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LICHEN RUBEH

membres, les doigts, la face muqueuse des lèvres, les paupières, les

I joues.

De très bonne heure, ces papules se disposent en rangées linéaires, I ou bien, suivant la disposition des follicules, en lignes circulaires sur I le tronc; plus souvent encore, et plus tard, sur la majeure partie des ! points qu’elles occupent, elles se serrent les unes contre les autres comme une mosaïque. En même temps, les papules les plus anciennes, ! situées au centre, s’affaissent et prennent une couleur brun foncé, penk t dant qu’il se produit à la périphérie une nouvelle couronne de papules i I plates, brillantes comme de la cire, ombiliquées, qui arrivent à cons- I ■ tituer des plaques de la grandeur d’une lentille, d’un centime ou d’une 1: I pièce de cinq francs en argent, offrant l’aspect tout particulier d’une ' i pierre sombre entourée de perles (1). Les plaques plus grandes, plus I I anciennes, sont manifestement déprimées (atrophiques) au centre, d’un I brun livide ou sépia. Enfin, la peau peut être envahie par l’éruption sur I des surfaces assez considérables; elle présente alors une coloration difi il fuse, rouge brun, elle paraît épaissie, et au toucher elle est granuleuse 1 I comme une peau de chagrin. Pas plus sur ces points que sur les papules I ou sur les plaques isolées, on ne trouve jamais une production notable I i de squames C2), de même qu’il ne s’y forme ni vésicules ni pustules.

(1) Parmiles dispositions éruptivesqui font dulichen une efflorescence essentiellement multiforme, une mention particulière est nécessaire pour signaler les grands anneaux que l’on peut osbserver dans les formes du lichen de Wilson, mais qui prédominent dans quelques cas, et qui, s’ils sont localisés, peuvent dérouter et déroutent souvent le médecin, le menant régulièrement au diagnostic de syphilides; on peut observer les grands anneaux sur toutes les régions ; ils forment des ronds, des cercles ovales ou allongés dans la direction des grands plis ; on les trouve particulièrement aux cuisses, sur le tronc, etc. — L’élément initial de ces anneaux est une petite papule d’un blanc brillant, lisse, très ombiliquée ; rapidement elle subit le processus excentrique et arrive à former un anneau pouvant atteindre jusqu’à trois centimètres au moins de diamètre, à bordure saillante, étroite, fine, luisante, vernissée, rose, rouge-cuivre, pigmentée, dure, interrompue en quelques points par une plicature de la peau; le centre est blanc, fauve, pigmenté; — comme dans toutes les formes de lichen, la marche est progressive et le procès est successif. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(2) Nous renouvelons la réserve pour les squames, qui sont cer-

tainement toujours peu considérables, mais qui s’accroissent en raison directe de l’ancienneté de la lésion. Si nous insistons sur ce point, c’est que, dans certains cas non traités encore et anciens, l’affection peut simuler le psoriasis ou le pityriasis rubra pilaire, à ce point que le diagnostic peut être véritablement ambigu à un examen imparfait, et qu’un médecin peu habitué à voir le lichen plan le confondra, en semblable occurrence, certainement avec un psoriasis. E. B. — A. D.

VINGT-TROISIÈME LEÇON

Sur la muqueuse des joues, de la langue, du palais et du rebord des | lèvres, le lichen ruber plan se manifeste sous forme de plaques gris j d’argent, dures, punctiformes, fendillées, ou crevassées; dans un cas, ‘ Touton a observé cet état comme phénomène primaire, avant la maladie de l’enveloppe tégumentaire (1). î

La marche et la durée de la maladie sont essentiellement chroniques. ; Beaucoup de papules disparaissent après avoir persisté pendant plu- ^ sieurs semaines, en laissant après elles de petites dépressions d’abord d’un brun foncé, plus tard blanches, brillantes, atrophiques (semblables h des cicatrices) ; mais l’éruption persiste sur les autres points et s’augmente par une poussée continuelle de petites papules.

Au contraire du lichen ruber acuminé qui se propage rapidement sur toute la surface cutanée, le lichen ruber plan reste, dans quelques cas, pendant un ou deux ans, limité à certaines parties du corps (2). Peut-il

(1) L es localisations du lichen sur la muqueuse buccale sont des plus remarquables, très importantes au point de vue de la conception nosologique de la maladie, non moins que pour sa différenciation clinique; dans les anciennes observations, elles n’ont certainement pas peu contribué à faire confondre le lichen avec diverses syphilides. Voy.

G. Thibierge. Des lésions de la muqueuse linguale dans le lichen j plan, Ann. de Derinat., 2® série, t. VI, 1885, p. 65. — A. Mayor et

H. Pautry. Note s. les manif. bucc. du L. plan. Revue de la Suisse romande,Smn 1886;anal. hi Ann.de Dermat., 1886, p. 449. — Touton, Unna, ' Casuistich. z. L. r. planus d. Haut u. Schleimhaut, Berlin, klin. Wochensch., 1883, n® 23; anal, in Ann. de Dermat., 1886, p. 689, IV, etc.,

et E. Besnier, Réunion hebdom. des méd. de Saint-Louis, 1889, etc. — \

Au point de vue de la conception nosologique et de la différenciation clinique, on remarquera que les kératoses de l’ordre de l’ichthyose, du pityriasis rubra pilaire, du psoriasis, n’ont pas de localisations muqueuses. | Leur aspect est variable, gouttes punctiformes isolées, discrètes ou ; confluentes de la face interne des joues, séries linéaires, lignes, plaques irrégulières, quelquefois festonnées annulaires comme les variétés annulaires de la peau, ordinairement indolentes; points, gouttes ou plaques de la surface de la langue dont le diagnostic serait souvent fort malaisé en l’absence d’éruption cutanée témoin, mais qu’il faut discuter dans certaines variétés de « leucoplasie » buccale difficiles à inter- ! prêter. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(2) La marche et la durée du lichen sont extrêmement variables. U

y a des cas véritablement aigus dans lesquels, en peu de semaines, la ^ maladie se généralise, couvrant de milliers de papules, ou de grandes i nappes grenues, squamulaires, rouge brun, les avant-bras, la face interne des membres inférieurs, les flancs, les lombes. C’est bien dans | ces cas à marche rapide que l’on ohÿ,ev\Q avec prédominance les éléments acuminés, ou les plaques granitées diffuses ; mais, d’après nos observations, on trouve toujours en quelques points des papules planes

LICHEN RUBER

rester plus longtemps encore dans cet état et arriver, dans un certain nombre d’années, à disparaître spontanément? Je l’ignore, puisque les malades qui se sont présentés à l’observation ont été traités immédiatement. Mais il est sûr que, dans la plupart des cas, il peut arriver, avec le temps, à envahir la plus grande partie du corps (1).

