TRAITEMENT DE L’ACNÉ ROSÉE

I quelques jours, par l’application de compresses froides, de pommade ■ simple, d’emplâtre domestique ou d’emplâtre mercuriel. La surface des plaies apparaît alors revêtue d’un nouvel épiderme. Suivant le degré de l’acné rosée, il faut répéter la petite opération que nous venons d’indiquer pendant plusieurs semaines ou pendant plusieurs mois (1).

(1) Lorsque l’on a satisfait aux indications générales de la médication interne et de l’hygiène spéciale que réclament les acnés vasculaires, |mais seulement alors, se pose la question du traitement local.

Dans les formes irritatives qui avoisinent l’eczéma stéatosique, les applications externes doivent être très réservées, très mesurées, [surtout au début; il faut être prévenu que beaucoup de malades sont ! essentiellement intolérants de toute substance irritante appliquée sur le visage, et ne supportent pas même tes topiques les plus anodins. Si donc, le médecin qui est appelé à traiter une acné n’a pas appris cet art délicat et ingrat aux sources directes, c’est-à-dire dans les services hospitaliers consacrés à ces maladies, nous lui conseillons vivement, avant de se servir des préparations irritantes indiquées plus haut en grande profusion , de commencer modestement par des applications ! anodines durant le temps consacré à l’institution du traitement général.

, Quand les moyens anodins joints à la médication générale, puis les |i topiques substitutifs, n’ont pas amené une amélioration suffisante, l’heure du traitement chirurgical est arrivée. Ce traitement consiste essentiellement dans les scarifications multiples et réitérées de la peau des parties atteintes, exécutées à l'aide des aiguilles à scarifier employées ipour le lupus — voy. plus loin, — mais que l’on peut faire avec tout [bistouri fin, entouré jusqu’à 5 ou G millimètres de la pointe.

: Ces scarifications doivent entamer l'épaisseur du derme, mais ne

pas dépasser sa face profonde, condition absolue pour éviter les cicatrices, inévitables sans cette restriction, et qui sont amèrement reprochées [plus tard à l’opérateur par le patient; ici encore, nous recommandons la plus grande prudence.

Le bistouri, ou le scarificateur, doit être mené bien perpendiculaii'ement à la surface de la peau, et les incisions aussi rapprochées les iunes des autres que possible, puis croisées, dans les mêmes conditions, de façon à représenter les hachures ordinaires du dessin élémentaire aussi régulièrement losangiques que possible. On commencera par la inférieure de la surface à scarifier, pour n’être pas gêné par [l’écoulement en nappe du sang qui se produit très abondant, et aussitôt qu’on a scarifié un département de 1 ou 2 centimètres, on le recouvre I d’un carré de coton hydrophile que l’on maintient de la main gauche,

! tandis que la main droite poursuit la scarification au-dessus et à f côté.

[ Quand on scarifie ‘des surfaces pourvues de grosses varicosités, on 'peut d’abord faire des scarifications alignées perpendiculairement à [l'axe des varicosités, puis couvrir la région d’un réseau de hachures ! losangiques ordinaires. En quelque abondance que se soit produite la I nappe hémorrhagique, quelques instants de compression ouatée suffij sent à la réprimer. Le premier pansement immédiat se fait très simple-

VINGT-SEPTIÈME LEÇON

Quant aux difformités qu’entraîne l’acné rosée du troisième degré, i on ne peut les faire disparaître que par excision, par abrasion au! moyen du bistouri, par enlèvement par couches des nodosités et des, excroissances, ou bien par la ligature des nodosités proéminentes, sui-i vant les procédés chirurgicaux ordinaires. Il faut s’attendre à d’abondantes hémorrhagies provenant des veines volumineuses, que l’on combattra par les procédés usuels, à l’aide d’un pansement compressif del charpie.

ment et très avantageusement avec des plaquettes de coton hydrophile' imprégnées d’eau froide et étanchées. Au bout de quelques minutes, il^ ne suinte plus que de la sérosité, dont l’écoulement cesse bientôt, et que l’on peut enlever avec un linge fin ou avec du papier de soie. Cesl soins ne sont pas inutiles pour la rapidité de la réunion par première' intention. Pendant les jours qui suivent, quelques malades ont un pei de tension de la peau et de rougeur, et nous avons l’habitude de lefi engager à appliquer pendant deux ou trois nuits, sur les surfaces scarifiées, des cataplasmes froids de fécule de pomme de terre très soi i gneusement exécutés et maintenus ; aucune application n’est nécessaini pendant le jour.

En moyenne, on peut renouveler les séances de scarification toute les semaines.

Ces petites opérations sont douloureuses, mais supportables, et elle ne réclament ni anesthésie locale ni anesthésie générale; nous m consentons à l’anesthésie locale que si elle est exigée par le patient, oi.' nécessitée par sa pusillanimité; mais elle gêne très notablement la régu larité et la précision de l’opération si elle est obtenue par les réfrigé rants. Quant à l’anesthésie de larges surfaces par les injections sous cutanées de cocaïne, ses difficultés d’application au visage, les incon vénients qui y peuvent être attachés, en rendent l’application impra ticable à l’hôpital, où les malades à scarifier sont nombreux.

Le service rendu par ces scarifications est très éclatant dans lei acnés variqueuses ; mais nous avertissons que, dans les formes conges lives, il faut des opérations très multipliées, et que, chez beaucoup d malades, soit que les causes continuant à agir, la maladie se repro( duise, soit que le réseau vasculaire profond échappe aux mo3'en d’action, le résultat définitif est nul.

Depuis quelques années, Vélectrobjse est emploj’ée dans le Irailemcr de ces formes d’acné; mais toutes les réserves que nous avons faites propos des scarifications s’appliquent à l’électrolyse.

Quand les scarifications profondes, nécessaires pour les acnés liypei trophiques et pour le rhinophyma, sont insuffisantes, la scarificatio électro-caustique devient indiquée.

Enfin, dans les grandes déformations hypertrophiques, la rése tion chirurgicale convenablement opérée représente le meilleur mo( d’action, et le plus assuré. Les beaux exemples de restauration adni rable ne se comptent plus aujourd'hui; on en trouve, dès le comme cernent de ce siècle, dans les annales de la chirurgie française. -

VINGT-HUITIÈME LEÇON

j Sycosis, signification, pathologie et thérapeutique. — Sycosis parasitaire.

Impétigo, Ecthyma, Impétigo herpétiforme.

! SYCOSIS (t)

L’acné mentagre, folliculite de la barbe (Kœbner), Dartfînne, est une maladie chronique qui se développe sur les points de la peau qui [i sont pourvus de poils serrés et épais, dans laquelle il se forme des papules, des nodosités et des pustules inflammatoires, dont chacune I est traversée à son sommet par un poil (2), ainsi que des infiltrats inflammatoires étendus, avec production de pus et de croûtes, et quelï quefois des excroissances papillaires et mamelonnées (3).

Voy.: Description de plusieurs tumeurs « carcinomateuses» (le mot n’a- . vait pas à cette époque la signification qu’il comporte aujourd’hui, et la I lecture des observations témoigne qu’il s’agit bien de rhinophyma) situées sur le nez et aux environs, et extirpées avec succès par I M. CivÀdier, in Mémoires de l’Acnd. roy. de Chirurgie, t. III, édition de 1819, avec planches. Ernest Besnier. — A. Doyon.

j (1) S3mosis, — de dtixov, figue, soit par comparaison entre les grosses f tumeurs folliculaires et ce fruit, soit plutôt à cause de l’analogie posi- ; tive que présente parfois l’état grenu, ou granité, des folliculites pilaires j agminées en plaques, avec la coupe ou la surface de déchirure d’une ' figue. E. B. — A. D.

(2) Le fait d’être traversé par un poil, follet ou non, n'implique pas nécessairement la nature sycosique d'un élément éruptif : l’eczéma, l’ecthyma, l'impétigo, l'acné, le purpura, peuvent donner, et donnent,

I en fait, souvent lieu à des lésions élémentaires centrées par un poil; d'autre part, les plaques de sycosis, dans leur plus complet et réel développement, peuvent avoir perdu complètement le caractère indiqué, par suite de la chute du poil. E. B. — A. D.

(3) Le sycosis, ainsi que la mentagre qui n’en est qu’une variété topographique (sycose mentonnière), considéré comme genre dermato-

I logique, n’a plus l'importance que lui avaient donnée les anciens i auteurs, surtout depuis la découverte de la nature parasitaire du plus I grand nombre des cas de cette affection. Cela est à tel point, que la 1 dénomination de sjmosis, appliquée sans qualificatif h. une affection, ne I: constitue pas un diagnostic positif.

D’autre part, ainsi que l’a très justement montré Hardy, on rapporte I très fréquemment au sj’cosis diverses lésions qui doivent être rendues f à l’eczéma. Si l’on ajoute à cela que l’on a, en outre, souvent confondu ; {la chose est, en effet, plus d’une fois ambiguë) l’acné avec le sycosis, i on comprendra combien d’obscurités ont dû s’accumuler autour de ce mot. Le lecteur qui voudra pénétrer au cœur même de cette question,

VINGT-HUIÏIÈME LEÇO.N.

Le siège le plus fréquent de cette affection est sur les parties velues de la face, par conséquent sur les joues, le menton et la lèvre supérieure, plus rarement sur les sourcils, la région des fosses nasales où

inextricable dans les errements anciens, n’a qu’à lire le savant article : Mentagre, écrit par Bazin pour le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

Un premier point doit être fixé : le mot sycosis veut dire folliculite pilaire profonde, et, le plus ordinairement, périfolliculite des régions où les follicules pileux prédominent, c’est-à-dire des régions qui contiennent des poils à développement complet : cuir chevelu, face chez {'homme adulte, régions pilaires des organes génitaux. Cela élimine : 1“ les acnés — inflammations intrinsèques et périphériques des follicules sébacés et des follicules sébacéopilaires — dans lesquelles le poil reste à l’état de duvet ou de poil follet; 2” toutes ces lésions superficielles dans lesquelles une pustule ou une papulo-pustule se développe dans la zone supérieure à l’embouchure de la glande sébacée, en dehors de l’appareil pilaire propre.

Il est nécessaire d’ajouter que la délimitation entre l’eczéma pilaire, l’acné pilaire et le sycosis, en fait très positive, demeure souvent difficile à fixer. S’il est certain que l’acné pilaire ne coïncide pas fréquemment — cela est remarquable, et a été remarqué — avec le sycosis, celui-ci émane parfois directement d’un eczéma pilaire, dont il devient en quelque sorte un résultat éventuel, une complication, de sorte que l’on peut distinguer dans le sycosis les variétés primitives, et les secondaires; le sycosis trichophytique constituant le type des sycosis primitifs, et le sycosis post-eczématique ou l’eczéma sycosi(ine — pilaire profond — constituant le type des secondaires. Nous ne voudrions pas nier le sycosis simple d'emblée, mais nous le croyons fort rare. Pour les cas où, dans les récidives d’un sycosis, autrefois posteczématique, on voit la maladie débuter par des « folliculites d’abord disséminées, puis agminées, sans qu’il apparaisse d'eczéma bien caractérisé » — W. Dubreuilii, Deux cas de sycosis non parasitaire, in Ann. de la pohjcl. de Bordeaux, 1889, p. 113, — nous considérons l’interprétation du processus comme ne pouvant pas encore être jugée définitivement à l’aide des données de la clinique seule. Un complément d’information histologique et bactériologique est nécessaire. Ces malades à sycosis perpétuel sont des eczémateux ; ils ont des manifestations eczématiques sur d’autres points du corps, ou même à la barbe; ils ont en permanence un état microbiqne latent et des poussées éventuelles de sycosis secondaire, pyo-bacillaire.

En fait, dans le langage dermatologique actuel, le terme de sycosis est peu employé ; on ne l’appli(jue qu’aux affections pilaires de la région velue de la face chez l’homme. Pour le cuir chevelu, les termes de Kérion, et surtout de folliculites sont à peu près seuls usités; pour le reste du corps, la dénomination de folliculite prédomine manifestcincnt.

Kr.nest Besmeh. — .V. Doyon.

s VCOSIS.

existent les poils du nez, la partie pileuse du creux de l'aisselle, le mont de Vénus et le cuir chevelu.

Dans le sycosis de la face, il se développe sur une joue ou sur différentes parties de l’une ou des deux joues, simultanément, un certain nombre de nodosités et de pustules isolées, rouges, inflammatoires, douloureuses, dont chacune est traversée par un poil. Quand on arrache ce poil avec une pince, les gaines de sa racine paraissent épaissies, soufflées comme une ampoule de verre, imbibées de pus, et il n’est pas rare de voir une gouttelette de pus sortir du follicule ainsi ouvert. Cette affection devient alors du sycosis par le fait de la marche qu’elle affecte, c’est-à-dire qu’un certain nombre de ces nodosités suppurantes s’ouvrent, se couvrent de croûtes et laissent après elles des pertes de substances auxquelles succèdent des cicatrices, tandis que, dans leur voisinage, il survient de nouvelles nodosités qui suivent la même marche; enfin, un dernier caractère du sycosis, c’est que cette succession de phénomènes se renouvelle constamment d’une manière chronique.

C’est ainsi que l’affection s'étend pendant une période de plusieurs années , sur les joues, le menton, la lèvre supérieure. La joue a un aspect irrégulièrement gonflé, épaissi, bosselé, elle est en certains endroits recouverte de croûtes, ou de pustules disséminées ou confluentes, ou bien elle est rouge, squameuse, ou humide et suintante; les poils, au niveau des points atteints, tombent ou s’arrachent facilement. Les nombreuses cicatrices qui se produisent dans cette afl'ectinn et les dénudations qui se font dans la barbe, pour ainsi dire rongée, augmentent encore la déformation et la laideur du visage qui résultent déjà de la présence des nodosités, des pustules et des croûtes dont nous avons parlé. A cet étal douloureux de la face, à la gêne et à l’ennui qui en résultent pour les malades, viennent parfois se joindre des abcès et des furoncles plus ou moins volumineux. Il faut noter, en outre, comme particularité spéciale à celte affection, des plaques delà grandeur d’une pièce de cinquante centimes à celle d’une pièce de ciii([ francs en argent, formées par des végétations papillaires, mamelonnées, saillantes, de 2 à 4 millim êtres de hauteur, rouges, suintantes, saignant facilement, dont le produit de sécrétion visqueux se dessèche en croûtes épaisses. Ces plaques se trouvent dans la dépression de la lèvre ou du menton, sur ce dernier, ou plus rarement sur les joues; à leur niveau, les poils ne sont plus adhérents.

La marche du sycosis est absolument chronique. Il peut se passer dix à quinze ans, et même davantage, avant que la maladie ait gagné les deux joues et atteint la région temporale; cependant, il y a aussi des cas où la maladie a une marche plus accélérée.

VINGT-HUITIEME LEÇON

Le sycosis localisé sur d’autres points que ceux que nous venons d’énumérer présente, en réalité, les mêmes symptômes.

Aux sourcils, l’afTection est isolée ou bien elle est liée à une blépharoadénite et au sycosis du reste de la face. Le sycosis de la muqueuse nasale est ordinairement associé à celui de la lèvre supérieure. Dans le creux de l’aisselle (1) et à la région pubienne, ainsi que sur le cuir chevelu, le sycosis provient généralement d’une inflammation eczémateuse. Cependant il y a aussi des cas, mais ils sont rares, où l’on trouve.

l'ij. 3ü.

Coupe verticale d’uiie dermatite papillaire du cuir chevelu.

a épiderme hypertrophié recouvrant les papilles c, qui ont poussé des prolongements dendritiques. — b vaisseaux énormément dilatés. — d dépôt épais de cellules dans le chorion (infiltration inflammatoire). (Faible grossissement.)

à l’état d’affection idiopathique, le sycosis du cuir chevelu avec le renouvellement indéfini de tubercules et de pustules, et avec l’infiltration douloureuse de la peau.

Je dois signaler ici une forme [larticulière que j’ai décrite sous le nom de dermalite papillaire du cuir chevelu (1809). Dans cette affection,

(1) Le sycosis, même secondaire à l’eczéma, n’est pas habituel à l’aisselle; la péri-atlénite sudorale y est plus commune.

DERMATITE PAPILLAIRE DU CUIR CHEVELU.

il se forme, en premier lieu à la nuque, à la limite de la nuque et des cheveux, des élevures grosses comme une tête d’épingle, d’abord isolées, mais qui plus tard deviennent confluentes, puis arrivent à se confondre en plaques très dures, pâles ou rougeâtres, ressemblant à des cicatrices kéloïdiformes, saillantes, en forme de plateau, sur lesquelles les cheveux paraissent serrés les uns contre les autres, en aigrette, tandis que d’autres points semblent complètement dépilés. Sur ces plaques, les cheveux sont atrophiés, ils s’arrachent très difficilement, s’allongent et cassent. Les nodosités crient sous le bistouri et saignent ensuite à la surface de section par de nombreux points. Çâ et là, on voit quelques petites pustules.

L’affection débute, en général, sur la limite du cuir chevelu et de la nuque, d’où elle remonte sur l’occiput, et parfois jusque sur le sommet du crâne, où je l’ai vue circonscrite. Dans la région occipitale, au cuir chevelu, il se forme des végétations papillomateuses hautes de 2 à 3 centimètres, fournissant un liquide nauséabond, couvertes de croûtes, saignant facilement et qui tombent partiellement par le fait de la production intercurrente d’abcès dans leur épaisseur.

Ces productions sont constituées par des excroissances papillaires extrêmement vasculaires, et, sous le rapport anatomo-microscopique, ressemblent tout à fait à des granulations. Elles se rétractent dans l’espace de plusieurs années, en se transformant en tissu cellulaire sclérotique (Fig. 31, a); il en résulte une atrophie étendue des follicules pileux et, par conséquent, la calvitie, tandis que, sur d’autres points, les cheveux, qui persistent encore, sont comprimés, refoulés les uns contre les autres en forme d’aigrette et très serrés (1).

(1) Le fait de végéter sur le type papilliforme, papillaire, ou papillomateux, ne saurait individualiser une affection quelconque sur le cuir chevelu, où, par la constitution même de la couche supérieure du chorion, les irritations les plus diverses, les « dermatites » les plus variées, végètent papillairement .

Le plus communément, les proliférations acummées du cuir chevelu, secondaires à des états pathologiques préexistants, eczéma, plaies diverses, etc., des dimensions les plus variées, ne subissent que des régressions pyogéniques partielles. Elles n’ont pas été précédées régulièrement par des pustules, et elles ne comportent pas, même dans les cas de lésion très étendue, l’exsudation croûteuse, le liquide nauséabond, etc., qui entrent dans la description de l’auteur.

