CI

rable, puisque la peau peut partout revenir à l’état normal et que tout au plus il reste une pigmentation foncée aux membres inférieurs et sur les parties qui étaient le siège de plaques anciennes stationnaires. Le pronostic est également favorable sous le rapport de la santé en général, puisque souvent celle-ci n’est nullement altérée, ou qu’elle l’est seulement pendant les périodes aiguës, principalement dans le psoriasis généralisé; mais, même dans ce cas, elle ne l’est que d’une manière passagère. Le psoriasis, du reste, n’occasionne pas de troubles durables des fonctions importantes (1).

On n’en saurait dire autant pour ce qui est de la marche générale de la maladie et de la guérison. On ne peut jamais savoir s’il surviendra des exacerbations, si elles seront fréquentes et quelle sera leur intensité, et il ne peut, en général, être question de guérison que dans le sens de faire disparaître une éruption de psoriasis, mais non de prévenir ou d’empêcher les récidives. Tout au contraire, les psoriasicjues doivent

être viv.ement discuté, et est quelquefois seulement réalisable en ayant recours aux autres éléments de l’analyse clinique.

c) Le psoriasis déformé de certaines régions : à la face par la sécrétion sébacée ou sudorale — dans les grands plis de contact, oreilles, abdomen, mamelles, aisselles, plis curaux et anogénitaux, ombilic, par le suintement intertrigineux — aux membres inférieurs par les lésions de la dermite variqueuse chronique, etc. E. B. — A. D.

(I) Le pronostic vrai du psoriasis doit être présenté sous un jour moins favorable, pour la minorité des cas, il est vrai; mais cette minorité est assez importante pour qu’il n’y ait pas lieu de la négliger; les formes intenses qui rendent la vie du patient moralement et physiquement brisée ne sont pas rares, apportant obstacle à l’exercice de certaines professions, au mariage; rendant tout travail impossible dans les cas délocalisation unguéale. Ce n’est pas tout; indépendamment des formes névropathiques et arthropathiques graves — Voy. p. 353, note 2 — il y a des cas de psoriasis malin, dans lesquels la peau ne tolère aucune application médicamenteuse, qui sont subintrants, à exacerbations incessantes, et qui, après avoir torturé pendant de longues années les malheureux patients, aboutissent à une cachexie, et amènent la mort par lésion viscérale, carcinome gastrique ou intestinal, cachexie rénale ou hépatique, etc., dans des conditions qu’il

I reste à préciser, mais dont la réalité est positive.

Il faut donc présenter le pronostic du psoriasis un peu moins sommairement qu’on ne le fait d’habitude, ne jamais le poser légèrement ni à titre général, mais seulement pour chaque cas particulier, et en tenant un compte attentif des antécédents névrosiques et dialhésiques propres à chaque cas particulier. Notre observation prolongée dans la prati([ue nosocomiale et dans la pratique civile nous a instruits sur ce point, et nous a fait un devoir de dire ce que nous avons observé et ce que l’on ne nous avait pas appris. Ernest Besnier. — A. Doyon.

KAPOSI, 2® ÉD.

oG2

VINGT-DEUXIEME LEÇON

s’attendre à des aggravations plus ou moins périodiques de leur affection. Et, dans ce sens, la maladie est incurable (1).

Il y a encore cette circonstance aggravante que le psoriasis peut se transmettre des parents aux enfants (:2).

Beaucoup d’auteurs ont essayé de découvrir les causes de cette affection si pénible qui défigure et isole de la société, saris espoir de guérison, celui qui en est atteint. Malheureusement, il nous est impossible d’en indiquer aucune ; tout d’abord, le psoriasis n’est pas sous la dépendance de causes dyscrasiques. Les psoriasiques sont, en général, des individus sains, robustes, d’excellente santé et de bonne mine, et ce n’est qu’exceptionnellement qu’on rencontre des psoriasiques de constitution délicate. Quant aux innombrables conditions étiologiques qu’on aimait autrefois à citer, telles que la dyscrasie herpétique et psorique, la suppression des règles, etc., elles ont été depuis longtemps réduites à leur valeur par la critique objective de Hebra (3).

(1) Mises à part quelques rares exceptions, le psoriasis est une mala-

die perpétuelle, et vraiment incurable dans l’état actuel de la thérapeutique. On voit quelquefois les poussées ne plus revenir, ou même s’atténuer avec l’âge, quelques vieux psoriasiques n’ayant plus qu’une espèce de desquamation pityriasique. Exceptionnellement, on constate des accalmies de plusieurs années; mais ces exceptions n’empêchent pas la règle d’être malheureusement trop générale. Soit que beaucoup de médecins ne soient pas suffisamment renseignés sur ce point, soit qu’ils aient craint de décourager les patients, on rencontre beaucoup de psoriasiques de date ancienne qui n’ont jamais été éclairés sur ce sujet, qu’il est cependant du devoir des médecins d’apprendre aux intéressés, dans la mesure et dans la forme appropriées à chaque personnalité, et avec les ménagements qu’il n’est pas nécessaire d’apprendre aux vrais médecins. E. B. — y\,. D.

(2) Nul doute, le psoriasis peut se transmettre par voie d’hérédité; mais le pronostic doit, sur ce point particulier, bénéficier de l'irrégularité de cette transmission, laquelle manque très souvent. Le psoriasis est plus fréquemment spontané qu’héréditaire; si les sujets qui en sont atteints le transmettaient régulièrement, le nombre total des psoriasiques aurait atteint une proportion plus élevée que celle qui existe en réalité.

Quand l’hérédité se manifeste, nous n’avons pas observé qu’elle atteignît tous les enfants, et nous savons toute une série de familles dans lesquelles des enfants que nous observons depuis plus de vingt années n’ont jamais eu d’atteinte de la maladie des parents. Notre observation, sur ce point, concorde entièrement avec celle du professeur Hardy; les médecins consultés par les familles sur cette grave question peuvent baser sur nos propositions une réponse ferme

(3'j Le spectre de la « dyscrasie herpétique et psorique » est

PSORIASIS.

Le psoriasis ne peut pas non plus être occasionné par des causes externes. C’est seulement dans le cas où un individu en est déjà atteint ou y est prédisposé que, au moment où il se produit une poussée de Il psoriasis, on voit ordinairement de nombreuses efflorescences survenir ||sur les points de la peau qui ont été irrités artificiellement, par exemple ( par une piqûre d’épingle, ou qui sont le siège d’un eczéma (1).

I Le psoriasis n’est nullement contagieux. Il n’est donc pas transmissible directement. E. Lang et W. WolfT ont trouvé dans les couches

'depuis longtemps relégué dans l’histoire des doctrines; ces idées ont *été abandonnées, non pas par suite « de la critique objective de IiHebra », mais par le bon sens médical et les progrès de la médecine [ dans tous les pays. Quant à la « suppression des règles », il n’y a pas lieu de s’y arrêter; il suffit de dire que, chez les femmes psoriasiques, |la ménopause est, d’ordinaire, une cause d’aggravation de la maladie.

I Mais on ne saurait omettre de tenir compte des chocs nerveux de tout j ordre qui, s’ils ne produisent pas la maladie psoriasique de toutes ipièces, ce que nous ignorons, mais ce qui ne serait pas impossible idans notre conception actuelle de la maladie, sont notés assez isouvent pour qu’il n'y ait pas lieu de les rejeter a priori. Nombre de cas de psoriasis naissent en connexion si intime et si immédiate avec un accident grave subit, chagrin, terreur commotion physique et morale simultanées (accident de chemin de fer par exemple), 'et subissent des recrudescences, des réapparitions si manifestes à la isuite de ces conditions, que nous n’hésitons pas à affirmer la réalité du [rapport. Si le psoriasis, comme cela est rendu très vraisemblable par d’observation des cas complets de psoriasis grave, aidhropathique, irritable, malin, avec cachexie viscérale ultime, etc., dépend d’une lésion \nerveuse, ce mode pathogénique serait tout expliqué. (Voyez sur cette jquestion : la thèse citée de Bourdillon et Théorie nerveuse du psoriasis, jpar E. Brissaud, in Gazette hebdomadaire , 1889, p. 135.)

[ Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) La question est double et doit être divisée : 1° rôle des « causes iexternes » chez les psoriasiques; 2“ rôle des conditions externes ou accidentelles dans la première apparition d’un psoriasis.

Premier point. Chez les individus psoriasiques, surtout durant lapé-, riode floride, toutes les irritations ou effractions de la peau peuvent devenir le point de départ d’une évolution psoriasique nouvelle : la pression des pièces de vêtement, les grattages, une ventouse, un vésicatoire, une ipplication de teinture d’iode, le tatouage, l’inoculation vaccinale, îtc., etc., une variole, une scarlatine, etc.

; Les médicaments irritants externes, le goudron, l’acide chrysophalique surtout, l'acide pyrogallique, etc., chez certains sujets, soit dès le lébut, soit après un certain temps, déterminent, sur la peau saine, des lésions irritatives qui peuvent devenir le point de départ de nouvelles formations psoriasiques; ctiez qu-dques malades à psoriasis irritable, les mêmes résultats s’observent à la suite de l’application du maillot

VINGT-DEUXIÈME LEÇON

basales des squames de psoriasis des champignons que, jusqu’à présent,, on n’a pas pu mettre en rapport étiologique avec le psoriasis; d’ailleurs,, l'existence de ce parasite n’a pas été confirmée (1).

humide, des cataplasmes, etc., toutes circonstances qui peuvent être mises à l’actif de la théorie parasitaire.

Second point. Les mêmes conditions extérieures, particulièrement les conditions pathologiques, fièvres éruptives, vaccine, syphilis, etc.,, peuvent précéder si étroitement, ou même coïncider, lésion à lésion, avec une première manifestation àn psoriasis, que l’on ne peut se soustraire à l’examen de la question du rapport à intervenir. Quel en peut être le mode d’action? Notre ignorance actuelle de tant de choses ne nous permet pas de le comprendre, et toutes les hypothèses à formulerne peuvent être considérées que comme des moyens d’étude, sans qu’aucune soit encore de quelque valeur positive. Que l’on dise avec Bazin que « la syphilis éveille la dartre » ; avec Koebnek que la peau des psoriasiques (en puissance) « possède dans sa constitution un mode particulier de réaction aux diverses causes d’irritation », ou qu’on suppose, comme Beuiîend l’a fait pour le prurigo, qu’une intoxication hématique puisse être, pour le psoriasis, une condition pathogénétique, on n’a pas beaucoup avancé la solution. 11 est juste, cependant,, de reconnaître que l’observation de Koebner, si elle n’explique pas la genèse du psoriasis, peut être utilisée pour distinguer le psoi'iasis delà syphilis squameuse, puisque, dans cette dernière affection, il n’a jamais pu réussir, par des irritations artificielles [éraflures avec desépingles) à provoquer de nouvelles eftbjrescences.

Seule, la théorie parasitaire, interne ou externe, si elle avait unebase ferme, pourrait revendiquer l’explication des faits ci-dessus indiqués; mais, jusqu’à présent, l’interprétation de tous ces faits reste litigieuse; ils doivent être connus en raison de leur importance au point de vue du diagnostic, de la prophylaxie et du traitement du psoriasis;, c’est pourquoi nous les avons relevés.

(1) On peut suivre le développement de la théorie parasitaire dupsoriasis dans la série importante des travaux de son promoteur éminent, En. Lang depuis 1878 — Versuch. e. Beurtheilung d. Schuppenfl. n. i. klin. Charact., Vierl. f. Demi. u. Sijph., 1878, p. 483 ; Verl. Mitth.

V. e. neuen üntersuchungsergeb. b. Psoriasis, 1879, ilnd.,p.2o~; Ueb. Behandl. der Ps., 188U, ibid., p. 473; Ilésum. in Collect.de ’Volkmann, Klin. Yortr., iP 208, et Congrès de Copenhague, 1884 — et dans les recherches de Fr. Eklünd — Contr. à l’étude du « Lepocolla repens », le champignon élémentaire du Psoriasis, in .\nn. de Dermat. et de Si/ph., 2" série, t. IV, 1883, p. 196; — de A. XYolfe, zur /Etiologie der Psoriasis, Vierl. f. Demi. u. Nyp/o, 1 884, et Congrès de Copenhague,, i anal, franc., in Ann. de Dermat. et deSyph., 2“ série, t. Y, 1884, p.697,. i et t. VI, 188.5, p. 303.

ün devra examiner, sans idée préconçue, la valeur des cas de pso- i riasis consécutifs à diverses irritations et réactions des affections de la |

PSORIASIS.

L’hérédité est la seule condition étiologique incontestable, puisqu’on rencontre rarement un psoriasique sans qu’un de ses parents ou un membre de sa famille en ligne ascendante ne soit atteint ou n’ait été antérieurement atteint de cette affection (1).

Mais, comme le plus souvent ce sont seulement quelques enfants ou ■des membres de la famille qui sont psoriasiques, il s’agit ici, non d’une hérédité proprement dite de la maladie, comme pour la sjqdiilis mais

peau, telles que les fièvres éruptives, — Voy. G.-M.-G. Biart, Ps. foll. Scarlat. fever. Journ. of eut. and ven. dis., vol. I, p. 163, 1883, anal, franc., par Brocq iti Ann. de Dermat. et de Syp/i., série, t. IV, 1883, p. lil, — survenus après la vaccination animale et débutant au lieu d’inoculation. — Yoy. G. -H. Roué, Ps. full. vacc. ; Pittard, Ps. after vaccination; T. -F. Woon, Ps. and otber dis. foll. vacc., Journ. of eut. and. ven. dis., vol. I, 1883, p. 11, 119, 162; anal, franc., par Brocq, in Ann. de Dermat., 2® série, t. IV, 1883, p. 720; — E. Ciiambard, note sur uu cas de psoriasis vacc. et sur la sign. patliogénique de cette affection, ibid., 2® série, t. AG, 1885, p. 499 — Ries, Clinique du professeur WoLEF, à Strasbourg; Die patbologiscbe anat. der Psoriasis, in Vierteljahreshr. f. Itermat., 1888, n“ 4 — s’attache à démontrer que l’épidermopbytose considéré comme patbogénétique du psoriasis, de même que le lepocolla repens d’EivLUND ne sont qu’un produit artificiel déterminé par les réactifs (potasse) employés dans les préparations.

Ce sont également des faits nouveaux qui sont nécessaires pour venir à l’appui des cas de transmission contagieuse, ou supposée telle, semîjlables à ceux qui ont été rapportés par U.nna au Congrès de Copenhague en 1884; jamais, pour notre part, en dehors des faits d’hérédité que l’on peut discuter à propos du mode de transmission des parents aux enfants, nous n’avons observé la contagion du psoriasis, pas même dans la promiscuité conjugale, qui devrait être cependant bien propre à la réaliser.

Quant aux expérimentations très intéressantes faites snr les animaux par Lassar, — Berlin. Klin. Woch., 1885, n" 47; Tomjiasou, sulla Transmiss. d. Ps. nel coniglio, in Gaz. d. Ospit., 43, 41, 1886, elles n’éclairent pas, jusqu’à présent, la transmissibilité du psoriasis de Thomme à l’homme. — AT:>y. Augusto Ducrey. — Sulla voluta contagiosita délia Psoriasi. Bich. speriment. présent. a’I XII Congresso med. di Pavia sett., 1887 — in Giorn. ilal. d. Malatt. Ven. e d. pelle, 1887, p. 328, anal, franc, in Ann. de Dermat. et de Sypli., par Siredey, 2' série, t. IX, p. 40], 410, 1888. Destot (de Lyon], transmission du psoriasis par inoculation. — Province médicale, numéro du 8 juin, et Lyon médical, numéro du 18 août 1889, Lang, 1889. — Boulay, nature •et trait, du psoriasis. Revue générale, in (jazette des Jlôpitaux, sept. 1889, p. 1001.

Ernest Besnif.r. — .\. Doyon.

(1) Nous avons constaté un très grand nombre de cas de psoriasis ffèpourvus de toute hérédité. A'oycz [)lus haut la note 2 de la page 562.

o66 VINGT-DEUXIÈME LEÇON.

seulement d’une he'rédité de la prédisposition, de la nature de la i peau (Ij. I

Le plus ordinairement, le psoriasis apparaît à l’éjtoque de la puberté ! et à la période moyenne de la vie, mais assez souvent aussi dans l’en- > tance. J’ai eu l’occasion de voir un enfant âgé de huit mois, né d’un père j psoriasique, atteint d’un psoriasis étendu. La maladie persiste souvent I jusqu’à un âge très avancé sans aucune atténuation. '

La thérapeutique du psoriasis ne peut aboutir, dans l’état actuel, qu’à faire disparaître les modalités pathologiques de la peau et à limi- ' ter les éruptions ultérieures. 11 n’est pas en notre pouvoir d’empêcher véritablement l’apparition de ces éruptions ou même d’obtenir une guérison durable. Mais ce seul résultat dont nous parlons est déjà un grand bénéfice pour les malades, et suppose une expérience particulière dans l’administration des remèdes et dans l’emploi des méthodes que nous avons à notre disposition.

Ces remèdes sont internes ou externes.

ün a conseillé de nombreux remèdes par l’emploi interne desquels on espérait guérir le psoriasis, tels que : les acides minéraux, les eaux minérales, les diaphorétiques^ l’huile de foie de morue, l’antimoine, le manganèse, le graphite, la baryte, le mercure, le fer, l’antrakokali, les boissons dépuratives, la salsepareille, la farine de maïs altéré, le suc de- ; citron, etc., ou un régime spécial ; par exemple, une alimentation exclusivement végétale ou exclusivement animale; — mais, d’après les recherches de l’École de Vienne, on ne peut attendre aucun résultat de tous ces médicaments (2).

(1) Pour le psoriasis, comme pour d’autres maladies, l’hérédité est généralement comprise métaphysiquement; le mot de « prédisposition » se prend aussi trop au figuré; on oublie que la transmission ne peut s’opérer que par des choses matérielles^ faisant partie de la constitution \miia\e des éléments anatomiques.

Or, que cette tare, constitutionnelle au sens que nous venons d’indiquer, réside dans la peau, ou ailleurs, on ne la saurait concevoir que matérielle, et, si elle n’a pas d’élément parasitaire extrinsèque, tout concourt à montrer qu’elle a son siège dans les centres, plutôt qu’à la périphérie. E. B. — A. D.

(2) Nous demeurons d’accord sur presque tous ces points; mais nous déclarons hautement que le régime et V alimentation ne sont pas indifférents dans le traitement du psoriasis; que tous les aliments irritants et générateurs de réflexes cutanés, chez les sujets dennopatkiques, sont nuisibles, et que la viande de porc, les poissons fumés et salés, les condiments de haut goût, l’alcool, le café, le thé, le tabac, sont nuisibles à de tels malades.

N’est pas indifl'érente non plus une hygiène générale appropriée à la

PSORIASIS.

On n’obtient de succès qu’avec les seules substances suivantes : l’arsenic, le goudron et ses de'rivés (l’acide phe'nique).

On peut employer l’arsenic contre les maladies de la peau sous forme de solution de Fowler (arséniate de potasse), de solution de Pearson (arséniate de soude), de Donovan (iodure d’arsenic et de mercure) et de pilules asiatiques (arsenic mélangé à du poivre ou à de l’opium).

C’est sous la première et sous la dernière de ces combinaisons que l’arsenic s’est montré à nous le plus efficace. i

On donne la solution de Fowler à la dose de 6 gouttes par jour dans 20 grammes d’eau distillée ou d’infusion de camomille que l’on fait prendre en trois fois, dans la journée. S’il ne se produit pas de troubles gastriques, on augmente tous les trois ou quatre jours d’une goutte. A partir de 12 gouttes, on élève la dose à intervalles plus éloignés. On peut aller ainsi jusqu’à 30 gouttes par jour, et l’on s’arrête à la dose à laquelle on constate une régression du psoriasis ; mais on ne cesse jamais brusquement, alors même que la guérison est à peu près complète : on diminue graduellement les doses, jusqu’à 12 ou 6 gouttes. On peut employer ainsi sans inconvénient la solution de Fowler pendant plusieurs mois. Le professeur Lipp, de Gratz, a fait dans le même but des injections d’acide arsénieux (arsenic blanc) à la dose de 0,003 à 0,03 (solution de 0,30 et même de 0,60 sur 33 grammes d'eau distillée).

J’injecte toute une seringue de Pravaz de la solution suivante :

Liqueur de Fowler 2 grammes.

Eau distillée lü —

Chaque injection représente 0 gr. 2 de solution de Fowler.

constitution des sujets, ou aux états pathologiques qu’ils peuvent présenter, lymphatisme, goutte, altérations viscérales diverses, matérielles ou fonctionnelles, qu’il y a grand intérêt à rectifier.

De même pour les conditions de l’hygiène sociale et morale; le surmenage de tout ordre, les veilles, les plaisirs excessifs, les chocs nerveux de tout genre, sont nuisibles aux psoriasiques, peuvent aggraver leurs lésions cutanées ou provoquer les exacerbations.

