XI
Névroses ;
XIP —
Parasites (Dermatoses parasitaires)
Cette classification, incontestablement scientifique, très simple et certainement susceptible d’une simplification ultérieure, qui marqua dès l’abord sa place déterminée à chaque modification pathologique de la peau, a permis à son auteur de coordonner et de distribuer en groupes naturels les processus morbides si variés que l’anatomo-pathologiste et le clinicien ont journellement à constater en dermatologie. De même que la notion des altérations anatomo-pathologiques s'était imposée partout comme base essentielle et positive des études cliniques, de même le système de classification de Ilebra par rapport à la dermatologie a été, depuis cette époque, presque partout adopté, soit intégralement, soit avec des modifications insignifiantes, mais toujours, au moins, dans ses caractères principaux, même là où, sous d'autres rapports importants, on demeurait en dissidence avec l’École de Ilebra.
Indépendamment de la réforme théorique dont on lui est redevable, Ilebra a notablement favorisé le développement matériel de la dermatologie, grâce au nombre extraordinairement considérable des malades qu'attiraient son nom et sa clinique, grâce surtout à la manière fructueuse dont il savait en tirer parti au double point de vue thérapeutique et didactique. Parmi ses nombreux travaux, nous rappellerons surtout son grand Atlas des maladies de la peau, publié en collaboration avec Eltinger et Heitzmann, et qui n’a pas été dépassé pour la perfection artistique et l’exactitude des dessins; puis son Traité des maladies de la peau (dont nousavons été très heureux de pouvoir rédiger la deuxième partie) ; ces deux ouvrages constituent incontestablement, pour les médecins actuels, les moyens d’instruction les plus complets pour l’étude de la dermatologie.
Ilebra a exercé une influence aussi heureuse comme professeur que comme écrivain. Dans ses cours auxquels se pressaient, il y a plus de trente ans, des médecins de tous les pays, des milliers d’entre eux non seulement ont recueilli le riche trésor de sa grande expérience clinique libéralement transmise, sans réserves aucunes, mais surtout se sont initiés aux méthodes classiques de l’École devienne. Tous ont
PREMIERE LEÇON
pu se rendre compte des processus morbides de la peau et apprécier la valeur du diagnostic objectif et de la thérapeutique rationnelle; puis les uns ont appliqué ces méthodes dans la pratique pour le bien de l’humanité souffrante ; les autres, en disciples convaincus et fidèles, les ont, à leur tour, Iransmises comme une semence féconde, à d’autres néophytes plus jeunes des pays les plus éloignés.
Enfin, il nous serait impossible de taire que Hebra, en ne considérant point son œuvre monumentale comme complètement terminée, en a favorisé l’achèvement et le perfectionnement de la manière la plus efficace, en venant incessamment en aide, soit par le conseil, soit par une assistance réelle, à chacun des nombreux disciples qui étaient avec lui en communion d’idées, de travaux et d’efforts. C’est ainsi que le maître devint, aussi longtemps qu’il fut parmi nous, le chef respecté de disciples scientifiques, qui, ici comme de l’autre côté de l’Océan, ont consacré tous leurs efforts au développement de la dermatologie selon l’esprit de l’École de Vienne, qui portera à tout jamais le nom de son fondateur.
Si je me suis attardé aussi longtemps dans cette étape du développement historique de notre doctrine, et si, en même temps, j’ai porté au premier plan la personnalité de Hebra, ce n’est pas pour me placer, en quelque sorte , ici sous son égide et sous ses auspices; c’est parce que le progrès moderne des études dermatologiques est son œuvre la plus personnelle et qu’il est impossible de séparer l’œuvre de son auteur.
Mais, nous ne répondrions ni à la vérité, ni aux traditions de notre École, si nous omettions de dire que, depuis quarante ans, il s’est produit des travaux très précieux dans cet ordre nosologique, soit sous l’inspiration de Hebra, soit en dehors de notre École. Je ne mentionnerai, parmi les Allemands, que Bærensprung et G. Simon; sans négliger la clinique, ces auteurs si riches en vues originales ont pris pour objet principal de leurs très remarquables études, l’anatomie pathologique de la peau ; puis je nommerai les auteurs Scandinaves Bœck et Danielssen qui ont porté, les premiers, la lumière sur l’obscure question de la lèpre et ont trouvé dans une série de jeunes travailleurs de dignes continuateurs. En Angleterre, ce sont surtout les côtés cliniques et pratiques de la dermalologie qui ont rencontré des promoteurs zélés dans des écrivains tels que : Plumbe, Anthony Todd, Thompson, Jonathan Green, Erasmus AV’ilson, Tilbury Fox et beaucoup d’autres encore dont l’activité s’est manifestée dans ces derniers temps. Dans l’Amérique duNord, et particulièrement durant ces dernières années, les études dermatologiques sont devenues florissantes avec une vigueur étonnante d’originalité et de fécondité, et sont actuellement cultivées par un nombre considérable de médecins, en grande partie élèves de l’École de Vienne.
GÉNÉRALITÉS
Le vif intérêt que nos collègues italiens ont manifesté dans ces dernières années pour notre doctrine est un fait que nous constatons avec plaisir.
L’importance de la dermatologie est devenue aujourd’hui évidente pour les praticiens et pour les pathologistes. En conséquence, on a créé des chaires de dermatologie dans beaucoup de pays et de nombreux spécialistes ont fait progresser la dermatologie par des travaux et des œuvres considérables ; je me réserve de vous les faire connaître à l’occasion de leurs travaux spéciaux sur la pathologie des diverses maladies de la peau. Au nombre de ceux-ci on compte les noms les plus célèbres et particulièrement ceux sortis directement de l’École de Hebra, les dermatologistes qui ont produit des travaux féconds en Allemagne et en Autriche ; il serait impossible d’en faire ici l’énumération complète.
Par suite du développement delà pathologie générale au cours de ces cinquante dernières années, la dermatologie n’a plus été cultivée uniquement par ceux qui s’y étaient spécialement voués; les plus célèbres anatomo-pathologistes, histologistes, médecins et chirurgiens ont apporté leur contribution directe ou indirecte au progrès de la dermatologie ; j’aurai maintes fois l’occasion devons le montrer.
Dès l’abord, la révélation de la nature parasitaire de certaines dermatoses avait éveillé l’attention des botanistes, spécialement des mycologisteset des zoologistes, dontlesméthodesexactes de recherches transportées dans la dermatologie ont rendu les plus grands services. Préalablement, même, les études faites pour interpréter exactement l’inflammation, la suppuration et les processus qui se produisent en même temps dans les organes de la circulation et dans les divers tissus, avaient montré àquel point la peau est un intéressant objet d’étude, ainsi que cela ressort, par exemple, de la dissertation de Henle, parue il y a environ quarante ans, su?' la formation du mucus et du puset leurs rapports avec l'épiderme. De leur côté, les chirurgiens étudiaient dans la peau les processus qui les intéressent le plus, la guérison des plaies, la granulation, la formation des cicatrices et de l’épiderme. Puis, en même temps que l’anatomie pathologique moderne cultivait essentiellement l’histologie pathologique et cherchait dans cette voie des éclaircissements sur les changements de tissu amenés par l’inflammation, et notamment sur le caractère et l’origine des néoplasmes, elle s adonna aussi activement à l’étude des inflammations et des néoformations cutanées. L’histologie physiologique et l’histoire du développement, rembr3'ologie, qui est la base de l’iiistologie pathologique, ne pouvaient rester plus longtemps isolées des études générales, puisque c’est seulement par elles que l’on peut avoir la clef de bon nombre de K.^posi, 2® éD. 2
DEUXIÈME LEÇON
néoplasmes et de tumeurs. Beaucoup de troubles fonctionnels de la peau, parmi lesquels ceux qui dépendent du système nerveux sont les plus intéressants, ont appelé l’attention sur la physiologie de la peau, la distribution et les fonctions des nerfs cutanés, notamment des nerfs sensitifs et vaso-moteurs, sécrétoires et desnerfs trophiques dont l’existence est encore mise en question. Vous voyez doncnotre champ spécial s’étendre de plus en plus, au point d’embrasser presque toute la pathologie générale dans laquelle la dermatologie envoie ses ramifications organiques, la partie et le tout prospérant par les emprunts qu’il se font mutuellement.
Considérée à ce point de vue, la dermatologie ne vous apparaîtra plus comme une branche détachée des études professionnelles générales, moins encore sous l’aspect d’une routine à acquérir, mais dans le sens élevé où je vous l’ai présentée en commençant, comme le complément désirable et nécessaire de votre instruction médicale et l’auxiliaire indispensable de votre pratique. Aussi vous aborderez avec zèle et avec confiance l’étude des maladies de la peau, secondés dans cette intéressante recherche par les connaissances que vous avez déjà acquises en médecine.
Je commencerai dans la prochaine leçon l’étude de la pathologie générale des maladies delà peau.
DEUXIÈME LEÇON
Caractère général des processus pathologiques de la peau. — Analogie essentielle de ces processus avec ceux des autres organes et tissus. — Ils présentent toutefois des caractères spéciaux. Leur caractère particulier se rattache à l’anatomie spéciale de la peau, aux symptômes propres et aux causes des maladies cutanées. — Anatomie de la peau et de ses annexes.
Les processus morbides que l’on observe sur la peau de l’homme ne diffèrent en rien quant à leur nature de ceux qui affectent les autres organes du corps humain; ce sont, dans le sens le plus large, des phénomènes de nutrition et de fonctions modifiées quantitativement et qualitativement. La peau ne constitue pas un simple involucrum corporis humant; c’est bien plutôt un organe à structure très compliquée qui est en connexion par sa base avec les fascia, et qui, par les plexus vasculaires et lymphatiques, par les filets nerveux qui s’y ramifient et y rayonnent, se relie organiquement avec les centres de nutrition et d’innervation de l’organisme. C’est donc un organe soumis aux condi-
GÉNÉRALITÉS
lions de vie végétative et fonctionnelle de tous les autres organes et tissus du corps humain; aussi les altérations de nutrition et de fonction de la peau, c’est-à-dire ses divers états morbides, ne se manifesteront pas d’une manière essentiellement difl'érente de celle qui est propre aux autres organes et tissus.
En réalité la peau, comme tous les autres organes, ne peut devenir malade que d’après le scheme connu, c’est-à-dire l’hyperhémie, l’hyperplasie, l’inflammation avec ses suites habituelles, résolution, suppuration, gangrène, l’atrophie, la dégénérescence des tissus, les néoplasmes, névroses, etc. Dès lors, suffisamment initiés, ainsi que nous le sommes, à lapathologie générale et à l’anatomie pathologique, nous ne rencontrerons dans les processus morbides de la peau que des phénomènes connus.
Et cependant, avouons-le, les dermatoses font incontestablement l’effet de quelque chose de spécial, de nouveau, ce qui en rend la connaissance et l’analyse difficiles et impose l’obligation de les étudier d’une manière particulière.
Qette apparente contradiction tient tout d’abord à ce que la peau est un organe d’une structure tout à fait spéciale, notamment en raison de la présence de ses glandes et de son enveloppe épidermique, et aussi à causede sa fonction spéciale régulatrice de la chaleur, delà respiration, et de la sécrétion; en raison, enfin, de ce qu’elle estle siège de l’organe du tact. Ces conditions anatomiques particulières donnent naissance à des formes morbides que l’on ne rencontre pas dans d’autres appareils, précisément parce que ces derniers sont dépourvus de semblables éléments de tissus et d’organes. Ce qui constitue le caractère distinctif des maladies de la peau, c’est que leurs symptômes se produisant à découvert sont directement accessibles à la vue et au toucher ; et, par conséquent, qu’elles se manifestent par leurs phénomènes perceptibles, tels que la coloration, la disposition, la consistance, l’aspect, le caractère extérieur et, en général, par des modalités physiques très marquées, c’est-à-dire par des conditions pour la plupart inconnues dans les lésions d’autres organes, et qui, par conséquent, doivent être l’objet d’une étude nouvelle et tout à fait spéciale.
Enfin, la peau, étant entièrement exposée à l’air, peut être atteinte par une foule d’influences extérieures telles que : une température basse ou élevée, des agents mécaniques et chimiques, des parasites animaux et végétaux, et devenir, par conséquent, malade d’une manière correspondant à ces diverses influences, auxquelles sont moins sujets les organes qui, cachés dans la profondeur du corps, sont moins accessibles au monde extérieur.
Il résulte de ces données que, pour bien comprendre les maladies de
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la peau, il est nécessaire de porter son attention sur les trois points suivants :
i° L’anatomie et la physiologie de la peau ;
2“ La symptomatologie générale ;
3“ L’étiologie.
En ce qui concerne le premier point, je ne vous rappellerai, de ce que vous savez déjà sur l’anatomie et la physiologie de la peau, que ce qu’il faudra pour se rendre compte d’une manière générale des phénomènes pathologiques qui touchent à la nutrition et aux fonctions. Quand cela sera nécessaire, je vous indiquerai plus spécialement certains rapports plus intimes et qui sont complètement traités dans des ouvrages d’anatomie, d’histologie et de physiologie.
Anatomie.
La peau, iniegumentum commune, recouvre la surface du corps à la manière d’une membrane adhérente aux diverses parties qu’elle enveloppe; au niveau des orifices naturels, elle se continue directement avec la muqueuse des cavités. Sa surface libre n’a pas partout le même aspect et ne donne pas partout au toucher les mêmes sensations ; elle donne au toucher une sensation analogue à celle de la laine ou du velours et causée par les inégalités de sa surface, sillons, petites saillies, pores et poils. Les poils, longs sur les parties velues, sont ailleurs minces et fins (poils follets, duvet, lanugo)\ ils manquent complètement sur certaines régions : la paume des mains, la plante des pieds, la surface dorsale de la troisième phalange des doigts et des orteils , le gland, la surface interne du prépuce et le rebord des lèvres.
Les sillons de la peau sont plus ou moins longs et plus ou moins profonds quand ils divisent des surfaces étendues, ou moins profonds et plus courts s’ils subdivisent des surfaces plus petites et pour la plupart oblongues. Les premiers correspondent le plus souvent aux lignes de flexion des articulations, comme à la paume de la main ou à certains points d’attache de la peau dans le sens de la profondeur. Les plus petits suivent principalement les intervalles compris entre les petites saillies de la peau et les orifices des follicules pileux; leur direction dépend, du reste, suivant les recherches de O. Simon, de la tension de la peau et concorde par là avec la direction des plis de Langer, dont il sera question plus tard. Lewinski a cherché à représenter les sillons longitudinaux et transversaux de la surface cutanée comme une conséquence des plis répétés que forme l’épiderme, puisque les mouvements musculaires font changer les conditions de tension du derme.
Les sillons longiUidinaux plus prononce's naîtraienl, en efîet, de la tension (extension) de la peau^ tandis que les lignes transversales se formeraient par la cessation de la tension (rétraction) des couches profondes du derme; les couches papillaire et épidermique, n’étant pas capables d’une semblable rétraction, se plisseraient nécessairement sur leur base , qui est devenue plus courte. Sous l’influence d’une tension forcée, les papilles et l’épiderme qui les recouvre peuvent s’étendre et former une surface unie, et les sillons disparaître. Il y aurait beaucoup à objecter à cette hypothèse. D’abord elle ne peut s’appliquer cà la peau de la paume des mains et de la plante des pieds, dont l’équililtre au point de vue de la tension est constant. En outre, on peut déjà reconnaître sur le fœtus les sillons cutanés, à une époque où il ne peut pas encore être question d’actions musculaires.
Les sillons et les lignes qui forment les petits compartiments de la peau sont certainement l’expression plastique de la direction qu’ont prise les différentes parties de l’épiderme dans leur développement. Blaschko l’a établi d’une manière, à ce qu’il semble, décisive par ses recherches.
D’après cela, l'épiderme présente à sa face interne et tournées vers le derme des arêtes longitudinales qui correspondent aux aspérités de la surface cutanée. A leur sommet se trouvent les orifices des glandes sudoripares; pour cette raison, Blaschko les appelle des arêtes glandulaires.
Entre deux de ces arêtes et correspondant aux sillons de la surface de la peau se trouve une arête moins proéminente, qui répond, par conséquent, au sillon de la surface, et qui paraît tenir à ce que l’épiderme, avec toutes ses couches, est plissé en dedans. Blaschko lui a donné le nom de pli.
Les arêtes glandulaires et les plis sont ensuite liés par des arêtes transversales à des intervalles réguliers, d’où résulteraient les formes creuses épidermoïdales, coniques , qui renferment les papilles; détachées de ces dernières, elles donnent à la surface inférieure de l’épiderme l’aspect d’un gâteau de miel.
Sur les côtés de l’extension des membres et des articulations, et au niveau du sacrum, la disposition en sillons et en compartiments est plus marquée que sur les surfaces de flexion et à la face antérieure du tronc. Dans certaines maladies de la peau, cette différence peut disparaître ou même être intervertie.
En outre, on trouve sur la surface cutanée de petites dépression peu prononcées, de forme arrondie, connues sous le nom de « pores », dont la plupart correspondent aux orifices des follicules pileux et des glandes sébacées, comme au nez, ou aux orifices des glandes sudoripares,
DEUXIÈME LEÇON
comme à la paume de la main; en ce dernier point, les sillons correspondent à l’arrangement régulier des papilles de la peau, et ils forment des lignes courbes particulièrement élégantes à la surface interne de la première phalange des doigts.
Enfin, la peau présente des colorations très différentes qui correspondent aux capillaires sanguins plus ou moins ténus, soit sous forme de ramifications rouges marbrées diffuses, soit sous l’aspect de teintes d’un brun plus ou moins foncé provenant du pigment déposé dans les couches épidermiques, et qui sont particulièrement accusées dans certaines régions : l’aréole du mamelon, le scrotum, les grandes lèvres, chez la plupart des sujets de race caucasique, mais qui, chez les indi-
Fig. 1.
Coupe perpendiculaire de la peau de l’extrémité du doigt parallèle aux sillons.
a b épidei'mp. — a’ couche cornée. — a stratum lucidum. — b couche muqueuse. — c papilles. — cl deime. — e couche cellulaire graisseuse. — f conduit excréteur des glandes sudorifères, traversant la peau dans toute son épaisseur en serpentant dans l’épiderme.
— d portions enroulées des glandes de la sueur. — h coupe de vaisseaux sanguins.
vidus de la race noire, existent, au contraire, d’une manière régulière et donnent lieu à la teinte foncée générale.
A l’exception de la région du cuir chevelu, du menton, du sternum, de la ligne blanche et du gland, la peau peut être soulevée et plissée sur tous les points de la surface du corps; d’une manière générale ce pli est plus facile à former sur les côtés de l’extension que sur ceux de la flexion.
Partout la peau présente la même structure typique ; on trouve cependant, de notables différences dans sa structure anatomique, sui-
GÉNÉRALITÉS
vant sa disposition topographique ou sa destination fonctionnelle, c’està-dire que, sur certains points, quelques éléments de la peau sont plus ou moins développés ou manquent complètement.
Sur une coupe fine pratiquée perpendiculairement dans la peau, comme dans la figure qui représente une coupe dans l’épaisseur de la peau de l’extrémité du doigt (d’après Henle), on distingue sans peine trois couches. La couche supérieure (a b) est l’épiderme ; elle s’adapte par des prolongements et dépressions aux prolongements et aux dépressions de la deuxième couche qui y correspondent [b c).
La couche moyenne (c g) a un aspect uniforme; elle représente la peau proprement dite, derme ou chorion. A sa limite supérieure, bien nettement tranchée, on voit des saillies plus ou moins grandes, coniques et pointues, en forme de prolongements, papilles de la peau (c); par ces papilles le chorion s’adapte aux prolongements et dépressions correspondants de la couche supérieure qui les recouvrent. La couche profonde du chorion passe peu à peu, sans démarcation appréciable, dans la couche lâche du tissu cellulaire sous-cutané que l’on désigne sous les noms de tela cellulosa ou adiposa ou subcutanea (couche g e).
Ce tissu cellulaire sous-cutané consiste en un réseau de mailles grossières de faisceaux de tissus conjonctifs qui partent obliquement des fascia musculaires sous-jacents et du périoste, et qui s’entre-croisent en partie en gros faisceaux et en partie en filaments plus ténus pour pénétrer ensuite par leurs prolongements dans la trame du chorion. Dans les réseaux à mailles, on trouve de distance en distance de petits lobules graisseux ; dans ces cas, on désigne le tissu cellulaire sous-cutané sous le nom de pannicule adipeux.
Les lobules graisseux [e) consistent en cellules de graisse qui sont réunies, par une enveloppe commune de tissu cellulaire, en une masse ou en plusieurs amas en forme de petites grappes.
Les cellules graisseuses (tîg. 2 a) ellesmêmes se présentent sous l’aspect de corps arrondis, ou diversement aplatis, semblables à des bulles, paraissant homogènes et réfractant fortement la lumière. En les traitant par l’éther, on fait disparaître la graisse qu’ils contiennent et il reste une enveloppe cellulaire ridée
et contenant souvent un noyau (fig. 2 b). Le développement modéré des cellules graisseuses donne à la peau une tension prononcée et aux. formes du corps leur aspect potelé et arrondi. L’accumulation considérable de la graisse dans la région fessière et au bas-venli:c, chez
a remplies de graisse. — b enveloppes des cellules après la dispadtioa de leur contenu graisseux.