Ces dernières remarques ont été faites par H. Hervouet à propos d’un cas d’hypertrophie papilliforme du cuir chevelu observé par lui. — Voy. Ah7i. de Dermat. et de Syph., 2® série, t. IV, 1883, p. 421.

Quant aux «petites pustules» etauxlésions alopéciquesetcicatricielles, elles appartiennent aux acnés dépilantes, cicatricielles, chéloïdiennes.

VINGT-HUITIEME LEÇON

Cette afTection a été décrite et représentée par Alibert, sous le nom de Pian ruboïde; il l’identifie avec la syphilis; de son côté, Rayer la désigne sous le nom de sycosis du cuir chevelu. Cette manière de voir

est partagée par Hebra, qui avait donné à cette variété le nom de sycosis frambœsiforme. Je crois avoir démontré non seulement que cette maladie n’a rien de commun avec la syphilis, mais encore qu’elle ne provient pas de pustules folliculaires, et que, par conséquent, ce n’est pas du sycosis, mais bien une maladie inflammatoire idiopathique.

La Kéloïde acnéique de Roger (1) est sans doute identique à la maladie décrite ici. Mais cette dénomination ne convient que pour la période terminale du processus.

Le sycosis parasitaire (Bazin), qui, comme aspect extérieur, ressemble beaucoup au sycosis ordinaire, mais qui s’en distingue par le développement aigu de végétations mamelonnées, fendillées, pbymatoïdes, souvent entourées de cercles rouges et squameux, végétations siégeant sur les joues (Kôbner, Kaposi, Lewin, etc.) ou sur le cuir chevelu (.\uspitz, Lang), le sycosis parasitaire, dis-je, est produit par un champignon qui est le même que

Fig. 31.

i’artie de chorion enflammée dans la dermatite papillaire.

(Fig. 30 d). — c cellules arrondies. — b cellules ayant un ou plusieurs prolongements. — a cellules analogues disposées en forme de fibres.

— Voy. plus loin V Appendice des traducteurs, — et aux folliculites dépilantes dont nous traiterons dans les notes relatives aux alopécies.

Une seule hjis, nous avons rencontré une affection végétante généralisée du cuir chevelu, en voie d’activité, avec ichor abondant et fétide, croûtes, etc., dont il nous a été impossible de déterminer la nature. Mais, dans une série d’autres cas semblables, il a été démontré <pie l’on était en présence de cas de favus compli([ué d’eczéma suintant et végétant, ou de trichophijtic ayant évolué dans des conditions particulières d'incurie. Erxkst Bksmkr. — .\. Dovox.

(1) Ce ((ue l’auteur rapporte à Roger — .\cné-lvéloïd. Path. Soc. of London, Apr. 1884, inBrit. nied. Journ., 1884; anal, allem. p. Fixger, in Vierteljahr. f. Dermat. u. Si/ph., t88ü, p. 326 — appartient à B.\zi.n. Nous en avons, nous-mêmes, donné la dcscri])tion longtemps auparavant. — Voy. Traduct. franc, de Kaposi, U® édit., t. IL p. 36, note 1, 1881. — Voye;z aussi, }dus loin, V .\})})cndice des traducteurs.

SVCOSIS.

celui de l’herpès tonsurant; nous nous en occuperons à l’occasion de cette dernière maladie.

D’après les symptômes que nous avons décrits, le diagnostic du sycosis n’est pas difficile à établir. L’infiltration inflammatoire et la production de pustules, avec le défaut d’adhérence des poils et le gonflement des gaines de leurs racines, le caractère de chronicité de la maladie qui se manifeste par la présence simultanée, les unes à côté des autres, de pustules récentes et de pustules en voie de régression ou de cicatrisation, ainsi que par des cicatrices et des surfaces entièrement dépilées, tels sont les symptômes auxquels on reconnaîtra le sycosis (1). Mais, comme le lupus et la syphilide tuberculo-ulcéreuse des joues, des lèvres et de la muqueuse nasale, s’accompagnent également de la formation de croûtes et de cicatrices, voire même de végétations papillaires.

(1) En réunissant sous le terme commun de sycosis les affections chroniques des régions pilaires qui donnent lieu à de l’infiltration inflammatoire, à des pustules centrées par des poils, au gonflement des gaines, à de l’alopécie définitive simple ou cicatricielle, on laisse subsister une confusion que nous avions essayé de dissiper dans les notes de la première édition de cette traduction.

Trois affections principales, en effet, sont à distinguer dans ce groupe symptomatique : a) l’eczéma pilaire chronique ; b) les acnés pilaires cicatricielles et dépilantes; c) le sycosis.

a) Eczéma pilaire chronique. — Alors qu’il est ancien, et entretenu par dos irritations liées à sa localisation, à un état diathésique, peut-être à la pirésence d’éléments parasitaires non encore déterminés, l’eczéma peut donner lieu à des répétitions indéfinies de pustules pilaires, à l’infiltration des gaines de la racine, à l’alopécie momentanée ou définitive, à la déviation des poils, sans dépasser l’étage épidermique et sans s’accompagner de dermite interstitielle. Quelquefois, au contraire, la limite est dépassée, et un sycosis véritable, par propagation, s’établit secondairement mais ce n’est pas l’ordinaire.

Même dans les cas anciens, on ne trouve que des plaques légèrement saillantes, a.\'ec in/îllralion inflammatoire de la zone papillaire; mais, même dans ces cas, on pourra toujours reconnaître, après avoir enlevé les croûtes, coupé les poils ou épilé la région, que le derme reste souple, non vraiment induré. Jamais cette plaque eczémateuse n’a, en réalité, ni l’aspect, ni les proportions des plaques grenues, indurées, saillantes, constituées par l’agglomération des péri-adénites tubaires du sycosis, formant un conglomérat d’abcès miliaires, tumeur comparable à la section d’une figue, montrant des grains perforés qui laissent, à la pression, suinter des gouttelettes de pus par ces orifices multipliés et juxtaposés.

b) Acnés pilaires dépilantes cicatricielles, etc. — Ces affections, que nous allons esquisser plus loin, — voy. V Appendice des traducteurs, — sont à la fois distinctes de l'eczéma pilau’e, qui est, comme elles.

VINGT-HUITIÈME LEÇON

on devra, dans les cas douteux, tenir compte des caractères de ces dernières. Les signes distinctifs sont, pour le lupus, les tubercules primaires, pour ainsi dire enclavés dans les tissus et ne disparaissant pas sous la pression du doigt (1); pour la syphilis, les bords de l’infdtrat sont durs, nettement tranchés, ou bien il existe un ulcère caractéristique, douloureux.

Le sycosis permet un pronostic favorable, puisque la maladie peut guérir et que, même quand on ne lui oppose aucun traitement, en dehors de la lésion locale, elle n’entraine après elle aucune altération grave. Spontanément, le sycosis ne disparaît que très tardivement, après des années et après avoir détruit une grande quantité de follicules. Mais le sycosis de la muqueuse (2) nasale et du cuir chevelu est extrêmement difficile à guérir.

Dans certains cas, un eczéma local peut être considéré comme la cause du sycosis ordinaire, en ce que la folliculite se développe par le fait même de la prolongation ou de l'excès du processus phlegmasique.

superficiel, mais qui n'est dépilant que temporairement, ou avec une extrême lenteur, et qui n’est jamais cicatriciel; et du sycosis, dont elles n’ont pas la disposition agminée, la localisation profonde, etc. 11 n’y a [las à dissimuler qu’il existe des faits mixtes et des cas de transition ; ([ue la distinction est parfois laborieuse ; mais ce n'est pas une raison pour ne pas séparer ce que l’on peut ilistinguer et ce qui est, en fait, différent sous le rapport du pronostic et du traitement.

c) Sycosis. — Ce terme ne s’applique exactement qu’aux foUicicliles séitacéopilaires tubaires agminées , angiofolliculites eu plaques, avec dermite interstitielle, et aux adcnopéri-adéni les pilaires profondes, pyo-bacillaires, primitives ou secondaires, trichophytiques, ou dues <i des éléments parasitaires encore inconnus.

Ernest Besnteu. — A. Doyon.

(Ij La différenciation du sycosis avec le lupus érythémateux iypigue, aussi bien qu’avec le lupus de W'illan, ne présente aucune difficulté, alors même qu’il occupe la barbe ou une autre région velue. Mais il existe des formes atypiques de lupus érythémateux sêbacéopilaire et pilaire, et des affections lupoïdes et sycosiformes encore indéterminées — acné pilaire profonde érythémateuse, atrophique, dépitante, lupoïde (sycosis lupoïde), etc. — dont le diagnostic est difficile. Voy. le remarquable travail de Brocq, intitulé « Des folliculites et périfolliculites décalvantcs », iiiBullel. de la Soc. méd. des liôp., 1888, p. 3!)!L

C’est surtout aux notes du lupus et du favus (|ue nous aurons à revenir sur ce [)()int, (piisera également touché plus loin dans V Appendice il la suite du sycosis. E. B. — A. D.

(2) Nous n’admettons pas de sycosis de la muqueuse nasale, mais seulement de la peau des fosses narines; même dans ce cas, il ne s’agit d’ordinaire que de pseudo-sycosis, d'eczéma pilaire.

SYCOSIS. PRONOSTIC. CAUSES.

Cela a lieu en particulier pour le sycosis de la muqueuse nasale et de la lèvre supérieure (1), lequel a son origine dans le coryza chronique, pour le sycosis du cuir chevelu, du creux de l’aisselle et de la région pubienne. Mais, le plus souvent, le sycosis de la barbe survient d’une façon idiopathique, sans aucune cause appréciable. Aussi a-t-on cru pouvoir l’attribuer à toutes sortes de dyscrasies supposées, à un refroidissement, à l’influence d’une alimentation spéciale, à l’emploi d’un rasoir émoussé et à d’autres causes encore, mais qui n’ont pas plus de valeur les unes que les autres (2).

On a prétendu que la mentagre pouvait se développer par le fait de la contagion, et cela depuis Pline, d’après le récit duquel la maladie a été introduite de l’Egypte à Rome, où elle a été propagée par l’usage, en vigueur à cette époque, des embrassements, et serait ainsi devenue épidémique. Mais il est plus que probable que cette mentagre ou ficositas était constituée par des condylomes syphilitiques, plaques muqueuses, ce qui expliquerait d’autant mieux leur contagiosité (3).

Mais cela n’a guère qu’un intérêt historique. Le sycosis dans le sens de Celse et des auteurs modernes, tel qu’on l’entend depuis Bateman, passait,; en général, pour ne pas être contagieux ; ce n'est qu’en 1842, lorsque Gruby signala la présence d’un champignon dans la mentagre.

(1) Yoy. les notes 1 des pages 663, 668, 766. E. B. — A. D.

(2) La banalité apparente de cette étiologie découle directement de la confusion, qui est faite, d’affections différentes sous la même dénomination de « sycosis ».

S’il s’agit seulement d’eczema sycosiforme, de pseudo-sycosis vrai, toutes les causes irritantes peuvent parfaitement être invoquées, chez les sujets prédisposés.

Pour le sycosis, la condition étiologique la plus directe est la présence du trichophyton, quelque difficulté qu’il y ait parfois, aux périodes avancées de l’affection (en âge ou en degré d’évolution), à en faire la démonstration.

Dans les autres cas, le sycosis reconnaît pour causes habituelles un eczéma pilaire ancien ou irrité ; il se relie à diverses infections secondaires, microbiennes, bacillaires — Sycosis dû aux cocci pyogènes — Sycosis pyo-bacillaire. — Voy. Max Bockiiart, Uber sekundâre Infektion (Mischinfection) bei Harnrôlirentripper, in Monatsh. f. prakt. Derm., 1887, p. 863, etc. — O. Rosentual, Beitrag. z. Ætiol. and z. Behandlung der Syc. vulg., Deutsche med. Wochenschr., 1889, n° 23. — TommasoLi, Ueber bacillogene Sykosis, Monatsh. f. prakt. Der mat., 1889, t. VIII, n“ 11. E. B. — A. D.

(3) Cette supposition préjuge la démonstration de l’existence de la syphilis à l’époque romaine ; elle n’altère en rien la probabilité de la nature trichophytique de la maladie des chevaliers romains.

VINGT-HUITIEME LEÇON

et cfuand Bazin eut démontré l’existence d’un sycosis parasitaire, c’est alors seulement que la question de la contagion de cette affection a été de nouveau agitée. Kôbner l’a tranchée définitivement (1) en montrant que la contagiosité n’existe réellement que dans cette forme spéciale (pii, à proprement dire, appartient à l’herpès tonsurant, — le sycosis parasitaire, — qui aussi, comme on l’a vu cette année (1886), à Berlin et à Leipzig, peut survenir par petites endémies, — et non pour 1e sycosis vulgaire ou folliculite de la barbe.

Cette affection apparaît ordinairement d’une manière idiopathique et peut être déterminée par certaines conditions anatomiques.

Ainsi que l’ont démontré G. Simon et Wertheim, chaque nodosité de sycosis représente un abcès d'un follicule pileux. Si on arrache le poil, on voit que l’enveloppe du bulbe est distendue par du pus et en même temps il sort du follicule une gouttelette de pus. Le tissu interfolliculaire, le derme et les papilles présentent un état d’infiltration inflammatoire et, accidentellement, ces dernières s’hypertrophient. 11 n’est pas impossible de rattacher le développement de l’inflammation à une reproduction énergique des poils, puisque le poil de nouvelle formation se presse contre l'ancien dans le fond du follicule, dont il irrite mécaniquement la paroi. En fait, on voit souvent deux poils dans le même follicule, et très souvent aussi on rencontre le sycosis chez des individus qui ont la barbe très épaisse. Wertheim attribue l’irritation à ce que le diamètre du poil est trop gros relativement à celui de son follicule.

Il n’est pas rare de voir se former, au milieu de l’infiltration diffuse des tissus, des abcès du derme et des glandes sébacées.

Dans le sycosis parasitaire, le microscope permet de reconnaître, entre les éléments du poil et les enveloppes de son bulbe, l’existence du trichophyton.

Dans le traitement du sycosis, il faut que le malade et le médecin apportent tous deux la même exactitude aux soins minutieux que ce traitement nécessite. Dans les cas où ces conditions sont bien remplies, un sycosis étendu et datant de plusieurs années peut être complètement guéri. dans l’espace de trois semaines à trois mois, tandis que, dans le cas contraire, on attendrait vainement la guérison (2).

(1) KÔI3NEH a reconnu la priorité de Bazin. E. B. — A. D.

(2) 11 est absolument essentiel de diviser le traitement du <( sycosis » selon les espèces et variétés du genre ; aucune formule générale ne peut être proposée utilement. Les indications doivent être précisées selon qu’il s’agit de sycosis secondaire ou de sycosis primitif.

TRAITEMEiNT DU SYCOSIS.

Un sj’cosis de la barbe, encore peu avancé dans son développement, peut être guéri en conservant la barbe, si l’on a soin d’ouvrir les pustules encore peu nombreuses, d’arracher les poils malades et d’enduire largement la partie atteinte avec des pommades simples jusqu'à ce que les points excoriés soient guéris.

Quand la maladie occupe une certaine étendue et dure déjà depuis un certain temps, il faut sacrifier la barbe. Tout d’abord, on la taille très courte, puis on applique l’onguent diachylon étendu sur de la toile, que l’on maintient ensuite avec des bandes de flanelle, de l’emplâtre salicylé ou de la toile de caoutchouc, sur les joues et sur la lèvre supérieure, pour ramollir les croûtes. Après douze à vingt-quatre heures, on les enlève à l’aide du savon, puis on pratique la rasure, opération ipeu douloureuse si elle est faite par une main habile, munie d’un bon rasoir.

La surface lésée est alors parfailement visible, elle est d’une rougeur 'diffuse, infiltrée, couverte de nombreuses pustules, sur certains points jsuintante ou saignante, et un peu douloureuse au toucher. Il est, à ce Imoment, nécessaire de procéder à une troisième opération : c’est Tépilation, que Wertbeim a le premier (1) recommandée, opération à l’aide de laquelle on extrait les poils malades et qui facilite l’issue du pus ihors des follicules. On place le malade sous un bon éclairage ; le imédecin, debout ou assis en face de lui, tend avec les doigts de la main gauche la partie qu’il se propose d’épiler, et, saisissant de la main droite une pince à cils entre le pouce, l’index et le médius, comme il [ferait d’une plume à écrire, il arrache les poils un à un, en les attirant dans leur direction naturelle. Pour cela, on appuie la main droite sur la peau au moyen du petit doigt, et, à mesure que l’on arrache un poil, on le dépose immédiatement sur la peau, sans que la main se déplace. lEn agissant ainsi, l’opérateur a l’avantage de conserver toujours la même direction pour extraire les poils les uns après les autres, et d’en arracher rapidement vingt à trente sans se reprendre ; on absterge de Temps à autre, on accorde au malade un petit instant de repos, puis on

(1) Samuel Plumbe, 1824, a précisé nettement le traitement du isycosis, tel qu’il pouvait être compris à cette époque : épilation et îscarification. Quant à la régularisation, à la vulgarisation de l’épilation comme moyen général de traitement des affections tricbophytiques, c’est surtout à Bazin qu’il en faut faire honneur. Depuis, l’épilation a tété plus généralisée encore par les médecins de l’hôpital Saint-Louis, et jnous-mêmes, en particulier, l’avons proposée, adaptée et démontrée [applicable à la totalité des affections profondes, tenaces, anciennes, [parasitaires ou non, du système pilaire.

KAPOSI, 2® ÉD.

V J M G ï - H U ITl E M E L E Ç O N .

continue l’e'pilalion. Le premier jour, on ne fera qu’une courte séance, ' parce que certains malades, n’ayant pas l’habitude de ces petites opérations, sont bientôt excités, énervés, quelques-uns même se trouvent mal. Le second jour, on peut déjà procéder sans hésitation ; en effet, ' lorsque c’est une main exercée qui pratique l’épilation, la douleur est très faible, précisément parce que les poils ne tiennent plus (1). Après l’épilation, s’il survient une vive inflammation, on applique des compresses froides, de liqueur de Burow (10 p. 100), pendant une ou deux ! heures, puis on panse avec l’onguent diachylon ou l’onguent de vase- 1 line et de plomb.