Nous sommes loin encore d’ètre assez fixés sur le siège et la nature des altérations du système nerveux présidant aux perversions nutritives de la fonction épidermique qui font le psoriasis pour formuler un traitement fondamental de la maladie psoriasique. Mais on doit, dans cette direction, logiquement ou empiriquement, mettre en expérimentation tous les médicaments névrotiques et toutes les médications usitées dans les maladies névrotrophiques; les tentatives que nous avons faites, et que nous poursuivons dans la série bromurée et valérianique, ne sont pas assez avancées pour en préciser la valeur; mais nous tenons à en donner l’indication.

Erxest Beswer. — A. Doyo.x.

VINGT-DEUXIEME LEÇON

On prescrira les pilules asialiques d’après la formule suivante :

Eau s. q. pour faire 100 pilules.

On commence à la dose de trois pilules par jour, que l’on fait prendre immédiatement avant le repas; tous les quatre ou cinq jours on augmente d’une pilule, et on peut arriver ainsi jusqu’à huit à dix pilules par jour. Quand le malade prend cinq pilules et plus, il faut les prescrire en deux fois, à midi et le soir, trois et deux, quatre et trois, etc. On s’arrête également dès qu’il se produit une amélioration. S’il survient des troubles gastriques, des nausées, des coliques, de la diarrhée, on diminue un peu les doses. On prévient les coliques par l’addition d’opium (0,15 pour 0,75 d’arsenic blanc pour 100 pilules).

Avec les injections sous-cutanées, on peut quelquefois observer une amélioration déjà au bout de huit jours ; mais, en général, ce n'est que dans le cours de la quatrième à la sixième semaine. Selon moi, celte action ne se traduit pas par la chute des squames, mais d’abord par la diminution de Ubj-perhémie, sur laquelle reposent les squames. Ensuite, c’est dans les cinquième et sixième semaines du traitement que les squames tombent tontes à la fois dans l’espace de quelques jours, de telle sorte qu’on dirait que la guérison a lieu subitement.

Il est impossible de déterminer d’avance combien on devra donner de pilules asialiques. Nous avons constaté, dans le traitement du lichen ruber, que l’on peut les employer pendant plusieurs mois et en faire prendre jusqu’à 3 et 4,0Ü0 (c’est-à-dire 20 à 30 grammes d’arsenic). Dans le psoriasis, il ne faut pas conseiller celte pratique. Si, lorsqu’on a prescrit de -4 à (ÎOO pilules, l’afl'eclion ne s’est pas améliorée, on d<iit

(I) Avis formel aux médecins qui auront recours aux injections hypodermiques de liqueur de Fuwler, de s’assurer de la pureté certaine du liquide injecté, de prendre toutes les précautions antiseptiques, enfin de ne faire les injections que profondément, et exclusivement dans le tissu musculaire. Ces injections sont des plus fécondes en abcès et en phlegmons, quand celui qui les pratique ne sait pas complètement l’art des injections liypodermiques, qu’il vaudrait mieux appeler, pour rappel, intramusculaires. Nous avons assez souvent étiî appelés à constater ces accidents, ou leurs suites, chez des malades de provenance française ou étrangère, pour considérer comme un devoir de les signaler particulièrement. Et cela d’autant mieux qu’il s’agit d’un mode de la médication arsenicale très puissant, et que l’intolérance des voies digestives peut, à elle seule, rendre indispensable.

Arsenic ])lanc

Poivre noir pulvérisé

Gomme arabique

Poudre de racine de guimauve

0ïr.7ü ccntigi-

tv-*

PSORIASIS.

conserver peu d’espoir de succès et il faut recourir à un autre mode de traitement. Il arrive même que, non seulement certains individus n’éprouvent, sous l’influence de l’arsenic, aucune amélioration, mais que, chez le même malade, une première fois l’action de l’arsenic est favorable, tandis qu’une deuxième ou une troisième année le remède échoue complètement. En général, après l’usage de l’arsenic, il reste pendant longtemps une pigmentation foncée des parties affectées de psoriasis (1).

(1) Malheureusement, l’arsenic ne guérit pas toutes les poussées psoriasiques, et il ne guérit jamais le psoriasis ; nous n’avons rien à changera ce que nous avons dit sur ce sujet dans la précédente édition, et que voici :

(< I.e traitement du psoriasis par l’arsenic n'cst pas ce que nos prédécesseurs nous ont enseigné ; les exagérations de quelques-uns des anciens maîtres en dermatologie sur ce point ont eu pour conséquence, nous n’hésitons pas à le dire, d'induire en erreur une grande partie de la génération médicale actuelle, qui administre, de bonne foi, l’arsenic comme une panacée, non seulement dans le traitement du psoriasis, mais encore dans la presque totalité des affections cutanées. Il n’y a pas de plus grande erreur médicale. Pour beaucoup de malades, l’arsenic est un toxique, à tous égards.

Pour ce qui est du psoriasis, en particulier, allez à l’hôpital Saint-Louis, interrogez les vieux psoriasiques qui reviennent périodiquement tous les cinq ou six mois prendre leurs quartiers dans nos salles, et faites une enquête sur les traitements auxquels ils ont été soumis ; vous en trouverez encore qui ont été traités par Biett ! et qui, depuis cette époque, ont successivement accordé leur confiance à tous les médecins qui se sont succédé dans cet hôpital; la plupart d’entre eux onP absorbé des doses invraisemblables d’arsenic, à maintes reprises. Chez plusieurs de ces désillusionnés, le scepti- I cisme est arrivé à ses exti’èmes limites; ils demandent seulement qu’on leur I ,1. accorde un lit d'hôpital, quelques bains et de l’axonge en quantité sufli- ' santé pour oindre les parties malades deux fois par jour ; un on deux mois t se passent, et la situation de ces patients s’est à ce point atténuée, qu’ils I peuvent rentrer dans le courant de la vie, pour quelques mois, il Mais les eaux minérales arsenicales? Hélas ! même conclusion ; interrogez les médecins de Paris qui reçoivent chez eux les favorisés de la fortune, ils vous diront aussi que, naturelle ou arliticielle, la médication arsenicale n’a pas le pouvoir d’empêcher féternel retour du psoriasis, j Mais encore : Peut-être n’employez-vous pas, nous dira-t-on, l’arsenic à ! doses assez élevées. Le professeur Kaposi a répondu à cette objection dans

. le texte courant que nous vous engageons à relire.

Mais enfin, a-t-on dit, si l'on employait l’arsenic avec ténacité, à petites doses, longtemps, on maîtriserait peut-être la maladie, comme on maîtrise

i la syphilis quelquefois. Eh bien, non ! L’un de nous a montré vingt

fois, durant ces dernières années, un pauvre malade dont le psoriasis avait

brisé l’existence professionnelle, et qui demandait la guérison à tout prix. ■ Pendant deux années, nous l'avous maintenu sans cesse sous l’influence de l’arsenic à doses variables, extrêmes ou faibles, selon l'état des voies digestives; nous avons dù nous arrêter après avoir produit une véritable cachexie arsenicale, avec amaigrissement excessif. Le psoriasis s’était établi

VINGT-DEUXIEME LEÇON

Quant à l’usage interne du goudron, les personnes étrangères à la profession, ainsi que les médecins, connaissent depuis longtemps son action sur les affections chroniques de la peau. Très peu de malades, toutefois, supportent, à cause de leur goût désagréable, l’eau de goudron, ainsi que les autres composés de goudron. La plupart des malades refusent même les pastilles et les liqueurs de goudron préparées par des fabricants français et autrichiens, bien que, en réalité, ces préparations n’aient pas une saveur désagréable.

Nous possédons dans l’acide phénique une excellente préparation de goudron qui, donnée sous forme de pilules, est très bien supportée et agit d’une manière analogue à l’arsenic :

Acide phénique lü grammes.

Extrait et poudre q. s. pour lOU pilules.

De cinq à dix par jour.

On peut continuer ce traitement pendant plusieurs semaines, même à des doses plus élevées, ce que je considère cependant comme inutile. A l'exception d’une légère irritation des reins, son emploi ne m’a paru entraîner aucun inconvénient. D’autres auteurs ont encore recommandé l’usage interne des balsamiques, spécialement du baume de copabu, de la teinture de cantharide, de l’huile pbosphorée, de la teinture de maïs (Lumbroso), etc. Je n’ai aucune expérience de tous ces agents thérapeutiques, et, dans ce que j’ai lu, j’ai trouvé peu de chose à l’appui de leur efficacité (I).

permanent et le? exacerbations apparaissaient comme devant. (Depuis cette époque jusqu’à aujourd'liui, en 1881), ce malade est resté notre client habituel ; il est atteint de psoriasis arthropathique et en voie d'ankylose universelle.)

Cela veut-il dire qu'il n’y a rien à obtenir de l’arsenic dans le traitement du psoriasis? Nullement. Gela veut dire simplement que l’arsenic n’a d’action manifeste que sur l’état général du sujet, quand cet état le comporte ou l’indique, ou que sur la poussée psoriasique actuelle arrivée à la période d’état ou dans son déclin, et qu’il y a peu à espérer de son action spécifique sur les récidives à venir. Cela veut dire encore que l’arsenic ne doit pas être donné empiriquement aux psoriasiques, les « arthritiques » par exemple, qui sont en période floride, supportant fort mal le médicament, tandis que la médication alcaline leur fait le plus grand bien. Mais s’il s’agit de sujets lymphatiques, slrnrneux, anémiques, débiles ou débilités, ou encore de malades à peau iri itahle et répondant mal aux médications externes, l’arsenic et les eaux arsenicales trouvent une indication nette, précise, qui, appliquée par les habiles médecins de nos stations thermales, peut avoir les plus heureux résultats.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Nous avons mis la plupart de ces agents, et d’autres encore, en expérimentation ; i’buile pbosphorée a dû être interrompue rapidement

PSORIASIS.

Le traitement local ou externe du psoriasis exige beaucoup de soins, mais il a l’avantage de permettre d’atteindre un résultat satisfaisant, pourvu que l’on choisisse et que l’on emploie les remèdes et les méthodes en véritable spécialiste.

La première chose à faire, c’est d’enlever les squames épidermiques, ainsi que celles qui peuvent survenir chaque jour, afin d’arriver à l’application directe des agents thérapeutiques sur les parties malades.

En ramollissant les amas de squames épidermiques, on les dissocie, et on les fait tomber ensuite à l’aide de moyens mécaniques et chimiques, On a recours à des corps gras, à l’eau, à la macération par la perspiration cutanée^ aux caustiques.

En fait de corps gras, on peut employer l’huile d'olive, l’axonge, l’huile de foie de morue, la glycérine, la vaseline, etc. Seulement il

à cause d’accidents sérieux, cystite intense chez un malade; chez un auti-e, érythème pemphigoïde, etc.; le copahu, sans incidents aussi graves, mais sans aucun bénéfice, etc., etc.

Jusqu’à démonstration plus ample, nous considérons comme sans valeur réelle l’usage, à Vintcrieur, des médicaments qui réussissent très bien en applications directes sur les éléments cutanés; il ne s’agit pas seulement des inconvénients très multipliés et des impossibilités qu’il y a à faire subir indéfiniment aux patients l’emploi interne des médicaments irritants; nous visons exclusivement ici l’insuffisance curative absolue de tous ces agents médicamenteux, sans exception, administrés par voie interne.

Nous serions heureux de pouvoir faire une exception pour Viodure de potassium^ remis en honneur par Haslund (Leber die Behandl der Psor. mit gross. Dosen von lod-Kal., Vierl. f. Deniial. und. Si/ph., 1887, anal, franc., par Audry in Ann. de Dermat. et de Si/ph., 2® série, t. IX, 1888, p. 401, 411, VIL Mais, en admettant que les hautes doses réclamées soient tolérées par quelques psoriasiques ayant un tube digestif, une peau, des muqueuses et surtout des rems capables de supporter des quantités excessives, et prolongées pendant longtemps, d’iodure de potassium, il subsisterait toujours une forte majorité d’intolérants, qui ne pourraient pas bénéficier de la médication. 11 reste enfin à démontrer, par l’observation suffisamment prolongée, ce que l’on doit entendre par le mot de « guérison » appliqué à la plus incurable de toutes les dermatoses. Inutile d’ajouter que nous ne considérons pas la question comme fermée ; et nous nous empressons d’indiquer les observations favorables à la méthode récemment publiée ; — Barduzzi et Luciani, in Gaz. d. Osped. et Lo S périment , 1889. • — ■ De. Molènes, Action de l’iodure de potassium à très hautes doses sur l’organisme; de son emploi dans le traitement du Psoriasis, in Arch.gén. de méd., juin 1889. — Gutteuxe, Weekl. v. h. Neder. Tijds. V. Gen., n“ 17, 1889; et anal, de ces derniers travaux in Bulletin méd., 1889; etc., etc.

VINGT- DEUXIEME LEÇON

faut s'en servir soit en applications, soit en frictions, en proportion convenable et suflisante, de façon que la macération et la cliute de l’épiderme l’emportent sur sa reproduction. Dans les cas où le psoriasis est localisé, par exemple aux coudes et aux genoux, on peut employer l’onguent simple, le cérat simple, étendus sur des compresses de toile et fixés à l’aide de bandes de flanelle. C’est l’huile de foie de morue qui donne les meilleurs résultats pour la macération; elle a, de plus, l’avantage d’êire bien supportée par les malades. Elle a seulement une odeur désagréable, elle tache les draps, et enfin elle produit sur certaines parties de la peau un eczéma papuleux très pénible. Dans ce cas, on cesse l’huile de morue, on saupoudre avec l’amidon, on enlève les linges imbibés d’huile, jusqu’à ce que l’eczéma ait disparu et qu’on puisse commencer un autre traitement. Dans quelques cas de psoriasis généralisé, j’ai vu l’huile de morue amener la chute de l’épiderme sur de grandes étendues, le chorion être mis à nu et, par suite, se produire de vives douleurs et de la fièvre, voire même des phénomènes typhiques, comme dans les brûlures, état dont les malades ont été guéris par l’emploi du bain continu.

L’eau, comme agent de macération de l’épiderme, peut être appliquée, d’après la méthode de Priessnitz, sur les membres, sur certaines régions ou sur tout le corps, selon l’étendue du psoriasis.

Ce qu’il y a de plus rationnel, c’est d’employer l’eau sous forme de bains et, en règle générale, de bains prolongés, d’après la méthode de Hebra, trois à six heures par jour et même plus, soit comme agent de macération, soit comme application méthodique du traitement mécanicocliimique, au moyen de savons et de frictions. On enlève ainsi complètement l’épiderme sur les parties atteintes de psoriasis ; enfin, le bain sert également de véhicule pour l'emploi de remèdes spéciaux, par exemple du goudron (bain de goudron) ou de la solution de Vleminckx (1).

(I) Le bain prolongé, usité depuis très longtemps dans quelques stations hydrominérales, recommandé par Devkrgie, érigé par Hebra en méthode de traitement, a, dans le psoriasis, une très grande importance, généralement inconnue ou mal connue. Ces bains, d’une durée moyenne •de trois à six heures, conviennent à la plupart des formes de psoriasis, mais ils sont particuliérement indiqués dans les cas graves, intenses, rebelles, compliqués.

Voici comment nous avons réglé leur application pourla pratique. Le malade est mis au bain tous les jours, ou tous les deux jours, à six heures du matin ; aussitôt entré dans l’eau, il prend son premier déjeuner habituel; la température de l’eau est celle qui lui agréable, la moins élevée possible; elle est mesurée au thermomètre et maintenue sans variations jusqu’à l’issue du bain. La baignoire est recouverte

PSORIASIS.

On peut encore employer avec succès contre le psoriasis les bains d’eaux minérales indilïérenles ou sulfureuses (Loësche, Bade, près de Vienne) et rhydrolliérapie, pourvu que les malades soient chaque jour soumis assez longtemps à leur influence. L’hydrothérapie peut, du reste, encore agir comme agent réfrigérant, en diminuant rinllammation de la peau (I).

d’une planche-couvercle et d’une couverture de laine. L’eau du bain est de l’eau simple, savonneuse, amidonnée, alcalinisée avec du borate de soude, 40 à 80 grammes par bain, additionné d’eau de goudron, de coaltar saponiné, etc., etc., selon les cas, les degrés, les périodes, etc.

A la sortie du bain, le malade, enveloppé dans la flanelle, est reporté dans son ht, où il séjourne une heure; à dix heures du matin, il est libre de reprendre ses occupations.

Dans les cas plus graves, la durée du bain est portée à six heures, et alors un second repas est donné dans le bain, quatre heures après le premier.

Si l’on veut mener la cure à bonne fin, il faut surveiller l’état général du patient, régler l’ordre et la marche des choses, de façon à ce que tout refroidissement soit évité; prendre le poids du malade et s’assurer qu’il ne diminue pas notablement.

Chez les malades qui sont traités par les applications d'emplâtre limitées aux surfaces psoriasiques, ou par les badigeonnages collodionés, à la traumaticine, etc., la sortie du lit, une heure après le bain, est un moment très favorable pour pratiquer le pansement. Si on emploie les pommades, surtout les pommades fortes, il vaut mieux ajourner la friction à l’heure du coucher.

Chez les malades dont la peau devient sèche à la suite du bain, et dont l’épiderme lisse se fendille aisément, une friction générale d’axonge fraîche, de vaseline, réussit parfaitement.

A côté des bains prolongés, quand leur emploi est rendu difficile ou contre-indiqué par une raison quelconque, nous employons avec les plus remarquables résultats l’emmaillotement général ou partiel dans des tarlatanes en plusieurs couches, convenablement imprégnées d’eau de son tiède glycérinée à2o p. 1000 et additionnée, s’il y a lieu, d’acide borique ou de tout autre agent médicamenteux indiqué. Avant d’être appliquées, les tarlatanes sont soigneusement étanchées, puis recouvertes d’un surtout de toile imperméable quelconrpie qui remplit le but si cette toile est fine, souple et solide, qualités absolument essentielles. Suivant les cas ou la saison, les parties emmaillotées, ou le malade en entier, sont enveloppés de flanelle.

Le pansement peut être renouvelé seulement toutes les six heures, s’il a été bien appliqué.

L’emmaillotement peut être employé comme moyen unique pendant toute la période aiguë, alterner avec les onctions grasses simples, ou avec les frictions médicamenteuses.

(1) Le rôle des eaux minérales thermales dans le traitement du psoriasis est double : 1“ l’action inlerne et générale, dont l’auteur ne parle-

VINGT-DEUXIEME LEÇON

L’enveloppement caoutchouté (à l’aide de bonnets, de camisoles, ;

de pantalons, de chaussettes et de gants) produit une macération ,

très complète et rapide des squames psoriasiques et peut même amener la disparition des plaques de psoriasis par son emploi prolongé.

Dans ces cas aussi, il se produit quelquefois un eczéma artificiel ou une tuméfaction notable de la peau (1).

Les savons, surtout le savon vert, et, pour la face et le cuir chevelu, l’esprit de savon de potasse, servent soit à macérer l'épiderme, soit, [ employés concurremment avec des bains, à enlever les squames déjà |

macérées et les corps gras appliqués sur la peau ; ils constituent en I

outre un remède direct. !

On obtient une chute rapide de l’épiderme à l’aide de frictions répétées de savon mou, lequel, délayé dans une petite quantité d’eau, est étendu ensuite avec la paume de la main et laissé à demeure. On recommence ces onctions deux fois par jour pendant sept jours. L’épiderme prend une coloration brune, il se ride, se mortifie et se détache trois ou quatre jours après sous forme de grandes lamelles ; on fait ensuite prendre un bain au malade (méthode de Pfeuffer).

Par l’emploi de compresses de flanelles enduites de savon noir et j maintenues à l’aide de bandes, on amène la chute des squames épaisses :

et dures au bout de treize à trente-six heures, au point que la peau I paraît excoriée. Ce mode de traitement convient quelquefois pour le psoriasis des genoux et des coudes.

On n'emploiera des caustiques plus énergiques (la solution concentrée de potasse (1 sur 2), l’acide acétique, l’acide citrique, l’acide hydrocholorique) que dans les cas où il aura été impossible d’ob-

pas, est loin d’être à dédaigner, soit empiriquement, eaux arsenicales, par exemple, la Bourboule, soit pour satisfaire à une indication générale propre au malade, eaux alcalines, sulfureuses, etc., etc.; 2° quant à l’action locale, toutes les eaux minérales, et les eaux indifférentes en particulier, type Évian, Plombières, etc., etc., où l’on voudra instituer les hains prolongés, et dont les médecins prendront la peine de diriger l’emploi, peuvent réclamer le traitement des psoriasiques et réaliser les résultats les plus utiles et les plus brillants, à l’imitation de ce que l’on obtient à Loësche, ou ailleurs.

(1) Cela est vrai ; nous Pavons signalé nous-mêmes. — L’inconvénient est évité en employant notre méthode actuelle, qui consiste à interposer entre le caoutchouc et la peau des compresses de tarlatane imprégnées d’eau de son, et en ne se servant que de toiles d« caout-

choLic absolument fines.