DEUXIEME LEÇON
certaines personnes tient au développement considérable des cellules graisseuses. Chez les malades qui sont dans le marasme, chez les sujets faméliques, le contenu graisseux est consumé, c’est-à-dire qu’il est brûlé pour alimenter la chaleur de l’organisme, et la peau devient lâche et ridée. Au scrotum et au pénis, aux petites lèvres, aux paupières et aux muscles de l’oreille, le pannicule graisseux manque.
Dans le tissu cellulaire sous-cutané on trouve encore, là où elles existent, les portions enroulées des glandes de la sueur (fig. 1).
Au cuir chevelu, les follicules pileux ainsi que leurs bases s’enfoncent aussi dans cette couche.
On y rencontre, enfin, de gros vaisseaux sanguins et lymphatiques et des troncs nerveux ; les vaisseaux sanguins envoient aux lobules graisseux et glandulaires des rameaux ténus, disposés en réseau, et d’autres plus volumineux se dirigent vers le chorion.
Le chorion (fig. ic k f) est d’une structure plus compacte. Sa charpente consiste en un réseau de fibres de tissu conjonctif entre-croisées et renforcées par des faisceaux partant obliquement du tissu cellulaire sous-cutané, et par un riche réseau de fibres élastiques, les enlaçant, qui augmente surtout dans la couche supérieure. La direction principale de ces fibres et des espaces rhomboïdes qu’elles circonscrivent est, dans la plupart des régions du corps, déterminée de manière à être absolument appropriée au passage des vaisseaux sanguins, ainsi qu’à la modalité et à l’intensité de certains phénomènes morbides. Cette direction des fibres est en divers points déviée par les follicules pileux et les glandes sébacées implantés dans le chorion, par les canaux excréteurs des glandes de la sueur qui suivent une direction verticale, enfin par les vaisseaux sanguins, lymphatiques et les nerfs qui montent dans différentes directions.
Le tissu fibreux est disposé principalement en faisceaux épais qui entourent directement les follicules pileux, les canaux excréteurs des glandes de la sueur et les acini des glandes sébacées et forment en quelque sorte leur base fondamentale. Enfin les fibres les plus superficielles sont encore déviées de leur direction principale par les papilles qu’elles entourent de leurs anses.
Outre les fibres de tissu conjonctif et les fibres élastiques, éléments qui constituent la partie essentielle du derme, on trouve disséminés dans son intérieur de nombreux corpuscules de tissu conjonctif simples et ramifiés, d’autant plus nombreux que l’individu est plus jeune, et une quantité variable de cellules lymphatiques.
Les papilles (fig. 1 c, et fig. 3) s’élèvent du chorion sous forme de prolongements de différentes dimensions etde différentes formes, coniques,, verruciformes, effilés, présentant une ou plusieurs échancrures et ayant
GÉNÉRALITÉS
une base large. Elles ont une charpente de tissu conjonctif plus ou moins résistante et au centre elles sont composées spécialement défibrés élastiques; quelques-unes d’entre elles contiennent une anse vasculaire sanguine, artère et veine, papilles vasculaires (fig. 3), d’autres renferment un corpuscule nerveux terminal, corpuscule du tact, de Meissner^ ou papille terminale nerveuse de Kraus , papilles nerveuses ou du tact (fig. 3 a).
On trouve les papilles du tact en plus grand nombre au-dessous des ongles où elles sont disposées en séries arciformes régulières alternant avec les papilles vasculaires, qui sont, en réalité, beaucoup plus nombreuses ; on les voit encore, et en proportion considérable, à la paume des mains, àla plante des pieds, aux lèvres et au mamelon ; sur lesautres régions du corps elles sont, en général, moins rapprochées et leur disposition plus irrégulière.
Nous nous occuperons plus tard des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs, des glandes sébacées, des follicules pileux et des glandes sudoripares, ainsi que des muscles de la peau qui font partie de lastruclure du chorion. Pour le moment nous étudierons la couche la plus superficielle de la peau, l’épiderme (fig. 1 ab).
Celui-ci, à la différence des autres couches cutanées, est tout à fait dépourvu de structure fibreuse et de système vasculaire; il est constitué exclusivement par des cellules isolées qui sont réunies ensemble par une espèce de ciment « Kittsubstanz », lequel, d’après Jul. Arnold, serait un produit de coagulation de la lymphe, courant entre les cellules épidermiques qu’elle nourrit, et contenue dans des canaux qui sonten connexion avec les lymphatiques des papilles.
On distingue essentiellement dans l’épiderme deux couches : la plus profonde, la couche muqueuse ou de Malpighi (fig. 1 b), tranche par son aspect granuleux et sa coloration foncée sur la couche superficielle, plus claire, transparente et lamelleuse, la couclie cornée proprement dite, stratum corneurn (fig. 1 a).
La couche de Malpighi est composée de cellules disposées par couches parallèles, contenant des noyaux distincts et riches en protoplasme.
Fig. 3.
Papilles de la peau; leur épiderme est enlevé, les vaisseaux sont injectés.
a papilles renfermant un corpuscule de Meissner; les autres sont des papilles vasculaires.
DEUXIÈME LEÇON
conséquemment très vivaces, se colorant fortement par le carmin et par d’autres matières colorantes, surtout le noyau. Elle recouvre directement la face supérieure amorphe du chorion, et remplit les intervalles qui existent entre les papilles par des prolongements correspondants, cônes du corps muqueux (fig. 4 g). Les cellules de la couche la plus profonde du corps muqueux sont placées parallèlement les unes à côté des autres sur le chorion, et perpendiculairement à son plan, avec leurs noyaux allongés, entourés d’une couche mince de protoplasme; elles s’implantent dans des dépressions correspondantes du tissu papillaire par des prolongements en forme de crochets. Les seconde et troisième couches, en allant vers la surface, sont composées de cellules, conte-
fig. 4.
a vaisseau. — b papille nerveuse. — c vaisseau sanguin. — d fibre nerveuse qui se dirige vers le corpuscule du tact e. — f filaments nerveux coupés transversalement. — g cellules de la couche muqueuse.
nant un noyau plus oblong; dans ces cellules on ne trouve, chez les individus de race blanche, que peu de pigment brun à noyau; chez les nègres, ce pigment est en beaucoup plus grande quantité. Les cellules des couches les plus élevées sont notablement les plus grosses, polyédriques, pourvues d’un noyau arrondi et d'une membrane cellulaire distincte qui présente sur les bords et sur les faces de nombreuses dentelures paraissant s’implanter dans les cellules voisines, cellules épineuses et dentelées de M. Schultze (fig. 5). On ne connaît pas
GÉNÉRALITÉS
encore bien la signification de ces dentelures ; Schroen les a regardées comme les contours de canaux lymphatiques. La plupart des auteurs ultérieurs les considèrent comme des prolongements protoplasmiques ; de formes et de dimensions très variées elles recouvrent le corps de la cellule comme une cuirasse épineuse; elles partent de chaque cellule et s'adossent contre les épines des cellules voisines (M. Schultze, Lott) ou se confondent avec elles (Ranvier, Unna).
En tout cas ce rapport supposé cesse en grande partie à mesure qu’elles s’élèvent dans la couche cornée.
Vers les séries les plus supérieures les cellules deviennent de plus en plus serrées et aplaties, leur noyau paraît plus petit, elles ont une direction plus parallèle à la surface supérieure. Depuis les recherches de Auffhammer et particulièrement de Langerhans, on considère aussi, en histologie transcendante, les séries les plus supérieures des cellules de Malpighi comme une couche cellulaire à petit noyau, en raison de l’aspect granulé de leur protoplasme.
Ranvier considère ces corpuscules comme étant de nature huileuse liquide, il les a désignés sous le nom d’éléidine, tandis que Waldeyer, en raison de leur état chimique particulier, les a considérés comme une substance se rapprochant de l’hyaline de v. Recklinghausen et en rapport avec le processus de kératinisation de l’épiderme; il les a décrits sous le nom caractéristique de kérato-hyaline.
Cependant tout cela n’explique pas encore complètement le processus de kératinisation. Car les granulations disparaissent de nouveau dans les couches cellulaires sous basales et non encore kératinisées ; sur les cellules de la couche cornée proprement dite la transformation kératineuse ne concerne, d’après les recherches d’Unna,que la couche externe du manteau, tandis que la partie centrale apparaît encore comme une substance vivante, soluble et éliminable dans le liquide de digestion. (Expériences de digestion artificielle?)
Liebreich admet en outre comme vraisemblable que ces granulations dans les cellules du stratum granuleux ne sont nullement des corpuscules purs d’albumine, mais un mélange d’albumine et de graisse de cholestérine ; il a en effet démontré récemment que cette graisse cholestérinée est un élément régulier de cellules kératinisées d’origine très variée, provenant de la laine des moutons, des plumes et des becs des oiseaux, du sabot des chevaux et du poil humain.
Fig. 5.
Cellules épineuses et dentelées avec noyaux et corpuscules.
DEUXIÈME LEÇON
Biesiadecki et Pagenstecher ont vu, déposés entre les cellules du corps muqueux et présentant le caractère épithélial, quelques éléments figurés et ramifiés de l’aspect des corpuscules, dits de migration (leucocytes), dont je dois indiquer aussi la présence.
La couche'cornée de l’épiderme, stratum corneum on eut icula [V\ g. i a a'), paraît sur les coupes être formée de fibres étagées, ondulées et parallèles à la surface cutanée. A un examen plus approfondi, on reconnaît que cette couche peut être considérée comme un amas de cellules plates placées les unes à côté des autres. Plus près de la couche de Malpighi, le caractère cellulaire est très visible. Les cellules sont seulement plus plates que celles du corps muqueux, plus sèches, et ont rarement un noyau. Plus on se rapproche de la surface, plus les cellules paraissent être composées exclusivement de petites lamelles plates.
Les cellules de la couche cornée ne laissent voir dans les étages profonds que peu de protoplasme granuleux — couche cornée de la base et au-dessus de la base d’après Unna; — elles ont, par conséquent, en somme, peu de vitalité, et, dans les couches les plus supérieures, elles en ont à peine encore un peu, et ne se colorent que très faiblement par le carmin.
Comme on le sait, les feuillets cornés se détachent continuellement et sont remplacés par ceux des couches sous-jacentes. On peut donc supposer que les couches du corps muqueux, en s’avançant de plus en plus de la profondeur, forment la couche cornée, mais cette opinion n’a été admise qu’avec restriction par quelques auteurs, en s’appuyant sur ce fait que le passage des cellules du réseau à la couche cornée, ne se présente pas comme un phénomène se produisant graduellement.
Entre la couche muqueuse et le stratum corneum, on trouve une bande étroite, claire (fig. 1 a), le stratum lucidum de Oebl. Quelques auteurs pensent que c’est là le siège d’une transformation chimicobiologique que doivent traverser les cellules du corps muqueux pour constituer les couches cornées. Schrœn a sur cette question une opinion particulière. Les cellules aplaties du corps muqueux seraient formées par la couche claire, et les cellules de la couche cornée seraient une expansion provenant des cellules de revêtement des glandes sudoripares par-dessus la couche muqueuse. AulThammer, Unna, etc., ont déjà démontré le pende fondement de cette théorie.
L’épiderme, considéré dans son ensemble, présente sur les diverses parties du corps une résistance différente ; à la paume des mains et à la plante des pieds il a son maximum d’épaisseur et de résistance, mais partout il peut prendre un accroissement considérable dans des conditions pathologiques. Il est, au contraire, dans les conditions nor-
h (' . (’cHipc veHu'ale d'u/i mat'ceau de pcaAz ui/eité de, La paume de la rnaiti ! d 'après Toinsa j
Les arU’res sonL infectées en roucje^, et les ve uies en bleu T . Rese/tu l>/isciclaire pjvfond correspondant d la couche du pan
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S. Reseaur entoiLranL le.9 petolons cjlanduiaine,s .
B. Rumeiuie ascendants
A . Couche des < et Iules cfraisseuses
lmp Lemercierd Pans
GÉNÉRALITÉS
males très mince sur la partie rouge des lèvres, et, en général, moins épais sur le côté de la flexion que sur le côté de l’extension.
L’épiderme se moule exactement sur les saillies et les dépressions du chorion dont il reproduit la disposition; en certains points, au niveau du bord des lèvres, par exemple, il les comble et forme une surface lisse.
Considéré dans son ensemble encore, l’épiderme se continue avec les cellules du corps muqueux, jusqu’à la base du follicule pileux dont il recouvre la paroi interne, ainsi que la gaine de la racine du poil. Il est aussi en connexion avec les cellules de revêtement des glandes sébacées et sudoripares, et ces rapports expliquent certains processus pathologiques dont nous parlerons plus tard d’une manière détaillée.
Végétation et fonction, ces deux propriétés de l’organisme vivant, dans l’état physiologique comme dans Tétât pathologique, sont intimement liées à l’état normal ou morbide des systèmes vasculaires et nerveux; il est donc nécessaire d’examiner avec grand soin les conditions de la circulation et de l’innervation dans la peau.
, Comme nous l’avons indiqué déjà, le chorion et le tissu cellulaire sous-cutané possèdent seuls des vaisseaux sanguins; ceux-ci forment une couche à deux étages, parallèle à la surface cutanée, c’est-à dire une couche profondément située dans le tissu cellulaire sous-cutané et une autre plus superficielle qui s’étend sous les papilles. Vous pouvez constater ces rapports dans la figure (fig. G, planche chromolithographiée) représentant la coupe transversale d’un morceau de peau injecté (d’après Tomsa).
Dans le tissu cellulaire sous-cutané se trouvent, parallèlement à la surface, des troncs artériels volumineux ; ils donnent naissance à de petits vaisseaux circumréticulaires et se terminent en capillaires pour entourer les lobules graisseux et les pelotons glandulaires.
Les plus gros vaisseaux montent perpendiculairement, et accompagnent les canaux excréteurs des glandes sudoripares et croisent le chorion dans une direction plus ou moins oblique. C’est ainsi qu’on voit des branches se rendre aux papilles des follicules pileux, aux lobules des glandes sébacées, ainsi qu’aux faisceaux de tissu conjonctif et aux faisceaux de tissu musculaire. La plus grande partie de ces branches, après s’être divisées en un grand nombre de rameaux dans les couches les plus superficielles du chorion, forment sous les papilles un réseau vasculaire serré, parallèle à la surface cutanée, stratum vasculaire sousnapillaire.
De ce dernier, on voit partir des branches terminales qui se rendent dans les papilles où elles deviennent capillaires.
Le réseau veineux se forme de la même manière, naturellement en
DEUXIÈME LEÇON
sens inverse du réseau artériel avec lequel il se rencontre topographiquement à peu près; il tire ses premières racines des capillaires des papilles et forme son premier grand réseau dans le stratum souspapillaire. De là, le sang veineux se rassemble en troncs isolés plus volumineux qui, suivant parallèlement les canaux sudoripares ou la direction des faisceaux de tissu conjonctif plus considérables, passe dans la couche du tissu conjonctif sous-cutané, recevant sur leur chemin les ramuscules veineux qui prennent leur origine dans les réseaux vasculaires qui entourent les follicules pileux et les glandes sébacées. Dans le tissu cellulaire sous-cutané, ils reçoivent encore les rameaux fournis par les réseaux des pelotons glandulaires et des lobules graisseux, et renforcent le stratum vasculaire déjà formé par les artères, et parallèle à la surface.
Nous avons donc, comme caractères les plus saillants du système vasculaire de la peau, un stratum vasculaire artériel et veineux, superficiel, sous-papillaire et un autre profond, propre à la trame {tela) sous-cutanée, tous deux parallèles à la surface et communiquant ensemble par leurs branches ascendantes et descendantes; en outre, des réseaux vasculaires spéciaux autour des organes glandulaires de la peau, et enfin les vaisseaux papillo-capillaires qui se répandent sur toute la surface cutanée.
Ces derniers (fig. 3), séparés seulement de l’air extérieur par une mince couche de tissu conjonctif et par la couche épidermique, offrent l’analogie la plus complète avec le réseau capillaire des vésicules pulmonaires. Ils constituent la perspiration cutanée par l’échange gazeux avec fair atmosphérique et avec l’exhalation d’humidité. Outre que le système vasculaire de la peau pourvoit à la nutrition de cette dernière en totalité, il fournit encore les matériaux nécessaires à la formation de ses produits spécifiques, de la sécrétion des glandes sudoripares et sébacées. Ensuite, par ses conditions topographiques il indique la place et la direction d’après laquelle s’établissent de préférence les processus inflammatoires et néoplasiques, de sorte que, par exemple, dans le domaine des glandes qui possèdent les réseaux vasculaires les plus importants, ou dans le domaine sous-papillaire, le long des troncs vasculaires horizontaux, c’est là de préférence que ces processus se localisent et s’étendent. Aussi comprendra-t-on que, dans la couche cutanée papillaire et supérieure, il puisse subsister longtemps, en quelque sorte indépendants, des processus inflammatoires et néoplasiques, puisque son système vasculaire est, jusqu’à un certain degré, indépendant de la couche vasculaire sous-jacente. En outre, le plan vasculaire du corps papillaire lui-méme paraît encore se séparer dans quelques territoires jusqu’à un certain point indépendants.
GÉNÉRALITÉS
Tout au moins on voit, comme cela a élé souvent rappelé et particulièrement par Renaut, en ce qui concerne le point que nous étudions ici, qu’avec l’injection artificielle de la peÆiu, il se forme au début des territoires séparés d’injection, dont les limites iie se confondent avec celles des districts voisins que lorsque le réseau vasculaire des papilles se remplit progressivement et partout. Chacun de ces districts d’injection de la surface cutanée formerait donc la base d’un cône d’injection dont le sommet serait placé dans le ramuscule artériel afférent à ce district. Le mode de formation et d’expansion de certaines formes morbides superficielles de la peau (taches hyperhémiques, roséoles et même processus d’exsudation) s’expliquerait par des dispositions anatomiques; l’apparition isolée et limitée de ces modifications pourrait être interprétée d’une manière analogue : par la contraction ou la dilatation seules de quelques artérioles il se produirait une oscillation dans le mouvement des humeurs à l’intérieur de leur territoire d’injection.
Dans le sens indiqué, la distribution vasculaire de la peau nous offre bien des points instructifs pour la pathologie de cet organe, et ultériéurement l’occasion se présentera plusieurs fois d’étudier plus à fond ces rapports.
Le système lymphatique de la peau est le complément de son système vasculaire nutritif.
Ainsi que les recherches de Teichmann l’ont démontré d’abord, il prend son origine par des points initiaux mal déterminés encore, dans les papilles, et probablement en majeure partie dans des espaces lymphatiques ouverts, peut-être dans d’autres fermés (Neumann), ou pourvus de stomates, qui deviennent graduellement un système vasculaire fermé. Celui-ci forme un réseau superficiel, mais, cependant, situé en dessous du stratum vasculaire sous-papillaire. Il se trouve un réseau de troncs plus gros dans le tissu cellulaire sous-cutané, en rapport avec le précédent par des vaisseaux anaslomotiques.
En outre, les mailles du chorion et des papilles, plus ou moins élargies, et renfermant des quantités variables de liquide lymphoïde ou de liquide séreux, ont, ainsi que les vacuoles de tissu connectif qui séparent les vaisseaux sanguins, leur valeur comme espaces lymphatiques, bien que leur connexion avec les vaisseaux lymphatiques clos ne soit pas déterminée anatomiquement.
Comparé au chorion abondamment pourvu de vaisseaux sanguins et lymphatiques, l’épiderme qui est complètement privé de vaisseaux sanguins, et qui n’a d’autre circulation que celle des espaces intercellulaires, conserve, cependant, sous le rapport végétatifs une grande puissance, et une véritable indépendance; ses couches les plus superficielles sont constamment exfoliées et remplacées à mesure par des cellules
DEUXIÈME LEÇON
nouvelles. Il est incontestable que les matériaux nécessaires à la vie et à la reproduction de l’épiderme ne peuvent venir que des capillaires des papilleS;, et il n’est, par conséquent, pas douteux non plus que sa formation complète ne dépende de l’existence de ces papilles. L’observation clinique pendant la cicatrisation des plaies et l’expérimentation ont démontré, en effet, que, dans les points où les papilles ont été détruites, l’épiderme ne se reconstitue qu’avec une puissance médiocre et avec les seuls caractères de la couche cornée. Il en est de môme pour le pigment qui, au point de vue végétatif, dépend de la formation de l’épiderme, et j’étudierai encore plus complètement son origine probable.
Mais d’où vient la néoplasie substantielle et le remplacement continu des cellules épidermiques? C’est là un point qui n’est pas définitivement fixé. Dans les cas pathologiques, c’est par voie de division des anciens noyaux et cellules qu’a lieu la nouvelle formation des cellules épidermiques, qui, d’après les plus récentes recherches de Flemming, Slrassburger, Rabl, etc., a lieu par karyokinèse et que je décrirai plus tard en détail. Cela paraît incontesté. Mais, dans des conditions physiologiques, il n’y a pas de motif pour accepter une semblable reproduction. Il se pourrait donc bien qu'il en fût de môme pour la régénération phj^siologique de l’épiderme, et que le rôle principal appartînt aux cellules en bâtonnets, basales (Lott). Par contre, les processus de guérison et de cicatrisation des plaies viennent à l’appui de cette théorie, que, ici, il se forme de nouvelles cellules provenant des cellules des bords, ainsi que Stricker l’a démontré pour l’épithélium de la cornée.