Bien que ces deux variétés, comme nous l’avons exposé, se distin-

typiques. Nous ne pourrions pas produire un seul fait dans lequel les papules acuminées aient existé pendant toute la durée de la maladie, I à l’exclusion soit des papules planes typiques, soit des nappes chagrij nées, non moins caractéristiques pour un observateur exercé. 11 est aujourd’hui hors de contestation que l’on a englobé dans les descripi[ tions du lichen acuminé des cas absolument distincts, tels que des cas f de pityriasis rubra pilaire.

I Dans la majorité des cas, la marche de la maladie est leiile, plutôt i' qu’à proprement parler chronique, sa durée s,e prolongeant, du fait de ! l’apparition successive de nouvelles efflorescences, sur les points mêmes j où les précédentes entrent en régression curative, à leur périphérie ou sur des points éloignés. Cette subinlrance éruptive fait partie essentielle I du type nosologique; quelquefois, avec des intervalles plus longs, elle I se reproduit pendant un grand nombre d’années, devenant alors chronique à la manière du psoriasis. Mais, le plus habituellement, c’est seulement dans des régions particulières comme les membres inférieurs, et dans les formes prolifératives, L. végétant, tubéreux, corné, etc., que le lichen devient véritablement chronique.

I II serait difficile de dire à quels caractères certains on pourrait, au début, prédire la durée absolue d’un cas donné de lichen; nous avons en vain cherché à réunir quelques données précises sur ce point d’après « nos observations; cette durée est la résultante des conditions propres I de la maladie, de l’étal du sujet et, dans une mesure restreinte, mais certaine, de l’intervention thérapeutique. Jamais nous ne l'avons vue aussi courte que dans les cas rapportés par Unna; elle a toujours évolué dans les limites très élastiques de quelques mois à quelques années.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Si l’on envisage la durée d’un élément éruptif en particulier, d’une papule ou d’un groupe de papules, à l’exception des formes prolifératives, hypertrophianles, en nappes ou en tumeurs, telles qu’on les observe surtout aux membres inférieurs, il est rare de les voir dépasser plusieurs mois avant d’avoir subi la régression spontanée typique, avec macule pigmentaire consécutive, qu’il faut bien distinguer de l’efflorescence elle-même, et dont elle indique, au contraire, la guérison assurée. Nous avons même vu, il y a déjà longtemps de cela, des éléments hypertrophiques des membres inférieurs disparaître spontanément après avoir résisté pendant longtemps aux interventions les plus diverses, et nous n’avons jamais observé un cas de lichen généralisé permanent, indéfiniment prolongé, à la manière de ce que l’on observe communément, par exemple pour le psoriasis.

VINGT-TROISIÈME LEÇON

guent l’une de l’autre par le type de leur aspect et de leur marche, cependant, ainsi que le démontrent l’observation clinique et l’examen anatomique, elles forment essentiellement une seule et même affection. En réalité, on les trouve très fréquemment combinées l’une avec l’autre, de façon, par exemple, que l’on voit du lichen plan sur la verge, sur la paume ou le dos de la main et sur la plante du pied, tandis que, sur le tronc, c’est plutôt du lichen acuminé (1).

(1) La coexistence de papules coniques et de papules aplaties sur un même sujet atteint de lichen ne saurait prouver autre chose que le non fondé du terme de planus, donné par Erasmus Wilson cà la maladie qu’il a décrite; mais elle ne peut, en aucune façon, servir à établir que cette maladie est la même que celle à laquelle HniiRA a donné le nom de Lichen ruber. En vain, le professeur Kaposi a- t-il donné au lichen de Hkbra le qualiPicatif à'acumlnatus, et a-t-il essayé de lui annexer le lichen plan ; cette incorporation, simplement basée sur le caractère morphologique d’une efflorescence, en négligeant tous les autres caractères de chacun des deux types, ne pouvait être viable; l’alliance est aujourd’hui dénoncée de toutes parts.

A l’examen des dessins de la maladie de Hebra, non moins qu’en tenant compte du tableau clinique, chacun pourra, comme nous, se convaincre que, sous le vocable de lichen ruber, Hebra a réuni des affections différentes^ alors non classées, et dont il était, alors, impossible de faire la différenciation réelle.

On pourrait croire, un instant, à la fois sur le vu des dessins et sur la description dermatographique, que la maladie de Hebra n’est autre que le pityriasis rubra pilaire; mais cette piste ne peut être sérieusement suivie, puisque le lichen ruber de Hebra était une maladie « aussi obscure que dangereuse » qui avait amené la mort « dans les quatorze premiers cas observés par Hebra, tandis que la maladie de Devergië, même la plus abandonnée à elle-même, n'est jamais funeste. Cette question ne pourrait trouver de solution satisfaisante que dans la direction indiquée par Unna, qui, reprenant pour son compte la description de Hebra, déclare qu’il existe une forme morbide dont les périodes avancées répondent véritablement au type de Hebra, qu’il désigne, à présent, sous le nom de lichen rvher nenroticus, à cause de ses symptômes neurotiques, et pour le distinguer du lichen ruber acwninatus de Kaposi — Voy. Congrès de Paris, 1889. Le lichen ruber neurotique, dont la période initiale aiguë a été décrite par Unna, est bien distinct du pityriasis rubra pilaire et du lichen de Wilson; il subit dans sa fréquence des oscillations épidémiques ou des localisations régionales, ce qui expliquerait, à la fois, que le lichen de Hebra soit devenu introuvable même à Vienne, et qu’il ait pu être retrouvé à Hambourg par Unna et à Berlin par Kobner, etc. Mais, même en admettant ces dernières remarques, nous maintenons que la série des quatorze cas mortels de Hebra comprenait autre chose que des faits de lichen ruber, de quelque type que ce soit.