PSORIASIS.

tenir la chute de l’e'piderme à l’aide des autres méthodes de macération.

Enfin, on peut aussi avoir recours à des proce'dés purement mécaniques (raclage, frictions avec le sable, la pierre ponce) pour enlever les callosités épidermiques très dures.

Les véritables remèdes contre le psoriasis sont ceux qui peuvent amener la résorption de l’inflammation et de la tuméfaction hyperhémique de la peau, qui sont le point de départ de la production des squames. Au nombre de ces remèdes, il faut, outre les agents déjà indiqués, mentionner surtout le goudron, qui, comme les enveloppements hydrothérapiques, les savons, etc., agit également de cette façon.

Le goudron est, en général, le meilleur remède pour amener la disparition de l'hyperhémie chronique ou subaigué de la couche papillaire, et c’est par conséquent à cette propriété qu'il doit son action si efficace contre le psoriasis. On constate aussi ce fait remarquable que, dans le psoriasis, on peut appliquer le goudron sur des parties de la peau excoriées et saignantes sans augmenter l’inflammation, tandis que, dans l’eczéma, il occasionne une vive irritation de la peau privée de son épiderme.

Parmi les différentes espèces de goudron, nous employons celles mentionnées déjà page 122 : l’huile de hêtre, l’huile de bouleau, plus rarement l’huile de cade, du Juniperus oxcycedrus, et la teinture de bouleau .

Huile de bouleau .

Éther sulfurique .

Esprit-de-vin rectifié

filtrez et ajoutez :

Huile de lavande •

50 grammes, àà 73 —

2 grammes.

Le résinéon, dérivé du goudron, qui est également une huile grasse, est moins actif.

Voici de quelle manière on emploie habituellement le goudron : on commence par débarrasser de leur épiderme les parties atteintes de psoriasis, à l’aide du savon employé dans le bain; ensuite on étend une couche mince de goudron au moyen d’un pinceau, une ou deux fois par jour, ou seulement le soir; après cette opération, on enveloppe le malade dans des vêtements de laine, et on renouvelle ces applications chaque jour.

Le bain de goudron est encore plus énergique. Il consiste à frictionner avec du savon le malade dans le bain; immédiatement après, on fait une onction sur tous les points psoriasiques avec du goudron, et

37G VINGT-DEUXIEME LEÇON

on remet le malade dans le bain, où il doit rester de quatre à six heures.

En dernier lieu, le malade, après s’être lavé et séché, est ensuite soumis à une autre médication.

L’usage du goudron peut occasionner certains accidents, au nombre desquels je dois vous signaler, en premier lieu, une inflammation locale de la peau, dans les j^oints où deux surfaces cutanées se trouvent en contact et s’irritent ; par exemple, le scrotum et le pénis. On remédie à cet inconvénient en interposant entre les surfaces cutanées de la charpie ou du coton imprégnés d’une poudre inerte. En second lieu, il faut encore signaler les accidents dus à la résorption aiguë du goudron, intoxication par le goudron. 11 arrive parfois que, après la première application sur des surfaces étendues, une grande partie de cette substance est absorbée et introduite dans le torrent circulatoire et donne lieu à des phénomènes d’intoxication. Il survient de la fièvre, des malaises, des éructations, la langue devient saburrale; en outre, il se produit des vomissements de matières noires contenant du goudron, des sels diarrhéiques avec liquides de même nature; en même temps, il y a de l’ischurie, de la strangurie, les urines sont noires et renferment également du goudron. Au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, il se manifeste une abondante transpiration, les accidents cessent; la diurèse est plus facile; au début, l’urine est vert-olive, plus tard claire, et le bien-être revient. Habituellement, les malades supportent le goudron sans inconvénients. Mais il est prudent, en prévision des complications dont je viens de vous parler, de ne faire, les premiers jours, les frictions que sur des surfaces peu étendues et de surveiller avec soin les urines. Dès qu’elles prennent une coloration vert-olive, on doit immédiatement en suspendre l’emploi. L’organisme s’habitue ensuite peu à peu à cette médication. Chez les sujets jeunes et chez les enfants, ces précautions sont plus nécessaires encore.

Un autre inconvénient, résultant de l’application du goudron, est l’apparition de nombreuses pustules d’acné, notamment sur le côté de l’extension des membres inférieurs et sur les parties velues ; cette éruption est caractérisée par des papules douloureuses, dures et qui présentent à leur centre un point noir ou un poil; dès qu’elles surviennent, il faut cesser l’usage du goudron (1).

(I) Le goudron, l’huile de cade, l’huile de bouleau blanc, employés méthodiquement en frictions bien dirigées, sont un excellent moyen de réprimer momentanément le processus psoriasique sur un point déterminé du tégument; le moins dangereux, sous le rapport de l’intoxication générale, et celui qui réclame le moins de surveillance de la part

PSORIASIS.

On peut aussi employer le soufre, sous forme de bains sulfureux naturels ou artificiels. Pour préparer les bains sulfureux artificiels, nous nous servons de la solution de Vleminckx, foie de soufre et de -chaux, qui est actuellement devenue officinale, depuis qu’elle est pré- 'parée suivant la modification indiquée par Schneider. On emploie cette solution de la même manière que le goudron; après avoir savonné le malade, on le badigeonne, dans le bain, avec ce mélange, et on l’y laisse pendant plusieurs heures; ou bien on le frictionne au moment oii il sort du bain et il conserve toute la journée cette friction sur la peau. Dans ce dernier cas, la peau devient très sèche et la solution donne lieu aune sensation de brûlure; il est, par consé(juent, préférable de l’em-

du médecin traitant. Mais, quoi qu’on en ait pu dire, et malgré les regains de faveur accordés à ces préparations pendant ces dernières années, il n’en est pas moins vrai que la cure par le goudron et les huiles susnommées est lente; que Yodeurûe ces préparations est insupportable à beaucoup de malades, ou à ceux qui sont obligés de vivre avec èux ; enfin que, chez beaucoup de sujets, il survient assez rapidement, avant la guérison réelle, une téguinentaire avec irri-

tation de la peau saine et folliculites ou angiofolliculites dites « acné du goudron » fort pénibles, qui obligent à interrompre la médication, et qui sont, ou qui peuvent être, le point de départ de lésions nouvelles. Si donc nous accordons que, par force majeure, faute de pouvoir diriger convenablement et surveiller nous-mêmes le traitement de tous les malades, l’huile de cade, prise comme type des préparations de goudron, reste encore fréquemment indiquée, nous déclarons que nous n’y avons recours que dans le cas oii il nous est impossible d’employer .les autres moyens, soit pour une des raisons que nous venons d’indiquer, soit parce que l’altération est étendue à une surface trop grande pour qu’il ne soit pas dangereux de mettre en action des substances plus énergiques.

L’huile de cade peut être employée pure, mélangée à des quantités variables d’huile neutre quand il est nécessaire de l’atténuer, émulsionnée par la saponine, associée à la glycérine en proportions variables, à l’axonge, au savon mou de potasse, à la lanoline et à la vaseline, au glycérolé d’amidon saponifié selon la formule de Vidal: Glycérine, 100; savon mou de potasse, .5; huile de cade 100, etc., etc.

A l’hôpital, pour accélérer la cure, et jusqu’à ce que se manifestent les premiers indices de la saturation cutanée, nous faisons faire deux frictions par jour; tous les deux ou trois jours, on donne au malade un bain prolongé simple, ou borate, de deux à trois heures.

La cure par les préparations de goudron, qui est certainement plus lente que celle que l’on pratique avec les acides pyrogallique et salicylique, donne-t-elle, comme on l’a dit, une accalmie plus proh)ngée que •celle qui est due à ces préparations? Nous ne le pensons pas. Nulle statistique démonstrative ne l'a établi.

Erinest Besmer. — A. Doyon.

KAPOSI, 2® ÉD.

VINGT-DEUXIEME LEÇON

ployer alternativement avec d’autres remèdes. Sur les parties délicates de la peau, elle peut avoir une action caustique et amener la formation d’eschares; aussi ne doit-on jamais l’appliquer sur la face.

La pommade de Wilkinson, modifiée par llebra, agit d’une manière remarquable. Dans cette préparation, on a les actions réunies du soufre, du goudron, du savon et de la graisse. En voici la formule :

Soufre citriii

Huile (le hûtre

Savon vert

Axonge

Craie blanche pulvérisée

àà 50 grammes ,

àà 100 —

On fait avec cette pommade, deux fois par jour, une friction pendant six jours, sans prescrire de bains. Ce n’est qu’après la chute de l’épiderme, vers le dixième ou douzième jour, que le bain devient utile.

La pommade au précipité blanc (de 2 à 3 grammes de sel pour 40 grammes d’axonge), étendue en couche mince, au moyen d’un pinceau, sur les surfaces psoriasiques irritées par les frictions, con\ient très bien, en raison de son absence de coloration et d’odeur, pour le psoriasis de la face et du cuir chevelu, et pour les plaques disséminées. Employée sur de larges surfaces, cette pommade occasionne une légère salivation.

La pommade de Rochard, mercure et iode, a une action encore plus énergique; en voici la formule :

Iode pui Calomel

Faites fondre à une douce chaleur et ajoutez:

Ongueut rosat 70 «

Cette pommade détermine souvent un eczéma désagréable. j

'Outre les préparations que je viens de vous indiquer, on peut encorej avoir recours aux pommades de nitrate acide de mercure, de proto etj de deuto-iodiire de mercure, de sous-nitrate de bismuth, d’ox3^de de| zinc, d’acide salicylique, phénique (de I à o sur 40) ; mais ces remèdesi ont, en somme, une action médicatrice peu directe.

La chrysarobine, qui a été introduite dans la pratique médicale en' 1878, par Balmanno Squire, l’emporte de beaucoup, par son efficacih; contre le psoriasis, sur tous les remèdes connus jusqu’ici. On l’extrai au moyen du benzol chaud, dans la proportion de 80 à 83 pour 100, d(; la poudre de Goa, poudre d’un vert gris sale, formée, en grande partie des fibres ligneuses et médullaires d’un arbre du Brésil (une légumineuse). Dans ce dernier pays, ainsi que dans les Indes orientales (Goa) où elle a été importée, on s’en sert depuis longtemps avec succès conlrt

Ogr.aocpntisr.

PSORIASIS.

diverses maladies de la peau, notamment contre la teigne tondante. L’attention de Balmanno Squire ayant été appelée par un malade sur l’efficacité de la poudre de Goa contre le psoriasis, ce médecin lit d'abord usage de cette poudre et ensuite de la poudre jaune d’or obtenue par extraction de la poudre de Goa, que l’on considérait au début comme de l’acide chrysophanique (Attfield), mais que, depuis les recherches de Liebermann^ on désigne sous le nom de clirysarobine.

La chrysarobine se présente sous l’aspect d’une substance jaune consistant en cristaux fins, sous forme d’aiguilles, qui appartient au groupe phénol; elle est presque insoluble dans l’eau, facilement soluble dans l’alcool chaud, le benzol, le vinaigre, la graisse chaude et la vaseline. La préparation à laquelle on doit donner la préférence est une pommade composée de :

Chrysarobine 10 grammes.

Vaseline 40 —

ou, dans des proportions plus faibles: 5 grammes de chrysarobine pour 40 grammes de vaseline ou de pommade émolliente (1).

Après avoir enlevé la plus grande partie des squames au moyen d’un bain et de lavages au savon, on applique, plusieurs jours de suite, une fois, au plus deux fois chaque jour, à l’aide d’un pinceau, une légère couche de chrysarobine sur les parties atteintes de psoriasis. Pendant • cette période, on supprime complètement les bains et les lotions. Certaines plaques deviennent déjà sensiblement blanches et sans squames après quatre à huit frictions ; pour d’autres, ce n’est qu’au bout de douze, seize ou vingt frictions qu’on obtient ce résultat, tandis que la peau avoisinante se colore en rouge bleu, brun violet.

Outre son action curative rapide sur les plaques isolées du psoriasis, la chrysarobine a encore l’avantage d’être sans odeur; son application sur les surfaces enllammées, saignantes, n’est pas douloureuse; la peau conserve sa souplesse, et les bains, qui exigent du temps et qui sont coûteux, deviennent inutiles.

Voici, maintenant, les inconvénients : coloration en violet brun du linge, des ongles, des poils, des cheveux et de la peau saine ; aussi faut-il éviter de l’employer à la face. En outre, il peut se développer une inflammation qui se traduit par une rougeur diffuse ou par une tuméfaction douloureuse, ou bien encore par des éruptions acnéiques ou

(1) La dose de 10 grammes d’acide chrysophanique pour 40 grammes de vaseline est habituellement trop forte ; il y a rarement lieu de dépasser celle de 10 p. 100, indiquée par Balm.\xno Squire.

oSO

VINGT-DEUXIÈME LEÇON

furonculeuses. Ces formes de dermite, qui souvent s'étendent à tout le corps, s’accompagnent de fièvre et d’un malaise général intense, qui persistent deux à trois semaines. On n’a observé que rarement des phénomènes de néphrite.

Pour limiter l’application du remède sur les plaques de psoi’iasis et protéger les îlots sains de la peau contre les onctions et l’irritation, Pick a très rationnellement recommandé d’employer la chrysarobine suspendue dans la gélatine (gélatine, 50; eau, 100; chrysarobine, 10) (1). Avant de faire les badigeonnages, il faut liquéfier la préparation au bain-marie. La chrysarobine suspendue dans l’alcool ou dans le .collodion remplit le même but, et il faut surtout recommander le mélange avec la traumaticine (Auspitz), tandis que ceux avec la gélatine et la colle (Unna) ont une action irritante. On peut, en ajoutant à la [ préparation de la glycérine (Unna) ou en badigeonnant consécutivement avec de la glycérine (Pick, Auspitz), diminuer la friabilité de la cuticule qui se forme avec ces dernières méthodes.

Jariscb a essayé, cà la clinique dermatologique, contre le psoriasis l’acide pyrogallique, bioxyde de phénol, comme un corps chimique- , ment analogue à la chrysarobine. La pommade qu’il emploie (acide j)yrogallique 10 gr., vaseline 100 gr.) est, comme la précédente, sans odeur et d’une application nullement douloureuse; elle n’a pas une I action aussi prompte que la chrysarobine, mais, cependant, elle donne ^

(I) Au lieu de mélanger la chrysarobine à la traumaticine, nous avons depuis longtemps proposé de faire d’abord, sur les plaques psoria- | siques, une application de chr^^sarobine suspendue dans l’éther ou dans i le chloroforme et de recouvrir ensuite de traumaticine ou de collo- j dion, etc. Ce procédé permet de doser à volonté la quantité de chrysa- | robine employée^ déposée, et d’agir plus énergiquement. ;

Quel que soit, d’ailleurs, l’agent que l’on applique, il y a intérêt à en ! limiter l'action aux parties malades^ toutes les fois où la disposition en j disques isolés, et assez larges, le permet; pour cet objet, il n’est pas ! nécessaire A' incorporer le médicament à un adhésif. Nous appliquons directement le médicament actif sur la plaque psoriasique décapée; s’il s’agit d’un corps dissous dans le chloroforme, l’alcool, l’éther, etc., on ; peut recouvrir immédiatement d’une couche de collodion élastique ou de traumaticine; si l’application a été faite à l’aide d’un corps gras ou ’ huileux, le meilleur mode d’occlusion et le plus facile consiste à recouvrir la surface, frictionnée convenablement, d’un morceau d’emplâtre : adhésif bien préparé et fortement chauffé avant de l’appliquer, de façon ; à assurer son adhérence. On peut ainsi, dans beaucoup de cas, avoir une action localisée, énergique, tout en ne renouvelant le pansement que tous les deux ou trois jours, à la suite d’un bain prolongé.

PSORIASIS.

flammations graves ; il n’en serait ainsi que si on se servait de com- ' presses enduites de cette pommade. Comme conséquence désagréable j de son emploi, il survient parfois une certaine sécheresse de la peau et i du prurit, ou des papules folliculaires et des pustules que l’on doit ' ramollir à l’aide de pommades émollientes; il faut alors l’interrompre I et étendre, sur les parties prurigineuses, simplement de la graisse ou i de l’huile de cade. Un état un peu plus inquiétant, c’est l’apparition, j; chez quelques malades, de strangurie et d’urines vert-olive, parfois noires comme du goudron, accompagnées d’un mouvement fébrile modéré et de malaise. Cet état survient à la suite de frictions répétées d’onguent pyrogallique sur tout le corps. Ces symptômes sont la consé- ! quence de l’absorption d’une certaine quantité d’acide pyrogallique et de son élimination par les reins (;2). Cet état ne persiste pas longtemps.

(1) On nous permettra de rappeler — voy. U° édit., t. I, p. 513 et suiv., et France médicale, mars 187t) — ([ue, dès l’année US78, nous avons, des premiers, mis en expérimentation publique les médicaments de Balmanno Squire et de Jariscii, et que nous avons dès l’abord précisé les indications et contre-indications, et annoncé que le pyrogallol prendrait, dans la pratique, le pas sur la cbrysarobine, malgré la supériorité de puissance d’action de cette dernière. L’acide chrysophanique ne peut être manié, dans le i)Soriasis de quelque intensité, que par ’ des mains expérimentées et par des médecins compétents; si son ! emploi n’a pas donné lieu certainement à des cas d’intoxication hématique graves, comme ceux qui ont été produits par l’acide pyrogallique, il a déterminé, indépendamment d’une série très nombreuse de petits accidents locaux, tels que l’œdème, la conjonctivite, la balanite, etc., des cas de dermatite pbleguioneuse ou exfoliante, graves et prolongés, ou même à terminaison funeste.

[ Mêmes remarques très atténuées à l’égard de l’anthrarobine de I Liebermanx, proposée par Beurend — Bas Anthrarobin. Ein n. Heil- I mitt. b. Hautkrankh. — Monatshefte, 1888 — et que l’on peut con- I sidérer comme un succédané, moins énergitiue, de la cbrysarobine.

j| (2') L’un de nous — voy. Erxest Besnier, Sur l’empoisonnement i par l’acide pyrogallique employé en frictions dans le traitement du I psoriasis, in Ann. de Dermat. et de Syph., 2® série, t. III, 1882, p. 694 — a [' précisé les indications de la prophylaxie de cet empoisonnement, dont i nous n’avons plus observé d’exemples depuis un grand nombre I d’années et depuis qu’une surveillance active a été exercée. Nous ^ avons aussi indiqué le traitement auquel, croyons-nous, notre malade I a dû de ne pas succomber.

L’acide pyrogallique a son indication capitale, associé ou non à l’acide salicylique, à la dose de 5 à 13 p. 100, dans le psoriasis typique commun, vulgaire. Quand les surfaces malades sont très étendues,

VINGT-DEUXIÈME LEÇON

A pari ces accidents, la pommade pyrogallique n’entraîne aucune espèce d’inconve'nients, et l’on doit recommander vivement son emploi dans la pratique. On l’applique au moyen d’un pinceau, une ou ’ i deux fois chaque jour, aussi longtemps que cela est nécessaire. Inlercurremmenl, on peut faire prendre un bain. Les parties de la peau atteintes de psoriasis et celles qui sont saines conservent pendant un | certain temps une coloration brune, due à l’usage de cette pommade.

Il y a moins lieu de recommander l’emploi, contre le psoriasis, de i l’acide pyrogallique dans de la gélatine, ou la traumaticine avec ' i l’alcool, le collodion, la colle (Unna).

Espérant trouver, dans un des nombreux corps qui ont été obtenus < jusqu’à présent par les différentes espèces de distillation eide sépa- -, ration chimique du goudron, les propriétés de ce médicament, sauf ses , inconvénients, et ayant rejeté, comme ne correspondant pas jusqu’à ' I présent à notre but, ceux de ces corps que j’ai étudiés à ce point I cil de vue, tels que le résinéon, les benzols, et, parmi les phénols, l’acide ' pbénique, j’ai, sur le conseil du professeur E. Ludwig, introduit le ■ f* napbtol dans la thérapeutique. Dans tous les cas où l’on employait le f] goudron, je l’ai trouvé efficace et indiqué, et il en a été de même ])our i ij le psoriasis.

11 y a deux corps isomères du même nom napbtol, que l’on distingue | i en chimie comme napbtol a et napbtol !3. Celui que j’emploie dans ; i le traitement des différentes maladies de la peau est le napbtol 3 ; je ; le désigne, dans la pratique, en abrégé, sous le nom de napbtol. I

Le. napbtol (c’est-à-dire napbtol (3), dont la formule chimique est I ' Qio ]j8 est préparé en fabricjue et est livré dans le commerce en frag- |

l’application ne doit être faite que par fractions du corps, et la dose de pyrogalùM employée par vingt-quatre heures ne doit pas dépasser 5 grammes.