On continue chaque jour régulièrement les lavages avec le savon ou l’esprit de savon, puis la rasure, l’épilation et les applications de pommade émolliente. On pratique l’épilation régulièrement en avant, et non pas tantôt sur un point, tantôt sur un autre; la région qui a été bienépilée a, dès le lendemain, un meilleur aspect, elle est plus plane, plusi blanche, plus pâle, elle présente moins de pustules; aussi le malatle-, consent-il avec confiance à continuer le traitement. ‘

En procédant ainsi, on peut, pour un sycosis des deux joues, terminer complètement l’épilation générale en deux à trois semaines (2), et l’on n’a plus ensuite à extraire que quelques rares poils disséminés. i Lorsque la peau est partout molle et souple, qu’il n’apparaît plus nulle part de nouvelles pustules et que les poils, qui repoussent constamment, paraissent solidement implantés, alors le sycosis est guéri. 11 ne reste' plus qu’à faire usage de poudres et de pommades anodines, comme! après la guérison de l’acné. '

(1) L’épilation ne peut être exécutée avec une habileté réelle que pai| ceux qui en ont appris la pratique, d’ailleurs peu difficile ; la durée des| séances est déterminée par l’adresse de l’épileur, le degré de lolérancei de l’opéré et l’étendue des régions atteintes. Quand les parties à épileii ont été convenablement préparées par les applications émollientes, le;j douches de vapeur, les onctions belladonées, les fomentations avec! les solutions de coca'me, etc., l’avulsion des poils peut être faite sur dij grandes surfaces sans cruauté, dans un délai relativement court, e avec grande simplicité. Quelques applications anodines suffisent poiu effacer la dermite spéciale superficielle (épidennite miliaire d’épi , lationj que l’on observe consécutivement chez la plupart des malades

(2) Nous ajoutons que quelques sujets éprouvent, par le fait de l’épila tion, une périfolliculite aiguë si vive, des indui'ations en phupie ^ tenaces, (lue l’on doit renoncer, dans ces circonstances, à l’épilatiun Mais, nous le répétons, ces faits sont exceptionnels; il suffit de les con naître pour ne pas insister si les résultats immédiats sont défavorables

TRAITEMENT DU SYCOSIS. 771

Cependant, il faut que la barbe soit régulièrement rasée au moins jendant un an à partir de ce moment; car, en général, le sycosis se ’eproduit lorsqu’on laisse la barbe pousser. Ce n’est ordinairement ju’au bout d’un an que l’on peut essayer avec des chances de succès de aisser croître la barbe (1).

Dans beaucoup de cas, outre le traitement régulier que nous avons bxposé, il est encore nécessaire d’avoir recours à d’autres moyens. [1 faut ponctionner ou scarifier certains points indurés, infiltrés; c’est iprès cette petite opération seulement qu’ils s’aplanissent et deviennent bâles; on enlèvera en les raclant avec la curette les portions de peau ]ui sont détachées et qui saignent abondamment; enfin, on ouvre les jlus gros abcès (2). Quand de nombreuses éruptions de pustules se ’eproduisent avec opiniâtreté, ou lorsqu’il reste une induration diffuse le la peau, il est bon de recourir 'aux onctions de pâte soufrée ou de jommade de Wilkinson (H. Hebra), faites avec un pinceau, comme dans l’acné, ou de faire des lavages avec le savon sulfureux iodé (Zeissl), ou le provoquer une inflammation aiguë en appliquant du savon noir pendant douze heures, ou encore de badigeonner la peau avec la teinture l’iode ou la glycérine iodée, ou enfin d’appliquer une solution de sublimé (0,50 pour 100 d’eau distillée); après cela, on revient au mode

(1) L’épilation doit être répétée aussi longtemps que les parties n’ont

pas repris l’état normal; elle devient successivement de plus en plus S’estreinte comme surface. Quant à la rasure, elle est généralement nécessaire ; exceptionnellement, il faut quelquefois laisser repousser la barbe. Mais, nous le répétons, l’épilation, poursuivie avec persévérance, bonstitue le procédé curatif par excellence. Quelques malades qui ne Rapportent pas le rasoir se trouvent très bien delà rasure juive (tonsure aux ciseaux fins). E. B. — A. D.

(2) Depuis l’introduction dans la pratique dermatologique de la curette de Volkmann et de la scarification linéaire de Balmanno Squire, l’application régulière et méthodique des pratiques chirurgicales au traitement d’un grand nombre de dermopathies s’est généralisée.

Aussitôt après la publication de l'École de Lyon — Aubert, Valla, Dron, Lyon médical, 1876, 1877 — sur l’emploi de la curette, nous en avons appliqué et étendu l'emploi, ainsi que nos collègues de l’hôpital Saint-Louis.

En ce qui concerne les scarifications linéaires, elles ont été intro- |luites à l’hôpital Saint-Louis par E. Vidal, qui en a étendu les applications de la manière la plus heureuse. Nous avons immédiatement jsuivi notre savant collègue dans la voie qu’il traçait, et nous espérons iavoir contribué, pour une bonne part, au perfectionnement et à la A'ulgarisation de ces procédés de traitement, sur lesquels nous aurons 'à revenir. E. B. — A. D.

VINGT-HUITIÈME LEÇON

de traitement que nous avons indiqué ci-dessus au moyen des applica-| tions de pommade et de l’épilation (1).

On fait disparaître les végétations dont nous avons parlé en les cau-i térisant avec l’acide acétique, ou avec une pâte composée d’acide acétique 10 et lait de soufre 2,50; ou bien une pommade faite avec acélalei de cuivre 0,30 et onguent simple 10; ou encore en les touchant avecj l’acide nitrique concentré, ou enfin en les couvrant de poudre de| calomel et autres semblables, ou en les enlevant à l’aide de laî curette.

Dans le sycosis de la muqueuse nasale, il faut également ouvrir les’ pustules, avulser les poils, introduire dans les fosses nasales des pommades émollientes, comme dans l’eczéma de ces parties, et enfin cautériser les surfaces couvertes de rhagades.

Dans le sycosis du cuir chevelu, on essaie le même traitement que' dans l’eczéma de cette région : ramollissement des croûtes par def| applications de graisse, bonnet de caoutchouc, lavages avec l’esprit d(| savon, douches, etc., et ce n’est que lorsqu’on voit l’inefficacité d(| ce traitement que l’on rase la tête et qu’on procède à l’épilation (Pendant la journée, on enduit la tête avec une pommade, ou bien on bj couvre avec une toile de caoutchouc, mode de pansement qui peut êtn dissimulé par une coiffure appropriée ou par une perruque.)

Il faut traiter de la même manière le sycosis des sourcils, du creu; de l’aisselle et de la région pubienne. Pour ces régions, il est préférabk d’employer la pommade de Wilkinson.

Contre la dermatite papillaire du cuir chevelu, l’emplâtre hydrargy rique est le seul remède qui ait montré un peu d’efficacité. Il fan exciser les parties exubérantes, papilliformes et kéloïdiformes avec de ciseaux ou le bistouri; l’hémorrhagie parenchymateuse abondante qu se produit s’arrête en tamponnant avec de la charpie sèche ou bieq trempée dans une solution de nitrate d’argent (1 sur 1).

Dans le sycosis parasitaire, outre l’épilation des poils altérés, il ej' avantageux d’appliquer une solution de sublimé ou une pâte sulfureus; additionnée d’acide acétique (1).

(I) L’épilation convenablement exécutée, les douches tièdes pulvi risées, les pommades anodines, sont en général suffisantes; car il s’ag ici presque exclusivement d’eczéma chronique et non de sycosis vra

En résumé, il n’y a pas de médication générale applicable au « sycf sis », puis(iue les affections réunies par l’auteur sous cette dénoinina| tion sont multiples; ce n’est pas là un des moindres inconvénients atto chés à l’extension trop grande donnée à ce mot. Dans la pratiipie, il e nécessaire de distinguer au milieu du coniplexus « sycosis » : a) l’c’Ciéw-

ACNÉS PILAIRES.

Ici se termine ce que nous avions à dire au sujet des formes de l’acné et du sycosis. Mais je dois y ajouter quelques courtes remarques qu’il i me paraît nécessaire de faire sur les éruptions pustuleuses (Voir : p. ^98).

pilaire, qui peut aboutir au sycosis, mais qui s’en distingue par l’absence de dermite interstitielle et de folliculite profondes; b) les acnés pilaires isycosi formes; c),le sycosis non parasitaire, ou, pour mieux dire, non tri- ! chophytique, secondaire à des irritations diverses, à des infections lisecondaires encore à l'étude; d) le sycosis trichopliy tique.

! Nous avons exposé les principes du traitement des, eczemas pilaires j dans les notes des pages 666 et 710.

La médication applicable aux acnés pilaires sycosiformes, appelées icommunément sycosis, est indiquée ci-dessous, dans V Appendice sur les [acnés.

[ Le sycosis proprement dit est celui auquel s’applique directement le traitement exposé plus haut dans le texte courant et dans les notes des i traducteurs.

I Enfin^ c’est au chapitre du trichophyton que le lecteur trouvera, à sa place naturelle^ le traitement de la trichophytie profonde ou syco- I sicjLie. ’ E. B. — A. D.

j APPENDICE DES TRADUCTEURS

i 1° Acnés pilaires — A. pilaire commune, A. p. cicatricielle, dépilante, I A. chéloidienne . 2“ Acné cornée. 3® Psorospermose folliculaire végé- I TANTE DE Darier. — AngiofolHculite psorospermique végétante. 4® Périi FOLLICULITES AGMINÉES.

Ainsi que nous l'avons annoncé — notes des pages 735, 736, nous réunissons dans cet appendice une série d’affections du système sébacé annexe des poils, «cué« pilaires, — du canal folliculaire, angio folliculites, et de la gaine conjonctive des follicules p\\o-?:éhdi.cé?,, péri folliculites , — qui n’ont pas été représentées dans le texte courant, ou qui ne l’ont pas été d’une manière suffisante.

§ I®*'. — Acnés pilaires.

J Ce groupe comprend trois formes cliniques principales, ayant elles- ' mêmes des variétés, et qui peuvent coexister, s’associer ou évoluer f isolément.

Leur siège anatomique essentiel est le système sébacé annexe des poils ; cependant il est possible que la localisation ne soit pas exclusive ; cette question, née d’hier, n’a pas encore de solution ferme.

^ Leurs relations sont en outre affirmées par l’idenfité de début,

^ dévolution et de terminaison. Toutes commencent insidieusement et superficiellement, progressent de la superficie à la profondeur et se

APPENDICE DES TRADUCTEURS

lerminenl par régression atrophique, nécrobiose, cicatrices, alopécie, et quelquefois formation chéloïdienne.

Parmi ces affections, trois t}’pes sont assez individualisés pour pou- A'oir être distingués pratiquement et dénommés. Ce sont : a) l’acné pilaire de Bazin; a. varioliforme de Hebra-Kaposi, a. nécrolique de Boeck, etc. ; — b) ïacné pilaire cicatricielle de pilante ; — c) Vacné chéloidienne.

Acné pilaire de Bazin. — Acné varioliforme de IIebra-Kaposi. — Acné a cicatrices déprimées de E. Besnier et A. Doyon. — Acné frontale ou nécrotique DeBoeck. — Acné rodens de Leloir et Vidal, Ulérytiième acnéiforme de Unna, etc.

Ces nombreuses dénominations se raj)portent à une affection que > nous considérons comme univoque, mais dont quelques variétés sont contestées depuis peu. — J. Pick, Unna. — Elle est fréquente, souvent méconnue, et prise pour une syphilide papulo-pustuleuse ou tuberculopustuleuse. Ses variétés sont assez nombreuses, et restent incomplètement définies; sa nature commence à peine à être entrevue.

Habituellement localisée, pouvant cependant envahir de grandes surfaces, comme les faces dorsale et sternale du troue par exemple, affectionnant les régions pilaires, la barbe le long des branches montantes du maxillaire ; la lisière du cuir chevelu en avant et en arrière j en empiétant en deçà et au delà ; la région crânienne, surtout alors ' qu’elle est dépilée plus ou moins complètement ; la cavité de la conque, les ailes du nez et les sillons nasogéniens, etc. i

La dimension des éléments éruptifs varie depuis un grain de millet jusqu’au plus gros pois. Tantôt, c’est une légèi’e saillie rosée du pourtour de l’orifice d’un follicule pilo-sébacé, au centre de laquelle une petite pustule éphémère, traversée ou non par un poil, apparaît, s’omhilique rapidement et se couronne (caractère typique) d’une petite croûtelle jaune verdâtre, impétiginiforme, un peu enfoncée et recou- , vrant une ulcération, laquelle sera rapidement, et souvent avant la’ chute de la croûte, remplacée par une cicatrice déprimée, indélébile. Dans d’autres cas, les éléments éruptifs atteignent le volume de l’acné| commune ; mais toujours, dans ces lésions amplifiées, on retrouvera, i de plus en plus accentuée, la croûte jaune impétiginiforme, laquelle' semble imprimer exactement dans le derme la mesure et la forme dej la cicatrice. Lorsque les poussées se sont répétées souvent (il s’agit' d’une affection absolument récidivante et serpigineuse), les régions} occupées sont criblées de cicatrices, au milieu et à la bordure desquelles} se reproduisent les éruptions ultérieures.

La disposition des éléments éruptifs est souvent figurée, linéaire,, quelquefois plus ou moins complètement ou parfaitement circinée,, dernière circonstance <jui contribue encore à induire en erreur sur soi nature.

ACNÉ PILAIRE DE BAZIN. 775

! I II existe d’assez nombreuses variétés de forme, de degré, de siiblacnité, etc., depuis les cas frustes^ jusqu’aux formes confluentes, [intenses, serpigineuses, presque malignes qui labourent littéralement , les parties qu’elles occupent. Mais dans chacune d’elles, même dans celles qui sont le plus différentes en apparence, on retrouve quelques [éléments des espèces communes ; et ce serait, pensons-nous, trop compliquer pour le public médical leur description que de multiplier les distinctions de détail.

i En fait, quand on a vu sur le malade deux ou trois exemples de cette affection, et, à défaut d’observation. préalable, si l’on se rappelle simplement les localisations principales que nous avons indiquées, on . .pourra le plus ordinairement arriver sans difficulté au diagnostic.

' Dans un mémoire très remarquable — Ueber Acné frontalis seu I necrotica, in Arch. für Dermat. vnd Sypk., 1889, n° 1, et loc. sup. cit., i — C.4ESAR Boeck expose avec sa sagacité et sa précision ordinaires les I caractères de l’éruption.

I Si l’oii examine, dit-il, les divers éléments éruptifs aux différentes phases <1 de leur développement, ou constate que les petites papules de la première ? 1 ]iériode de début doivent leur origine à la tuméfaction d’un follicule pileux et ; de sou entourage le plus immédiat, laquelle forme une petite papule encore i ' imparfaitement circonscrite. Cette petite jtapule s’élargit peu à peu, et i quand elle a atteint la grosseur d’un grain de cliènevis et que la partie de j peau sur laquelle elle est située esl tendue, ou remarque au centre de la I papule, tout autour du follicule, nombre de très petites bémorrbagies qui,

I par leur réunion, constituent une petite tache rouge violet à peine per- : ceptible. Si la tension cesse, les petites bémorrbagies caidllaires et les dilai tâtions vasculaires peuvent ne pas être encore visibles à travers l’imbibition ! œdémateuse de l’épiderme. Sur les papules plus volumineuses, la coloration violette esl, par contre, toujours distincte, et, si les papules dépassent la grosseur d’un pois et comprennent plusieurs orifices folliculaires, l’en- I semble forme une plaque d’as[>ect ponctué, violet clair, assez résistante au toucher, turgescente, élevée.

j Dans la période suivante, cette plaque commence à se déprimer au centre ; cd prend là une teinte violet brunâtre plus accentuée. Ces modifica- I lions gagnent peu à peu toute la papule ou toute la plaque. C’est ainsi I que la partie de peau malade revient au niveau de la peau saine adjacente I ou bien est déprimée au-dessous d’elle, et il existe, enchâssé dans la peau,

I une sorte de disque dur, arrondi, nettement circonscrit, violet brunâtre J ou, en dernier lieu, d'une teinte tout à fait brune. Ce disque, entièrement I momifié, peut être considéré comme un véritable corps étranger, mais "encore intimement adhérent à la [leau.

;! Si on essaie de détacher ce disque, on trouve que la masse dure, en laquelle l’épiderme et une grande partie du derme ont été transformés par ce processus nécrosiqiie, est tout à fait semblable à de la graisse, et cependant extrêmement dure et cohérente, de telle sorte qu'il est difficile d’en détacher des particules.

Naturellement, ce tissu nécrosé a perdu toute sensibilité. Si l’on fait tomber cette croâte momifiée, nécrosée, par des applications émollientes, d reste une ulcération arrondie, en granulation, qui pénètre plus ou moins profondément dans le derme. Si l’on n’intervient pas, la croûte se dessèche

APPENDICE DES TRADUCTEURS

de plus en jdus, se détache de la peau saine à la périphérie, car à mesure | que se produit ce soulèvement, l'épiderme s’étend entre la croûte et la i partie sous-jacente du chorion, et finalement, après la chute de la croûte, , on voit une perte de substance arrondie, en grande partie cicatrisée, dont la teinte, au début brun rouge, ne disparaît ensuite que peu à peu. D'une manière générale, il s'agit ici de la nécrose d’une partie du derme.

Pour Bazin — Affect, eut. de nat. ai'thr., etc., p. 221-2212, — l'acné i pilaire arthritique avait pour siège les glandes sébacées annexes des i follicules pileux, lesquelles, hypertrophiées et enflammées, constituaient la papulo-pustule.

Leloir et Vidal, loc. cit., concluent de l’examen biopsique de deux pustules frontales déjà un peu anciennes que la lésion anatomique de l’acné rongeante paraît être « une périfolliculite pilo-séhacée nécrobiotique profonde, avec destruction complète du follicule pilo-sébacé et processus de vésico-pustulation accentué dans l’épiderme sus-jacent au follicule ».

Boeck déclare expressément que Bazin a eu raison de décrire cette forme dermatologique sous le nom d’acné pilaire.

L’examen microscopique des croûtes nécrosées lui a donné les résultats suivants :

Hyperplasie de la totalité de l'éi)iderme, et notamment de la gaine externe de la racine des poils, qui pénétrait comme un cône épais dans le chorion. Les glandes sébacées n'étaient pas sensiblement augmentées de volume, la structure interne des papilles était, en général, peu visible, absli'aclion i faite des vaisseaux capillaires, très dilatés, sinueux, abondamment i-emplis ■ de sang. Il y avait, en outre, çà et là, des extravasats sanguins. Le réseau réticulaire du derme était, du moins pour les grosses croûtes, nécrosé dans toute son épaisseur. j

En résumé, il s'agit ici pour Roeck d'un processus inflammatoire dépendant du follicule pileux — avec hyperplasie simultanée du contenu épithélial ’ du follicule lui-même, — et apparaissant rl’abord dans son voisinage, hyiierplasie qui fréquemment s'étend rapidement tout autour et est accompagnée de dilatation, souvent même de rupture des vaisseaux sanguins ainsi que d'une imbibition œdémateuse très caractérisée des tissus. Il se forme là, tout autour des vaisseaux, des masses considérables d'exsudat (jui pai'aissent ; condamnées à une mortification rapide ; toutefois, il est actuellement impossible de dire si cette mortification a lien par stase et coagulation dans les vaisseaux très dilatés, ou sous l’influence d'un autre agent quelconque, ; par exemple d’uue bactérie. 11 se produit, dans ces conditions, une véritable nécrose de toute la partie de peau atteinte. On ignore pourquoi la nécrose prend la forme d’uue momification et non celle d'une gangr-ètre humide, comme, jiar exemple, dans la gangrène cachectique des enfants.