En l’état, l’identité des observations nouvelles qui concorderaient

LICHEN RUBER

Relativement à l’influence que le lichen plan peut exercer sur l’organisme général, elle paraît être beaucoup plus faible que celle du lichen acuminé. Dans un seul cas de lichen plan j’ai observé un amaigrissement assez rapide, des insomnies, des obnubilations de la vue et des douleurs de tête, tous accidents qui n’ont complètement disparu que sous l’influence du traitement (1).

Un phénomène que je dois vous citer comme accompagnant souvent le lichen ruber, c’est le prurit qui, parfois est modéré, mais qui est si violent, dans certains cas, que le sommeil en est troublé pendant longtemps. Le prurit cesse seulement quand l’éruption elle-même disparaît partout sous l’influence du traitement (2).

Dans le lichen ruber, le pronostic n’est pas favorable, en ce sens que, abandonné à lui-même, le mal ne guérit pas, mais s’étend au contraire à la totalité du corps et finit par amener un marasme mortel. C’est ce

avec le type de Hebra restitué, et dégagé de sa compromission avec le lichen de Wilson, est un sujet actuellement à l’étude, et sur lequel nous réservons notre jugement personnel jusqu’à ce que nous en ayions rencontré des exemples sur le vif.

(1) La plus grande variabilité s’observe dans l’intensité de la réaction produite sur l’organisme par le lichen, à égalité d’éruption. 11 est aisé de comprendre qu’une éruption très étendue, occupant de grandes surfaces du tégument, peut être accompagnée de phénomènes généraux plus intenses qu’une éruption discrète, que ces phénomènes résultent de l’efflorescence elle-même ou bien qu’ils dérivent directement de la condition pathogénique de la maladie considérée dans son ensemble. Quand ces phénomènes généraux prennent quelque intensité, il est rare que leur durée soit longue; nous les avons rarement vus très graves, jamais funestes ; des éruptions intenses renouvelées peuvent exister pendant longtemps sans compromettre sérieusement la nutrition générale.

(2) Le prurit, dans le lichen, est généralement intense, et c’est là un bon signe de différenciation clinique, mais avec cette réserve qu’il y a des exceptions ; on constate parfois avec étonnement que le prurit manrpie absolument, chez quelques malades, dans des cas des plus caractérisés. Très actif pendant la période floride d’un élément, il s’apaise dans le déclin et disparaît à la période maculeuse ; il peut préluder au lichen pendant un temps quelquefois très long. Quand on analyse avec soin les sensations éprouvées par les malades au niveau des efflorescences du lichen, on constate que le terme de prurit ne les représente que très incomplètement. Ce sont aussi des picotements, des brûlures, des élancements, des sensations énervantes variées, que le moindre grattage, le frottement des vêtements produit, et même quelquefois jusqu’à des paroxysmes violents ; ces sensations jettent quelques sujets dans un état mental voisin de l’aliénation, et il est impossible de ne pas

VINGT-TROISIÈME LEÇON

qui arrive, en effet, ordinairement pour le lichen acuminé et aussi pour le lichen généralisé. Les quatorze premiers malades que Hebra a observés ont tous ainsi succombé à cette affection (1). Mais depuis que, d’après l’indication de Ilebra, nous avons à notre disposition une métliode de traitement efficace, nous pouvons, au contraire, porter sur le lichen ruber un pronostic favorable, puisque nous sommes actuellement en état de guérir les malades avec certitude (2), et cela avec la perspective qu’il n’y aura pas de récidive.

Je n’ai vu de récidives que chez une petite fille de quatre ans, au bout de deux ans, et chez deux adultes, après plusieurs mois (3).

relever les rapports étroits qui unissent le lichen à l’action nerveuse. Kôbner — Zur Pathol, d. L. ruber, Berl. klin. Wochensch., 1887 — en signalant avec force la nature nerveuse du « Lichen ruber » dit que T. Fox, Hutchinson et Mackf.nsie sont les seuls auteurs qui aient soupçonné l’origine nerveuse du lichen; il n’est pas tout à fait exact, car nous ne cessons de faire constater cette origine depuis longtemps dans nos cliniques, et nous l’avions indiquée déjà en 1881, dans la première édition de cette traduction. Eknest Bes.mer. — A. Doyon.

(1) Le lecteur sait déjà que les faits sur lesquels est basé ce pronostic sont contestables, et que la mort ne s’observe jamais, à notre avis, du fait seul du lichen. Si Hebra a perdu quatorze malades d’une dermatose, ce ne pouvait certainement pas être des malades atteints de lichen.

(2) Le pronostic du lichen — dégagé de ce qui a trait au type de Ilebra et de Unna qui est réservé — ne présente aucune gravité pour l’existence, alors même que l’on ne suivrait pas la « méthode de traitement indiquée par Hebra ». La gravité fondamentale, l’issue funeste, ne sont pas dans le plan de la maladie, laquelle fait partie, à ce point de vue, des grandes dermatoses bénignes, et non des pernicieuses; il ne faut laisser subsister, sur ce point, aucune amphibologie.

Mais si le lichen de Wilson n’est pas une maladie grave pour l’existence, c’est une affection sérieuse par l’ébranlement nerveux qui la provoque ou qui l’accompagne quelquefois, par sa durée qui peut se prolonger durant des années, par sa résistance dans quelques cas, et dans quelques régions pendant longtemps aux modes de traitement les plus divers, enfin par les phénomènes d’hyperesthésie cutanée et de neurasthénie qui l’accompagnent parfois, ainsi que nous l’avons indiqué plus haut. E. B. — A. D.

(3) Si le lichen est une affection à éruptions snccessives, subinlrantes, ce n’est pas, typiquement, maladie récidivante comme le psoriasis par exemple. — Quand la maladie est vraiment guérie depuis un temps assez long, deux ou trois ans par exemple, il est tout à fait exceptionnel qu’une récidive se produise. — C’est à peine si nous en pourrions produire une observation sur un nombre considérable de cas suivis par nous pendant de très nombreuses années.