Si le psoriasis est exantliémalique, aigu, diffus, scarlatiniforme, 1 l’acide pyrogallique est contre-indiqué, comme trop irritant et comme | toxique. D’une manière générale, nous recommandons, dans les recherches Ibérapeutiques nouvelles à l’aide d’agents toxiques, essayés j contre le psoriasis, de se défier de la faculté d’absorption très grande i que l’altération de la couche kératinisée de l’épiderme apporte à l’ab- i sorption.

Dans tous les cas d’empoisonnement par absorption cutanée, les | accidents évoluent avec rapidité, et c’est l’indication vitale qu’il faut i tout d’abord remplir ; chez notre malade, nous sommes arrivés au j succès, malgré les apparences les plus effrayantes, en injectant large- i ment de l’éther dans le tissu musculaire sous-cutané, en donnant presque incessamment de l’eau alcoolisée, en faisant sur le tégument une révulsion énergique et en ayant recours aux inspirations d’ox3'gène.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

PSORIASIS.

ments grossiers. Ils sont brun violet foncé, de structure cristalline et se brisent facilement en petits morceaux pulvérulents, qui présentent alors : une teinte brun rougeâtre. Depuis que le naphtol est devenu un médi- I cament très demandé, on le vend sous forme d’une poudre blanchâtre i cristalline, que l’on obtient par cristallisation, de la forme décrite pré- I cédemment.

î Le naphtol a une odeur faible, rappelant celle de l’acide phénique,

I mais plus douceâtre, et une saveur très âcre, comme le poivre espagnol.

Il se dissout dans presque son poids d'alcool, très difficilement dans 1 l’eau, mais bien dans de l’esprit-de-vin étendu de moitié d'eau; il se I dissout rapidement dans l’huile et aussi dans des graisses compactes.

On peut donc l’employer en solution alcoolique-aqueuse et sous forme 1 d’huile ou de pommade. J’ai, en outre, fait préparer un savon de naph- I toi et un savon de soufre et de naphtol, qui est parfaitement approprié au traitement de certaines formes morbides.

I La solution et la pommade de naphtol, incolores au début, deviennent rougeâtres au contact de l’air; les linges qui en sont imprégnés se ; colorent quelquefois de la même manière; mais cette coloration disparaît par le lavage au savon.

Le naphtol, surtout quand' on l’applique sur la peau sous forme de pommade, est résorbé rapidement, quelle qu’en soit la quantité, et excrété par les reins, d’après J. Mauthner, comme sulfate de naphtol. L’urine, sous l'influence du naphtol excrété est trouble ; elle devient j claire si on l’additionne d’alcool. Nous n’avons cependant jamais observé d’albuminurie chez l’homme, et également peu d'hémoglobinurie provej liant de la décomposition des corpuscules rouges du sang; Neisser a I constaté ce résultat chez des lapins et des chiens empoisonnés par le naphtol. Nous n’avons, d’ailleurs, jamais vu de conséquences fâcheuses j d’aucun genre, bien que nous ayions fait frictionner tout le corps avec [ des pommades de naphtol de 5 â lo p. 100 chez plusieurs centaines de malades, plusieurs fois chaque jour et pendant des semaines.

Toutefois, il faut manier avec })récaution ce médicament comme aussi le goudron, la chrysarobine et l'acide pyrogallique, en ayant soin de i; ne l’employer les premières fois, chez les personnes jeunes et à peau j: clcTicate, que lieu concentré, sur des surfaces restreintes de la peau,

I et en examinant soigneusement l’état des urines.

j La surveillance sera beaucoup plus attentive encore avec le traitement i par la solution alcoolique de naphtol (1/2 à H p. 100) ; il ne faut pas abandonner au malade l’empini de ce médicament comme une I faible solution d’acide salicylique, phénique ou borique, sans con- I trôler régulièrement son action Car déjà une solution à demi pour cent ! produit, après trois ou quatre badigeonnages, une mortification sèche

VINGT-DEUXIEME LEÇON

de l’épiderme — effet qui correspond h celui du goudron et suffit même' pour obtenir certains effets curatifs. Mais une application en excès détermine une irritation de même nature que les érythèmes toxiques,, l’urticaire et même une légère dermite.

Dans le psoriasis, la pommade de naphtol n’agit pas aussi rapidement que la chrysarobine et l’acide pyrogallique; mais cependant l’effet est souvent très prompt, surtout contre les anciennes plaques du coude, du genou; elle est tout particulièrement indiquée contre le psoriasis de la face, de la tête et des mains, car elle ne colore pas la peau et les poils. On fait pendant six jours deux badigeonnages par jour, on lave le septième jour avec du savon, etc. On peut aussi alterner leslavages quotidiens au savon et les applications de pommade. Quelquefois, la pommade occasionne une sensation durable de brûlure sur la peau, que diminue un poudrage d’amidon. Ce traitement n’est jamais suivi d’inflammation de la peau, de furoncle, ni d’eczéma (1).

Le médecin a maintenant à choisir, parmi les nombreux remèdes que je viens de vous indiquer (2), celui qui lui paraîtra le mieux approprié, en tenant compte chaque fois de la forme et de l’intensité de la maladie, des conditions individuelles et extérieures.

La durée du traitement est très différente, toutes choses égales d’ailleurs, suivant les sujets et pour le même malade, selon le moment, parfois très courte, d’autres fois presque interminable. La guérison est surtout rapide quand le psoriasis se trouve à la période de décroissance; mais, au contraire, presque tous les remèdes échouent quand le malade est dans une période de nouvelles éruptions.

J’ai déjà dit précédemment, à titre général, qu’il n’existe aucuneméthode de traitement pouvant assurer la guérison durable du psoriasis (3).

(1) Le naphtol constitue un très utile succédané des agents actifs,

et il convient parfaitement à certains cas de psoriasis superficiel très étendu, surtout sous forme de pommade, de 3 à 13 p. 100, et de savon de 2 à G p. 100. Dans le psoriasis commun, et dans la majorité des cas, il est insuffisant. E. B. — A. D.

(2) Le nombre des substances appliquées au traitement du psoriasis

s'accroît chaque jour. — Voy. Z. Oestreicuer, zur therap. Verwendung. des Ilydracetin, Berliner hlin. W^ocAensc/i., 1889, n“ 28 ; etJon. Fabry, zur Behandl. d. Psoriasis, insbesondere mit llydroxilaminuin muriaticLim, Arch. f. Demi. u. Syph., 1889, n” 2. E. B. — A. D.

(3) Nous engageons le lecteur à se bien pénétrer de ces dernières

remarques, qui sont l’expression abrégée de la vérité sur le rôle de la thérapeutique dans le psoriasis. E. B. — A. D.

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE OU FOLLICULAIRE. b8;>

APPENDICE DES TRADUCTEURS

Du pityriasis rubra pilaire, ou folliculaire (1).

{Pityriasis pilaris de Devehgie et de Richaud.)

Nous plaçons ici, immédiatement après le psoriasis, une affection qui en est voisine, que l’auteur n’a pas décrite, mais que l’on ne saurait plus omettre aujourd’liui dans un traité de dermatologie, le pityriasis pilaire de Devergie et de Richaud, que nous avons décrit, après eux, sous le nom de pityriasis rubra pilaire. C'est une dermatose dont l’élément essentiel est une anomalie accidentelle de la kératinisation de l’épiderme, le phénomène objectif primordial, une hyperkératose exfoliante à petits lambeaux ayant pour^ foyer d’origine, pour siège fondamental, la paroi de l’infundibulum folliculaire, les glandes sébacées annexes et le lit unguéal, c’est-à-dire les points où l’évolution physiologique de l’épiderme est particulièrement active.

La. multiplicité de ses lésions élémentaires — aspérités des orifices folliculaires, kératolyses de types variés, rougeur avec exagération des plis superficiels de la peau — non moins que la multiformité et le caractère protéiforme des efflorescences selon les diverses phases de l’évolution ou les différentes localisations anatomotopographiques, lesquelles reproduisent successivement ou simultanément les apparences du psoriasis, de l’ichthyose ansérine, du « lichen pilaire », de la xérodermie pilaire simple ou érythémateuse, du « lichen ruber », du « pityriasis rubra », etc., l’avaient fait confondre, et la font encore aujourd’hui confondre, par beaucoup d’observateurs, avec l'une ou l’autre de ces diverses affections.

La première observation publiée, dans laquelleon puisse reconnaître sûrement les caractères typiques du pityriasis rubra pilaire, a été recueillie à Londres, à l’hôpital de Saint-Barthélemy en 1828, sur un sujet anglais, par un médecin anglais, Claudius Tarr.au, et communiquée par lui à Rayer, qui l’inséra dans un grand ouvrage sous le titre de Psoriasis général, apparence particulière de la desquamation sur les points occupés par les poils. {Traité théorique et pratique des maladies de la peau, avec un atlas in-4, seconde édition. Paris, 1833, t. II, p. 138.) C’est seulement vingt ans plus tard que Devergie, ayant rencontré deux faits comparables au cas de Tarral, basa sur eux la description d’une dermatose nouvelle, de l’ordre des squames, qu’il dénomme pityriasis piloris à cause de son siège prédominant au niveau des follicules pileux, et en raison de ses relations avec ce qu’il a appelé « pityriasis rubra», relations qui, pour lui, sont de pure coïncidence ou

(1) Pour l’élude plus étendue de la maladie, voyez Ernest Besxier : Observations cliiiiques'pour servir à l'iiisloire du pityriasis rubra pilaire, avec planches en chromolithograydiie et dessins histologiques, in Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie, 2“ série, t. X, 1889, et tirage à part.

APPENDICE DES TRADUCTEURS

de succession ; l’élément ansérin, l’hyperkératose folliculaire, constituent le t}'pe morbide; quant aux autres altérations de la peau qui les précèdent ouïes accompagnent, la desquamation grasse du cuir chevelu et de la face, l’exfoliation palmaire, la rougeur généralisée, ce ne sont que des associations de maladies distinctes, qu'il dénomme « pityriasis du cuir chevelu », « psoriasis ou pityriasis palmaire et plantaire »,

« pityriasis rahra », etc. Devergie avait, il est vrai, déclaré que ce psoriasis palmaire n’était, peul-êire, qu’un pjitip'iasis ; mais il n’entendait pas par là parler qu’au sens nosographique du mot, et nullement en faire un élément du pityriasis pilaire, ni du pityriasis rubra. — Voy.

Traité pratique des maladies de la peau. Deuxième édition, in-8, Paris,

1857, p. 454 et suiv.

En 1855, Thomas IIiLUER, dans son Manuel des maladies de la peau [Hand-Book of skin diseuses for students and practitioners, London, in-12, 1865, p. 60 et suiv.), traite du pityriasis pilaire d’après Devergie, discute la question sommairement et donne une observation importante sous son véritable nom : Case of Pityriasis pilaris.

En 1871, Tilbury Fox observa, et il décrivit et représenta en 1873 — Clinical Lecture on Pityriasis pilaris, Aled. Times and Gazette,

10 mai 1873, p. 487 et suiv., et Skin diseases, third ed., London, 1873, '

p. 254 — un fait semblable, qu'il intitule « pityriasis rubra pilaire » ; mais, loin d’en faire, comme Devergie, une maladie indépendante, il déclare que ce n’est qu'une phase ou qu’un accident àu pityriasis rubra, ■■ le résultat de l’envahissement des follicules.

C’est à notre élève Richaud qu'est due la conception exacte de la | .maladie — Etude sur le pityriasis pilaris, thèse de Paris, 1877. — Dans ce travail vraiment remarquble, Richaud établit avec une réserve modeste, mais en termes très nets, que toutes les manifestations symptomatiques, en apparences diverses, que Devergie et ceux qui l’ont suivi immédiatement ont considérées comme des coïncidences appartiennent à une seule affection pityriasique, généralisée à tout le système épidermique. L’individualité de l’affection était, de ce fait, constituée.

Caractères dermatorp'aphiques et histologiques. — Dans un cas entier, | typique, de pityriasis rubra pilaire, le. tableau clinique dermalogra- | phique comprend trois éléments principaux : a) les aspérités des ori- s fîces folliculaires, — b) la desquamation, — c) la rougeur avec exagération des plis de surface de la peau. î

a) Aspérité des orifices folliculaires. — Cônes cornés, cônes épidermi- J ques, circumpilaires ; comédons pilaires, papules cornées, etc. — I. Ce sont ,v

des aspérités généralement coniques, mais pouvant présenter de très *

grandes variétés morphologiques, selon le siège, le degré d’évolution, les . cas particuliers : acuminées, filiformes, coniques, rondes, plan-convexes, , 4 excavées, ombiliquées, poinçonnées, déformées par exfoliation ou par coalescence; discrètes ou cohérentes; assez petites ou assez peu élevées quelquefois pour échapper à la vue ou n’étre appréciables qu’à la loupe; !

s’élevant d’autres fois à plusieurs millimètres au-dessus du niveau de j

la peau, et variant, à la base, d’une fraction de millimètre à plusieurs millimètres; desquamatives dès le début, blanc grisâtre, grisâtres, plâ-

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE OU FOLLICUI.AIRE.

treuses, argentées, mates, ternes ; plus rarement ronge pâle, rouge brun, rouges ou rose jaunâtre, brillantes, redevenant opaques et desquamant par le grattage. Leur sommet peut être plein, mousse, inégal, fermé, ou, au contraire, en cône, tronqué de différentes manières, érodé, squamulaire, donnant issue à un poil cassé à peu de distance de la surface, engainé ou non d’un étui corné sébacéo-squameux ; tantôt, la bague épidermique, l’anneau périphérique est prédominant, et le comédon pilaire central ne forme, à son centre, qu'un point minime ou manque complètement; tantôt, le point noir pilaire, même très petit, prédomine, semble exister seul et donne à la région l’aspect d’une barbe mal rasée ou d’une tonsure trichopliy tique ; ou encore, cas plus typique, le cône présente à son sommet un petit cratère au fond duquel existe, ou non, un point noir, plan de rupture d’un poil. Tantôt, enfin, l’élément entier est seulement, à sa surface exposée, une petite squame plate, ponctuée, un point psoriasiforme, plan-convexe ou plan-grisâtre, ou rougeâtre à la base, vérital)le cône étalé et exfoliant, ou même un poinçonnement simple, ou une cupule centrée par un orifice folliculaire ou par un poil.

Lorsque plusieurs éléments de cet ordre coalescent, leurs bords s’efi'acent; ils forment une petite plaque squameuse que l’on reconnaît, à la •loupe ou k un examen très attentif, composée d’éléments montrant encore le point central et conservant à la face profonde les cônes pilaires inférieurs associés.

Dans presque toutes les formes, l’effiorescence est sèche, dure, rugueuse, rude et râpeuse au toucher comme une lime à bois; la peau prend, à tous les degrés, l'aspect de la peau d’une volaille qui vient d’èti'e plumée, de la peau d’oie, revêtant tous les types de la « peau ansérine », de la xérodermie icbthyosique transitoire ou de l’ichthyose pilaire permanente, etc. ; d’adhérence variable, elle peut être avulsée en totalité ou en partie par l’ongle, ou par le grattage à la curette, ou à l’aide de la pointe d’une épingle ou d’une lancette, sans rupture des anses vasculaires du sommet des papilles et sans effusion sanguine.

Généralement développés d’une façon symétrique sur la surface tégumentaire, ces divers éléments peuvent être discrets sui‘ une région déterminée, disposés sans ordre apparent, ou, au contraire, rangés en lignes régulières selon les directions anatomotopographiques des séries folliculaires, très rapprochés, cohérents, conlluents par développement excentrique de la base de chacun d’eux; quelquefois groupés en îlots irréguliers ou réguliers comme sur le dos des phalanges, en plaques conservant le type inaltéré, ou hyperkératosées à l’excès et déformées en plans plâtreux encore régulièrement granités, ou confondus en plaques psoriasiformes, eczématiformes ou lichénoïdes (région de la hanche), striées de grands plis, ou marquant la mosaïque des petits sillons superficiels, comme au sommet des articulations, etc.

La figure 5 du mémoire de Taylor — Lichen ruher as observed in America, and its distinction from lichen planus, hy R. W. T.wlor, M.D., surgeon to Gharity Hospital and to the department for veneread and skin diseases of the New-York hospital [New-York medicfd journal, january 5, 1889 — représente très bien l’état d’isolement premier des

APPENDICE DES TRADUCTEURS

aspérités, en a; leur coalescence progressive de a b, et de b en c, leur réunion en mosaïque pavimenteuse, dessinée par les plis de surface limitant chaque district kératolysique.

A l’exception du cuir chevelu, où elles font défaut; des faces palmaires et plantaires, où elles sont rares et éphémères, les saillies cornées miliaires se rencontrent sur toutes les parties de la face téguinentaire; souvent disséminées à un grand nombre de points, d’une manière simultanée ou non, avec des territoires d’élection et de prédominance : la face antéro-externe des membres, les sommets et les plis des grandes articulations, le col, la parlie siq)érieure du tronc, les régions fessières, le dos des mains, les parties les plus velues des régions métacarpiennes et le dos des phalanges, etc., qui seront indiqués plus loin en termes précis.

Le plus habituellement, un poil occupe le centre du cône, lequel, selon qu’il s'agit d’un poil à bulbe creux ou d’un poil à bulbe plein, le sertit sur une longueur plus ou moins grande au niveau de sa tige, c’est-à-dire au-dessus de l’abouchement des groupes sébacés dans le canal pilaire, tout à fait au-dessus de sa partie radiculaire. Ses altérations, presque toutes mécaniques, sont variables surtout selon sa nature et son degré de développement; selon les cas, les formes et les degrés, il est engainé de lamelles cornées, sébacées, enroulé, comprimé, cassé.

Le siège anatomique de ces éminences existe au niveau des orifices folliculaires, des orifices pilaires en particulier; leur segment inférieur, adhérent à la couche cornée, occupe l’infundibulum se prolongeant plus ou moins loin dans le canal pilaire jusque vers l’abouchement des orifices sébacés, dilatant inévitablement l’orifice et le canal, et laissant, après l’avulsion, une logette conique à sommet inférieur sur les parois de laquelle on retrouve la stratification kératosique feuilletée qui constitue le bloc lui-même, lequel, dans son entier, représente deux cônes adossés par la base.

Le plus ordinairement, les aspérités couronnent les pores des follicules pilosébacés, naissant dans la paroi de l’infundibulum, au-dessus de l’abouchement des glandes sébacées, et entourant le poil d’une bague feuilletée qui l’enserre étroitement, mais n’émanant pas de celuici, qui peut être absent et ne joue aucun rôle réformateur. Quand le cône corné sertit un poil à bulbe creux, il ne forme qu’une bague autour de sa tige, de la partie située au-dessus du confluent sébacé, de celle qui correspond au canal pilaire; la gaine interne du poil demeure étrangère à sa constitution ; mais, au contraire, si le cône corné enserre un poil à bulbe plein, c’est-à-dire un poil en voie d’élimination, déjà remonté de sa racine jusqu’à l’abouchement des canaux sébacés et n’ayant plus de gaine interne, on pourra avoir l’illusion de croire que l’anneau kératosique qui l’entoure provient de cette gaine interne. Un coup d’œil jeté sur les figures (poil à bulbe creux) et 323 (poil à bulbe plein) de l’ouvrage de Ranvier — Traité technique d'histologie, 2“ édit., Paris, 1889 — fera comprendre le mécanisme de l’enclavement apparent du poil à bulbe plein entier par le cône corné, qui occupe alors la presque totalité du poil, sauf la petite portion représentant ce

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE OU FOLLICULAIRE.

qui reste de la racine proprement dite. — Voy. Mém. cité, les observations et les descriptions de L. Jacquet, ainsi que les dessins histologiques.

La plupart de ces détails ont été relevés dès les premières observations qui ont été faites sur le pityriasis rubra pilaire. En 1888, Cl. Tarral, loc. cit., reconnaît que les aspérités existent seulement là où il y a des poils, « et qu’en les détachant à l’aide d’une épingle, on voit que ces saillies sont formées par des squames agglomérées en petits grains ronds dans les prolongements épidermiques qui entourent chaque poil. » — Thomas Millier, 1808, loc. cit., a fait un examen histologique : « Lorsqu’on examine un poil imparfait, on le trouve engainé de couches épithéliales... Beaucoup de squames sont parsemées de globules qui réfractent fortement la lumière, comme des globes huileux. » — J. Renaut, 1870, 111® partie de la P® édit, du Manuel d'histologie de Cornil et Ranvier, place le point de départ des aspérités cornées dans les couches d’épiderme corné, « qui sont incessamment produites par la gaine interne du poil et s’accumulent autour de sa tige en s’emboîtant les unes dans les autres comme des cornets de papier que Ton aurait superposés. Bientôt, le poil est étouffé par le cône corné qui Tentoure; il se brise à son point d’émergence. Lorsque l’accumulation d'épiderme continue à s’effectuer, la petite corne péripilaire se creuse une loge dans les parties superficielles du derme; la peau prend alors l’aspect d’un chagrin rude à gros grains. » — Richaud, loc. cit., ajoute qu’entre la, masse cornée et le poil se trouve un petit amas de sébum qui sépare le poil de sa bague épidermique. Enfin, en 1889, Caesar Bœck — • Ein Fall von Pityriasis pilaris {Monatsliefte f. prakt. bermat., Band "VIII, n® 3, 1889) — fait une étude approfondie des cônes pilaires avulsés, et si, n’ayant pas fait de biopsie, il a, avec Renaut, placé le point de départ de l’altération dans la gaine interne du poil, il n’en a pas moins donné de ces cônes circumpilaires une description qui ne saurait être surpassée.