Des cellules migratrices provenant du chorion peuvent-elles devenir des cellules épidermiques nouvelles, ou cela est-il la règle? Cela paraît peu probable, par la raison qu’on n’a observé ces cellules migratrices que dans des conditions pathologiques. Cette végétation indépendante de l’épiderme a une grande importance pour comprendre beaucoup de phénomènes dermato-pathologiques.
Les nerfs de la peau contiennent des fibres à myéline et des fibres sans myéline. Déjà, dans le tissu cellulaire sous-cutané et à la partie inférieure du chorion, on voit se détacher, des rameaux nerveux, quelques fibres isolées qui se terminent aux corpuscules de Pacini {corpuscules de Valer], ou qui pourvoient les glandes et les capillaires des mêmes couches. La plus grande partie des fibres nerveuses cheminent à travers le chorion vers sa surface et constituent par leurs ramifications un réseau sous papillaire enveloppant le stratum vasculaire sanguin correspondant. De ce réseau s’élèvent des fibres terminales se rendant aux corpuscules de Meissner ou aux corpuscules de Kraus des papilles du tact.
Les anses capillaires des papilles vasculaires ont également leurs réseaux nerveux. D’après les dessins de Tomsa, les fibres nerveuses terminales, pourvues de noyaux disséminés, forment un réseau dans la périphérie des papilles vasculaires; de ce réseau partent des prolongements qui se dirigent vers l’intérieur des papilles et s’étendent à la paroi capillaire par une terminaison nodulaire.
Bien que la connexion organique immédiate entre la terminaison du nerf et le vaisseau capillaire ne soit pas encore démontrée, la disposition intime constatée est déjà d’une grande importance, puisqu’on voit que les vaisseaux capillaires des papilles cutanées peuvent se trouver sous l’influence immédiate des nerfs. Pour l’explication de la contraction et de la dilatation vasculaire et même de l’exsudation, au niveau de quelques papilles isolées, sous l’influence d’une irritation directe, comme on peut l’observer dans l’urticaire, ce rapport est spécialement instructif.
Depuis les recherches de Langerhans (1868), il est établi que des fibres sans moelle pénètrent du stratum papillaire dans la couche muqueuse de l’épiderme, forment des réseaux entre ses cellules et se terminen alors à diverses hauteurs par des renflements en massue ou sous quelque autre forme inconnue (Podcopaëw, Eberth, Biesiadecki, MojsisoNvics).
D’après la démonstration de Banvier, les nerfs qui entrent dans l’épiderme sont assujettis à un développement continu, car leurs terminaisons éprouvent une dégénérescence graduelle. Cette dernière entraîne la formation de granulations de substance nerveuse qui deviennent à la fin tout à fait libres et arrivent dans les couches inertes, de l’épiderme. Banvier conteste l’existence du rameau nerveux intra-épidermoïdal de Langerhans.
Unna, en s’appuyant sur des préparations à l’osmium, a représenté la distribution interépithéliale des nerfs de la manière suivante : d’un ramuscule terminal partent deux rameaux terminaux sans moelle, mais qui entrent de nouveau dans l’intérieur de deux cellules voisines, de telle sorte que chaque cellule serait innervée par deux rameaux terminaux différents avec une paire de ramuscules terminaux qui s’approchent des noyaux de la cellule, disposition analogue à celle que Pfitzner avait déjà autrefois indiquée. W. Wolff, au contraire, a démontré le peu de solidité d’une pareille explication des préparations obtenues par l’osmium et de l’hypothèse d’Unna; il repousse d’une manière générale l’existence de fibres nerveuses sans moelle dans l’épiderme.
Les organes terminaux des nerfs cutanés sont indubitablement les corpuscules déjà mentionnés de Meissner ou de Wagner et les saillies terminales en forme de massue de Kraus, qui occupent les papilles du
KAPOSI, 2® ÉD. . 3
lactetles corpuscules de Pacini ou de Vater, disséminés çàetlà”dans le choriou.
Fig. 7 II.
Coupe schématique horizontale d’un corpuscule du tact à travers le point nerveux terminal.
b contenu finement granuleux du corpuscule du tact.
Les corpuscules de Meissner ou de Wagner (fig. 4, f et fig. 7) représentent des corpuscules ovoïdes du diamètre de U,02à0,04o™“,qui remplissententièrement la papille correspondante. A leur surface externe on peut reconnaître des stries et bandes transversales fines, et des noyaux de forme ovale que divers observateurs ont considérés tantôt comme du tissu conjonctif, tantôt comme du tissu élastique, tantôt comme des fibres nerveuses. La ^ fibre nerveuse à myéline partant du
Corpuscule du tact chez 1 homme chorion se rapproche du corpuscule
tantôt à son extrémité inférieure, tan-
a tissu conjonctil peri-capsulaire. — b mena-
brane plissée. — c névrilemme avec ses tôt aU milieu, tantôt à Sa poiute, s’eUlîoyaux. — d périnerve. — e noyaux des , i i , - ,
couches a b. roule autour de lui et se termine dans
le corpuscule, après avoir perdu sa myéline, par quatre à six fibrilles terminales (Biesiadecki),ou en se divisant en plusieurs ramuscules à l’intérieur du corpuscule du tact (Brücke). D’après ïhin, les corpuscules du tact seraient divisés simplement; beaucoup, cependant, sont partagés par des gaines transversales de tissu conjonctif et élastique, prolongements de la capsule périptiérique, en deux ou trois rayons superposés dont chacun contien-
, GÉNÉRALITÉS
cirait un corpuscule nerveux terminal. Dans celui-ci ou près de lui arriverait une fibre nerveuse terminale, après cjue le nerf pourvu de moelle aurait pénétré l’enveloppe extérieure du corpuscule.
Tomsa a décrit des corpuscules du tact contenus dans une capsule et à structure foliacée. M. Kraus a démontré qu’ils consistent en cellules plates, superposées par couches et légèrement imbriquées.
Cet auteur n’a égalementpu constater aucune connexion proprement dite des terminaisons nerveuses avec ces cellules, tandis que, selon Robinson, le nerf traverse le corpuscule du tact en zigzag, puis entre dans la couche épineuse, où il s’effile en se divisant et se termine dans la série inférieure des cellules. W. Krause, qui a découvert les terminaisons en massue des nerfs, nom qu’on a adopté, a récemment démontré que tous les corps terminaux des nerfs ont essentiellement la même forme et aboutissent à des nodules terminaux. Ceux-ci (analogues aux disques du tact de Ranvier) sont aplatis et forment les divers corps terminaux des nerfs imbriqués autour d’une cellule plate centrale ou disposés dans un ordre différent.
Les dernières recherches de M. Wolff me semblent avoir expliqué clairement et d’une manière décisive (voy. fig. *7, 1 et II) les rapports anatomiques du corpuscule du tact qui ont été interprétés d’une façon si différente.
D’après lui, il faut regarder l’enveloppe externe, consistant en tissu conjonctif lâche, le tissu conjonctif péricapsulaire, comme une prolongation du périnerve. Elle entoure la capsule proprement dite du corpuscule du tact, qui a été décrite comme une membrane plissée; celle-ci, de son côté, forme de nouveau le prolongement du névrilemme du rameau nerveux correspondant; elle entoure une masse molle, amorphe, traversée de fines granulations, mais qui ne représente nullement la substance nerveuse. Le cylindre-axe allèrent cesse précisément en entrant dans le corpuscule du tact, après avoir perdu un peu auparavant une partie de sa gaine médullaire. Ce corpuscule du tact ne paraît nullement être un organe terminal de nerfs susceptibles d’une sensation spéciale, mais semble plutôt servir comme un disque du tact, comme une expansion du point d’attaque pour les nerfs sensibles et en même temps, par le contenu homogène de la capsule, à atténuer l’intensité de l'impression du tact et à régulariser sa distribution.
Les corpuscules du tact existent en plus grand nombre et d’une façon régulière à la phalange unguéale des doigts, plus rares aux mains et aux pieds, au mamelon, aux lèvres; dans ces dernières, comme dans d’autres régions de la peau, au gland, au clitoris, on trouve plus fréquemment les terminaisons en massue de Kraus, lesquelles pourraient
DEUXIÈME LEÇON
bien correspondre plutôt à un corpuscule uniloculaire de Meissner (d’après Thin).
Les organes nerveux terminaux, décrits d’abord d’après Langer par Yater (corpuscules de Vater), connus seulement aujourd hui sous le nom de corpuscules de Pacini (fig. 8), se voient surtout et en très grand
nombre dans le mésentère du chat , on en observe aussi de très remarquables, d’après les recherches de Gqnersich et d’autres auteurs, dans le plexus sym- , pathique abdominal , et que Geber a trouvés dans la langue, Rauber dans les enveloppes fibreuses du cordon spermatique , dans le tissu conjonctif ,, du médiastin et dans des tendons, et ji Klein dans le corps caverneux du pénis.
Dans la peau humaine, c’est à la ^ paume de la main et à la plante des | pieds, dans le tissu conjonctif souscutané, qu’ils sont le plus nombreux, c’est-à-dire très profondément, de façon qu’ils ne sont pas situés favorablement pour le tact, et, par conséquent, représentant à peine des organes du tact.
Cet appareil représente un corps ovale de 1,12 à 4,5 millimètres de longueur, consistant en enveloppes de tissu connectif imbriquées à la façon des pelures d’un oignon et renfermant une cavité remplie de sérum. Axel Key , G. Retzius et Genersich le représentent de telle sorte que chaque écaille capsulaire est une membrane revêtue à l’intérieur et à l’extérieur d’une couche de noyaux , et contenant à son centre , dans des espaces interstitiels de tissu conjonctif; du sérum. Une fibre à myéline perfore la paroi capsolaire. perd en progreesanl sa gaine médullaire el s’introduit librement comme cylindre-axe nu dans la cavité, à la partie supérieure de laquelle il se termine par un renflement en
bouton, divisé une seule ou deux ou trois fois.
D’après leur signification physiologique, les fibres nerveuses qui se
Corpuscule de Vater ou de Paciui.
a tige du corpuscule. — b faisceau nerveux qui y arrive. — c couche externe. — d couche interne de l’enveloppe.— e cylindre-axe. — f terminaison en forme de renflement de ce dernier.
U aprtîb leui I J L ^ ^ .
distribuent dans la peau sont, premièrement, sensitives, comme inter-
GÉNÉRAUTÉS
médiaires de la sensation cutane'e, dans le sens le plus large; deuxièmement, motrices, dont les unes innervent les muscles de la peau et les muscles érecteurs des poils , les autres les vaisseaux sanguins — nerfs vaso-moteurs — - que l’on distingue en outre en vaso-constricteurs et en vaso-dilatateurs (Goltz, Stricker, etc.).
Puisque ces nerfs règlent les conditions locales de la circulation, ils président également, dans une certaine mesure, à la nutrition, et, en partie du moins, aussi à la fonction sécrétoire de la peau et peuvent être considérés comme implicitement trophiques. Mais on comprend déjà comment certaines régions capillaires restreintes subissent, sous l’influence des nerfs vasomoteurs qui les alimentent, des phénomènes morbides d’hyperhémie et de nutrition exagérée, ou les conditions opposées, selon que l’action a été dilatatrice ou constrictive. Cette notion élémentaire peut vous donner, par avance^ une idée de l’importance que prendront les vasomoteurs dans plusieurs parties de la pathologie cutanée.
Ou a déjà bien des fois discuté si au point de vue anatomique on doit sépafer les nerfs sécréteurs et trophiques de la peau, mais on ne tranchera pas cette question de sitôt. Nous examinerons encore plus à fond dans un autre passage la valeur fonctionnelle des nerfs de la peau.
Dans la structure de la peau entrent aussi des muscles. Abstraction faite des faisceaux musculaires striés que l’on voit émaner des parties profondes pour aboutir à la peau, les muscles cutanés proprement dits sont uniquement organiques ou lisses. Indépendamment des fibres organiques, propres à la paroi des plus gros troncs vasculaires et lymphatiques ainsi qu’aux canaux excréteurs des glandes, il existe des muscles cutanés proprement dits. Ceux-ci, disposés en traînées simples et anastomotiques, parallèles à la surface de la peau, sont très inégalement distribués sur les différentes régions du corps, dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans le chorion; on les trouve très fortement développés au scrotum, où ils sont connus sous le nom de dartos, au prépuce et au périnée, à l’aréole du mamelon et dans la peau du mamelon, en faisceaux circulaires d’après Neumann, et, enfin, dans les couches les plus supérieures du chorion, en diverses régions de la peau avec un développement plus ou moins grand, prédominant, en général, aux côtés de l’extension.
Les muscles redresseurs des poils ont une direction caractéristique ; ils se rattachent aux papilles par un ou plusieurs faisceaux de racines, cheminent en un pinceau unique, parfois aussi en deux ou plusieurs obliquement à la surface cutanée (fig. 9 n), passent en avant du fond de la glande sébacée, jusqu’au follicule pileux, pour s’attacher à sa gaine interne et, parfois, envoient un faisceau latéral au corps de la
TROISIÈME LEÇON
glande sébacée. La contraction du faisceau musculaire produit le redressement du follicule pileux et du poil, dont la direction normale est oblique. Des faisceaux musculaires, arrivant de deux directions opposées, et entourant le follicule pileux à. la façon d’une fronde, redressent, par leur contraction respective, le fond du follicule pileux, comme dans l'état connu sous le nom de cutis anserina. Là où se trouvent des poils roides, serrés, comme au cuir chevelu, les faisceaux musculaires des erec tores pilorum eïûreni en rapport de voisinage, et forment alors qn vaste réseau musculaire sous-papillaire.
D’après l’hypothèse d’Unna,le tissu élastique est la véritable origine, de même que la terminaison des tenseurs obliques du derme et les deux servent dans leurs rapports réciproques à régulariser la tension de la peau et les conditions internes de pression qui agissent sur la se'crélion, la circulation du sang et le mouvement des humeurs.
Incomparablement plus importants que les muscles de la peau, sont, pour la pathologie de celle-ci : les organes glandulaires qui y sont enclavés, — les glandes sudoripares et sébacées, les follicules pileux et les produits cornés, les poils et les ongles, connus sous le nom d’annexes de la peau, et à l’examen desquels nous passons immédiatement.
TROISIÈME LEÇON
Anatomie de la peau {suite). — Glandes sudoripares, glandes sébacées, poils, ongles. Physiologie de la peau. Ses triples fonctions comme organe protecteur et régulateur delà chaleur animale, comme organe de sécrétion spécial et comme organe de sens spécial.
Les glandes sudoripares, glandulæ sudoriferæ , sont composées d’un tube (fig. \ g', fig. 9) simple, de calibre égal partout, enroulé en peloton dans le tissu cellulaire sous-cutané ; leur conduit excréteur s’élève de là, traverse, en droite ligne, le chorion et suit une ligne en tirebouchon à travers les couches de l’épiderme, pour venir s’ouvrir à sa surface par un orifice en forme d’entonnoir. C’est dans cette ouverture ([ue s’enfoncent la couche cornée et le réseau de Malpighi, comme un tiouchon évidé, constituant ainsi, en même temps, la paroi de Vinfun- A partir de la limite des papilles, le revêtement de la gaine sudoripare présente une simple couche de cellules d’enchyme endothéliales, de forme conique, et contenant chacune un noyau; elles laissent libre entre elles une étroite lumière, ainsi que vous pouvez très bien le
GÉNÉRALITÉS
voir siir'les coupes transversales représentées (fig. 9 e). — A l’extérieur, à partir [*du revêtement de cellules d’enchj’me, on trouve la paroi propre de la gaine glandulaire. Elle consiste en une membrane vitreuse, plissée, avec des fibres de tissu conjonctif plus épaisses disposées vers le côté externe; dans les glandes plus volumineuses du creux axillaire, il y a, en outre, des fibres musculaires organiques longitudinales.
Les rameaux artériels destinés aux pelotons glandulaires proviennent des vaisseaux profonds et forment, en entourant les pelotons, avant de devenir des capillaires et de passer dans les veines, un réseau admirable (Brücke), analogie très remarquable avec les beaux réseaux des corpuscules de Malpighi des reins.
On trouverait aussi une analogie avec la structure de ces derniers dans fétat de l'épithélium dans la portion enroulée des
••-.-•ïâiâ
glandes (d*après Ranvier) dont les^ cellules présentent aussi des rayures granuleuses comme l’épithélium des canalicules en spirale des poils, renferment de véritables gouttelettes de graisse et contiennent un système de canaux ténus qui d’un côté arrivent jusqu’à la membrane propre et de l’autre débouchent dans le canal glandulaire.
Le plus grand nombre des glandes sudoripares se trouvent à la paume
VUj. 9.
Glandes de la sueur.
e coupe perpendiculaire d‘un conduit glandulaire, coupe longitudinale et perpendiculaire dans la région de la partie enroulée de 1? glande. — f orifice du conduit excréteur. — cc vaisseaux sanguins accompagnant ce dernier. — d faisceau de tissu conjonctif. — - et ô cellules d’infiltration, état
pathologique .
TROISIÈME LEÇON
des mains et à la plante des pieds (273C-2685 sur un pouce carré, d’après Krause). Sur les régions de la peau abondamment pourvues de papilles, elles ont leur orifice dans les sillons qui séparent celles-ci ; à la pulpe des doigts, elles sont placées à des intervalles réguliers (fig. 1), à la paume de la main et à la plante des pieds, elles sont disposées en rangées longitudinales. Elles manquent au voisinage du bord des lèvres, au gland et au prépuce.
Lespoüs (pili), les follicules pileux et les follicules sébacés forment un tout anatomique, qu’il est nécessaire de considérer dans son ensemble.
La figure ci-jointe (fig. 10), empruntée au travail de Biesiadecki, et représentant la coupe longitudinale d’un poil delà barbe, offre un aperçu exact des rapports qu’affectent entre elles ces diverses parties. On voit à côté de deux papilles delà peau normalement situées, une dépression en forme d’entonnoir, qui se prolonge jusque dans la couche cellulograisseuse, et porte là à son extrémité fermée une papille qui a été en quelque sorte refoulée de la surface vers la profondeur, la dépression en forme de sac est le follicule pileux^ et la papille qui est au fond, la papille du poil sur laquelle s’implante le poil qui émerge avec sa tige à travers la poche et vers l’orifice. Sur la paroi latérale du follicule pileux se trouve la glande sébacée avec son acinus dont le conduit excréteur s’ouvre dans le follicule pileux. En passant devant le cul-de-sac de la glande sébacée, et se dirigeant vers le fond du follicule pileux, court obliquement à la surface cutanée un faisceau musculaire, — le muscle redresseur du poil. Toutefois, ces rapports anatomiques, tant généraux que particuliers, et plus ou moins délicats, ne répondent exactement qu’aux poils longs et gros de la surface du corps.
L’orifice ou le conduit excréteur est en forme d'entonnoir (a); à son extrémité rétrécie s’ouvre la glande sébacée (/). Là aussi se trouve la partie la plus étroite du follicule pileux, son col [b). A partir de là, il s’élargit un peu, mais surtout vers le fond ou voûte du follicule pileux (c), dans lequel pénètre la papille {p).
Le follicule pileux proprement dit n’existe réellement qu’à partir de l’orifice de la glande sébacée.
Anatomiquement, il se compose de trois couches. La couche extérieure, appelée aussi gaine externe [d] (tunique fibreuse externe, Kdlliker), est formée de fibres du tissu conjonctif qui, à partir des zones supérieures du derme, cheminent par traînées pressées et parallèles à l’axe du follicule et en embrassent le fond. Là où les fibres sont le plus compactes, c’est à l’intérieur ; à l’extérieur, elles s’unissent lâchement avec le tissu conjonctif environnant sans limite tranchée; entre elles courent des vaisseaux et des nerfs propres. La deuxième couche, ou
GÉNÉRALITÉS
moj^enne, nommée aussi game interne du follicule pileux (tunique fibreuse interne de Külliker) (e), est composée de fibres transversales et de noyaux allongés (cellules musculaires organiques vraisembla-
Fig. 10.
Coupe d’uu poil de barbe.
blement), et déposés au milieu d’une substance granuleuse. La troisième couche, la plus interne, est formée par une membrane vitreuse,
a conduit excréteur. — b collet. — c portion renflée du follicule pileux. — d gaine extérieure. — e gaine intérieure du follicule.
— P papille du poil. — m cellules graisseuses.
— n muscle arrector pili. — ep épiderme. — s couche muqueuse. — o papilles. — f glande sébacée. — f portion externe et g portion interne des gaines de la racine du poil. — h substance corticale. — k substance médullaire de la tige du poil. — l portion renflée du poil.
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membrane hyaloïde — que vous verrez mieux sur la coupe transversale (fig. 10, d).
La papille du poil est formée par un prolongement des gaines du follicule pileux, particulièrement de la moyenne, revêtue en grande partie aussi par la membrane vitre'e. On y distingue un col, un corps et l’extrémité papillaire en forme de bouton, dans laquelle pénètrent une anse vasculaire et des fibres nerveuses dépourvues de moelle.
Les follicules pileux ne sont pas placés verticalement, mais bien obliquement par rapport à la surface cutanée et, par conséquent, il en est de même des poils. Cette direction est variable, pour les diverses régions du corps; elle a été étudiée par Voigt, avec un soin minutieux.