LICHEN RIJBER

Des causes du lichen ruber, nous ne savons absolument rien. Nous ne pouvons accuser aucune espèce de disposition constitutionnelle, puisque tous les cas observés jusqu’ici se sont montrés chez des perj sonnes d’ailleurs parfaitement bien portantes. De plus, cette maladie j n’est ni contagieuse, ni héréditaire. Mais, comme dans le psoriasis, on voit aussi dans le lichen une irritation de la peau, une égratignure d’aij guille, par exemple, amener un développement plus rapide de papules- I dans la région où elle s’est produite.

Lassar a récemment signalé dans le lichen ruber de petits bacilles I dans les espaces lymphatiques du derme ; mais, jusqu’à présent, le fait I n’a pas été confirmé (I).

Parmi les sujets atteints de lichen ruber, nous comptons deux tiers

I pour les hommes et un tiers pour les femmes ; la plupart étaient

j des personnes entre dix et quarante ans. Une seule fois j’ai observé

I le lichen ruber chez un enfant de huit mois : deux fois sur des enfants

de trois à quatre ans, et deux fois chez des vieillards de soixante-dix

ans.

Dans ces trois dernières années, j’ai vu soixante-six cas de lichen ruber, dont dix-sept hommes et quinze femmes, à la clinique et à la consultation gratuite et trente-quatre dans la pratique privée, vingt-deux hommes et douze femmes, parmi lesquels seulement quatre cas de lichen ruber acuminé pur; d’ailleurs, il s’est toujours agi de cas de lichen ruber plan, soit seul, soit mélangé de lichen ruber acuminé. Une fois j’ai vu du lichen ruber avec du psoriasis, une autre fois avec une syphilide papuleuse annulaire chez le même individu; dans un autre cas, il survint de grosses bulles sur des papules de lichen récentes, de sorte ' que, pendant plusieurs semaines, on pouvait confondre la maladie avec ' du pemphigus (I).

(1) Lassar ne tient peut-être plus beaucoup à ses recherches de

I bactériologie sur le lichen ; elles ont été, d’ailleurs, suffisamment

réfutées par Kôbner — loc. cit. — qui, en observateur consommé, établit sur des bases multipliées la nature ou l’origine nerveuses du lichen. Ces démonstrations sont conformes à nos observations cliniques, i et rien n’est aussi facile que de contrôler leur réalité dans la majorité

: des cas de lichen. Mais nous disons dans la majorité, non dans la

' totalité des cas; défenseurs convaincus de la théorie nerveuse du lichen,

nous avons rencontré plusieurs cas dans lesquels il était impossible de déceler la moindre trace d’état névrotique à un point de vue quelconque. C’est donc une question à poursuivre, en prenant note de l’importance qu’il y a à faire l’examen de l’état nerveux des sujets atteints de lichen par tous les procédés d’exploration de ce système aujourd’hui connus. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(2) Il faut, dans les observations de ce genre, séparer les coïncidences morbides des complications ; le psoriasis et les syphilides sont

VINGT-TROISIÈME LEÇON

Chez des sujets morts à la suite du lichen ruber, l’autopsie n’a rien révélé qui pût expliquer d’une manière positive cet état de marasme qui se termine par la mort.

Relativement aux modifications anatomiques de la peau, elles ont

Fig. 26.

Lichen ruber plan. Papule primaire, coupe verticale (faible grossissement).

a épiderme, ü district de la papule sur laquelle le réseau i est élargi. Infiltration cellulaire des papilles et de la partie supérieure du chorion en b, tout autour, les vaisseaux qui accompagnent le follicule pileux c, le.s glandes sébacées ee, et le conduit excréteur des glandes sudoripares, f peloton glandulaire normal, hh tissu conjonctif normal du chorion. dans lequel on voit en/r/c des vaisseaux sanguins sans infiltration cellulaire concomitante.

été soigneusement étudiées par Ilebra d’abord, et, plus tard, par diffé-

assez communs pour se rencontrer quelquefois avec le lichen; mais le processus névrotique du lichen peut donner lieu, chez quelques sujets, à des troubles paratypiques tels que l’urticaire — Kôbner — et des lésions bulleuses pemphigoïdes, ou même zostéroïdes — Karewski, cil. Kobner. E. b. — A. D.

LICHEN RUBER

rents auteurs (Neumann, Biesiadecki, Obtulowic et moi-méme). Nous avons tous constaté que la maladie a son siège principal dans les follicules pileux et dans le tissu périfolliculaire le plus immédiat; c’est, essentiellement, une hyperplasie des cellules de la gaine externe de la racine à la partie inférieure de la tige du poil, une excroissance de cette gaine en forme de prolongement avec dilatation consécutive, ampulliforme, des follicules pileux, ainsi qu’une infiltration cellulaire des papilles qui environnent le follicule, et une prolifération du réseau muqueux qui les recouvre. Cet état anatomique n’a rien de caractéristique pour le lichen ruher. Ainsi, ces excroissances des enveloppes de la racine en forme de prolongements pénétrant dans le chorion ont été trouvées également dans d’autres maladies inflammatoires chroniques de la peau, dans le prurigo (Derby), dans la dermite chronique, l’eczéma chronique. Au niveau de l’ombilic des diverses papules dans le lichen ruber plan, le corps papillaire se montre atrophié sur l’étendue de plusieurs papilles, et Biesiadecki a fait remarquer que ce point ne correspond pas à l’orifice du follicule pileux, mais à l’insertion du muscle redresseur du poil, lequel, dans l’opinion de cet auteur, se trouve dans une sorte de tétanos persistant. 11 est certain qu’à la première période du lichen ruber acuminé, la peau du corps entier présente parfois un état que l’on retrouve dans le lichen pilaire, c’està-dire que le follicule pileux fait saillie en avant par le fait de la contracture du muscle redresseur du poil. Les papilles qui environnent le centre ati'ophique, et plus tard d’aspect cicatriciel, de chacune des papules présentent une dilatation des vacuoles et des vaisseaux et une infiltration cellulaire, et reviennent ensuite à l’état normal (1).

