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psoriasis varient même, chez chaque malade, suivant la nature et la période de l'afTeclion.

La marche du psoriasis est extrêmement chronique, mais non continue; elle est composée de périodes d’augmentation ou de diminution se succédant irrégulièrement.

Il est assez rare que la maladie, chez un individu indemne de psoriasis jusque-là, se manifeste sans symptômes précurseurs, sous forme d’éruption générale aiguë, ou de pla(jues discrètes disséminées, croissant lentement et augmentant par le fait de nouvelles plaques qui se produisent en petit nombre. Habituellement, on voit un malade porter pendant plusieurs années, aux coudes, aux genoux et au cuir chevelu, rarement sur d’autres points du corps, des plaques anciennes, sèches et dures, qui ne subissent presque aucun changement. Alors de nouvelles taches de psoriasis surviennent sans cause appréciable sur d’autres parties du tégument, parfois disséminées, d'autres fois con-

des pieds, sa bordure rouge se retrouve courant sur la ligne de séparation des faces dorsale et palmaire ou plantaire.

Dans quelques cas, le type normal peut être absolument renversé; les plis de flexion, les surfaces de contact sont occupés, en tout ou en parties, symétriquement ou sans symétrie, par les efflorescences psoriasiques, le côté de l’extension et les sommets étant épargnés. Ces formes atypiques présentent des difficultés particulières de diagnostic et demandent beaucoup de réserve dans finterprétalion ; même restriction pour toutes les localisations solitaires ou très discrètes. Les unes et les autres réclament un triage plus sévère que celui qui est usité aujourd’hui généralement, et une différenciation attentive d’avec les formes d’eczéma psoriasiforme, sébacé, lamelleux, auxquelles Bazin a surtout emprunté pour constituer son psoriasis arthritique dans les deux variétés scarlatiniforme et nummulaire, dont la plus grande partie est manifestement du type de Yeczéma séborrhéique nouveau.

L’auteur a omis de soulever cette difficulté de V eczéma-psoriasis ou du psoriasis-eczéma, mais il est essentiel de l’agiter, car elle est de tous les jours, et le lecteur a droit à être informé, d’autant mieux que, sur ce diagnostic, doit être basée une question de pronostic de première importance que Bazin avait reconnue sans en comprendre toute la portée. '

« Le psoriasis arthritique, dit-il, bien différent du psoriasis herpétique, peut disparaître par l’évolution naturelle de la maladie. » Cela seul aurait pu suffire pour inspirer des doutes motivés sur la qualité psoriasique réelle de ces affections.

« 11 a pour siège de prédilection les parties génitales et les régions-, exposées à l’air; la tête, la partie antérieure de la poitrine, la paume'l des mains et la plante des pieds. Il se montre rarement aux coudes et aux genoux, sur lesquels se développe de préférence le psoriasis dartreux. » 1 1

En observateur consommé, Bazin n’avait pas manqué non plus de ' noter le caractère eczémateux de ces « psoriasis »; aux mains et aux

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■fluenles, lesquelles, augmentées par un développement continu et par de nouvelles efflorescences, occupent, dans l’espace de peu de semaines, une grande partie de la surface cutanée. Au bout de quelque temps, les nouvelles plaques se résoi'bent, l’éruption cesse, et le psoriasis disparaît en ne laissant que quelques plaques qui sont limitées le plus habituellement aux lieux d’élection, dont il a été question ci-dessus. Il s’écoule alors une période de santé relative pouvant durer des semaines ■et des mois, et qui est suivie cà son tour d’une période d’exacerbation. Il en est ainsi pendant des années, durant toute la vie; les périodes alternantes d’amélioration et d’aggravation se succèdent très inégalement sous le rapport de la durée ainsi que de l’intensité des exacerbations ou des rémissions, et il est impossible de constater aucune régularité en ce qui concerne les saisons, les conditions extérieures, etc.

A l’occasion d’une exacerbation, l’éruption peut devenir générale, c’est-à-dire que la peau, du sommet de la tête aux orteils, est tendue,

pieds, il signale l'écoulement d’une « sérosité plastique qui se concrète sous forme de croûtes ».

<t Le psoriasis nummidaire, ajoute-t-il, présente des squames qui rrsfcrnfjlent à celles du psoriasis darlreux; cependant, elles en difTèreiit à plusieurs égards. Ainsi, elles n'ont jamais ni la couleiir blanche, argentée, ni l’élat de sécheresse si remarquable qui caractérisent les squames du psoriasis dartreux ; elles offrent parfois, et accidentetlement, une certaine tendance à Vliumidité ou un aspect particulier qui la fait craindre sur quelques poinis.