Dans un mémoire important, J. PiCK — Zur Kenntniss d. Acné fr'ont. s. variolif. (Heiîra), Acné front, necrot. (Bülck), in .Arch. f. Dermat. u. Sy/tli., 1889, n“ i — étudie cette espèce d’acné d’une façon tr-ès attentive, d’après deux cas dont il déclai’e l’identité douteuse.

Dans le premier, dit-il, il n'est pas doutonx qu'il ne s'agisse d'une acné varioliforme ou frontale, dans le sens de llebra. Toutefois, le jir-ocossus a

ACNÉ PILAIRE DE BAZIN.

dépassé les limites indiquées pai' cet auteur, puisqu’il a gagné les joues et leur portion veine, ainsi que le pavillon des oreilles, le cou et les membres supérieurs.

La formation des pustules est un phénomène secondaire survenu autour des parties escharrifiées ; elle n’est due qu'à l’infection de cocci pyogènes, en quelques points.

D’après l’examen microscopique des nodosités, il s’agit d'une néoformation de l’épithélium, qui subit immédiatement une dégénérescence spéciale, se transforme en escharre, tandis que, quand cette néoformalion s’est étendue en profondeur, il se développe dans son entourage, à partir du chorion, une infiltration de petites cellules et, par suite, une cicatrice. Pick n'a pas constaté de rapports entre les nodosités épithéliales de nouvelle formation et les follicules sébacés ou pileux.

Il est d’avis que l’on doit conserver provisoirement, pour ce processus, le nom d’acné varioliforme.

Dans le second cas, Pick reconnaît un processus identique à celui observé par Bœck, et auquel cet auteur a donné le nom très justifié d’acné nécrosique, en opposition avec le type d’acné de Hebra. Il accepte cette dénomination; cependant, il n’est pas à même de dire si l’on- doit identifier cette dernière variété avec l’acné varioliforme de Hebra. Des observations ultérieures montreront jusqu’à quel j)oint ces deux formes morbides sont rapprochées ou représentent des processus de même nature.

D’autre part, nous comprenons encore dans les acnés du même ordre la forme décrite par Unna. — Atlas internat, des jnaladies rares de la peau., — avec une héliographie, oct. 1889, 1''® livr. — sous le nom à'ulérijthème acnéiforme — ouX-?i, cicatrice.

Elle s’en distinguerait cependant d’après l’auteur : a) par le manque total de nécrose centrale; l>) par le manque total de toute suppuration et de toute ulcération; c) par l’existence de comédons; d) par la forme de l’atrophie cicatricielle, laquelle présente le relief, mais ne rappelle jamais les cicatrices de la variole.

L’affection est absolument locale, limitée au pourtour d’un certain nombre de follicules pileux, et « probablement de nature parasitaire ».

Après s’être présentée sous l’aspect d’un érythème inflammatoire permanent avec hyperkératinisation et comédons, elle aboutit à la rétraclion élastique du derme raréfié et à l’atrophie cicatricielle.

Le lieu d’élection serait le centre des joues, les oreilles.

Sous la réserve de l’examen ultérieur des faits signalés par Pick et par Unna, nous continuons, ne serait-ce que pour en faciliter l’étude, à réunir tous ces faits sous la même étiquette générale, en raison de leurs rapports manifestes, et jusqu’à ce que la séparation nosologique en soit plus sûrement légitimée.

En fait, quoiqu’il en puisse être, et même en disant avec Boeck, que la cause et la véritable nature de ces acnés restent inconnues, notre observation, après celle de Bazin, établit que, pour la plupart d’entre elles, sinon pour toutes, une condition individuelle, un état dyscrasique ou des excitations alimentaires ou autres, interviennent le plus évidemment pour produire les « poussées », ou rechutes, ou récidives, qui font partie essentielle de cette forme d’acné.

APPENDICE DES TRADUCTEURS

C’est à ce litre que la diathèse congestive, qui est une des formes de l’arthritisme de B.\zin, apparaît dans la pathogénie très complexe de celte affectiôn à facteurs multiples^ et qu’une théorie unique ne peut expliquer.

C’est également dans cette forme que l’on observe le plus souvent les alternances entre les exacerbations et des déterminations gastriques, hépatiques, intestinales, etc., faits d’observations qui ne sont pas à contester, mais dont nous ne sommes pas en mesure de comprendre le mécanisme ni les rapports.

Quant à l’action d’un élément extrinsèque, parasitaire, spécifique ou banal, primitif ou secondaire, dans la genèse de ces lésions, elle est d’une vraisemblance qui ne saurait être contestée, et que l’action des agents locaux achève de corroborer. A tous les titres, il est bien remarquable que cette acné, dont le processus destructeur et cicatriciel est si intense et si rapide, si excessif dans les variétés malignes, qui laisse des cicatrices si profondes et si indélébiles, soit superficielle, indolente, ne s’accompagne que rarement de tuméfaction considérable du périfollicule dermique et d’induration tuberculoïde.

11 n’est pas moins extraordinaire de voir avec quelle facilité ce processus destructeur est le plus habituellement enrayé parles applications médicamenteuses les plus diverses et les plus légères, pourvu qu’elles s’opposent à la germination locale des bacilles pyogènes.

Dans la période irritative, les douches pulvérisées simples, les cataplasmes anodins, l’enveloppement de caoutchouc avec ou sans interposition de maillot humide, réalisent rapidement une des premières indications, qui consiste à combattre le procès irritatif et à faire tomber les croûtes. Aussitôt cela fait, les pulvérisations ou les lotions mercurielles faibles de 1/10000 à 1/1000, suivies d’applications de poudres anodines ou, au besoin, d’emplâtre mercuriel, arrivent rapidement à stérilisation des tissus atteints.

Dans les formes graves, rebelles, malignes, la cautérisation ponctuée galvanique, la rugination, constituent des moyens certains d’enrayer le processus local et actuel.

Mais contre les réduites et récidives, il faut prescrire le régime et l’hygiène propres à l’état général du sujet; une alimentation simple, la suppression du vin et de l’alcool, l’usage des alcalins trouvent ici les indications les plus précises. Les eaux minérales alcalines, Vichy ou Royat, les eaux thermales type Plombières, les eaux lixiviantes, Evian, Vittel, Gontrexéville, etc., présentent une utilité préventive réelle.

Une hygiène locale, attentive, l’emploi régulier du savon et des lotions mercurielles faibles, contribuent à lutter contre le caractère serpigineux, récidivant, (pii fait partie essentielle du procès de toutes ces affections.

Acné pilaire cicatricielle dépilante.

Sous ce titre, nous réunissons plusieurs variétés cliniques qui correspondent au (( sy cosis chronique, prolongé, permanent, etc. » des

ACNÉ PILAIRE CICATRICIELLE DÉFILANTE.

anciens auteurs à Vacné décalvante de Lailler. — Voy. Melchior. Robert, Thèse de Paris, 1889; — à quelques-unes des formes décrites I par Quinquaud sous le nom de folliculite des régions velues, — Bulletin I de la Soc. méd. des liôp., août 1888; — à la troisième variété des I « follicidites décalvantes de Brocq. — Bullet. de la Soc. méd. des hôp., 1 oct. 1888; — à Yulértjthème sijcosiforme de Unna — Ueber Ulerythema J sycos. Monatsh. f. prakl. Dermat., 1889, t. IX, n" 3 ; etc.

[ Ces diverses dénominations représentent des localisations 7'égionales I ou des variétés morphologiques d’une même affection, que nous signalerons au lieu le plus opportun. Ici, nous visons seulement la forme commune et la localisation au visage et au col, renvoyant l’étude des localisations sur le cuir chevelu aux notes des Alopécies; — aux notes du Lupus, ce qui a trait aux variétés de lupus acnéifoimie ou sycosiforme, et de sycosis ou d'acné pilaire lupo’ide, etc.

L’acné pilaire cicatricielle dépilante du visage affecte les rapports les plus étroits avec la variété précédente — acné pilaire de Bazin — et avec la suivante — acné chéloïdienne. — Elle tient en grande partie son individualité de sa prédominance dans la région de la barbe chez l’homme, avec centre de prédilection le long des branches montantes du maxillaire inférieur, d’où elle peut s’étendre jusque dans la région temporale du cuir chevelu.

A la manière de toutes les acnés de ce groupe, elle débute superticiellement, et insidieusement, par des rougeurs bientôt suivies de petites pustules semées à la base des poils, et qui se couvrent de croûtes, constituant par leur réunion une surface d’apparence eczématique.

L’affection n’est jamais généralisée à de grandes surfaces, et surtout elle n’occupe pas toute la région pilaire du visage, comme le fait communément l’eczéma pilaire, ou même comme le fait quelquefois la trichophytie. Ce sont des ilôts, symétriques ou non ; ce peut être un îlot à peu près unique; l’évolution se fait excentriquement, serpigineusement et avec une grande lenteur. Quand la poussée aiguë cesse, les vésicules ouïes pustules deviennent moins nombreuses, puis s’éteignent, et il ne reste que de la desquamation pityriasique ; mais on s’aperçoit que les poils ne repoussent pas au niveau des foyers pustuleux et que la région devient cicatricielle. Après quelques années, si l’affection n’est pas restée solitaire, les surfaces pilaires du visage ou du col sont parsemées d’ilots cicatriciels, quelquefois déprimés, bridés, chéloïdiens, résultant de la multiplication des poussées et de l’agrandissement excentrique progressif des surfaces malades.

Les lésions du poil sont atrophiques ou athrepsiques; on ne trouve aucune espèce de parasite. L’alopécie produite est irrémédiable. L'affection est rebelle à tous les traitements. — Voy. E. Besnier, Béunion clin, hebdomad. des médecins de Vhôpit'al Saint-Louis, séances des 27 décembre 1888, 10 et 17 janvier 1889.

Unna a fait remarquer que cette affection amène la destruction complète des follicules pileux et du corps papillaire, l’atrophie de l’épithélium superficiel, et finalement une cicatrice. Au premier abord, elle

ressemble à un sycosis ordinaire ; mais la situation superficielle, la position et le contenu transparent des vésicules, l’exacte délimitation de l'érythème interfolliculaire, le siège superficiel et la chronicité spéciale de l’inflammation cutanée, et surtout sa terminaison en une cicatrice superficielle, font de cette affection une maladie sui generis. '

Il est inutile d’ajouter que, dans tous les cas où nous avons établi le I diagnostic de cette affection, elle a été soigneusement, et avec certi- i tude, différenciée par l’examen histologique, minutieux et réitéré, des folliculites trie hojjluj tiques et même faviques.

Le diagnostic avec le sycosis vulgaire se déduit surtout de la marche, de la durée, de l’absence de dermite aiguë, de périfolliculites en plaques, l’insidiosité, le caractère alopécique et cicatriciel, etc.

La différenciation a été poursuivie par Unna avec le plus grand soin dans les termes suivants :

1° Dans le sycosis à cocci pyogènes • — S. coccogcnes — le follicule pileux est le siège de véritables pustules ; dans l’ulérytlième sycosiforme, il se produit, dans les follicules pileux, ainsi que dans les parties où les poils ont disparu, de petites vésicules d'exfoliation tout à fait blanches et non jiurulentes à l'intérieur de la couche cornée ; — 2° Dans le sycosis à cocci pyogènes, les surfaces atteintes sont couvertes de croûtes purulentes, tandis que, dans Tulérylhènie sycosiforme, elles sont comme saupoudrées d’une poussière provenant de croùlelles coinées, blanches, rarement brunes; —

3“ Les racines des poils arrachés sont, dans le premier, œdématiées ou bien infiltrées de pus; ce sont, en général, des racines creuses présentant une gaine infiltrée; dans le second, les poils épilés sont presque tous dans la période du bulbe plein, sans infiltration de la gaine ; ils cèdent plus facilement à la traction que les précédents ; — 4° Dans Tuléry thème sycosiforme, il y a un bord saillant en forme de bourrelet qui fait une légère saillie au-dessus des follicules envahis les derniers; à la limite du S. coccogencs, on voit surgir des follicules isolés, enflammés, placés dans la partie saine comme des sentinelles avancées ; — L’ulérythème sycosiforme présente de rérythème et de l’œdème, qui surviennent tout d'un coup sur de vastes surfaces, eu même temps que des quantités innombrables de vésicules superficielles se juoduisent subitement à la suite d’irritations, même légères, qui sont sans aucune j influence sur la marche du sycosis ; — 0“ La cicatrisation, dans le sycosis, attaque spécialement le follicule ; dans l'iilérythème sycosiforme, les espaces interfolliculaires ; — 7“ Dans le premier, la cicatrisation est toujours conséculive à la formation du pus ; dans le second, elle survient sans qu’il y ait ' eu suppuration; — 8“ Dans le S. coccogenes, elle conduit à des solutions de continuité considérables aux lieu et [dace des follicules ; dans l'ulérytlième sycosiforme, les follicules disparaissent par atrophie générale de fépithéliuiu de revêtement et de celui (jui tapisse les follicules, par conséquent en laissant après elle une surface jtlane, sans dépressions particulières. Cette dernière forme de disparition radicale des poils avec leurs follicules ne se manifeste qu'après des récidives répétées de l'inflammation, et d'abord au centre, tandis que, à la périphérie, il y a constamment quehjues poils profondément implantés qui paraissent tout à fait intacts.

Pour Vulérythcme acnt’iformc, les bases de distinction posées par U.x.va sont les suivantes ;

ACNÉ CHÉLOÏDIENNE.

1“ Dans rulérytlième sycosiforme, il n’y a pas de comédons, ce qui est caractéi'istique pour l’ulérythème acnéiforme ; — 2“ L’ulérytlième acnéiforme s’accompagne d'une abondante prolifération épithéliale, qui est suivie d’une hyperkératose également considérable ; dans rulérytlième sycosiforme, l’atrophie et l’amincissement de la couche cornée s’observent dès le début ;

— 3° Les squames et les croûtes de rulérytlième sycosiforme manquent dans l’ulérylhème acnéiforme ; — 4“ Dans l’ulérythème acnéiforme, une rougeur diffuse ne précède qu’en quelques régions (joues, oreilles) ; dans rulérytlième sycosiforme, on voit persister une rougeur marginale, même lors de la cicatrisation centrale ; — 5° L’ulérylhème sycosiforme n’envahit pas les points de la peau où il n’y a que des poils follets, et où l’on rencontre surtout l'ulérythèflie acnéiforme (joues, oreilles) ; — 0“ L’ulérythème sycosiforme s’étend sur de plus grandes surfaces que l’ulérytlième acnéiforme ;

— 7“ Ce n’est qu’au début, tant que l’érythème persiste, que l’ulérythème acnéiforme s’accompagne de sensations subjectives; dans l’ulérythème sycosiforme, elles existent constamment à un faible degré ; — 8“ A l’ulérythème sycosiforme s’ajoute souvent une folliculite purulente ; à l’ulérythènie acnéiforme, jamais ; — 9“ La cicatrisation laisse après elle, dans l’ulérythènie acnéiforme, des dépressions caractéristiques et des lésions en relief; dans rulérytlième sycosiforme, la surface cicatrisée est unie et brillante.

Tout cela est un peu minutieux, et devra êlre simplifié; mais nous avons, tenu à accumuler les éléments de différenciation, puisqu’il s’agit d’affections en voie de classement. Il resterait encore à éliminer la xérodermie pilaire cicatricielle et dépliante-, la question reviendra un peu plus loin aux notes de Tichthyose.

Les causes et la nature de cette forme restent encore obscures; sa .marche de la superficie vers la profondeur, son insidiosité, sa lenteur, ses repullulations, sa résistance aux moyens de traitement, portent à penser à une origine extrinsèque, microbienne; mais aucune donnée précise n’existe encore. Ses relations avec un état pathologique général n’apparaissent pas davantage, et aucun traitement interne n’est indiqué.

A l’extérieur, antiphlogistiques locaux, pulvérisations sulfureuses ou hydrargyriques, épilation méthodique et réitérée, rasure, application d’emplâtres salicylés, résorcinés, hydrargyriques, saturnins. Les scarifications linéraires sont restées sans résultats; elles n’ont d’autre indication que pour servir à réparer les cicatrices déjà réalisées, si elles sont irrégulières, ou à diminuer l’infiltration dermique dans le cas où elle est prononcée; la destruction électro-caustique des folli- ^ cules pilaires est restée inefficace entre nos mains,

Acné chéloïdienne.

Cette forme a été décrite pour la première fois par Bazin sous le nom d’acné chéloïdique. — Dict. encycl. des Sc. rnéd.. Art. Chéloïde, 1874 — par Lailler — Musée de l’Hôp. Saint- Louis, sous le nom d'acné chéloïdienne; parnous-mêmes, sous les noms de si/co^ïx chéloïdien ou de chéloïde

xVPPENDICE DES TRADUCTEURS.

acnéique de la nuque. Voy. première édition de cette traduction, t. II, note I, page 3G, 1881 et 1882, acné kéloïdique, par Vérité. Acad, de méd., 1882, etc., etc.

Son siège essentiel, non exclusif, est la région de la nuque, puis la région velue du visage et du cou chez l’homme.

De même que les formes précédentes, elle débute par des papulo-pustules péripilaires, tout à fait insidieusement, les éléments étant petits, superficiels. Dans l’évolution, on voit la papulo-pustule centrée par un poil, par un faisceau de poils, se sous-tendre rapidement d’une petite induration qui s’enfonce dans le derme, qui persiste et continue à progresser, bien que la régression de la lésion première ait cessé, qu’elle soit cicatrisée. Les altérations nodulaires voisines coalescent par la base, et forment des nodus chéloïdiens qui s’élèvent peu à peu au-dessus du niveau et constituent, après des mois et des années, des masses chélüïdiennes considérables, élevées de un ou de plusieurs centimètres, pourvues de digitations radiculaires, parfaitement lisses et cicatricielles à la surface, présentant sur les bords des bouquets de poils internés dans la cicatrice, et des lésions papulo-pustuleuses à tous les degrés de l’évolution. La lésion est à peu près indolente, à l’exception de douleurs névralgiques signalées par Vidal, et rapportées par lui à la compression des fdets nerveux par le tissu iuodulaire.

Les rapports cliniques de cette affection avec l’acné sont indéniables; les sujets atteints en présentent communément divers types sur d'autres régions ; et les malades atteints de la forme précédente ont très souvent, à un degré léger, l’acné chéloïdienne de la nuque: Brocq en a fait la remarque sur des sujets soumis à notre observation commune.