Cet état anatomique ne donne toutefois pas un éclaircissement suffi-

(l)Cf. — Héguy, Étude s. leL. pianus(histol. parBALZER), Thèse de Paris, 1880 — F. Lavergne, Thèse de Paris, 1883 — Veyl, Kôbner, Bender, Caspary, Crocker, Balzer, Robinson, C. BœcK, Darier, etc., 1883-1889, et en dernier lieu L. Tôrôk, Monatshefle, Congrès de Paris, Irad. franc, intégrale in Journal des maladies cutanées et syphilitiques, 1889, p. 162.

De tous ces travaux ressort, fait très important et capital nosologiquement, que le lichen est simplement une affection primitivement chorionique et bien distincte, ainsi que nous ne cessons depuis de longues années de l’établir, à la fois des kératoses et des affections catarrhales ou épidermodermiques auxquelles appartiennent tous les pseudolichens dont on a encombré la nomenclature dermatologique.

Yoici les conclusions du travail de ïôrôk :

f° La papule du lichen plan ne manifeste son existence, aux premières phases, que par des phénomènes d’inflammation appréciables dans les couches supérieures du chorion. A ce moment-là, pas encore de prolifération de l'épithélium. Ensuite, ou bien les phénomènes d’inflammation s’étendent à la périphérie pendant que les parties médianes, les premières atteintes par

VINGT-TROISIÈME LEÇON

sant sur l’essence de la maladie. 11 s’agit certainement d’un trouble de nutrition, essentiellement grave, qui se manifeste par l’altération locale considérable des tissus (atrophie) et par le marasme général qui survient plus tard. Peut-être l’idée émise par Biesiadecki, que la paroi des vaisseaux papillaires se transforme en tissu colloïde, a-t-elle, à cet égard, une importance toute spéciale.

J’ai actuellement en observation une forme remarquable de maladie, représentée par un lichen ruber plan chez un homme de quarante-cinq I ans. Le cou et la nuque, les régions scapulaire et axillaire, le pli des i coudes et le creux des jarrets, le bas-ventre et les fesses sont envahis I par des bourrelets semblables à du xanthome et à de la kéloïde; ' bourrelets rouges, saillants en forme de cordons, d'arêtes et de boudins, ; dont la crête a un aspect jaunâtre brillant, aplatis et très durs; à | certains endroits ils sont uniformes, mais en général entaillés à des I intervalles réguliers comme un collier de corail, ils ressemblent à des j cicatrices hypertrophiées de brïdure. I

Ils suivent dans leur direction principale des lignes parallèles à l’axe I longitudinal du corps et siègent surtout dans la profondeur des articu- ! lations, ainsi qu’au cou et à la nuque, partout reliés entre eux par des I barres obliques et transversales, formant dans leur ensemble des i réseaux larges, sauf en quelques points où ils sont très étroits. Le voisi- j nage le plus immédiat de ces foyers kéloïdiens réticulés, ainsi que les j districts de la peau situés entre les mailles des réseaux sont occupés par j des papules caractéristiques de lichen plan, d’un rouge foncé jusqu’au I rouge brun, les unes en amas compacts, les autres disposées en forme : de raies ou disséminées, et toute la région fessière apparaît envahie par une plaque pigmentée diffuse, brun-sépia. Dans la région voisine de celte plaque, vers le sacrum et la face postérieure de la cuisse, il y a de

la maladie, se guérissent — L. annulaire — ou bien il arrive, à la suite de la diminution des phénomènes inflammatoires dans les parties supérieures du chorion, une hyperplasie de l’épiderme.

2“ L’ombilication des plus petites papules est causée par le fait que leur partie médiane est retenue par un conduit sudorifère, plus rarement par un canal folliculaire, tandis que les parties avoisinantes sont soulevées par la ' tuméfaction du corps papillaire. •

Les affaissements centraux des grandes papules sont causés par la régres- | sion du corps papillaire produit par l’élargissement de l’épithélium, par j l’épaississement de la couche cornée et la desquamation de ses parties supérieures. La surface au-dessous du niveau des plaques annulaires doit sou existence à l’atrophie du corps papillaire.

Dans quelques papules du lichen, on trouve des petits corps homogènes, i qui, probablement, doivent être regardés comme une production hyaline du tissu conjonctif ou de l’exsudât.

Ernest Besnier. — A, Doton.

LICHEN RUBER

6il

nombreuses papules de lichen, tandis que, entre les papules, on ne voit que des taches pigmentaires punctiformes. Sur le bas-ventre, il en est de même; en même temps, il existe de nombreux bourrelets kéloïdiformes qui présentent ici un aspect très dentelé. Le rapbé du scrotum est envahi par un seul bourrelet épais, la moitié droite de celui-ci par de plus petits cordons.

A un examen plus attentif on constate que, dans ce cas, tes petites papules de lichen se transformaient en nodosités dures, à facettes plus volumineuses, atteignant le volume d’une petite lentille; et c’est une hyperplasie semblable des papules disposées en séries qui a donné lieu au développement des gros bourrelets entaillés. L’examen histologique a aussi démontré que la constitution anatomique des nodosités et des portions de cordon était la même que celle des petites papules de lichen. — Je crois qu’il faut désigner cette forme, qui sûrement n’a pas encore été observée, sous le nom de lichen ruber en collier de corail (1).

L’étude des phénomènes intimes montre en même temps que, pour le lichen comme pour le psoriasis, l’infiltration cellulaire, le travail inflammatoire dans le chorion et dans la couche papillaire représentent la partie essentielle du processus, et qu’il est tout à fait erroné de le ranger parmi les épidermidoses, comme l’a fait Auspitz ; chez un malade, j’ai même vu une rougeur diffuse et de la chaleur de la peau précéder chaque poussée aiguë de papules. Dans l’état régulier, l’infiltrat des papules arrive rapidement à la métamorphose graisseuse, peut-être colloïde ou semblable à de la cire, puis disparaît, ce qui entraîne l’atrophie des parties atteintes. Mais, dans ce cas exceptionnel, l’infiltration, qui est d’ailleurs limitée à un foyer presque imperceptible, se développe au point de former des nodosités du volume d’un pois, même d’une cerise.

La coloration jaunâtre lardacée des gros bourrelets, des anciens et même d’autres plus petits, qui pourrait les faire confondre avec du xanthome, est probablement le résultat de la transformation graisseuse ou céroide, et l’on est par conséquent en droit d’espérer que même les bourrelets pourraient disparaître comme les papules ordinaires de lichen ; ce que seule l’observation ultérieure pourra apprendre.

