DERMATOSES PRURIGINEUSES
ECZÉMA
Définition. — Polymorphie et variabilité des symptômes. — Marche typique de l’eczéma aigu. — Eczéma chronique. — Lésions anatomiques fondamentales. — Formes à localisation spéciale. — Impétigo. — Eczéma marginé. Diagnostic.
L’eczéma (éx-^éo)), bouillonner, effervescere^ dartre humide, est une maladie à marche fréquemment aiguë, mais cependant le plus souvent chronique, qui s’accompagne de prurit et se présente tantôt sous forme de papules, de vésicules et de pustules irrégulièrement disséminées ou fortement serrées les unes contre les autres, tantôt sous forme d’une rougeur diffuse et d’une tuméfaction de la peau, dont la surface devient aussitôt squameuse ou humide, ou bien se recouvre de croûtes jaunes semblables à de la gomme.
A cette polymorphie de l’eczéma, que nous venons d’esquisser, se
(1) Quand les grands conglomérats, ou les conglomérats tuberculiformes du lichen végétant, corné, etc., des membres inférieurs ont résisté au savon mou de potasse, aux emplâtres pyrogalliques ou mercuriels, on en peut aisément obtenir la terminaison à l’aide de la rugination ou de la destruction électro-caustique. E. B. — A. D.
(2) Les récidives sont possibles,- mais elles seront jugées très rares par
ceux qui ne confondront pas les poussées successives, ou rechutes, dans une même série très prolongée, avec de véritables récidives après guérison confirmée. D’après notre observation, il est presque aussi rare de voir récidiver véritablement le lichen que de voir ne pas récidiver un psoriasis. E. B. — A. D,
ECZÉMA
joint encore une grande variabilité dans les symptômes. Aussi, beaucoup de médecins et d’auteurs ne sont-ils pas encore arrivés à se convaincre de l’homogénéité de toutes les formes de l’eczéma, dont ils considèrent un grand nombre comme étant des maladies particulières.
Et cependant on arrive à partager la manière de voir qui a cours' 1 dans notre école, relativement à l’ensemble de l’eczéma comme entité morbide, si l’on considère, non pas les formes seulement, mais toutes les circonstances, les symptômes, la marche, les causes, l’hislorique de toute cette affection. On voit alors, en effet : 1“ que, très souvent, les formes de l’eczéma que nous avons énumérées existent simultanément les unes à côté des autres sur la peau; 2® que, pendant la durée de la :j maladie, les différentes formes sont constamment en voie de transfor- I mation, de l’une à l’autre ; 3® que nous sommes toujours à même de I déterminer artificiellement, sur un point quelconque de la peau et sur i le premier individu venu, toutes les variétés de l’eczéma, avec leur I polymorphie et leurs transitions (1).
(1) On comprend à la rigueur que, dans l’état encore si imparfait des I I connaissances anatomiques et physiologiques sur les processus irritai ! tifs de la portion épidermodermique de la peau, un terme commun serve ( de radical à la dénomination de lésions du genre de celles que l’on
I observe dans ce que l’on appelle « eczéma » ; mais il n’est pas adrais-
^ I sible de déclarer encore aujourd’hui que Veczéma, comprenant tout ce il qui va être décrit sous ce nom, constitue une « entité moi'bide ». Il est
I permis, dans une certaine mesure, de comparer, ainsi que le fait l’au-
jj teur, les irritations du réseau de Malpighi produites par l’application
i des révulsifs, klrilésion de la maladie appelée eczéma; maisassimiler les deux choses comme si elles étaient vraiment identiques, dépasse, à notre sens, celte mesure.
Nous ne croyons pas avec l’auteur c( que nous sommes toujours <à même J de déterminer artificiellement, sur un point quelconque de la peau, et sur l le premier individu venu, toutes les variétés de l’eczéma avec leur I polymorphie et leurs transitions ». Il y a toute une série des affections
5 que l’auteur va appeler eczéma qui ne peuvent être déterminées artificiel- ;• lement, et, dans les cas où l'application des irritants réalise des lésions
6 eczématoides, ce n’est pas pour cela un eczéma vrai qui a été produit. I’ C’est un simulacre d’eczéma et non pas l’eczéma que provoque, par
exemple, l’application de l’emplâtre du thapsia; c’est chez certains sujets ^ I seulement qu'un eczéma véritable pourra succéder au simili-eczéma, ^ I avoir été préparé par lui. On ne doit pas confondre ici l’agent pro- ^ vocateur, la lésion artificielle initiale, avec la maladie que pourra ' réaliser, à sa suite, l’organisme individuel, mais qu’il ne réalisera j et qu’il ne renouvellera que le moins ordinairement, et dans des > \ conditions déterminées. Est-ce que les innombrables sujets qui irritent I I leur peau avec les emplâtres, les vésicatoires, les pommades, etc., et qui ont, à la suite de ces applications, des épidermiles ou des dermites,
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Prenons pour point de départ cette dernière circonstance, et examinons les phénomènes qui se manifestent sur la peau après qu’elle a été artificiellement irritée par la brûlure, par une pommade soufrée, la teinture d’arnica, la térébenthine, ou enfin par une cause quelconque.
Ici, c’est de la nature, de l’intensité et de la durée de l’irritation, ainsi que de l'irritabilité individuelle de la peau que provient la forme de l’eczéma qui va se produire, papules, vésicules, rougeur diffuse avec formation de squames, ou bien suintement ; et c’est de l’irritabilité de la peau et de l’application unique ou répétée de la substance irritante que dépend la marche aiguë ou chronique de l’eczéma.
Dans les cas d’irritation légère, on voit immédiatement s’élever des papules irrégulièrement disséminées, grosses comme une tête d’épin-
ont de l’eczéma proprement dit ? Chacun sait que non et que, dans l’immense majorité des cas, l’irritant ôté, l’irritation cesse et s’éteint spontanément et rapidement. C’est chez la minorité seulement que ces excitations déterminent un eczéma véritable, c’est-à-dire une affection constituée, et il faut toujours, pour sa réalisation, que l’individu soit dans une condition particulière intolérance tégument aire, dont la source est ailleurs, et dont les origines sont multiples, nous aurons soin de l’indiquer.
Ce n’est pas tout, si nous laissons de côté la lésion des « eczémas » pour envisager leurs causes, leur nature, leur marche, leur traitement, etc., nous trouvons, dans la série très nombreuse des affections rangées sous cette classification uninominale, des individualités morbides nettement difiérenciées, et qu’il est abusif de réunir dans le même cadre. Ainsi usité à des fins illimitées, le terme d’eczéma devient un comble de banalité et arrive à occuper la place qu’avait autrefois en médecine et que conserve dans le vulgaire le mot de « dartre ». Par force majeure, le moment ne peut être éloigné où il faudra démembrer ce groupe composite et entreprendre pour 1’ « eczéma » le travail de révision et d’épuration en cours d’exécution pour la série entière des affections de la peau. 11 faudra faire pour l’eczéma ce que l’on a fait pour l’herpès, le pemphigus, le lichen, etc., qui auront bientôt, pour le plus grand profit de la précision du langage dermatologique, perdu la signification illimitée et purement objective qui leur avait été abandonnée, et dont les dénominations s’appliqueront à des maladies individualisées, c’est-à-dire des objets entiers et définis, et non plus, à la fois, à des lésions et à des symptômes appartenant à des maladies complètement distinctes.
En attendant, il faut déclarer clairement que ce que l’on appelle, aujourd’hui, eczéma est tantôt une lésion irritative simple d’origine banale, tantôt un état pathologique constitué, évoluant à la faveur de conditions individuelles, mais provoqué et entretenu par des éléments extrinsèques, parasitaires, etc. ; tantôt enfin une maladie proprement dite, liée à des conditions morbides intrinsèques.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
ECZÉMA
gle, pâles ou rouges, dures, qui sont le siège d’un violent prurit et forcent le malade à se gratter, — eczéma papuleux.
Leur nombre s’augmente dans l’espace des premières heures ou du premier jour par l’apparition de nouvelles papules. Ces papules s’affaissent rapidement et disparaissent par e.xfoliation (desquamation). Quand l’irritation a été plus intense, les papules se développent par le fait de j l’augmentation de leur contenu séreux en vésicules claires comme de l’eau, — eczéma vésicuieux. Les vésicules elles-mêmes peuvent s’affaisser dans le délai de quelques jours par l’évaporation ou la résorption j de leur contenu et disparaître par desquamation. Mais, si l’irritation a I été plus prolongée ou plus intense, la peau devient immédiatement, sur une étendue plus ou moins considérable, le siège d'une rougeur diffuse ; j elle se tuméfie, elle est brûlante, douloureuse, œdémateuse, — eczéma I érythémateux. L’eczéma, alors même qu’il a atteint ce degré, peut ; encore disparaître dans l’espace de quelques heures ou de quelques ' jours, en laissant après lui une desquamation modérée, pityriasique, et j une tache pigmentaire. Enfin, dans le cas où l’irritation a été extrême- I ment violente, sur la peau qui est le siège d’une rougeur diffuse et d’un 1 gonflement considérable, on voit apparaître des vésicules et des phlyctènes étroitement serrées les unes contre les autres, — eczéma vésicuieux, qui, pour la plupart, se rompent très promptement ou que le i malade déchire par le grattage, et qui laissent alors échapper leur i contenu liquide en gouttes claires. C’est là l’eczéma humide ou sécréî tant, — eczéma humide. Si l’on vient à soulever ou à enlever mécaniquement par le frottement les parois de ces vésicules, la surface de la j peau ainsi mise à nu offre une couleur rouge foncé; elle montre le I réseau muqueux dénudé et présente de petites dépressions correspondant aux vésicules détruites (état ponctué, Devergie), — eczéma rubrum. Le liquide de l’eczéma sort alors abondamment. Il est jaune clair, res- I semblant à du blanc d’œuf, collant, à réaction neutre et, par la chaleur ou par l’addition d’acide nitrique, il laisse déposer des flocons d’albumine. C’est du sérum du sang et non un produit de sécrétion pathologique ou « âcre »; à l’air, il se dessèche en croûtes jaunes, semblables à de la gomme, et il empèse, comme le sperme, le linge qui en est imprégné.
Avec la période vésiculeuse, l’eczéma atteint son apogée anatomique, et, avec celle du suintement, son apogée clinique. Suivant les circonstances, l’eczéma persiste dans cet état pendant quelques heures, ou bien, s’il est entretenu par une nouvelle irritation, pendant quelques jours, après quoi il disparaît. Tout d’abord, le liquide de l'eczéma se dessèche en croûtes jaunes ou jaune brun, quand il s’y mêle du sang, — eczéma croûteux; sous ces croûtes, le liquide qui est sécrété après
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leur formation est emprisonné et se transforme en pus verdâtre, — eczéma impétigineux. Les croûtes soulevées, en partie détachées, se rompent déplacé en place; le liquide purulent apparaît à l’extérieur et la surface rouge des papilles se montre aux regards. Pendant ce temps, l’inflammation et le gonflement diminuent, la peau s’affaisse, la sécrétion, devenue moins abondante, n’est plus en état desoulever les croûtes, qui, par suite, se dessèchent, deviennent dures et fortement adhérentes. Au-dessous de ces croûtes, et protégée par elles, il se forme une enveloppe épidermique, solidement adhérente à ces mêmes croûtes, qui finissent cependant par s’en détacher. La peau qui a été ainsi le siège de l’eczéma est alors dénudée de sa couche cornée, elle n’est plus que légèrement tuméfiée, mais elle présente encore une rougeur hyperhémique et elle est le siège de desquamation, — eczéma squameux. En dernier lieu, la peau perd aussi ce dernier reste d’hyperhémie et de desquamation; elle reprend alors sa couleur primitive et son revêtement épidermique normal, conservant, quelque temps encore, une pigmentation plus foncée. Le retour à l’état normal est dès lors complet.
Un eczéma d’intensité moyenne, que l’on a fait naître de cette façon, sur l’avant-bras par exemple, accomplit son évolution complète en deux, trois ou quatre semaine.^.
Les symptômes que je viens de vous décrire correspondent tous à : l’eczéma aigu.
Mais je dois, maintenant^ revenir sur plusieurs points particulière- i ment importants :
1" La maladie commence par une rougeur punctiforme ou diffuse et un gonflement de la peau, — eczéma érythémateux ou bien par des papules avec démangeaison, — eczéma papuleux; mais l’eczéma ne se i développe pas habituellement au delà de ces périodes; j
2° La période vésiculeuse, — eczéma vésiculeux, — et la période de | suintement, — eczéma rubrum madidans, — représentent l’apogée de ■ la maladie; i
3“ La formation de croûtes^ — eczéma impétigineux et croûteux, — et la période pendant laquelle la peau présente des surfaces rouges, : couvertes de squames, — eczéma squayneux, — ne sont que des formes j de régression de l’eczéma;
4“ Enfin, l’eczéma aigu affecte une marche typique.
Les altérations que nous avons décrites forment les symptômes essen- . tiels de l’eczéma et se rencontrent avec toutes les variétés de localisa- i tion, de marche, de complications, de causes, etc..., soit ensemble et dans l’ordre de succession que nous avons indiqué, soit isolément et combinées les unes avec les autres de la façon la plus variée.
Il vous est, à présent, facile de comprendre ce qu’on doit entendre
ECZEMA,
par un eczéma chronique. C’est simplement une maladie de la peau dans laquelle les symptômes que je viens d’énumérer ne se déroulent pas d’une façon typique dans une seule et même éruption, mais persistent un temps assez long ou se renouvellent à plusieurs reprises, soit qu’il se produise sur certaines régions limitées de la peau des exacerbations alternant avec des rémissions, soit que l’eczéma, dans le cours de sa marche plus ou moins longue, apparaisse tantôt sur un point, tantôt sur un autre. Tel est le cas des eczémas généralement polymorphes, et variables en ce qu’ils présentent simultanément toutes les formes possibles de développement et de régression de la maladie. Ces formes, à leur tour, sont en voie de transformation constante, présentant là des papules, ici des vésicules, sur un point des surfaces rouges, squameuses, ailleurs des points humides, suintants ou couverts de croûtes, des pustules, des fissures, des taches et des traînées de pigment, — toutes altérations qui sont essentiellement les mêmes que celles de l’eczéma aigu.
Anatomiquement, l’eczéma présente toutes les formes et tous les degrés de l’inflammation avec une exsudation séreuse prédominante (G, Simon, Hebra, Wedl, Kaposi, Neumann, Biesiadecki) (1), et je n’ai pas besoin d’examiner ici en détail de quelle façon les papules et les vésicules de l’eczéma se reconnaissent sous le microscope, puisque les
(1) Voyez la très remarquable étude de l’anatomie de l’eczéma faite par E. Gaucuer — in Annales de Dermat., 2'^ série, T. Il, 1881, et HiLLAiRET et Gaucher — Traité cité, p. 363 et suiv., et Cf. J. Renaut, édit, du Traité de Cornil et Ranvier. — Unna. Anat. path. de l’eczéma séborrhoïque. Congrès intern. de Paris, 1889.
En fait, c'est une épidermodermite exsudative, dans laquelle les lésions typiques, les lésio?is-sijmptômes, occupent particulièrement le réseau de Malpighi (malpighite), les colonnes interpapillaires. Mais si l’anatomie de l’eczéma est assez bien connue dans ses altérations réalisées, sa physiologie pathologique, la hiérarchie de ses altérations, les troubles ou les lésions du système nerveux intra-épidermique qui lui appartiennent restent encore profondément obscurs; il est temps, selon la boutade d’Auspitz, de ne plus se bercer exclusivement de « l’inévitable refrain de la mélodie histologique » et de chercher d’autres notes.
Tout en accordant aux descriptions anatomiques et pathologiques des couches diverses de l’épiderme et du derme l’importance qu’elles comportent, nous pensons qu’il serait bien plus utile encore de savoir quel est l’agent de ces désordres ; est-ce un irritant matériel venu du dehors ou du dedans ; ou bien ces troubles sont-ils purement trophiques et causés par des actions nerveuses centrifuges ou réfléchies? Si c’est un iriitant, sur quels éléments anatomi(pies porte-t-il son action, vaisseaux, nerfs connus ou inconnus, celiide vivante? Les troubles de kératinisation, les irritations prolifératives du réseau.
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modifications intimes qui existent dans l’épiderme, les papilles et le chorion, sont complètement et absolument les mêmes dans l’eczéma que dans l’érythème papuleux et dans l’herpès (V. page 395, fig. 19). Plus les phénomènes inflammatoires locaux sont intenses [eczéma riibrum, humide), plus aussi l’exsudation s’étend aux couches profondes du chorion, jusque dans la couche des cellules adipeuses, plus les
Fig. 27.