Voici une observation récente présentée par nous à la réunion des médecins de Saint-Louis, le 12 décembre 1888, et qui montre presque tous les types d’acné réunis à l’acné chéloïdienne :

Roinnie vigoureux, vingt-six ans, bien porlaut, présentant, depuis environ deux ans, une éruption de « petits boutons » localisés à la mupie, très précisément à la limite inférieure de la partie postérieure du cuir chevelu, en même temps que, sur cjuelqiies autres points du corps, particulièrement la région velue du sternum, les régions velues de la jiai tie supérieure du bras, toute la région dorsale, (pii est franchement acnéique, présentent à la fois, en grand nombre, des éléments acnéiques en activité et des cicatrices caractéristiques. Il en existe également quelques-unes dans divei’ses régions pilaires du visage, qui paraissent être de date récente.

C’est seulement il y a un an environ, c’est-à-dire un an après le début, que les lésions ont commencé à s’agglomérer, à faire masse, et, depuis ce temps, malgi'é rintervention d'un ti-aitement fait en ville, les lésions n'ont pas cessé de s'accroître eu étendue et en surface. Elles sont anjourd'hih constituées par des saillies atteignant 1 centimètre à 1 centimètre t/2 au-dessus du niveau, de forme irrégulière, allongées transversalement et occupant la presipie totalité de la nuque, heur surface est irrégulière, bosselée, présentant une coloration rouge légère, des squames; des croûtes, des petites saillies papulil'ormes centrées par un [mil, une croùtelle ou une pelite cavité; des jmints cicatriciels lisses, glabres, ou liicn traversés [lar des poils isolés ou jiar des bou([uets de [mils dis[)osés en manière de

ACNÉ GHÉLOÏDIE.NNE .

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brosse. A la base, qui se relie aux tumeurs et à la iit^au par des prolongements ou digitations irrégulières, on trouve des suifaces complètement cicatricielles, de la peau saine, et surtout une série d’éléments accessoires périphériques, constitués par les petites saillies acnéiques déjà décrites, tout à fait identiques sur les points où elles se montrent isolées et sur les éléments arrivés à leur degré le plus élevé. En outre, quelques éléments de même nature, tout à fait isolés, se développent depuis peu le long des branches montantes du maxillaire inférieur, dans l’espace intersourcilier et jusque sur la lèvre supérieure.

En résumé, malade acnéique présentant, en même temps que de l’acné vulgaire du dos et du sternum, de l’acné pilaire de la face et de la nuque, laquelle, dans cette dernière région, est devenue cohérente, confluente et a formé, par suite de l’évolution chéloïdienne, des cicatrices consécutives, les masses que l’on observe aujourd’hui à la région de la nuque.

Le musée de l’hôpital Saint-Louis contient une série complète de magnifiques reproductions de l’acné chéloïdienne, déposées par nos collègues ou par nous, qui permettent de suivre la lésion à tous ses degrés; les pièces sont inscrites sous les titres d'acné chéloïdienne, de sycosis chéloïdien ou de chéloïde acnéique.

Leloir et Vidal considèrent, d’après leurs examens histologiques, ainsique nous l’avions supposé d’après les caractères objectifs, que l’acné chéloïdienne, dont les éléments sont de la nature de ceux des chéloïdes jeunes et vasculaires, est une périfolliculite sébacéopilaire à tendance chéloïdienne :

« Le tissu qui environne les follicules, au lieu d’aboutir à la suppuration, comme dans les folliculites suppurées ordinaires, tend à la formation d’un tissu scléreux. C’est une folliculite pilo-sébacée chronique à tendance scléreuse. »

La nature acnéique de la lésion et non pilaire, et ses rapports avec la chéloïde en général, dont l’origine serait toujours acnéique — Voy. •J. Denériaz (de Sion), Thèse de Berne, Genève, 1887, in-8, anal. p. Tuibierge, in Ann. de üermat. et de Sgph., 1888 — ont été également bien mis en lumière par W. Dubreuilii dans un remarquable travail — Voy. Anatomie de l’acné chéloïdienne, in Annales de la 'polyclinique de Bordeaux, 1889, p. 107 et suiv.

La lésion première, la papulo-pustule initiale, ne dépasse pas les parties superficielles du derme et « les coupes en série montrent qu’elle fait partie d’un anneau inflammatoire qui entame le collet ■ du follicule; mais ce fait est plus net sur les coupes parallèles à la surface... » et la lésion progresse de haut en bas.

« En résumé, écrit Dubreüilh, les lésions débutent dans les glandes sébacées, dont les cellules revêtent l'aspect de cellules géantes par un procédé qu’il serait intéressant de rechercher ; puis, autour et dans l’intérieur de cette glande, se développent des lésions inflammatoires qui aboutissent à la formation d’un abcès au voisinage du follicule. 11 s’agit donc, primitivement, d’une acné et non d’une folliculite, puisque les premières altérations apparaissent dans la glande sébacée, qui est totalement détruite avant que le follicule soit atteint. Cette périfolliculite détermine secondairement la suppuration du follicule, d’une part, et, d’autre part, la - formation d’une chéloïde Le vieux nom d'acné chéloïdienne est donc

APPENDICE DES TRADUCTEURS

absolument justifié, 'puisqu’il s’agit d’une chéloïde véritable développée à la suite d’une acné. En quoi donc dilTère-t-elle de la chéloïde spontanée du tronc, qui a la même origine, comme Ta montré Denériaz ? La différence est la même qui existe entre une cicatrice vicieuse et une chéloïde cicatricielle. Dans la chéloïde vraie, l’acné est le point de départ d’une tumeur envahissaute et à marche indépendante, tandis que, dans l’acné chéloïdienne de la nuque, la chéloïde n’est pas envahissante ; elle suit l’acné qui la précède, toujours pas à pas ; c’est une chéloïde restée en tutelle. »

Giorgio Margassi. — Giorn. ital. d. mal. ven. e d. pelle., Fasc. V sett., ott. 1887 — dans un très intéressant mémoire, attribue la genèse des altérations de l’acné chéloïdienne à la présence de microcoques ; mais la démonstration qu’il en a donnée n’a pas été considérée comme valable. Leloir et Vidal ont bien trouvé des microcoques dans les vaisseaux et dans les amas de cellules embryonnaires, mais non constamment, et Dübreuilh, qui a recherché les bactéries par les procédés de coloration les plus divers, a trouvé seulement des microcoques « et encore en petit nombre, dans la paroi des abcès folliculaires ». Il lui a été impossible de trouver des microbes dans les cellules géantes. Pour cette question, il faut attendre les travaux en cours d’exécution, particulièrement les résultats de ceux qui se poursuivent à l’hôpital Saint- Louis, dans le laboratoire de notre savant collègue et ami Quixqu.vud.

Les causes de l’acné chéloïdienne, en dehors des banales, sont inconnues. On peut supposer une action microbienne spéciale que la marche de dehors en dedans, la faculté récidivante, etc., peuvent rendre plausible; mais tout ce que l’on peut dire aujourd’hui, c’est que la faculté chéloïdienne , pour les acnéiques comme pour les autres sujets, est tout individuelle.

Le traitement de l’acné chéloïdienne est des plus laborieux. Toutes les fois où le processus chéloïdien a débuté, son évolution ultérieure est, à peu près, fatale. Les moyens qui réussissent si bien dans l’acn» pilaire de Bazin restent ici sans action; ils constituent seulement une base de traitement prophylactique, applicable à la première période de l’afl'ection. Il en résulte que toute acné subaiguë de la nuque doit être envisagée avec défiance, et que l’on doit, non seulement la traiter avec activité, éviter toutes les causes d’irritation de la région, frottement des vêtements, etc., mais encore avertir le patient de la possibilité du développement de lésions chéloïdiennes , lesquelles sont, volontiers, par eux rapportées aux moyens de traitement qui ont été appliqués.

Une fois la lésion développée, nous conseillons encore les mêmes agents locaux et la même précaution contre les irritations du dehors, puis les applications d’emplâtres résorcinés de lü à 20 p. lOÜ, selon la tolérance individuelle, en même temps que l’emploi des douches pulvérisées hydrargyriques ousulfureuses, et,pourlesgros conglomérats, la compression permanente, soit à l’aide du caoutchouc, soit à l’aide d’un compresseur à vis monté sur épaulettes. Les scarifications appliquées par Vidal sont certainement un moyen de secours, de soulagement, d’atténuation ; mais, malgré la persévérance avec laquelle beaucoup de malades nous ont laissé réitérer indéfiniment des scarifications, nous ne pourrions pas produire beaucoup de cas de guérison par ce moyen em-

ACNÉ CORNÉE.

)loyé seul. Nous n’avons pas été plus heureux à l’aide des scarifications gnées. Les seuls résultats chirurgicaux vraiment satisfaisants que nous lyons vus, ou obtenus nous-mêmes, ont été dus à la destruction par les lèches de Ganquoin, que nous avons abandonnées à cause de la douleur dolente causée par ce moyen, et à la rugination en masse avec de granles curettes et après congélation préalable avec l’éther ou le chlorure de néthyle, procédé qui, croyons-nous, nous appartient. Mais ce sont des nterventions laborieuses, qui réclament, de la part des médecins, une i certaine habitude chirurgicale, et que nous n’employons nous-mêmes , . sauf les cas où les lésions sont plus volumineuses, qu’après avoir ? épuisé la série des moyens topiques et mécaniques simples.

Acné cornée.

{Angiofollkulite kératosique simple.)

Hardy — Leçons s. les mal. de la peau, etc. 2® édit. Paris, 1863, 108 — décrit, parmi les « maladies accidentelles », une affection qu’il Appelle a. sébacée cornée, et qui, à son rapport, aurait été décrite quelques années auparavant par Cazenave.

« L’acné sébacée cornée, dit Hardy^sc présente sous forme de saillies jaunâtres, grises ou noires, acuminées, et donnant au toucher la sen-

Iation d'une râpe ou d’une brosse ; en pressant à la base de ces petites limeurs, on les fait saillir davantage ; parfois même on les expulse, et 'orifice béant du follicule sébacé montre assez quel a été leur mode le production et à quel endroit elles étaient implantées. On ren- ;ontre indifféremment cette altération sur toutes les régions du porps, sur le front, sur le nez, sur le tronc ou sur les membres, et ces Petites tumeurs, tantôt réunies en groupes, ou tantôt disséminées, l’occasionnent jamais ni cuisson, ni démangeaisons, et constituent blutôt une infirmité qu’une véritable maladie. Leur marche est, en outre, excessivement chronique, et la sécrétion cornée peut durer des bois, des années, si un traitement convenable ne vient pas la modifier. » Leloir et Vidal — Traité descr. des mal. de la peau, 1®*' fasc. Paris , fuillet 1889, p. 7 — décrivent l’acné cornée, entre l’A. comédon et l’A. pilium ou grutum, parmi les acnés « non inflammatoires », bien que, l'après leur propre description, les proliférations irritatives soient manifestes, mais cela importe peu.

«L’acné cornée, disent Leloir et Vidal, dont nous avons donné es premiers — Soc. de Biol., avr. 1882 — la description anato- : nopathologique, a son siège dans le goulot du follicule pilo-sébacé )u dans le follicule pileux — Pi. 1, p. 4 — dont l’épiderme corné est considérablement épaissi, conservant dans ses parties profondes des pellules encore vivaces non cornifiées, disposition un peu moins accenluée que dans le psoriasis, tendant souvent à s’élever vers sa partie Doyenne. Les poils, enserrés s’atrophient et font partie du bouchon |:orné, lequel est, en quelque sorte, au follicule pileux normal, ce que le •omédou est au follicule sébacé normal. »

I KAPOSI, 2e ÉD.

APPENDICE DES TR ADUCTEUUS

Si l’ûn ajoute que ce comédon est dépourvu de tout parasite connu, on aura réuni les données les moins vagues que l’on possède actuellement sur ce sujet, qui est entièrement à remettre à l’étude.

Le plus habituellement très limitée, inaperçue ou méconnue, l’acné cornée est essentiellement torpide, et sa seule issue est l’atrophie du follicule.

Le plus ordinairement, l’afï'ection s’observe par îlots, disséminés eu quelques lieux d’élection : le front, la nuque, le dos, les régions fessières, etc., sans exclusion d'aucune région, selon le type de la description de Hardy.

11 serait prématuré de décrire les formes frustes ou ébauchées, et les formes généralisées dont le cas de Prince A. Morrow, publié en 1886 dans le Journ. of cul. and veuer. dis,, vol. IV, n” 9, p. 2.'i8, avec figures et dessins hishdogiques, est peut-être un exemple. La notion des folliculites psorospermiques (Darier) est si récente que des . faits nouveaux sont nécessaires pour faire une comparaison valable.

Plusieurs des observations rapportées à ce type nous ont paru douteu- , ses, et nous jugeons préférable d’ajourner une description plus ferme à des observations nouvelles présentant les garanties nécessaires de con- j trôle histologique et bactériologique. ,

Sous celte dernière condition, le diagnoslic pourra être, dans la | suite, facilement établi, et on ne sera plus exposé à confondre l’angio- , folliculite cornée avec l’icbtbyose, la xérodermie pilaire érythémateuse ou non, le pityria.sis rubra pilaire, le lupus acnéique.

Le traitement entièrement local — pommades ou emplâtres hydrargyriques — a précédé de longtemps la notion d’une cause parasi-i taire. Hardy a réussi à amener la guérison avec une pommade biiodurée à dose moyenne — 25 centigrammes de hiiodure de mercure pour 30 grammes d'axonge, I

Psorospermose folliculaire végétante de Darier. j

[Angio folliculite cornée psorospermigrie, irritative, séborrhéique,

proliférante, végétante.) ^

Nous décrivons sous celte dénomination une affection de la peau (pii| cessera d’être rare, quand on saura la reconnaître. Elle est confondue! surtout avec les « séborrhées généralisées », les kératoses folliculairesj simples, etc.

Sa marche est progressive, lente, absolument chronique. Elle a pour siège anatomique l’infundibulum, le canal folliculaire et la zonef épidermique ambiante comprenant, accessoirement, quehiues orificesi sudoraux, ou même des lacunes non différenciées. Son élément jnithoqène est une conidie ; sa lésion anatomique, une hyperkéralose d’abonlj torpide, puis lentement irritative, proliférative, végétante, donnant lieu à des productions qui, à la longue et dans certaines régions, prennent un développement assez considérable pour former des saillies tuberculeuses, ou des fumeurs cohérentes, ombiliquées, séborrhéiques suintantes, sordides et fétides.

PSOROSPERMOSE FOLLICULAIRE VÉGÉTANTE. 787

La première observation publiée qui se rapporte à cette afTection a Té recueillie en 1859 à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de Bazin, !iar Lutz, qui en a fait l’objet de sa Thèse, inaugurale sous le titre à' Hy- 'lerlrophie générale du système sébacé. Paris, 1860.

I La seconde a été enregistrée par plusieurs de nos collègues de l’hôpital l^aint-Louis et par nous-même, — .par Olliviiîr en 1883 — Pièce du illusée n» 879 — par Lailler en 1886 — Pièce du Musée 1181; Observation déposée par Huet, interne du service; — en 1888 par nous-même. La relation recueillie par notre interne A. Thibault a été publiée par lui lans sa thèse inaugurale — Obs. clin. p. servir àl’hist. de la psorosper- \ime folliculaire végétante, Paris, 1889 — et nous avons montré le malade ^un grand nombre de nos confrères étrangers pendant le Congrès de 1889.

Un troisième cas a été observé par nous-même d’abord et ensuite par Plusieurs de nos collègues — Hallopeau, Ré un. hebd. des méd. de l'hôp.

Nov. 1888; Fournier — Obs. I de la Thèse de Thibault, loc. \'it., communiquée par Darier et Pièce du Musée n“ 1343.

' I Enfin, un dernier fait conforme a été publié par J.-C. Write dans le , fournal of eut. and gen. ur. diseuses, Juin 1889 — A case of Keratosis fichthyosis) follicularis. 11 ne lui manque que la constatation des coccilies, l’auteur n’ayant pas encore eu connaissance de la découverte de Jarier au moment où il a rédigé son travail.

A ces faits, on pourrait en ajouter quelques autres — voy. Thibault, jOc. cit., p. 25, 26 — vraisemblablement de même ordre; mais il mporte à la précision des descriptions ultérieures de les baser seulement sur des faits qui, à défaut de preuve bactériologique, présentent . ui moins des détails cliniques suffisants pour ne laisser aucun doute.

Sur les malades que nous avons observés, il a été facile de reconnaître ) es premières manifestations éruptives, et de relever leur évolution, car i les lésions progressant incessamment, soit d’un pas égal, soit par exa- 'f :erbations ou poussées, on trouve sur le même sujet des eftlorescences i i tous les âges.

ï La malade de Fournier — Hallopeau — Darier, que nous avons vue : e premier, et à une époque où nous ignorions la nature de cette maladie, i i;n était aux premières phases. Elle présentait l’aspect de ce que l’on lurait appelé autrefois « ichth5mse noire » et de ce que nous appelions t iilors séborrhée concrète avec folliculite. Toutefois, nousavions été frappé le la résistance insolite de l’exsudât sébacé à l’avulsion et aux applica-

I' ions grasses ou savonneuses, en même temps que de l’hyperpigmentaion des régions envahies. Cependant, un examen plus attentif aurait lermis de constater un phénomène qui n’est pas propre à la séborrhée ommune, c'est-à-dire le soulèvement du périfollicule épidemnir^ue — lous appelons ainsi la zone épithéliale qui couronne l’infundibulum il le canal pilaire ou sébacé — lequel, avec son revêtement sébacéo- ■ iipilhélial, constitue l’efflorescence proprement dite.

f A ce degré, premier stade de l'affection constituée, et maintenant pa- : lente pour un observateur prévenu, l’efflorescence est un soulèvement

APPENDICE DES TRADUCTEURS

papuliforme plan, arrondi, ou conique, léger, quelquefois de la coii-‘ leur normale de la peau dans les points où le système i)ileux jirédoniine^ sur le sébacé, mais, dans les autres, blanc sale, grisâtre, jaunâtre, ' quelquefois noir ou noirâtre, selon la couleur de la ]>eau et le degré de la séborrhée, sans orifice folliculaire appréciable ni trace d’ombilic, et traversé ou non, ou côtoyé par un poil. La main passée à la surface, de ces éléments perçoit une sensation de rugosité, de râpe, plus ou moins accentuée.