<< L’affection est même successivement, parfois simultanément, squameuse et humide. Il devient alors difficile de décider si l'on a affaire à un eczéma ou à un psoriasis. »

« On trouve, sur une des régions indiquées plus haut, de larges plaques

I rouges, irrégulièrement arrondies, légèrement saillanles, couvertes d’une juame mince sur une partie de leur étendue, et simplement érythémateuses jr le reste. Dans quelques cas, ce n'est que tout, à fait sur la limite des lacards érythémateux qu’il existe des squames psoriasiques, d'ailleurs parlilement reconnaissables à leur couleur blanchâtre. Dans d'autres cas, l’élélent prirailif est susceptible d'élre remplacé par un autre. Ainsi, il n’est as rare de voir l'affection sécréter et se transformer en une affection eczémateuse ;

! réciproquement, cet eczéma peut se transformer en un psoriasis. » — Bazin, eç. Ihéor. et clin, sur les aff. eut. de nature arlhrilique et dartreuse, réd. et ubl. par Jules Besnier. Paris, 1808, p. 260 et suiv.

En résumé, l’état sec, la forme nummidaire, l’exfoliation squameuse, i localisation, etc., ne doivent plus, aujourd’hui, être pris comme athognomoniques ; le diagnostic doit être basé seulement sur l’ensemble ^omplet du caractère actuel, ou passé, de la maladie, car il n’existe pas encore, entre certaines formes d’eczéma psoriasiforme et le psoriasis incontestable, d’élément pratique immédiat ni absolu de distinction clinique; les mêmes difficultés persistent, en certaines régions surtout, nour le lichen squameux en plaques, le pityriasis rubra pilaire et les iyphilides squameuses. Ernest Besnier. — A. Doyon.

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d’un rouge uniforme, squameuse, chaude, sèche, brillante en certains points, satinée, sensible. La peau de la face paraît rétractée, la paupière inférieure semble en ectropion, les malades restent accroupis, parce que chaque tentative pour s’étendre amène des déchirures de la peau et des fissures sanguinolentes. Les cheveux tombent facilement, il se produit même une calvitie passagère ou persistante. Des frissons continuels, de vives démangeaisons, de la fièvre, des troubles gastriques, le hoquet, l’insomnie, l’inappétence, de l’amaigrissement et divers accidents graves accompagnent cet état. Cependant il peut encore se produire une amélioration partielle après un intervalle de plusieurs mois et par un traitement approprié, même dans un court laps de temps. Certains malades éprouvent, à plusieurs reprises, une semblable aggravation de leur maladie (1).

(1) Le développement, au cours d’un psoriasis, de dermites très étendues ou généralisées, du type des dermatites scarlatiniformes, fait partie essentielle de l’histoire du processus psoriasique.

Chez quelques sujets, ces éruptions aiguës, qui s’accompagnent d’un état général proportionné à l'étendue et à l’intensité des phénomènes cutanés, proviennent de l’application d’excitants ou d’irritants extérieurs; nous les avons, dans notre pratique, observés à la suite de l’enveloppement au caoutchouc trop généralisé et imparfaitement appliqué, et plus ordinairement à la suite des agents médicamenteux de tout ordre appliqués à la cure du psoriasis. Quelques sujets ont, soit momentanément, soit constamment, ce que nous appelons le « psoriasis irritable « et ne supportent aucune application sans avoir une poussée d’érythème, de dermite scarlatiniforme.

Leur durée peut être longue et dépasser plusieurs mois; les cheveux, les poils, les ongles, peuvent tomber ; des complications viscérales, cardiaques, rénales, vésicales, pulmonaires, peuvent apparaître au cours de l’évolution; mais, en général, quand il s’agit vraiment de dermatites psoriasiques, le pronostic est favorable; \?i maladie finit par guérir, le prurit, la rougeur, la desquamation foliacée, pityriasique, vont en diminuant; les poils réapparaissent, se reproduisent aussi solides qu’avant la crise; puis tout rentre dans l’ordre; une accalmie complète se produit, ou bien le psoriasis reprend son aspect ordinaire sans transition.

Ces cas ne se confondent pas avec les accidents définitifs et permanents qui répondent aux dermatites cachectiques ultimes individualisées par Bazin sous le nom d’herpétide exfoliatrice, tardive, maligne, et dont le pronostic est tout distinct.

La plupart des auteurs ont négligé ces distinctions ; il faut faire exception pour Devergie — voy. Traité prat. des maladies de la peau, 2® édition, Paris, 1857, p. 1G7 — qui a décrit la plupart des particularités les plus importantes de cette question sous le titre de « psoriasis aigu » ou « psoriasis rubra ».

Rappelons enfin, pour prévenir toute confusion, que le psoriasis

PSORIASIS.