D’après les recherches de cet auteur, la direction des poils court, dans chaque région, selon des lignes et courbes propres qui, à certains endroits, s’enroulent en tourbillons fixes. La cause et la condition de ce schème de direction est dans la direction et la marche des mailles de tissu conjonctif du chorion, ainsi que Tomsa l’a particulièrement bien démontré.
Le plus grand intérêt pathologique s’attache à la constitution anatomique du follicule pileux qui consiste en gaines de la racine du poil, externe et interne.
La gaine externe de la racine [f] est située très extérieurement dans le follicule s’adossant immédiatement à la membrane hyaloïde; elle consiste en cellules du réseau de Malpighi, qui se continuent immédiatement de la surface papillaire dans le follicule pileux. Jusqu’à l’orifice du follicule sébacé, ce réseau existe dans toutes les couches, même dans celle des cellules à nucléoles, et, à partir de là, il constitue la gaine propre et externe de la racine du poil, uniquement avec les rangées de cellules les plus profondes et les cellules épineuses. Plus elles avancent en profondeur, plus aussi diminuent les rangées de cellules, jusqu’à être réduites, au niveau de la papille pileuse, à une seule série de cellules.
La gaine interne de la racine [g) se réunit immédiatement à l’externe ; celle-ci se distingue en une couche externe, la gaine de Henle, et en une interne, la gaine de Huxley. Les deux couches de la gaine interne de la racine sont constituées par des lamelles qui se fusionnent pour former autour du poil une enveloppe lamelleuse, hyaline et se colorant faiblement par le carmin.
Tout à l’intérieur, invaginé dans la gaine de Huxley, se trouve le poil.
On distingue tout d’abord dans le poil la tige cylindrique qui sort de l’orifice du follicule, et la racine ou le bulbe (/), renflement en forme de bouton par lequel le poil repose sur la papille. Histologiquement on
GÉNÉRALITÉS
trouve, sur la tige, en dehors, une couche (flg. 10, h), imbrique'e, strie'e en spirale^ dans laquelle on a indiqué deux lames cellulaires, une externe et une interne. En dedans on constate la substance propre du poil, ou substance corticale (fig. 9, A); elle est constituée par des fibres parallèles à l’axe longitudinal du poil, correspondant aux contours des lamelles cornées qui la composent, et renferme, outre de nombreux noyaux foncés, disséminés dans les cheveux bruns, des amas de pigment brun jaunâtre. Dans les cheveux gris, la substance du poil est dépourvue de pigment.
A l’intérieur des poils de grande dimension, on trouve un espace médullaire qui, vers la pointe, s’effile et se perd; il renferme le cordon médullaire (/î), composé de cellules polyédriques contenant des noyaux et de la graisse. On trouve quelquefois des bulles d’air dans le canal médullaire, dans la substance intei’cellulaire (Waldeyer), ainsi que dans la substance corticale du poil.
La racine du poil est constituée par des éléments semblables aux cellules du corps muqueux, dont elles imitent aussi la direction et la configuration. Celles qui sont placées perpendiculairement sur la membrane hyaloïde de la papille sont cylindriques, les couches supérieures polyédriques, avec cela très succulentes, très lâches et très faciles à séparer les unes des autres. Dans la moitié supérieure, au point de transition du bulbe pileux avec la tige, les cellules du bulbe deviennent oblongues, fusiformes, plus solides, se disposent en fibres longitudinales et passent ainsi dans la substance corticale de la tige. Mais cela ne doit s’entendre que des cellules de la couche externe du bulbe pileux : en son milieu se trouve une zone de cellules très riches en protoplasme et se colorant bien par le carmin. Les autres cellules du bulbe renferment, en elles et dans leurs intervalles, des amas de pigment granuleux de couleur brune et même tout à fait noire.
Le poil complet continue alors de croître, de telle sorte que de la papille il se forme de nouvelles cellules épidermiques, qui, en progressant, deviennent des cellules cornées disposées longitudinalement à la substance du poil et poussent dans la gaine de Huxley la tige du poil qui s’élève au-dessus.
Dans la pathologie spéciale, nous aurons encore à mentionner d’autres détails importants sur la formation et sur la régénération des poils ainsi que sur leur pigmentation.
J’ajouterai seulement ici que les rapports si remarquables qui existent entre la gaine interne et externe de la racine, et entre les poils et l’épiderme extérieur, sont encore interprétés de bien des manières différentes et ne sont pas définitivement fixés; ceci nous intéressera surtout dans certains processus, par exemple dans le lichen pilaire.
TROISIÈME LEÇON
Veuillez vous rappeler les couches déjà décrites, imbriquées les unes dans les autres, du follicule pileux et de son contenu, d’abord d’après la coupe longitudinale (fig. 10), et ensuite d’après la coupe transversale
Je vous ferai seulement remarquer que la plupart des observateurs s’accordent à dire que ces couches cornées ne se continuent pas dans le follicule pileux avec les cellules du réseau de Malpigbi. Les couches cornées n’arrivent que jusqu’au collet du follicule, et remplissent, par conséquent, l’orifice du follicule pileux comme un cône épidermique, et les cellules du corps muqueux se prolongent jusqu’au fond comme gaine externe de la racine. Or, beaucoup d’auteurs, comme Henle, Biesiadecki, pensent que les cellules du corps muqueux (gaine externe de la racine) formeraient, vers l’intérieur, des cellules cornées, et que celles-ci constitueraient la couche externe de la gaine interne de la racine, c'est-à-dire la gaine de Henle. Mais la couche interne de la gaine interne de la racine, c’est-à-dire la gaine de Huxley, serait constituée par la couche pileuse originaire, en même temps que la cuticule et le poil, et par le cône épidermique qui se forme au-dessus de la papille. Unna, par contre, a démontré péremptoirement que chacune des couches cellulaires du corps de Malpigbi, distincte comme cellules à noyaux, passe dans des lamelles cornées, ne dépasse pas le collet du follicule, en formant seulement la couche épineuse, qui, seule, constitue la gaine externe de la racine; que celle-ci ne produit pas de lames cornées et, par conséquent, pas la gaine de Henle ; au contraire, la gaine de Henle et de Huxley, cuticule et poil, tout cela a une même origine et provient simultanément du cône épidermique de la couche primitive du poil. Selon le même auteur, la gaine interne de la racine, les couches réunies de Henle et de Huxley, croissent avec le cône épidermique qui remplit l’orifice du follicule pileux et s’arrêteraient là. Le poil, en s’élevant, poussé en spirale avec sa cuticule, déchire la gaine de Huxley et de Henle, puis le cône épi-
que j’ajoute ici (fig. 11).
Fig. H.
Coupe transversale du poil en dessous du collet du follicule pileux.
a partie externe de la gaine du follicule pileux. — b vaisseaux sanguins en coupe. — c partie interne de la gaine du follicule pileux. — d enveloppe vitreuse du follicule pileux. — e portion externe.
— Î9 portion interne des gaines de la racine. — f couche externe de celle-ci (gaine de Henle). — g couche interne de la même (gaine de Huxley). — h cuticule.— l poil.
dermique de l’orifice du follicule pileux et arrive de cette façon au dehors.
Je suis disposé, pour ma part, à admettre la démonstration d'Unna, car elle fournit mieux qu’aucune autre l’explication de certains phénomènes pathologiques.
Dans un follicule pileux on ne trouve habituellement qu’un seul poil; souvent, cependant, on en rencontre deux. Ce dernier point est en rapport avec la régénération physiologique des poils, et quand nous étudierons les poils, nous aurons l’occasion d’en parler.
Les glandes sébacées sont des annexes des follicules pileux, ainsi qu’on peut le voir dans la figure 9 (a), mais seulement dans les poils longs et gros. Dans les poils follets lanugineux, c’est le contraire qui existe, ainsi que le montre la figure 12.
Les glandes sébacées sont des glandes acineuses auxquelles on distingue un corps glanduleux et un conduit excréteur : le premier se compose de lobules arrondis, — acini, qui peuvent se réunir en grappes, d’où résultent des corps glandulaires plus volumineux, à lobules multiples ; les cloisons intra-glandulaires sont formées par une membrane vitreuse doublée de tissu conjonctif et élastique, résistant et pourvu d’un riche réseau vasculame propre. La paroi interne des lobules glandulaires est tapissée de cellules enchymes ; leur couche la plus externe, adossée à la membrane vitreuse, consiste en cellules contenant des noyaux distincts, cylindriques ou cubiques, analogues à celles du corps muqueux. En allant vers le centre de la glande, les cellules deviennent plus grandes, polyédriques, plus semblables aux cellules cornées, et remplies de graisse en granulations ou en gouttes, recouvrant le noyau cellulaire. Les cavités des lobules s ouvrent dans la cavité glandulaire commune plus grande, où existent des cellules, de la graisse libre, outre des cristaux de matière grasse. Un conduit excréteur commun (parfois deux), tapissé égale-
Fig. 12.
Glande sébacée avec un poil follet.
a épithélium glandulaire, — b réseau de Malpighi se continuant avec l’épithélium glandulaire. — c cellules contenant de la graisse et c graisse libre. — d acini. — e gaine de la racine avec le poil.
TROISIÈME LEÇON
ment de cellules enchymes contenant à l'intérieur de la graisse, des cellules graisseuses et leur débris, s’ouvre dans le follicule pileux.
Dans les poils follets lanugineux (fig. 12), la glande sébacée s’ouvre directement sur la peau, formant un grand pore cutané souvent visible à l'œil nu, renfermant un ou même plusieurs poils follets, souvent aussi n’en contenant aucun.
La paume de la main et la plante des pieds, le gland et la surface dorsale des troisièmes phalanges n’ont point de glandes sébacées.
Les ongles, iingues, sont des corps de forme polygonale allongée, aplatis ou en bouclier, modérément recourbés vers la surface palmaire, convexes, élastiques à leur bord antérieur, cependant cassants, capables de résistance, transparents; ils sont insérés, sur trois de leurs côtés, dans un repli de la peau du doigt, sur la face dorsale de la dernière phalange, dont ils recouvrent la partie antérieure par leur surface inférieure et concave, et qu’ils dépassent un peu par leur bord libre.
Dans l’union de la peau avec l’ongle, il faut considérer le repli unguéal, le pli cutané qui encadre le bord postérieur et les deux bords latéraux de l’ongle, le lit de l’ongle, la partie de la peau sur laquelle repose sa face inférieure.
A l’ongle on distingue, outre les surfaces et bords mentionnés ci-dessus, la partie recouverte par le repli postérieur, la racine et celle qui est placée en avant, le corps ; de même on distingue au lit de l’ongle une partie correspondant à la racine, matrice de l’ongle, et un segment antérieur, le lit unguéal proprement dit.
Le pli unguéal est formé, dans la portion supérieure qui recouvre l’ongle, par une saillie cutanée concave en avant (rebord, rempart unguéal) ; et dans la moitié tournée vers la face inférieure, par la partie postérieure et latérale du lit de l’ongle ; il s’enfonce d’avant en arrière et s’élargit encore de telle sorte que l’épiderme de la face dorsale du doigt s’avance, d’une certaine longueur, en avant de la racine de l’ongle.
Les conditions anatomiques intimes vous sont montrées par des coupes transversales analogues à celle que nous avons empruntée à Biesiadecki (fig. 13).
Le lit de l’ongle est formé par une couche cellulaire sous-cutanée, dépourvue de graisse, le derme et le corps muqueux ; à sa partie postérieure, correspondant à la racine, c’est-à-dire dans la région de la matrice, on trouve, sur de petites saillies du derme disposées en forme de rempart, de larges papilles dirigées en avant. A une limite en forme d’arc, parallèle à la pulpe du doigt et visible à travers l’ongle au point où la matrice forme le lit de l’ongle (lunule), on voit s’élever ces petites saillies sous forme de lamelles, lamelles unguéales, qui, se glissant en
GÉNÉRALITÉS. 47
avant, augmentent en hauteur et, sous le bord libre de l’ongle, deviennent des papilles allongées.
Contrairement à l’opinion généralement admise jusqu’à ce jour que toute la partie centrale de la limite de la lunule serait l’endroit où se forme l’ongle, c’est-à-dire la matrice, Ilans Ilebra ne veut, d’après ses recherches personnelles, considérer comme matrice que la portion postérieure et latérale en forme de fer à cheval, qui porte de grosses [)apilles distinctes. Tandis qu’il ne faudrait plus regarder comme matrice l’espace limité d’une manière biconcave par la ligne lunulaire antérieure et une autre ligne concave opposée à la lunule ; cet espace ne renferme point de papilles, mais seulement des lamelles.
Fig. 13.
Coupe perpeudiculaire (de la moitié) d’un ongle à travers le lit unguéal proprement dit.
a substance de l’ongle. — b couche cornée peu adhérente située au-dessous de celle-ci. — c couche muqueuse. — d coupe longitudinale des papilles. — e rainure de l’ongle privée de papilles. — / la couche cornée du sillon unguéal qui s’élève au-dessus de l’ongle. — rj papilles de la peau de la surface dorsale du doigt.
Le lit unguéal est abondamment pourvu de vaisseaux et de nerfs qui se ramifient jusque dans les papilles. Les vaisseaux des papilles de la matrice sont de fort calibre et souvent disposés en spirales ; à partir de la pulpe du doigt un abondant réseau vasculaire alimente le lit de l’ongle et de plus par des anses qui atteignent directement les lamelles dont les parties terminales paraissent très vascularisées.
La couche de Malpighi recouvre les papilles et les lamelles, et en remplit les interstices; à l’angle postérieur de la rainure, elle se réunit avec le réseau muqueux de celle-ci et pénétre dans le derme d’avant en arrière à la manière d’un coin; elle y devient plus résistante et passe là insensiblement à l’état de lamelles cellulaires cornées aplaties, pourvues de noyaux se colorant par le cermin, et finalement dépourvues de noyaux. Au-dessus du lit unguéal la transition de la couche muqueuse aux cel-
TROISIÈME LEÇON
Iules épidermiques plates est plus rapide, ainsi que sur d’autres i*égions cutanées, et la limite entre celles-ci et la substance unguéale est nettement tranchée.
La face inférieure de la rainure qui recouvre la racine de l’ongle est recouverte d’épiderme qui se prolonge en partie encore au-dessus de l’ongle. La substance unguéale n’en provient donc pas, mais est fournie exclusivement par les papilles de la matrice, lesquelles jouent, par conséquent, à l’égard de l’ongle, le même rôle que la papille du poil à l’égard du poil. Les cellules cornées sont ensuite arrêtées par le repli latéral dans leur extension vers les côtés et dans leur progrès en avant; les cellules unguéales inférieures se recouvrent par imbrication pendant que les superficielles paraissent glisser sur les inférieures. Quant au mode de stratification des cellules unguéales, Unna pense que la surface de stratification doit se faire d’arrière et d’en haut en avant et en bas. Les cellules unguéales cornées sont très réfractaires aux influences chimiques.
Ici se terminent, Messieurs, les détails qu’il m’a paru utile de vous rappeler sur l’anatomie de la peau et de ses annexes ; il sera indispensable de les avoir constamment présents à l’esprit, pour bien vous rendre compte des modifications histologiques et des phénomènes cliniques que provoquent les divers processus morbides.
Les conditions anatomiques et histologiques, dont je viens de parler, nous donnent immédiatement une idée générale de la grande variété et de la forme particulière que les processus pathologiques connus peuvent déterminer sur la peau. Un seul et même processus, comme l’hj'perhémie, ou l’inflammation, ou l’hjqoertrophie, peut n’intéresser que certaines couches ou certains tissus, des éléments isolés de cet organe à structure si complexe, ou s’étendre simultanément à tous ses éléments ou à tous ses systèmes. Dans la couche papillaire, par exemple, qui possède un réseau vasculaire spécial, une hyperhémie considérable, et même de l’exsudation, peuvent se produire comme cela arrive dans le pemphigus, tandis que tes couches profondes de la peau restent absolument intactes. Ailleurs, ce sera isolément le domaine du réseau vasculaire des glandes qui sera le siège des troubles de circulation et de nutrition, tandis que tout le tissu interglandulaire reste exempt de lésion. Ailleurs encore, ce sera l’épiderme qui sera seul affecté par hyperplasie ou par dégénérescence, par exemple à l’intérieur des follicules sébacés ou à la surface cutanée, sans que te tissu qui lui donne naissance paraisse particulièrement altéré primitivement et secondairement.
Ce serait chose séduisante que de poursuivre notre étude dans cette voie, et de donner ainsi une vue d’ensemble des processus patholo-
GÉNÉRALITÉS
giques de la peau, qui embrasserait toutes les éventualités et les modifications que ces causes peuvent provoquer dans les divers éléments des tissus de cet organe, et de parcourir dans toute leur étendue la pathologie et l’histologie générales. Aussi bien ne s’agit-il ici essentiellement que de processus qui atteignent aussi les autres organes et (lui sont connus par la pathologie générale et par l’histologie pathologi(iue, car il est certain que dans la peau, par exemple, l’inflammation ne modifie pas le tissu connectif autrement que dans le foie. Mais ce qu’il y a ici de spécial, en raison de conditions anatomiques particulières, se rattache au processus morbide spécial, à sa localisation et à son mode d’extension, à sa nature à part, toutes considérations que la pathologie spéciale doit nous faire connaître. Par conséquent il sera préférable de discuter à l’occasion ce point, ainsi que les conditions pathologiques générales correspondantes.
Si nous voulons nous rendre un compte exact des modifications morbides que l’on observe à la surface du tégument, nous ne devons pas attacher moins d’importance à ses conditions physiologiques qu’à ses conditions anatomiques.
Considérée dans son ensemble, la peau est tout à la fois un organe de protection du corps, un organe spécial de sécrétion et enfin un cu’gane de sens spécial. La protection qu’elle fournit au corps, comme enveloppe, est avant tout mécanique; ses trois couches concourent à cette fonction à un égal degré, bien que de façon différente. Le coussin graisseux du tissu cellulaire sous-cutané est particulièrement approprié pour protéger les muscles, les nerfs, les vaisseaux, en un mot tous les organes sous-jacents, contre les accidents inévitables dans le contact avec les agents du monde extérieur. Le derme fournit cette protection par sa solidité, sa grande élasticité et s'a souplesse. L’épiderme, enfin, y contribue immédiatement par l’épaisseur de ses couches cornées, ainsi que par leur imperméabilité à beaucoup d’agents nuisibles et toxiques et par son insensibilité propre.
En outre, l’épiderme a des propriétés très importantes pour la caloi rification et l’économie des humeurs du corps. Quant à la régularisa- ; tion de la chaleur du corps, il faut évidemment faire abstraction des différentes causes de production de la chaleur, pour s’occuper seulement de la conservation d’un degré déterminé de température du corps 1 considéré comme physiologique. Gomme le sang a une température plus élevée que le milieu ambiant normal, le sang céderait de la chaleur jusqu’à égalisation de température, s’il n’y avait pas de dispoj sitions réglant, autrement dit empêchant la déperdition de chaleur. Le ; rayonnement calorique moyen d’un homme de 8^ kilogrammes atteint
50 TROISIÈME LEÇON
en vingt-quatre heures 2,095 à 2,592 calories, c’est-à-dire 1,36 à 1,60 par minute.
Les cellules corne'es, mauvaises conductrices de la chaleur, empêchent la déperdition exagérée de la chaleur animale par les vaisseaux superficiels, déficit calorique qui, par la perte de l’épiderme, entraînerait assurément le refroidissement et la mort de l’individu, et, en effet, y conduit, — l’expérience l’a démontré. De plus, la couche cornée exerce encore, en vertu de sa cohérence et de sa résistance, une pression sur les cellules sous-jacentes du corps muqueux et sur les capillaires des papilles, protège leurs parois et empêche ainsi la réplétion exagérée par l’impulsion du cœur, et , médiatement , la déperdition de la chaleur'.
On a confirmé scientifiquement et pratiquement bien des fois et déterminé exactement à quel point le rayonnement calorique de la peau dépend de l’état (quantité du sang) de son système vasculaire superficiel.
51 les vaisseaux papillaires de la peau sont dilatés, par exemple sous l’influence d’une température extérieure élevée, ou localement par des irritations mécaniques et chimiques, en général avec augmentation notable des battements du cœur (fièvre) ou localement encore par l’arrêt de quelques districts vasculaires à l'aide de ligature (Landois et Hauschild), ou même par stase veineuse, le rayonnement de la chaleur augmente de quelques degrés, jusqu’à 100 0/0, tandis que sur la surface de la peau, privée de circulation par compression au moyen de bandes élastiques, le rayonnement de chaleur diminue considérablement, par exemple à l’intérieur d’un calorimètre d’air atteignit 4°, 4 G., la chaleur de la peau normale étant de 5'’,6 G. (Winternitz).
Même pour l’économie des humeurs du corps , l’épiderme a une valeur régulatrice. Aussitôt que, dans une région quelconque, l’épiderme fait défaut, on voit transsuder une grande quantité de sérum sanguin des cellules du corps muqueux , ou plus exactement des vaisseaux papillaires, et ce suintement dure aussi longtemps qu’il ne s’est pas formé une nouvelle couche cornée protectrice. Lorsque la dénudation se produit sur de grandes surfaces cutanées , la déperdition des liquides devient considérable, et les sujets périssent par là en peu de temps, par exemple dans le pemphigus foliacé; il faut, en outre, tenir compte, dans les mêmes circonstances, de l’irritation des papilles nerveuses exposées à l’action de l’air atmosphérique ou à d’autres influences plus graves encore. On retrouve ces phénomènes, mais à un moindre degré, lorsque la couche cornée de l’épiderrne est conservée, il est vrai , mais qu’elle présente une résistance moindre sur une grande étendue, comme dans certaines maladies de la peau, puisque la couche mince du tégument externe favorise un rayonnement considérable de
GÉNÉRALITÉS. ol
la chaleur, ce c|ui se traduit chez le malade par une sensation continuelle de frissons.