Eczéma chronique. — Coupe verticale de la peau de l’avant-bras. (Fort grossissement.)
a épiderme. — b couche du réseau muqueux considérablement épaissie avec cellules cylindriques c présentant une pigmentation /oncée. — d papilles élargies, augmentées de volume; elles présentent, comme le chorion y. une abondante infiltration cellulaire et des vaisseaux sanguins dilatés. — f follicule pileux atrophié. — e glande sébacée également atrophiée appartenant à ce follicule.
espaces lymphatiques sont élargis, les corpuscules de tissu conjonctif en voie de prolifération, et les cellules de l’exsudât multipliées, tandis
peuvent-ils naître directement de l’action de l'irritant ou de l’excitation nerveuse centrale, ou sont-ils toujours subordonnés à des troubles de circulation, à des irritations préalables développées dans les divers élages du derme? Voilà ce qu’il faut chercher, discuter, établir, avant de pouvoir discuter et établir la nature des affections réunies sous le nom d’eczéma ; voilà ce qui doit solliciter l’ardeur des jeunes travailleurs.
Ernest Besnier.
A. Doyon.
ECZÉMA AIGU
qu’à l’intérieur du réseau muqueux on rencontre toutes les altérations, depuis le simple gonflement et l’écartement des cellules, qui prennent ainsi une disposition trabéculaire, jusqu’à la prolifération et la fonte purulente. 11 est également facile de comprendre que l’eczéma aigu peut toujours être suivi du retour complet à l’état normal.
Au contraire, dans l’eczéma chronique, dans les cas surtout où il occupe pendant des années une seule et même partie de la peau, il se produit des altérations également persistantes des tissus qui se manifestent au point de vue clinique par une pigmentation plus foncée avec épaisissement de l’épiderme et du chorion et par une profondeur plus marquée des sillons normaux de la peau. Sous le rapport histologique, ces altérations consistent en des dépôts épais de cellules et de pigment dans le chorion, surtout autour des vaisseaux dilatés, avec hypertrophie des papilles, dilatation des vaisseaux lymphatiques (Neumann, Klebs), sclérose du tissu cellulaire, atrophie des glandes sébacées et des follicules pileux (Wedl), dégénérescence des glandes sudoripares (Gay), disparition des cellules adipeuses, — en un mot les altérations de l’hypertrophie dégénérative , comme dans l’éléphantiasis des Arabes.
11 nous reste maintenant à compléter la symptomatologie de l’eczéma en exposant, à la suite des lésions de nutrition de la peau que nous avons décrites, et qui constituent les symptômes essentiels et anatomiques de l’eczéma, les phénomènes qui résultent des circonstances concomitantes, des causes spéciales, de la localisation, de l’extension et spécialement de la marche aiguë ou chronique de l’eczéma.
ECZÉMA AIGU
L’eczéma aigu se manifeste sur un point unique ou simultanément sur plusieurs points du corps, et, dans chacun de ces foyers, il suit la marche que nous avons décrite plus haut. Souvent il s’étend par continuité au delà du rayon primitivement atteint, arrivant en général dans sa partie centrale, au degré de l’eczéma vésiculeux, rubrum ou humide, tandis que, à la périphérie, il n’y a que des vésicules ou des papules isolées, ou des taches rouges, séparées de l’eczéma par des portions de peau saine, ou bien l’eczéma s’accroît par le fait de nouvelles éruptions qui se produisent sur des points du corps éloignés du foyer primitif.
Pour comprendre ce dernier point, il faut savoir que, par le fait de l’apparition d’un eczéma aigu, la peau devient le siège d’une altération morbide, d’où il résulte que la moindre irritation, comme celle qui peut être produite par le frottement du linge, le plus léger grattage, la
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chaleur d’un bain, suffisent pour déterminer un eczéma, lequel peut même survenir plus tard par suite d’une altération réflexe des vais- i seaux (1).
La face se signale d’une façon particulière sous ce rapport (les oreilles, les paupières); elle est immédiatement et par voie réflexe ' atteinte d’eczéma, s’il existe déjà une éruption d’eczéma aigu sur un point éloigné du corps, au scrotum, par exemple.
Le début d’un eczéma aigu, alors même qu’il est limité, est ordinairement précédé de sensation de froid, même de frisson et de fièvre, qui, joints à de l’insomnie, de l’agitation et des symptômesgastriques, accompagnent la maladie jusqu’à son apogée et annoncent aussi chaque nouvelle exacerbation. Tous ces accidents disparaissent seulement quand les poussées ultérieures s’arrêtent partout; à la période de déclin de la maladie, le prurit seul trouble encore le sommeil.
Sous le rapport de la forme, l’eczéma aigu se présente très souvent à l’état papuleux, déterminé, par exemple, par la chaleur du soleil ou par la sudation; chez les enfants du premier âge, en particulier, l’éruption est souvent générale; elle correspond alors ordinairement aux follicules et est, par conséquent, figurée {eczéma lichénoide)\ l’eczéma aigu se trouve souvent aussi associé à d’autres affections prurigineuses de la peau (prurigo, gale). Dans les plis de la peau sujets à la macération, l’eczéma prend le plus souvent le caractère érythémateux (eczéma intertrigo); mais la variété la plus fréquente est incontestablement la forme humide.
L’eczéma aigu doit encore certaines de ses particularités à sa localisation spéciale; le siège le plus fréquent de l’éruption est le côté de flexion des articulations, les parties génitales qui sont exposées à l’influence de la sueur, la face inférieure des seins chez la fern.me et surtout, d’une manière toute spéciale, la face, les oreilles et le cuir chevelu.
L’eczéma aigu du cuir chevelu et de la face est ordinairement précédé d’un frisson; il commence par une sensation de brûlure aux yeux; la face est rouge, tuméfiée, bouffie, les paupières sont œdéma-
(1) Le fait est constant, mais l’interprétation hypothétique, et le mécanisme notablement moins simple ; rien surtout n’établit que, « par le fait de l’apparition d’un eczéma aigu » sur un point du tégument, la peau « devienne » en puissance d’eczéma sur un autre point. Cette apparition de second rang peut reconnaître la même origine que la première, ou avoir sa source dans une série de conditions externes ou internes, sans nécessiter le mode du transfert., lequel ne serait, d’ailleurs, applicable qu’aux points homologues.
ECZÉMA AIGU
leuses et peuvent à peine s’ouvrir ou restent closes, les oreilles sont volumineuses, épaisses, écartées de la tête, les lèvres sont tuméfiées; dans ces circonstances, le médecin peu expérimenté est exposé, comme 1 les gens étrangers à la profession, à prendre cet état morbide pour un I érysipèle.
I Mais, à un examen attentif, on reconnaît que la rougeur et le gonflement ne sont pas à beaucoup près aussi considérables que dans l’érysipèle, et que la fièvre elle-même n’est pas aussi intense ; notam- ! ment on n’observe jamais dans ces cas ni assoupissement, ni symptômes cérébraux.
A l’éclairage oblique ou par le toucher, on peut se convaincre que I la peau est couverte d’une quantité de petites élevures transparentes I comme de l’eau, semblables à de petits grains de sable, ce sont les j vésicules en voie de formation. Dans l’espace de douze à vingt-quatre i heures, elles ont atteint un volume appréciable, elles se rompent, et 1 dès lors commencent le suintement caractéristique et la formation des croûtes. Les oreilles notamment sécrètent une grande quantité de liquide! La peau du conduit auditif externe est souvent gonflée au I point que ce conduit est obturé et que le malade entend difficilement i ou même n’entend pas de ce côté. La tuméfaction n’envahit le cuii' I chevelu que lentement et progressivement; il en est de même du suini tement et des croûtes qui agglutinent les cheveux par mèches.
L’évolution totale d’un eczéma aigu ne dépassant pas d’ailleurs le ‘ type que nous avons décrit demande en moyenne, suivant l’intensité et l’étendue de la maladie, trois à six semaines. Longtemps après la i terminaison complète de l'état aigu, l’affection persiste sur le cuii- ' chevelu sous forme d’eczéma squameux, de pityriasis du cuir chevelu;
souvent aussi l’épiderme est sec, épaissi, fendillé dans le sillon rétro- I auriculaire. Plus tard, cette région est souvent le point de départ de nouvelles poussées.
De plus, l’eczéma de la face récidive d’une façon extrêmement fré- I quente sous l’influence des causes les plus diverses.
I Dans l’eczéma aigu des mains et des pieds, les vésicules et les phlyctènes sont en général très tendues, recouvertes d’une paroi j épaisse; la sensation de tension et d’engourdissement des doigts et l parfois la douleur sont considérables. Souvent le contenu des vésicules devient purulent {eczéma pustuleux)^ il y a un œdème notable, une dénudation douloureuse du chorion, il se forme des bourgeons charnus dans le pli unguéal, et parfois l’ongle se détache. Quelques personnes sont spécialement disposées à ce genre d’eczéma, et sont atteintes de poussées répétées de ces éruptions vésiculeuses sous l’influence de la sueur, dans l’hyperidrose habituelle et l’asphyxie locale. En cas de
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récidives plus fréquentes, les poussées aiguës prennent une marche chronique; la maladie revêt une forme serpigineuse et dépasse le rebord du pied. Chez les enfants, l’eczéma des doigts donne lieu à de véritables phlyctènes.
L’eczéma aigu du pénis et du scrotum s’accompagne d’un gonflement œdémateux très considérable des parties envahies, qui sont en même temps le siège d’un suintement abondant.
Au niveau des plis articulaires, des plis génitaux, à la face inférieure des seins chez la femme, et dans tous les points de la peau qui sont sujets à la macération par suite d’un contact réciproque, l’eczéma aigu se présente très souvent sous l’aspect d’une rougeur diffuse, — énjthème intertrigo, — qui, lorsque l’épiderme est détaché, met h nu des surfaces suintantes, — eczéma intertrigo.
Cette forme a une très grande importance chez les enfants à la mamelle; l’eczéma occupe la profondeur des plis, au cou, k la face interne des cuisses, etc., et il passe très souvent inaperçu des nourrices, qui craignent d’écarter les plis de la peau, parce que ces tiraillements sont douloureux. Or, il n’est pas rare, dans ces cas, de voir la dermite s’exagérer, devenir rapidement gangreneuse, diphtliéritique, fibrineuse, phlegmoneuse, accidents qui, dans les cas les plus favorables, guérissent avec des pertes de substance qui seront remplacées par des cicatrices, ou qui, comme je l’ai déjà vu, peuvent déterminer en quelques jours la mort après des phénomènes d’éclampsie et de collapsus.
L’eczéma aigu généralisé représente un véritable tourment pour le malade et pour le médecin.
A proprement parler, il ne s’agit pas ici d’une affection eczémateuse uniformément développée sur le corps, depuis la tète jusqu’aux orteils. Ce que l’on appelle eczéma généralisé se compose plutôt d’un certain nombre de foyers d’eczéma aigu à tous les degrés et de toutes les formes, papules, surfaces suintantes et croûleuses, etc., qui se touchent plus ou moins les unes les autres par leur périphérie. La fièvre concomitante est habituellement assez intense et présente fréquemment des exacerbations (souvent même typiques, survenant le soir), parce qu’il se fait, tantôt ici, tantôt là, de nouvelles poussées. Le malade est ordinairement obligé de garderie lit; le frottement des vêtements, l’agglutination du linge de corps à la peau par la dessiccation du fluide eczémateux, ne lui permettent pas de s’habiller ni de vaquer à ses occupations, alors même qu’il se sentirait capable de le faire.
Quand elle est arrivée à ce degré d’extension, la maladie ne peut disparaître complètement qu’après un temps assez long : deux à trois mois, et souvent plus. La fièvre, l’insomnie, l’inappétence, la perte réelle de plasma du sang, amènent un amaigrissement considérable.
ECZÉMA CHRONIQUE
Pendant le cours de la maladie, il survient aussi des lymphangites et des éruptions furonculeuses. Mais, dans ces conditions, un individu ne peut vraiment pas être complètement rétabli, même après plusieurs mois. Il reste çà et là sur les plis des oreilles, sur le côté de flexion des articulations, des surfaces couvertes de fissures, qui peuvent devenir le point de départ de nouvelles éruptions ; ou bien les inflammations furonculeuses consécutives se reproduisent pendant de longs mois, pendant une ou deux années. Enfin, la peau reste tellement sensible à toutes les influences extérieures capables de déterminer l’eczéma, comme l’ardeur du soleil ou du feu, la sueur, l’eau, etc., qu’elle est de nouveau, à maintes reprises, envahie par la maladie, d’autant plus qu’il est donné à bien peu de personnes de pouvoir toujours, dans l’exercice de leur profession, éviter ces causes nuisibles.
ECZÉMA CHRONIQUE
I L’eczéma chronique est tantôt le reliquat d’un eczéma aigu incomplètement terminé, tantôt il débute avec des symptômes peu intenses, mais qui persistent.
’ J’ai déjà exposé plus haut que l’eczéma chronique présente essentiellement les mêmes symptômes que l’eczéma aigu, et que l’on n’y rencontre pas d’autres altérations anatomiques que celles qui sont liées à 'des phénomènes inflammatoires renouvelés souvent sur certains points, jc’est-à-dire à l’épaississement de l’épiderme et du chorion, à de la pig- |mentation anormale, ou enfin à un processus de dégénérescence, à une atrophie folliculaire.
A toutes ses périodes, l’eczéma chronique peut revenir à l’état aigu jet reprendre un aspect sécrétant ou croûteux; cependant il persiste le plus souvent sous la forme d’eczéma squameux.
I Le prurit qui l’accompagne est, en général, très intense et oblige les jmalades à se gratter souvent et avec force ; or, le grattage devient une 'nouvelle cause d’irritation locale et amène fréquemment une exagéraj ion de l’eczéma déjà existant, ou même détermine une nouvelle érup- ]ion. C’est pour cela que le plus ordinairement, en même temps qu’un l’oyer d’eczéma chronique, on trouve encore sur différentes parties du ;;orps les traces d’un eczéma plus récent.
I La localisation de l’eczéma chronique offre quelques particularités, |)ien que l’éruption puisse être rencontrée sur un point quelconque du |:orps. Les parties où on l’observe le plus fréquemment sont certaines régions limitées, comme le sillon postérieur du pavillon de l’oreille, le l'ôté de flexion des articulations; dans ces points, il est, en général.
VINGT-QUATRIÈME LEÇON
symétrique; viennent ensuite le cuir chevelu, la face, les parties génitales et l'anus; assez souvent enfin il est généralisé.
L’eczéma chronique du cuir chevelu est très fréquent; il est habituellement lié à l’eczéma chronique de la face, et il se présente avec les caractères de l’eczéma impétigineux ou de l’eczéma squameux. Le cuir chevelu est, dans ces cas, recouvert de croûtes ou de squames épidermiques qui se détachent comme des pellicules de son ; quand on les a fait tomber, on constate que la peau est rouge et que, sur certains points, elle suinte. Ces caractères sont nettement limités au cuir chevelu, ou bien ils se continuent sur la peau du front et de la nuque. Lorsque l’eczéma de la tête persiste longtemps, il a régulièrement pour conséquence le défaut d’adhérence des bulbes pileux et la chute plus ou . moins abondante des cheveux. Une exagération temporaire de cet eczéma détermine l’eczéma suintant, dans lequel, chez les femmes, les cheveux s’agglutinent et se feutrent (plique), ou bien, — ce qui est , assez rare, — il se forme de nombreuses pustules folliculaires [sy cosis capillitü) sur le cuir chevelu fortement enflammé de cette région. La durée de cet eczéma est souvent considérable et peut se prolonger pendant un grand nombre d’années ; on l’observe plus rarement chez l’homme que chez la femme et chez les enfants, à moins qu’il n’y soit entretenu par la présence des poux.
Dans ce dernier cas, on trouve généralement des foyers d’eczéma en forme d’ilots sur le sommet de la tête et sur l’occiput ; sur ces foyers ' s’accumulent des croûtes épaisses, sèches et adhérentes, ou soulevées et laissant échapper une sécrétion d’odeur rance ; quand on a détaché ces croûtes, on voit la peau tantôt rouge et suintante, mais lisse, tantôt' aussi couverte d’excroissances papillaires hautes de 1 à 4 millimètres, rouges, mamelonnées, suintantes, saignant facilement (àc/mr,. mucor granulatus, teigne granulée)', ces excroissances sont discoïdes;, leur dimension varie de celle d’une pièce de 50 centimes à celle d'une pièce de 5 francs en argent. Cet eczéma s’accompagne régulièrement! d’un gonflement considérable des ganglions cervicaux, qui peut faire porter par erreur le diagnostic de scrofulose, tandis qu’il s’agit simplement d’un eczéma pédiculaire.