Les saillies cornées, quand elles sont devenues cohérentes, forment des groupes dans lesquels elles conservent leur individualité d’abord, puis fusionnent et constituent des plaques ou placards granités, qui prennent ultérieurement un aspect variable selon la région, strié de lignes parallèles, disposé en quadrilles, en losanges, ou en mosaïque plus ou moins irrégulière au gré des plicatures exagérées de la peau. Lorsque la dégradation liée à la marche du processus est assez avancée, ces placards ou ces nappes plus ou moins vastes desquament uniformément et ressemblent à des éléments également plus ou moins anciens d’eczéma chronique, dit lichéno'ide ou lichen circonscrit, de psoriasis, de lichen de AVilson, etc.

On les rencontre sur toute la surface du tégument, mais surtout au dos de l’épaule, sur les parties condyliennes des membres, au niveau du grand trochanter, etc. Quand ils sont réunis et couvrent de grandes étendues de la peau, ou bien quand ils sont isolés, ils peuvent être limités par des bords d’érythème lisse ou légèrement saillant ou, au contraire, sans ligne de démarcation précise autre que le point où cesse la fusion des saillies cornées, lesquelles reparaissent isolées et de plus en plus discrètes à mesure qu’on s’éloigne, formant seulement des îlots rudimentaires dans la zone immédiate.

APPENDICi-: DES TUADUCTEURS.

b) ExfoUalion^ desquuniallon , élimination de la couche cornée de l'épiderme et des phanères. — Séparée ici pour les besoins de la description, mais en réalité indivise avec le trouble de kératinisation dont elle est la suite immédiate et directe, et qu’elle accompagne jusqu’à la fin, l’exfoliation de la couche cornée de l’épiderme est essentielle, idiopathique et ne saurait être assimilée aux exfoliations secondaires des érythèmes dermiques, des dermites ou des dermatites.

Cliniquement, elle est souvent le premier phénomène sensible de la maladie, son indice révélateur, et, sur certains points, l’indice prédominant, presque exclusif. Plusieurs semaines avant que la maladie puisse être reconnue à quelque caractère décisif, le cuir chevelu, ou les régions velues du visage peuvent fournir une mue abondante de pellicules avec ou sans accumulation sur place, variété aussi curieuse (]ue peu connue de « pityriasis blanc », et dans quelques régions, comme aux faces palmaires et plantaires des extrémités, une simple exfoliation lamelleuse.

Le type essentiel de cette desquamation est pityriasique au sens willanique, selon diverses variétés qui peuvent être localisées à une région, ou, au contraire, se côtoyer sur un même point; tantôt simple, comme sur les grandes surfaces du tronc des membres ou de la face, marquant seulement d’une fine ponctuation argentée les sommets papillaires alignés, les plis de surface ou l’éventail des plis orbiculaires, ou tachetant la surface de la peau de petites squames espacées, adhérentes par le centre comme si elles y avaient été collées; tantôt, couvrant de larges surfaces, comme le visage, d'un enduit plâtreux, sébacéo-squameux, formant un granité uniforme qui surmoule la saillie cornée de chaque orifice folliculaire, et reproduisant tous les plis de surface ou s’accumulant en couches épaisses et adhérentes, plus ou moins chargées de graisse, comme à la surface du cuir chevelu, selon le mode de quelques séborrhées, mais donnant, dans tous les cas, par le grattage, une pluie abondante de squarnules.

Au sommet des grandes articulations, la desquamation s’exagère au maximum, couvrant les saillies folliculaires de surtouts exubérants de squames en gouttes de plâtre, en larmes de cire, qui amplifient le relief par surmoulage, au centre desquelles on retrouve l’orifice pilaire, et qui se continuent à la périphérie avec les grains pilaires typiques.

Aux faces palmaires et plantaires des extrémités, le type normal de la des([uamation n’est plus pit}Tiasi(iue, mais lamellaire; la couche cornée, déjà régulièrement si épaisse en ces régions, se dissocie, se craquèle et s’exfolie en lambeaux plus ou moins longs, disjoints aux plis de llexion, adhérents au centre. Cependant ce type n’est pas exclusif, et, même dans les cas les plus intenses, on peut trouver à la paume des mains et à la plante des pieds une hyperkératose modérée avec simple exagération des plis de surface, exfoliation bornée aux plis de flexion simplement accusés par des lignes plâtreuses ; ou même de très légères exfoliations limitées, comme chez la malade de Taylor — loc. cit., fig. 1.

Sur les autres régions, c’est à titre local, accidentel, sous des influences diverses, ou seulement dans quelques rares paratypes que.

PITYRIASIS RURRA PILAIRE OU FOLLICULAIRE.

sur la surface des membres ou sur le tronc, la desquamation sort du type pityriasique pour devenir lamelleuse.

Les alte'rations diverses qui peuvent atteindre les phanères au cours du pityriasis rubra pilaire, et qui seront indiquées plus loin, n’entraînent leur élimination que pour les poils, et encore dans les proportions variables, inégales, ou même contradictoires.

Abstraction faite des altérations des poils de duvet liées aux altérations folliculaires des surfaces générales, les poils peuvent rester sains, croître avec exubérance généralement ou partiellement, ou, au contraire, tomber et même présenter chez un même sujet tous ces caractères réunis : par exemple, rester intacts au cuir chevelu, être complètement éliminés à l’aisselle ou au pubis, et croître avec exubérance sur les membres. (Juant aux cheveux et à la barbe, malgré l’énorme dissociation de la couche cornée au niveau du canal pilaire et le véritable tlux sébacéo-pilaire de la surface entière de ces régions, il n’est pas ordinaire qu’ils subissent d’atrophie considérable, ni d'alopécie comparable à celle qui caractérise d’autres érythrodermies exfoliantes.

Enfin, les ongles présentent des altérations profondes, typiques, qui seront indiquées plus loin; ils ne sont jamais éliminés.

c)' Rouge ur ; exagération des plis de surface de la peau. Hgperhémie et infillralion de la couche papillcdre du derme. — I. Secondairement aux phénomènes parakératosiques qui, dans l’observation clinique attentive, se montrent les premiers, sont initiaux, il se produit une hyperhémie avec rougeur de la peau, d’abord localisée à Faire folliculaire, puis étendue plus ou moins rapidement aux espaces interfolliculaires.

Tantôt, la rougeur forme un anneau léger, visible à quelque distance seulement de l’aspérité; tantôt, elle apparaît autour du cône corné assez immédiatement pour que la saillie entière ressemble à une petite papule rouge rosé ou d’un jaune brunâtre, considérée par quelques auteurs comme une papule vraie, et désignée par eux sous le nom de lichen (L. pilaire, L. ruber, etc.); exceptionnellement, la rougeur apparaît d’abord dans les espaces interfolliculaires, et s’y dispose d’une manière diffuse recouverte par les aspérités épidermiques d’un blanc éclatant ou par de petites squames plates, discrètes; tantôt, elle forme des plaques figurées, recouvertes de l'une ou de l’autre de ces dernières variétés.

Dans quelques cas, la rougeur apparaît seulement au centre des îlots hyperkératosi(iues ; dans d’autres, elle se montre seulement autour des îlots granités, auxquels elle forme un anneau rouge.

Souvent masquée, surtout dans les premières phases, par l’exfoliation et l’épaississement de la couche cornée, la rougeur est, en réalité, déjà existante à un degré quelconque quand la kératose ponctuée est constatée; mais étant en grande partie simplement congestive et liée à des altérations vasculaires peu accentuées, elle est variable selon les cas, les périodes, le degré, etc. Il est pres([ue toujours aisé de la mettre en évidence, cpiand elle est dissimulée, en désopacifiant la couche cornée par une imprégnation huileuse, ou en l’avulsant par le grattage ou par le bain. Mais, précoce ou tardive, légère ou prédominante, partielle ou générale, la rougeur de la peau fait partie intégrante du tableau clinique complet de la maladie, et, alors même qu’elle ferait défaut à certaines

APPENDICE DES TRADUCTEURS

périodes ou dans certaines formes, elle ne saurait être disjointe du type.

La rougeur érythémateuse initiale, limitée au pourtour des aspérités, ou étalée dans leurs intervalles, disparaît sous la pression du doigt, ne s’accompagne pas d’élévation sensible du niveau tégumentaire, ni d’exagération des plicatures de surface; mais après un temps variable, quand un certain nombre d’aspérités juxtaposées, préalablement, ou non, disposées sur une base rouge, ont coalescé par extension réciproque en nappes, en îlots, en plaques, ou sur de vastes surfaces en même temps, la lésion change d’aspect ; la tuméfaction du réseau et l’infiltration légère du derme papillaire élèvent le fond au niveau des saillies qui disparaissent, comblent les vides, exagèrent les plis papillaires, la desquamation s’étale sur la surface, et l’état de pityriasis rouge est constitué définitivement, En se réunissant, les îlots, les nappes ou les plaques forment une rougeur uniforme qui s’étend à de grandes surfaces continues, à une grande partie du corps ou, au contraire, ils restent plus ou moins longtemps à l’état d’îlots isolés de dimensions variables.

En résumé, dans l’ordre typique, un même point de la surface cutanée passera d’abord par la période ansérine, puis par l’hyperhémie périfolliculaire, l’iufiltration superficielle, pour aboutir à l’état rouge lisse avec exagération des plis superficiels et desquamation pityriasique. A ce degré, la rougeur est constante, rose pâle, rose rouge, rouge, jaunâtre, rouge jaunâtre, orangé, chamois, partiellement bistrée, disparaissant incomplètement sous la pression du doigt, plus ou moins dénaturée ou masquée par la desquamation pityriasique, mais souvent très accentuée et toujours aisée à constater par l’avulsion des squames, par le grattage ou par le bain, ou en rendant aux couches cornées leur transparence par des applications grasses; on la trouve localisée symétriquement, disposée par plaques, ou généralisée à de très grandes surfaces, à la totalité du corps, y*compris le visage, avec ou sans îlots de réserve.

C’est à cette période que l’on constate l’exagération des plis, le plissement fin et régulier, dessinant en lignes élégantes toutes les séries papillo-sudorales et sébacéo-pilaires, â un niveau sensiblement égal, et sans rugosité appréciable au toucher, ailleurs que dans les plis articulaires, sur tous les points où la peau est convenablement tendue.

Même dans les cas intenses et prolongés, la rougeur du légument, l’exagération des plis de surface, restent toujours dans la mesure d’une hyperhémie légère avec transudat héraatochromique peu intense, et d’une infiltration très modérée et toute superficielle du derme, d’un ordre et d’un degré comparables à ceux qui appartiennent au psoriasis, par exemple, avec une tuméfaction congestive beaucoup moins grande du réseau papillaire sanguin.

Ces données de l’observation clinique concordent absolument avec les résultats des examens histologiques de Robinson — The question of relations hip between Lichen planus (Wilson) and Lichen ruber (Hebra). Jour, of cutan. and gen. ur. diseuses. January, February, Mardi 1889, anal, franc., par Brocq, in Annales de Dermat.., 1889, p. 302 et suiv. — Revue critique : La question du Lichen ruber en Amérique et de Ira

PITYRIASIS RUBRA PILAIRIi OU FOLLICULAIRE.

van Gieson (Mém. de Taylor)^ — lesquels établissent que les lésions épidermiques prédominent et que les troubles vasculaires du derme sont superficiels, l’infiltration irritative ne dépassant guère la zone papil- ' laire. Les préparations de L. .Iacquet — voy. Mémoire cité fîg. I, e, e ; fig. II, f, f; fig. III, c, e; fig. IV, e; fig. V, e, e — mènent à des conclusions identiques.

j; d) C hronologie et hiérarchie des lésions élémentaires. — Cliniquement, la formation des aspérités, l’exfolialion de la couche cornée de l’épiderme sont les premières lésions manifestes, et elles peuvent, en cet j étal, persister souvent un temps fort long; la rougeur du derme, la I tuméfaction du corps muqueux, et surtout l’inliltration de la couche i capillaire du derme, traduites par l’élévation du niveau et par l’exagérai tion des plis de surface, sont consécutives, secondaires, ou peuvent man- 1 quer dans les cas abortifs ne dépassant pas la première étape; dans le tableau clinique, régulièrement, ils font partie d’un processus de première ligne, qui n’est ni inévitable ni constant à toutes les périodes.

Histologiquement, les altérations du chorion sont inférieures à celles ' de l’épiderme et des épithéliums folliculaires ; elles ne sont pas en rapl port proportionnel et peuvent manquer aux premières périodes; on les j observe sans cesse à un égal degré, ou à un degré supérieur, dans un grand nombre d'affections, sans qu’elles entraînent de semblables lésions dans les régions épithéliales. 11 est légitime d’en conclure que les troubles de la kératinisation, les altérations de nutrition du corps muqueux, ne sont ni primées ni occasionnées par des lésions appréciables, survenant préalablement dans le chorion.

Mais faut-il, selon le théorème général d'AusPitz, admettre avec Ro- I BiNSON [loc. cit.) que les altérations du revêtement corné sont ellesmêmes primitives, et que les lésions du réseau, au même titre que j celles du chorion, ne sont qu’un résultat physiomécanique de la com- I pression et de l’irritation produites par l’hyperkératose ? Assurément non. Bien plus, nous ajouterons que c'est seulement reculer la question : de supposer que l’origine absolue de l’hyperkératose réside seulement j dans les changements survenus dans le réseau; cette question est à 1 réserver, les altérations du corps muqueux ne pouvant pas mieux se comprendre en dehors d’une cause préalable que celles de la couche j cornée.

I L’évolution individuelle de chaque espèce élémentaire d'efflorescence, ainsi que ses rapports avec les autres espèces, sont, au point de vue chronologique, soumises à des variétés illimitées dans l’augment, l’état I et le déclin.

! Quelquefois, en peu de jours ou en peu de semaines, le granité follij culaire récent ou déjà ancien, surtout dans les variétés planes ou exca- ! vées, est envahi par la rougeur avec exagération des plis et desquama- Ition; l’état de pityriasis complet est constitué partiellemejit, ou sur la totalité du corps; puis arrivent tous les degrés intermédiaires qui I séparent les cas à marche rapide de ceux à processus torpide qui mettent Ues mois entiers à se terminer sur place, et quelquefois des années à j évoluer sur la totalité du tégument.

I Dans la régression, mêmes inégalités, mêmes intermittences, rémit- KAPOSI, 2“ ÉD. 3S

APPENDICE DES TRADUCTEURS

tenceset intercurrences, mais toujours avec l’ordre symétrique conservé.

a) Ages, sexes, hérédité, conditions —Maladie identique en

tous pays, le pityriasis rubra pilaire apparaît à tout âge, mais débute le plus ordinairement dans l’enfance ou pendant la jeunesse; on l'a, jusqu’à présent, observé plus souvent chez les sujets du sexe masculin que chez ceux du sexe féminin ; dans l’ordre de fréquence comparée, il vient notablement après le lichen ruber de AVilson, mais avant le lichen ruber acuminé vrai et le groupe des affections qui correspondent au terme de « pityriasis rubra ».

Chez les ascendants ainsi que chez les collatéraux des sujets atteints, nulle maladie semblable, aucun état morbide pouvant être supposé pathogène, si ce n’est peut-être le nervosisme; chez les malades eux-mêmes, pas de prédisposition dermatique accusée ; parfois aucune tare constitutionnelle, diathésique ou autre; assez souvent toutefois pour que l’observation ultérieure ait à en tenir compte : « Lymphatisme », scrofulotuberculose, « rhumatisme », « état nerveux ».

Communément, c'est sans raison apparente, sans cause connue, ' directe ou indirecte, que la maladie apparaît ; quelquefois le sujet accuse un refroidissement, une émotion, un excès, une époque menstruelle, un accouchement, la présence d’un ténia, etc., l’action d’irrilants externes caloriques ou chimiques; ou bien les déterminations premières sont remarquées dans le décours ou à la suite d’affections variées : rougeole i « gourmes », « fièvre rhumatismale », pneumonie, colique néphrétique, I etc. Les saisons sont sans action, et l’on n’a guère étudié le rôle que ’ peuvent jouer certains agents bromatologiques, médicamenteux ou toxiques; nous aurons à revenir sur ce dernier point, à propos de j l’action des médicaments sur l’évolution de la maladie.

Inutile d’ajouter que toutes ces conditions, sans exception, ne sont à considérer que comme occasionnelles, qu’elles ne peuvent être patho- | gènes que chez les individus prédisposés, et qu’aucune d’elles n’est, à I proprement parler, vraiment pathogénétique. I

b) Début, extension, état. — Très ordinairement, le pityriasis rubra pi- i laire débute au milieu de la santé générale, sans prodrome remarqué, I par une lésion cutanée localisée ou partielle ; quelquefois les premières | atteintes s’accusent par un peu de malaise, des picotements, des sensa- j tions diverses, prurit, piqûres d’aiguilles, etc., de Tagifation nerveuse, i de l'insomnie, etc.; mais tous ces phénomènes, ou d’autres encore, obli- i gent bien rarement le sujet à cesser ses occupations habituelles ou à i s’aliter, et leur durée est courte. Quand il se produit quelque trouble j plus sensible ou quelque réaction plus accentuée, la cause en paraît sur- i tout résider dans la condition occasionnelle qui semble quelquefois pro- , voquer les premières manifestations de la maladie. Dans les cas où Ton trouve au début un état morbide de quelque importance et de quelque j tenue, il est d’ordinaire à rattacher à l’une ou à l’autre des maladies | variées, à la suite desquelles je viens de rappeler que l’on avait plusieurs fois noté le commencement des altérations cutanées, sans que l'on puisse dire s’il y a coïncidence simple ou rapport.

Le temps qui s’écoule entre le début réel de la maladie et son début apparent ou le moment de sa constatation est difficile à préciser; je puis

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE OU FOLLICULAIRE.

affirmer seulement que cette période initiale, fruste ou latente, n’a rien de fixe et qu’elle peut être fort longue, de quelques jours, quelques semaines, ou même quelques mois.

Mais une fois le mouvement provoqué, peu de semaines suffisent, dans quelques cas, pour étaler les lésions élémentaires sur une assez grande surface, et mettre la maladie en pleine évidence ; on peut voir, par exemple, dans ces délais, le cuir chevelu, la barbe et les sillons narinaires se couvrir d’un duvet squameux adhérent ; le front, le col, le haut de la poitrine et des épaules se hérisser d’une infinité de petites aspérités émanant des orifices sébacéo-pilaires marqués par un point noir, rendant la peau rude, sèche au toucher, donnant lieu, au niveau de chaque saillie, à une déhiscence de la couche cornée, tous caractères qui apparaissent évidents au simple coup d’œil et, par contraste, si on examine le malade entièrement déshabillé.

Après ce début, le mouvement peut se continuer et s'étendre à toute la surface du corps; on peut voir les lésions évoluer pour ainsi dire au jour le jour, et l’alTection s’étaler à toute la surface du corps en moins de deux mois; mais, dans beaucoup d’autres cas, des temps d’arrêt ou des suspensions définitives se produisent, et la maladie procède selon tous les types imaginables, sans que l’on puisse rien inférer, de l’allure première, à la durée de la période d’état ni au degré ou à l’étendue probables de l’éruption.

Dans beaucoup de cas, il est fort difficile de savmir des malades si les efflorescences ont été précédées de troubles de la sensibilité dans les régions atteintes; on peut affirmer, seulement, qu’aux extrémités des membres, il en existe parfois avant le début des lésions, ou en même temps : onychalgie, onglée, hyperesthésie pulpaire rendant pénible ou douloureux le contact, même léger, des objets extérieurs, fourmillements, picotements, sensation de pointes d’aiguille, prurit. Il n’y a rien autre, et la sensibilité, explorée dans tous ses modes, semble normale, directement ou dans les voies réflexes.

C’est, le plus ordinairement, sur des points circonscrits de la peau, et non sur sa totalité, que se manifestent d’abord les lésions caractéristiques; elles peuvent faire leur apparition première partout, mais d’ordinaire sur les parties découvertes, à la face ou aux mains, beaucoup moins souvent au col, au tronc, à l’abdomen, à la surface des membres et sur ces divers territoires eux-mêmes, elles commencent habituellement par se cantonner. A la face, on les voit débuter isolément par le front, les sourcils, la barbe, la moustache surtout, le menton, le pourtour des orifices naturels.