Comme organe de sécrétion, la peau fonctionne d’une manière spéciale par l’intermédiaire des glandes sudoripares, des glandes sébacées et de leur système vasculo-papillaire. Il sera question plus en détail, dans le chapitre consacré aux maladies de ces glandes, de leur mode de fonctionnement. Je me borne à signaler ici l’exhalation imperceptible qui se fait à travers les vaisseaux papillaires et que l’on' désigne sous le nom de perspiration.
Une partie de cette perspiration représente la respiration de la peau. L’homme sain éprouve, d’après Seguin, par la peau une diminution de poids en vingt-quatre heures de 1/67 de son poids total, qui représente le double de la perte par les poumons; déperdition d’acide carbonique et d’eau. L’acide carbonique figure dans cette déperdition de poids seulement pour 10 grammes (suivant Scharlinger) ou seulement pour 3 gr. 9 (d’après Aubert); tout le reste de la diminution tient à la perte d’eau. Ou ne sait pas si la peau cède aussi un peu d’azote.
D’autre part, la peau s’assimile de l’oxygène, presque eu volume égal à l’acide carbonique excrété.
Mais l’échange de gaz par la peau est , en comparaison de celui qui a lieu par les poumons, si faible (excrétion d’acide carbonique, 1/220, assimilation d’oxygène, 1/180) que sa suppression artificielle peut à peine provoquer un dommage appréciable pour l’organisme; cette condition mérite d’être prise en considération, car beaucoup d’auteurs ont rapporté les suites de certaines affections de la peau à la suppression de la perspiration cutanée.
On ne sait pas encore positivement de quelle manière se fait l’exhalation des gaz et des liquides par les vaisseaux de la peau. Les glandes sudoripares sont ici les voies principales de décharge ; c’est un fait I incontestable et à peu près incontesté. Mais il y aurait encore à décider si, abstraction faite des conduits excréteurs des glandes, il ne se fait pas par les capillaires des papilles une élimination d’eau et d’acide carbonique, à travers le stratum épidermique.
Cette théorie a contre elle que les cellules cornées sont, dans des conditions ordinaires, imperméables aux liquides et aux gaz; c’est même sur cette propriété que repose une grande partie de leur fonction physiologique, comme organe protecteur, régulateur de la chaleur et des humeurs.
Mais les lentes qui limitent les cellules épidermiques et qui sont en communication avec celles des humeurs de la couche du réseau offrentelles une voie suffisante pour !a substance exhalée? Cette question est la même que celle qui se pose à propos du pouvoir de résorption de la peau.
TROISIÈME LEÇON
Il faut attribuer à la peau un ^certain pouvoir absorbant, qui lui permet de recevoir de l’extérieur et de transmettre à la circulation certaines substances dissoutes ou très divisées.
Toutefois l’absorption cutanée est, en général, faible, très inférieure à ce qui a été longtemps admis, notamment pour les bains; la couche cornée de l’épiderme est peu perméable aussi bien aux liquides qu’aux solides finement divisés, ainsi que l’ont prouvé les expériences de Fleischer et la critique qu’il a faite des travaux étrangers. Il subsiste, cependant, certaines circonstances, dans lesquelles l’absorption a [lieu alors que l’épiderme est intact ; c’est ainsi qu’on ne peut contester la pénétration du mercure dans le traitement par les frictions méthodiques, du goudron, de l’iode, du naphthol et de la graisse, par l’application de ces remèdes sur la peau. Il faut admettre qu’ici l’absorption est favorisée en partie par Ja pression mécanique (dans les badigeonnages, les frictions), qu’elle a lieu, eu partie aussi, par les glandes sudoripares, dont les parois ne sont revêtues que d’une couche simple de cellules épithéliales; ou qu’elle se produit, enfin, sur certaines parties de la peau qui, dans une petite étendue et, par conséquent, inappréciable à l’œil nu, sont dépourvues de leur épiderme corné, mais recouvertes encore de cellules des couches plus profondes, qui peuvent être plus perméables à des solutions et à des corps finement divisés, que ne le sont les couches épidermiques, complètement cornées , de la surface; enfin, comme Ritter le pense, en raison de ses recherches, l’absorption est encore favorisée lorsque, par suite de la propriété chimique de la substance employée, l’épiderme est relâché, gonflé, ou les vaisseaux dilatés par l’infiammation.
Il est vrai que Lassar a démontré que, chez le lapin, la l'ésorption de la graisse a lieu en quantité considérable après qu’on a simplement versé de l’huile en abondance sur le corps dépouillé de ses poils.
Au point de vue physiologique, la peau, comme organe du toucher, acquiert sa plus haute importance, et comme siège des impressions ou sensations tactiles dont la variété est considérable : sensation de pression, de douleurs sous toutes les formes, de brûlure, de piqûre, de chatouillement, de démangeaison, sensation de température, etc., et comme appareil de perfectionnement qui permet d’apprécier la nature physique des corps extérieurs, c’est-à-dire de nous diriger dans le milieu où nous vivons.
Mais la sensation tactile doit être considérée comme une dépendance de la sensibilité générale, au moyen de laquelle nous pouvons pei’cevoir et déterminer avec précision les conditions et les différences locales des régions de la peau qui sont irritées, la faculté de localiser, —
GÉNÉRALITÉS
Ortssinn. Cette faculté spéciale du sens du toucher, liée dans ses variétés à Finégale distribution des papilles du tact, est également très diversement développée sur les différentes régions cutanées ; elle est surtout très prononcée sur les extrémités digitales et aux lèvres qui sont très riches en papilles. Nous devons les résultats les plus instructifs dans ce sens aux remarquables recherches de E.-H. Weber qui, au moyen de ce qu’il appelle le compas tactile, a examiné les différentes régions de la peau quant au degré de leur puissance de sensibilité et de la perceptivité qui en résulte — sens de l’espace. — (Raumsinn). Celui-ci est d’autant plus prononcé que les régions de la peau sont plus fournies de nerfs du tact et que cette partie du tégument externe est susceptible d'une plus grande mobilité. Ainsi on a constaté que chez un adulte, l’application correspondante des deux pointes du compas tactile était encore perçue séparément sur la surface palmaire delà troisième phalange à 2, 3 millimètres, de la deuxième phalange à A, 3 millimètres, sur la face dorsale de la troisième phalange à 6, 8 millimètres, sur la face plantaire du gros orteil à ii, 3 millimètres. Cependant, outre Indifférence de localisation, les circonstances accessoires ont une influence sur le degré de perceptivité.
Toutes les variétés de perception de sensibilité indiquées précédemment s’effectuent par les nerfs sensibles. D’après la description de Landois, on pourrait distinguer dans ces nerfs, au point de vue fonctionnel, deux espèces de fibres distinctes': 1° les unes qui transmettraient les sensations douloureuses et seraient, dans le sens étroit du mot, des nerfs sensibles, et 2" les autres qui servent à la sensation du toucher et que l’on pourrait par conséquent désigner comme fibres du tact ou fibres tactiles qui servent en même temps à la perceptivité de la température et de la pression. Toutefois elles ne le peuvent que par l’intermédiaire des impressions mécanique et thermique sur les appareils terminaux du tact. Si au contraire les mêmes causes d’irritation les rencontrent durant leur trajet^ par exemple dans le tronc du cubital, elles provoquent seulement une sensation de douleur, mais non de sensation tactile. Goldscheider aussi est, dans ses recherches sur ce sujet, arrivé à cette conclusion que tout au moins les appareils terminaux pour la perceptivité des températures sont anatomiquement séparés de ceux du sens du toucher. Mais en continuant la théorie de Joh. Müller-Helmholtz sur 1 énergie spécifique des nerfs sensoriels, Goldscheider a démontré par des recherches délicates que, entre la séparation des points de la peau sensibles à la pression de ceux sensibles à la température, les points sensibles à la chaleur et au froid ne coïncident pas. D'après la dernière communication de Goldscheider, les points sensoriels sont disposés en chaînes linéaires qui s’irradient de certains points de la
QUATRIÈME LEÇON
peau que l’on peut désigner comme des centres de rayonnement ou comme points centraux sensoriels. La réunion de plusieurs chaînes Yoisines forment des dessins. Les centres de rayonnement représentant la sensibilité à la température se rencontrent avec ceux des chaînes représentant les sensibiltés à la pression et sont en général localisés dans les poils de la peau, ils ne correspondent pas à leur émergence, mais au niveau de leur papille. Les chaînes des différentes qualités de sens suivent en partie la même direction, en partie une direction divergente et se combinent sous les formes les plus variées.
D’après les recherches de Goldscheider il paraît nécessaire d’admettre une séparation complète des nerfs du froid, de la chaleur et de la pression et un mode d’expansion tout à fait différent de ces nerfs, bien qu’ils paraissent le plus souvent marcher unis jusqu’à leur point de rayonnement. 11 est aussi très probable que les nerfs sensibles et les nerfs tactiles possèdent des fibres et des appareils nerveux terminaux différents, et qu’ils ont également dans le cerveau des centres séparés de perceptivité, quoique à cet égard on ne sache rien de positif. A Tappui de cette théorie il faut indiquer :
1° Que tous les organes doués de sensibilité (c’est-à-dire à nerfs sensibles) ne servent pas à la sensation du tact (y compris la sensation de pression et de température), comme l’est, par excellence la peau mais sont, comme les viscères, tout au plus capables de sensibilité à la douleur; 2“ que, d’après les résultats expérimentaux et les données pathologiques, les voies de transmission des nerfs tactiles et sensitifs sont séparées dans la moelle. Et en réalité la voie de la sensation localisée du tact passe à travers les racines postérieures dans les ganglions de la corne postérieure et de là dans le cordon latéral pour remonter vers le cerveau (G. Ludwig et Woroschiloff). La voie de la sensation douloureuse traverse les racines postérieures et toute la substance gi ise, dont une portion minime des colonnes reste encore susceptible de transmission douloureuse, malgré la destruction de toutes les autres portions.
QUATRIÈME LEÇON
Symptomatologie générale. — Symptômes morbides, subjectifs et objectifs, primaires et secondaires. — Division des efflorescences.
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE
Ainsi que cela ressort des études qui précèdent, le tégument externe en vertu de ses propriétés particulières, histologiques et physiologiques.
SYMPTOMATOLOGIE GENERALE
peut être altéré d’un grand nombre de manières, suivant un mode particulier, bien que le processus pathologique et la modification de tissus qui en dérivent soient essentiellement les mêmes que ceux des autres organes (1).
Mais il résulte aussi de ces rapports une symptomatologie spéciale; il est donc indispensable de les connaître exactement pour apprécier les faits pathologiques.
(1) La pathologie cutanée diffère du reste de la pathologie, à la fois en ce que la série entière des processus communs évolue sur la peau à découvert, et parce que ces processus s’y réalisent avec une fréquence et une variété que l’on ne trouve en aucun autre point de l'économie. Dans leur partie la plus accessible à là vue et au toucher, les surfaces muqueuses ne présentent rien de comparable, et jamais les grandes séreuses, alors même que l’on en pourrait suivre comme sur la peau tous les troubles nutritifs, ne témoigneraient de la fécondité illimitée qui appartient au tégument externe, et qui, encombrant sa nosographie d’une foule prodigieuse de genres, d’espèces, de formes et de variétés morbides, en rend l’étude si particulièrement laborieuse.
C’est que, dans les séreuses ei dans les muqueuses, rien n’égale l’extrême complexité anatomique de la peau. Pour l’épiderme, nombreuses stratifications histologiquement et physiologiquement individualisées qui peuvent, toutes, isolément et primitivement, être altérées dans leur nutrition, et qui subissent, en outre, chacune à sa manière propre, l’action des processus voisins ; — pour le derme et pour l’hypoderme, accumulations de follicules pilaires, de glandes sébacées, de glomérules sudoripares, tous éléments différenciés et autonomes bien qu’étroitement juxtaposés dans la même trame, et qui ont, également leurs lésions primaires de tout ordre, en même temps qu’ils courent tous les risques de voisinage.
Ce n’est pas tout : sur sa surface entière, si vaste, la peau est directement exposée à tous les excitants, vulnérants, et irritants du dehors; — des microphytes et des microzoaires à profusion y arrivent, s’y installent, chacun dans des éléments anatomiques ou dans des régions déterminés, et y créent des lésions typiques, mais extrêmement variables; son innervation sensorielle, vasomotrice, nutritive, source de tant d’actions centripètes, subit de nombreux chocs en retour, et éprouve l’action réfléchie, transmise ou propagée de la plupart des altérations organiques ou fonctionnelles des viscères et des centres; — dans faire de ses capillaires généraux ou de ceux qui desservent les organes difl'érenciés, des lésions variées se produisent sous l’action des toxémies autonomes ou extrinsèques; — enfin, toutes les grandes maladies, la syphilis, la lèpre, les cancers, la scrofulotuberculose, etc., s’y inscrivent en formules spécifiques. En voilà assez pour donner un aperçu des limites si reculées du domaine de la pathologie cutanée, pour en faire présumer l’importance, et pour en montrer le génie.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
QUATRIÈME LEÇON
Les symptômes par lesquels se manifestent les troubles nutritifs et fonctionnels de la peau peuvent, en ge'néral, se diviser tout d’abord en subjectifs et en objectifs.
Les symptômes subjectifs qui correspondent à la sensation subjective de l’organe cutané se réduisent à l’altération de la sensation : diminution, augmentation, perversion des sensations qualitatives, douleur (névralgie), prurit, chatouillement, fourmillement, picotement, en outre altération de l’irritabilité des réflexes. Il va sans dire que la plupart de ces symptômes ne peuvent être reconnus que d’après les renseignements fournis par le malade ; il en est un certain nombre cependant qui peuvent être constatés d’une manière objective, comme l’anesthésie, ou contrôlés, con;ime le prurit, lequel, ainsi que nous le montrerons, se trahit invariablement par le grattage, — excoriations (1).
(1) L’objectivité, sous les réserves que nous allons préciser tout à l’heure [voy. la note suivante), est prépondérante en clinique dermatologique, chacun sait cela ; de même, personne ne méconnaît que les symptômes déduits de l’interrogatoire, ou de l'épreuve sensorielle, ont leur valeur rendue variable par le degré d’intelligence ou de véracité du patient, aussi bien que par la compétence ou la sagacité de l’observateur; mais ne sait-on pas, aussi, que cetfe valeur est, en fait, souvent considérable, et qu’elle peut même primer, dans quelques cas, celle des signes objectifs.
Dans le but, nous le supposons au moins, de marquer davantage les oppositions des choses et de les imprimer plus facilement dans l’esprit médical, Hebra et ses continuateurs ont abaissé au-dessous du vrai la signification des phénomènes subjectifs dont il s’agit. Voici, par exemple, le prurit, ou l’absence du prurit, ainsi que la série classique des troubles dissociés de la sensibilité cutanée tels qu’on les relève à l’état spontané, ou qu’on les provoque en clinique; de ce qu’ils sont parfois ambigus, contestables, difficiles à recueillir et à interpréter, cela veut-il dire qu’ils ne constituent pas, dans un très grand nombre de cas, d’excellents moyens d’analyse clinique? Il suffit de regarder et de voir ce qui se passe chaque jour au lit du malade pour savoir le secours qu’ils apportent.
En ce qui concerne le prurit, dont il est question en particulier dans le texte courant, c’est sortir du réel de dire qu’il se traduit « invariablement » par des « excoriations », et de laisser dans l’ombre l’extrême irrégularité du rapport à intervenir entre la démangeaison, le grattage, et la production, ou le degré, des lésions cutanées qui sont véritablement le résultat mécanique de ce dernier.
Chez les sujets atteints de prurit sénile ou de prurit vulvaire, idiopathiques, vrais, le grattage est des plus énergiques et cependant les excoriations sont minimes, et quelquefois nulles; s’agit-il, au contraire, d’un prurit lié à des altérations modifiant la consistance et la résistance de l’épiderme et du derme, eczéma, prurigo, ecthyma, pemphigus, etc., les excoriations et autres conséquences du grattage
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
Les symptômes objectifs des affections de la peau, de beaucoup les plus nombreux et les plus variés, sont la base nécessaire et la plus sûre pour reconnaître et interpréter les processus pathologi(]ues; on ne saurait trop recommander de les étudier avec le plus grand soin. Pour nous servir d’une métaphore qui nous semble très juste, ils représentent les caractères que chaque processus morbide a inscrits lui-même sur la peau, répondant à son degré d’intensité, à sa localisation, à sa marche, au trajet qu’il a suivi, à sa durée. De sorte que, en fait, nous n’avons qu’à observer avec discernement ces caractères, pour en reconnaître aussitôt la cause, la maladie, dans son essence et dans sa forme (l).
Je n’ai pas besoin de vous faire observer que les symptômes morbides objectifs appartiennent aux modifications de tissu appréciables; par conséquent, à ces dermatoses qui consistent, dans leur sens le plus général, en un trouble manifeste de nutrition. Or, comme je l’ai démontré plus haut, ce genre d’altération pathologique étant essentiellement analogue à celui des autres organes et systèmes, on devait croire qu’une pareille concordance se retrouverait dans les symptômes, et qué ces phénomènes ne seraient pas, sur la peau, d’une nature particulière; il en est réellement ainsi.
L’hyperhémie se manifestera aussi sur la peau, ainsi qu’en tout autre point, par la réplétion sanguine et la rougeur, l’anémie par la pâleur, l'inflammation par les deux premiers symptômes et par de la tuméfac-
seront, on le comprend, toujours plus ou moins intenses. Faut il ajouter que la nature de l’irritant cutané, le degré de patience ou d’intolérance du sujet, l’agent même du grattage, etc., rendent variables les lésions réflexes du prurit? Gela n’est évidemment pas nécessaire.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) 11 n’en est pas ainsi constamment, et ce n’est pas cela que nous enseignons ; nous avertissons au contraire expressément que les caractères objectifs d’une affection de la peau, alors même qu’ils sont relevés avec discernement et compétence, ne sont pas toujours suffisants pour la déterminer sûrement, complètement et sans délai. Cela, parce que la polymorphie et le protéisme des dermatoses fournissent sans cesse des figures non classées ; — parce que nombre d’entre elles sont composées d’éléments, similaires individuellement, ou uniformisés par l’idenlité de localisation anatomotopographique, et parce que chacun d’eux peut être fruste, incomplet ou périmé, selon le degré de l’évolution, ou altéré, dénaturé par quelque circonstance extrinsèque, telle que l’intervention thérapeutique déjà effectuée.
Rien de plus ordinaire que de voir la syphilis, la scrofutotuberculose, la lèpre, les sclérodermies et autres trophonévroses présenter des lésions atypiques que l’objectivité seule est impuissante à différencier. Ne sait-on pas encore que, sur les régions pilaires, à la face, aux sur-
QUATRIÈME LEÇON
lion, etc. Cependant les phénomènes paraissent ici beaucoup plus distincts, non seulement en raison de ce que la peau est plus directement accessible, mais surtout parce qu’ils se constatent sur l’organe vivant, d’autre part, la structure anatomique spéciale de la peau détermine ou occasionne une disposition spéciale correspondante des processus patho logiques que l’on y observe ; en troisième lieu, enfin, les causes morbides dont l’action est propre à la peau provoquent des effets également spéciaux.
Ces conditions multiples, jointes à quelques autres non encore élucidées, il est vrai, aboutissent à un type déterminé, selon lequel une maladie cutanée doit se manifester localement, indépendamment des conditions morbides éloignées. Ainsi lorsque, par une intoxication du sang, comme dans le processus varioleux, un follicule pileux s’enflamme et suppure, cette lésion locale évoluera d’après le même type et présentera les mêmes symptômes que l’inflammation et la suppuration d’un follicule cutané provoquées par le grattage ou par l’irritation sudorale. C’est que les formes anatomiques et la distribution des vaisseaux dans les follicules sont typiques : d’où l’identité invariable que présente leur inflammation (1).
Les divers types de symptômes cutanés constituent les efflorescences « fleurs de la peau. »
faces palmaires et plantaires, sur la langue, au prépuce, au gland et à la vulve, les affections les plus vulgaires peuvent se larver et offrir l’aspect le plus ambigu. Voici, par exemple, une lésion squameuse de la paume des mains ; est-ce un psoriasis vrai, une variété d’eczéma, une syphilide squameuse ou cornée, une kératodermie primitive, une des localisations du pitj'riasis rubra, etc., etc.? Toutes ces affections peuvent se présenter, au premier coup d’œil, de la même façon, et rendre impossible un diagnostic objectif vraiment ferme. Ces difficultés sont de chaque jour, même pour les dermatologistes de profession, nul ne l’ignore. Comment alors ne pas prémunir le praticien général contre ces. éventualités incessantes, lui laisser croire qu'il devra établir son diagnostic courant avec la seule objectivité, alors qu’il est indéniable qu’il n’y pourra, très souvent, arriver que par une bonne méthode nosologique et par une intervention effective des autres, de tous les autres, éléments de l'analyse clinique; l’auteur le reconnaît lui-même et le dit excellemment plus loin, au chapitre du Diagnostic.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Rien de tout cela ne doit être pris à la lettre, mais seulement entendu des lésions élémentaires considérées abstractivement ; jamais « l’inflammation et la suppuration d’un follicule cutané provoquées par le grattage ou par l’irritation sudorale » ne déterminent une altération morbide identique à celle du foyer variolique, lequel, histologiquement et symptomatologiquement, est entièrement spécifique.
