DIFFÉRENCIATION CLINIQUE DU PITYRIASIS RUBRA

APPENDICE DES TRADUCTEURS

I Différenciation clinique du Pityriasis rubra.

Le syndrome auquel Hebra a attaché le nom de pityriasis rubra n’est pas actuellement contesté dans sa réalité clinique; on admet qu’il existe des cas — très rares — dans lesquels, depuis le début de la maladie jusqu’à sa conclusion, la rougeur de la peau et la desquamation fine — la dermatite rouge à exfoliation furfuracée — existent à l’exclusion de i toute autre efflorescence sans papules, ni vésicules, ni pustules, ni épaississement du derme, ni induration, ni suintement, en même temps j qu’il y a un prurit modéré^ une extrême sensibilité au froid, des fris- ; sonnements continuels. A la période d’état^ la rougeur est absolument universelle ; la maladie progresse sans rémission : la peau s’amincit, devient luisante comme du satin, rétractée; les poils atbrepsiés tombent, et les ongles amincis, vitreux, s’effritent ou cassent, mais ne sont pas éliminés comme dans d’autres procès; les lésions anatomiques sont celles ' d’une dermo-épidermite chronique aboutissant à l’atrophie scléreuse.

Voilà qui est entendu, et accepté pour l’instant. Mais cette espèce dermatologique ainsi fermée est-elle certainement naturelle ? Feraitelle exception en pathologie cutanée, et n’aurait-elle pas des formes cliniques incomplètes, frustes, ou altérées dans leur type, des variétés atypiques? N’aurait-elle pas des degrés différents de durée, d’intensité, de terminaison ? Gela serait bien extraordinaire. Non seulement nous I croyons, avec Vidal et avec Brocq, qu’il y a des cas de pityriasis rubra j bénins, et nous croyons avoir observé des cas pernicieux, des cas I graves ou moyens et des cas bénins, mais encore il existe, pour nous, des faits dans lesquels, — malgré quelques écarts du type conventionnel I tels que la desquamation, par exemple, lamelleuse au lieu d’étre pityriasique, l’existence d’hypéridroses colliquatives, la rapidité de l’évo- ! lution plus ou moins accrue, etc., — • la maladie conserve dans son : ensemble des caractères indéniables d’identité avec le pityriasis rubra

I typique.

Ce n’est pas tout; en admettant même que ces formes et que ces I variétés cliniques ne soient pas légitimes, en fait, tel qu’il a été établi, basé sur les apparences extérieures, et non, comme il le faudrait, sur la connaissance de la condition pathogénique vraie, laquelle nous échappe entièrement, le pityriasis rubra de Hebra est loin d’être la seule affection qui puisse se traduire, à un moment donné de son évolution, par de la rougeur généralisée avec exfoliation fine, prurit, hyperthermesthésie, lésions des phanères ; et, dans la longue série de mois ou même d’années qui se sont souvent écoulés avant que l’affection soit soumise j à une observation compétente, il est souvent difficile de reconstituer I les actes écoulés.

Or, si le médecin qui observe pour la première fois un malade le trouve arrivé à cette période vraiment pityriasique, son embarras sera

APPENDICE DES TRADUCTEURS

extrême si la notion entière et précise des affections rouges, squameuses, ne lui est pas présente et familière.

C’est pour rendre plus aisée l’analyse clinique des faits de cet ordre que nous avons, depuis longtemps, proposé de réunir toutes ces affections du tégument, rouges, squameuses , sous le nom d’ÉRYXHRODERMiES e.xfolianïes, non pour en faire un groupe nosologique, mais simplement à titre provisoire et pour faciliter l’étude.

Parmi ces érythrodermies, les unes sont faciles à différencier et n’ont certainement aucun rapport de 7ia1ure ni de symptômes avec le pityriasis rubra; mais il en est, nous allons le voir, dont le rapport objectif est, au contraire, tellement étroit, que la confusion est faite constamment, et pour lesquelles la relation avec le pityriasis rubra est si manifeste, que d’excellents observateurs en sont arrivés à se demander si les unes et les autres sont autre chose que des formes ou des variétés d’une seule et même maladie.