Ce n’est pas tout, les caractères de ces premières manifestations cutanées varient encore selon les points observés : à la face, c’est quelquefois une simple exfoliation farineuse de la région sourcilière, de la moustache ou de la houppe du menton; une rougeur plus ou moins vive delà peau qui peut être, en même temps, raide, tendue, soit sur tout le visage, soit autour des orifices naturels; une desquamation avec rougeur localisée; une furfuration générale fine et peu abondante; une rougeur luisante avec état pityriasique apparaissant promptement, etc. Aux extrémités, c’est une desquamation du lit de l’ongle dont le patient

APPENDICE DES TRADUCTEURS

arrache incessamment des fragments ; une desquamation de la pulpe, avec ou sans rougeur péri-unguéale, la fragilité de l’ongle qui perd sa transparence dans sa portion inférieure, etc. A la paume des mains et à la plante des pieds, c’est une tache rouge, prurigineuse ou non, très rapidement desquamative; une desquamation simple sans rougeur préalable ni prurit, sans caractère propre; une rougeur avec sécheresse de toute la région palmaire de la main, bientôt suivie de fissures, d’exfoliation des callosités, de rhagades; tout à fait exceptionnellement, des saillies miliaires, rouges, papuliformes.

Sur le tronc et sur la surface des membres, où le début réel est très rare, mais où il se fait quelquefois, en même temps que sur les parties découvertes, des ébauches éruptives, c’est tantôt une sécheresse, une rugosité avec fine ponctuation, une desquamation furfuracée, une rougeur farineuse avec desquamation générale assez abondantepour remplir le lit de squamules; des groupes de saillies papuliformes, etc., etc.

Variées dans l’aspect, au point que l’on vient de voir, ces premières lésions, qui sont loin d’être toujours caractéristiques, après avoir progressé sur place selon les modes divers pendant un certain nombre de jours ou de semaines, seront suivies de phénomènes de seconde ligne qui, se développant sur des régions de la peau moins différenciées, vont revêtir les formes typiques et évoluer suivant le mode subaigu, lentement continu, ou interrompu pendant un temps très variable avant de recouvrir de vastes surfaces et de se généraliser.

Mais dès ce second pas, les irrégularités se présentent encore très nombreuses; définitivement ou provisoirement, la maladie peut en rester à sa première ébauche, demeurer fruste ou être abortive, ou ne devenir générale ou très étendue qu’après les pauses, les intervalles et les délais les plus extraordinaires.

Quoi qu'il en soit de ces inégalités ou de ces irrégularités, qu’il me suffit d’avoir indiquées dans leur ensemble, qu’elle ait débuté par la face, ou qu’elle ne s’y soit manifestée qu’après avoir d’abord évolué plus ou moins longtemps sur les mains ou sur quelque autre point, ou bien qu’elle se soit développée en même temps à la face et à une ou plusieurs de ces autres régions, l’éruption, quand elle est entrée dans la phase de généralisation, procède d’ordinaire en s’étalant, moins j souvent en foyers très éloignés, mais elle suit typiquement la marche j de haut en bas.

C'est à cette seconde phase, phase d’extension, que le pityriasis , rubra pdaire prend ses caractères définitifs, et que ses lésions devien- | nent assez précises pour ne plus prêter à aucune ambiguïté, non pas > que, pour un observateur dûment informé, les altérations de la pre- ■ mière heure soient toujours inappréciables, mais parce que ces altéra- | tions peuvent demeurer assez frustes pour qu’il soit impossible de ' considérer leur interprétation comme accessible à l’observation commune. '

A cette période typique elle-même, il faut le dire, les éléments érup- , tifs peuvent apparaître sous des aspects si divers, selon les différents points du corps, et, en outre, sur une même surface, subir des modifications si variées et se transfigurer d’une manière si complète, que.

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE OU FOLLICULAIRE.

pour être complet, il faudrait une description régionale. — Voyez Mémoire cité.

e) Altération des ongles. — Régidièrement, dans le pityriasis rubra pilaire, les ongles sont altérés depuis un faible degré jusqu’au trouble nutritif le plus profond, souvent dès le début et avant toute autre manifestation, ou en même temps que les premières; mais quelquefois leurs ï lésions ne se produisent que lorsque la maladie a déjà duré de longs mois, alors même que, sur d’autres points, elle est en régression curative; enfin, elles peuvent être faibles ou nulles, exceptionnellement, c’est-à-dire qu’on retrouve, sur ce petit territoire diflerencié, la série entière des inégalités évolutives propres à cette maladie, inégalités qu’il est nécessaire de savoir pour interpréter judicieusement les cas ji particuliers.

I Cela dit, et malgré toutes ces inégalités, les altérations unguéales ii dans le pityriasis rubra pilaire sont importantes nosographiquement et i sous le rapport nosologique : l’ongle croît vite et par séries inégales

j que l’on retrouve inscrites sur sa face dorsale en rides, sillons ou val-

! lonnements Iransverses; quelquefois ses plans se dévient selon les divers diamètres et constituent des déformations variées; sa surface se 1 marque de saillies longitudinales simples ou ponctuées, et il perd partiellement sa transparence. Mais, choses plus caractéristiques, régulièrement dans sa moitié ou dans son tiers inférieurs il s’épaissit, change de consistance, prend l’aspect du tissu « moelle de jonc », est rejeté en arrière par l’hyperplasie du lit qui se tuméfie, devient visible, faisant au-dessus et en arrière de la pulpe un bourrelet exfoliant dont le dos est indistinct de la face adhérente de la lame cornée; tout ' cela avec l’intégrité typique de la région matriciale, sans décollement ni ! chute.

Très légères chez quelques sujets, ces altérations de nutrition de la partie inférieure de l’ongle prennent chez d'autres les plus larges pro- I portions; chez tous, elles se manifestent par de l’hyperesthésie au conil tact des objets extérieurs ; chez quelques-uns, elles donnent lieu à de vives douleurs et constituent, soit aux mains, soit aux pieds, un des symptômes les plus pénibles et les plus longuement accusés de la maladie.

f ) Etal général., troubles de la sensibilité, marche, durée, récidives,

I terminaison. — Même dans les cas les plus intenses et les plus prolongés, l’état général ne présente jawAifs d’altération grave, et quelques sujets parcourent toutes les phases de la maladie sans que ce que l’on appelle vulgairement « la santé » subisse aucune atteinte. Les fonctions digestives s’exécutent normalement; la menstruation se fait et se continue avec régularité; les grossesses et les accouchements ne subissent aucune influence fâcheuse ; jamais je n’ai trouvé d’anémie accentuée, de troubles et encore moins de lésion du cœur ni des reins ; la fonction urinaire, dans ses caractères apparents, existe normalement et les articulations ne présentent aucune altération, à aucune période.

Souvent on constate une diminution graduelle du tissu adipeux hypodermique, laquelle, d’ailleurs, cesse dans les intervalles des crises, où

APPENDICE DES TRADUCTEURS

les sujets reprennent tous les attributs de la santé', y compris l’adiposité normale.

Au premier début, ou aux rechutes, on peut retrouver la suite, soit d’un état pathologique préexistant, soit quelque symptôme de réaction fébrile éphémère lié à l’action d’une cause morbide occasionnelle, en relation avec laquelle la maladie a paru ou reparu, fièvre de quelques jours, diarrhée, inappétence, malaises divers.

Chez un certain nombre de malades, à la période de rougeur pityriasique, on constate une hyperthermie réelle, superficielle ou centrale, manifeste surtout vers le soir, époque habituelle à laquelle sont signalés les malaises principaux dans les cas où l’affection n’est pas indolente. Une sensibilité particulière au froid, des frissons erratiques, spontanés ou à la moindre agitation de l’air; de l’irritabilité nerveuse, de l’inquiétude, de la mobilité; quelques troubles digestifs éventuels. Mais ces malades sont bien rarement alités, même passagèrement.

A la peau, sensations de contact, de température, de douleur, etc., physiologiques ou peu modifiées. Quelques malades ne se plaignent de rien, d’autres accusent un prurit variable, au moment des poussées, sous l’action de la chaleur ou du froid, au réveil, à l’occasion d’un changement de temps, d’un orage, d’une émotion, d’un repas, d’une époque mensuelle, au contact des vêtements de laine, etc., etc.; en somme, démangeaisons modérées, quelquefois localisées aux organes génitaux, à l’abdomen, au dos, etc., intermittentes et rémittentes. Quelques-uns, cependant, ont un prurit réel, assez actif pour être pénible, pour troubler le sommeil et provoquer le grattage avec excoriations significatives; ou bien des sensations variées et plus ou moins imagées de pointes d’aiguille, de picotements, spontanément ou à la pression, de brûlure, ou même de chaleur brûlante sur la totalité ou sur une partie des téguments envahis.

La marche du pityriasis rubra pilaire est subaiguë, lente, ou chronique, avec la plus extrême variabilité dans les types, avec un imprévu constant. Mais si la période de début et d’extension est quelquefois courte et rapide relativement, il est rare que la période d’état ne soit pas longue, non parce que les lésions produites réclament un temps très long pour être réparées, mais parce que rien n’égale la torpidité, la lenteur, l’immobilité prolongée de cette affection comme de toutes celles qui avoisinent son type anatomique; souvent les mois s’accumulent, n’amenant que des changements insignifiants, des variétés dans le degré. Quand un processus de cette nature tourne court après un délai assez rapide, ce n’est d’ordinaire qu’une rémission; et les guérisons temporaires les plus longues ne sont pas attachées aux crises les plus courtes. Des années entières , se passent ainsi pour quelques malades avec des intermissions imparfaites et, quelquefois, avec de simples rémissions.

Bien qu’une symétrie h peu près constante préside à la distribution des lésions et que la marche de haut en bas soit de règle, on peut relever de nombreuses exceptions ; tandis que, d’autre part, la maladie peut être en rétrocession sur un point alors qu’elle évolue à l’état sur un autre, ou même ébauche de nouvelles localisations. — Enfin, ce ne

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE OU FOLLICULAIRE.

sont pas les parties envahies les premières qui guérissent régulièrement d’abord ; la face et les extrémités conservent, au contraire, souvent des vestiges, des lésions, alors que le tronc a repris son intégrité, laquelle peut se récupérer lentement, ou, au contraire, dans le délai relativement très court de quelques semaines.

Considérée non plus dans l’éruption proprement dite, mais dans la maladie, la durée du pityriasis rubra pilaire est indéfinie ; la récidive est si habituelle, elle fait tellement partie intégrante de la maladie, qu’il ne peut être question, quand on parle de guérison, que de la cessation d’une des manifestations; non pas que l’on puisse affirmer que cette récidive est fatale, mais parce que son éventualité reste toujours ouverte.

Envisagées en elles-mêmes, les crises sont le plus habituellement de longue durée ; il est tout à fait rare qu’elles soient terminées en quelques semaines; la plupart durent plusieurs mois, un an et plus; quelques-unes durent deux ans, trois ans, six et neuf ans, non pas d’une tenue absolument seule, mais avec des rémissions incomplètes qui ne permettent pas de prononcer le mot de guérison; j’ai perdu do vue après ces délais des malades qui les ont, sans doute, dépassés, et, en dernière analyse, l’affection peut demeurer indéfiniment à l’état immobile en s’abâtardissant et en prenant les caractères de dermatite exfoliante vague, cachectique, répondant aux « herpétides exfoliatrices » de Bazin, ■envisagées comme dermatoses mortes, formant l’aboutissant commun, ou la période ultime de maladies cutanées diverses dont la permanence et l’incurabilité sont devenues absolues.

L’ordre dans lequel se font les atteintes successives ou récidives, la durée des intervalles qui les séparent, échappent, comme beaucoup d’autres points, dans cette maladie, à toute catégorisation régulière, de même que l’échelle de leur gravité relative et de leur fréquence. Quelquefois ces récidives sont très répétées et rapprochées, très nombreuses; d’autres fois, très rares et très éloignées l’une de l’autre.

En fait, la récidive du pityriasis rubra pilaire est fréquente, mais avec cette atténuation que l’intermission, ou la période de guérison, peut être fort longue. 11 est impossible de prédire si les crises ultérieures seront plus fortes ou plus faibles, mais on peut assurer qu’elles sont assez souvent plus fortes, et que la maladie peut s’établir à l’état permanent.

Jamais une seule fois, dans aucun cas connu, le pityriasis rubra pilaire, aussi intense ou aussi prolongé qu’il puisse être, traité ou non, n’a compromis l’existence. Sa gravité, cependant trop réelle , et variable dans une échelle très étendue selon les cas, réside dans la durée des crises, qui est toujours longue, et parfois indéfinie; dans le siège des manifestations les plus précoces et les plus prolongées sur les parties découvertes; dans l’éventualité toujours ouverte des récidives ou des rechutes à brève ou à longue échéance, dans la possibilité de son installation à l’état permanent et, enfin, dans l’insuffisance toujours relative, quelquefois absolue, des agents de la thérapeutique. Bœck a eu raison de dire que le pronostic du pityriasis rubra pilaire doit toujours être réservé.

APPENDICE DES TRADUCTEURS

Différenciation anatomique et différenciation clinique. — Anatomiquement et cliniquement, le pityriasis rubra pilaire constitue une affection distincte, voisine du psoriasis, mais très nettement individualisée.

a) Différenciation anatomique. — La localisation initiale et le processus parakératosique sont tout à fait propres au pityriasis et le distinguent déjà ipso facto des autres troubles de kératinisation, en même temps que la déviation nutritive, localisée dans l’épiderme, établit la distinction d’avec toutes les affections qui dérivent d’altérations primitives du chorion. Dans le pityriasis rubra pilaire, en effet, la déviation, limitée d’abord au revêtement épithélial, apparaît dans le réseau, émanant de la paroi du canal folliculaire de la couche épithéliale du lit unguéal qui le représente et qui sépare l’ongle du derme sous-unguéal, de la couche de cellules sébacées stéatogènes; puis se généralise à tout le réseau, produisant les altérations de la kératinisation elles-mêmes, les hyperkératoses, hyperstéatoses et kératolyses, ainsi que les mues épithélio-sébacées. Lorsque la tuméfaction du réseau et l’hyperkératose ont acquis un certain degré, des troubles hyperhémiques apparaissent dans le réseau papillaire du derme : œdématié des papilles; foyers d’irritation exsudative dans les couches superficielles du chorion ; jamais il n’y a, à proprement parler, de dermite ni de folliculite; nous n’avons pas une seule fois noté la moindre exsudation ou le plus petit nodus furonculeux ; les applications externes les plus énergiques sont tolérées par la peau ; le processus dermique n’a rien d’exsudatif, d’inflammatoire, de néoplasique ; les adénopathies sont indolentes et aphlegmasiques.

Cet énoncé sommaire du siège anatomique et du mode évolutif des altérations élémentaires du pityriasis rubra pilaire suffit pour le différencier d’emblée, au point de vue de l’espèce nosologique, des affections qui correspondent aux types divers des dermites ou dermatites exfoliantes désignées par les mots de pityriasis rubra, et des dermites aiguës généralisées primitives ou des dermatites exfoliatrices, toutes affections dans lesquelles les altérations de l’épiderme sont secondaires et consécutives à des troubles de circulation ou de nutrition du derme, qui les règlent et les gouvernent.

Pour les mêmes raisons sont séparées du pityriasis rubra pilaire toutes les affections qui méritent véritablement le nom de lichen et dans lesquelles le trouble de la fonction cornée ou épidermique est matériellement lié à l’irritation et à l’infiltration néoplasique du derme papillaire, sous -papillaire et périglandulaire (lichen des scrofuleux, lichen de Wilson, lichen ruber acuminé et la série entière des affections irritatives et exsudatives lichénoïdes appelées lichen par les auteurs anciens et par quelques modernes).

Dans celte exclusion est compris le « lichen pilaire » des auteurs^ lequel ne saurait plus avoir aujourd’hui, en dermatologie, son acception ancienne; c’est avec grande raison que BœcK {loc. cit.) a fait observer que le cône corné du pityriasis pilaire n’était pas comparable à la papule du lichen pilaire vrai, et que les objections faites autrefois' à Devergie par Bazin et par Cazenave ne sont plus valables aujourd’hui : « Si, ajoute-t-il, dans quelques ouvrages parus récemment, on a consi-

PITYRIASIS RÜBRA PILAIRE OU FOLLICULAIRE. 001

cléré comme synonymes les termes de « lichen pilaire » et de « pityriasis pilaire », c’est qu’on ignorait cette dernière affection. »

La question n’est plus aussi simple, on le conçoit, quand il s’agit de séparer le pityriasis rubra pilaire, au point de vue anatomique pur, des autres épidermidoses, telles que le psoriasis et l’ichthyose, surtout dans l’état actuel, encore très imparfait, de l’étude liistogénétique de ces deux affections.

Pour le psoriasis, même en négligeant la question controversée de la valeur distinctive des différences élémentaires elles-mêmes, telles, par exemple, que l’absence de la couche granuleuse et la nucléation corrélative de la couche cornée, qui appartiendraient surtout au psoriasis (SucnARo), la localisation si précise et si typique de l’hyperkératose au système folliculaire distingue radicalement le pityriasis pilaire du psoriasis.

En ce qui concerne l’ichthyose, même en laissant de côté son origine dans la constitution même de l’individu, et son immobilité évolutive, peut-on ne pas constater que les altérations du réseau y sont presque nulles et qu’il n’y a, à aucune période, dans le derme, de lésion irritative ; peut-on enfin ne pas tenir compte de ce fait, relevé par plusieurs observateurs, que la surface de l’épiderme est trop vaste pour le derme qu’elle a à recouvrir, et que le corps papillaire semble obligé de se plisser pour la recevoir.

b) Différenciation clinique. — Dans les cas réguliers et complets observés à une époque déjà avancée du processus, le pityriasis rubra pilaire réunit un ensemble de caractères propres qui l’individualisent au plus haut degré comme type morbide, et qui ne permettraient à aucun observateur informé de le méconnaitre, alors même qu’il le rencontrerait pour la première fois.

L’enveloppement épais, gras et pityriasique du cuir chevelu, la rougeur desquamative de la face avec tension de la peau et ectropion léger, ou son ensevelissement uniforme sous une couche plâtreuse sèche et adhérente, les saillies ponctuées xérodermiques blanches, grises ou rouges, squameuses, centrées par les poils et manifestes sur le dos des phalanges comme lieu d’élection, les lésions exfoliantes symétriques des faces palmaires et plantaires, les altérations en moelle de jonc du segment inférieur des ongles et du lit unguéal, la rougeur pityriasique avec exagération élégante et line des plis superficiels de la peau, la marche subaiguë, lente ou chronique, l’absence de phénomènes généraux graves, etc., etc., font de cette affection, ainsi développée, l’une de.s plus aisées à reconnaître et des plus caractéristiques.

De même encore dans les cas moins avancés ou moins complets, la réunion de deux ou de plusieurs phénomènes qui sont propres au pityriasis pilaire, par exemple les groupes pilaires du dos des phalanges, la desquamation spéciale du cuir chevelu, ou de la face, les lésions unguéales, la desquamation localisée des faces palmaires et plantaires, etc., individualisent encore à ce point la maladie que l’apprentissage de son diagnostic est des plus courts et des plus aisés.

Mais si le diagnostic de présomption et de probabilité peut être

APPENDICE DES TRADUCTEURS

établi à l’aide de chacun des éléments dermatographiques pris isolément, le diagnostic ferme, vrai, ne peut et ne doit être porté que sur l’ensemble réuni, et interprété, des caractères constatés de leur évolution, et de leurs rapports hiérarchiques. Nous n’exceptons rien de cette règle, ni les groupes pilaires du dos des phalanges, ni les altérations unguéales et sous-unguéales, ni les plaques granitées, ni les altérations palmaires et plantaires, ni la rougeur ansérine, ou lisse et alignée, avec la desquamation pityriasique, etc., etc.

Pour le grain pilaire, non seulement la localisation pilaire de l’ichthyose, la xérodermie de la puberté simple ou érythémateuse, quelques kératofolliculites mal déterminées et réunies sous le vocable de « lichen pilaire », mais encore plusieurs érythrodermies, ou plusieurs kératoses, peuvent le produire ou le simuler. Tels le « lichen ruher acuminé » vrai, les éruptions aiguës et ansérines du premier début dans le lichen de Wilson; le psoriasis localisé aux follicules ou compliqué de folliculites médicamenteuses, la série entière, enfin, du « pityriasis rubra » pris dans sa plus large acception et des dermatites ou dermites exfoliantes à une certaine période de leur évolution. Enfin, dans le pityriasis rubra pilaire, le granité manifeste manque toujours, ou ordinairement, en certaines régions ; il peut avoir été remplacé par l’infiltration rouge pityriasique, être absent à une période déterminée ; et même, dans des cas très caractérisés, il peut faire défaut ou n’étre que très douteux au lieu d’élection par excellence, au dos des phalanges. Ce sont là des difficultés de l’ordre de celles que le dermatologiste rencontre à chaque pas, mais qu’il est en mesure de surmonter s’il est pourvu d’une expérience suffisante, et, à défaut, d’une bonne méthode dermatologique.