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
Cette expression est née au temps où l’on attribuait aux pliénomènes extérieurs, dans les maladies cutanées, le rôle principal pour les caractériser, et où l’on ignorait ou l’on négligeait les processus essentiels qui les occasionnent; par comparaison avec ce qu’on observe sur les plantes, on voulait désigner par cette dénomination les lésions qui se produisent sur la peau avec des modifications de couleur ou de forme.
Le nom a été conservé jusqu’à nos jours, sans doute avec une signilicalion pathologique concrète. On entend aujourd’hui par efflorescence de la peau, une modification morbide occupant sur le tégument un espace restreint et circonscrit, et présentant un type déterminé dans sa forme (morphologiquement), son mode de développement, sa marche et sa signification anatomique. C’est d'après ce type qu’on a donné à l’efflorescence une désignation particulière, de sorte qu’à chaque dénomination répond une idée déterminée de l’efflorescence. Il n’en résulte pas qu’il soit permis de prendre telle ou telle qualification pour désigner des maladies cutanées. Il faut bien plutôt nous en tenir aux dénominations et aux notions établies, en général acceptées, et dont, après Plenck et AVillan, Ilebra a le plus contribué à déterminer exactement la stabilité et le sens (1).
Le processus pathologique qui produit l’efflorescence atteint localement son point culminant par son développement typique. De la sorte, ses symptômes sont identiques aux phénomènes morbides primaires locaux et t}'piques, — efflorescences cutanées primaires. A partir delà l’efflorescence se transforme dans le sens de son développement ultérieur, de sa propagation, de sa modification, de sa régression, etc., soit en ce que le processus morbide local originaire persiste, soit aussi, après sa disparition, par la régularité avec laquelle le processus normal de nutrition compense le trouble qui a lieu dans les tissus. La série des symptômes qui se produisent par cette voie et qui résultent nécessairement des phénomènes primaires, constitue les phénomènes morbides secondaires.
(I) Le terme à'effloresceyice n’est pas usité dans la littérature dermatologicpie française, où on ne l’applique guère qu’acces.soirement à certaines formes éruptives très légères, innominées. Il correspond à ce que nous appelons, à meilleur litre, lésions élémentaires des éruptions, ou éléments éruptifs.^ c’est-à-dire aux éléments éruptifs primaires, essentiels, dont les formes et les variétés constituent les éruptions typiques proprement dites.
Il s’en faut que les notions que l’on possède sur ces éléments éruptifs et que leur nomenclature satisfassent aux exigences réelles de la science actuelle ; sans rien retrancher à la gloire de Willan, de Ilebra, et des autres qui ne sont pas nommés, il est permis de déclarer nécessaire une révision, et une mise au point plus exacte.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
QUATRIÈME LEÇON
Les phe'nomènes morbides primaires, ou efflorescences, 'sont représentés par les types suivants : 1° la macule; 2“ là papule ; 3“ le tubercule; 4° le phijma; 5“ le pomphyx ; 6° la vésicule; 7“ la bulle; 8“ la pustule.
Sous le nom de macule ou tache (1), on désigne toute coloration anormale de la peau limitée à une région circonscrite. Il existe des taches rouges, brunes, jaunes, de diverses nuances, et même blanches; leur forme et leur étendue sont également très variables ; elles sont changeantes et passagères, ou persistantes, congénitales ou acquises.
Les taches rouge vif, et même violet foncé, sont occasionnées par l’hyperhémie des vaisseaux des papilles etdela couche la plus supérieure du chorion ; elles disparaissent par la pression du doigt. S’il existe en même temps une exsudation, ces taches présentent un certain relief, et, si on les comprime, il reste un point plus jaune sur la peau. On leur donne le nom de roséoles lorsqu’elles ont les dimensions d’une lentille ou celles de l’ongle. La rougeur occupe-t-elle un espace plus étendu? C’est de l’érythème. Des taches hyperhémiques dans lesquelles on voit à l’œil nu des vaisseaux^ s’appellent télangiectasies ; si elles sont
(1) Le vocabulaire médical français comprend les deux mots tache et macule : le terme de tache, qui a une importance toute conventionnelle dans la classification willanique, est, en fait, peu usité en dehors des chapitres consacrés aux considérations théoriques ; on dit bien taches de purpura, de roséole, de rougeole, mais il n’est déjà plus d’usage de dire tache d’érythème ; on dit encore taches pigmentaires ou apigmentaires.
Le mot de macule est généralement employé comme synonyme indiflerent ; il y aurait, cependant, plus d’avantage à le réserver pour les taches consécutives à diverses éruptions dont elles ne sont que le reliquat, et qu’il y a intérêt palpable, en pratique, à ne pas confondre avec les taches comme on le voit faire constamment. Telles sont les macules hématiques ou hémaphéiques succédant aux pétéchies ou aux ecchymoses, les macules pigmentaires qui survivent à la rougeole, à diverses roséoles, aux bulles et aux phlj'Ctènes, au lichen vrai, à l’eczéma chez certains* sujets, au psoriasis, à la plupart des syphilides, aux irritants phj'sicochimiques, vésicatoire, teinture d’iode, etc. L’intérêt de toutes ces lésions est identique, spécialement rétrospectif, et l’adoption du terme de macule pour chacune d’elles aurait, avec le mérite de la régularité, l’avantage de rappeler qu’en présence d’une coloration anormale de la peau, il y a toujours lieu de se demander et de déterminer si elle est primitive (tache), ou consécutive [macule).
Leloir [Journal des connaissances médicales, 1887) a proposé de dénommer taches les troubles de coloration permanents ou de longue durée, et macules, les troubles passagers / nous croyons notre proposition, qui a la priorité, plus importante et plus utile en nosographie dermatologique. Ernest Besnier. — A. Doyon.
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
congénitales, nævi vasculaires, taches vasculaires. Une tache hyperhe'mique au centre de laquelle il y aune autre efflorescence, forme, autour de celle-ci, un halo ou une aréole. Ou bien la tache rouge est occasionnée par l’exsudation du sang dans les couches papillaires et la couche la plus supérieure du chorion, elle ne disparaît pas sous la pression du doigt; c’est alors le purpura.
Des taches hémorragiques punctiformes s’appellent pétéchies ; si elles sont linéaires, elles portent le nom de vibices ; et si elles ont une étendue plus considérable et irrégulière, celui d’ecchymoses.
Des taches bleu rouge, vert jaunâtre et brun Jaune, sont le résultat de la résorption des hémorrhagies.
Les taches brun jaunâtre, brun sombre et noir (nigritie, melanose) sont occasionnées par une accumulation exagérée de pigment dans les cellules de la couche la plus profonde du réseau de Malpighi et des couches les plus superficielles de la peau. A la face, elles apparaissent par plaques ou par stries, chloasma; aux mains et sur d’autres parties du corps, ces taches ont la grosseur d’une tête d’épingle et même celle d’une lentille, taches de rousseur, éphélides, taches lenticulaires, — lentigines et nævi pigmentaires, nævi spili, — taches pigmentaires.
Les taches blanches sont dues à l'absence de pigment ; quand elles sont congénitales, limitées à quelques régions, elles constituent l’achromie; si elles sont générales, l’albinisme; quand elles surviennent dans le cours de la vie, consécutivement à d’autres processus pathologiques, ou comme affection indépendante, — leucopathie, vitiligo.
Les taches jaune-paille, jaune-citron, que l’on observe aux paupières et dans les régions avoisinantes, sont produites par l’affection appelée xanthome ou vitiligoïdea, altération de tissu ayant son siège dans le chorion.
A côté des anomalies de coloration déjà citées et plus typiques, il se produit encore des malcolorations dyschromies de la peau, qui apparaissent comme l’expression d’une altération dans l’organisme, telles que la couleur cireuse des chloro-anémiques , les colorations jaune-paille foncé des cancéreux, et brun bronzé des lépreux. Il existe encore des colorations occasionnées par des substances étrangères introduites dans le tissu cutané, comme la teinte jaune par la matière colorante de la bile dans l’ictère, ou la teinte rouge et bleue dans le tatouage au moyen du cinabre, de la poudre de charbon ou de la poudre à canon.
On nomme papule toute petite élevure pathologique de la grosseur d’une graine de pavot jusqu’à celle d’une lentille, solide et s’élevant au-dessus du niveau de la peau. Ces élevures sont arrondies, coniques, aplaties, rouges ou pâles, très dures ou compressibles par la pression et, en général, très différentes au point de vue de leurs caractères par
(QUATRIEME LEÇON
ticuliers, selon leur siège, leurs éléments constitutifs et leur processus. Tantôt ce sont principalement des amas d’épiderme desséché qui forment l’élevure, comme dans le psoriasis ; tantôt elle est représentée par un exsudât et une infiltration cellulaire dans les couches du corps muqueux, comme dans l'eczéma papuleux, ou par une hémorrhagie dans ces dernières couches et dans les papilles^ comme dans le lichen hémorrhagique. D’autres fois, l’élevaire est constituée par l’accumulation de masses épidermiques à l’orifice des follicules pileux, comme dans le lichen pilaire ; par des acini de glandes sébacées dilatées et remplies d’un contenu induré, — milium; — ou par des néoformations qui ont leur siège dans le chorion, comme dans le lupus, le sarcome. D'après toutes ces variétés, la durée, la marche, la signification nosologique des nodosités doivent singulièrement varier : quelques-unes sont stables, comme le milium; d’autres se modifient facilement, telles sont les papules occasionnées par l’inflammation ; ces dernières sont susceptibles de métamorphoses très rapides (1).
(1) Il a été jusqu’à présent aussi impossible de préciser et de limiter le terme Ae papuls que le mot de tumeur; l’un et l’autre s’appliquent à tant de choses distincteset différentes qu’aucun accord ne peut être fait, et que chacun les comprend et les applique à sa manière, souvent de la façon la plus impropre. Personne ne pourra approuver une nomenclature dans laquelle la saillie éphémère des urticaires, l’intumescence momentanée de l’érythème multiforme, Thyperplasie fixe dulichen vrai, les néoplasies syphilitiques, la plaque carcinomateuse, l’élément initial de la variole ou de l’eczéma voire même du psoriasis, l’encombrement corné des orifices folliculaires, le milium, etc., etc., sont désignés par un terme univoque.
Nous avons, antérieurement, proposé de limiter, et nous limitons pour notre part, l’emploi du terme Aq papule aux infiltrats de la couche supérieure ou papillaire du chorion, s’élevant de has en haut et faisant saillie à la surface de la peau, par opposition avec les tubercules qui naissent dans les couches moyenne et profonde du chorion [tubercules dermiques) ou dans la couche sous-cutanée [tubercules hypodermiques). Leloir [loc. cit.), tenant souvenir d’un signe indiqué par l’un de nous pour distinguer les fausses papules, qui sont réductibles par la compression extemporanée, des papules vraies, qui ne le sont pas, divise les papules en papules congestives et papules néoplasiques ; nous n’y contredisons pas, puisque c’est notre propre division, mais, en fait, cette (juestion appelle de nouvelles études, une discussion méthodique, et elle ne pourrait trouver une solution vraie que dans une entente internationale.
Dans l’état actuel des choses, les variétés de papules sont extrêmement nombreuses ; leurs caractères morphologiques souvent suffisants pour déterminer directement la nature de l’affection à laquelle elles appartiennent, mais non toujours, et quand ils ne sont pas nettement
SYMPTOMATOLOGIE GENERALE.
fi.1
On désigne plus spécialement sous le nom de Stippchen (petites élevures ou pointillé papuleux) de petites papules enflammées qui sont entourées d'une aréole fl).
Les tubercules sont des nodosités pathologiques de la peau, circonscrites, dures, en général assez grosses, du volume d’un pois jusqu’à celui d'une noisette. Ils peuvent être profondément situés dans la peau, de sorte que le doigt seul les circonscrit et les reconnaît, ou bien ils font une légère saillie sur la surface cutanée, dont ils soulèvent l’épiderme. Parleur signification pathologique ils se rattachent étroitement aux papules (2).
dessinés, le secours des autres éléments de jugement reste nécessaire. Pour toutes les pseudopapules, la forme et l’aspect sont extrêmement ^variables, même pour une seule affection aux différentes phases de l’évolution.
On doit savoir, enfin, qu’une papule ^a\x\. èive préexistarde, associée, ou secondaire k un autre élément dermatographique tel qu’une vésicule ou une pustule ; à' o\i\q^ formes 7uix les, papulovésicule, papulopustule et les dénominations coinposiles d’eczéma papuleux, de lichen acnéique, de syphilides papulovésiculeuses^ papulopustuleuses, etc.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Exemple : Les papules prépustuleuses de la variole.
(2) Ce n’est ni le volume, ni la consistance qui différencient le tubercxde de la papule ; il y a des papules dures et géantes comme il y a des tubercules nains et mollasses; ce n’est pas davantage le mode évolutif, la qualité résolutive, ni tout autre caractère de même ordre, qui peuvent être invoqués.
Empruntée à la botanique, la dénomination de tubercule est purement anatomoiopographique ; elle implique, comme pour le tubercule végétal, l’évolution profonde intradermique contrairement à la papule qui naît des couches supérieures, et pointe en haut. Nulle autre différence n’existe entre la papule et le tubercule lesquels peuvent être hyperplasiques, néoplasiques de la même manière, de la même façon et au même titre ; nulle n’est plus importante à considérer et plus immédiate, la seule notion de profondeur ou de superficialité ayant, à égalité de lésion, une signification toute différente, soit par la gravité intrinsèque des néoplasies intradermiques profondes, soit par la série des altération nécrobiotiques, absolument différentes à la surface ou à la profondeur du chorion. Au demeurant, les deux lésions élémentaires n’ont, pas plus qu’il n’y en a dans le derme, de séparation absolue, et l’on est, à ce point, souvent embarrassé de savoir si l’on a afl'aire à une papule ou à un tubercule que les mots de papulotubercule ou de lésions papulotuberculeuses sont du domaine dermatologiciue courant.
Ce n’est pas seulement avec li papule que le tubercule afl’ecte des connexions intimes, c’est encore avec la gomme ; dans le lupus tuber-
QUATRIÈME LEÇON
On donne ie nom de phyma (Knollen) à des nodosités plus larges qir les précédentes semblables à des tumeurs ayant leur siège dans letissi conjonctif sous-cutané et s’étendant quelquefois jusque dans le chorion parfois elles poussent le derme au-devant d’elles, et, dans ce demie cas, forment des tumeurs pédiculées (1).
Le pomphyx (Urtica, Quadell) représente une élevure cutanée roug( tendre ou blanc brillant [urticaria porcdlanea), et entourée d’un lisén rouge, plate, formant une saillie semblable à un plateau, dure au tou cher, de la grosseur d’une lentille jusqu’à celle de l’ongle, de formi arrondie ou irrégulière. Chaque pomphyx à une évolution très aiguë comme instantanée, et une durée éphémère. La base est formée par un( exsudation limitée, surtout séreuse dans les papilles et la couche mu queuse. Le pomphyx peut s’étendre beaucoup en largeur, tandis qu’ai centre il disparait. 11 en résulte ainsi des formes circulaires etgyroïdes, Leur présence est toujours accompagnée d’une sensation de brûlure e de prurit (2).
La vésicule est une élevure formée par l’épiderme, du volume d’ur
culeux aigu, dans la lèpre tuberculo-ulcéreuse, dans les lésions dites syphilides tuberculo-ulcéreuses, la lésion élémentaire est mixte ; c’esi un tubercule gommeux ou une gomme tuberculeuse, et le mot de syphilide tuberculo-ulcéreuse, par exemple, est absolument synonyme de syphilide tuberculogommeuse. C’est par erreur que l’on a voulu attribuer la gomme à l’hypoderme exclusivement; dans la scrofulotuberculose, comme dans la syphilis, la gomme peut évoluer en entier dans le chorion ainsi que dans tous les autres points de l’économie.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Le <iphijma » a donc, comme la papule et comme le tubercule, le niveau dans la peau comme caractère fondamental ; il est hypodermique. En français le mot de phyme (de cpuojxat, croître, faire tumeur) existe, mais il est inusité et n’a aucun avenir; nous disons nodosités, plaques, tumeurs ou tubercules sous-cutanés (hypodermiques).
Après cela, il reste une série nombreuse de lésions dermiques et hypodermiques qui ne sont pas représentées dans la nomenclature, et qui correspondent au terme de tumeurs, tels les condylomes^ papillomes, épithéliomes, myomes, dermatofibromes, xanthomes, lymphadénomes^ sarcomes, etc.; nous les désignons génériquement sous le nom de dermatomes. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(2) Nous nous servons en français , pour dénommer les lésions élémentaires qui correspondent au mot Ae pomphyx, des termes de papule ou de plaque; papules d’urticaire, plaques ortiées; le mot de pomphyx n’a pas, étymologiquement, d’autre signification (7to,a'.po(7, TO[/.cp(ç, TiojxcpdXu^j que celui de vésicule, ou d’éminence contenant un liquide, et les mots de pomphus, pomphos (ou pomphe, si on les francisait), n’auraient que très peu de chances d'être adoptés; et ils reste-
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
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grain de millet jusqu’à celui d’une lentille, contenant un liquide limpide, ou plus ou moins trouble, lactescent, plus rarement sanguinolent. Les vésicules contenant un liquide transparent comme de l’eau représentent le type régulier. Le contenu est un exsudât séreux qui, après la décliirur.e de l’enveloppe de la vésicule, s’échappe sous forme d’une goutte limpide. La ve'sicule normale est translucide; c’est seulement après quelque temps d’existence que le contenu devient lactescent et trouble par l’addition d’éléments figurés (cellules, noyaux, masses moléculaires), et par une métamorphose lactescente de ces éléments. Souvent, dès le début, survient une hémorrhagie; le plus ordinairement, elle est consécutive et rend le contenu rouge bleu foncé et trouble; de son côté, la coloration du tissu sous-jacent contribue à donner à la vésicule son fond pâle, rouge ou noirâtre, hémorrhagique. Certaines vésicules ont une forme hémisphérique, d’autres sont acuminées, d’autres enfin ont à leur centre une légère dépression, ombilic. En outre, leur consistance est très variable; les unes sont très dures et supportent sans se rompre une forte pression. Ces vésicules ont une enveloppe épaisse; aussi dit-on que, dans ce cas, elles sont situées profondément. D’autres n’ont qu’une enveloppe très mince, qui se déchire facilement et permet l’issue de leur contenu ; ces dernières sont plus superficielles.
La vésicule est toujours le produit d’une exsudation séreuse aiguë.
raient sans signification pour toutes les générations médicales actuellement constituées.
Le type des élevures, ou intumescences diverses dont il s’agit, est fourni par l’urticaire, et la dénomination de plaques ort'iées leur est le plus souvent appliquée; leur caractéristique réside dans la rapidité de leur élévation et de leur délitescence ; — leurs dimensions varient à l’infini, depuis le grain de mil jusqu’à des lacs de la grandeur de la main; — l’état plan, plan concave ou plan convexe de leur surface, leur superficialité tout épidermique, quelque élevé que puisse être leur niveau audessus de la surface cutanée ; — la variété de leurs colorations : normale, anémique, érythémateuse, cyanique ou hémorrhagique, et les nuances de leur aréole. Exceptionnellement indolentes, elles sont très habituellement précédées et ordinairement accompagnées de diverses variétés de sensations hyperesthésiques, de prurit, de formications, de picotements, de brûlures, etc. Leur siège anatomique dermo-épidermique, leur constitution grossièrement œdémateuse et hyperhémi([ue, ont été depuis longtemps déterminés histologiquement sur le tissu vivant par Gruhy; les progrès de la technique microscopique, la généralisation des recherches de biopsie clinique et la conception plus avancée des rapports de l’innervation avec la circulation de la peau, ont permis, comme nous le verrons plus loin, de déterminer d’une manière moins incomplète l’anatomie et la physiologie de ces lésions cutanées.
KAPOSI 2e ÉD. 5
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provenant des vaisseaux papillaires; elle est due à l’accumulation plus ou moins considérable de l’exsudât qui se trouve disséminé dans les couches épidermiques. Cette exsudation a pour premier effet de tuméfier les cellules du corps muqueux et de les séparer les unes des autres. La couche cornée imperméable est, au contraire, soulevée, et forme le sommet de la vésicule. Selon que l’exsudât est situé plus ou moins profondément, l’enveloppe vésiculaire sera plus mince et plus fragile, ou plus épaisse et plus résistante (1).
De même, il se produit encore des vésicules quand il se fait une exsudation séreuse entre les couches épidermiques entourant les orifices folliculaires et glandulaires, et dans l’intérieur même de ces conduits. L’étude histologique de la formation des vésicules est très instructive et a attiré déjà l’attention de beaucoup d’auteurs. Je vous en parlerai plus loin d’une manière détaillée. Chaque vésicule a une existence très limitée. Ou elle s’affaisse par résorption de son contenu, ou elle passe, par transformation purulente, à une autre forme d’effiorescence, la pustule.