Eczéma ckronigue de la face. — L’eczéma n’occupe parfois que^ quelques parties de la face; d’autres fois, il l’envahit entièrement, mais' avec une intensité plus grande sur certains points. Ainsi, le pavillon di, l’oreille est le plus souvent épaissi, induré, couvert de croûtes; i existe des fissures à sa partie postérieure, et le conduit auditif extern' est en partie obstrué par des squames épidermiques ; sur ces régions! il est très fréquent de voir l’eczéma chronique revenir plusieurs fois l’état aigu.
ECZÉMA CHHONIQL'E.
Chez les enfants à la mamelle, l’airection occupe particulièrement les joues, le front, les oreilles, sous forme d’eczéma croûteux et squameux [crusta lactea; croûtes de lait-, 'porrigo larvalis; laclumen, Manardi). En i outre, il se forme assez souvent dans le conduit auditif externe de ' petits abcès furonculeux très douloureux, et, dans les sillons du nez et à la commissure labiale, des fissures également doulotareuses.
' A titre de complication très alarmante de l’eczéma facial des I nouveau-nés, j’ai vu dans quelques cas une poussée aiguë de nombreuses ! vésicules, en partie disséminées, pour la plupart cependant réunies en amas et en groupes compacts de la grosseur d'au moins une lentille, remplies de sérum clair, transparentes, aplaties, et d’crdinaire devenant rapidement ombiliquées. Elles font l'impression, d’après ce que je viens f de dire, d’efflorescences de varicelle, mais elles ne le sont sûrement i pas. La peau de la face ainsi atteinte, déjà tuméfiée auparavant par '' l’eczéma d’intensité variable, apparaît alors beaucoup plus boursouflée,
; même fortement tendue, toutefois plus œdémateuse que dure; les petits j malades ont une fièvre intense, jusqu’à 40“ et plus, et une grande agij tation.
Leur éruption a une marche très aiguë, peut s’opérer en une nuit, est très confluente et se prolonge souvent trois à quatre jours, même une semaine, par des poussées successives, tandis que les efflorescences des ; premiers jours entrent en régression, soit qu’elles se dessèchent ou le I plus souvent se rompent, laissant le chorion à nu ou formant des croûtes qui se détachent ensuite. Le plus grand nombre et les plus I compactes de ces vésicules semblables à de la varicelle se trouvent sur la peau déjà eczémateuse ; quelques groupes de ces vésicules, les plus ^ petits, surviennent aussi sur la peau primitivement intacte du voisinage, sur le front, les oreilles et la région cervicale, même sur l’épaule et le bras. Je ne les ai jamais vues naître au-dessous.
La marche de cette affection spéciale a été favorable dans les cas j observés jusqu’à présent et s’est terminée, comme je l’ai décrit, par la [ guérison des vésicules et la cicatrisation, dans l’espace de deux à trois I semaines, des surfaces mises à nu; la fièvre diminuait en proportion des lésions locales. Sur beaucoup de points, il restait encore des taches j pigmentées ou même des cicatrices aplaties. L’eczéma existant n’avait j eu son caractère modifié qu’autant que le traitement local dont l’emploi I avait été nécessaire l’avait influencé. Chez un enfant de six mois, j’ai vu i survenir la mort au milieu d’accès éclamptiques le sixième jour de la ! maladie, alors que l’éruption était déjà partout en voie de guérison et que la défervescence était complète.
j II m’est difficile de savoir comment doit être désigné cet exanthème I varicelliforme qui complique ainsi dangereusement l’eczéma facial
VINGT-QUATRIÈME LEÇON
ordinaire des petits enfants, exanthème que j’ai observé une dizaine de fois environ, tandis qu’il était inconnu de médecins d’enfants ! très expérimentés, nos compatriotes, qui, sans hésiter, l’ont considéré comme n’étant pas de la varicelle, mais quelque chose de spécial. On pourrait encore, à la rigueur, le rapprocher de l’eczéma herpétiforme. Encore plus malaisé me serait-il de dire quelque chose sur la cause de cet exanthème. Je ne puis toutefois m’empêcher de penser qu’il s’agit ici de l’effet d’une contagion locale, en réalité d’un champignon qui a trouvé sur l’épiderme ramolli par l’eczéma un terrain de culture propice et qui, par sa végétation, provoque la formation d’efflorescences spéciales et, par le nombre de celles-ci, engendre la dermite. Comme les cas sont tous très graves, je n’ai eu, jusqu’ici, aucune occasion d’enlever d’une manière convenable à des petits malades des parcelles de tissu pour des recherches microscopiques.
Mais il faut regarder la fièvre très menaçante, non pas comme l’expression d’une infection du sang, mais, d’après toute sa manière d’être, comme un effet de la dermite locale et proportionnel à son intensité et à son mode d’évolution (I).
L'eczéma chronique de la muqueuse nasale est très fréquent chez les adolescents, associé à des affections scrofuleuses, et occasionné par une
(1) La localisation de l’eczéma à la tête et à la face est une des plus importantes en pratique, une des plus difficiles à décrire ; son étude, encore très incomplète, ne pouvant pas être terminée faute de notions également précises sur tous les points de la question.
Individuellement, les plus grandes différences s’établissent entre les cas divers, selon qu’il s’agit d’un enfant, d’un adulte, d’un vieillard, d’une femme, ou d’un homme, et selon que la maladie demeure, ou non, limitée au cuir chevelu, à la face, à la barbe, aux oreilles, aux orifices, et à des subdivisions de ces régions.
Eu égard à la nature de l’eczéma, les variétés ne sont pas moins grandes : Le. primitif ou secondaire, simple, pédiculaire, microphy tique classé ou non, impétigo, etc. ; et elles se multiplient suivant les prédominances anatomiques, l’irritant portant particulièrement son action sur l’étage vasculaire superficielles zones de kératinisation, le réseau, les follicules pilaires, les glandes sébacées, les appareils sudoripares : Ec. érythémateux, sec, squameux, humide, pilaire, sébacé, idrosique, etc.
Sur tous ces points, l’enseignement du livre reste insuffisant; quoique fasse l’auteur, rien ne peut suppléer à l’étude sur nature, dont le livre ne peut être qu’un guide et non une suppléance. Dans les notes de la suite de cette leçon, nous ferons le nécessaire pour combler quelquesunes des principales lacunes du texte courant.
Ehnest Besnier. — A. Doyon.
ECZÉMA CHRONIQUE
irritation de la muqueuse nasale produite par les larmes. Les narines sont obstruées par des croûtes; les enfants respirent la bouche ouverte, la muqueuse pharyngienne, inondée de mucus nasal, est enflammée. La lymphangite qui accompagne cet eczéma détermine un épaississement des lèvres, qui donne alors à la bouche l’aspect d’un museau.
Chez les adultes, l’eczéma chronique de la muqueuse nasale (1), qui est souvent la suite du coryza chronique, est gênant à cause des croûtes et des fissures qu’il provoque; souvent il détermine le développement de furoncles ou le sycosis, ou bien aussi l’érysipèle récidivant de la face.
Veczéma des lèvres se présente tel que nous l’avons décrit, associé à un eczéma occupant un autre point de la face, spécialement à l’eczéma du nez (2). Une forme particulière qu’on observe fréquemment chez
(1) On ne sait rien de précis sur 1’ « eczéma » de la muqueuse nasale ; c’est par supposition seulement qu’il peut être admis comme rhinite spéciale eczémalique. Le seul eczéma intra-nasa/ que nous puissions spécifier d’après notre observation consiste en un catarrhe nasal consécutif à l’eczéma des fosses narines.
L’eczéma narinaire — qui est un eczéma cutané, et non muqueux — est rarement jonmii?/; on le voit succéder au coryza vulgaire, aigu, chronique, ou à répétition ; mais, quelle que soit son origine, une fois établi, il donne, lui-même, lieu à deux complications de voisinage, l’une fréquente, l’autre rare. La première est l’eczéma hypertrophique ou éléphantiasique de la lèvre supérieure, commun chez les jeunes sujets lymphatiques dits « scrofuleux » — oedème lymphatique prolifératif; • — l’autre Y œdème chronique gélatineux des paupières — ^^oy. A. Yérité, Œdème chronique des paupières consécutif à un eczéma de la lèvre supérieure et des fosses nasales — Acad, de Méd., le 15 avril 1884. E. B. — A. D.
(2) L’eczéma des lèvres comprend trois formes principales qui doivent être différenciées : a) Ec. de l’appareil entier, ec. orbiculaire ; — b) Ec. hypertrophiant de la lèvre supérieure ; — c) Ec. sousnarinaire, ou eczéma récidivant de la lèvre supérieure.
a) Eczéma orbiculaire : souvent isolé, il constitue une des manifestations les plus tenaces de l’eczéma; commun surtout chez les femmes, on l’observe plus souvent encore dans la seconde enfance; suintant ou sec, toujours fissuré ou fendillé, dessinant en fines rhagades tous les plis orbiculaires, se localisant aux commissures où il s’éternise; très pénible pour les patients en raison de la défigurâtion, et des douleurs que renouvelle incessamment l’écartement des fissures, dans les mouvements de la bouche.
b) Eczéma hxjperlrophiant de la lèvre supérieure : le plus habituellement secondaire à l’eczéma chronique ou réitéré des fosses narines, lié au coryza permanent ou habituel des jeunes sujets lymphatiques; son caractère prédominant est l’œdème lymphatique proliférant qu'il détermine, et qui déforme typiquement la lèvre supérieure, à la face buccale
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les femmes d’un certain âge, plus rarement chez les hommes, affecte surtout la muqueuse des lèvres, qui est fendillée, épaissie, recouverte de croûtes hémorrhagiques. Cet eczéma donne lieu à de violentes démangeaisons; il présente souvent des exacerbations aiguës; en outre, il est extraordinairement tenace (1).
de laquelle on trouve régulièrement des rhagades linéaires, ou leurs cicatrices, qui facilitent le diagnostic de la lésion.
c) Eczéma sous-nasal, sou s-nar maire Ec. récidivant de la lèvre supérieure, — forme très nettement individualisée, décrite par les auteurs sous les noms d’impétigo sycosiforme et de sycosis; cette dernière dénomination, en particulier, a été adoptée par la généralité des médecins qui supposent presque toujours que la maladie est trichophytique, et la traitent régulièrement comme telle.
Cet eczéma se montre sous deux types principaux, l’un chez des sujets « strumeux » qui portent entre autres stigmates l’alopécie complète de la paupière inférieure; — l’autre, chez des individus qui, sous des influences variées, ont des coryzas fréquents, se refroidissent facilement aux extrémités, et qui répondent plus ou moins au type de « l’arthritique h de Bazin. C’est essentiellement une variété pilaire, presque exclusive à l’homme par conséquent; elle débute d’ordinaire par la région des vibrices. — Yoy. les thèses de nos deux élèves : R. Kinzelbach, De l’eczéma pilare de la lèvre supérieure, Paris, 1879 ; et H. lIoEL, De l’eczéma pilaire, Paris, 1881.
(1) Revêtant une allure toute spéciale en raison de son siège anatomotopographique, cette localisation très importante de l’eczéma à la portion rouge de la partie cutanée des lèvres, à la portion exposée, qui n’est pas « muqueuse », est peu connue. Le plus habituellement elle s’allie à la séborrhée du cuir chevelu et du visage, ainsi que nous l’avons déjà indiqué plus haut. — Vôy. p. 192, note 2 « Séborrhée de la portion exposée de la surface rouge des lèvres ». — Bateman Ta décrite en quelques mots parmi les variétés « les plus localisées » du psoriasis sous le nom de psoriasis labialis;« située sur les lèvres, principalement la lèvre inférieure, dont l’épiderme délicat s’épaissit et se gerce, quelquefois pendant un long intervalle de temps. »
Heureusement assez rare, dans ses degrés intenses, mais très pénible pour ceux qui en sont atteints, elle a été ensuite vue et décrite par Rayer, qui l’a caractérisée en observateur excellent, d’abord sous le nom de v psoriasis des lèvres » — l'° édition, t. II, p. 49, obs. CXLIX, Paris, 1827 — et plus tard 1835, 2“ édition, t. II, p. 166, 187, obs. CXXIV — sous le nom de « pityriasis des lèvres ». Sous le rapport dermatographique, il n’y a rien à changer à la description de Rayer que voici ;
« Début par de petites taches rouges auxquelles succèdent une rougeur générale et une desquamation continuelle de Tépithélium des lèvres, et quelquefois de l’épiderme de la peau environnante. Cette desquamation a lieu en
ECZÉMA CHRONIQUE. 665
A la face, dans les parties garnies de barbe, ainsi que dans la région
petites lamelles minces à peu près comme l’épiderme sain et desséché, ou dont la face interne aurait été léyèremenl imbibée de sérosité. Les malades j éprouvent dans les lèvres un sentiment de chaleur et de tension. L’épithélium jaunit, s’épaissit, se gerce et se détache en lamelles assez longues. Souvent il arrive que, pendant quelque temps, celles-ci restent adhérentes par leur centre; lorsque leur circonférence est libre et desséchée, un nouvel épiderme se forme au-dessous de celui qui est sur le point de se détacher. Bientôt il î jaunit, se gerce, se rompt et tombe à son tour pour être remplacé par un autre qui subit la même altération. Cette altération, toujours longue et rebelle, présente des paroxysmes dans lesquels on remarque du gonflement et une rougeur assez vive des lèvres. Cette éruption est bien distincte d’une autre inflammation passagère des lèvres, également accompagnéede gerçures I et d’une desquamation de l’épithélium, et qui est produite par le froid, ou i qui souvent se montre à la suite de quelques maladies aiguës; la durée de cette dernière affection est tout à fait passagère, tandis que celle du pityriasis est longue et indéterminée. Les causes du pityriasis des lèvres sont t souvent obscures; je l’ai observé chez deux malades grands parleurs et qui I avaient l’habitude de se mordre les lèvres. »
I Celte affection est bien distincte de toutes les altérations spéciales des lèvres décrites récemment, et notamment de la pei-lèche ou du bridou, affection commissurale de la bouche des enfants. — Voj-. J.
' Lemaistre, De la perlèche ou du strepfococcus plicatilis, in-8“, Limoges, 1886 — ou du « male che corre », décrit en Italie. — Voy. O. Moretti. Affection spéciale de la lèvre inférieure observée l’été, à Recanati et dans les environs, in Rivista clin, di Bologna, 1886, et Fl. Jaj.^, in Giorn. ital. d. Malalt. ven. e d. pelle, 1887.
Elle s’observe sur les deux lèvres, mais avec prédominance à la lèvre I inférieure, s’étendant ou s’étalant partiellement à la peau vers les com- I missures. Dans tous les cas où nous l’avons étudiée, elle se continuait i si étroitement avec une séborrhée du visage, que nous la considérons i comme se rattachant directement à cette maladie, représentant une ■ affection propre en raison de la localisation anatomotopographique, et j constituant une des variétés de l’eczéma sébacé.
L’eczéma exfoliant des lèvres est une des formes rares et peu connues de l’eczéma; on peut l’observer chez des sujets de tout âge. Dans ses faibles degrés, il passe inaperçu; dans ses variétés intenses, on le j trouve surtout chez des femmes à nervosité accentuée, souvent en coïncidence avec la séborrhée profuse du visage ou du cuir chevelu. La j maladie est permanente, mais à paroxysmes et à rémissions spontanés,
I qui font passer le malade et le médecin par des alternatives réitérées d’espoir et de déception.
I Le traitement est des plus laborieux; nous avons obtenu quelques I succès par l’emploi des astringents légers, ratania et borax, des substitutifs, savon monde potasse, de l’huile de cade ou de bouleau; mais la nervosité habituelle des sujets qui en sont atteints rend l’application j de tous les moyens très aléatoire. Quelques-uns de nos malades s’en tiennent à l’un des palliatifs que nous leur avons indiqués, et qui consiste, une ou deux fois par vingt-quatre heures, à appliquer à la surface
VINGT-QUATRIÈME LEÇON
des sourcils, il n’est pas rare de voir l’eczéma chronique donner naissance au sycosis {eczéma sycosi forme) (1).