De même pour les altérations unguéales de la partie inférieure et du lit de l’ongle, elles peuvent, dans le pityriasis le plus accentué, faire défaut, être très légères; et on peut les rencontrer, au contraire, plus ou moins accentuées, dans d’autres états pathologiques, le psoriasis, les mélanodermies cachectiques, etc. ; cela n’empêche pas que^a différenciation puisse être faite par la coexistence des autres caractères du pityriasis rubra pilaire, ou par la présence des signes propres aux autres affections dans lesquelles la lésion unguéale peut être aussi rencontrée.

Les plaques granitées typiques ne peuvent être confondues avec rien d’autre; mais ces plaques, qu’elles existent aux sommets articulaires ou sur d’autres points, peuvent être déformées, devenir psoriasi formes ou même lichénoïdes ou eczérnatiformes. Et, d’autre part, le psoriasis peut accidentellement, accessoirement, se localiser aux groupes pilaires du dos des phalanges, ou même, surtout au dos des mains, prendre un aspect papilliforme, granité, plâtreux, de nature à en imposer, un moment, pour des altérations vraiment du type du pityriasis rubra pilaire. S’il arrive, enfin, que l’on observe les plaques naissantes, le granité peut y être si léger que leur valeur diagnostique directe ne soit pas encore suffisante.

Les altérations palmaires et plantaires exfoliantes, fissurées, si caractéristiques dans leur ensemble, peuvent cependant être produites ou

PITYRIASIS RUBRAi PILAIRE OU FOLLICULAIRE

simulées par diverses variétés de dermites palmaires fissuraires, de même que les cas moins prononcés, dans lesquels il y a hyperkératose simple, peuvent être bien voisins de la « main ichthyosique » ; mais dans aucune affection, ces altérations n’ont la chronologie, la ténacité, runiformilé et l’indolence relative qui appartiennent au pityriasis folliculaire; elles n’ont pas, d’autre part, la pérennité immuable de la main ichthyosique. Abstraction faite de leurs caractères propres, leur apparition précoce, leur coexistence avec les altérations pityriasiques de la face ou du cuir chevelu, leur symétrie, leur extension aux extrémités supérieures et inférieures, etc., en un mot, leur association interprétée leur restituent toute leur valeur pathognomonique ; et, dans le cas d’isolement, leur signification d’élément de première ligne peut être au moins soupçonnée, et doit être discutée.

Il n’est pas jusqu’à la rougeur pitifriasique avec exagération des lignes mosaïques dç la peau et des plis alignés qui ne puisse être observée dans quelques autres érythrodermies, dermatites exfoliantes frustes du type de l’eczéma rubrum généralisé encore mal déterminées, dermatites du type pityriasis rubra considéré dans son acception entière, peut-être quelques types de lymphodermie, le psoriasis rubra généralisé, etc. ; c’est, ici, affaire à l’analyse clinique attentive, qui doit faire le départ des discordances, et grouper, au contraire, les éléments de l’éruption, de sa chronologie, de sa marche, de ses localisations, des conditions antécédentes, etc., etc., pour arriver à une conclusion diagnostique.

Enfin, le pityriasis rubra pilaire ne fait pas exception à la règle si constante en dermatologie, et comprend, sur ses limites, quelques cas ambigus, discutables ou assez frustes pour ne pas pouvoir être toujours d’emblée ou extemporanément déterminé; c’est là une véritable banalité exprimée seulement pour aller au-devant de quelques objections dont cette banalité même ne suffit pas à préserver les observateurs.

Cet exposé de principes et de faits, dans lequel nous avons exagéré à dessein toutes les difficultés cliniques, nous dispensera d’infliger au lecteur un exposé indéfiniment prolongé du diagnostic différentiel selon le mode habituel qui veut que l’on passe en revue toute la pathologie cutanée à l’occasion de chaque dermatose; nous ne lui présenterons pas davantage un tableau synoptique des caractères pathognomoniques propres aux affections voisines. Il nous suffira de prendre pour type des différenciations cliniques quelques affections dont on peut sérieusement débattre les analogies et les différences, l’ichthyose, la xérodermie pilaire ichthyosique ou ichthyosioïde, simple ou érythémateuse, le lichen ruber, le « pityriasis rubra », le psoriasis.

a) Ichthyose. — Bien que quelques dermatologistes aient voulu, systématiquement, voir dans le pityriasis pilaire une simple variété d’ichthyose, et que la localisation pilaire de cette malformation progressive, mais congénitale, constitutionnelle, affecte de très réelles affinités avec certains éléments du pityriasis pilaire, tels que l’hyperkératose palmaire, l’état ansérin de la peau, sa rugosité et sa sécheresse, il n’y a, en principe, aucune confusion à faire entre les deux états pathologiques, puisque, dans le pityriasis pilaire, il s’agit d’une maladie dans laquelle

APPENDICE DES TRADUCTEURS

l’hérédité ne semble pas exister, qui peut débuter à tous les âges de la vie, frappe à l’excès des régions que l’ichtbyose respecte régulièrement, les plis articulaires, le cuir chevelu, la face et le col; qu’elle comprend dans ses symptômes essentiels une rougeur caractéristique procédant selon un mode spécial, des altérations unguéales que l’ichthyose vraie ne saurait produire pas plus que les lésions exfoliantes des faces palmaires et plantaires; enfin qu’elle a des périodes de guérison inconnues dans l’ichthyose. Ce serait abuser que d’insister.

J’ajouterai seulement que la peau icbthyosique peut devenir le siège d’érythrodermies diverses de toute nature, dont il faut savoir faire la distinction par la réunion des caractères propres à chacune d’elles; le pityriasis rubra et la dermatite exfoliatrice survenant chez de tels sujets affecteraient évidemment, à une certaine période, l’aspect du pityriasis rubra pilaire si la localisation de l’ichthyose était franchement pilaire. De plus, certaines ichthyoses irritables, dans lesquelles la peau ne tolère aucun topique, simulent de très près le pityriasis rubra pilaire sur le tronc et sur les membres, pendant la période érythrodermique; mais, même au seul titre objectif, ces cas se reconnaissent par l’absence réunie des altérations de la face, du cuir chevelu, du dos des phalanges, des ongles, etc.

b) Xérodermies pilaires. — Il n’y a guère plus de difficulté à éliminer la xérodermie pilaire érythémateuse [Folliculitis rubra de Wilson) ou la xérodermie icbthyosique commune — Voyez L. Brocq. Lichen pilaire ou xérodermie pilaire symétrique de la face; réunion clinique hebdomadaire des médecins de l’hôpital Saint-Louis, in Ann. de Dermatologie, 2® série, t. X, et E. Besnier, Xérodermie pilaire érythémateuse, ibid. — dont le début est de la seconde enfance, qui n’évolue que dans des proportions restreintes, sur des territoires déterminés, et qui manque de toutes les altérations palmaires, plantaires, unguéales, etc., du pityriasis rubra pilaire. En admettant que la comparaison ait à s’établir entre un cas excessif de xérodermie pilaire et un exemple fruste ou abortif de pityriasis pilaire, l'ancienneté de la lésion, si le sujet est déjà arrivé à la jeunesse ou à l’âge mûr, l’observation de quelques semaines, si le sujet est à l’âge de la puberté, suffisent pour trancher cette difficulté, que je n’ai jamais rencontrée, et qu’un examen attentif de la totalité de la surface du corps permettra toujours, probablement, de résoudre extemporanément.

Le diagnostic peut être momentanément un peu plus difficile à l’égard des irritations folliculaires ansérines qui se produisent quelquefois dans le décours d’autres érythrodermies, telles que le pityriasis rubra, l’h}'drargyrie, les dermites secondaires à l’eczéma ou au psoriasis, ou les mêmes états provoqués artificiellement par irritation médicamenteuse directe ou par toxidermie par voie interne chez des sujets à intolérance cutanée, et atteints des affections les plus diverses : eczéma, psoriasis, pityriasis rosé, etc. L’analyse clinique attentive, tenant compte de l’évolution et des caractères entiers de l’état morbide, permettra d’éta- . blir le diagnostic ou de le rectifier rapidement.

c) Pityriasis rubra. — Malgré la synonymie partielle, et bien que, dans les périodes avancées du pityriasis rubra pilaire généralisé, on

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE OU FOLLICULAIRE.

puisse, un instant, avoir l’idée qu’il s’agit d’un pityriasis rubra propre- I ment dit, nulle analogie clinique véritable n’associe la première de ces f affections, le pityriasis pilaire de Devekgie, au pityriasis rubra de j Rayer, Devergie, Hebra; la première, radicalement bénigne, rémittente, récidivante, pourvue d’un luxe de lésions élémentaires typiques, j débutant par les extrémités, etc., etc.; la seconde, le plus habituellej ment pernicieuse, ne revenant jamais en arrière, caractérisée surtout négativement, et par élimination des autres érythrodermies connues, n’ayant ni les localisations folliculaires, ni les lésions unguéales, ni même les lésions palmaires et plantaires du même type, et n’ayant véritablement à être différenciée que des dermatites exfoliatrices de tout ordre et des formes érythrodermiques du psoriasis, de l’eczéma, de la lymphodermie ou du lichen ruber.

11 n’est plus nécessaire aujourd’hui, surtout après la thèse de Brocq,

I de discuter l’opinion de Tilbury Fox, qui, ayant bien reconnu que le j « prétendu pityriasis capitis et le prétendu psoriasis palmaire », précurseurs du pityriasis pilaire pour Devergie, ne pouvaient être autre ] chose que les éléments du même ordre que les autres, ne les considère I cepen(^ant pas comme formant, par leur réunion, un type morbide, une affection individualisée, mais « suppose » qu’ils sont, tous, « les restes d’une attaque antérieure du pityriasis rubra », une phase ou un accident de cette maladie. C’est ce même paradoxe qu’a émis, sous une autre forme, Allan Jamieson (congrès de 1889J, en disant que, pour lui, le pityriasis rubra pilaire n’était que la localisation dans le système pilaire de maladies différentes.

Quant aux formes bénignes du pityriasis rubra (type nouveau) et I aux périodes précoces de la même maladie (type ancien), dans lequel les lésions sont encore localisées et l’état général intact, il paraît cer- I tain qu’elles ont pu être confondues avec les formes localisées ou géné- I ralisées du pityriasis rubra pilaire à toutes les périodes, et dans tous les pays où le terme du pityriasis rubra est appliqué aux érythrodermies les plus diverses. Il suffit pour cela d'étre averti et informé.

d) Lichen ruber. — Tout d’abord, le lichen de Wilson : S’il a pu exister quelque obscurité à l’époque où Jonathan Hutchinson décrivait le « lichen psoriasis » (Voyez plus haut, p. 264, 265, et Brocq, thèse citée, p. 51, 52, et Étude critique et clinique sur le pityriasis rubra, Arch. gén. de méd., 1884), il n’y a vraiment, aujourd’hui, pas lieu de discuter la différenciation clinique entre ce que tout le monde actuellement [i connaît sous le nom de « lichen plan », lichen de Wilson, et le pityriasis I rubra pilaire. Même dans un fait où le pityriasis aurait quelques points I folliculaires plans, ombiliqués, luisants, et le lichen quelques éléments I aciiminés, des îlots de rougeur pityriasique ou même de larges nappes I diffuses, il ne faudrait pas être bien grand clerc en dermatologie pour I reconnaître qu’il n’y a rien à comparer, ni dans le mode de début, ni dans les localisations qui sont inverses dans les grandes lignes, ni dans la prédominance de l’élément cutané typique ; et,, pour savoir qu’on ne trouvera pas dans le lichen de Wilson les lésions dorsales, palmaires, unguéales qui appartiennent au pityriasis rubra pilaire, pas plus que les altérations de la face et du cuir chevelu, et qu'on ne verra jamais

ÜO(i

APPENDICE DES TRADUCTEURS

dans le pityriasis les papules vraies vernissées, polygonales, les disques pigmentés, déprimés en assiette avec leur collier de perles lichéniennes, ni des éléments hyperkératosés en masses du lichen obtus, du lichen corné, etc., ni les lésions buccales ou linguales, etc., etc.

En ce qui concerne le lichen ruber acuminé, W faut distinguer : 1“ Les éléments acuminés du début du lichen de Wilson, ou ceux qu’on trouve à la périphérie des grandes plaques pityriasiformes du tronc, des flancs, qui lui appartiennent et dont aucune contestation ne peut empêcher la réalité flagrante. Assurément ils peuvent, un moment, simuler la xérodermie du pityriasis rubra pilaire, être étendus sur d’assez grandes surfaces, surtout si la peau a été irritée par des applications externes; mais, à moins de vouloir fermer les yeux sur tous les autres caractères, sur les éléments si nets que l’on retrouve à l’avant-bras, aux lombes, aux membres inférieurs, etc., nulle difficulté réelle ne peut exister.

2® Lichen ruber acuminé des auteurs américains. — Ici se présente une situation assez imprévue et assez peu commune; non seulement il n’y a aucun moyen de distinguer de notre pityriasis rubra pilaire le « lichen ruber acuminé » des auteurs américains, mais encore c’est, avec la plus entière évidence, la même affection que nos savants confrères d’Amérique et nous décrivons sous des noms différents, point sur lequel je me suis déjà expliqué plus haut, et sur lequel je vais encore revenir dans un instant. Je n’ai rien à ajouter, en ce moment, à ce qui a été dit récemment à ce sujet de la façon la plus magistrale, en même temps que la plus sobre, par mon savant collègue et ami, M. Brocq, sur l’identité du lichen ruber des Américains et de notre pityriasis rubra pilaire.

3“ Le lichen ruber pur, type Hebra. — Cette maladie pernicieuse est devenue si rare, même à Vienne, que je n’ai vraiment pas à en faire la distinction d’avec l’affection tout à fait bénigne, au point de vue de l’existence, qui répond à la dénomination de pityriasis rubra pilaire.

Quant au lichen ruber « acuminé » de Kaposi, lequel se confond avec le lichen ruber de Hebra, l’auteur reconnaît lui-même que l’objectivité l’identifie avec notre pityriasis rubra pilaire, et il ne fait d’autre réserve que de remettre son avis définitif à l’examen d’un cas sur le vif.

L’opinion presque unanime, sur ce point, des dermatologistes est conforme à celle que nous avons formulée ; elle a été éloquemment et à profusion exprimée au congrès de dermatologie de 1889. C.esar BœcK, en particulier, après Hans Hebra, etc., a résumé les caractères cliniques et histologiques qui rendent toute confusion impossible.

Hans Hebra :« Je crois, contrairement à M. Kaposi, à fanon-identité du lichen ruber acuminatus et du pityriasis rubra pilaris. Je me fonde sur la différence de gravité des deux affections; les quatorze malades de Hebra sont morts, Kaposi en a perdu deux; le pityriasis rubra pilaire, tout au contraire, est une maladie bénigne. D’ailleurs, les symptômes et l’anatomie pathologique diffèrent; dans le lichen ruber, l’élément morbide atteint primitivement le cho-

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE OU FOLLICULAIRE. 607

! rion; dans le pityriasis pilaire, l’épiderme est atteint en premier lieu ; la pre- ! mière de ces maladies procède de dedans en dehors ; la seconde de dehors eu dedans. Je suis donc surpris qu’on les puisse confondre, d’autant que leur ! évolution est loin d’être la même; elle est beaucoup plus lente dans le lichen f ruber. »

C. Bœck ; « Je crois également à la distinction des deux maladies; il est des points de la symptomatologie du pityriasis pilaire incompatibles avec celle i du lichen ruber : les grands lacs rouges, lisses, souples; la couleur j’oupe clair; i l’aspect argenté; les grands lambeaux cohérents et mous qu’on obtient par le î grattage, tout cela appartient en propre au pityriasis pilaire. En outre, les ' éminences épidermiques de’ cette maladie restent pâZes et blanches pendant fort longtemps, et je m’explique difllcilemenl que Hebra ait pu, sur cet aspect, employer le nom de lichen ruber. »

4° Le lichen ruber acurniné du type nouveau du savant dermatographe de Hambourg ; à aucun litre il n’y a lieu de le comparer au pityriasis j pilaire de Devergie et de Richaud, ni à notre pityriasis rubra pilaire.

e) Psoriasis. — C’est certainement avec le psoriasis que le pityriasis rubra pilaire présente les analogies cliniques les plus étroites; c’est avec celte affection qu’il a été le plus souvent confondu, systématiquement ou non ; et cela non pas parce que le psoriasis se présente, en réalité, véritablement quelquefois sous l’aspect d’un pityriasis pilaire typique; nous ne l’avons jamais vu, et nous n’avons pas pu en trouver d’observation, publiée ou non, mais parce que le pityriasis pilaire compte parmi ses éléments éruptifs plusieurs types psoriasiformes.

Dans l’exposé des lésions élémentaires, aussi bien que dans les descriptions régionales, nous avons pris soin de déclarer que les aspérités kératosiques des orifices foliculaires ressemblaient, parfois jusqu’à la presque similitude, aux points initiaux du pssoriasis; que les plaques granitées des membres ou du tronc, celles des sommets articulaires en particulier, étaient parfois tout à fait semblables à celles du psoriasis de ces régions : nous ajouterons que, chez un sujet atteint de psoriasis rubra généralisé, les plis de direction de la peau se montrent comparables à ceux de la période avancée du pit}Tiasis rubra pilaire; que, dans quelques cas, les localisations pilaires du psoriasis peuvent avoisiner le type du pityriasis pilaire; que les lésions unguéales qui, dans le psoriasis sont très variées et revêtent presque tous les types connus de dysonychose, peuvent exceptionnellement se rapprocher de celles qui appartiennent au pityriasis pilaire, et je ne dissimulerai pas que, dans des circonstances fort rares, mais que l’on peut rencontrer, le psoriasis le plus authentique peut donner lieu à des exfoliations fissuraires généralisées à toute la paume de la main, envahissant même, aux extrémités des doigts, toute la surface péri-unguéale.

Mais le cône corné du pityriasis, enfoncé par son segment inférieur dans l’infundibulum folliculaire, quand par hasard il ressemble à un point psoriasique, ne s’exfolie pas de la même manière, et peut toujours être distingué à un examen histologique facile (voyez les dessins remarquables de Bceck), et il est rare qu’il saigne à l’avulsion. — Si les plaques granitées frustes du pityriasis existent comme seul élément cutané au moment de l’observation, il est certain que leur différenciation

APPENDICE DES TRADUCTEURS

extemporanée pourrait être malaisée, mais cela se rencontre peu, et d’autres altérations, sur les mêmes points du corps ou sur d’autres, tranchent la difficulté.

Voilà un psoriasique rouge des pieds à la tête avec les plis et la peau exagérés et simulant plus ou moins le plissé pilyriasique, mais la face chez lui est intacte, et s’il y a dans le cuir chevelu des altérations, ce n’est pas l’encroûtement pilyriasique, ce sont les disques montagneux de psoriasis aisés à reconnaître.

Quand le psoriasis occupe les régions pilaires, il est tout à fait rare qu’il y imite le granité caractéristique; si cela* arrive, il suffit d’en savoir la possibilité pour en faire l’interprétation, car ce n’est jamais qu’à titre partiel et comme exception. Mêmes réflexions pour les lésions unguéales et pour les autres.

Enfin, jamais on ne voit de transmutation du psoriasis avec le pityriasis pilaire, ni inversement; quelque nombreuses que soient les récidives chez un même sujet, elles restent invariablement du type pityriasique; et l’hérédité si ordinaire dans le psoriasis manque dans le pityriasis.

Nature et pathogénie. — Nomenclature. — Le pityriasis rubra pilaire appartient à la classe des déviations trophiques du système épidermique (dysépidermotrophies) ; sa place est immédiatement à côté du psoriasis, avec lequel il a les plus étroites affinités, mais dont il doit être distingué nosologiquement aussi bien que nosographiquement.

Sa nature intime et sa pathogénie sont aussi profondément obscures que celles du psoriasis ou de l’ichthyose.

Assurément, on peut supposer que ces déviations du processus normal de kératinisation ou de stéatisation de l’épiderme, qui se traduisent par des hyperkératoses diverses, par des exfoliations cornées et des mues épithélio-sébacées — que nous considérons comm^ primitives., c’est-à-dire comme n’étant pas produites par des altérations préalables du chorion — sont réglées par des perturbations nerveuses des centres épidermotrophiques (s’il en existe), ou bien se rattachent à des lésions physiques ou fonctionnelles, irritatives, des terminaisons nerveuses librillaires inlra-épidermiques découvertes par Langerhans. Mais cette supposition est toute platonique; elle n’apporterait de secours ferme à la conception de la maladie que si elle pouvait être basée sur des recherches que l’histologie pathologique n’est pas encore en mesure de réaliser.

Un agent toxique inorganique ou organique, d’origine autochtone ou de source extérieure, pourrait-il agir sur les centres, ou sur les nerfs épidermiques, ou directement par voie éliminatoire intercellulaire sur les éléments anatomiques eux-mémes? C’est là encore une question sans solution actuelle.