Il en est de même pour l’efflorescence appelée bulle. Elle possède à tous égards les mêmes caractères que la vésicule, dont elle ne se distingue que par ses dimensions plus considérables, qui sont celles d’une fève, d’une noix ou d’un œuf. On voit des bulles à contenu principalement séreux, d’autres à liquide trouble et sanguinolent, les unes superficielles et à enveloppe épidermique très mince, comme dans le pemphigus, les autres très profonde'ment situées et comprenant la couche muqueuse tout entière, comme certaines bulles, suites de brûlure (2).
Les plaques ortiées ont souvent une assez grande analogie avec des papules véritables, c’est-à-dire avec de vrais infiltrats dermopapillaires ; l’examen attentif de tous leurs caractères directs, indirects ou éloignés, permettra le plus ordinairement de les distinguer.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
(f) La vésicule s’entend des petites élevures de la couche cornée soulevée par un liquide intra-épidermique au niveau de son point faible d’adhérence, la zone granuleuse. Selon l’épaisseur de la couche cornée qui forme la voûte, et non selon la nature de la maladie, la rupture de la vésicule est plus ou moins prochaine, ou retardée; elle peut même ne pas s’effectuer, et le liquide contenu être résorbé. Quelques vésicules^ celles de l’eczéma, sont très superficielles et très éphémères; d’autres, plus profondes, celle de la dysidrose palmaire par exemple, chez les sujets à couche cornée professionnellement épaisse, ont une durée assez longue. E. B. — A. D.
(2) En sémiologie, la bulle ( type pemphigus ) ou la phbjclène (types brûlure, gangrène, vésication, etc.) n’ont pas d’autre distinction
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
La pustule est constituée par une élevure épidermique remplie de pus et, par conséquent, paraissant colorée en jaune, en jaune vert, ou, par le mélange du sang, en brun vert, ün trouve à la base de la pustule le tissu de la peau rouge, car la suppuration suppose par ellemême une inflammation locale plus intense, ou bien en est la conséquence. Souvent la pustule s’est formée de telle sorte qu’un follicule pileux en occupe le centre; dans ce cas, le pus s’accumule également dans le canal excréteur. Autrefois, on distinguait plusieurs espèces de pustules : l’achor, pustule dont je viens de parler en dernier lieu, dont le centre est traversé par un poil ; les pustules psydraciées, pustules analogues, mais plus larges, et enfin les pustules phlysaciées qui sont plus volumineuses et dont le contenu présente la coloration hématique. On attache peu d’importance à ces distinctions et elles sont, du reste, peu usitées dans la terminologie pratique. Bien plus souvent, au contraire, on trouve le nom d’impétigo pour désigner des pustules plus petites et superficielles, et celui d’ecthyma pour les pustules plus volumineuses et situées plus profondément.
Par' le mot pustule on entend la suppuration qui a lieu seulement à l’intérieur des couches épidermiques; cependant, on ne peut le dire que d’une manière générale et pour la première période de son existence. Plus tard, le tissu papillaire qui constitue sa base peut également suppurer. Si dans ce processus l’épiderme seul est détruit, la perte de substance est réparée par un épiderme nouveau, c’est-à-dire la pustule se guérit sans cicatrice . Mais toutes les fois qu’une partie du tissu conjonctif de la peau (les papilles) a été détruite parla suppuration, la guérison n’a lieu que par l’intermédiaire de tissu conjonctif de nouvelle formation, c’est-à-dire par une cicatrice (1).
d’avec la vésicule que celle qui se base sur le volume. Histologiquement, l’épaisseur et la complexité de la voûte, l’absence de cloisonnement (Leloir) distinguent nettement la bulle, qui peut être infiniment plus petite que la vésicule (sudamen comparé à une vésicule d’herpès); mais nous ne voyons, pour le moment, aucun moyen de concilier l’usage établi avec la réalité, et, de rectifier, sur ce point, le langage dermatologiiiue. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Le terme de pustule, aujourd’hui uniformément compris, et assez anciennement bien défini {vesicula quæ pus fert est pustula), avait gardé, pour plusieurs auteurs, jusqu’au commencement de ce siècle, la signification générique de bouton, de saillie cutanée pleine ou liquide. La dénomination de pustules syphilitiques comprenait toutes les syphilides. Trappe, an X de la République, Lagneau, 1803, etCullerier, 1820; décrivaient des « pustules >> ortiées, miliaires, galeuses, lenlicu-
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J’ai déjà indiqué à plusieurs reprises que les formes morbides primaires décrites jusqu’ici, une fois constituées, doivent, dans leur évolution normale, conduire à d'autres modifications locales d’un genre différent, mais également typique ; altérations secondaires.
Telles sont : 1° les excoriations ; 2“ Yulcère cutané; 3“ les rhagades; 4® les squames ; 5“ les croûtes ; 6° les croûtes lamelleuses ; 7® la cicatrice; 8” \(i pigmentation.
Les excoriations sont, comme l’indique leur nom, des solutions de continuité de la couche supérieure de la peau, particulièrement de la couche cornée. Malgré leur peu d’importance anatomique, elles jouent un rôle considérable en dermatologie sous le rapport du diagnostic et de la pathologie. Leur forme, leur nombre, leur localisation et les symptômes objectifs de leur fréquent retour sont caractéristiques pour le diagnostic de certains processus morbides. Si avec l’ongle comme dans le grattage, ou au moyen d’une épingle, on ne déchire que la couche cornée de l’épiderme, il en résulte un sillon correspondant, limité par de fins débris épidermiques. Par l’irritation mécanique, les vaisseaux papillaires lésés se resserrent d’abord, de telle sorte que l’on voit apparaître une ligne blanche (anémique), qui, suivant l’irritabilité de la partie atteinte, dure plusieurs secondes, puis les vaisseaux se dilatent et se remplissent rapidement et apparaissent comme une strie rouge (hyperhémique) qui peut persister quelques minutes. Souvent aussi la traînée blanche, primitivement anémique, s’accompagne immédiatement de traînées rouges (hyperhémiques). Puis la rougeur et la desquamation disparaissent, celle-là rapidement,
laires, merisées, muqueuses, squameuses, etc. C’est seulement après les travaux de Biett et de ses élèves que, avec Plenck et Willan, la valeur réelle du mot fut restituée.
Biett reconnaît quatre variétés de pustules : Achores (d’où achorion) pustules traversées par un poil; — Favi, nos godets actuels, que l’on considérait alors comme des productions purulentes; — Psgdracia, pustules petites développées sur une surface érythémateuse, ayant une base indurée ou non : impétigo, acné miliaire, etc.; — Phlyzacia, pustules plus larges, aplaties ou globuleuses, précédant soit une induration, soit une ulcération, soit une eschare : ecthyma, rupia. Ces qualifications sont aujourd'hui tombées en désuétude, mais il est utile d’en avoir une idée assez exacte, de même qu’il est indispensable de se rappeler les différentes acceptions du terme de pustule aux diverses périodes, pour interpréter exactement quelques auteurs antérieurs à l’époque de Biett et de son école. Aujourd’hui , on n'a pas encore donné de classification nouvelle des pustules qui ait été classiquement acceptée. Ernest Besnier. — A. Doyon.
SYMPTOMATOLOCIE GÉNÉRALE.
celle-ci progressivement, grâce à répiderme qui se forme de nouveau. Mais, si un même point est le siège de grattages fréquents ou d’irritations répétées, les hyperhémies qui en résultent auront pour conséquence une extravasation de pigment sanguin; on verra alors persister pendant plus longtemps des stries brunâtres. Si l’éraillure atteint et met à nu la couche muqueuse plus profonde, elle apparaît humide et colorée en jaune grisâtre; il s’écoule, des couches succulentes du corps muqueux, de la sérosité bientôt desséchée et donnant une masse d’un brun jaune, laquelle, au bout de quelques jours, est soulevée par le nouvel épiderme et tombe. Si l’excoriation atteint le corps papillaire, les vaisseaux sanguins de ce dernier sont lésés en partie, et il s’extravase un peu de sang, excoriation sanguine. Toutes ces excoriations finissent par guérir sans laisser de traces permanentes, puisque le seul tissu détruit est l’épiderme. Mais il se peut aussi que des excoriations soient accompagnées de lésions plus importantes et de la destruction du tissu papillaire : par exemple, si la violence mécanique qui les a occasionnées a été intense, comme le grattage, dans la démangeaison très vive qui accompagne le prurigo et le prurit cutané; ou lorsque l’épiderme et la couche papillaire sont devenus, par suite d’une maladie antérieure, lâches, tuméfiés, vulnérables; enfin lorsqu’il y a eu des nodosités, des vésicules, des pustules sur lesquelles il s’est produit des excoriations. D’autre part, ces excoriations sont plus ou moins profondes, suivant le degré d’inflammation de la partie atteinte et la nature des lésions. Sur les plaques d’urticaire, par exemple, dans lesquelles l’épiderme est infiltré de sérosité et relâché sur une grande étendue, les excoriations seront constituées par des sillons larges et profonds; sur les petites papules du prurigo, l’épiderme détruit sera remplacé par une petite croûtelle sanguine de l’étendue d’un grain de millet.
Les ulcères cutanés sont également des lésions secondaires. Ils ne surviennent que dans une région de la peau préalablement enflammée ou malade de toute autre façon ; ce sont des pertes de substance intéressant le chorion, qui sécrètent un liquide différent du pus normal et, par conséquent, ne se cicatrisent qu’avec lenteur, parce que la granulation destinée à la réparation de la perte de substance est retardée ou entravée par des causes locales ou générales.
Dans chaque ulcère on distingue un fond et un bord, c’est-à-dire le liséré périphérique interne; les bords peuvent être lisses, échancrés, rongeants, creux, soulevés; quant à la forme, on en observe de ronds, de cratéroïdes, de réniformes, de serpigineux; quant à la marche, il en est d’aigus, de chroniques ; il y aurait d’autres considérations à faire valoir se rapportant à la cause, à la signification, à la localisation des
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ulcères et j’aurai à, vous en parler dans la pathologie spéciale (1).
Les rhagades, rimæ cutis, sont des fissures de l’épiderme en forme de sillons ou de fentes. Souvent aussi elles sont plus profondes et arrivent jusqu’au derme; elles sont alors limitées par des bords taillés à pic^ dont le fond est saignant ou ulcéré. Elles surviennent à la suite de tiraillements, de distension des muscles sous-jacents, lorsque la peau étant malade, a perdu son élasticité, ou par le fait de la sécheresse de l’épiderme (2).
(1) Pour exprimer les diverses modalités principales du phénomène de V ulcération cutanée, nous avons trois mots français, qu’il n’est pas sans intérêt de préciser et d’appliquer exactement, exulcéralion, ulcération, ulcère.
Exulcération. — Ce mot convient à toutes les lésions érosives superficielles de la peau résultant de la suppression momentanée, sur une plus ou moins grande surface, du revêtement corné et de la mise à nu du corps muqueux, telles par exemple que les dénudations du vésicatoire superficiel, de l’eczéma, du pemphigus, ou des mille érosions diverses produites par les traumatismes communs. Alors même que les sommets papillaires ont été érodés et saignent, la réparation de l’épiderme corné se fera toujours ad integrum, sans cicatrice permanente, avec ou sans hyperpigmentation. Pratiquement, cette distinction a une véritable importance pronostique.
Ulcération. — Cette dénomination appartient aux pertes de substance réelles résultant d’un processus ulcératif, quelle qu’en soit l’origine; la zone papillaire du derme a été profondément altérée, elle ne peut plus se régénérer intégralement et se répare par prolifération conjonctive commune avec couche épithéliale simple, c’est-à-dire avec une cicatrice.
L’ulcération est extrêmement fréquente, elle succède à une nombreuse série de lésions dermiques à processus actif et individualisé; on doit savoir reconnaître ces lésions, en annoncer d’avance le résultat inévitable, la cicatrice, et l’on pourra fort souvent, par des soins appropriés, en atténuer considérablement les effets fâcheux; un grand nombre des cicatrices vicieuses que l’on rencontre chaque jour auraient pu être évitées si le médecin avait su prévoir et agir; nous reviendrons sur ce point à propos des cicatrices.
Ulcère. — Ce mot ne s’applique exactement qu’aux ulcérations profondes, prolongées, permanentes, chroniques, définitives. — Types : ulcères variqueux, lépreux, épilhéliomateux, carcinomateux, scrofulotuberculeux, lymphadéniques, etc. Ce ne sont plus seulement des cicatrices simples ou vicieuses qui peuvent être, ici, produites, mais des destructions complètes du derme, de l’hypoderme, et des tissus ou organes sous-jacents ; ulcères perforants, térébronts, décollants serpigineux, mutilants. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(2) Les déchirures de l’épiderme ont une dénomination propre, étymologiquement correcte, rhagade — de payàç, déchirure — qui leur
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
On désigne sous le nom de squames des lamelles épidermiques qui se détachent de la surface cutanée. A l’état physiologique, il se produit une exfoliation imperceptible, mais cependant incontestable, en même temps qu’une régénération par les cellules du corps muqueux. A l’état pathologique, cette exfoliation est très appréciable. La chute de l’épiderme s’appelle desquamation, lorsqu’elle survient à la suite d’un processus morbide local ; considérée comme affection indépendante, elle est connue sous le nom de pityriasis. Les squames se détachent sous forme de petites pellicules semblables à du son, ou bien elles sont plus grandes, minces, blanches et luisantes, ou d’un blanc sale, sèches ou graisseuses, ou d’écailles plus épaisses, en forme de plateau, ou enfin de grands fragments, cohérents, parcheminés, en doigt de gant, etc. C’est à ces variétés qu'on a donné le nom de desquamation furfuracée, lamelleuse, siliqueuse, etc.
Dans certaines formes morbides (psoriasis), les squames se réunissent en petites masses ou en lamelles de grandeurs diverses, qui sont peu adhérentes aux cellules plus profondes, mais qui, cependant, adhèrent assez longtemps à la peau et ne se desquament que dans leurs couches les plus superficielles.
Des squames sont fournies encore par les glandes sébacées, car elles sécrètent continuellement une énorme quantité d’épiderme qui contient de la graisse et qui se dépose sur la surface cutanée (séborrhée sèche) (1).
a, de tout temps et partout, été justement appliquée, mais le terme de fissure est, aujourd’hui encore, presque exclusivement usité en France, le mot de rhagade ayant été compromis par les vénéréologistes qui, tout à fait arbitrairement, l’avaient appliqué aux fissures vénériennes ou syphilitiques. Elles n’ont aucune spécificité et appartiennent à une série d’affections cutanées, au premier rang desquelles le psoriasis et l’eczéma.
Les rhagades, ou fissures, sont plicatiles, périarticulaires, ou orbiculaires; elles sont très douloureuses du fait de la mise à nu et de l’érosion des sommets papillaires ; elles sont saignantes, gênent les fonctions et les mouvements, — contracture anale ou vulvaire, atrésie buccale fonctionnelle, rétraction des membres avec contracture musculaire simulant, par exemple, la rétraction de l’aponévrose palmaire ou l’ankylose du genou, etc. Convenablement traitées, elles guérissent très aisément et sans cicatrices; négligées ou irritées, elles durent indéfiniment et peuvent s’ulcérer. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) 11 est nécessaire d’ajouter ceci : La desquamation, ou exfoliation morbide de la couche cornée de l’épiderme sous forme de squames de toutes dimensions et affectant les dispositions les plus variées, est un phénomène extrêmement fréquent et d’une grande importance en
QUATRIÈME LEÇOX.
On appeüe croiites les masses qui sont le résultat de la dessiccation sur la peau de sérum, de pus ou de sang extravasés. Les premières ont, lorsqu’elles sont récentes, la couleur de la gomme, du miel; les dernières sont brunes ou noires. Au début, ces croûtes sont assez molles et élastiques; plus tard, elles deviennent sèches, dures, cassantes et prennent une mauvaise coloration par leur métamorphose interne et différents mélanges. Leurs dimensions répondent, en général, à la quantité du liquide extravasé, et elles peuvent devenir très épaisses quand, durant quelque temps et progressivement, l’exsudât, le pus ou le sang sourdent à leur face inférieure et se dessèchent.
Leurs formes correspondent le plus souvent à celle de la région cutanée lésée, et qui a donné une issue au sérum, au pus et au sang. Elles affectent des dispositions particulières, lorsque le processus de suppuration, qui en est la base, progresse continuellement du centre à la périphérie. Les croûtes paraissent alors composées de cercles concentriques ou de disques, dont le plus central représente le plus petit et le plus ancien. La croûte est ombiliquée au centre et concave, lorsque l’exsudation a cessé sur ce point, ou bien conique et convexe quand celle-ci persiste malgré le progrès périphérique et fournit encore en
dermatologie. Tantôt accessoire, localisée ou partielle, secondaire, consécutive (comme dans les exanthèmes et les pseudo-exanthèmes communs, les épiderinites vésiculeuses, bulleuses ou pustuleuses), l’exfoliation cornée devient, au contraire, dans d’autres circonstances, l’essence même, ou du moins le phénomène capital vraiment solennel de la dermatose, dans Tichthyose, le psoriasis, dans toute la série des érythrodermies exfoliantes primitives (pityriasis rubra de Hebra, pityriasis de Devergie ou pityriasis rubra pilaire, maladie de Wilson-Vidal- Brocq,etc., ou autres formes à classer, érythèmes scarlatiniformes récidivants — ou secondaires, psoriasis rubra généralisé arthropathique, eczéma rubrum généralisé exfoliant, etc.
En sémiologie cutanée on utilise les dispositions, les formes et les dimensions très variées de la dèsquamation, depuis le vaste lambeau classique de la scarlatine jusqu’à la plus fine squamule poussiéreuse; on note les cas dans lesquels elle s’étend jusqu’aux phanères ; on précise la forme et le mode d’insertion des squames, leur disposition en mosaïque, en lambeaux réguliers, imbriqués ou juxtaposés, etc. ; mais aucun de ces phénomènes ne peut servir à constituer une espèce morbide véritable.
C’est seulement à titre exceptionnel, ou provisoire, que nous conservons la dénomination àe pityriasis à une série d’affections différentes, qui ont, toutes, parmi leurs symptômes, une desquamation plus ou moins en écailles de son, telles que le P. sébacé ou pityriasis simple des régions pilaires; le P. eczémateux des mêmes régions et de la face, le P. exfoliant des vieillards ou des cachectiques, les P. para-
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
dessous des matériaux pour l’épaississement de la croûte. Ces dernières formes de croûtes constituent le caractère du rupia (1).
Les croûtes lamelleuses sont un mélange de croûtes et de squames.
La cicatrice est un tissu de nouvelle formation implanté dans la peau et destiné à combler une perte de substance dans le tissu conjonctif de la peau (non de l’épiderme). Sa surface est lisse, luisante et ne présente ni les aspérités, lignes et sillons caractéristiques de la surface cutanée normale, ni pores, poils et papilles; les cicatrices récentes sont rouges, les plus anciennes d’un blanc brillant, parfois pigmentées en brun à la périphérie; leur consistance est plus ou moins dure. Leur surface est au niveau de la peau normale, ou un peu au-dessous, mais elle le dépasse encore assez souvent (cicatrice hypertrophique). L’étendue et la forme de la cicatrice ne correspondent pas entièrement à la perte de substance quelle remplace, parce que, durant sa formation, et plus tard encore, elle se rétracte. Une belle cicatrice est mince, molle, lisse, mobile ; une cicatrice difforme est, au contraire, tuméfiée, bosselée, dure, saillante, striée, réticulée.
La‘ cicatrice consiste en un réseau irrégulier de tissu conjonctif de nouvelle formation. Dans les cicatrices récentes, celui-ci est plus homogène, riche en corpuscules conjonctifs, en cellules rondes et en vaisseaux. Avec l’âge, la substance intercellulaire devient plus distinctement fibreuse et pauvre en sucs, en cellules et en vaisseaux (2).
La pigmentation s’observe comme symptôme consécutif de processus
sitaires (trichophytique, favique, versicolore, anomœon, etc.), les P. rosé et circiné, le P. rubra de Ilebra et de divers autres, le P. rubra pilaire, etc., toutes affections absolument distinctes, on le voit. Gela est tolérable, à la condition expresse d’ajouter au mot pityriasis les qualificatifs nécessaires pour spécifier l’alTection dont il s’agit, mais employé seul, le mot de pityriasis, dont les médecins se servent encore quand ils ne savent pas exactement ce dont ils parlent, est dépourvu de toute valeur et de toute signification. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(!) Réservant la question de l’authenticité à\x Rupia comme genre dermatologique, nous rappelons que lès croûtes conchylif ormes s’observent dans diverses lésions qui n’ont rien du rupia; gommes scrofulotuberculeuses ou syphilitiques ulcérées, syphilides tuberculogommeuses, ecthyma ulcérant, etc.