Le bord des paupières est souvent aussi envahi par l’eczéma, c’est-àdire que la blépharadénite vient s’ajouter à l’affection eczémateuse, si j même elle n’est pas le résultat de cetle dernière. A la commissure des j paupières, l’eczéma se présente sous forme de fissures ; quand l’affection i se prolonge, les paupières s’épaississent, elles se relèvent difficilement, ! et la fente palpébrale paraît rétrécie (œil de lapin) (2). '
Il n’y a rien de particulier à dire au sujet de Veczéma chronique du ; i tronc. Ueczéma du sein et du mamelon doit, au contraire, être signalé ! ! d’une façon spéciale. Il est extrêmement rare chez l’homme et, dans ce ^ j cas, il n’existe, le plus souvent, que d’un seul côté; par contre, il est |i très fréquent chez les femmes (accouchées, nourrices, avec la gale ou à ; '
sa suite). Dans ces cas, le mamelon gonflé peut atteindre l’épaisseur ^
des lèvres une couche protectrice de traumaticine de bonne qualité; \ i après quelques tâtonnements et avec un peu d’expérience, ils arrivent j | à une réelle habileté dans fart de dissimuler cette affection, qui jette 1 j un trouble profond dans leur existence, non seulement en raison des i j sensations pénibles éprouvées, mais encore à cause de ce qu’il y a de j i désobligeant, pour les femmes surtout, à avoir les lèvres en état inces- j sant de suintement, de rougeur et de desquamation. j
Ernest Besnier. — A. Doyon. |
(1) L’eczéma qui naît dans les régions pilaires ou qui s’y cantonne q emprunte à cette localisation un type particulier, une évolution spé- î ciale, des complications déterminées, une marche, une durée, des > terminaisons et des indications thérapeutiques propres.
Si les lésions irritatives, ce qui est très habituel, restent confinées » dans le canal pilaire, ou à sa périphérie, elles n’entraînent nécessaire- r ment ni l’altération de la racine du poil, ni surtout la participation de ^ l’étage inférieur du follicule ; mais si elles atteignent le corps du folli- t cule profondément intradermique, si elles pénètrent dans la gaine | propre muco-conjonctive du cul-de-sac fqiliculaire, le poil est immé- »i diatement compromis, et Ton peut voir, en très peu de temps, l’irritation se propager au derme et même à fhypoderme, eczéma folliculaire; < folliculites, périfolliculites, dermite phlegmoneuse, idradénites ; eczéma t acnéique, sycosiforme; sycosis, etc. De la réunion de ces divers phéno- I mènes naissent des formes cliniques ambiguës dans lesquelles on serait ü souvent hors d’état de prouver que la maladie que l'on observe est une .« épidermite catarrhale diffuse, une acné pilaire, une folliculite primi- t tive, etc. E. B. — A. D. /
(2) Plusieurs variétés de blépharo-conjonctivites sont eczémateuses,
et beaucoup de blépharites sont des eczémas ciliaires, dont la majeure '■ partie ressort à l’eczéma séborrhéique. Toujours délicate, la différenciation de ces variétés est quelquefois impossible à l'aide des seuls caractères directs, et sans le secours des coïncidences et des commé- ” moratifs. E. B. — A. D.
ECZÉMA CHRONIQUE
du doigt; il est fortement projeté' en avant et présente une surface verruqueuse, rouge, suintante, ou bien il est entièrement recouvert de croûtes épaisses et sillonné souvent de crevasses douloureuses et saignantes. Le mamelon ainsi modifié peut bien, au premier coup d’œil, en imposer pour du carcinome. Dans ces dernières années, il a été fait sans raison beaucoup de bruit à propos de cette forme, sous le nom de « maladie de Paget ». L’aréole du mamelon et son voisinage forment une surface infiltrée, dure, douloureuse, sécrétant un liquide âcre, ou recouverte de croûtes. Il n’est pas rare de voir survenir une mastite comme complication (1).
L'eczéma de l' ombilic occupe en général la partie déprimée du nombril chez les sujets obèses; il est déterminé par l’accumulation et la décomposition des produits de la sécrétion cutanée; il guérit très difficilement (3).
L' eczéma des parties génitales chez l’homme et chez la femme est une affection extraordinairement pénible; aussi a-t-on fréquemment occasion de la traiter.
Chez l’homme, cet eczéma occupe le plus souvent le scrotum : tantôt, il reste exclusivement limité aux parties qui se trouvent constamment en contact avec la cuisse; tantôt, persistant pendant des années, il s’étend à la totalité de cette surface, gagne une partie de la verge, le raphé périnéal, très souvent même aussi la région péri-anale, la dépression de l’anus et jusqu’à la surface cutanée qui remonte vers le sacrum (4).
Lorsque le scrotum est depuis de longues années le siège d’un eczéma, son volume s’accroît, ses replis et ses dépressions sont fortement développés; il est excorié sur certains endroits, couvert de squames, rarement de croûtes. Le prurit y est extrêmement violent et se reproduit habituellement plusieurs fois par jour, sous forme d’accès.
(1) L’eczéma du mamelon et du sein est, en outre, un des accidents de la galactorrhée. On l’observe aussi en dehors de ces diverses conditions; et, dans tous les cas, le médecin se rappellera que cette localisation de l’eczéma est extraordinairement tenace et rebelle.
(2) D’après notre observation, les folliculites sont surtout ordinaires
dans l’eczéma acarien du mamelon ; les abcès glandulaires y sont plus rares, et la mastite vraie appartient plutôt à l’eczéma de la grossesse ou de l’allaitement. E. B. — A. D.
(3) L’eczéma de l’ombilic comprend plusieurs variétés, dont quelques-
unes parasitaires, du type de l’eczéma marginé ; il réclame un traitement approprié à la nature de la maladie, et un pansement isolant des surfaces malades, adapté à la région. E. B. — A. D.
(4) ...où il se termine généralement par une rhagade très douloureuse.
VINGT-QUATRIÈME LEÇON
Dans Veczéma de l’anus, les rhagades pénètrent souvent plus ou moins loin dans le rectum. A cause de la douleur, la défécation devient difficile. 11 y a des alternatives de constipation et de diarrhée. Avec les années, la muqueuse rectale, considérablement tuméfiée, fendillée et verruqueuse, peut faire croire à un carcinome. Les mucosités et les hémorrhagies parfois abondantes qui en proviennent rendent cet état encore plus insupportable.
Aux parties génitales de la femme, l’eczéma chronique s’établit le plus souvent sur les grandes lèvres, plus rarement sur les petites lèvres et à l'entrée du vagin. Le tégument de ces régions est épaissi, excorié, par le grattage qui dépile irrégulièrement la région. Ordinairement, il y a en même temps de la leucorrhée, qui souvent, de son côté, provoque et entretient l’eczéma (1).
Aux membres supérieurs et inférieurs, le côté de la flexion des articulations est souvent le siège de l’eczéma chronique, qui se produit ordinairement d’une manière symétrique sur les deux côtés. Sous le rapport des symptômes, il correspond à l’eczéma chronique des autres points du corps.
Il est gênant surtout parce qu’il empêche la marche (2), parce qu’il rend douloureuse l’extension forcée des membres, et aussi par le prurit intense qu’il provoque. On le trouve, ou bien à l’état isolé, ou bien accompagné d’une semblable affection localisée sur une autre partie du corps, et particulièrement d’autres lésions prurigineuses provoquant le grattage, spécialement la gale et le prurigo.
Aux mains et aux doigts, l’eczéma se montre sous des formes très
(1) L’eczéma purement de cause leucorrhéique est peu fréquent et peu grave; l’eczéma vaginal, propagé de la peau à la muqueuse, est au contraire plus ordinaire et tenace.
Chez la femme, dont l’organisation est si défectueuse sous le rapport de l'urination, l’eczéma urinaire est fréquent, en rapport avec l’hyperurie, le catarrhe vésical et l’incontinence, surtout avec la glycosurie, à ce point que l’eczéma vulvaire suffit souvent pour mettre sur la trace de la maladie diabétique. En tout cas, il ne guérit guère que lorsque les parties sont soustraites au contact de l’urine, ou quand la qualité de ce liquide est rétablie normale. L’eczéma glycosurique balanopréputial de l’homme est absolument du même ordre.
(2) L’eczéma fissuraire des plis de flexion amène, à sa suite, des pseudo-contractures par douleur fonctionnelle, que l’on doit distinguer des contractures vraies; et, d’autre part, cet eczéma, cause de la rétraction, ne doit pas être pris pour l’intertrigo, propre aux plis de contact des membres contracturés. C’est affaire d’observation attentive.
ECZÉMA CHRONIQUE
diverses, dont la plus ordinaire me paraît être celle qui résulte de l’action fréquente sur la peau de certaines substances irritantes, spécialement la lessive et l’eau chez les blanchisseuses (eczéma des blanchisseuses), les servantes, les garçons de salle. Diverses substances I pulvérulentes, chez les épiciers (gale des épiciers), chez les boulangers (gale des boulangers) ; les acides minéraux, la térébenthine, le sublimé,
I' etc., chez les dégraisseurs, les typographes, les étameurs de glaces, les fabricants de chapeaux, produisent également l’eczéma des mains ! et des avant-bras. Suivant que ces substances nuisibles agissent sur
i une partie ou sur la totalité de la main, l’intensité, l’étendue et la
forme de l’eczéma doivent également varier, de sorte que ces divers I signes permettent de reconnaître exactement quelle est l’occupation du malade.
Ces eczémas professionnels se présentent, en général, sous forme de disques plus ou moins nettement délimités, au niveau desquels la peau est épaissie, rouge, couverte d’épiderme calleux, de pustules ou , de croûtes.
Dans ces circonstances, les ongles, en totalité ou en partie, sont atteints par l’eczéma; ils deviennent secs, cassants, ils se fendillent et tombent par morceaux. De plus, les ongles peuvent présenter les diverses lésions que nous venons d’énumérer, même sans que la main soit le siège d’un eczéma; ils s’altèrent ainsi par voie sympathique toutes les fois qu’il existe sur un autre point quelconque du corps, fût-ce seulement sur le scrotum, un eczéma persistant depuis plusieurs I années (1).
(1) Eczéma des ongles et dystrophies unguéales des eczémateux, (i) Eczéma des ongles. L’eczéma vrai, des extrémités des doigts, à moins de le supposer de très longue durée, n’altère guère le tissu de l’ongle.
Quand on trouve des lésions unguéales avec des altérations du périongle, il s’agit le plus communément de dermites eczématoides, de véritables onyxis et pé)i-ongxis, produits par des irritants divers, chimiques ou mécaniques, chez les imprimeurs, les maçons, les mécaniciens, les confiseurs — Voy. Ponceï, Onyxis des confiseurs, in Bull, de V Acad, de Méd., mars 1889, et Albertix, Note sur le mal des confiseurs, etc. Gazette liebd. de méd. et de chir., 1889, p. 173, — les épiciers, les cuisiniers, les chauffeurs, les dévideurs de cocons, les fileurs et varouleurs de lin — Voy. Leloir, in Ann. de Dermat., mars 1883, 2“ série, t. VI, et Thèse de Lefèvre, Contribution à l’étude des dermites professionnelles, — etc., etc.
Isolé, l’eczéma unguéal comprend deux types principaux : 1“ Ec. péri-ongxigue, avec lésions unguéales subaiguës, décollement partiel.
VINGT-QUATRIÈME LEÇON
Une forme intéressante de l’eczéma non arliTiciel de la paume de la main, et qui s’observe principalement chez les femmes, se manifeste par la formation d’un épaississement brun jaune sale, calleux, mais du reste lisse, de l’épiderme de la paume de la main et du côté de
latéral, etc., érosions, déformation sans épaississement; eczéma cutané péri-unguéal. — 2" Ec. unguéal proprement dit, subaigu ou chronique, sans rougeur apparente, ou avec rougeur marginale au début, avec altérations variées et profondes de la nutrition de l’ongle, qui subit la décortication fibrillaire, l’exfoliation lamellaire, se décolle à quelques millimètres de la lunule, ou aux angles, ou vers le bord libre; toutefois, le décollement proprement dit appartient plus souvent au psoriasis des ongles qu’à l’eczéma.
Durand — Mém. et Bullet. de la Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 1888, p. 613 — a rapporté un cas de décollement unguéal de toute la surface, la racine restant adhérente, et l’ongle continuant à pousser comme un ongle sain. Il s’agissait d’une jeune fille n’ayant ni syphilis, ni teigne, ni eczéma, ni psoriasis, ni troubles nerveux. Ces variétés sont lentes, mais curables; leur interprétation ferme est encore à donner; nous les rapportons, le plus habituellement, au psoriasis ou à l’eczéma; la restitution ad integrum peut être observée.
Dans d’autres cas, l’ongle se fracture verticalement ou transversalement, en forme de rhagade, de craquelure, etc.; il s’épaissit, se déforme, bombe ou s’excave, se bossue, devient montagneux, etc., réalisant, avec une grande variété dans le détail, diverses déformations bien étudiées par de la Harpe — Note s. l’eczéma des ongles, in Bevue méd. de la Suisse rom., 20 févr. 1889. — Ces dernières variétés sont extrêmement lentes, progressives, habituellement symétriques, quelquefois successives; chez quelques sujets, permanentes avec accalmies et exacerbations. La guérison peut être entière, sans laisser aucune trace, ou être suivie de déformations, d’onychogryphose, et même de destruction définitive si la maladie évolue dès l’enfance.
b) Dgstrophies unguéales des eczémateux. Chez les sujets qui ont ou qui ont eu de l’eczéma, surtout aux mains, mais aussi dans les autres régions, sans qu’il y ait jamais eu de processus déclaré comme dans les cas précédents, il est très ordinaire de trouver des déformations d’ordres divers qui ne sont pas exclusives à la maladie eczémateuse proprement dite. Ce sont des saillies linéaires ou des enfoncements sulciformes, réguliers ou ondulés, des ponctuations discrètes ou très multipliées, comme on les ferait dans la cire avec un poinçon. Bazin, ayant cru remarquer que les lésions étaient transversales dans le psoriasis, et verticales dans l’eczéma, attachait à cette direction une valeur diagnostique positive, mais les unes et les autres s’observent dans chacune des deux maladies, ainsi que les cannelures, les poinçonnements irréguliers ou alignés systématiquement, etc.
La raison réelle de ces altérations reste obscure, et la question n’est
ECZÉMA CHRONIQUE
flexion des doigts (eczéma tylosique). Le prurit qui se montre de temps en temps et l’apparition de vésicules miliaires, semblables à des grains de semoule, qui se développent à la suite du grattage ou sous l’influence du savon de potasse, tels sont les seuls signes qui permettent de reconnaître que cette affection est un eczéma. Il y a aussi un eczéma bulleux et pustuleux à forme chronique, c'est-à-dire dans lequel il se fait continuellement de nouvelles poussées éruptives, que l’on observe sur les mains cyanosées, chez des personnes chlorotiques.
L’eczéma chronique de la jambe est très important au point de vue pratique ; on lui a donné, particulièrement à une époque déjà ancienne, des interprétations très singulières en pathologie.
Ainsi l’on a considéré cet eczéma comme une sorte de dérivation nécessaire par rapport à des altérations pathologiques supposées ou réelles, situées à une certaine distance de l’eczéma, par exemple à des anomalies de la menstruation, aux hémorrhoïdes, à des affections hépatiques et cardiaques. Quant au suintement séreux qui est lié à l’eczéma, et auquel on donnait le nom de flux salin {fluxus sali nus), on le considérait comme une sécrétion salutaire et même peut-être comme supplémentaire d’autres sécrétions, telles que celles des reins, des règles, etc. ; aussi se gardait-on bien de chercher à le guérir : c’eût été une chose inopportune ou même dangereuse. Si l’on observe les faits avec soin et sans prévention, on voit que l’eczéma de la jambe présente au fond et réellement les mêmes phénomènes que tout eczéma situé sur un point quelconque du corps.
L’eczéma de la jambe diffère seulement des autres formes de cette affection en ce que, comme cela ressort de son étiologie même, il existe habituellement des altérations locales déterminées des tissus, altérations qui constituent la cause proprement dite de l’eczéma ou bien qui l’entretiennent. De ce nombre sont les varices, les hémorrhagies, les ulcères et les cicatrices provenant de ces dernières, ou enfin un état de pachydermie glabre, tubéreuse ou verruqueuse (l).
guère éclaircie si l’on suppose , avec l’auteur, qu’elles se développent « par voie sympathique ». Ce qu’il faudrait savoir, c’est si elles ont leur source dans un processus eczémateux local, latent, ou bien si elles indiquent seulement un trouble général de la nutrition, ou encore si elles sont en rapport avec des lésions centrales du même ordre que celles qui peuvent gouverner quelques eczémas; mais nous n’avons aucune réponse à donner à ces questions.
(1) L’eczéma, ainsi que les lésions de tout ordre, de cause externe ou interne, rencontre aux membres inférieurs en général, et auxjambes
VINGT-QUATRIÈME IJiÇON.