J’ai encore observé, dans le sens opposé, une terminaison anormale du lichen ruber. Chez une femme de quarante-cinq ans, je vis dans la zone des régions claviculo-cervicale, du dos et de la cuisse droile, des cicatrices réticulées, étendues, plates et légèrement déprimées, d’un

(1) Voy. DumîEUiLn. Lichen plan en bandelettes anastomosées. Annales de la Polyclinique de Bordeaux, janvier 1889. E. B. — A. D.

KAPOSI, 2« ÉD.

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aspect blanc brillant, et entourées d’un liséré brun rouge. Je pensais à des cicatrices de lupus érythémateux. Ce ne fut qu’après une observa- j tion de plusieurs mois que des papules de lichen ruber apparurent au j voisinage de la limite de la maladie et sur d’autres points du corps, et il | devint évident qu’il existait là du lichen ruber, et que, dans ce cas, au | lieu d’une atrophie limitée à de petits foyers de la peau et d’une colora- I tion brun-sépia, comme on l’observe en général, on avait affaire à des | cicatrices étendues, ponctuées et réticulées, d’un blanc brillant, prove- ' nant du lichen (1).

Le diagnostic du liclien ruber est, il est vrai, toujours assuré par les caractères cliniques prononcés qu’il présente ; mais cependant, en raison de la rareté de la maladie, il est assez difficile pour des médecins peu expérimentés. i

Dans la période de formation des papules à l’état disséminé, le lichen , ruber acuminé peut être confondu avec le psoriasis ponctué ou avec . l’eczéma papuleux. Les papules plates du psoriasis se développent en | peu de jours, en taches caractéristiques de la grandeur d’une lentille, i squameuses, tandis que les papules saillantes, coniques, du lichen ruber, | persistent sous cette forme, et celles de l’eczéma papuleux reprennent , rapidement le caractère de l’eczéma, ou bien se développent en vési- ] cules. Le lichen ruber, sous forme de rougeur diffuse et d’épaississe- j ment de la peau, est encore plus facile à confondre avec l’eczéma chro- | nique et le psoriasis diflus. Dans ces èas, on recherchera, dans le | voisinage de ces foyers de rougeur diffuse, les efflorescences primitives ! caractéristiques du lichen ruber. i

Dans le lichen ruber généralisé, le diagnostic différentiel d’avec le j psoriasis généralisé est extrêmement difficile. En général, dans le lichen | ruber, la production de squames est relativement faible et la peau est j considérablement épaissie, tandis que, dans le psoriasis, il y a toujours j

(1) Voy. Hallopeau. Du lichen plan et particulièrement de sa forme I atrophique. Leçon d’ouverture, in Union médicale, mai 1887.

Ultérieurement, Hallopeau et DARiERont proposé, comme plus appli- ' cable à ces faits, la dénomination de Z,, pl. scléreux. — Voy. Réun. Iiebd. j des méd. de Saint-Louis, 1889. Nous acceptons cette dénomination comme ' applicable à une variété plutôt qu’à une forme du lichen plan ; il ne ! s’agit, en réalité dans ces cas, que de l’amplification accentuée et de ' la prédominance de l’atrophie régressive des éléments du lichen plan que l’on observe assez souvent d’une manière partielle au milieu d’une j éruption ordinaire. On trouve surtout des exemples de cette disposition dans l’évolution régressive des éléments que l’on peut rencontrer à la langue ou encore à la paume de la main, laquelle est généralement indemne, mais non constamment.

LICHEN RUBER

une grande quantité de squames épidermiques détachées, en même temps que, sur d’autres points, elles sont accumulées en couches épaisses sur la peau. En outre, le psoriasis, même au plus haut degré de son développement, disparaît temporairement sur certains points, de telle sorte que l’on peut de nouveau voir quelques îlots de peau parfaitement saine. Enfin, la paume de la main et la plante du pied ne sont pas envahies, même dans le psoriasis généralisé, ou elles ne le sont jamais aussi fortement que dans le lichen ruber.

L’eczéma chronique généralisé est beaucoup plus facile à discerner du lichen ruber, parce que l’on rencontre sui- beaucoup de points les symptômes caractéristiques de l’eczéma, du suintement, etc.

Le pityriasis rubra généralisé pourra facilement être différencié du lichen ruber, parce que, dans le pityriasis, il n’y a pas d’infiltration de la peau, qui, au contraire, paraît amincie, atrophiée même, et ne produit que des lamelles très minces et des pellicules en forme de son.

Pour ce qui est du lichen ruber plan, de ses éruptions disséminées ou figurées de papules ombiliquées, et de sa forme en plaques déprimées à leur centre, on le confond très souvent, à tort, avec la syphilide \ papuleuse, d’autant plus que, dans le lichen ruber, le gland est habij tuellement le siège d’efflorescences.

I Je dois vous renvoyer aux. signes caractéristiques, que j’ai décrits plus haut en détail, de ces papules et de ces plaques polygonales, à leur aspect brillant et cireux, au petit ombilic que présente chaque I efflorescence, à leur état de sécheresse, même lorsqu’elles sont locali- : sées sur les parties génitales. Quoi qu’il en soit, l’appréciation exacte 1 d’un cas pathologique de ce genre exige une grande attention. Le diag- I nostic est particulièrement difficile, quand le lichen ruber commence k à la paume de la main, parce que les papules ne font pas une saillie I distincte et sont peu caractérisées. On peut éviter la confusion avec la ! syphilide palmaire, par l’aspect corné des callosités et le prurit " intense; mais il est encore moins facile de se tromper en ce qui concerne l’eczéma et le psoriasis (1).

' Le traitement à opposer au lichen ruber est très nettement indiqué.