Enfin, ce ne serait être ni de son époque, ni de son temps, que d’omettre de supposer qu’un agent parasitaire venu du dehors ou du dedans puisse être incriminé; mais cette supposition est, ici, aussi vaine quelle le peut être pour le psoriasis, par exemple; rien n’autorise à lui accorder créance dans l’état actuel de nos connaissances.

Quelques mots seulement de la dénomination de la maladie, Pityriasis rubra pilaire : Au terme de « pityriasis pilaris employé par Dever-

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE OU FOLLICULAIRE. 609

GIE et par Richaud, nous ajoutons le qualificatif rubra, à cause de l’importance que prend dans beaucoup de cas la coloration rouge de la f peau. On a objecte' que ce qualificatif pouvait prêter h une confusion 1 avec le « pily7'iasls l'uhra » des anciens ou des modernes; cette crainte est sans fondement si l’on emploie la dénomination complété par le terme de pilaire, le qualificatif de /ji/an’e vient rectifier immé-

I diatement la partie ambiguë de la dénomination. Bien que le follicule I pilaire ne soit pas le siège exclusif du processus du pityriasis de Devergie, nous avons conservé la dénomination de pilaire parce qu’elle indique la véritable prédominance caractéristique de la maladie ; mais j si tous les dermatologistes partageaient les objections qui ont été faites sur ce point, on pourrait leur donner satisfaction en remplaçant la dénomination pilaire par celle de folliculaire , et dire pityriasis rubra fol- ' liculaire.

Le terme de « maladie de Devergie » n’est employé par nous que comme sous-titre, n’approuvant pas la tendance actuelle à substituer à des noms descriptifs le nom de l’auteur qui a le premier signalé une I maladie, et la considérant comme préjudiciable à la clarté actuelle et future du langage médical. Tout au plus pourrait-on accepter « pily- 7'iasis de Devergie » ; mais cette dénomination, au point de vue élevé et général où il convient de se placer, est inférieure à celle de pityriasis rubra pilaire.

Traitement . — Le pityriasis pilaire est une affection rebelle et inégale devant toutes les médications générales ou locales; parmi les nombreux médicaments internes dont nous avons expérimenté l’action dans le traitement du pityriasis rubra pilaire, aucun ne peut être indiqué ! comme ayant une action favorable sur la marche et sur la terminaison de celte maladie.

La médication locale, bien que la mieux pourvue, n’agit pas toujours I avec une efficacité égale; dans beaucoup de cas, elle reste inefficace, soit temporairement, soit indéfiniment, jusqu’à ce que l’heure delà : guérison soit spontanément venue. C’est en réalité, mais d’une manière j beaucoup plus accentuée, ce qui arrive pour le psoriasis, le lichen et j beaucoup d’autres dermatoses.

D’une manière générale, les onctions huileuses, grasses, les bains prolongés, simples ou additionnés, et la série entière des agents anoj dins représentent les éléments essentiels du traitement palliatif, et les I agents de réduction, l’huile de cade, l’acide pyrogallique, les emplà- ■ très, représentent le traitement curatif local proprement dit, ces applij cations et ces préparations étant graduées et variées, comme on peut le j faire dans le psoriasis, selon les conditions de chaque individu et de I chaque cas particulier, et selon la tolérance personnelle, variables dans les proportions les plus étendues.

Inutile de dire que les localisations spéciales réclament des modifications appropriées : à l’aide des douches de vapeur tiède ou des puli vérisalions, de l’usage du savon, il est facile de déblayer le cuir chevelu, j même sans couper la chevelure, et de faire, au lieu convenable, les applications de pommade salicylée et pyrogallique, en commençant par les doses faibles de o/lOO d’acide salicylique et d’acide pyrogallique,

APPENDICb; DES TRADUCTEURS.

réunis ou non. Sur la face, douches pulvérisées, onctions grasses salicylées, glycérolés divers, pommade au naphtol à 5/100, huile de cade ou de bouleau mitigées, etc , etc.

Sur les membres et sur le tronc, nos malades ont généralement préféré la pommade pyrogallique aux frictions avec le savon de goudron ou avec l’huile de cade, l’acide pyrogallique étant certainement l’agent préférable, à la condition d’en diriger et d’en surveiller l’emploi, comme cela convient toujours pour ce mode de traitement.

Pendant la période irritable de la desquamation palmairé et plantaire, les bains locaux, les pnctions grasses, quelquefois même les cataplasmes émollients, les enveloppements humides, imperméables, etc., remplissent les premières indications.

En résumé : hygiène et diététique appropriées à la maladie et au sujet; arsenic sous réserves, huile de morue dans quelques cas; balnéation aussi répétée et aussi prolongée que possible; onctions huileuses, glycérinées, grasses, additionnées d’acide salicylique ou de menthol comme antiprurigineux ; si la maladie est généralisée ou très étendue, frictions avec les savons ou les pommades au naphtol, à l’acide salicylique et à l’acide pyrogallique, avec les préparations d’huile de cade, d’huile de morue ; et, si la maladie est localisée, applications prolongées d’emplâtres divers, à l’huile de cade, à l’acide pyrogallique, à l’huile de morue, emplâtres mercuriels, de Vigo, emplâtre rouge de Vidal, etc., des gélatines médicamenteuses recommandées par Boeck, etc., renouvelés après chaque bain. Tels sont, non pas les seuls, mais les principaux agents à employer dans l’état actuel de la thérapeutique.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

FIN DE l’appendice DES TRADUCTEURS

PITYRIASIS RUBRA.

VINGT- TROISIÈME LEÇON

Pityriasis rubra. — Lichen des scrofuleux. — Lichen ruber.

j PITYRIASIS (I) RUBRA (HEBRA)

Beaucoup d’auteurs et de médecins praticiens emploient la désignallion de pityriasis rubra, usitée depuis Bateman, dans tous les cas où : la peau est pendant longtemps rouge et squameuse sur de grandes sur- ' faces. L'étymologie du mot correspondait, en effet, exactement à l’asipect de la maladie. Mais cet état de la peau peut être occasionné par jdes processus très différents, 'tels que l’eczéma, le psoriasis ou le lichen ruber et, dans tous ces cas, il n’indique rien autre qu’une certaine période d’un de ces processus. Aussi, nous ne nous servons pas pour j ces états morbides du nom de pityriasis rubra, mais bien du terme

i (1) Le « pityriasis », classe III de Tordre des Squames de Willan- Baïeman, conservé comme genre dermatologique par Bazin et par d’autres auteurs plus récents,, ne représente plus aujourd’hui un groupe nosologique homogène. Le terme lui-même n’est qu’une simple expression dermatographique spécifiant une forme particulière de desquamation épidermique en lamelles fines comme du sou, furfuracée. squamulaire, etc. ; employé seul, il ne peut être appliqué qu’à la formule pure et simple de cette manifestation objective, de cette lésion épidermique,

I de ce symptôme.

L’addition d’un qualificatif de localisation : P. de la tête, P. de la barbe, etc.; de couleur : alba, nigra, etc., est également dépourvue de ; valeur pour désigner correctement une affection [individualisée, cha- \ cune de ces localisations ou de ces apparences pouvant être réalisée par des états pathologiques distincts, eczéma, parasites divers, etc., et : par toute une série d’affections squameuses, entièrement différentes les unes des autres.

Dans cette situation, il serait logique de supprimer l’emploi du terme ; de pityriasis comme radical de la dénomination d’une affection cutanée t spécifiée, et de ne l’employer que dans la terminologie sémiologique; mais le terrain médical n’est pas encore tout à fait prêt pour une réforme aussi légitime, et, par force majeure, nous conservons le mot de pityriasis comme radical de quatre affections, qui sont : a) le pityriasis rosé de Gibert ; 0) le pityriasis versicolore ; c) le pityriasis rubra pilaire ou folliculaire ; d) le pityriasis rubra de Hebra, mais en spécifiant que ces dénominations sont purement représentatives et qu’elles s’appliquent à (les affections n’ayant entre elles aucun rapport de nature. — Le pityriasis rosé de Gibert est encore à la recherche d’un classement dermatologique; le lecteur en trouvera la description dans un Appendice^ à

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propre à la maladie qui donne lieu à ces rougeurs et à ces squames, tels que l’eczéma, le psoriasis ouïe lichen ruber (1).

Nous entendons par pityriasis rubra une affection tout à fait spéciale, décrite en premier lieu par Hebra, qui s’observe très rarement, et est caractérisée par l’état suivant : elle ne présente ni papules, ni vésicules, ni pustules, mais toujours simplement et uniquement, depuis son début, et pendant toute sa durée, de la rougeur et de l’inflammation. On a très rarement l’occasion de voir cette maladie dans ses premières périodes; cela ne m’est arrivé que deux fois. Dans ces deux cas, elle avait eu son point de départ au niveau des plis articulaires. Aux aines, aux aisselles et dans le creux des jarrets, sur des points assez limités, la peau était d’un rouge vif, d’une température un peu plus élevée qu’à l’état normal et recouverte desquames petites, fines, légèrement farineuses, sans infiltration, ni humidité, ni efflorescences.

On n’observe la plupart des cas que dans les périodes avancées et lorsque la maladie a gagné la plus grande partie du tégument, ou a envahi tout le corps.

Sur tous les points, la peau est d’un rouge vif et même d’un rouge bleu, spécialement livide aux membres inférieurs; son épiderme se

l’occasion des dermatophyties ; le P. versicolore a sa place naturelle dans cette même section; le P. rubra pilaire ou folliculaire représente unedyskératose que nous avons placée aprèsle psoriasis (Voy. plushaut. Appendice des traducteurs, p. 585 et suiv.). — hQ pityriasis rubra, enfin, dans le langage d’un grand nombre d’auteurs, correspond à toute une série distincte d’affections dont nous essaierons d’éclairer un peu le , chaos, dans un appendice, après la description du pityriasis rubra, type de Hebra, auquel seul correspond la dénomination de pityriasis rubra, employée par l’auteur. !

Ernest Besnier. — A. Doyon. :

(I) Les /'ormes généralisées, rouges et squameuses, du psoriasis, de l’eczéma, du « lichen ruber », ou même les érythrodermies exfoliantes i développées au cours ou aux périodes cachectiques de ces dermatoses — Eryllir. épisodiques; Erytkr. secondaires ou terminales — ne sont pas les seules que, avant ou après Hebra, on ait dénommées « pityriasis rubra ». H faut ajouter à leur suitequelquesérythrodermies exfoliatrices essentielles, primitives, individualisées par des caractères propres qui n’entrent pas dans le type de Hebra, et que l’on ne peut, par consé- • quent, omettre de signaler, bien que l’on ne soit pas encore en mesure ' de déterminer fermement si elles constituent nosologiquement des , espèces distinctes, ou seulement des formes nosographiques. Nous con- , tinuerons l’exposé de cos choses délicates un peu plus loin, quand le lecteur aura pris connaissance, dans le texte courant, du caractère de l’espèce typique. Voy. A/j/)enrfice des traducteurs, p. 617 et suiv.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

PITYRIASIS RUBRA.

détache en squames fines, petites, ou en lamelles minces un peu plus grandes, sans que nulle part il se forme un amas proprement dit de squames ou sans que l’épiderme tombe complètement et qu’il survienne de l’humidité. La peau de la face et celle du cuir chevelu présentent [ les mêmes caractères, tandis que la paume des mains et la plante des I pieds sont pâles ou injectées, et, de plus, recouvertes d’un dépôt épider- > mique épais, brillant. La température de la peau est élevée. La rou- I geur pâlit à la pression, en laissant après elle une teinte jaunâtre.

I Les malades se plaignent d’un prurit très modéré et de frissons conti- [ nuels.

La maladie se produit, sans causes appréciables et sans symptômes I précurseurs, sur un plus ou moins grand nombre de points à la fois,

; I principalement aux plis articulaires, et s’étend dans l’espace de peu de : , mois, de un à deux ans, sur tout le corps, tout en conservant son ca- I ( ractère originaire.

I Son évolution comprend plusieurs années, et elle ne présente jamais de changement dans le sens de la régression, mais seulement dans celui I de l’aggravation des troubles nutritifs de la peau, amenés par l’hyperhémie chronique.

Tandis que le tégument modifié, comme je viens de vous le dire, conserve pendant un ou trois ans sa souplesse et son élasticité, les malades ont encore la liberté de se livrer à leurs occupations, et ils éprouvent seulement de violentes démangeaisons, de l’insomnie, des troubles i digestifs habituels et une sensation persistante de froid. Plus tard, il ' survient un épaississement sur quelques points de la peau, soit par j tuméfaction œdémateuse, soit par la présence d’une certaine accumulation de squames. Dans cette période, la maladie offre la plus j grande analogie avec un psoriasis chronique ou avec un eczéma géné- ! ralisé.

I Dans cet intervalle, partout la coloration d’un rouge vif est remi placée par une teinte plus cyanosée, et dès lors commence un processus de rétraction manifeste de la peau, de façon qu’elle paraît en quelque sorte trop étroite pour le corps. Par suite de la tension cutanée, les I malades sont dans l’impossibilité d’ouvrir complètement la bouche, les paupières inférieures sont en ectropion, les doigts demi-fléchis ; sur la surface d’extension des genoux et des coudes, la peau estunie^ brillante,

! amincie; sur les jambes, elle est fortement tendue, luisante comme du satin, difficile à pincer ; à la plante des pieds, elle offre le même aspect ; la couche épidermique est extrêmement amincie, et la marche devient I impossible par suite de la sensibilité du tégument de cette région. Les I cheveux et les poils deviennent grêles et tombent; les ongles des doigts I et des orteils sont minces, fragiles, vitreux, cassants ou épaissis et

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extrêmement friables. En même temps, la nutrition générale est notablement atteinte ; le tissu cellulaire sous-cutané a, en grande partie, disparu; le malade tombe dans le marasme. I

Sur les points où la peau est très tendue, notamment aux jambes et aux genoux, l’épiderme présente de nombreuses fissures ou bien se détache sur de grandes étendues, et on voit bientôt survenir, tantôt sur un point, tantôt sur un autre, soit des surfaces ulcérées parfois considérables, soit de véritables ulcères produits par le décubilus.

Dans un cas, j’ai observé une gangrène spontanée de la peau, qui s’est produite à trois reprises, dans l’espace de deux ans, sur la région scapulaire droite, à la cuisse et sur la partie antérieure du thorax. De la dimension d’un centime au début, cette gangrène s’étendit d’abord régulièrement, plus tard, seulement sur une partie de sa périphérie, au point d’occasionner une plaie grande comme la paume de la main, qui ne se cicatrisa qu’au bout de plusieurs mois. i

Tous les sujets atteints de cette affection, que Hebra et moi avons i connus, ont fini par mourir dans le marasme, avec ou sans pneumonie, | diarrhée ou tuberculose intercurrentes, après avoir souffert pendant plusieurs années.

En tenant compte de ces faits, le pronostic ne peut être que défavorable, bien que je croie avoir guéri un malade, et qu’un de mes col- ! lègues, au courant de cette question, m’aie verbalement assuré qu’il avait eu lui-même un pityriasis rubra et qu’il en était guéri (1). i

Quant à la cause de cette dermopathie, nous l’ignorons complète- I ment. Hebra en a observé personnellement jusqu’à présent environ quinze cas, sur lesquels six ont été soumis à mon observation. Tous ces j malades appartenaient au sexe masculin; l’un était dans sa vingtième année, les autres avaient de quarante à cinquante ans, et la maladie avait, chez la plupart d’entre eux, commencé à cet âge-là ; dans un cas, le début de l’affection remontait à la première enfance.

(1) Cette question de l’issue funeste du pityriasis rubra est à reviser; nul doute que le processus qui correspond à cette dénomination ne soit I ■ fort grave, ou plutôt que la cause qui le tient sous sa dépendance ait i une haute importance vitale; mais il faut prendre acte des réserves que 1 ô fait l’auteur lui-même, et surtout, dans l’avenir, catégoriser les faits. — I ■ Brocq et Vidal ont considéré comme à peu près certaine l’existence de l ' l formes bénignes, à la fois par l’intensité moindre et la durée plus courte; | i nous-mêmes croyons avoir fait des observations identiques, et nous ^ « reconnaissons dans le pityriasis rubra des formes 'pernicieuses, des formes graves moyennes et des formes bénignes; mais il faut quelques | années de plus pour décider ce sujet et prendre des conclusions fermes. i

PITYRIASIS RURRA.

Hans Hebra a étudié avec détail, dans deux cas avec autopsie, les modifications anatomiques résultant du pityriasis rubra.

Dans un cas où la maladie n’était pas ancienne, la peau présentait au microscope les caractères d’une infiltration inflammatoire modérée. Mais dans le second, qui avait atteint une période très avancée, il y avait une atrophie considérable de la peau, et l’on constatait la disparition du réseau muqueux et des papilles, la sclérose du tissu conjonctif, et à la prédominance des fibres élastiques, un dépôt abondant de pigment dans le chorion, et la destruction des glandes sudoripares et sébacées, ainsi que des follicules pileux (I). Dans ces cas, on trouva, en outre, de la tuberculose des poumons, de l’intestin, et, dans le cas le plus grave, un tubercule dans le cervelet.

A propos de cette dernière nécropsie, Fleischmann a rappelé qu’il avait observé, chez des enfants, une affection de la peau correspondant au pityriasis rubra et que, à l’autopsie, il y avait dans le cerveau un seul tubercule. Dans un cas, j’ai trouvé les artères un peu athéromateuses .j Quant à l’étiologie du processus, ces autopsies n’ont apporté aucun éclaircissement satisfaisant (2).

Le diagnostic du pityriasis rubra est difficile. Ses caractères positifs, tels que je viens de les décrire, sont rares, et il est nécessaire d’établir avec soin l’état négatif, l’absence des symptômes qui caractérisent le psoriasis, le lichen ruber et l’eczéma squameux. 11 faut, par conséquent, dans chaque cas, procéder par voie de comparaison et d’exclusion (3).

(1) Gomp. Petrini. Note sur le pityriasis rubra type Hebra, Congrès

de dermatologie de 1889. Histologiquement, c’est une dermatite étendue à toute la peau et à tous ses éléments différenciés, progressive, angiotrophique, atrophique, sclérosique, exfoliative sur le type pityriasique. E. B. — A. D.

(2) Bien que la biopsie soit un excellent moyen de déterminer la nature élémentaire d’une affection, elle est, ici, insuffisante ; l’histologie ne peut encore entrevoir qu’une partie des lésions, elle n’est pas en mesure de les interpréter physio-pathologiquement d’une manière utile. Une nécropsie complète avec étude du système nerveux central et périphérique serait plus féconde ; mais elle réclame des conditions d’examen spéciales, la possibilité de prélever les fragments de peau et des nerfs immédiatement après la mort, et des parties centrales dans les délais les plus bi'efs. Il faut chercher dans d’autres voies.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(3) La différenciation clinique du pityriasis rubra est des plus déli-

cates; quelques développements sont nécessaires; le lecteur les trouvera quelques lignes plus bas, dans un Appendice où nous les avons réunis. E. B. — A. D,

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Relativement au traitement de cette affection, nous sommes obligés de nous en tenir aux indications symptomatiques. Dans quelques cas, le goudron et les corps gras m’ont paru aggraver le processus local. Dans un cas que j’ai traité il y a plus de deux ans, j’ai prescrit sans aucun résultat l’usage interne et régulier de l’arsenic, de l’acide phénique, de la décoction de Ziltmann, et, après modification des symptômes principaux, j’ai employé des moyens locaux, bains continus, bains de goudron, pommade de Wilkinson modifiée, applications d’onguent diachylon avec toile caoutchoutée, des onctions avec l’huile de foie de morue, avec du goudron ou simplement de la graisse, etc., qui ont eu pour effet de calmer momentanément certains malaises.

Dans un cas récent, chez un jeune homme, la guérison s’est produite par l’usage interne de l’acide phénique, alors que les remèdes locaux n’avaient eu d’autres résultats que d’aggraver la maladie (1).

1^1) Le traitement rationnel du pityriasis rubra n’existe pas ; on en peut seulement entrevoir les éléments en sachant, d’une part, que les lésions cutanées sont de nature probablement névrotrophique ou angiotrophique et que, dans ce cas, il y a peu à compter sur les agents locaux de substitution et d’irritation ; il est préférable d’avoir recours exclusivement aux poudres anodines, aux onctions huileuses, aux enveloppements humides, au bain prolongé, etc., etc., sous la réserve de l’observation, dans chaque cas particulier, des conditions individuelles et du mode d’action immédiat. Théoriquement, on pourrait aussi mettre en usage les médicaments internes modificateurs des centres nerveux; mais tout est à innover dans cette direction.

On n’oubliera pas que l’intervention thérapeutique doit, en outre, être basée sur une enquête attentive de l’état organique et fonctionnel du sujet, sans négliger l’examen du sang, et une analyse attentive de la composition urinaire.

Ernest Besnier. — A. Doyon.