C’est dans cet esprit et dans ce but, et seulement pour réunir quelques documents utiles à l'étude ou à la pratique, que nous avons écrit cet appendice, déclarant par avance que, sous le rapport nosologique proprement dit, les considérations que nous formulons sont un peu platoniques, et que nous ne prétendons pas dire le dernier mot dans une question pour la solution de laquelle personne ne possède encore les documents nécessaires.

La première division à introduire parmi les érythrodermies exfoliantes

— maladies rouges desquamatives plus ou moins généralisées — est de séparer les secondaires des prmiitives.

1® Érythrodermies exfoliantes, secondaires.

Elles comprennent la série entière des dermatites généralisées rouges et squameuses qui peuvent survenir au cours de diverses dermatoses, telles que le psoriasis, le pityriasis rubra pilaire, l’eczéma, le lichen, le pemphigus, etc., et doivent être soigneusement subdivisées en deux groupes :

a) Erythrodermies exfoliantes secondaires accidentelles ou épisodiques.

— On les voit se produire sans cause appréciée, ou à la suite d’applications médicamenteuses externes, ou de médicaments internes, chez certains sujets prédisposés ; les unes sont éphémères , et cessent peu après la cessation de la cause; mais quelques autres se prolongent parfois pendant plusieurs semaines, peut-être même quelques mois ; il est essentiel de le savoir pour ne pas s’exposer à les confondre avec les suivantes, dont la signification et le pronostic diffèrent essentiellement.

b) Erythrodermies exfoliantes secondaires terminales ou cachectiques, pernicieuses, malignes. — Elles correspondent aux herpétides exfoliatrices malignes de Bazin ; se développant, non pas comme les précédentes chez un sujet quelconque atteint d’une grande dermatose, mais chez des sujets à santé déchéante, généralement avancés en âge, arrivés à une période avancée d’une des dermatoses ci-dessus indiquées ; non seulement dépassant la durée de quelques semaines, mais s’installant, ne

DIFFERENCIATION CLINIQUE DU PUrVEiIASIS RUBRA. l’.lO

rétrogradant pas d’ordinaire, et progressant, ou persistant, jusqu’à l’issue funeste, en même temps que surviennent des lésions viscérales ultimes. Leur durée peut être très longue, et l’on peut observer, pendant des années entières, de tels malades présentant une érythrodermie exfoliante ambiguë.

Pour toutes ces formes, le médecin qui voudra bien comparer ce qu’il observe au type de Hebra, et faire, en chàn'cien, l’analyse comparée des faits qu’il observe sous le rapport de la chronologie, des caractères I antécédents, souvent même des caractères objectifs actuels, saura se mettre à l’abri de toute confusion,

11 est impossible, dans l’état actuel de la dermatologie, de dépasser la différenciation clinique que nous venons d’indiquer et de discuter utilement la question desavoir si ces érythrodermies pernicieuses dérivent I d’une extension de la dermatite primitive de sa généralisation, ou si elles résultent de ce (\\x’ une autre dermatose, une érythrodermie essentielle, est venue se surajouter k la maladie première, comme le pensent nombre d’auteurs qui déclarent, dans de semblables circonstances, i que l’eczéma ou le psoriasis primitifs ont été remplacés par un « pityriasis rubra ».

De ces deux suppositions, l’une dans laquelle le pityriasis rubra se serait développé sur un terrain préparé par une autre dermatose, l’autre selon laquelle cette dermatose préalable se serait transformée, aurait rfé^énéré en pityriasis rubra, nous ne saurions accepter qu e la première; les espèces morbides réelles ne peuvent pas plus dégénérer ou

transformer, au sens exact de ces mots, que les espèces naturelles, quelles qu’elles soient.

Si ce que l’on appelle le <f pityriasis rubra », symptômes et lésions, pouvait devenir la formule terminale d’une dermatose quelconque, il aurait par cela même cessé d’exister comme espèce morbide.

2® ÉRYTHRODERMIES EXFOLIANTES, PRIMITIVES, IDIOPATHIQUES.

I Au point de vue pratique, deux catégories sont à distinguer : les ! unes à marche rapide et à durée limitée, aiguës ou subaiguës ; les

autres à évolulion lente, prolongée, chronique. Cette division n’implique pas la différence nosologique absolue des deux ordres, car rien n’est moins démontré que l’indépendance des deux groupes entre eux, et, dans i chaque ordre, des affections qui le composent ; nous l’établissons simj plement pour faciliter l’analyse clinique méthodique et le jugement j pratique.