Le degré le plus élevé de la maladie appartient à l’eczéma chronique généralisé, dans lequel, depuis le crâne jusqu’aux orteils, la peau est rouge, épaissie, squameuse et fendillée sur un point, suintante ou couverte de croûtes sur un autre, tableau kaléidoscopique composé de toutes les formes localisées que nous avons décrites. Les cheveux tombent, les ongles sont dégénérés, les paupières renversées (ectropion), les malades ont des frissons, se grattent sans cesse et ont une existence insupportable; à un tel degré, cependant, le mal est guérissable, si l’on peut en faire disparaître la cause.
Je dois encore signaler deux formes particulières d’eczéma, et d’abord celle qui est connue sous le nom d'impétigo contagieux de la face (Tilbury Fox), ou d’impétigo parasitaire (Kaposi), affection caractérisée par une éruption aiguë de bulles superficielles, du volume d’une tête d’épingle à celui d’une lentille. Elles sont disséminées et se dessèchent très rapidement en croûtes semblables à de la gomme, au-dessous desquelles l'épiderme se reproduit aussitôt, ou elles s'étendent sous forme de cercles bulleux concentriques jusqu’à la dimension d’une pièce de 5 francs en argent, semblables à de l’herpès tonsurant ou du pemphigus. Cette éruption est accompagnée d’un gonflement considérable des ganglions sous-maxillaires. De même que Tilbury Fox, j’ai vu, moi aussi, maintes fois, plusieurs personnes, mais principalement les enfants d’une même famille ou d’un pensionnat, en être atteints. On a supposé, d’après ces observations, que cette affection était conta-
en particulier, des conditions spéciales d'infirmité de tissu résultant de l’éloignement du centre, de la déclivité, de la tension vasculaire, de la fatigue fonctionnelle, etc., etc., qui exagèrent, au premier chef, son intensité, sa durée, sa ténacité, etc. Si l’on applique, par exemple, un médicament d’égale énergie à une affection cutanée, d’intensité identique au tronc et aux membres inférieurs, chez un sujet quelconque, la guérison est beaucoup plus rapide sur le tronc qu’aux jambes.
Les hémorrhagies cutanées ont, aux jambes, leur lieu d’élection; les érythèmes y prennent presque invariablement le caractère noueux; les syphilides et les lésions scrofulo-tuberculeuses s’y amplifient au point de sembler différentes de celtes qui existent en même temps sur le reste du tronc, et sont déformées par le processus élépbantiasique.
S’il existe une névrite sciatique chronique, des dilatations variqueuses, de la lymphangiectasie, ce sont des conditions nouvelles qui s’ajoutent aux précédentes, et aggravent singulièrement la lésion dans tous ses éléments.
Enfin, si des altérations de tissu, atrophie sénile, atrophie hyperchromique, cicatrices, fractures mal consolidées, etc., etc., viennent se surajouter, la lésion atteint son plus haut point de complexité et d’incurabilité. Ernest Besnier. — A. Doyon.
ECZÉMA CHRONIQUE
gieuse, hypothèse qui a paru encore confirmée quand j’ai montré sous la paroi de ces bulles un champignon que Geber a aussi trouvé plus tard. Geber et Lang croient qu’il s’agit ici d’une forme de l'herpès tonsurant vésiculeux.
Je peux admettre la légitimité de cette interprétation tout au plus pour les cas observés par ces auteurs. Lorsque la maladie se développe sous sa forme typique, c’est-à-dire avec des bulles séreuses très superficielles, souvent à marche progressive circinée, devenant rarement purulentes, qui, le plus souvent, se transforment en croûtes, cet impétigo constitue incontestablement une espèce particulière de maladie et vraisemblablement de nature contagieuse, quoique jusque dans ces derniers temps, à part les champignons de moisissure que nous avons trouvés, il n’existait aucune trace nouvelle d’un élément organisé.
Cette preuve la plus récente se rapporte à une épidémie, décrite par Eichstedt, de Greiswald, survenue en juin 1885, à Wittow-sur- Rügen, à la suite d’une vaccination générale, et qui présenta tous les caractères d’un impétigo contagieux (1). La vaccination fut faite avec de la lymphe mélangée à du thymol et plus tard étendue de glycérine. Or, le D'' C. Pogge, de Stralsund, a trouvé dans le contenu des vésicules I des cocci qui s’y multipliaient et, par des inoculations ultérieures à des I adultes, provoquaient une éruption semblable qui était elle-même j contagieuse. Mon assistant, le D>' Lustgarten, a également obtenu de J l’impétigo contagieux des cultures pures de cocci; en faisant des frictions avec ces cocci sur l’épiderme de son bras et sur celui d’un de ses collègues, il vit survenir des vésicules et des papules disséminées. Toutefois il ne survint pas d’éruption bulleuse caractéristique. De nouvelles recherches sont donc encore nécessaires.
Mais, comme on le voit, nous nous rapprochons toujours davantage de l’agent étiologique de l’impétigo contagieux.
I (1) Voy. E. CuAUMiER, Congrès de Blois, Une maladie à manifes- I tâtions multiples, Semaine médicale, 1884, p. 374 — L. Dewevre, Sur î la nat. contag. de l’impétigo, Arch. gén. de méd. et de pharm. militaires,
! 1883 — Cn. Eloy, De la contagiosité et du parasitisme de l’impétigo I au point de vue thérap. et prophylact.. Union médicale, 1883 — [G. CoMBY, Note sur quelques formes, etc. de l’impétigo chez les enfants,
\ France méd., 1887, p. 1832 — M. P. Pourquier, Des accidents que l’on observe quelquefois après la vacc. animale, etc., Mém. lu à la Soc. de méd. publ., Revue d'hgg. et de police sanit., 1888, t. X, p. 937. Discussion, p . 996 — Perron, De l’impétigo d’origine vaccinale, Hullet. méd. , |1888, p. 1476, etc., etc. — Cu. Éloy, Traitement prophylactique et î antiseptique de l’impétigo. Gaz. hebd. de méd. et de chir. Paris, 1889.
KAPOSI, 2e ÉD.
VINGT-QUATRIÈME LEÇON
Comme dans ma première publication, je dois également faire remarquer ici que l’affection pourrait être confondue accidentellement avec de la varicelle ou du pemphigus.
De plus, il faut bien distinguer de cet impétigo contagieux l’impétigo de la face, dont l’éruption coïncide généralement avec la présence de quelques poux de tête et de lentes ; ce qui expliquerait parfaitement l’apparition en masse ainsi que la récidivité, sur laquelle a insisté Unna (1).
(1) Le terme A'impéùgo ne spécifie pas une affection unique ni univoque, mais il réunit une série assez confuse d’affections qui ont une origine extrinsèque et des caractères cliniques communs plus ou moins accentués. ’Toutes ont une certaine rapidité d’évolution, débutent par une vésicule, plus éphémère que la vésicule eczématique; toutes présentent une vive irritation du réseau, laquelle donne lieu, en abondance, au suintement d’une matière d’un jaune doré, très conerescible, qui se produit, s’écoule, se concrète, se reproduit, dans quelques cas, avec une extrême abondance.
La vésicule peut être très petite, se rompre promptement, pendant que l’irritation, la phlycténisation et la sécrétion flavescente se reproduisent à sa périphérie. Dans ces cas, impétigo commun, vulgaire, la vésicule n’est constatée que par un observateur informé et attentif, et le seul fait universellement reconnu et caractéristique réside dans la formation, l’accumulation et la reproduction des croûtes. Le plus ordinairement, la concrétion isolée ou agglomérée est irrégulière; quelquefois elle est, au contraire, régulièrement disposée en disques plus ou moins parfaits, qui s’accroissent excentriquement, présentant à la périphérie un bord relevé; nous avons déposé dans le Musée de l’hôpital Saint- Louis, sous les n“® 487 et 503, un très bel exemple de cette forme.
Dans d’autres cas, la vésicule s’étale, devient varicello’ide, ou forme de véritables bulles, comme dans le cas représenté dans l’atlas de Tilbury Fox, pl. XXIV et p. 39.
Dans tous les cas, cette forme dermatologique se rapporte à l’action d’irritants divers venus du dehors et qui peuvent, soit chez le même ‘ sujet, soit chez d’autres, produire ou multiplier des lésions de même ordre; c’est-à-dire qu’elle est contagieuse. Elle peut être isolée, ou associée à d’autres altérations telles que l’eczéma, donnant lieu à des formes mixtes, eczéma impétigineux.
Il est hors de doute pour nous qu’elle n’a pas comme agent producteur un élément unique, mais qu’elle peut naître de la série très multipliée des éléments bactériens qui existent dans toutes les suppurations, quelle qu’en soit l'origine. Les observateurs qui voudront faire chez chacun .des sujets atteints, presque tous jeunes, une enquête attentive, trouveront la source contagieuse, soit dans l’entourage du sujet, soit plus ordinairement sur lui-même, dans quelque lésion suppurative du cuir chevelu, des doigts ou d’un autre point du corps. Cette suppuration initiale sera parfois déjà tarie quand l’enquête sera faite, mais il est presque toujours aisé de la retrouver, quand on ne se borne pas à l’interrogatoire et que l’on fait soi-même l’examen de la totalité du corps.
ECZÉMA CHRONIQUE
On observe surtout l’impétigo de la face chez des enfants, mais souvent aussi chez des adultes; dans ces cas, on peut habituellement mettre en évidence les contacts qui ont eu lieu avec des enfants atteints de cette maladie.
Le processus évolue spontanément dans l’espace de deux à six semaines, et plus rapidement sous l’influence du traitement avec la pommade de zinc et des lavages avec de l’esprit de savon.
V eczéma marginé (llebra) est également un eczéma particulier. 11 est caractérisé par des cercles ou des segments de cercles grands comme ane pièce de 50 centimes ou comme la paume de la main, ou plus larges encore, qui se composent à leur périphérie de papules rouges, de ^'ésicules et de petites croûtes, circonscrivent une aire excoriée avec les )ngles, présentant une pigmentation foncée et se développant excentriquement autour d’un centre papuleux. Il siège le plus ordinairement 5ur le scrotum et à la partie correspondante de la cuisse, dans le pli jjous-mammaire chez la femme ; quelquefois cependant, on le trouve aussi disséminé sur le corps. Parlant des plis des parties génitales, ces :ercles d’eczéma s’étendent sur la cuisse, sur les régions fessière et iacrée. La macération produite par la sueur (intertrigo), ou par des aires d’eau froide, ou enfin par des ceintures mouillées, est une cause æcasionnelle non douteuse de cette affection. Depuis que nous avons, vœbner, Pick et moi, constaté la présence de champignons dans les ouches épidermiques de l’eczéma marginé , celte circonstance ne kit plus doute pour personne ; la seule question à ce sujet est de savoir |i l’on doit identifier cette affection avec l’herpès tonsurant. Or, elle se
(Lorsque la lésion est simple, impétigo vrai, qu’elle n’est pas déveppée sur un tégument déjà envahi par l’eczéma, elle est, d’ordinaire îs facilement réductible par un traitement approprié. Si l’on ne oduit pas de dermite médicamenteuse, l’impétigo ne laisse à sa suite le de simples macules érythémateuses, mais qui persisteront plus ou )ins longtemps, ce dont il est bon d’avertir les intéressés.
Le pronostic de durée est tout différent si l’on se trouve en présence )n pas d’un impétigo vrai, mais d’un eczéma impétigo, c’est-à-dire une lésion mixte et compliquée.
La curation consiste : 1“ à oblitérer sûrement la source pyogénétique, elle est encore ouverte ; 2“ à débarrasser la peau des sécrétions palhogiques accumulées à sa surface; 3“ à faciliter la résolution et la répation cicatricielles.
Les pulvérisations de vapeur tiède d’eau boriquée; les cataplasmes fécule convenablement faits et appliqués ; des pansements exacts minutieux avec les emplâtres ou la pommade de zinc additionnée de blés quantités d’acide borique ou salicylique suffiront d’ordinaire.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
VINGT-QUATRIÈME LEÇON
distingue de ce dernier par sa ténacité; elle persiste quelquefois péri dant quinze à vingt ans et plus encore, — par le violent prurit qu’ellj détermine, par sa faible contagiosité et par sa grande tendance à réc| diver sur place (1). Je reviendrai plus tard sur cet eczéma lorsque j parlerai de l’herpès tonsurant. Peut-être faut-il ranger ici la foru décrite par Hans Hebra, constituée par des plaques eczémateuses di, crêtes, sèches, à récidives fréquentes, dans lesquelles il a trouvé d traces de champignons (2).
Quant à l’eczéma qui fait partie de l’ensemble de symptômes de gale, j’en parlerai dans un autre endroit.
(1) Les dermites catarrhales, figuréesoumarginées, que Hebra aréunji et confondues sous la dénomination unique d’ <' eczéma marginé», i représentent pas une affection univoque. Elles reconnaissent des caus distinctes, et ne doivent pas être identifiées par cette seule raison quf i plupart d’entre elles, soit à cause de la localisation anatomotopog phique, soit parce qu’elles portent sur les mêmes éléments anatomiqu , revêtent des caractères objectifs plus ou moins semblables.
Tantôt elles sont le produit direct de la présence de microphys classés, trichophyton, microsporon d’Eischtedt, microsporon minutiimum, etc., et alors leur description doit être reportée au chapitre :s dermatophyties ; tantôt elles reconnaissent pour cause des élénuis moins nettement déterminés, et leur étude réclame une place spéci 3.
(2) A côté des dermites catarrhales certainement parasitaires, i ;n est d’autres, sur une échelle plus étendue que ne semble l’indicsr l’auteur, qui affectent avec les premières de très nombreux rapp(|S) en même temps que par leurs caractères décidés d’extériorité, de iuration, par leurs réactions thérapeutiques, elles s’éloignent des rmites eczémateuses propi’es ou vulgaires. Mais elles se distinguent £psi des premières en ce qu’elles se généralisent beaucoup plus, qu’ es sont moins indépendantes des conditions individuelles, et que, ns cesser d’être influencées par certaines localisations anatomotopc’aphiques, telles que les régions pilaires, les surfaces de contact, etc., ;es ne s’y cantonnent pas aussi régulièrement; elles sont mixtes ou L'?" médiaires.
Leur élément parasitaire est probable, non défini ni démenti et leur sélection ne peut pas encore être basée sur ce caractère. Ellone semblent être contagieuses, ou transmissibles, que dans de proportions.
Ces dermites spéciales ont été indiquées par nous en termes f cis dans les notes de la première édition de cette traduction — 1881, fii p. 435, note 1; p. 448, notes 1-2 ; p. 449, note 1 ; — elles sontjon* gestives, superficielles, catarrhales à type sec, stéatosique, et i séreux selon le degré de l’irritation et les localisations élément 'CS, cornée, malpighienne, sébacée, sudorale. Dans leurs formes fien-
ECZÉMA CHRONIQUE
ou moins régulièrement
disposées en
elles, elles sont figurées, plus isques, en anneaux, circinées, serpigineuses.
Selon leurs caractères willaniques grossiers, elles se trouvent aujour- ’hui disséminées dans presque tous les groupes dermatologiques : le ihjriasis -Pityriasis vulgaire — Veczéma — Ec. sec sébacé, sébo rrhéique, c.; — le lichen. — L. annulatus, circinatus, serpiginosus de Wilson, Le.; — \q psoriasis — quelques variétés de Ps. de la tête, de la face, es plis articulaires, aigu, en gouttes, circiné; — les acnés et les fperidroses — Séborrhées sèches et humides; hyperidroses localisées; isacée squameuse et eczématiforme de la face; et jusque dans les ipus — variétés superficielles et facilement curables de L. éryth. de face et du cuir chevelu.
Le lecteur trouvera dans Y appendice suivant un aperçu succinct de lelques-uns des principaux faits de cette question.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
APPENDICE DES TRADUCTEURS
ECZEMA SEBORRHEIQUE
ynon. : Eczéma sec, circonscrit, des auteurs — Lichen annulaire 'piyineux, etc., de Wilson; Eczéma ou pityriasis acnéique, ou acnéime du sternum de Bazin ; Eczéma acnéique de Lailler ; Circinaria de Iyne — Séborrhée sèche du cuir chevelu, et Pityriasis de beaucoup (liuleurs. — Lichen acnéique, circiné — Eczéma de la flanelle, etc., etc.