[ I Tandis que, dans les quatorze premiers cas de Hebra, les remèdes I; internes et externes les plus variés se sont montrés sans effet et im-

(1) Le diagnostic du lichen vrai reste encore difficile pour les médecins dont l’éducation médicale remonte à une époque un peu reculée, en fait, pour la majorité. Communément, il est confondu avec les syphilides papuleuses, ou bien il n’est fait aucun diagnostic ferme. — En fait, ce diagnostic est, le plus ordinairement, d’une grande facilité; les élèves de l’hôpital Saint-Louis y sont rompus au bout de quelques semaines. Restent les difficultés de quelques cas particuliers, des formes aiguës

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puissants à empêcher la terminaison fatale de la maladie, tous les i malades qui se sont pre'sentés depuis lors ont été guéris par l’usage de i l’arsenic, administré suivant la méthode expérimentée et recommandée par Hebra. Aussi, pouvons-nous maintenant promettre, avec la plus | complète cerlitude, la guérison à tous les malades atteints de lichen | ruber, sauf à ceux qui sont arrivés au degré le plus élevé du marasme * consécutif, au lichen ruber généralisé (1). •!

Chez les enfants, je préfère donner la solution de Fowler à la dose de deux gouttes par jour, et aller en augmentant très lentement. Chez les adultes, nous prescrivons l’arsenic sous la forme de pilules asiatiques ou en injections hypodermiques de solution de Fowler suivant les règles que nous avons indiquées pour le traitement du psoriasis.

En général, on ne peut voir aucune amélioration avant six à huit semaines, c’est-à-dire quand le malade est arrivé à avoir pris 200 à 500 pilules; il se produit toujours, pendant ce temps, de nouvelles poussées assez considérables, tandis qu’il ne disparaît qu’un petit nombre d’efflorescences anciennes. Ce n’est que quand on est arrivé à 500 ou 600 pilules que les papules disparaissent d’une façon plus notable et que les nouvelles efflorescences sont plus rares. Mais il en reparaît toujours de nouvelles pendant les dernières périodes de la maladie et alors même que les anciennes éruptions ont complètement disparu. Aussi avons- ; nous l’habitude d’administrer l’arsenic à doses modérées, environ six pilules par jour, par exemple, pendant trois ou quatre mois après la ; disparition complète de l’éruption.

On commence le traitement par trois pilules chaque jour; on aug- , mente tous les quatre ou cinq jours d’une pilule jusqu’à huit ou dix par . jour; on laisse le patient à cette dose jusqu’à ce que l’affection ait presque entièrement disparu, puis on descend progressivement à six pilules, dose à laquelle on maintient le malade encore pendant trois à quatre mois à dater du moment où la guérison a été constatée.

diffuses, ou des variétés rares; il faudra toujours, pour se reconnaître parmi elles, avoir pris connaissance de leurs caractères, avoir une bonne méthode dermatologique, examiner la totalité du corps, y compris les cavités muqueuses, tenir compte de la marche, de la durée, des localisations, etc. Les éliminations doivent surtout porter sur les eczémas papuleux, le psoriasis discret, le pityriasis rubra pilaire, les syphilides; c’est à chacune de ces affections qu’est reportée l’étude de ces différenciations. E. B. — A. D.

(1) Nous avons déjà exposé assez de fois les raisons qui doivent faire éliminer du lichen les « quatorze premiers cas de Hebra », pour ne pas V revenir encore ; le lecteur est suffisamment averti.

LICHEN RUBER

Dans les cas moyens de lichen ruber, les malades prennent en tout de 800 à 1,500 pikdes. Cependant, il y a des malades auxquels j’en ai I fait prendre jusqu’à 3,000, et j’en connais un dont le lichen ruber géné-

Iralisé n’a complètement disparu qu’après un traitement non interrompu de deux années, pendant lesquelles il prit environ 4,500 pilules.

Il m’a semblé qu’il n’était pas superflu de vous citer ces exemples, parce que de jeunes médecins pourraient, dans leur pratique, reculer devant cette médication arsenicale, qui les effraierait, s'ils n’étaient éclairés sur les faits réels (1).

J’ai eu l’occasion, à la Société des naturalistes de Gratz, de voir jusqu’à quel point l’organisme peut s’habituer à supporter des doses d’arsenic méthodiquement augmentées. Le docteur Knapp a présenté là deux « mangeurs d'arsenic », qui absorbaient chacun en une seule fois un morceau d’arsenic de 25 centigrammes, et même de 50 centigrammes, et qui affirmaient en prendre autant tous les quinze jours.

I En suivant la méthode que j’ai décrite, c’est-à-dire en augmentant ( et diminuant progressivement les doses, et en les maintenant au point ; où elles agissent d’une manière visible, il ne peut y avoir aucun incon- ; vénient pour le malade.

(1) Nous sommes de ceux qui reconnaissent l’action de l’arsenic administré dans le lichen à dose suffisante; mais on sait surabondamment que certains cas restent indifférents à la médication arsenicale la plus excessive, et que beaucoup guérissent sans arsenic. Notre conviction personnelle est que le patient qui a ingéré 4,500 pilules asiatiques aurait ' pu guérir à moins de frais arsenicaux. De même que d’autres obser- I vateurs, nous avons laissé sans arsenic un grand nombre de cas de t lichen; les malades n’en ont pas moins guéri, et aucun n’a périclité.

\ L’arsenic est, dans beaucoup de cas de lichen, un excellent moyen de traitement; mais il échoue dans un grand nombre, et ce w'es,\. jamais une question d’existence de ne pas le donner. Quant aux doses, elles ne peuvent pas être fixées d’avance ; quelle que soit la voie d’introduction du médicament, la mesure est déterminée par la tolérance du sujet et par le mode d’action constaté; lorsque les doses tolérées ont été atteintes, qu’elles ont été administrées pendant quelques semaines et I surtout quelques mois sans succès, loin de dire aux jeunes médecins de j persévérer, nous leur conseillons plutôt de cesser une médication ; qui n’empêchera pas le malade de guérir, mais qu’il n’est pas légitime ' de poursuivre, si elle est sans objet.

Il n’y a pas de méthode de traitement du lichen ; il y a des malades I à traiter, chacun selon sa condition individuelle propre, et guidé par j une connaissance suffisante des causes probables, de l’état des organes I et des fonctions, et par l’observation de ses aptitudes médicamenteuses aussi bien intus que extra; aucun médicament spécifique interne ne s’impose; l’arsenic est celui dont l’action est le moins contestable, rien autre. E. B. — A. D.

