque la rougeur a tout à fait disparu, les dernières squames tombent. Ces points se recouvrent d’un épiderme uni et de couleur normale, ou particulièrement pigmenté, dans les parties où l’hyperhémie a persisté longtemps dans les régions où, comme aux extrémités inférieures, le retour du sang est plus lent.

Le plus souvent, cette guérison se produit simultanément dans toute l’étendue d’une plaque ; toutefois, dans quelques-unes et parfois dans toutes, elle survient de telle façon que ce sont d’abord les plus anciennes, en commençant par les parties centrales, qui pâlissent et guérissent, tandis que la lougeur et la formation des squames progressent à la périphérie. C’est ainsi que se forment des cercles rouges, squameux, qui peuvent s’étendre considérablement, — psoriasis annulaire (lèpre de AVillan), et par leur rencontre, ainsi que par la disparition des points de contact, des lignes serpigineuses, — psoriasis linéaire (p. gyrata).

Les diverses formes sous lesquelles le psoriasis peut survenir ne présentent, par conséquent, que des degrés diflérents de développement et de régression déco même processus, lesquels sont soumis eux-mémes à une évolution continuelle. C’est donc ainsi et non autrement, comme Hebra l’a démontré, qu'il faut comprendre le psoriasis annulaire, et par conséquent il ne mérite pas un nom particulier (lèpre de AVillan) (1).

Le développement et la résorption de chaque plaque de psoriasis ont lieu quelquefois d’une manière très rapide, dans l’espace de quelques

(1) Ce point n’est plus aujourd’hui en question ; la « lèpre vulgaire », la « lèpre de AAùllan » est universellement annexée au psoidasis; nous ferons remarquer seulement que le mécanisme de formation des anneaux n’est pas constamment le procès centrifuge; les cercles, les croissants, les crosses et les lignes de toute espèce peuvent naître de la juxtaposition systématique des éléments éruptifs. La disposition de l’élément éruptif, envisagée en elle-même, ne représente qu’une variété morphologique ; mais quand la prédominance de cette disposition est très accentuée, la maladie prend vraiment un aspect particulier. Quelques malades n’ont jamais que ces formes figurées, parfois avec une mobilité et un caractère ambulatoire qui méritent d’étre opposés aux formes dans lesquelles les efflorescences se perpétuent sur une même place.

Ces psoriasis figurés, généralisés ou discrets et localisés, constituent une des variétés atypiques de cette maladie les plus ambiguës, par leur ressemblance avec l'eczéma squameux figuré et avec les syphilides circinées papulo-squarneuses.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

KAFOSl, 2° ÉD.

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semaines, d’autres fois très ienteinent. Dans le premier cas, les amas de squames sont moins adhérents, d’un blanc brillant, se détachent facilement, de sorte qu’elles tombent en grande quantité soit au lit, soit sur le sol, si on passe la main sur les parties malades. Leur production et leur chute ont lieu très rapidement. Toutefois, sur les plaques longtemps stationnaires, les squames épidermiques s’accumulent sous forme d’amas discoïdes, épais, très adhérents, durs et le plus souvent d’un blanc salé et mêmeiu’un.

Quant à la localisation, à la disposition et à l’étendue, le psoriasis présente les plus grandes différences. On voit des cas dans lesquels il n’y a qu’une (1) ou plusieurs plaques, d’autres où on les trouve disséminées en grand nombre, et d’autres enfin dans lesquels la maladie est généralisée. Le mode de distribution est ordinairement très irrégulier. Au tronc, les plaques qui sont encore séparées sont habituellement disposées en séries parallèles à la direction des côtes (auxl^illons cutanés). Les côtés de l’extension des membres, les genoux et les coudes, le cuir chevelu et le sacrum sont les points de localisation les plus fréquents du psoriasis et sont, pour cette raison, presque régulièrement envahis par des plaques recouvertes de squames d’apparence sale, stationnaires, anciennes, épaisses (2). Au cuir chevelu, les squames s’accumulent

(1) II est vraiment rare, et exceptionnel, qu’il n’y ait qu’une seule pla-

que de psoriasis; lorsque cette observation se présente, il faut redoubler d’attention et de sévérité dans l’examen du malade, en faisant porter l’enquête sur toute la surface du corps; si cette plaque de « psoriasis » est véritablement unique, il sera nécessaire, avant d’en porterie diagnostic ferme, d’éliminer la série des affections qui peuvent être psoriasi formes, l’eczéma, les syphilides, le lupus érythémateux, le lichen, etc. E. B. — A. D.