Exceplionnellement^ on peut être atteint pendant toute sa vie d’un ! psoriasis limité aux cotés de l’extension des articulations et des mem- !' bres, sans que des poussées intercurrentes se produisent sur d’autres , parties de la peau,

i De même que les cheveux révèlent leur état maladif par une chute rapide, les ongles sont aussi atteints dans tous les cas de psoriasis de longue durée et deviennent secs, opaques, cassants et se désagrègent ; facilement (1).

[ scarlatiniforme de Bazin n’a rien à voir avec les ér3dhrodermies dont il ! vient d’être question; ce « psoriasis scarlatiniforme » est la première I variété du « psoriasis arthritique » de cet auteur; on ne peut le rap- 1 porter qu’à certaines variétés de psoriasis intertrigo onde psoriasis irrité i accidentellement, peut-être même de psoriasis irritable, et surtout aux I tciéradLi, psoriasi formes. Voici les caractères donnés par Bazin :

I « Dans la plupart des cas, le psoriasis scarlatiniforme se développe siraul- [i tanément à la plante des pieds, à la paume des mains, à la racine des che- !, veux et aux organes génitaux; cependant, il peut aussi apparaître successivement sur ces différentes régions, ou se borner à quelques-unes d’entre elles.

« 11 est caractérisé par un sentiment de brûlure, de tension et par des élancements dans les parties affectées; il offre une desquamation qui a lieu par larges plaques épidermiques, analogues à celles qu’on observe dans la scarlatine ; au-dessus des squames, la peau épaissie présente une coloration rouge vif ou lie de vin, qui ressemble à la couleur de l’éruption scarlatineuse.

« A la paume des mains et à la plante des pieds, les squames sont plus ^ épaisses ; il y a des fissures profondes, desquelles s’écoule une sérosité plas- I tique qui seconci’ète sous forme de croûtes. Les mains et les pieds sont le siège d’une douleur et d’une tension très vives qui les rendent immobiles; les I doigts et les orteils sont ordinairement demi-flécliis et retenus dans cette ! position. » Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Les lésions des ongles et l’état des poils dans le psoriasis récla- ! ment quelques détails complémentaires.

I II y a : 1“ un psoriasis des ongles, isolé, sans manifestations autres; 2° un grand nombre de cas de psoriasis avec localisations unguéales; 3° bien que rarement les poils peuvent être altérés.

a) Psoriasis des ongles. Le psoriasis des ongles peut débuter par tous les points du lit de l’ongle, comme l’a très exactement observé Vérité à laBüurboule; tantôt il apparaît comme une tache, quelquefois ecch}^motique, d’autres fois comme une simple opacité, plus souvent latérale ! que centrale, et tendant à s’étaler vers les bords latéraux ou vers le I bord libre ; il est décollant, et le détachement partiel de l’ongle est un des caractères de l’évolution tes plus importants et les plus désagréables pour le patient. Quelquefois, tous les doigts, aux deux mains, sont atteints, tantôt quelques-uns seulement, d’ordinaire symétriquement; la marche du psoriasis des ongles est essentiellement torpide !et longue, le traitement peu efficace. Localement, nous employons surtout les bains de décoction de feuilles d’eucalyptus (5 gr. pour un litre d’eau) additionnés de goudron émulsionné, l’huile de cade, ou la solu-

VIMGT-ÜEUXIÈME LEÇON.

De même que llebra, je n'ai jamais observé de maladie analogue au psoriasis sur la muqueuse de la cavité buccale (1); mais, chez quelques

tion alcoolique de goudron (Vérité), introduites entre l’ongle décollé et le lit unguéal, l’occlusion avec l’emplâtre de plomb ou de mercure.

h) Localisations unguéales du psoriasis. Dans le cours du psoriasis, les localisations unguéales sont très fréquentes. Tantôt ce sont des taches ^ sous-ungucales opaques, ou une opacification générale; tantôt, l’ongle conservant sa transparence, on observe des sillons transversaux profonds, uniques ou multiples, des exagérations diverses de la striation longitudinale physiologique, des ponctuations fines analogues à celles que ferait un poinçon sur la cire molle, etc. Ces dernières altérations, les plus ordinaires, n'ont rien de spécifique; on les peut observer identiques chez les eczémateux, à tel point que, lorsque (ce qui n’est pas très rare) la lésion unguéale existe isolée, il n’est pas aisé de la déclarer psoriasique ou eczémateuse; mainte autre altération peut encore être constatée : dégénérescence lamelleuse opaque de l’ongle entier (surtout aux extrémités inférieures), avec épaississement, déformation et chute totale, exfoliation fibrillaire (en moelle de jonc), amincissement et transparence extrêmes, inclusion de l’ongle sous un revêtement d'épiderme — psoriasis super-unguéal, übs. de Vérité — etc., etc.