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Les injections sous-cutane'es ide solution de Fowler que j’ai, comme i Kübner, employées à plusieurs reprises et avec de très bons résultats ! contre le lichen ruber, ont en général une action rapide. Quinze à vingt injections d’une dose complète de solution de Fowler, 4 grammes, i pour eau distillée 20 grammes, et répartie sur vingt à trente jours, suffisent quelquefois pour faire disparaître l’éruption ; on peut employer ! aussi l’arséniate de soude 0,1, pour eau distillée 10, depuis un quart de I seringue jusqu’à une seringue entière. Cependant, j’ai observé plus souvent, après une cure d’injections, de l’œdème des paupières, une sensation de chaleur et de brûlure dans la peau et des taches pigmen- . taires intenses analogues à des taches de rousseur et à du chloasma, ainsi que des récidives rapides.

Des doses élevées font disparaître rapidement le lichen ruber. Un de mes malades avait pris par erreur, dans l’espace de quatre semaines, 600 pilules asiatiques, c’est-à-dire 4 gr. 5 d’arsenic blanc, sans éprouver d’inconvénients, excepté un malaise spécial dans le bas-ventre. Mais le lichen ruber, qui existait depuis huit mois, avait complètement disparu au bout de quinze jours.

Cependant, il est évident qu’il faut se garder de donner des doses pouvant avoir une action toxique.

Chez certains malades, l’expérience a démontré qu’il est préférable d’administrer des doses minimes, au plus cinq pilules asiatiques chaque jour, en descendant graduellement jusqu’à deux pilules.

Relativement à la sensation, souvent très pénible, de prurit et à l’insomnie qui en résulte, le meilleur moyen de la combattre est de faire localement des badigeonnages au pinceau avec l’acide phénique ou salicylique gramme pour 40 grammes d’alcool et 1 gramme de glycérine), de saupoudrer la peau avec de l’amidon, d’avoir recours aux bains et aux douches de vapeur, aux onctions avec de la graisse ' simple, ou à des pommades, composées d’acide phénique ou salicylique, ou d’oxyde de zinc. Cependant, en général, la démangeaison ne cesse : qu’au moment où la maladie a une tendance manifeste à disparaître partout.

Les badigeonnages de goudron m’ont paru peu efficaces contre le prurit et contre le lichen lui-même ; les bains sulfureux, de soude, d’alun, de sublimé, n’ont pas semblé plus actifs.

Des dermatologistes américains ont recommandé l’acétate de potasse, à la dose quotidienne de 5 grammes pour 150 grammes d’eau distillée, comme un remède particulièrement efficace contre le lichen ruber, et spécialement contre le lichen ruber plan ; ils prétendent que, par ce moyen, le lichen a entièrement disparu dans un espace de trois à six semaines. Je n’ai pu constater cette action favorable.

LICHEN RUBER

Unna a guéri dans l’espace de trois semaines toute une série de cas de lichen ruber, sans aucun traitement interne, purement et simplement avec des frictions d’une pommade composée ainsi qu’il suit : sublimé corrosif, 1 gramme ; acide phénique, 20 grammes ; onguent simple, 500 grammes, avec laquelle il fait frictionner les parties malades deux fois chaque jour, et en enveloppant ensuite le malade dans de la î laine après l’avoir mis dans son lit. Bockhart et Touton confirment ces j résultats.

J’ai traité exactement, d’après cette méthode, des cas de lichen ruber acurniné et des cas de lichen plan, généralisés ou limités certaines , régions, à l’hôpital où ils étaient maintenus au lit, ainsi que dans la clientèle privée, et je n’ai malheureusement jamais obtenu le moindre ! résultat de cette pommade.

Mais quelquefois l’emploi d’une pommade pyrogallique à 10 p. 100 peut amener une furfuration rapide et un affaissement des plaques du lichen ruber plan (1). Beaucoup plus souvent cependant, les

(1) La grande confiance inspirée aux médecins par la parole de Hebra, sur la valeur de la médication interne, de l’arsenic, dans le traitement du lichen, les a, vraisemblablement, détournés des applications externes qu’ils ne faisaient pas, il y a peu de temps encore, avec ! assez d’énergie. Nous laissons de côté les cas relatifs à certains ' faits de lichen aigu type Unna, pour nous en tenir à l’immense I majorité des faits de lichen type Wilson et variétés nouvelles ; dans i un grand nombre de ces cas, le patient étant d’ailleurs traité en général selon ses conditions individuelles, l’usage des agents de la médication externe a une importance considérable. Les frictions de pommade pyrogallique de 5 à 10 p. 100, convenablement faites, dirigées et surveillées, agissent quelquefois très rapidement; les em- I plâtres pyrogalliques peuvent être utilisés, mais avec une action moindre et une application malaisée, quand la maladie est très étendue.

Quand on veut attaquer par les emplâtres des groupes cohérents, le meilleur et le plus actif est l’emplâtre de Vigo; mais si de grandes surfaces sont couvertes, la surveillance et la prophjdaxie attentive des accidents hydrargyriques sont indispensables.

Quelques sujets ne supportent aucune de ces applications, soit parce qu’elles exaspèrent l’hyperesthésie cutanée, soit parce qu’elles irritent I' la peau, et donnent lieu, chez certains, â une véritable érythrodermie exfoliante secondaire, ou à des dermites à extension rapide; cela veut dire que le médecin doit surveiller ses malades et s’abstenir de conseiller I une médication énergique quand il ne peut pas en surveiller et en ' diriger l’application. Dans ces cas divers, il aura recours aux agents i anodins de la médication externe; glycérolés, gélatines médicamen- ' teuses, onguents de zinc, emplâtre diachylon simple, etc., etc.

Souvent enfin, on retirera le plus grand avantage de l’emploi des ! bains prolongés, simples ou médicamenteux au borax, au tannin, au ; goudron, etc.

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plaques épaisses qui surviennent si fréquemment aux jambes résistent fréquemment pendant des mois et des années à tout traitement local et général, tandis que l’ensemble de l’éruption a disparu depuis longtemps (1).

J’ai déjà vu, dans plusieurs cas, la maladie récidiver quelques mois ou bien un à deux ans après la guérison complète; dans un cas même, il y eut trois récidives (2).

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