(2) La localisation typique du psoriasis aux coudes et aux genoux n’a pas tout à fait la valeur propre que lui attribuent les auteurs, même les plus récents. D’une part, cette localisation peut manquer

le psoriasis le plus indubitable, et, de l'autre, elle peut exister dans le licben, dans la syphilis, dans l’eczéma; elle existe également dans le pityriasis rubra pilaire. Force est donc de modifier l’ancien thème classique sur lequel on prononçait victorieusement le nom de psoriasis quand une lésion squameuse affectait les coudes et les genoux; mais il faudra aussi le modifier dans le thème nouveau proposé par Unna, et faire une base de distinction entre le psoriasis et les eczémas psoriasiformes sur la localisation aux sommets d’extension ; l’eczéma psoriasiforme séborrhéique, du type le plus net, peut être observé aux lieux d’élection du psoriasis. Mieux vaudra tenir ce caractère pour ce qu’il vaut, et ne pas y soumettre entièrement le diagnostic.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

PSORIASIS.

en masses très adhe'rentes, entremêlées avec les cheveux, épaisses, inégales et comparables à du mortier desséché (1).

Mais toutes les autres régions de la peau, la face, le tronc et les membres peuvent aussi être le siège de psoriasis; quelques-unes même deviennent malades régulièrement sur les côtés de flexion du corps; seules, la paume des mains et la plante des pieds restent régulièrement indemnes de psoriasis, même lorsque la maladie est généralisée, i et n’en sont atteintes que très exceptionnellement, contrairement à la fréquence avec laquelle ces mêmes régions sont envahies par la syphi- I lis, affection souvent méconnue par suite de sa détermination vulgaire ‘t de psoriasis palmaire et plantaire (c'est-à-dire syphilitique)

I La forme, la localisation, l’étendue, en un mot tous les caractères du

f (1) Au cuir chevelu, comme ailleurs, on observe de très grandes [ variétés; le psoriasis y est souvent desquamatif en forme de lamelles I de son, constituant ainsi une grande difficulté de diagnostic avec 1 l’eczéma figuré, le lupus quelquefois, et une cause de l’erreur banale i, dans laquelle se complaisent un grand nombre de médecins, pour qui toutes les affections squameuses du cuir chevelu sont un « pityriasis ». Mais, dans beaucoup de cas, la comparaison de l’auteur est exacte; les squames se superposent en masses plâtreuses, traversées par les cheveux, et, chez les sujets qui restent sans les soins appropriés, atteignent une élévation considérable; la main passée sur le cuir chevelu parcourt une surface montagneuse, dont la constatation est importante, mais non {pathognomonique. E. B. — A. D.

(2) Bien qu’ils n’ignorent pas ([ue le « psoriasis » n’est jamais syphilitique, sans quoi il cesserait d’être xm psoriasis, tous les syphiligraphes n’ont pas renoncé au terme de psoriasis syphilitique pour désigner les syphilides cornées ou squameuses de la paume de la main ou de la plante des pieds. Il en résulte que la généralité des médecins suit le même errement, en l’exagérant comme c’est l’usage, et que, pour plusieurs, la constatation de quelque chose de corné ou de squameux à la paume de la main leur fait immédiatement dire : ce malade a « le psoriasis », ou le « psoriasis palmaire », ce qui est, pour eux, synonyme de syphilis.

Communément, le psoriasis respecte non seulement les faces palmaire et plantaire des extrémités, mais encore la main et le pied en entier. Dans beaucoup de cas, une ligne fictive sus-malléolaire et susradiocarpienne isole les extrémités (de la partie malade), comme si celles-ci avaient été trempées dans un liquide préservateur. Cette disposition est manifeste alors même que, comme cela est l’ordinaire, quelques points ou quelques gouttes s’éparpillent sur le dos de la main ou des phalanges, ou s’échappent vers le bord interne du pied, en avant de la malléole interne.

Exceptionnellement, le psoriasis s’accumule sur le dos des doigts et des mains, alors qu’il reste plus ou moins discret sur le reste du corps; dans les cas même où il est limité à la paume des mains et à la plante