Si l’on cherche à ruginer l'efflorescence, on éprouve une résistance vive; il faut faire eifraction de la couche cornée pour enlever une petite masse en forme de clou à tête plan conve.xe, dont la partie inférieure, représente une véritable petite corne, enchâssée dans une dépression infundihuliforme par une extrémité conique ou cylindrique, d’un blanc^ sale, de consistance demi-molle et un peu grasse au doigt. La dépression de la peau qui reçoit cette extrémité est un infnndibulum à bords, un peu saillants, papuleux; il correspond manifestement à l’orifice: dilaté d’un follicule pilo-sébacé. Si plusieurs éléments sont enlevés à la| fois, la peau aj)paraît inégale, rugueuse, criblée de petits orifices en entonnoir; l’épiderme est conservé, et il n’y a pas de suintement san-' guin. j

De nombreuses variations d’aspect se produisent, particulièrement en rapport avec les localisations anatomotopographiques, selon que la région est riche en follicules pilo-sébacés, sébacés, sudoraux.

Sur le cuir chevelu, l’aspect est longtemps celui de la séborrhét: sèche desquamative, avec cette [)articularité que les cheveux lu tombent pas et conservent leur adhérence. C’est seulement quand la. couche pathologique a été ruginée que le cuir chevelu paraît toinenteuxj et à la loupe surtout, montrant l’envahissement du périfollicule qu. produit l’état lobulé. Ces caractères, avec des variations de degrés a])partiennent à tous les points du corps dans lesquels le systènuj ])ileux ])rédomine, en y comprenant les membres et les extrémités sur le côté de l’extension.

Sur le front, les régions temporales et la cavité de la conque, daii-i les sillons nasogéniens, et dans la dépression labio-mentonnière, auq mamelons, dans les sillons médians, antérieur et postérieur du thorax! en ceinture autour de l’ombilic, dans les fosses iliaques et dans b sillon interfessier, les efflorescences épidermo-séborrhéiques, par leu réunion, forment des placards croùteux, d’aspect noirâtre, sordide ou huileux.

Dans ce dernier cas, la croûte proprement dite s’élimine spoii lanément, et l’orifice du follicule séhacé apparaît béant, contenant oij non, ou produisant par la pression, un comédon central ; quand b croûte persiste et qu’elle est arrachée, on trouve les caractères <léj. décrits ci-dessus. En même temps, comme symptôme accessoire, ni peut reconnaître, aux lieux d’élection, de l’acné ponctuée commune, de follicules à orifice dilaté et encombrés de comédons simples <|ui, a'^

PSOROSPERMOSE FOLLICULAIRE VÉCÉTAINTE. 789

rapport de Darier, demeurent tout à fait indépendants de l’évolution psorospermique qui les entoure.

Sur le dos des mains, l’éruption montre, ainsi que sur le dos des doigts, l’aspect papuliforme simple, de petites masses blanc pâle, peu saillantes, très confluentes, très adhérentes, et qui, sauf la couleur, rappellent un

Ipeu le chagrinement de la peau qui précède la pustulation dans la variole confluente.

D’une façon un peu inattendue, on trouve à la paume des mains et à la plante des pieds des lésions qui échappent à un examen superficiel. L’extrémité des doigts, les lignes papillaires, sont couvertes de petites perforations ponctuées, peu profondes, sans altération de ta couleur normale — ou de points jaunâtres (cas de Darier), très fins, saillants ou , déprimés, nodules cornés microscopiques « fondus dans le revêtement ! épidermique corné de la région : ils ne desquament pas et ne sau- |i raient être extirpés ».

I Chez notre malade, les lésions existent à la paume des mains et â la plante des pieds, aux points de pression du trépied plantaire, où il existe ;i en même temps une hyperkératose manifeste. Aux mains et aux pieds, j les ongles sont altérés, épaissis, friables et irréguliers sur les bords, ten- I dant, aux pieds, à se recourber en griffes. Aux mains, les cannelures I verticales sont très accentuées.

\ Dans le second stade, stade de végétation, les éléments cutanés consistent en saillies folliculaires à pertuis central, dont le revêtement corné est, en partie, éliminé, autour de l’infundibulum d’abord, lequel : apparaît entouré d’un anneau rouge à teintes variées, mollasse, bourj geonnant, suintant, fétide, et occupé par un comédon imparfait ou simi plement par de l'exsudât puriforme. Aux régions de confluence, ces ■ éléments se juxtaposent inégaux, les uns comprimant, les autres comprimés, en même temps que la région entière est épaissie et soulevée. Le tout exhale une odeur fétide indéfinissable et absolument intolé- I rable.

Chez notre malade, ces éléments acquiérent leur maximum de développement dans la région qui s’étend|depuis le pli sous-abdomino-pubien I jusqu’à la région la plus reculée de l’espace interfessier, où elles cons- ; tituent une agglomération extraordinaire — dont aucune description ne peut donner une idée — de tumeurs végétantes, sanieuses, sordides, ii très douloureuses à tous les contacts extérieurs. Des îlots semblables I s’observent dans tous les points où il y a des surfaces de contact, de grands sillons ou des plis : régions nasogéniennes, bords palpébraux, ï sillons antérieur et postérieur verticaux du thorax ; l’ombilic ; la fossette I du sacrum, etc.

I Un autre mode de végétation plus diffus, et sec, se constate dans les ! régions où les mêmes conditions ne se trouvent plus. Au cuir chevelu,

[ notamment, la peau apparaît mamelonnée irrégulièrement, présentant, sur les sommets, des bouquets de poils réunis, dans un infundibulum I: commun, sains, et n’ayant pas perdu leur adhérence normale. Sur la lisière du cuir chevelu et des sourcils, aux oreilles, même état tomen-

APPENDICE DES TRADUCTEURS

liai avec dilatation des orifices sébacés ou sébacéo-pilaires, oblitérés par un comédon noir à sa surface exposée, ou laissant voir un comédon: mollasse qui s’accentue par la pression.

Sans que l’on puisse encore en préciser la signification ou la valeur, chez l’un de nos malades et chez le malade de Wqite, il existait des! lésions buccales et linguales de l’ordre des stomatites épithéliales ~ plaques blanches. C4e point est à réserver pour les observations ulté-

rieures, mais doit être signalé.

Il y a peu, l’origine et la genèse d’une semblable affection étaienti profondément obscures, et l’on en eût été réduit à reproduire, pour chercher à la comprendre, la complainte inévitable de l’action des dys crasies ou des lésions centrales.

Mais une lumière inattendue est sortie des recherches de J. Darier,' le savant chef du laboratoire histologique de la Faculté à l’iiôpital Saint-! Louis, à qui la science dermatologique est déjà redevable de tant de! contributions importantes. Non seulement il a analysé, avec son talent] habituel, les lésions élémentaires, mais encore il en a trouvé et en a! démontré la source épidermozoaire. — Voy. Darier, De la psorospermose, Comptes V. hebd. de la Soc. de Biologie, févr., mars et avr. 1889; et />e| la psorospeianose folliculaire végétante, étude anatomopathologique d’une affection cutanée non décrite ou comprise dans le groupe des acnés sébacées, cornées, hypertrophiantes, des kératoses (ichthyoses) follicu laires, etc., in Annales de Derniat., 2“ série, t. X, 1889, 25 juillet, p. 597.; et suiv.

Voici, textuellement, l’exposé des lésions histologiques, donné par Darier; — les examens ont été faits biopsiquement sur les malades des observations I et II de la Thèse citée de Tiiib.vui.t :

U’exaiuen histologique de fragnumts excisés en diverses régions du corps m’a d’abord révélé l'identité alisolue des lésions chez nos deux malades, à tel point qu’on ne saurait distinguer les préparations qui proviennent de Tiin ou de l’aulre d’entre eux. J’ai eu entre les mains, pour les avoir choisis à dessein, les différents degrés d’évolution de la maladie, et j’ai pu m’assurei rdnsi que les tumeurs correspondent bien à un staile de développement plus avancé de la lésion représentée, à l'origine, par une simple croûte surmontant une papule.

Pour acquérir une idée d’ensemble des altérations cutanées, il convient d'examiner d'abord, à l’aide d’un faible gi'ossissement, une coupe d'un des éléments de dimension moyenne. On constate ainsi — fig. 1, mémoire cité — hpie c’est au col des follicules jiilo-sébacés que siègent principalement les, lésions, mais non exclusivement, comme je le dirai dans la suite. On sait qu’au-dessus du niveau de Tembouchure de la ghande sébacée, la structure des parois folliculaires est tout autre (pi’au-dessous ; dans cetti* ])ortion, appidée aussi entonnoir du follicule ou canal pibiiir (Resider), on ne distingue ni gaine épithéliale interne ni ÿraine exierne, mais nn revétemeid épidermiijue en tout semblable à celui de l;i surface de la i)ean, c’oi-à-dire comiiosé d’une couche mali)ighienne, d'un stratum granulusiim et d’une couche cornée (pii est en contact avec le poil. En d'autres termes, on peut dire que le cid du follicule n’est (lu’uiu' invagination de l’épiderme. 11 était |

PSOROSPERMOSE FOURCUEAIRE VÉRÉTAM'E.

nécessaire de rap[>eler ceUe uoliori, puisque, ainsi que je Fai dit, c'est presque toujours en ce point que les altérations sont localisées.

Le col du follicule est dilaté, élargi en cône largement ouvert ou évasé en cupule et reni[di d'uii amas cohérent d’une substance d’apparence cornée qui s’élève du fond de l’excavation et vient, faire saillie à l’oritlce externe; le poil est conservé et traverse ce bouchon, ou bien j)asse à côté. Cette substance d’apparence cornée correspond à la croûte adhérente, à la petite corne dure et brunâtre qui a été signalée dans la descrijitiou clinique.

Ou remarque, en outre, que secondairement i! s’est produit un bourgeonnement papillomateux des parties latérales et profondes de la cupule folliculaire. A l’état normal, il n’y a jamais de papilles le long du canal pilaire; ici l'on trouve, plus ou moins marqués, selon, sans doute, que la lésion est plus ou moins ancienne, des sinuosités de la ligne d’implantation de l’épithélium, ou des papilles parfois très allongées. Sous l’influence d’une irritation chronique, l’épiderme abourgeonné dans le tissu conjonctif, taudis que celui-ci envoyait en sens inverse des expansions ou végétations coniques ou digitifoimes. Il eu résulte un enchevêtrement des deux tissus d’autant plus intime que la membrane basale, qui les sépare au début, semble avoir dis])aru par places. 11 est manifeste que la saillie que faisaient un grand nombre des follicules malades à la surface de la peau ne reconnait pas d’autre cause que ce bourgeonnement papillomateux qui s’étend autour d’eux. Je reviendrai plus bas sur le degré très prononcé cjue peut atteindre ce processus quand la papule devient, tumeur.

A ces .altérations de la portion supérieure des follicules, il est curieux de comparer l’intégrité absolue de leur partie profonde et des glandes sébacées. Sur mes coupes, montées en série, j’ai vu toujours que les racines du poil, ses gaines épithéliales internes et externes, ainsi que la glande sébacée, avaient conservé leur structure normale. On ne peut même apercevoir de dilatation des culs-de-sac glandulaires indiquant de la rétention, ni la moindre trace d’exsudation cellulaire périfolliculaire marquant un certain degré d’irritation sous l’influence du bouchon qui obture l’orifice.

L’inlégi'ité de la glande sébacée explique sans doute la forte portion de graisse qui imbibe le contenu des follicules pilo-sébacés, ainsi que l’a constaté M. Hallopeau.

Telles paraissent être les lésions ii un examen superficiel, telle est au moins leur topographie microscopique, et je u’avais pas poussé plus loin leur étude au moment de la présentation de l'un de nos sujets à la réunion clinique des médecins de l’Hôpital Saint-Louis. {Ann. de Dermat., 1889, p. 22.)

On aurait pu se demander quel était l’élément primitif de la formation du bouchon corné, ou des végétations papillomateuses ; mais le bouchon corné existant même dans certains follicules où l’on n’apercevait encore aucun bourgeonnement, il était évident que ce dernier processus était secondaire. Les kératoses folliculaires, telles que Ficbthyose folliculaire, le lichen pilaire, le pityriasis pilaire, dans lesquels le canal pilaire est obstrué par des cellules cornées, ne s’accompagnent d’aucune réaction analogue. Il fallait donc chercher ici quelque chose de spécial, et c’est ce qu’une analyse histologique m’a permis de découvrir.

J’ai étudié d’abord la substance d’apparence cornée qui forme le bouchon folliculaire. Sur des coupes minces, non colorées, cette substance semble avoir une texture plus dense et plus homogène que la couche cornée voisine et présente une légère teinte jaunâtre. Par le picrocarminate, elle prend une nuance orangée ; par l’acide osmique, elle devient noire, mais d’un noir fauve; les colorants nucléaires, tels que Fbématoxyline ou le carmin aluné.

APPENDICE [DES TRADUCTEURS

y décèlent des noyaux très abondants ; enfin, sur des coupes après l’action prolongée des bichromates, les cellules qui la composent ne se gonflent pas et leur ensemble n’a pas l’aspect réticulé. Ce sont là des réactions qui ne permettent pas de confondre cette matière avec la substance cornée ordinaire.

A la partie profonde du bouchon, là où il prend son origine sur l'épithélium de l’entonnoir folliculaire dilaté, au niveau des papilles que j’ai dit exister le plus souvent en ce point, on ne trouve pas un stratum granulosum et un corps muqueux de Malpighi réguliers. Les cellules, loin d'étre unies, comme d’ordinaire, par des filaments d’union, y sont comme désagrégées. Un grand nombre d’entre elles ont l’aspect de corps tout à fait ronds, entourés d’une membrane réfringente à double contour très évident, ce qui leur donne un peu l'apparence qu’ont les cellules de cartilage renfermées dans leur capsule. Cette membrane contient un protoplasma granuleux, qui souvent la remplit incomplètement et au milieu duquel on aperçoit généralement un noyau bien limité et muni de nucléoles. Ces caractères et l’absence de filaments d'union permettent de distinguer facilement ces corps londs au milieu des cellules épidermiques. On en trouve indifféremment à toute hauteur de la couche de Malpighi, et cela même au niveau de la première rangée de cellules cylindi iques. A la hauteur de la couche cornée, ces corps ronds subissent une sorte de condensation, deviennent moins facilement colorables et se transforment en grains réfringents dont l'accumulation constitue le bouchon de matière pseudo-coi'née. Fréquemment on trouve, au sein du bouchon, un ou plusieurs globes épidermiques.

J’ai laissé pressentir, ci-dessus , que les lésions n'étaient pas strictement bornées aux orifices folliculaires. Et, en effet, j’ai trouvé parfois, au voisinage d’un follicule atteint, une petite masse de substance pseudo-cornée correspondant à l’orifice d’une glande sudoripare, ou simplement au-dessus d’un bourgeon interpapillaire un peu large. Toujours j'ai pu retrouver, dans le corps muqueux, au-dessous de cette masse, les mêmes corps ronds avec les caractères que j’ai indiqués.

Les préparations obtenues par dissociation donnent des résultats non moins caractéristiques. Il suffit d’extirper un bouchon folliculaire et de le dissocier dans la potasse, ou mieux de le ramollir par un séjour dans de l’ammoniaque diluée et de colorer ensuite par une solution d’iode ioduré ou d’hématüxyline, pour avoir sous les yeux une quantité innombrable de corps ronds et de grains. Dans la partie luofonde, plus molle, du bouchon, on trouve des corps ronds avec une membrane réfringente plus ou moins épaisse, un noyau plus ou moins net, et l’on constate avec la plus grande facilité que ces corps sont coni[)iis dans l'intérieur de cellules é})ithéliales dont ils refoulent latéralement le noyau. Sur des cellules isolées qui nagent et roulent dans le liquide, on se convainc de la réalité de ce siège intracellulaire qui a la plus grande importance au point de vue de l'interprétation de ces corps. La partie dure, externe, du bouchon est entièrement composée de grains réfringents, plus petits que les corps ronds, au milieu de chacun desquels les matières colorantes permettent de déceler un noyau. Les grains ne sont plus, généralement, contenus dans des cellules; mais entre eux il existe des cellules, imparfaitement kératinisées, puisqu'elles contiennent un noyau, qui portent en cioix l’empreinte des grains.

De quelle nalure sont ces corjjs ronds et ces grains? On ne pouvait, en aucune façon, y voii' des éléments éjuthéliaux ayant subi l'une des dégénérescences connues ou même une dégénérescence spéciale. Leurs caractères tranchés sans forme de transition avec les cellules normales, leur membrane éiiaisse et réfringente qui n’appartient à aucune cellule des vertébrés suj)é-

PSOROSPERMOSE FOLLICULAIRE VÉGÉTANTE.

rieurs, sauf aux cellules de cartilage, leur distribution en apparence fortuite au sein de la couche de Malpiglii où on les trouve soit isolés, soit groupés à n’importe quelle hauteur, enfin et surtout leur siège intracellulaire, conduisent forcément à y voir des corps étrangers à l'organisme, des parasites en d’autres termes. Telle a été d’emblée, au vu de mes préparations, l'impression de mon maîti’e, M. Malassez, et celle de M. Balbiani, professeur au Collège de France. Tous deux m’ont affirmé qu’ils reconnaissaient dans ces coi’ps des psorospermies ou coccidies bien caractérisées, c’est-à-dire des organismes de la classe des sporozoaires.

Pour achever la description des lésions de la psorospermose folliculaire végétante, il me reste à parler de la structui'e des tumeurs volumineuses qui siégeaient à la région inguinale de l’un de nos malades :

Sur les coupes de celle que j’ai excisée (fig. 6), j’ai trouvé le col d'un follicule pileux dilaté au point de foinier une cavité kystique, communiquant avec l’extérieur par un orifice étroit. Dans le fond de la cavité, s’abouche le follicule proprement dit, qui est relativement peu altéré ; des parties latérales du kyste partent de larges diverticules qui plongent profondément dans le derme en entourant le follicule comme un manchon. Ces diverticules sont remplis de végétations ramifiées en tous sens et renflées en chou-fleur, qui ne laissent entre elles que des lacunes anfractueuses peu étendues. Chaque végétation est foimée d’un axe conjonctif muni de larges capillaires, et tapissée extérieurement d'un épithélium irrégulier, à une ou plusieurs rangées de cellules. Dans les parois du diverticule, à la base des végétations, se voient des cylindres épithéliaux qui pénètrent dans le tissu conjonctif voisin et qui, manifestement, renvahissent de proche en proche. Un observateur non prévenu à qui l'on montrerait ces végétations et ces cylindres épithéliaux ne manquerait pas de diagnostiquer un épithéliome à point de départ folliculaire. Un examen minutieux, à l'aide de grossissements suffisants, permet de reconnaître, au milieu des cellules épithéliales qui recouvrent les végétations, un nombre colossal de psorospermies. Souvent on voit les cellules se disposer concentriquement et en plusieurs couches autour d'un ou de plusieurs parasites, et constituer ainsi un globe épidermique des plus caiactéristiques. Les lacunes intermédiaires aux végétations, ainsi que la cavité dilatée du col folliculaire, sont remplies de psorospermies, à l’état de corps roirds enkystés ou de grains réfringents, et de globes épidermiques abondants; on y trouve, en outre, des cellules épithéliales plus ou moins altérées, des globules de pus et des bactéries de toute forme. C’est d’un mélange de ces divers éléments qu’est composée la matière d’apparence sébacée et d'odeur fétide que l'on peut extraire des tumeurs par la pression.