Dans les cas de dermatite exfoliante secondaire au psoriasis arthropathique, au psoriasis irritable, etc., il est très fréquent de voir l’ongle entier devenir plâtreux, opaque, se confondre avec le surtout squameux du doigt, et se détacher seul ou à la moindre traction, n’adhérant plus que par la ligne d’insertion radiculaire. La restitution de ces ongles se fait intégralement, alors même que leur mue se renouvelle à plusieurs reprises.

Généralement, les poils sont peu altérés pendant le cours du psoriasis si celui-ci est simple ; c’est seulement à la longue qu'ils s’altèrent, au prorata des troubles de sécrétion qui atteignent l’appareil sébacé ou sudoral. Mais il est, au contraire, de règle, dans les accès de dermatite scarlatiniforme psoriasique, de voir les poils muer complètement; dans les accalmies, la restauration se fait, comme pour les ongles, ad integrum. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) L’auteur ne traite pas la question du « psoriasis des muqueuses »; il.a raison, car celte localisation n'est pas établie, mais le fait est assez remarquable pour arrêter un instant l’attention, ne serait-ce que pour protester contre la dénomination fâcheuse qui a été donnée par Bazin à une maladie différente à tous les titres. A la vérité, beaucoup d'auteurs, même parmi ceux qui abusent le plus du « psoriasis des muqueuses », ne font aucune assimilation entre le psoriasis véritable et les maladies qu’ils désignent ainsi ; mais ils contribuent à perpétuer une erreur, et ils propagent une nomenclature tout à fait défectueuse.

Il n'y a de psoriasis vrai ni à l’orifice vulvaire, ni sur la conjonctive, ni sur la muqueuse des lèvres, de la bouche, de la langue ; il est superflu de rappeler que le fourreau et le gland, les grandes lèvres, sont recouverts par un revêtement cutané et non muqueux. Aux lèvres buccales, la portion exposée de la surface rouge est mixte, et ce n’est que tout à

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psoviasiques, des plaques grises qui dérivaient de la syphilis ou corres- I pondaient à la leucoplakie buccale non syphilitique (Schwimmer').

' Comme phénomènes subjectifs, je citerai, outre ceux que j'ai déjcâ I nommés (prurit (1), insomnie, inappétence), les douleurs articulaires rhumatismales (2) qui accompagnent habituellement les éruptions aiguës, le soif et la sécheresse de la bouche.

fait exceptionnellement que la bordure d’un élément psoriasique du \ voisinage y affleure; jamais, à moins de co'incidence, chez un même ! sujet, de « plaques blanches » des lèvres ou de la vulve, on ne voit I même de juxtaposition entre ces éléments et une plaque de psoriasis [ vrai.

Toutefois, la langue présente quelquefois dans le psoriasis, comme 1 dans l’eczéma, des lésions dont la coïncidence avec les poussées psoria-

■ siques ne doit pas être laissée de côté; mais ces lésions ne sont pas de

: l'ordre de ce qui a été décrit sous le nom de « psoriasis buccal »; elles

; se rapprochent davantage de l’eczéma circiné de la langue, et les ( cas de « psoriasis » dans lesquels on les rencontre ont besoin d’étre

vérifiés à nouveau. E. B. — A. D.

(1) Le prurit dans le psoriasis manque souvent d’une manière complète ; le plus habituellement, il est peu prononcé ; à aucun titre, le psoriasis ne pourrait être rangé dans les dermatoses prurigineuses. Cliez quelques malades seulement, il est très vif et s’accompagne de lésions de grattage; presque toujours, il y a plus ou moins de prurit dans les parties velues.

Accessoirement, quelques malades n’ont de prurit, mais quelquefois i intolérable, que sous l’action des agents médicamenteux externes les I plus divers; certains, sous l’action de divers aliments ou médicaments I internes, qui provoquent chez eux une hyperesthésie réflexe.

I (2) Dans la première édition de cette traduction nous avons déclaré ' (t. I, note 1, p. 495) que la question des rapports à intervenir entre le i psoriasis, d'une part, et le « rhumatisme » ou la «goutte », de l'autre, j était « à vérifier par des observations nouvelles ».

■ Ces observations, nous les avons faites, et nous avons amené plusieurs I de nos élèves à les poursuivre. — Voy. H. Duron. Quelques considér. s. les I rapp. du Psoriasis et du Rhumatisme, et, en particulier, du rhu- I maiisme fibreux. Thèse, de Paris, ISHB, et, surtout, le très remarquable travail de Cii. Bourdiixon, Psoriasis et i\rthropathies. Thèse de

! Paris. 1888.

i La question, telle que nous la présentons actuellement, est entière- I ment neuve, non que les anciens dermatologistes français n’aient pas vu ou publié des cas de psoriasis avec douleurs diverses ou avec artliro- I pathies tout à fait semblables à ceux que nous produisons, mais parce |! que la subordination des deux choses, le psoriasis et les arthropathies,

|i à une même condition pathogénique n’était pas soupçonnée.