)eux points dominent l’histoire de ces affections : la supposition de 1 dstence d’un élément parasitaire dans leur constitution, et la question c rapport qui les unit au système stéatipare de la peau.
iur le premier point, rien n’est décidé : pour notre part, notre opinion àît égard est restée semblable à celle qui est exposée dans les notes dla première édition de cette traduction que nous venons de rappeler f't à l’heure. Nous admettons qu’un élément extrinsèque, probablen U parasitaire, joue un rôle quelconque dans le processus morbide, lï s nous ne savons pas quel est cet élément, ni d’où il vient, du ors ou du dedans ; nous le considérons comme individuel , médioci Tient actif et peu transmissible d’un sujet à un autre, en dehors d régions pilaires.
ur le second point, la question du rapport qui unit ces affections a' système stéatipare, quelques déclarations sont nécessaires.
n général, on se rend un compte imparfait de la fonction stéatipare '^da peau, celle qui lient sous sa dépendance l’humidité , l'état oncluix de l’épiderme, qui rend insensible sa desquamation normale, et
APPENDICE DES TRADUCTEURS
donne à la peau les qualités de souplesse et de perfection sensoriell qui lui appartiennent. !
Dans le thème classique, on rapporte toute la fonction au systèm sébacé, lequel n’en remplit en réalité qu’une partie, tandis que lastéatj sation, la lubréfaction graisseuse de la peau dépendent synergiquemen ainsi que nous l’avons indiqué plus haut — Voy. note 1, page 153des deux appareils différenciés à la fois, les glomérules sudoraux et k follicules sébacés, et du système entier des cellules kératinisées.
Voilà notablement élargie la base sur laquelle a été conçue, jusqu présent, la pathologie de la peau dans ses rapports avec l’appare stéatipare, lequel ne reste plus confiné dans la limite exacte des glandi sébacées, ni même dans celle des seuls appareils différenciés.
Mais, sur cette base nouvelle, aussi bien que sur l’ancienne, de noi breuses difficultés se présentent quand on cherche à interpréter 1 faits pathologiques : Lorsqu’on rencontre une irritation cutaii; coïncidant avec l’hyperstéatose, l’hyperidrose ou l’hyperséborrhé| quel est le rapport qui intervient entre les deux faits ? L’irritatii est-elle, comme le pensent presque tous les auteurs qui ont traité de^ , séborrhée, le résultat soit de l’hyperfonction, soit de l’irritation causj parla décomposition chimique, la fermentation des produits exc^: tés? Ou bien l'hyperfonction dérive-t-elle de l’irritation préalable , tissu? Et, dans celte dernière hypothèse, quel est l’irritant ? Est i multiple ou unique, spécifié ou banal, intrinsèque ou d’origine ex ■, rieure ? Est-il , enfin , d’ordre microphytique ?
C’est seulement depuis quinze ou vingt ans, sous l’action simultaip' des recherches histologiques et des progrès de l'observation clinique - PoUlPiNCUS, Van HarLINGEN,MaLASSEZ, DUNCANBuLKLEY,PlFFARD,etC.,f - — que, « le pityriasis » d’abord, puis diverses lésions eczématoïde:|e différencient des séborrhées, ou, tout en étant, par tradition, décr.s avec les séborrhées, prennent corps cliniquement. C’est ainsi que n trouve dans Duhring — édition, 1877 — au chapitre des séborrb s de la tète et du corps la description des formes essentielles de ce ,6 Unna décrira plus tard sous le nom d’eczéma séborrhéique. Arhô[tl Saint-Louis, ces formes dermatologiques sont étudiées avec soin deys beaucoup d’années, et nous-mêmes, dans les notes de la prem e édition fi'ancaise de Kaposi, avions donné de la variété élément 'S typique, dans son lieu d’élection, une description qui n’était pas ivenue à la connaissance de Unna quand il a écrit sur l’e«zéma sé) rhéique , ainsi qu’il l’a déclaré dans ses Lettres de Paris en 1888.
Voici ce que nous avons écrit en 1880 :
'iti),
« En dehors du pityriasis versicolore que la sudation, le séjour au 1 h présence de la flanelle longtemps portée, favorisent certainement, on U" contre très fréquemment sur les régions antérieure et postérieure du t iÇi une affeclion eczématiforme particulière, que l’on confond avec diverses rations différentes. Généralement disposée sous forme de disques ph'
ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE.
oins arrondis ou semi-lunaires, elle s'observe surtout chez les sujets (les )mmes notamment) qui portent sur la peau une chemise de laine ou de inelle. Cliniquement, c’est un eczéma érythémateux, eczéma souvent fruste, ec saillie acnéiforme des follicules pilosébacés et bordure finement incisée, ;cupée par une croûtelle légère. Aux alentours, quelques groupes d’eczéma ipuleux léger, avec croûtelle au sommet, sans forme précise; quelques-uns pendant, examinés à la loupe, se montrent entourés individuellement de la tite fissure fine périphérique, que nous considérons comme pathognomonique.
Cette affection est parasitaire, avec parasites de l’ordre de ceux qui viennt d’être déterminés dans la note ci-dessus. Sa guérison s’obtient aiséent avec le savon noir et avec tous les agents d’élimination épithéliale. » rnest Besnier et A. Doyon, trad.
franc, de Kaposi, t. II, p. 449, Paris,
Depuis longtemps, nous savions, et notre collègue M. Vidal enseignait mme nous, que diverses variétés de séborrhée et d’hyperidrose du ir chevelu se rencontraient régulièrement chez les sujets qui étaient teints de cette espèce d’eczéma. Depuis 1878, nous avions déposé, ns le Mhsée de l’hôpital Saint-Louis, les pièces établissant l’échelle mplète de ces formes cliniques, depuis l’incisure annulaire ou semiliaire simple et discrète — Pièce 864, — ayant la netteté d’une figure ématique — les anneaux confluents perdant leurs bords de contact formant les contours multicerclés festonnés, avec l’atmosphère d’élénls folliculaires isolés — croissant excentriquement pour devenir idement annulaires et se déformant par rencontre avec les éléments sins — Pièces 504, 875, — jusqu’aux grands placards discoïdes des mbres — Pièce 876.
ais, nous sommes les premiers à le reconnaître, c'est à Unna que
ient le mérite de la généralisation et de la constitution ferme d’un
te particulier décrit par lui sous le nom à'eczéma séborrhéique, et 3t à lui que revient l’honneur d’avoir posé les bases d’une révolution •lit les effets heureux sont déjà incontestables pour les progrès de la matologie ; peu importent sur ce point les modifications qu’il sera essaire d’apporter à sa doctrine ; cela n’enlève rien ni au mérite d l’auteur, ni au service qu’il a rendu, e lecteur qui voudra prendre les choses à l’origine trouvera les bases la conception de Unna aux sources qui suivent : 1“ Monatshefte f. lit. Dermat., IS81 , n“ 15 — Was wissen wir vonderSeborrhœe? — Que ons-nous sur la séborrhée? — Trad. française par Doyon; in Annales de mat., 2° série, t. Vlll, p. 705-715; 1887, — 2“ Das seborroische em, in Monatshefte, etc., 1887, n® 18, Trad. franc, par Doyon,. fu laies de Dermat., 2® série, t. IX, p. 98 à 111, 1888. Les lecteurs angue anglaise trouveront le texte même de l’auteur, tel qu’il l’a Cj|imuniqué à la section de Dermatologie du Congrès international de shington en 1887, in Journ. of eut. and g . u. dis., déc. 1887, avec chromographie représentant la lésion dans l’un de ses lieux eclion, la région thoracique antérieure.
se
oui’Unna, l’eczéma chronique de IIebra doit être divisé en une e d espèces spéciales qu’il distingue, surtout au point de vue des ^û3ssités de la pratique, selon leurs conditions éliogéniques : tels,
680 APPENDICE DES TRADUCTEURS. '
chez les enfants pris pour exemple , Y eczéma réflexe ou nerveux, Ec. deî la dentition; Veczéma ((tuberculeux », correspondant à l’ancien Ec.i « scrofuleux l’eczéma séborrhéique.
L’eczéma « séborrhéique » est, pour Unna, le type de l’eczéma, et ilj engloberait la plupart des eczémas ; il le considère comme mic7'ophy tique il est disposé à penser que tous les eczémas V7'ais sont microphytiques.i et que ceux qui ne semblent pas l’être aussi probablement devront peut-i être subir un déclassement.
La lésion a7iato7)iique, de formes variées, est une dermite catarrhale une hyperidrose graisseuse, avec infiltration graisseuse de l’épiderme et exfoliation sèche, grasseouhumide. — Voy. Cong7'èsde7'mat. de Paris, 1889. Le début et le point de dépa7't des altérations sontdansi le cuir chevelu , «pityriasis, séborrhée sèche, etc. , » des auteurs, — & l’état latent souvent pendant des années ; — de là, l’eczéma descend sur les’ autres parties du corps, de sorte que la préexistence du procès sur le cuir chevelu dans la plupart des cas est la cause des transmissions! sur d’autres parties du corps , et est le foyer principal de la maladie à ce point qu’il n’y a de guérison complète de l’eczéma du corps que par la guérison de l’eczéma de la tête.
Sur tous ces points, la discussion est ouverte. Pour l’élément parasitaire, la démonstration reste à faire ; elle est en cours d’étude dans 1( laboratoire de Unna — Voy. Die Zücbtung der Oberhautpilze, in MonalS' hefte f. prakt. Der)nat., 1888, n° 10. Anal, franc, in Ann. de Der77xat. e de Syph., Déc. 1889 — mais elle n’est pas près d’être terminée.
Sur le rapport hiérarchique à établir entre l’irritation cutanée e l’hyperstéatidrose — hype7idrose graisseuse — nous faisons les plui expresses réserves, d’une part en déclarant que les glandes sébacée; doivent rester associées aux follicules sudoripares dans l’interprétatior' processus; de l’autre, en persistant à penser que la stéatorrhée est une des causes essentielles de l’irritation des éléments anatomiijues qu constitue l’eczéma.
Pour établir la part effective des glandes sébacées, il suffit de rappeler que, dans beaucoup de cas, la séborrhée vé7Ùtable est évidente, | l’état acnéique manifeste, et qu’il n’est pas rare de rencontrer des forme; de transition dans lesquelles l’acné et l’eczéma se confondent à ci| point que, pour deux observateurs différents, l’un diagnostiquen; « eczéma » séborrhéique, et l’autre « acné ». Voy., — Réunion hebà des médeems de Samt- Louis — une présentation de Hallopeau, intitule; Acné, et eczéma séborrhéique, février 1889.
D’autre part, les faits cliniques les plus manifestes montrent le rôl de la séborrhée et de l’hyperidrose ^réa/aô/es dans la provocation d l’eczéma soit par irritation fonctionnelle congestive, soit par altératioi, des produits d’excrétion qui infiltrent l’épiderme, et qui sont retenu dans les vêtements, coiffures, etc.
Mais, sans nous attarder davantage à agiter des questions aux quelles une réponse ferme est actuellement impossible, nous arrivon directement à l’exposé des caractères cliniques de l’eczéma sébor rhéique.
ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE.
! L’eczéma séborrhéique présente une très grande variété d’effloresjcences, depuis la desquamation pityriasique la plus légère jusqu’à des concrétions squameuses, épaisses, psoriasiformes, et au suintement eczématique commun, dernier terme dans lequel la maladie déformée n’est plus objectivement typique et ne peut plus être caractérisée que par l’anamnèse ou par la coïncidence d’autres altérations significatives.
Dans ses formes typiques, l’eczéma séborrhéique est figuré, discoïde, annulaire, circiné, formant par la réunion de ses éléments et par l’effacement de leurs bords de contact des surfaces quelquefois très grandes, à bords festonnés.
Son aspect, son évolution, son importance, varient selon les diverses localisations, dans des conditions dont voici l’exposition textuelle, telle qu’elle a été faite par Unna :
« Le point de départ de presque tous les eczémas séborrhéiques anciens, il peu d’ex;cep(ions près, est le cuir chevelu. Très rarement, l’affection commence par une maladie correspondante du bord des paupières ou de l’une des régions de la peau qui sont en contact l'une avec l’autre, riches en glandes sudoripares, creux de l'aisselle, pli du coude, pli cruroscrotal. Sur le cuir chevelu, elle débute, en général, d’une manière insensible, et ce n’est îue l’aggravation subite après des mois ou des années de durée, la chute aotable des cheveux, l’accumulation inusitée de squames ou de croûtes, un irurit intense ou enfin une humidité circonscrite, en un mot, un eczéma ivident qui amène le malade chez le médecin. L’affection commence donc îomme un catarrhe latent. Les premières traces se manifestent par une coniistance plus solide de la couche cornée, qui desquame alors en lamelles iornées plus grandes, et puis par une répartition défectueuse de la graisse le la peau, les cheveux devenant plus secs par suite de l'oblitération des ollicules pileux, tandis que l’épiderme et les squames qui s’en détachent soutiennent une proportion anormale de graisse (provenant des glandes udoripares). De là, le processus progresse sur le cuir chevelu de trois açons différentes. Les squames augmentent, mais restent toujours blanches it modérément grasses; peu à peu, elles s’accompagnent d'une chute plus bondante de cheveux, et on voit se produire la calvitie de l’alopécie pityrode, andis que le cuir chevelu, sur les pointsjchauves, devient moins mobile. La lesquamation cesse de nouveau, pour finalement s’arrêter tout à fait avec me calvitie caractérisée et faire place à une hyperidrose huileuse.
« Dans une autre série de cas, la quantité de squames augmente au point le constituer le principal symptôme pendant toute la durée de la maladie, les squames s’accumulent entre les cheveux, soit sous forme de croûtes . paisses, grasses, qui adhèrent plus oujmoins solidement à la peau; mais n peut, en général, les détacher sans provoquer d’écoulement de sang. Ou ien, en cas d’affection légère, elles entourent les cheveux à leur émergence U follicule pileux, en formant une gaine de matière cornée. La coloration es croûtes grasses varie du blanc, en’;passant par le jaune et le brun, jusuau brun foncé; toutefois cette coloration ne tient nullement à l’àge des quaines et à leur malpropreté, mais elle est différente dans chaque cas et este la même pendant toute la durée de la maladie. Tandis que la première orme atteint en général assez régulièrement tout le cuir chevelu, cette
APPENDICE DES TRADUCTEURS
deuxième forme est d’ordinaire plus caractérisée sur certaines régions de lai tète (le sommet du vertex et la région occipitale); aussi là on trouve des! croûtes épaisses, saillantes, qui reposent également sur une peau hyperhé-' miée, modérément épaissie. Cette forme plus accusée a une grande ten- ' dance à abandonner le cuir chevelu et à s’étendre sur les régions voisines! recouvertes de duvet. La première poussée a d’ordinaire lieu à la limite des' cheveux du front et des tempes. Dès son apparition en ces points, l’affection est bien plus nettement caractérisée que sur le cuir chevelu. Elle progresse; ici avec un bord distinctement tranché, presque toujours rouge, parfois même très roiige, recouvert de squames jaunes, grasses, et qui entoure les cheveux d’une espèce de guirlande d’à peu près un travers de doigt de largeur. Dans bon nombre de cas, la maladie s’arrête là. Cette même région est aussi le siège de prédilection de la syphilis et de l’acné varioliforme. Il y a donc également une couronne séborrhéique dont l’aspect est caractéristique. Plus tard, l’affection passe des tempes sur les oreilles, puis de là au cou ou bien envahit le nez et les joues. Cette variété se complique très fréquemment d’une chute très abondante de cheveux, toutefois ni plus ni moins que dans la première forme. Dans les deux cas, l’alopécie n’est en aucune façon proportionnelle à la quantité des squames, mais uniquement à la tension avec laquelle le cuir chevelu, dans cette maladie, est adhérent à l’aponévrose.
« La troisième variété est celle dans laquelle les symptômes sont le plus caractérisés et dans laquelle il survient de l’humidité. Habituellement, c’est la partie de la région temporale la plus rapprochée de l’oreille sur laquelle se produit l’humidité, qui succède à un pityriasis simple avec prurit, tension et rougeur. Si l’on détache les squames grasses, on trouve au-dessous, comme toujours dans l’eczéma, la couche cornée basale d’un brillant humide, rouge foncé. Quand le suintement devient plus abondant, elle est exulcérée en quelques points, de sorte qu’ici la couche épineuse est mise à nu. Si la sécrétion graisseuse continue, les croûtes qui se forment sont toujours épaisses, friables, humides et en même temps grasses. Presque constamment les oreilles, du moins leur bord externe, sont rapidement affectées; il survient comme d’ordinaire de Tœdènie, de la tuméfaction du conduit auditif' externe, et il s’y ajoute des malaises subjectifs qui accompagnent tout eczéma de l’oreille. Tandis que la forme humide, chez l’adulte, s’étend en général de l’oreille au cou, elle progresse, chez les enfants, et particulièrement chez les nourrissons qui ont une dentition difficile, sur les joues et le front; l’hyperhémie habituelle de ces parties prépare le terrain. Cette forme humide ne gagne pas toujours le cuir (dievelu tout entier; souvent sur le sommet de l’occiput il y a simplement du pityriasis ou de la séborrhée, s’étendant de là sur les parties latérales du cou.