L’interprétation de ces tumeurs aurait été fort délicate à donner si l’on n’avait eu, pour se guider, la connaissance des degrés moins avancés de la lésion. Quand on compare notre figure 6 avec le stade de la figure 2, il est facile de comprendre que la tumeur en dérive directement par l’accroissement démesuré des papilles et des bourgeons épithéliaux qui ont pris naissance au col du follicule.

Tout le processus pathologique qui caractérise la maladie que nous étudions, et dans lequel on voit, à la simple accumulation d’une matière spéciale dans le col folliculaire, succéder un bourgeonnement papillomateux conduisant à la formation d’une tumeur analogue à un épithéliome, serait donc la conséquence de psorospermies qui ont envahi le follicule pileux.

APPENDIC1-: DES TKADUCTEEKS.

II est aisé de comprendre quelle lumière imprévue projettent sur ces kératoses folliculaires les découvertes de Darier; mais il ne faudrait pas croire que la question soit épuisée: il reste à savoir où l’homme a puisé l’élément psorospermique et comment il s’implante. Il reste à rechercher pourquoi les coccidies se multiplient symétriquement, avec une solidité et une sûreté si remarquables, cliez un sujet déterminé, sans que cette A'éritable colonisation du tégument entier se transmette par contagion, même à la femme de l’un des patients, après des années entières de lit commun, et sans qu’aucune des expériences d’inoculation déjà tentées aient été couronnées du plus léger succès. — Mais ces difficultés et ces apparentes incohérences ne sauraient étonner ceux qui ont réellement étudié les questions de transmissibilité des maladies les plus certainement microphytiques ou parasitaires ; elles ne doivent avoir d’autre résultat que d’exciter le zèle des chercheurs.

hd^marche delà psorospermose folliculaire est progressive, selon un développement régulièrement symétrique, qui étonnerait à bon droit si l’on n’était préparé à cette surprise en voyant d’autres affections de tout ordre être soumises à cette loi. En même temps que les premiers éléments s’accroissent, il s’en produit incessamment de nouveaux, et les colonies progressent en tout sens.

Aucun trouble fonctionnel important ne semble attaché à cette invasion de la presfpie totalité de la surface au corps par les coccidies ; la mort du malade de Lutz-Bazin paraît être indépendante de la lésion cutanée. Seuls, la ténacité des altérations, leur généralisation, l’insuccès des rnoyensde traitement usités jusqu’à pré.sent, rendent le pronostic sévère.

Il est superllu, en présence de la caracléristi([ue bactériologique de la psorospermose, de discourir sur le diagnostic différentiel. La recherche facile des psorospermies s’impose à présent dans tous les cas de folliculite séborrhéique ou autre; et cette affection sera, à présent, aisément reconnue et trouvée partout.

Cliniquement, elle est facile à distinguer du molluscum contagieux de Bateman. Même dans ses formes généralisées ou déformées, on trouve toujours, quelque |)art, un (î'/é/yunD /)er/c typi([ue, sec,siqierficiel, énucléahle sans difficulté dans sa totalité. Il n'y a vraiment pas matière à confusion, même cliniypiement, nous le répétons, et alors même (jiie l'on n’aurait pas le secours de la comparaison histologi(|ue des coccidies propres à chacune des deux aflections.

Il n'y a que de grossières analogies entre la kérato-folliculite psorospermique et V acné cornée. Dans la première, l'aspect corné du bouchon folliculaire est presque exclusivement composé de psorospermoses à l’état de grains, et n'pose sur une conclu' épidermique dont les éléments sont désagrégés et remplis de parasites enkystés — Darier. — Dans la seconde, l’acné cornée, la substance qui ol)3true l’orifice du follicule est réellement et uniiiueincnt composé!' de cellules épidermiques kératinisées, ouen voie de kératinisation et encore vivaces p.'j. Ces cellules reposent sur une couche granuleuse, épaisse.

FOLLICULITES ET PÉRIFOLLICULITES AGMINEES.

parfaitement contiiuie, — elle est irrégulière et interrompue par places dans la psorospermose, — et notablement plus riche en éléidine qu’à l’état normal — Darier. — C’est une kératose vraie, une angiokératose folliculaire simple. — Comparez la figure I du mémoire de Darier, loc. cit., avec figure IV de Leloir et Vidal, loc. cit.

Dans les premiers stades, le traitement est déjà difficile. Nous n’avons jamais pu arriver, même chez la malade de l'observation I de ï la thèse de Thibault, qui en était alors aux préliminaires, à éteindre la I prolifération des colonies, ni par la rugination, ni par le savon, ni par le mercure.

Chez le malade de l’observation 11, notre insuccès a été persistant. Nous arrivions bien à modérer la prolifération psorospermique à la surface par des applications mercurielles grasses, ou par les emplâtres, mais l’absorption, très active à la surface de ces efflorescences, amenait rapidement des accidents buccaux qui obligeaient à tout interrompre. Aucun des autres agents que nous avons employés, acide phénique, acide salicylique, soufre, goudron, etc., n’a eu d’action.

Enfin, il aurait fallu, pour détruire chirurgicalement les éléments végétants des régions ano et abdomino-génitales, avoir recours à des mesures d’une telle gravité, que nous n’avons pas cru devoir les proposer.

Folliculites et périfolliculites agminées.

11 faut entendre par ces mots des affections inflammatoires aiguës, subaiguës, ou prolongées, ayant poui' siège anatomique essentiel l’atmosphère connective du follicule pilaire, et, pai‘ extension, du diverticule sébacé annexe, pouvant reconnaître des causes diverses et revêtir des formes individualisées.

Ces affections, étudiées depuis dix ans avec un soin particulier, à l’aide de la biopsie et de la bactériologie, ont été vivement éclairées par les travaux des auteurs que nous allons indiquer, mais elles n’étaient pas « méconnues » et, personnellement, nous les déterminions cliniquement avec assez de précision pour qu'il eût pu être tenu meilleur compte de ce que nous avions observé et de ce que nous enseignions couramment.

Le type ancien de ces affections était le sycosis trichopbytique en plaques, classiquement connu, dont la nature et le siège étaient absolument déterminés; de plus, sous le nom de dermite antbracoide, on reconnaissait les cas aigus non trichophytiques des parties non velues.

Ce n’est pas tout, ayant rencontré souvent des dermites anthracoïdes en plaques, certainement non trichophytiques, nous les appelions idradé ait es ou folliculites eï périfolliculites. — Barthélémy, dans un travail intitulé : Sur un cas de sycosis non parasitaire généralisé, etc., in Ami. de Dennat. et de série, t. II, 1881, abien voulu rappeler que notre

diagnostic, quand il nous présenta son malade en 1880, avait été upéri-

APPENDICE DES TRADUCTEURS

adénite folliculaire ou folliculite; et Leloir — Soc. anat., févr. 1881 — a bien voulu également écrire que nous avions rejeté chez sa malade le diagnostic de sycosis, et considéré l’afléction en litige comme une idradénite suppurée conglomérée. Pallier — Des périfolliculaires suppurées, agminées, en plaques, 77tése de Paris, 1889 — n’eût rien retranché au mérite de son travail important, en faisant plus explicitement ces constatations.

Cela dit, déclarons de suite que le groupe n’a réellement pris corps que depuis la publication du mémoire de Leloir sur une variété nouvelle de périfolliculites suppurées et conglomérées en placards — A nnales de Dermatologie, série, t.V, p. -437. Après quelques observations

isolées, se place la thèse de Pallier, citée tout à l’heure, faite sous la direction et dans le laboratoire de Quinquaud. Aux formes vulgaires de Leloir, Pallier ajoute une variété subaiguë rebelle et plus virulente, dont une observation avait déjà été publiée sous le nom d’impétigo sycosiforme, par A. Poncet (de Lyon) — Impétigo sycosiforme du pouce et de la face dorsale delà main droite, in Ann. de Dermat., 2® série, t. Vlll, 1887, p. 435. — Voyez aussi Quinquaud, Folliculites agminées, serpigineuses à marche lente. — Réunion heb. des méd. de St-Louis, janvier 1889.

Si nous n’étions limités par l’espace, nous aurions à discuter la constance du siège anatomique et la question des péri-adénites sudoripares canaliculaires — à établir qu’il y a des formes irritatives vulgaires, banales, simples, à irritant variable, de cause externe simple — Voy. Leloir, De la folliculite et de la périfolliculite des fileurs et des ratlacheurs (bouton d’huile), Ann. de Dermat. et de Sypk., 2® série, t. X, 1889, p. (172, et E. Wargnier. De la folliculite et périfoll. chez les fileurs, etc.. Thèse de Lille, 1889 — ; des variétés toxidermiques, bromopotassiques particulièrement, etc.

Mais nous jugeons plus utile pour le lecteur de mettre sous ses yeux les conclusions textuelles de la Thèse de Pallier, en le renvoyant, pour la lecture des observations et les détails, à la monographie importante de cet auteur et aux publications de Leloir, citées ci-dessus.

Les périfolliculites suppurées agminées en plaques des parties glabres de la peau constituent maintenant une entité morbide bien définie, qui doit prendre place dans le cadre nosologique des maladies cutanées.

Dans la classitication, sa jilace est marquée aujirès du sycosis non parasitaire, avec lequel elle a des i-apports anatomiques très étroits. Au point de vue microbien, on la l'angera entre le furoncle et le clou de Biskra.

Un seul jilacard plus ou moins élrndu est la manifestation ordinaire de cette lésion ; il en existe quelquefois deux, rarement trois ; la mulliplicité des jilaques est exceptionnelle.

F..’affeclion estrigoureusement cantonnée dans la partie du derme atteinte par f inflammalion ; la peau est libre sur les i>arties profondes : jias de retentissement de voisinage dans les lymphatiques et les ganglions ; pas de douleurs vives, un peu de gêne, quelques démangeaisons ou élancements i)endaul la nuit.

Elle siège surlout sur les parties découvertes, et particulièrement sur le dos des mains et sur les avant-bras, jamais dans la paume des mains ou a la jdante des pieds. Elle évolue indé))eiulante de l’état général du sujet, de son âge ou <le son sexe.

FOLLICULITES ET PÉRIFOLLICULITES AGMINÉES. 797

A la période d'état, le placard caractéristique est bien circonscrit, nette- ; ment délimité, à bords curvilignes arrondis et non géographiques ; intégrité de la peau tout autour; surface mamelonnée, anfractueuse, boursouflée, inégale, irrégulière, souvent recouverte de croûtes ou de pus. j D’un point initial gros comme une lentille ou un petit pois, l'inflammation ! s'étend excentriquement et progressivement ou avance par poussées succest sives circonférentielles.

Sur la surface enflammée, orifices multiples qui donnent à la lésion ; l’aspect d'une véritable écumoire; dans l’intervalle, petits amas jaunâtres I sous-épidermiques, correspondant aux glandes folliculo-sébacées dilatées.

Par la pression, on fait sourdre des gouttelettes de pus des boudins vermicel- ' liformes. Aspect d’une pomme d’arrosoir, qui est pathognomonique.

I Cinq variétés cliniques : 1“ forme commune de Leloir, qui atteint sa période d’état en dix ou douze Jours, suppure franchement et évolue en six ! semaines ; — 2° forme phleymoneuse ou anthracoïde, complication surajoutée et passagère de la précédente, constituant un retard dans la régression ; —

, 3“ forme papUlomateuse, d'une durée beaucoup plus longue, avec exubérance I et anfractuosités plus grandes de la surface; — 4° forme pseudo-ulcéreuse, plus tenace, récidivante, suppurant plus longtemps et sans tendance à la guérison ; — • 3® forme serpigineuse et virulente, qui peut apparaître d’emblée ou être une transformation des premières ; caractéi’isée par des poussées successives, sans ordre et sans méthode, sur les limites du placard ; durée indéterminée de plusieurs mois.

Au point de vue anatomopathologique, c’est une inflammation et suppuration des glandes folliculo-sébacées avec infdtration du derme par des cellules embryonnaires et hyperkératinisation de l’épiderme.

L’examen bactériologique nous a montré, dans le pus et dans les tissus envahis, de nombreux monocoques et diplocoques en grains inégaux, disséminés entre les cellules et dans leur intérieur, avec quelques éléments de chaînettes ; microbes pathogènes ou indifférents de la suppuration. Les cultures et les inoculations ne nous ont pas permis de voir d’autres bactéries. Le staphylococcus pyogeues albus de Kosenbach nous a paru être toujours présent en quanlité considérable dans nos préparations.

C’est donc une lésion d'origine microbienne, dans laquelle la bactérie pathogène, à l’état latent sur la peau, pénètre par effraction dans les glandes et trouve, dans les tissus prédisposés, un milieu de culture très favorable.

Cette prédisposition des tissus cutanés est due en grande partie à l’exposition à l’air vicié par les poussières, au contact persistant de liquides malpropres ou irritants, à la stagnation momentanée ou continuelle de tous ces détritus à la surface de la peau, aux traumatismes et aux inflammations ordinaires des parties exposées. La lésion n’est pas contagieuse d’individu à individu, ni sur le même sujet, quand la partie de la peau inoculée n’est pas dans des condilions favorables de réceptivité.

L’affection se rencontre le plus ordinairement chez les ouvriers touchant des matériaux malpropres; chez les sujets peu soigneux, en contact continuel ou passager avec des liquides contaminés; chez ceux qui soignent habituellement des animaux ou chez les cultivateurs qui, dans leurs occupations diverses, sont exposés plus que les autres à la contamination.

Le diagnostic est à faire principalement avec la trichophytie, l’acné agminée, l’anthrax, le clou de Biskra, l’épithélioma, le tubercule anatomique, l’eczéma, le lupus et la syphilis à ses différentes périodes.

Dans le pronostic, très réservé au point de vue de la durée et du degré de

VINGT-HUITIÈME LEÇON

ténacité de Taffeclion, il faut tenir compte de la négligence du sujet et de son désir d'être soigné, car, ici, il faut tout attendre d’une médication bien conduite.

On devra se proposer, dans la thérapeutique, de rendre à la surface cutanée sa résistance par le repos et d’atteindre le micro-organisme pathogène dans les culs-de-sac glandulaires iiar des moyens appropriés. Dans les cas oïdinaires sans grande virulence, qui suppurent franchement et restent presque stationnaires, des l)ains prolongés pour dégorger les tissus, un pansement antiseptique par occlusion et compi-ession de ouate, suffisent pour amener la guérison en quelques semaines. Dans les cas graves par la durée, l'extension et la récidive, on pourra adjoindre aux premiers moyens des ^ cautérisations énergiques au thermocautère ou au nitrate d’argent, des applications de solutions antiseptiques assez fortes d’acide phéuique ou de sublimé. Si on ne réussit, pas ou si le cas est particulièrement virulent, on fait un gi’attage très énergique à la curette, jusque dans la profondeur du derme, on cautérise et on fait un pansement occlusif qu’on surveille très assidûment. »

Ernest Besnier. — A. Doyon.

ÉRUPTIONS PUSTULEUSES (PUSTELAUSSCL.EGE)

Depuis Willan surtout, beaucoup d’auteurs ont systématiquement employé les mots impétigo, ecthyma, phlyzacion, psydracion, pour désigner soit des éruptions bornées à quelques pustules, soit des maladies étendues de la peau dans lesquelles il se produit une grande quantité de pustules (impétigo sparsa, figurata, etc., etc.), mais surtout quand celles-ci sont localisées sur les membres inférieurs.

Ilebra a clairement démontré combien cette manière particulière d’envisager les éruptions pustuleuses était erronée et peu justifiée.

11 nous suffira de rappeler que des pustules, c’est-à-dire des vésicules et des phlyctènes épidermiques renfermant un contenu purulent (phlyzacion, impétigo) et des nodosités dures, qui se fondent par voie de suppuration (ecthyma), apparaissent partout où il survient une inflammation exsudative ou aiguë, diffuse ou circonscrite dans la partie la plus superficielle du chorion et dans la couche papillaire. Il se développe donc des pustules idioputkiquemenl dans l’inflammation traumatique, calorique de la peau, etc., par suite du grattage: dans l’eczéma, le prurigo, la gale ; après des frictions de pommade mercurielle d’Autenrietb ; dans certaines circonstances enfin qui dis- [losent à rinflammation et qui résident dans la peau même, comme dans l’acné, le sycosis. Dans la variole, la morve, la syphilis, les accidents métastatiques, les pustules sont symptomatiques. Dans toutes ces affections, les pustules ne représentent donc qu’un phénomène partiel de ces maladies, et localement une exagération de l’inflammation arrivant à suppuration. Aussi n’avons-nous aucune objection à faire, si.

dans le seul but de bien préciser le caractère momentané d'une éruption, lorsqu’elle se manifeste sous forme de pustules, on maintient les noms d’impétigo et d’ecthjmia. Seulement, il faut y ajouter la désignation de la maladie fondamentale ou de la cause occasionnelle, par exemple: pustules d’ecthyma aux membres inférieurs par suite de prurigo ou de poux des vêtements, ou bien impétigo succédant à un eczéma ou produit par des poux de tête. Mais nous ne pouvons considérer comme des affections idiopathiques l’impétigo et l'ecthyma qui surviennent dans ces circonstances. La seule forme que l’on puisse mentionner spécialement comme une maladie sui generis^ c’est celle que Hebra a désignée sous le nom d’impétigo herpétiforme.

IMPÉTIGO HERPÉTIFORME

Jusqu’ici, à la clinique de Vienne, cette affection n’a été observée que dans treize cas (1); tous (2) se sont présentés chez des femmes enceintes et ont fait le plus souvent leur apparition dans les derniers mois de la grossesse et, à part les exceptions que je citerai plus tard, se sont terminés par la mort (3).

Mais une fois j’ai vu la maladie survenir chez un jeune homme de vingt ans, atteint de marasme, qui était entré à la clinique au mois

(1) Ce chiffre de treize cas, pour la seule clinique de Vienne, est bien extraordinaire. En France, bien que l’attentiorf des observateurs — dermatologistes ou gynécologistes — soit depuis de longues années attirée sur cette question, nous ne pourrions pas en produire une seule observation, et, dans la littérature des autres pays, en dehors de celles qui sont rapportées plus loin par Kaposi, nous n’avons presque rien pu recueillir, malgré des recherches étendues. Non pas que plusieurs observations n’aient été présentées sous ce titre, mais parce que la plupart ne le justifient pas, soit par insuffisance de preuves descriptives, soit parce qu’il a été manifestement fait confusion entre l’impétigo de Hebra et la dermatite de Duiiring. Celte confusion, nous devons le dire — malgé la déclaration récente de Duiiring, qui reconnaît à présent la distinction entre la dermatite pustuleuse de Hebra et la dermatite herpétiforme — se prolongera longtemps encore, car il existe des faits

de transition absolument ambigus.