On pourrait croire que Bazin, qui avait créé un psoriasis « arthri-

VINGT-DEUXIÈME LEÇON

ool

L’examen anatomique nous apprend que, localement, le psoriasis est constitué par une alte'ra-tion inflamiTuatoire de la peau atteignant principalement la couche papillaire. Sur des coupes histologiques de mor-

iique », avait du moins ébauché la question; il n’en est rien; des trois observations qu’il produit, la seconde — Obs. XVII — intitulée : Psoriasis nwnmulaire de la paume des mains — Douleurs rhumatismales — Alternance des deux affections — est la seule qui ait queh]ue valeur et qui soit probablement un cas de psoriasis arthropathique vrai; dans la description, il ne s’occupe de rien autre que de la symétrie de son système et des caractères objectifs spéciaux que pouvaient offrir les dermatoses d’un même genre, suivant qu’elles étaient de l’espèce « arthritique » ou « dartreiise ». Hardy, — Traité prat. et descr. des maladies de la peau, Paris, 188G, p. 894, — contestant, ajuste titre, la réalité des distinctions dermatographiques admises par Bazin, ajoute qu’il ne nie pas la coïncidence possible du psoriasis « et des douleurs rhumatismales ou des symptômes de la goutte », Tout récemment encore, Aubert, — Soc. des sc. méd. de Lyon, Lyon médical, 1886, p. 450, — à propos d’un cas de psoriasis généralisé avec déformations articulaires multiples, provenant de son service, insiste sur la rareté de ces cas. « C’est le premier, dit-il, qu’il ait rencontré jusqu’à ce jour; il constate la coexistence des deux maladies sans en pénétrer, toutefois, les relations intimes... Il n’a pas constaté de rapport entre la marche du psoriasis et celle du rhumatisme »

Il ne s’agit plus, en effet, seulement, comme semblent le croire encore quelques auteurs récents, de ce qu'indique le professeur Kaposi, de « douleurs articulaires rhumatismales accompagnant habituellement les éruptions aiguës », ni même du psoriasis qui survient aux « rhumatisants » ou du rhumatisme qui se développe sur un sujet atteint de psoriasis, mais bien de quelque chose de plus élevé et de plus important pour l’histoire et pour la conception générale de la véritable nature du psoriasis. C’est-à-dire de l’unité pathogénique du complexus symptomatique, lequel reste entièrement distinct du rhumatisme vrai.

La fréquence du psoriasis arthropathique ne peut encore être fixée numériquement; nous avons donné, comme proportion approximative, 5 p. 100, sauf révision; mais nous ne croyons pas être excessifs dans notre appréciation. Dans un travail très intéressant, J. -A. Fordyxe — A combination of psoriasis and purpura rheumatica, in Journ. of. eut. and. g. u. dis., oct. 1889 — fait remarquer que cette proportion lui paraît trop grande pour le pays où il observe; mais il ajoute judicieusement : « It may be however that their coexistence bas been overlooked. » 11 est rare qu’il n’y en ait pas un ou plusieurs exemples en permanence dans chacun des services de notre hôpital; et, sur ces malades, un ou deux sont atteints de la variété la plus grave, psoriasis arthropathique généralisé déformant.

Le lecteur qui voudra se rendre un compte précis de l’importance de ce sujet en trouvera tous les éléments dans l’importante monographie de notre élève distingué. Ce. Bourdillon. Limités par la mesure de ces

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ceaux de peau recouverts de plaques psoriasiques récentes et prises sur le vivant (flg. 23), on trouve la couche muqueuse très développée ; dans l’intérieur des papilles, les vaisseaux et le réseau lymphatique

notes, nous ne pouvons que reproduire ses conclusions, qne, nous avons approuvées :

a) . — Chez un certain nombre de malades atteints de psoriasis, il existe :

1» Des douleurs dont le siège est multiple (névralgies — myalgies — mélal-

gies).

2“ Des troubles articulaires pouvant varier depuis la simple arlhr algie jusqu’aux arlhropathies pro-premenl dites.