« Souvent aussi, on rencontre une forme plus inflammatoire de l’eczéma séborrhéique de la face, et ceci presque régulièrement dans les cas où, comme dans la période climatérique, des bouffées de chaleur se portent à la face. On voit ici survenir à la suite d’un plus violent échauffement un grand nombre de papules rouges plus ou moins volumineuses, sur le front, le nez et les joues. Les plus petites sont de la grosseur d’un grain de moutarde et arrondies ; les plus grosses à peu près du volume d’un pois et munies de ramifications irrégulièrement dentelées. Ces papules rouges sont sans squames ou recouvertes de fines squames jaunâtres, selon qu’on a ou non fait des lavages. Entre les papules, la peau est rouge et le malade éprouve constamment une sensation légère de brûlure dans cette région médiane de la face. Peu à peu, si l’on n’a pas traité la maladie, cet état s’accentue et il se produit une acné rosée méthodique à laquelle l’auteur a donné le nom
ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE.
d’eczémateuse. L'eczéma séborrhéique est chez les femmes une des causes les plus fréquentes de l'acné rosée en général, et beaucoup de cas d’acné rosée s’améliorent dès qu’on a traité l’eczéma séborrhéique du cuir chevelu qui l’a provoquée. D’ailleurs, chez les hommes, l’usage de l’alcool n’est que la cause prédisposante la plus éloignée, l’eczéma séborrhéique du cuir chevelu la cause prochaine, directe de l’acné rosée.
i « Chez les jeunes gens, la forme à grosses croûtes est exceptionnellement I rare à la face. Cependant, on l'y observe sur des points circonscrits des I joues, du nez et du front comme un dépôt gras, friable, très adhérent, jaune I brun, semblable à du cérumen et accompagné de douleurs vives dans ces I régions. Il survient beaucoup plus fréquemment, d’une manière insidieuse 1 et sans douleurs, des taches séborrhéiques semblables chez les personnes âgées, autour de la bouche et du nez, et qui sont le point de départ des k carcinomes (carcinome séborrhagique, de Volkmann).
I « Enfin, la face a aussi de la tendance à être affectée de la forme I humide de l’eczéma séborrhéique, particulièrement chez les enfants, très rarement chez les adultes, et, dans ce cas, elle est seulement en rapport avec un eczéma humide de toute la tête et du cou. Dans cet eczéma, le prurit est insignifiant, il n’y a jamais de vésicules, mais après l’enlèvement des croûtes grasses succède immédiatement l’eczéma rubrum dont la guérison s’effectue, comme d’ordinaire, après la période squameuse. Dans les aggravations intercurrentes de l’eczéma, il se produit sur la surface humide des poussées de papules très prurigineuses au début.
I' « Cet eczéma se fixe dans les glandes de Meibomius, tout comme dans les glandes sudoripares, et il est d’une ténacité spéciale. Celte localisation forme précisément, en l’absence de toute affection du cuir chevelu, le point de départ d’un eczéma séborrhéique qui s’étend davantage. Mais l’eczéma de la tête précède dans la plupart des cas ; il serait important pour le médecin de la maison, comme pour l’ophtalmologiste, de connaître cette origine de l’affection oculaire, car sans cela il est impossible d’obtenir une guérison durable de l’affection des yeux. Les croûtes dans cette forme d’eczéma des paupières sont sèches et grasses, elles n’amènent que très rarement la chute des cils, qui toutefois repoussent promptement. Souvent il existe concurremment une conjonctivite palpébrale chronique qui est entretenue par l’affection des paupières.
« Dans le conduit auditif, on peut observer les trois formes de l’eczéma séborrhéique. Dans n’importe quel eczéma séborrhéique de la tête, il y a presque toujours une simple desquamation du conduit auditif avec sécheresse et prurit. La forme croûteuse, plus rare, devient d’ordinaire bientôt tiumide.
« Les ongles sont rarement atteints d’eczéma séborrhéique; ils présentent dors une hyperkératose du lit unguéal, progressant d’avant en arrière, souevant les lamelles de l’ongle, comme dans d’autres maladies parasitaires.
La surface dorsale des mains,' spécialement celle des doigts, est égaleaent un siège de prédilection de la forme humide. 11 est très fréquent de oir un eczéma séborrhéique croûteux de la tête être le point de départ i un eczéma humide des oreilles et de la face, et ensuite, épargnant le tronc t les bras, d’un eczéma humide de la face dorsale des mains et des doigts, rès rarement les bras et les mains sont le siège d’un eczéma simplement quameux sous forme de plaques aplaties, jaunâtres, prurigineuses et en desquamation. L’affection prend, au contraire, de nouveau un aspect tout à iil spécial dans la paume des mains et à la plante des pieds, quand elle se
APPENDICE DES TRADUCTEURS
localise dans ces régions, ce qui est rare. Le fait seul de se produire dans i ce point est déjà une preuve absolue qu’elle est tout à fait indépendante | des glandes sébacées. Au lieu de se manifester sous forme de plaques 1 agglomérées ou de cercles serpigineux, on trouve ici de petits amas squa- ' meux, analogues à du psoriasis guttata, variant du volume d’un pois à celui j d’une cerise, correspondant à des glandes sudoripares isolées. Lorsque la ! guérison, qui est excessivement lente, se produit, la couche cornée se des- | quame sur une grande étendue et les surfaces palmaire et plantaire pren- I nent l'aspect d’une carte de géographie. Jamais en ce point il n’y a d’humi- j dilé. L’auteur a vu cette localisation tout à fait isolée avec la forme squa- ! meuse et croûteuse du cuir chevelu, ainsi que dans l’eczéma séborrhéique ; généralisé.
« A la partie inférieure du tronc, sur le siège et aux hanches, on n’observe ^ le plus ordinairement que la forme croûteuse, à marche progressive serpigineuse annulaire et gyroïde, laissant après elle des taches jaunâtres, plus i tard pigmentées en brun. Dans la région anale, on trouve de nouveau la forme plus élégante de cercles et d’anneaux que l’auteur a déjà signalée au sternum et dans le creux de l’aisselle. Les plis génitaux cruraux et la i partie adjacente de la cuisse et du scrotum sont, au contraire, une région de i prédilection d’anneaux croûteux informes et représentent par conséquent une i variété habituelle de l’eczéma marginé de Hebra. Sous cette dénomination, on a aujourd’hui jeté pêle-mêle toute une série de différentes maladies , parasitaires. Au scrotum, la forme croûteuse, après une longue durée, devient presque régulièrement humide. Les cuisses sont rarement le siège de la maladie et ne participent à la généralisalion que par quelques plaques. Les surfaces d’extension des genoux ne sont pas davantage un centre d’attrac- j tion pour l'eczéma séborrhéique. Il survient, par contre, souvent au creux des ' jarrets et de préférence aux jambes. Au début de l’affection, constamment, il ne se traduit que par de grosses papules à croûtes informes qui constituent , ici plutôt des plateaux et des plaques nummulaires que des anneaux; alors ; même qu’il dure longtemps, il ne prend pas le caractère humide, priacipalement s’il existe des varices. On rencontre très rarement des plaques i isolées sur la face dorsale des pieds. La plante des pieds n’est affectée que , simultanément avec la paume des mains et d’une manière tout à fait analogue.
« A la face, l’eczéma séborrhéique présente quelques particularités tout | à fait typiques. La variété squameuse, sur les parties velues, dans la mous-j tache et les favoris, apparaît soit comme du pityriasis diffus, soit par plaques I circonscrites, un peu rouges, très prurigineuses. Les poils ne tombent j jamais, quelle que soit la durée de la maladie, car il n ’y a pas de tension i du derme.
« Chez les femmes, la variété squameuse diffuse est rare, mais il survient çà , et là des plaques d’eczéma sous forme de fine desquamation et d’une colo-, ration légèrement jaunâtre du front et des parties latérales des joues. Oin observe en général ici des plaques un peu élevées, cii’conscrites, squameuses, jaunâtres, jaune grisâtre, qui ne sont souvent perceptibles qu’à un bon éclairage oblique et dont les malades elles-mêmes ne s’aperçoivent pas,, quoiqu’elles disent éprouver çà et là, en ces points, des démangeaisons. Ces taches occupent d’ordinaire le front, les joues jusqu'au sillon naso-labial,; tandis que le cou et la face présentent l’aspect d'un eczéma humide.
« Ces trois formes ou degrés de l’eczéma séborrhéique du cuir chevelu correspondent en général aux affections étudiées jusqu’à ce jour et séparément par les auteurs. La première est le pityriasis capitis ordinaire qui conduit le plus souvent peu à peu à l'alopécie pityrode; la deuxième est ce qu’on appelle la séborrhée sèche du cuir chevelu; la troisième comprend uir
ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE.
grand nombre d’affections réunies sans distinctions sous la dénomination commune d'eczéma chronniue du cuir chevelu.
« Après le cuir chevelu, le siège de prédilection de l'eczéma séborrhéique est la région sternale.
« Ici, on ne trouve presque que la forme croûteuse. Beaucoup plus rarement, lorsque cette région est très velue, la forme squameuse, et encore plus rarement la forme humide, en rapport avec un eczéma séborrhéique humide de toute la région supérieure du corps. L’eczéma croûtcux de toute cette région a déjà été décrit par différents auteurs comme une affection spéciale, dernièrement encore par Colcott Fox, sous le nom wilsonien de lichen anulatus serpiginosus; par les Français, sous celui d’eczéma marginé. En 1881, note I, p. 449, !''« édit, de la trad. franc, de Kaposi, E. Besnier et A. Doyo.n' ont reconnu l’espèce particulière et la nature eczémateuse de cette i affection — Voy. Lettres de Paris, par P. -G. Unna, m Monatshefte f. prakt. i| Dermat., 1888; anal, franc, in Annales de DermatoL, 2® série, t. X, 1889, p. 57.
« Cette forme est de beaucoup la plus caractéristique, on peut dire presque la plus élégante (zierlichste) de l’eczéma séborrhéique. Elle est constituée \ par des taches rondes ou ovales, de la dimension de l’ongle, disposées ici en groupes, en parties confluentes et par suite réunies en une plaque un f peu inférieure à la dimension d'une pièce de cinq francs en argent, à 1 contours polycycliques. Chaque plaque isolée a une coloration jaunâtre et 1 est entourée d’un petit liséré rouge, même après qu’on a enleve les squames ^ qui la recouvrent. C’est la forme la plus fréquente de l’eczéma séborrhéique j dans la région sternale pour les cas bénins de cette affection. On l’observe I plus souvent sur les parties du tronc, où le coussinet graisseux est un peu I développé et où il existe de longs poils, que dans les points où la peau est ! très délicate, mince et glabre. Si l’affection prend de plus grandes dimensions, la place primitive est transformée en un centre coloré en jaune, assez uni et ne desquamant que modérément. Ces éruptions nouvelles, qui ont le même I caractère que l’affection primitive, se présentent sous forme de saillies papu- [ leuses, rouges et recouvertes de squames grasses, friables, blanc jaunâtre ou I tout à fait jaunes. Cette dernière variété se rencontre aussi presque toujours I sur le dos, dans la région interscapulaire de la gouttière sudorale du dos.
' « Les plaques se comportent un peu différemment dans le creux axillaire
où, en outre, elles se distinguent par un prurit plus intense. Il n’y a presque jamais ici de squames ni de croûtes, mais seulement un mince liséré arciforme, rouge, à marche serpigineuse progressive. La coloration jaune du centre se détache à peine ici. Cette localisation, rare d’ailleurs, arrive quelquefois jusqu’à la forme humide ; dans ce cas, l’eczéma gagne d’ordinaire le thorax.
« De la région scapulaire, l’eczéma séborrhéique s’étend presque toujours sur les bras sous la forme croûteuse, rarement sous une forme humide. Ici (aussi, il a une préférence marquée pour le côté de la flexion, quoique la I surface d’extension ne soit pas épargnée. Cette préférence pour les côtés de 1 la flexion et les surfaces de contact s’explique par le rôle que les glandes fsudoripares jouent dans l’eczéma séborrhéique.
« L’eczéma séborrhéique peut encore, dans les régions velues, principalement à la tête, donner naissance à des verrues, à des condylomes acumiués. »
ï Unna n’a pas parlé de localisations sur les lèvres et sur la langue jChez les sujets atteints d’eczéma séborrhéique; voici le résultat de jUotre observation à cet égard. Pour les lèvres, nous n’avons qu'à
CSr, APPENDICE DES TRADUCTEURS.
rappeler ce que nous avons dit plus haut, p. 192, note 2, et p. 664, note 1 : et, pour la langue^ à ajouter que nous avons noté plusieurs fois, soi! chez les enfants, soit chez les sujets plus âgés, la coïncidence de l’eczéma séborrhéique et de l’affection de la langue que nous appelons eczéma en aires, ou eczéma marginé desquamatif de la langue. Geth affection a été décrite antérieurement sous les noms les plus divers, e ' en dernier lieu sous le nom de « glossite exfoliatrice marginée », pai Fournihh et Lemonnier. — De la glossite exfoliatrice marginée. Thèse de Paris, 1884; — par Mibelli sous le nom « d’exfoliation en aires de h' langue » Giorn. ital. d. rnalutt. d. pelle, etc., 1888 ; c’est elle qut^ Parrot, pour une fois mal inspiré, avait à tort rattachée à la syphilis
Nous avons présenté un exemple de cette affection, en coïncidence avec un eczéma séborrhéique typique de la peau, dans la réunion heb' domadaire des médecins de Saint-Louis du 7 février 1889.
Nous avons observé diverses formes d'eczéma unguéal, certainemen liées à l’eczéma séborrhéique du cuir chevelu ou d’autres régions di corps, avec une fréquence plus grande que ne l’a constaté Unna.
Dans quelques cas intenses, les ongles sont épaissis, délitescents er masses plâtreuses jaunâtres, bien voisines des altérations propres i;' certaines formes de psoriasis auxquelles elles ont été jusqu’à présen rapportées. Des observations nouvelles sont nécessaires pour fixer défi nitivement tous ces points.
L’eczéma séborrhéique doit être distingué surtout des séborrhées e des stéatidroses ; de l’acné; des dermites parasitaires classées; d(' certaines formes de psoriasis — diagnostic encore très imparfaitemen défini pour certaines formes qui ont besoin d’être revisées — et mêmel de quelques localisations du pityriasis pilaire, du pityriasis rosé. Le différenciation en a été déjà établie, ou le sera, aux notes relatives éj chacune de ces affections.
Pour les autres formes d’eczéma, le diagnostic, habituellement trè.‘j facile, peut, dans quelques cas particuliers, présenter des difficulté insurmontables, soit par le fait de simultanéité de deux espèces, soii parce que les éléments éruptifs sont altérés par une intervention thé rapeutique antérieure. Voici, comme exemple de l’analyse élimina toire, le thème de différenciation posé par Unna pour l’eczéma de b| face dans la première enfance :
« Il y a, surtout, trois types absolument difTérents : a l’eczéma purenien nerveux de la dentition; 6 l’eczéma tuberculeux ; c l’eczéma séborrhéique Si l’eczéma est de date récente et n’a pas encore été traité, cette distinctioi est aisée et peut être faite de suite. Une localisation aux orifices niuquem, de l’œil, du nez, de la bouche et des oreilles; la présence d'une kéralitt| phlycténulaire avec rhinite scrofuleuse ; de Totorrhée; de grosses vésicule: eczémateuses avec œdème et engorgement ganglionnaire considérable e étendu; l'absence presque constante de prurit, caractérisent l'eczéma tu berculeux.
ECZÉMA SEBORRHEIQUE.
« Si, au contraire, le voisinage des yeux, du nez et de la bouche est indemne, de telle sorte que l’eczéma entoure la face comme un masque dont on aurait coupé le milieu, on a affaire soit à un eczéma de dentition, soit à un eczéma séborrhéique. Le premier survient sur la peau complètement saine, en général, au milieu des joues, puis sur le front d’une manière tout à fait symétrique et presque toujours en même temps sur la face radiale du dos des deux mains et du poignet. Il est extrêmement prurigineux, surtout si l’enfant est robuste et l’épiderme encore sain et résistant; cet eczéma est entièrement sous la dépendance d’irritations réflexes et spécialement de la marche de la dentition ; il disparaît parfois après la sortie de quelques dents aussi rapidement qu’il est venu, pour revenir quelques jours plus lard; l’eczéma de dentition rappelle l'herpès zoster, puisqu’il se manifeste par l’apparition rapide, sur une hase rouge, d’un groupe de vésicules isolées nettement formées; mais il se distingue du zoster par la symétrie absolue et sa tendance continuelle aux récidives.