(2) Il est à présent certain que les dermatites pustuleuses du type de Hebra ne sont pas toutes liées à la grossesse.

(3) Ce caractère n’est pas plus absolu que les autres, et le deviendra

de moins en moins, quand les observations seront multipliées. Cf. II. Maret, Ueber die Impétigo herpet. Ilebra’s — Inaug. Dissert. Strasburg, 1887. E. B. — D.

VINGT-HUITIÈME LEÇON

(l'avril 1884. Chez ce malade, le processus avait commencé aux plis scroto-fémoraux, sous une forme que des médecins peu exercés auraient pu prendre pour de l’eczéma intertrigo. Mais le processus était si caractérisé que, bien que ce fût une personne du sexe masculin, je crus devoir porter le diagnostic d’impétigo herpétiforme. La marche ultérieure de la maladie fut identique à celle que j’avais observée jusqu’à ce jour chez des femmes, et la mort survint au bout de deux mois. Un deuxième cas chez un jeune homme de dix-huit ans a été publié récemment (1886) par Pataky, l’assistant de Geber (1).

Dans tous les cas, les symptômes ont été les suivants et se sont pré-.i sentés chez tous sous une forme analogue :

Ce sont des petites pustules, des soulèvements de l’épiderme, serrés les uns contre les autres, disposés par groupes, de la grosseur d’une tête d’épingle, remplis d’un contenu opaque, devenant plus tard jaune verdâtre; ils sont limités à des taches variant de la dimension d’une lentille à celle d'une pièce de cinquante centimes, reposant sur une base rouge, modérément tuméfiée. Ces efflorescences ont pour siège le pli de l’aine, le nombril, les seins, le creux de l’aisselle, et ultérieurement aussi beaucoup d’autres parties du corps. Ces pustules se dessèchent dans l’espace de un à deux jours en une croûte d’un brun sale, pendant que, immédiatement autour de cette croûte, il apparaît, sous forme d’un cercle simple, double ou triple, de nouvelles pustules pareilles aux premières et ressemblant à des perles, et qui, en se desséchant, augmentent le volume de la croûte centrale. C’est ainsi que la maladie, partant de quelques points primitifs isolés, s’étend, comme cela a lieu pour l’herpès circiné, sur de grandes régions de la peau, et que les foyers voisins finissent par se rejoindre. Quand les croûtes tombent, la peau est rouge et revêtue d’un épiderme nouveau, ou bien il n’y a pas d’épiderme, la peau est suintante comme dans l’eczéma. Infiltrée et lisse, ou bien elle montre des papilles dénudées, mais jamais elle n’est ulcérée. Enfin, au bout de trois à quatre mois, la surface presque entière de la peau est envahie par la maladie; elle est le plus souvent tuméfiée, brûlante, couverte de croûtes, présen-

(1) Les cas de Schwartz, Heitzjiaxn, Liveing, Du Mesnil et Marx, etc. — Voy. plus loin — ajoutés à ceux que vient de rapporter l’auteur, montrent (jue la coïncidence de l’impétigo herpétiforme avec la grossesse n’est pas absolue.

Ajoutons (pie le professeur Kaposi croit, à présent, pouvoir rapporter à l’impétigo herpétiforme le cas qu’il a figuré dans son Atlas, et dont il a publié l’observation en 1889. — Arch. f. Dermat. ». Syph., Ueber die sogen. Frambœsia, etc. E. B. — A. D.

IMPÉTIGO HERPÉTIFORME.

tant des surfaces fendillées ou excoriées, qui sont encore entourées çà et là de cercles de pustules.

La muqueuse de la langue, du palais, du voile du palais, de la paroi [postérieure du pharynx présentait aussi dans certains cas des plaques circonscrites, grises, déprimées au centre et, dans le cas ci-dessus, on trouva, à l’autopsie, au-dessus des plis de l’œsophage, des groupes de pustules de même nature ou transformées en petits ulcères, très nombreux surtout au voisinage du cardia.

Une fièvre continue rémittente, avec élévation de la température, et des frissons intercurrents annonçant chaque éruption nouvelle, enfin la jsécheresse de la langue, des vomissements, le délire accompagnent la maladie. Outre l’éruption caractéristique queje viens de décrire, je n’ai vu que chez le Jeune homme dont j’ai parlé de l’érythéme lisse et ortié I mêlé aux groupes des petites pustules et que parfois il précédait.

[ La question de la nature et de la signification de ce processus, à I évolution particulière et grave, est devenue plus actuelle dans ces der- [nières années, surtout depuis que Duhring a fait à plusieurs reprises [la tentative de le classer dans un groupe de maladies de la peau que [l’on doit désigner, selon lui, sous le nom de dermatite herpétiforme. [Divers auteurs, particulièrement Brocq, ont déjà démontré le mal fondé de cette interprétation (Ij.

Cette dénomination ne correspond pas à une forme clinique bien caractérisée, mais à une formule purement théorique; elle réunirait des processus de cause, d’évolution et d’importance tout à fait différentes que, au point de vue du diagnostic et du pronostic, il est bon ! de séparer les uns des autres.

j C’est précisément parce que nous ne savons presque rien de la cause ' des érythèmes, de l’herpès iris et circiné et des différentes formes de I pemphigus, ainsi que de l'impétigo herpétiforme, qu’il est nécessaire ^ ; de maintenir leur caractère clinique propre, puisque celui-ci représente le seul point positif et constant que, pour le moment, nous possé-

!' dions sur ce sujet.

I Or, relativement à l’impétigo herpétiforme, ce qu’il y a de caractéris- I tique c’est l’apparition régulière de très petites pustules groupées sur y une base enflammée avec tendance à marche périphérique, à évolution ^ aiguë, fébrile, durant des semaines, tout au plus des mois, et à termi-

; 1 (1) Duoring — Congrès de Paris, 1889 — a déclaré que Y impétigo

: Minpétiforme Ae Hebra-Kaposi ne se confondait plus pour lui avec la dermatite herpétiforme ». Il est superflu de dire que nous approu- ; vons et que nous louons ; mais nous faisons nos réserves expresses à j l’occasion de certains faits intermédiaires — Voy. note 2, p. 803 et I suiv. E. B. — A. D.

KAPOSI, 2® ÉD.

802 VINGT-HUITIÈME LEÇON

naison presque absolument fatale. 11 ne faut donc pas considérer tout exanthème en groupes, avec des efflorescences sous forme de vésicules, comme un impétigo herpétiforme. Un tel exanthème appartient ou à l’herpès iris et circiné ou au pemphigus circiné. 11 reste, toutefois, beaucoup de points obscurs relativement à cette maladie (1).

Le pronostic est défavorable, puisque, sur les douze cas qui ont été observés, la mort est survenue dix fois (2).

11 n’y a qu’une femme dont la guérison se soit maintenue, tandis que, chez une autre, après la guérison obtenue, la maladie récidiva . quelques semaines plus tard et la mort survint ; chez une deuxième, la maladie se termina par la guérison après deux grossesses qui se succédèrent à un faible intervalle, et par la mort dans la troisième « grossesse, qui se produisit dans le cours de la maladie.

L’accouchement n’a modifié en rien, dans ces cas, la marche du mal, non plus que la guérison finale, et, dans les autres, il n’a ' rien changé à leur terminaison fatale. A l’autopsie, on a trouvé dans un seul cas une endométrite avec péritonite; dans les autres, on n’a riem observé qui pût expliquer la mort. Chez le jeune homme dont il a été question, l’autopsie révéla une tuberculose étendue du péritoine et une pachyméningite chronique, outre un ramollissement séreux du cerveau. Dans les cas observés dans ces dernières années, il y avait! pendant la vie, dans le contenu des pustules, de nombreuses bactéries à. mouvements très vifs et une grande quantité de cocci.

Friedr. Schwarz trouva la même chose dans le contenu pustuleux; d’un impétigo herpétiforme, qui s’est terminé d’ailleurs par la mort, et qui a été observé dans ces derniers temps chez une femme qui n’était pas grosse. J

Celte maladie ne se montrant presque que chez les femmes enceintes, nous sommes conduits à en chercher la cause dans l’état de l’utérus, et par conséquent à rapprocher cette éruption des autres affections de la peau déterminées par un état pathologique utérin, tel que, par exemple, le pemphigus hystérique, le pemphigus geslalionis, un certain nombre d’érythèmes et de variétés d’herpès qui doivent tous être interprétés comme des dermatoses par action réflexe des nerfs.

(1) Voy. plus loin V Appendice des traducteurs, qui fait suite à la vingt-

neuvième leçon. E. B. — D.

(2) Nous l’avons déjà dit tout à l’heure, cette fatalité du pronosticest à réserver : Les exceptions se multiplient ; il reste, en outre, à déterminer (juelle part réelle prend la maladie dans les cas à terminaison funeste, et quel rôle pourra jouer, à l’avenir, la thérapeutiquc.i

IMPÉTIGO HERPÉÏIFORME.

! Mais il y aura toujours une certaine analogie entre ces processus, il’impétigo herpétiforme et tant d’autres processus même cliniquement très différents.

Sous ce rapport, les deux cas de G. Heitzmann et de Fr. Schwarz sont très intéressants : dans chaque cas, chez une femme, l’impétigo herpétiforme (de Hebra) avait guéri, après quoi il se développa un pemphigus qui devint rapidement mortel ; en outre, le cas de Pataky, dans lequel il survint des vésicules et des bulles hémorrhagiques comme dans d’herpès iris; et, enfin, celui que j’ai observé chez ce jeune homme chez lequel de l'érythème ortié était mêlé à une éruption pustuleuse (1).

Il n’y a que deux faits dans lesquels la maladie ait été regardée comme étant une pustulose métastatique (Neumann), parmi lesquels celui du jeune homme avec tuberculose du péritoine. Auspitz a décrit celte forme sous le nom d’herpès végétant.

L’idée d’une maladie infectieuse ne doit pas être entièrement rejetée, ! notamment en ce qui concerne l’éruption pustuleuse rappelant des ! métastases, la fièvre intense et l’évolution fatale. Toutefois, nous i n’avons pas été jusqu’à présent à même d’avoir à cet égard un point de repère réel. Dans le contenu des pustules, nous avons aussi, comme F. Schwarz, trouvé des cocci, des bactéries, des vibrions — ce qui ne veut pas beaucoup dire relativement aux nombreux micro-organismes que Ton observe à l’état normal dans les couches supérieures de Tépiderme (Bizzozero, Bordoni-Uffreduzzi) (2).

Dans tous les cas, le traitement a consisté en applications antiphlo-

I (1) Tous ces points — « pemphigus » consécutif, « vésicules et bulles (hémorrhagiques, » etc. — sont à vérifier au point de vue de la noso- I logie et de la nomenclature. E. B. — A. D.

(2) Nous ne saurions considérer les dermatoses pustuleuses auxquelles Hebra-Kaposi ont imposé la dénomination collective d’impétigo herpétiforme comme constituant une entité complètement définie et comme représentant une espèce unique. Pour nous, analogues, mais non identiques, ces diverses dermatites doivent être signalées à Tattention des observateurs sous une désignation provisoire, indiquant un groupe, et non une maladie fermée.

Leurs caractères objectifs communs, signalétiques consistent essentiellement en une formation de vésico-pustules groupées, qui se multiplient par la périphérie pendant que le centre se répare, puis s’agglomèrent pour couvrir des espaces plus ou moins considérables. L’éruption revêt alors un aspect eczémateux, ulcéreux, végétant, papillomaleux, etc.; elle est disposée en plaques arrondies ou déformées, à contours festonnés syphiloides ; il existe des localisations hucco-linguales, et, dans les cas funestes, on relève des altérations viscérales diverses.

VINGT-HUITIÈME LEÇON

gistiques; plus tard, on a eu recours à des bains continus d’eau alcaline ou d’eau simple, aux pommades anodines, phéniquées, ou l’on a failli

La première représentation de ces faits appartient à Hebra. Leui description a été poursuivie par le professeur Kaposi avec son talenij jf magistral, et admirablement figurée par lui dans les belles chro' mograpbies de son dernier mémoire — Impétigo herpetiformis, i>.‘ Vîprtelj. f. Dermat. u. Syph., 1887, p. 273. j

Dans les notes de la première édition de cette traduction — t. IlJ note [, p. 49 — nous avons dénommé 1’ « impétigo lierpéti forme » dij Hebra : « dermatite pustuleuse circinée et excentrique », repoussant lad dénomination d’impétigo herpétiforme, à la fois parce que l’éruptioi ■ I n'a rien de 1’ « impétigo » compris au sens français et parce qu’ellt | ne ressemble pas davantage à 1' « herpès » type. Sa disposition éruplivt. 4 excentrique et circinée n’est pas exclusive à l’herpès, et la qualifica- li tion d’herpétiforme ne lui convient ni au point de vue nosographique! f* ni sous le rapport de la nosologie. j

Tous ces arguments sont devenus plus valables encore depuis que -y,' le qualificatif p herpétiforme » a été donné par Duhring à une nouvelle maladie, la dermatite herpétiforme.

Mais ce n’est pas seulement la dénomination d'impétigo herpétiforme que nous avons contestée : Nous avons également déclaré, dès celte éj'/oque, que nous ne voyions pas encore dans ces faits une maladie proprement dite, mais des affections multiples, d’ordre septicémique ou eJes lésions réflexes d’ordre trophieiue.

Les faits, publiés depuis, n’ont ni infirmé, ni dépassé notre opn nion. On sait à présent que ce n’est pas seulement la grossesse qu ]ieut produire des dermatites pustuleuses de cet ordre. Le rôle pattio génétique d’un agent microbien est seulement apparu un peu phu précis ; mais la question est encore si neuve et si vague — Voy. l; publication la plus récente sur ce point — Du Mesnil et Marx — Uebei' Impétigo herpetif. Arch. f. Dernmt. u. Syph., 1889, n® 5 — que rien di précis n’en peut être déduit sur la nature réelle de ces dermatites. On peut confirmer, seulement, ce que nous annoncions, à savoir que la maladie pustuleuse de Hebra ne représente pas un type univoque, inaiï fait partie intégrante d'un groupe nouveau qu’il s’agit, à présent, df

constituer à l'aide de faits nouveaux.

C'est notre dénomination, à peu de chose près, que notre savan collègue et ami M. Hallobeau a adoptée pour désigner falfoctioi observée par lui, dont il a présenté le sujet au Congrès dermatologiiiuc de 1889 comme type d'une affection non encore décrite, et qu’i intitule : « Nouvelle forme de dermatite pustuleuse en foyers, à progressioy< excentrique. »

Voici ses caractères, tels que IIalloi’eau les a résumés lui-méini 'Voy., p. l’obs. complète et la discussion, le Compte rendu officiel d\ Congrès de 1889) :

(I Ccll(‘ maladie est constituée par la production de foyers de suppuralio. i|ui déluileul, soit isolément, soit au pourtour d'anciens loyers par de

IMPÉTIGO HERPÉTIFORME.

usage d’un mélange de plâtre et de coaltar. En outre, on prescrit les emèdes usuels contre la fièvre et contre l’état général de l’organisme.

résico-pustules miliaires; ils s’accroissent excentriquement, s’accompagnent le tuméfaction, de rougeur des téguments et d’un prurit inteiqse, prennent une forme circulaire, s’unissent en plaques polycycliques, et, après s'être concrétés en croiites épaisses, s'éteignent au centre tout en s’agrandissant progressivement ; ils ne laissent généralement d’autres traces que des macules fortement pigmentées ; ils occupent plus particulièrement les régions recouvertes de poils, le cuir chevelu, les aisselles, le pourtour do la vulve ; mais on les observe également sur des parties glabres, telles que les mains, le tronc et les cuisses.

Ils ne sont pas limités à la peau. La muqueuse buccale présente les [mêmes altérations. De nombreux foyers de suppuration miliaire surmontent, à la face interne des joues et à la voûte palatine, des plaques bourgeonnantes, mamelonnées et creusées de sillons. Les mêmes altérations se voient sur la face dorsale de la langue, qui est également mamelonnée, creusée de sillons, et dont l’aspect rappelle, à s’y méprendre, celui d’une langue syphilitique.

Des plaques cutanées qui constituent les foyers agglomérés peuvent atteindre des dimensions considérables ; plusieurs d’entre elles ont plus de 10 centimètres de diamètre. Elles continuent à progresser aussi longtemps qu’elles ne sont pas convenablement traitées. A mesure que les boutons les plus anciens s’éteignent en laissant à leur place des saillies qui, d'abord rouges et indurées, s’affaissent et se transforment en simples taches, de nouvelles pustules se développent à la périphérie. Il se forme parfois de vastes phlyctènes remplies de pus. Ces lésions ne laissent généralement pas de cicatrices. Cejjendant on a vu une su[)puration digitale entraîner la perle d’une phalange. La santé générale n’est pas troublée. La maladie se i>rolonge pendant plusieurs années.

■ L'examen bactériologique, pratiqué par M. Wickham, dénote la présence de staphylocoques, surtout du staph. albus.

Il s’agit évidemment d’une maladie parasitaire. On peut se demander si [elle est liée à la pullulation des microbes vulgaires du pus, trouvant un |iiiilieu de cultuie exceptionnellement favorable, ou à l'intervention d’autres microphytes encore inconnus.

Cette dernière hypothèse est la plus vraisemblable.

Le diagnostic a présenté des difficultés.

On peut éliminer la syphilide pustuleuse et la maladie de Duhring. L’analogie est grande, au contraire, avec Vimpéligo herpétiforme de Hebi'a. Cependant le fait que la maladie s’est développée au dehors de la gravidité et de l’état puerpéral, sa durée, sa bénignité, les suppurations profondes par lesquelles elle s’est manifestée, l’épaississement et l'induration du derme, enfin l’absence des troubles généraux, conduisent à la séparer de cet impétigo, et à la considérer comme une nouvelle espèce morbide.

C’est une forme d' infection pyogènique chronique limitée aux téguments. »

L’intérêt de celle observalion est singulièrement accru de ce chef qu’il ne s’agit pas d’un cas sans analogue, mais d’une affeclion qui a certainement, jusqu’alors, élé méconnue, confondue avec des lésions syphilitiques, ou considérée comme accidentelle.

Dans la séance du Congrès où Hallopeau a fait sa présentation, H. Feulard a montré un malade du service de Fournier, âgé de

VINGT-NEUVIÈME LEÇON

YINGT-NEUVIÈME LEÇON