Ces phénomènes morbides, bien que longtemps passés inaperçus ou considérés comme exceptionnels, ou encore simplement rattachés à titre banal au rhumatisme dans l’acception ancienne de ce mot, ne sont pas des rencontres fortuites ; et on ne peut méconnaître les liens étroits qui les unissent à la maladie cutanée.

b) . — L’ordre dans lequel ils apparaissent par rapport à celle-ci n’est pas soumis à une loi constante : dans un petit nombre de cas, les arlhropathies se sopt établies antérieurement à la dermatose. Quelquefois, les deux affections ont débuté simultanément. Mais le plus souvent le psoriasis a été le prem'ier fait chronologique.

c) . — Les manifestations douloureuses et articulaires se combinent très fréquemment chez le même sujet, et il est possible que les formes névralgique, myalgique, mélalgique ou arthralgique se changent un jour en forme arthropalhique proprement dite, accompagnée de déviations à divers degrés d'intensité.

d) . — Cette dernière forme présente deux variétés : les arthropath'ies partielles (souvent noueuses) ; les arthropathies généralisées, qui sont les plus curieuses et dont on peut également distinguer deux types comparables, l'un au « rhumatisme osseux » et l'autre au « rhumatisme fibreux ».

e) . — Il n’y a pas de signes objectifs du psoriasis qui puissent faire prévoir l’apparition des troubles articulaires; néanmoins, certains cai-actères de malignité, de persistance, d’universalité du processus cutané leur sont très souvent associés, et il est surtout un ensemble de phénomènes d’ordre nerveux que l'on rencontre avec une fréquence remarquable chez le malade ou chez les ascendants.

f) . — En tenant compte des particularités inhérentes aux déformations, des conditions étiologiques, des antécédents héréditaires ou personnels, on constate que les raisons que l’on pourrait invoquer pour rattacher ces faits aux différentes formes du rhumatisme, « tel qu'on peut le comprendre dans l’état actuel de la science, et sous la réserve des considérations que nous avons émises plus haut au chapitre consacré à cet objet, » ne sont pas suffisantes.

Au contraire, ces mêmes considérations et l’absence de toute autre cause capable de les expliquer en dehors d'une influence trophique nous permettent de les rapprocher des arthropathies d’origine nerveuse, on périphérique, ou surtout médullaire.

g) . — Cette interprétation, bien que purement théorique, est parfaitement eu rapport avec l’idée, assez en faveur aujourd’hui, de la nature trophonévrotique du psoriasis ; car, en admettant même qu’on puisse en faire une affection parasitaire, le système nerveux doit intervenir tout au moins comme

VINGT-DEUXIEME LEÇON

sont dislendüs et contiennent de nombreuses cellules, surtout autour des premiers, dont la paroi paraît ainsi épaissie.

Cet état histologique sur une papule plate, émergente, rouge, dure, pâlissant à ta pression, sur laquelle, comme dans la figure 23 en a (couche cellulaire cornée), on ne voit encore aucun cône de squames, démontre, en connexion avec les symptômes cliniques, combien sont dans l’erreur ceux qui, depuis Robinson et Jamieson, considèrent la prolifération du réseau comme le phénomène primaire et essentiel dans le psoiiasis et s’appuient sur cette notion erronée pour ranger cette dermatose, comme l’a fait Auspitz, parmi les « épidermidoses y>.

Tous ceux qui ont vu une éruption aiguë généralisée de psoriasis savent qu'elle est constituée par de petites papules rouges, plates, pâlissant à la pression, qu’il est impossible de distinguer de celles de la variole, de l’herpès tonsurant ou de l’eczéma papuleux, ce n'est qu’après trois à quatre jours qu’elles deviennent caractéristiques, car on voit apparaître sur ces petites papules de légers amas épidermiques blancs (1).

l'intermédiaire nécessaire entre la cause extérieure et sou effet sur la surface cutanée.

h) . — L’anatomie pathologique des ai tliropatliies décrites dans ce travail est encore à faire ; parlani, la preuve de l'opinion que nous soumettons est également à trouver. Mais il faut bien reconnaître qu’avec les nioyens d'investigation actuellement en notre pouvoir, les examens négatifs ne pourraient être fournis comme des objections décisives, car les altérations médullaires peuvent bien être purement fonctionnelleit ou dunauiiques.

i) . — Les simples troubles sensitifs (névralgie, myalgie, mélalgie) que l’on peut observer au cours du psoriasis n'ont pas de gravité absolue. Ils méritent cependant une attention particulièie en raison de 1a possibilité du développement ultérieur d’altérations plus profondes.

En raison de leur marche à peu près fatale, d’après nos observations, les arthropathies généralisées ont une gravité très grande et conduisent le malade à un état d’impotence extrême, résultant des déformations irrémédiables qu’elles produisent.

L’éventualité de leur apparition au cours d’un psoriasis doit inspirer, relativement au pronostic de cette dermatose, un peu plus de réserve que n’en apportent les auteurs.

j) . — La thérapeutique à appliquer aux formes névralgique, myalgiquc, mélalgique, est assez bien réglée et peut apporter le plus grand secours au patient. Dans les formes arthropathiques, surtout pour les cas où l’intensité des éruptions est en même temps considérable, l’action des agents de la médication interne ou externe est beaucoup moins favorable. Si l’on peut soulager sûrement les malades, prévenir les déformations par une surveillance attentive, eu réglant les altitudes et par des appareils appropriés, nous devons déclarer qu’aucune médication, parmi celles qui ont été déjà employées, ne peut être considérée comme vraiment efficace.