« Il en est tout autrement de l’eczéma séborrhéique. Ici, la peau n’était pas tout à fait saine, mais il existait régulièrement une séborrhée du cuir chevelu, à marche progressive, qui s’était manifestée peu de semaines après la naissance, que souvent même on n’avait pas remarquée. Cette séborrhée ne gagne souvent que, après avoir pris un caractère humide, les oreilles, le front et les joues, et, sans toucher le voisinage des yeux, atteint les cils et s’étend epsuite vers les épaules, la partie supérieure des bras, en foyers graisseux, en général secs. Cet eczéma conserve partout, même sur les points humides, son caractère graisseux, il est notablement moins prurigineux que l’eczéma de dentition, mais cependant plus que la forme tuberculeuse, et il [offre plus de tendance à la généralisation que les deux autres variétés, car habituellement il envahit les organes génitaux et, de là, les membres inférieurs et le dos.
|i (( Toutefois, l'auteur prévient qu’il n’est pas toujours possible de faire un diagnostic précis. Dans huit ou neuf cas sur dix, on le peut cependant. Les autres concernent ceux qui durent depuis longtemps déjà ou les cas dans [esquels l’aspect clinique et l’anamnèse permettent de supposer que l’on a affaire à un eczéma de dentition compliqué de l’une des deux variétés d’eczéma parasitaire. Parfois, ensuite, pendant le traitement, il n’est pas toujours Ucile de faire un diagnostic exact sur le mode d’action du remède ou sur me récidive récente. »
D’une manière générale, malgré sa longue durée, ses récidives, les lifficuUés régionales de son traitement, l’irritabilité de la peau propre un grand nombre des sujets atteints, l’eczéma séborrhéique est une uladie bénigne, dont les réactions organiques et fonctionnelles sont estreintes et dont les symptômes directs sont peu pénibles.
Mais il y a des exceptions assez nombreuses; quelques cas présentent ne réelle gravité, peuvent être funestes, ou encore constituer le préide d’une grande érythodermie.
Quelquefois fort simple, le traitement de l’eczéma séborrhéique est, ans beaucoup de cas, d’une extrême difficulté en raison de l’étendue es surfaces atteintes, de leur multiplicité et des intolérances particuères.
Bien que la médication externe soit souvent suffisante à elle seule
688 APPENDICE DES TRADUCTEURS
et demeure prépondérante, on a toujours intérêt à tenir compte d(j conditions particulières du sujet. Les sulfureux, les alcalins, les arsj nicaux, doivent être administrés dans tous les cas rebelles où l’indicatif| particulière en est relevée. L’arsenic est l’agent principal de la médj cation interne; et il est souvent nécessaire d’en élever les doses ji| qu’aux limites de Ja tolérance. '
Tous les topiques dont dispose la matière médicale dermatologiqi peuvent être appliqués au traitement local de l’eczéma séborrhéiqu(, le soufre, l’ichtbyol, le naphtol, la résorcine, l'acide pyrogallique, , chrysarobine, le mercure, etc.; mais, avant de les appliquer, quelqu; mesures préalables doivent être prises.
11 faut d’abord supprimer toutes les causes extérieures d’irritatii locale, vêtements de laine, vêtements trop étroits, linges imprégnés is sueur, etc.; enlever les produits accumulés à l’aide de lotions boratéi, de vaseline ou d’huile, de savon doux; onctionner avec l’onguent iJ zinc simple, poudrer à l’amidon; en un mot, réaliser et maintenir i propt'eté locale la plus minutieuse, et protéger les parties atteins contre tous les irritants.
Toutes les fois où les altérations occupent des régions irritables, s plis de flexion, les régions axillaires, inguinales, ano-génitales, laps grande prudence doit présider aux premières applications actives.
Quand les soins d’hygiène locale et l’emploi des topiques anod s sont insuffisants, ou si l’eczéma séborrhéique est à un degré d réclame une intervention décisive, l’indication des topiques spéci.x se pose nettement.
Dans les formes humides, le soufre est l’agent curatif essentiel, urà l’oxyde de zinc dans les emplâtres, pâtes, gélatines, pommades, se a les conditions diverses des cas particuliers, et aux doses appropriée à la tolérance de chaque sujet.
Dans les formes sèches, dans l’eczéma séborrhéique à forme e psoriasis, la médication est, à peu de chose près, calquée sur celle u psoriasis, et les acides salicylique, pyrogallique, chrysophanioi;,^;jEi. l’ichthyol, l’huile de cade ou de bouleau, isolés ou associés en pro{['-tr ^^ tions variées, en forment la base principale. ï
Dans tous ces cas, le succès du traitement est souvent attacljà l’emploi d’une médication intensive, interne et externe^ succès râpe, très remarquable ; mais il est rare, dans la pratique civile, que le méde^, à moins de conditions spéciales, puisse exécuter ce mode de traitemenlni réclame, de sa part, une intervention et une surveillance actives, et, do. part du patient, une confiance et une docilité absolues.
En terminant, nous rappelons que, d’après Unna, le cuir chevel.et les bords ciliaires représentant le lieu d'origine et la source de l’ecz la des autres parties du tégument, la restitution et le maintien de ar intégrité peuvent seuls garantir le sujet contre les rechutes el-es récidives. ’
Ernest Besnier. — A. Doyon<
DIAGNOSTIC DE L’ECZÉMA
DIAGNOSTIC DE L’ECZÉMA
Les symptômes que nous avons décrits sont en général suffisants our établir le diagnostic de l’eczéma. Seulement on n’oubliei’a pas que, côté des formes vulgaires, la marche particulière, la variabilité des lyrnptômes dépendent aussi de la peau du malade ; en second lieu, que a meilleure manière d’arriver à conclure à l’unité de l’affection est l’observer attentivement et de comparer entre elles toutes les parties le la peau qui sont malades ; et enfin que l’eczéma dans toutes les irconstances consiste en un processus inflammatoire, de sorte que, ontrairement aux infiltrations néoplasiques (lupus, syphilis), la roueur de l’eczéma disparait toujours sous la pression du doigt et que on peut également constater tous les autres signes de l'inflammation. Suivant sa marche, on peut distinguer l’eczéma papuleux du tronc jui est fréquent chez les enfants) d’avec le lichen des scrofuleux et le chen ruber, puisque, dans ces derniers, les papules sont stationnaires, indis que, dans le premier, elles varient très vite, disparaissent dans ortains cas, se transforment en vésicules dans d’autres (1). La difféince anatomique permet de reconnaître immédiatement les éléments s syphilides à petites papules, lesquels, en outre, ne pâlissent pas us la pression du doigt, parce qu’elles consistent en un infiltrat épais. L’eczéma vésiculeux ne peut pas être facilement confondu avec erpès, puisque dans celui-ci les vésicules sont groupées, tandis que, ns l’eczéma, elles sont serrées les unes contre les autres et n’affect pas une disposition régulière.
, (1) La différenciation entre Y eczéma, papuleux qui, lui-même, peut présenter sous différentes formes et le « lichen simple » de beaucoup iuleurs est très controversée. Plusieurs dermatologistes appellent fièn ce que nous appelons eczéma papuleux. L'accord n’a pas enqe pu être fait; c’est une question de nomenclature et de doctrine; ips retrouverons tout à l’heure la même difficulté avec le prurigo de IjBRA, que des auteurs français considérables persistent à rattacher au ‘lichen ».
>’est encore avec le lichen que l’on confond souvent plusieurs formes zénia papuleux, à localisation folliculaire, d’origine v'raisemblahlet microphytique, tantôt à éléments isolés, rouges, disséminés sur rents points du tronc et surtout des membres sous forme de papules j‘|ge vif, prurigineuses; ou simplement réunies en groupes, mais sans “dure ni forme figurée à la périphérie; — tantôt présentant une aire Cfrale finement squameuse, jaunâtre, que Unna avait désignée autresous le nom d’ « eczema flavum » ; c’est Y eczéma des follicules., de >C0LM Morris. On le retrouve dans les auteurs, tantôt parmi les eczél|i tantôt parmi les lichens : Unna regarde la pièce 575 du Musée de [ Kaposi, 2^ éd. 4i
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On doit, au contraire, apporter une plus grande attention pour ne pa confondre avec le pemphigus l'eczéma bulleux déjà décrit, spécialemer celui des mains et des pieds (I).
Relativement à l’eczéma aigu croûteux et impétigineux, on n’aui qu’à enlever les croûtes pour voir les surfaces rouges et sécrétanb de Xeczéma rubrum humide et pour éviter de le confondre avec d'ai très affections qui s’accompagnent également de croûtes (formes ulc reuses) .
A propos du psoriasis et du pityriasis rubra, j’ai indiqué les sign qui permettront de distinguer ces affections de l’eczéma squamei
l’hôpital Saint-Louis, déposée en 1879, étiquetée par Hillairet « Lich pilaire circiné » comme en fournissant un type achevé. Voici, d’après !• également, le résumé de ses caractères :
Début assez brusquement sous la forme d’un petit groupe, de dimension d’une pièce d’un franc, de follicules pileux pareils à un lichfi pilaire tout à fait circonscrit. Ce groupe s’élève un peu au-dessus ( la peau saine environnante et est parfois le siège d’un prurit assez v Bientôt la plaque s’agrandit, les follicules pileux qui se trouvent < centre retombent de nouveau et leur aire prend un ton jaune; ' très fines squames se détachent souvent aussi. Pendant ce temps, peau ansérine progresse en forme de cercles, mais entoure d’unanne. érythémateux, partout et constamment fermé, le centre jaune dépriir' Le bord conserve toujours à peu prés la même largeur de trois à s'. rangées de follicules, tandis que le centre peut avoir une étendue variabl il a vu des centres jaunes qui occupaient la moitié antérieure de paroi du thorax. La maladie est rebelle et récidive facilement.
Ces formes d’eczéma sont à l’étude, et la description qui en est donn; ne doit être considérée que comme provisoire. On peut dire seulemel qu’elles sont particulières et qu’elles ne se confondent pas avec l’eczérii séborrhéique, dont elles se distinguent par la localisation, lalimitatii aux follicules, la marche et par les réactions thérapeutiques. Le goidron ou le soufre en seraient les meilleurs modificateurs.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
(I) Nous rappelons — voy. p. 170, note 2 — que nous ne confondi ^ pas l’eczéma vésiculeux ou bulleux avec \d^ dysidrose , dont les vésicul , beaucoup plus grosses, non enchâssées dans un corps muqueux tiiniél, sont persistantes. La difficulté peut, cependant, être assez forte quai la dy^idrose est le point de départ d’une épidermite eczémateuse, qui ne se produit guère que sous l’action d’irritants du dehors ;ie sont ces cas que nous désignons sous le nom de dysidrose eczématiqe ou d’eczéma dysidrosique. — Voyez sur la dysidrose la monogphie très complète de G. et F.-E. Hoggan. — Monatsheft f. prc ■ Dermat., 1883, trad. franc, par Doyon, in Ann. de Dermat.,'2‘‘ sévi 1884 — et la très bonne Thèse de notre élève L. Bonnet, Contributn à l’étude de la dysidrose, Paris, 1889.
DIAGNOSTIC DE L’ECZÉMA
circonscrit. Cette distinction est pins difficile dans l’eczéma chronique généralisé, et l’on ne peut guère s’orienter dans ce cas que si l’on arrive à constater l’existence de surfaces humides. Dans l’eczéma en forme de disques avec infiltration dure que l’on rencontre sur des parties limitées delà peau, particuliérement au dos de la main et à sa face palmaire, un bon moyen de distinguer cette affection d’avec les plaques syphilitiques et celles du psoriasis consiste à les frictionner avec une solution concentrée de potasse (l),^qui fera aussitôt apparaître les petits points ; humides (état ponctué) et les vésicules de l’eczéma.
1 L’eczéma chronique de la paume de la main et de la plante du pied 1 diffère du psoriasis diffus (syphilitique) (2) de ces mêmes régions en ce
I qu'il est irrégulièrement recouvert de squames ; de plus, sur les bords, qu’il soit effacé ou bien nettement délimité, la peau offre sa pâleur normale ou est hyperhémiée. On peut aussi confondre cette affection avec l’idithyose et le lichen ruber. En général, l’eczéma localisé à la paume ide la main et à la plante du pied est extrêmement difficile à diagnostiquer, et souvent on ne peut le différencier qu’en observant la marche delà maladie et l’effet des médicaments.
Nous avons exposé dans les chapitres relatifs au psoriasis, à la séborrhée, au lupus érythémateux, au favus, à l’herpès tonsurant, quels sont les signes qui permettent de distinguer ces affections de l'eczéma squameux du cuir chevelu.
I Enfin, il ne faut pas oublier que, dans un très grand nombre de cas, iout le caractère de la maladie que l’on a sous les yeux n’est pas épuisé parce que l’on a posé le diagnostic eczéma; quand, par exemple, cet lîczémaest simplement une complication ou la suite d’une autre dermalose, comme delà gale, du prurigo, de papules sécrétantes sur le scro- ; umet sur les parties génitales de la femme, ou l’effet d’une action réflexe |)ar suite de troubles soit de l’innervation, soit de la nutrition générale 1 anémie, scrofulose), il est toujours nécessaire, en outre du diagnostic
; (1) Nous n’admettons pas de psoriasis « syphilitique ». Dans une 'lomenclature dermatologique réglée, les affections syphilitiques portent je nom générique de syphilide : sypliilide palmaire psoriasiforme, squafaeuse, etc. E. B. — A. D.
i (2) Les conditions anatomiques spéciales des régions palmaires et jpantaires donnent, à des affections complètement différentes de nature, [ne sorte d’uniformité objective qui rend la différenciation souvent fort jride. L’eczéma stéatidrosique, les localisations syphilitiques à toutes les jjériodes, le psoriasis, s’y inscrivent en caractères également frustes et jpuvent ambigus, qui rendent presque toujours nécessaire le concours j.es signes indirects, l’élimination méthodique et quelquefois l’épreuve I lérapeutiqiie. E. B. A. D.
VIMGT-CINQUIÈME LEÇON.
eczéma, de préciser autant que possible la cause ou le caractère éti(Dgique de cet eczéma. — Gela nous amènera l’étiologie de celte raal;|ie polymorphe, dont nous nous occuperons dans la leçon suivante. |
VINGT-CINQUIÈME LEÇON
ECZÉMA {suite).
Causes, pronostic, traitement.
La recherche des causes de l’eczéma, considéré en général ou > visagé dans chaque cas particulier, n'a pas seulement un intérêt t jorique, mais encore une valeur pratique réelle quia une grande inortance pour le pronostic et le traitement.
Au point de vue de l’étiologie, nous divisons l’eczéma en ec ma idiopathique et en eczéma symptomatique.
On doit considérer comme eczémas idiopathiques ceux qui sont c;erminés par des irritations extérieures de la peau, et qui, par conséqmt, peuvent aussi passer pour des eczémas artificiels; à cette catégoi| se rattachent également ceux qui se développent comme les suites di)étes de certaines altérations locales dans la peau même.
L’eczéma artificiel joue un grand rôle dans la pratique; souvent 'est le médecin lui-même qui en a provoqué le développement. Une )ule d’agents irritants chimiques, dynamiques ou mécaniques, doient naissance, selon les cas, à un simple ér3dhème, ou bien à un eczejasi leur action a été plus forte ou s’ils rencontrent une plus grande iitabilitéde la peau (1). ^
Tels sont : l’huile de croton tiglium, l’émétique en solution acëuse ou sous forme de pommade d’Autenrieth, les cantharides, le f cou, l’huile et la farine de moutarde, le cochléaria, la lessive de pota la solution de sublimé, le soufre, le savon, l’eau sous forme de bains^l de compresses, et toute une série de médicaments employés local nent dans la dermatothérapie. Tous les médecins ne paraissent pas voir qu’un sinapisme, appliqué d’ailleurs avec la meilleure intent i du monde, peut avoir pour effet de provoquer un eczéma aigu gén alise qui peut durer plusieurs mois et même plusieurs années (2). L’o uent
(1) Voy. la note 1 de la page 649, et les notes de la U® é;üon,
pages 566 et 567. E. B. — A. D.
(2) Certains sujets présentent, il est vrai, à l’action des rul ianls une telle sensibilité, qu’il est prudent (hormis le cas d’urgence) ( sen-