Ehxest Besnier. — A. Dovox.

(1) Voy. la note 2, de la page 544. E. B. — A. D.

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Comme sur les efflorescences primaires, on peut reconnaître distinctement sur le liséré de développement des anciennes plaques que l'altération inflammatoire des vaisseaux et l’infiltration cellulaire représentent dans le psoriasis le phénomène primaire, l’accumulation

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des squames, le phénomène secondaire, car toute plaque en voie de développement présente un liséré rouge, hvperhémique. Dès que celui-ci manque ou disparaît, comme c’est le cas avec une médication interne, il faut certainement admettre que localement le processus est

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en décroissance. Toujours la rougeur diminue d’abord, et ce n’est que consécutivement que les squames tombent, quand au-dessous d’elles, sur la couche papillaire qui n’est plus enflammée, l’épiderme est redevenu normal.

L’accumulalion même des squames, comme produit de prolifération du réseau, est occasionnée par l’afflux plasmatique plus abondant provenant des vaisseaux byperhémiés, c’est-à-dire par l’état inflammatoire, les cellules épidermiques parviennent à la surface consécutivement à la reproduction rapide à l’état de cellules de la couche granuleuse, autrement dit avant qu’elles passent par le processus normal de kératinisation.

Sur la peau qui correspond aux anciennes plaques psoriasiques, le chorion paraît épaissi et infiltré de cellules jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané, les vaisseaux sont dilatés, il y a une légère infiltration séreuse, çà et kà aussi des, cellules pigmentées. •

Sur des plaques très anciennes, surtout aux jambes et au sacrum, j’ai souvent constaté une prolifération conjonctive des papilles sous formes de saillies verruqueuses denses (1).

(1) Le psoriasis papillomateux, verruqueux, ne s’observe pas seulement aux membres inférieurs, ni dans les « vieux » psoriasis ; il représente en outre une forme verruqueuse à'emblée, particulièrement aux mains, faces dorsales et palmaires, tout à fait distincte de la prolifération kératopapillaire des vieilles plaques de psoriasis invétéré qui, aux sommets, coude et tubérosité antérieure du tibia, membres inférieurs, avoisinent de très près, au premier aspect, les agglomérats du lichen plan corné.

Aucune de ces variétés ne se confond avec les proliférations épithéliomateuses accidentellement développées sur une plaque de psoriasis, ni avec les cas plus rares, plus discutables et tout particuliers de dégénérescence épithéliomateuse multiple, survenus chez des psoriasiques à éléments verruqueux. — Voyez, sur ces questions dont il faut connaître l’existence, mais qui ne sont pas résolues :

Pozzi, Épilliél. du pied développé chez un individu atteint de psoriasis. Bullet. de la Société anat., 1874. Discussion, Debove. — Cartaz, Cancroïde développé sur une plaque de psoriasis du doigt, idem, 1877 — James G. White, Psoriasis, Veri'uca, Epithelioma, a sequence, Boston Soc., nov. 1884; Amer. Journ. of med. sc., 1885; Anal, franc., par Brocq, in Ann.de Dermat. et de Svph., série 1885, t. VI, p. 614 — II. Hebra, Ueber die Entwickelung v. Epitheliom auf Psoriasis, Monaishefte f. prakt. Dermat., 1887; Anal, franc., par Doyon, in Ann. de Dermat. et de Syph., 2® série, t. VIII, 1887, p. 569-

Quand l’épithéliome se développe sur une plaque de psoriasis — et cela se produit non pas seulement aux membres, comme on l’a pensé, mais partout — c’est, le plus ordinairement, sans aucune liaison directe avec le processus psoriasique proprement dit, mais simplement par le

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Pendant que les modifications qui correspondent aux plaques psoriasiques récentes disparaissent spontanément sans laisser de trace (1), il faut, pour effacer les autres, recourir à une opération (cautérisation, grattage).

Au point de vue du diagnostic, le psoriasis qui se manifeste sous la forme de plaques isolées ne présente pas la moindre dilficulté (2). Il suffit de se rappeler les symptômes que j’ai décrits, c’est-à-dire l’amas épais

fait de l’existence d’un point irritable et attaquable réalisé par la plaque de psoriasis invétéré, comme serait un point de pression, une cicatrice, la plaie ancienne d’un cautère permanent, d’un lupus, d’un eczéma intertrigo chronique de la vulve, de l’anus, du pli génito-crural, etc.

Mais, nous le répétons, c’est exagérer que de supposer un rapport véritable entre les formes communes de psoriasis verruqueux et l’épithéliome, et d’assombrir le pronostic général du psoriasis du fait de quelques cas tout exceptionnels de dégénérescence épithéliale.

Pour des raisons semblables, il faut rejeter les prétendues observations de «- chéloïde » développée sur des plaques de psoriasis ; les deux processus sont sans aucun rapport; quand une chéloïde succède à une plaque de psoriasis, on peut être assuré que la formation chéloïdienne est secondaire, non pas au psoriasis, mais à quelque irritation thérapeutique ou autre du tégument ; encore faut-il, pour le créer, un sujet prédisposé, ou une région anatomique spéciale, comme la surface présternale. Tibierge, analysant — Ann. de Dermat. et de Si/pk., 1883, p. 724, XIII — un cas de II.-S. Purdon — Keloid following Psoriasis, inJourn. of eut. and. ven. dis., 1883, p. 203 — a eu raison de rapporter les cicatrices chéloïdiennes observées aux applications irritantes, et, ajouteronsnous, à la disposition individuelle du sujet, ainsi qu’à la région anatomotopographique.

(1) La plaque de psoriasis guérie laisse une macule d’abord congestive, pigmentaire ensuite, dont la durée est longue, et de l’éventualité de laquelle il faut avertir les malades; elle indique souvent, après des mois entiers, la place occupée par les éléments de la poussée précédente. Dans les cas à renouvellement fréquent, on rencontre les macules pêle-mêle avec les efflorescences nouvelles, lesquelles se développent indifféremment sur leur territoire ou dans leur voisinage ; elles sont plus prononcées aux extrémités inférieures, non seulement parce que la circulation veineuse imparfaite n’y favorise pas la résolution aussi rapidement que dans les autres régions, mais encore parce que, pour les mêmes motifs, la durée de chaque élément psoriasique y a été, également, plus prolongée.

(2) Le lecteur qui a pris connaissance des pages précédentes, particulièrement de la note I de la page 347, sait que cette proposition n’est plus aujourd’hui valable, tant il existe d’affections psoriasif ormes.

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VINGT-DEUXIEME LEÇON

de squames blanches qui peuvent se détacher facilement avec l’ongle, le pointillé sanguinolent de la base rouge et la démarcation tranchée du foyer morbide circonscrit. La distinction peut, au contraire, devenir dillicile dans le psoriasis généralisé et diffus qui a la plus grande analogie avec l’eczéma squameux, le pityriasis rubra et le lichen ruber.

Le psoriasis, limité au cuir chevelu, peut être confondu avec l’eczéma de cette région, le favus, l’herpès tonsurant, la séborrhée et le lupus érythémateux. Dans le psoriasis annulaire, il faut différencier cette affection de la syphilide annulaire, de l’herpès tonsurant, du lupus serpigineux et de l’eczéma marginé. Enfin, il en sera de même pour les papules du psoriasis survenant d’une manière aiguë et générale, qui, dans les premiers jours, pourraient en imposer pour une syphilide papuleuse, l’herpès tonsurant maculeux et même pour les papules du début de la variole. Outre les symptômes caractéristiques du psoriasis, il faut encore, pour le diagnostic, prendre en considération les phéno- ' mènes des processus dont il a été question dans les chapitres précédents (1). j

Il importe également de ne pas oublier que d’autres maladies de lai peau compliquent le psoriasis, à savoir souvent l'eczéma, qui peut se t développper directement sur la plaque psoriasique (2). Dans le cas de 1 variole, les pustules surviennent toujours en grand nombre et avec | intensité sur les points psoriasiques, parties spécialement hyper- !' hémiées. ii

Le pronostic, relativement à la lésion locale du psoriasis, est favo- |

(1) Le diagnostic général du psoriasis réclame des développements j

plus étendus que ceux qui lui ont été accordés par l’auteur; indépen- j damment des éléments que nous avons déjà réunis dans les notes pré- j cédentes, on trouvera exposées les bases principales des différencia- j tions multiples qu’il est nécessaire de faire à l’occasion de chacune des jj affections à distinguer, le lichen, le pityriasis rubra pilaire, l’eczéma, o les syphilides squameuses, quelques variétés de lupus, etc. .

(2) 11 y a ici trois choses distinctes : a) l’eczéma, ou les autres lésions , les plus diverses, qui peuvent évoluer sur une surface cutanée en état d’éruption psoriasique, phénomène du même ordre que celui du psoriasis qui atteint, de préférence, les points de la peau préalablement irrités par une cause quelconque, une pression, un traumatisme tel que les pointes de feu, les ventouses, le tatouage, etc., etc.

b) Le psoriasis à forme d’eczéma discoïde, ou psoriasis eczémati forme ^ ■ tellement difficile à distinguer de certaines variétés d’eczéma nummulaire sec et squameux — eczéma psoriasiforme — que le diagnosticen peut

PSORIASIS.