Le musée de l’hêpital Saint-Louis renferme plusieurs moulages démonstratifs; le premier en date porte le n° 239; il a été déposé en 1872 par M. bailler avec l’étiquette : « Gomme simulant une croûte de l'upia. »
(2) La cicatrice, dernier acte, reliquat d’un processus éteint, a surtout une valeur sémiotique rétrospective ; sa recherche fait partie intégrante de toute anamnèse bien dirigée ; son existence ou son
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antérieurs accompagnés d’hyperhémie et, par conséquent, inflammatoires ou néoplasiques. La coloration dépend de l’étendue et de la forme, de la localisation et de la marche du processus; elle est persistante ou passagère, et, dans ce dernier cas, elle est surtout prononcée sur les points malades les plus récents; elle est moins marquée et même disparaît complètement sur les régions les pins anciennement affectées.
Aux propriétés morphologiques des efflorescences que je viens de décrire se rattachent une série de phénomènes très importants pour la symptomatologie et qui tiennent à leur distribution, à leur disposition et à leur extension ; ces caractères n’ont point d’analogues dans la pathologie des autres organes et méritent d’attirer votre attention.
Les efflorescences se trouvent sur la peau à l’état isolé Œ fflorescentiæ solilariæ), ou séparées [E. discrp.tæ) et dispersées [E. dispersæ) ou irrégulièrement confluentes {E. aggregatæ confertæ), ou bien elles sont réunies en groupes réguliers {E. corgmbosæ), ou encore elles présentent simplement une forme annulaire {E. annularis ou circinatus), et il semble qu’à ces différents points de vue, et indépendamment des causes locales et générales, on ne puisse établir rien de régulier.
Les efflorescences ont cependant une stabilité très remarquable et, dans bon nombre de cas, elles sont localisées et groupées avec une régularité parfaite, et c’est à leur distribution générale qu’on a donné le nom d’éruption cutanée ou d’exanthème.
Cette régularité se révèle en partie par les dispositions, en général symétriques, des efflorescences, comme on l’observe sur des points des moitiés gauche et droite du corps, sur la paume ou sur la face dorsale des mains, au niveau des articulations des genoux et des coudes.
On pourrait faire intervenir, dans certains cas, pour cette localisation de l’éruption, particularité qui a été observée de tout temps et surtout par Hebra, une excitation des centres vasomoteurs situés dans l’axe gris de la moelle. Du moins dans un cas d’éruption bulleuse aiguë, fébrile, avec localisation symétrique, observé dans notre clinique et dont l’autopsie fut faite, Jarisch a constaté, au même niveau anatomique et
absence, son siège, sa forme, sa multiplicité ou son unicité, sa couleur, tous ses caractères en un mot, servent à reconstituer une lésion passée et à juger une lésion présente : la syphilis héréditaire récente ou tardive, la syphilis secondaire anomale et la syphilis tertiaire, le chancre simple, la scrofulotuberculose, plusieurs espèces d’acné, la variole, la vaccine, la varicelle, la lèpre, le décubitus aigu, les nécrodermies typhiques, etc. peuvent être souvent révélés, rétablis dans leur chronologie, et le sont, en fait, chaque jour.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
dans une eTendue correspondant à l’éruption cutanée, des lésions inflammatoires dans les parties centrale, latérale et postérieure des cornes anlérieures de la moelle; cet auteur ajoute qu’il a vu un état analogue dans la syphilis et le lupus érythémateux. Alors môme qu’on ne reconnaîtrait pas ces lésions comme pathologiques, mais comme accidentelles ou artificielles (déterminées par les méthodes de durcissement), cependant un fait viendrait à l’appui du rôle intermédiaire des centres vasomoteurs pour la localisation symétrique; c’est que, après la maladie artificielle d’une portion de la peau, par exemple du creux poplité d’un côté, l’autre creux poplité devient malade quelques heures après, souvent aussi d’autres parties de la peau; la maladie, dans ce cas, est semblable au processus provoqué artificiellement.
En outre, cette régularité ou cette particularité se révèle en ce que les efflorescences, dans certains processus, occupent de préférence le côté de l’extension, dans d’autres régulièrement le côté de la flexion des articulations et des membres, ou le pourtour des orifices des cavités naturelles. Il nous est, jusqu’à ce jour, impossible de déterminer les causes de cette régularité (1).
(1) Rien de satisfaisant ne peut être dit sur le rôle réel des lésions centrales dans la production, la distribution et la localisation des affections de la peau ; aucune donnée importante pour la pathogénie, ni pour la thérapeutique, n’a été jusqu’à présent fournie par les recherches les plus délicates, ni par les théories les plus variées; nous ne nous arrêterons pas à discuter ici une question à laquelle il n’y a pas encore de réponse.
Nous voulons seulement ajouter notre manière de voir à côté des très brèves propositions émises dans le texte courant à l’occasion de la symétrie des affections cutanées, et du transfert, en des points homologues ou indistincts, de lésions artificiellement provoquées sur une région déterminée.
La symétrie : Très utile à relever au point de vue sémiologique, elle reste sans explication dans un grand nombre de cas ; certainement, elle n’a pas une cause univoque et elle n’entraîne pas, par elle-même, la démonstration de l’origine axiale : l’homologie des régions similaires, exposées de la même manière aux agents extérieurs, également innervées et irrigées, suffit à l’interprétation de cas nombreux. 11 n’y a, d’ailleurs, qu’à regarder pour voir des affections de cause exclusivement extérieure se systématiser fréquemment ; telle la gale, tel le favus généralisé, etc.
Le transfert : La production spontanée, par propagation irritative transmédullaire, de lésions cutanées en des points homologues à ceux où l’on aurait développé une lésion artificielle s’observe quelquefois, mais le fait le plus ordinaire consiste dans la généralisation systématisée d’une lésion cutanée, un eczéma, par exemple, secondairement à
QUATRIÈME LEÇON
Les conditions anatomiques et les conditions de structure de la peau nous oflVent, au contraire, une explication suffisante pour une série d’autres lois dans la distrihution et le mode d’extension des efflorescences. Il est hors de doute que celles-ci, dans bien des cas, suivent absolument, dans leur apparition et leur développement, le trajet des nerfs de la peau. Il en est ainsi pour l’herpès zona, pour certaines taches verruqueuses ou pigmentaires et quelques érythèmes. Les travaux classiques de Türck, publiés par Wedl, et ceux de Voigt, nous renseignent suffisamment sur le trajet et la distribution des nerfs delà peau, pour nous permettre de reconnaître la concordance de ces phénomènes. Yoigt a également démontré sur la peau l’existence d’un système régulier de lignes et de tourbillons, correspondant à la disposition des follicules pileux. Très souvent et dans certaines maladies, telles que le lichen des scrofuleux, les efflorescences isolées occupant régulièrement ces follicules eux-mêmes, il est alors facile de comprendre qu’elles reproduisent dans leur mode de groupement la configuration des follicules et sont disposées en lignes circulaires ou en groupes réguliers. Fréquemment on voit les efflorescences, comme dans le psoriasis, l’herpès tonsurant maculeux (1), disposées en rangées multiples, parallèles, allongées, qui peuvent, suivant les régions, présenter des directions diverses, mais qui se représentent constamment sous le même type dans les points correspondants. Sur la région latérale du thorax, ces efflorescences suivent une direction parallèle aux côtes; à la région scapulaire, à la nuque, elles forment des cercles concentriques, qui ont toujours pour centre les mêmes points. Il est encore certaines régions qui se trouvent comme des points morts entre les cercles de circonvallation. C’est une analogie très intéressante sur laquelle Ilebra a depuis longtemps appelé l’attention.
Ces conditions tiennent à diverses causes, et surtout à la direction des plis de la peau.
Il y a longtemps qu’on a trouvé que le derme, sur certaines régions, présente des sillons déterminés. Si l’on pique la peau avec une alêne, on n’obtient pas un trou rond, mais bien une fente oblongue dont la direction sera ditTérente suivant la région, mais constante pour le même point.
l’irritation portée sur une lésion plus ou moins ancienne, de même nature et localisée. Dans les deux cas, le transfert ou la généralisation, il faut toujours supposer l’existence constitutionnelle ou accidentelle d’une irritabilité particulière du système nerveux.
Ehxest Besnier. — A. Doyon.
(1) Voyez plus loin la note 2, p. 78. E. B. — A. D.
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
Langer a démontré ces faits sur un grand nombre de cadavres en produisant des perforations à l’aide d’un poinçon (1). Dans la figure ci-jointe, empruntée à Langer, vous voyez sous quelle forme ces fentes se produisent et quelle est leur direction (fig. l i).
Direction des sillons de la peau, d’après Langer.
fl) Gela est depuis longtemps précisé et utilisé en médecine légale — Filhol — Dupuytren — Malgaigne. — Voy. Trdilé d' anatomie chirurgicale de Malgaigne, T. I, p. 75, — 2' édit. Paris, 1859.
QUATRIÈME LEÇON
La direction des sillons indique le trajet principal des fibres. Mais les gros troncs nerveux et vasculaires, ainsi que les follicules^ suivent une même direction; et la direction principale est donnée, d’un côté, par les points d’insertion fixes aux os et aux fascias, de l’autre, par la croissance de l’individu, particulièrement des membres, ainsi que l’a démontré Voigt. Les faisceaux de tissu conjonctif de la peau, les vaisseaux et les nerfs, suivent le développement du sujet, de telle sorte que, partant de la colonne vertébrale, les sillons cutanés vont en divergeant de chaque côté du thorax parallèlement aux côtes, aux avant-bras, où ils forment des tours de spire qui ont leur point de départ en haut et en dehors et se dirigent en bas et en dedans. La disposition et la distribution des efflorescences sont déterminées soit directement par l’une ou l’autre des conditions ci-dessus, soit par la résultante de ces diverses causes. O. Simon a démontré comment la direction d’ulcères, que Wertheim a étudiés h ce point de vue, change aussitôt que, par circoncision ou excision, on a détruit la tension de la peau.
Sans doute, toutes les particularités qui se rattachent à ces phénomènes ne sont pas expliquées par ces conditions anatomiques. Pour ma part, je crois que la plus grande cause se trouve dans la distribution des vaisseaux les plus fins et les plus ténus, que l’on n’a pas encore suffisamment étudiée (1). Des travaux, tels que ceux de Langer, sur la distribution des vaisseaux capillaires dans les paupières, pourront assul’ément éclaircir le mode de distribution et d’extension des processus qui ont lieu dans la peau.
L’efflorescence isolée paraît être, elle aussi, entravée dans son évolution ultérieure par les plis de la peau. Quand les efflorescences, même l’ulcère profond, continuent à s’étendre, ils suivent la direction générale des plis de la région. Ainsi les taches de roséole et celles de l’herpès tonsurant (2) prennent, sur les parois latérales du thorax, des formes ovales à axe longitudinal parallèle à celui des côtes.
(1) L’auteur fait erreur : Cette distribution des vaisseaux les plus fins et les plus ténus a été depuis longtemps, et parfaitement, étudiée et décrite en France, avec les applications qui en découlent pour la morphologie des éruptions cutanées, par divers auteurs, notamment par le professeur Renaut (de Lyon), 1878. Cours d’Anatomie générale. Voy. Annales de Dermatologie, années 4878-1879. — Nous en avons donné de longs extraits dans les notes des pages -43 et 44, T. 1, de la
édition de cette Traduction, en 1881.
Ernest Besnier. — A*. Doyon.
(2) L’herpès tonsurant (pour parler plus régulièrement, la trichophytie cutanée) ne s’astreint pas à ces lois ; l'auteur veut parler de ce qu’il
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
Néanmoins, les éruptions dans leur développement ultérieur ne présentent pas toujours une aussi grande régularité. Les formes qui se produisent alors ont, au point de vue symptomatologique, des caractères qui servent à les distinguer : telles sont les formes circinée, annulaire, lorsqu’une efflorescence offre l’aspect en anneau, par suite de son extension périphérique et la résorption qui a lieu au centre. On donne le nom d’iris aux efflorescences caractérisées par deux ou plusieurs cercles‘concentriques ou par des cercles renfermant à leur centre une efflorescence primaire. Par le terme gyratus on désigne une éruption constituée par des lignes serpigineuses, provenant ,de ce que plusieurs cercles d’efflorescences viennent à se toucher par suite de leur développement. Aux points de contact, le processus disparaît ainsi que la rougeur et l’infiltration, et il ne reste plus que des arcs périphériques. Les mêmes formes, circinée (1), iris (2), gyrata (3), proviennent de ce que plusieurs eftlorescences se réunissent les unes aux autres en prenant des aspects correspondant à ces dénominations.
On dit que des efflorescences ou des affections cutanées ont un mode
appelle « herpes lonsurans inaculosus », c’est-à-dire d’une afl'ection qui est peut-être parasitaire, mais qui n’est certainement pas trichophytique, et que nous décrivons sous le nom d’érythème rosé desquamatif (pityriasis rosé de Gibert). Nous reviendrons sur ce point avec la précision nécessaire. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) On emploie généralement le mot « circiné » comme synonyme de annulaire; étymologiquement, annulaire convient aux cercles complets, et circiné aux incomplets, fer à cheval, crosse simple, etc.
(2) Synonyme, en cocarde. E. B. — A. D.
(3) Le qualificatif « qyralé » que quelques dermatologistes ont employé n’est pas français; on peut dire plus correctement gyroïde pour les éruptions affectant des formes rotatoires plus ou moins marquées, celles, par exemple, qui ont la disposition d’une crosse à contours multiples, spiroïde, hélicoïdale.
Quant aux éruptions en cordons qui naissent de la juxtaposition en ligne, de l’alignement d’éléments éruptifs pleins, comme les gouttes de psoriasis, ou les papules de lichen, ou bien qui se développent sur toute l’étendue d’une excoriation, d’une cicatrice, psoriasis, ecthyma, etc., la qualification de linéaires leur suffit.
Enfin, si la production immédiate et spontanée de la nutrition anomale ou pathologique s’opère le long d'un territoire nerveux, les dénominations d’éruptions systématisées, zostéroïdes, striées, etc., peuvent être exactement appropriées : bandes et lignes des nævi systématisés, des trophonévroses scléreuses, morphée en bandes, en lignes, en stries, etc. Ernest Besnier. — A. Doyon.
CINQUIÈME LEÇON
d’extension per coniinuum, lorsqu'elles s'étendent constamment de leur point d’origine sur les parties environnantes, et per conttguum, quand l’afTection se développe avec les mêmes caractères sur la région de la peau en contact avec la partie malade.
Un grand nombre d’autres propriétés caractéristiques ou accessoires sont désignées d’une manière plus précise encore^ suivant les circonstances, comme par exemple la forme, par les termes de discoïde, scutiforme, figurée, circonscrite, marginée, confluente, diffuse; lacoloration, parles épithètes de variegaïus, interiincius. 11 en est de même pour une foule d’autres caractères, symptômes et conditions relatifs à l’âge, au sexe des malades, à l’intensité de la maladie, à la saison, aux données géographiques, historiques, etc., dont les désignations complètent plus ou moins la caractéristique dans chaque cas spécial, et, en général, n’indiquent pas autre chose que ce que leur nom contient comme vernalis, æstivalis, autumnalis, liiemalis septentrionalis, tropicus, senilis infantum, aigu, chronique, fébrile, apyrétique, prurigineux; ogrius, milis, etc., etc.
CINQUIÈME LEÇON
Étiologie générale. — Dermatonoses idiopathiques et symptomatiques. — Idée clinique des maladies de la peau. — Diagnostic générai.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE
Untroisièmeélément qui donne un caractère particulierauxprocessus pathologiques de la peau, considérés dans leurs rapports essentiels avec les maladies des autres organes, se trouve dans leurs causes en partie identi(iues à celles des affections des autres systèmes, mais en majeure partie cependant spécifiques, puisque beaucoup d’entre elles ne sauraient aucunement influencer d’autres organes que la peau. En outre, les causes ont en propre cette valeur particulière et significative, qu’à leur i^spèce spécifique correspondent souvent des formes tout à fait spéciales de maladies de la peau, tandis que certaines autres causes morbides sont capables de provoquer des espèces différentes de maladies, etqu’enfin la même forme de dermatonoses peut être déterminée par des causes diverses.
La concordance entre la forme d’une maladie et sa cause n'est donc nullement générale ; celte circonstance, ajoutée à ce que, pour beau-
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
coup d’afTections de la peau, on ignore les conditions étiologiques générales auxquelles il faut les rattacher, fait qu’il a été impossible, jusqu’à ce jour, d’établir une classification des dermatonoses d’après leur étiologie.
En général, les maladies cutanées se divisent, d’après leurs causes, en deux catégories :
1° Celles qui, dues à une cause propre à l’organisme lui-même, à l’état du sang et des humeurs, à sa constitution entière, ou à l’affection de certains organes et systèmes, ou fondées sur une prédisposition héréditaire, représentent des symptômes essentiels ou accidentels de ces conditions : dermatonoses symptomatiques.
2" Celles qui sont provoquées par une influence nuisible agissant directement sur l’organe cutané : dermatonoses idiopathiques .
Jadis, on considérait à peu près toutes les maladies de la peau comme symptomatiques, et par conséquent on les plaçait dans la première des deux classes que nous venons de déterminer; toutes les fois, en effet, où il survenait une affection de la peau, on admettait l’existence d’une dyscrasie générale, appelée ou une espèce d’âcreté du sang, acrimonia sanguinis , ou ane constitution herpétique du sang. Dans les cas mêmes où la présence d’un agent local était incontestable, comme l’acare dans la gale, ou le parasite végétal dans le favus, cette manière de voir a pu se conserver jusque dans ces derniers temps chez quelques médecins, sans compter les gens du monde (1).
Mais depuis que, d’abord pour la gale, puis pour une série nombreuse d’autres maladies du tégument externe, on a fourni les preuves expérimentales et cliniques que ces affections sont purement locales et qu’elles peuvent, comme Hebra l’a démontré, par exemple, pour la gale et pour l’eczéma, être provoquées à volonté chez tous les sujets indistincte-
(1) A toutes les époques, on a su reconnaître que plusieurs affections de la peau venaient du dehors, et avant la fin du siècle dernier — Tract, de morbis eut., Parisiis 1777, p. Iü5, 166, — notre Lorry avait magistralement formulé la distinction ci-dessus indiquée des dermatonoses en symptomatiques et idiopathiques : Prima pars eorum erit affecluum qui intus et in generali coiporis systemate nati ad cutem feriuntur... Altéra [secundâ] vero operis noslrâ parte eos exequemvr affectas qui in ipsâ cute generantur, tanquem in nido paterno; in quitus cutis est pars corporis constituens spectanda, non ut natures instrumentum, sed ut portio corporis ex ipsâ sud structurâ vitiorum sibi propriorum receptaculum...
Ernest Besnier. — A. Doyon
KAl'OSI, 2° ÉD.
CINQUIÈME LEÇON
ment (1), la doctrine de la psore a perdu toute valeur positive (2).
Mais nous reconnaissons encore un grand nombre d’états généraux et dyscrasiques et d’affections des organes internes, qui produisent directement ou accidentellement des maladies de la peau, soit celles qui sont connues parfaitement, soit d’autres que, provisoirement, il est impossible de déterminer très exactement; et c’est une assertion purement arbitraire manifestée de nouve au depuis la mortde Hebra, mais que rien ne justifie, de dire que nous ne tenons aucun compte des causes constitutionnelles et internes des maladies de la peau. Au contraire notre attention est constamment dirigée à reconnaître et à comprendre autant que possible le rapport qui existe entre les maladies de la peau et d’autres systèmes. Mais toutes les fois qu’on ne peut le constater ou qu’il est incompréhensible dans l’état actuel de la science, nous préférons
(1) On ne provoque un eczéma « véritable » par irritation artifi-
cielle que chez certains sujets ayant accidentellement, ou constamment, une prédisposition eczémalique ; les épidermodermites artificielles provoquées ne constituent pas l’eczéma proprement dit, et elles cessent le plus souvent avec l’action de la cause; nous reviendrons sur ce point au chapitre de l’eczéma et en distinguant l’eczéma vrai et les éruptions eczématoïdes. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(2) L’évocation du spectre de la psore est surannée, et si l’erreur médicale que ce mot consacrait n’existe plus, ce n’est pas seulement à Hebra et à son école qu’il faut en reporter l’honneur, mais à beaucoup d’auteurs de difiérents pays, qui ne sont pas nommés, et qui pourraient l’être à aussi bon droit. La doctrine de « la psore » ne reposait pas seulement sur la méconnaissance de la nature véritable de la gale, elle venait surtout de ce qu’un grand nombre de maladies prurigineuses, vésiculeuses, pustuleuses, celles-là vraiment de cause interne ou d’autre cause, étaient confondues avec la gale proprement dite. Quand le niveau de l’esprit médical a été plus élevé, et quand l’art du diagnostic différentiel des maladies de la peau s’est perfectionné, la doctrine s’est dissociée et a disparu d’elle-même.
Mais si la psore a vécu, V herpétisme reste, pour un très grand nombre de médecins, une réalité, ou au moins un mot nécessaire pour représenter la condition générale et supérieure qui tient sous sa dépendance toute une série de dermatonoses héréditaires, tenaces, semblant faire partie intégrante du patient, et plus ou moins associées à divers troubles ou lésions internes; pour eux le patient ainsi atteint a « une dartre »; c’est « un dartreux » ou « un herpétique »; la maladie elle-même est « la dartre, ou l’herpétisme ».
En vain répétons-nous que ces maladies cutanées, et ces affections internes associées, s’observent chez des sujets tellement différents les uns des autres que ['unité de maladie constitutionnelle ne peut être un instant soutenue; — que la maladie supposée n’a ni lésion des humeurs
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
concevoir la dermatonose comme un phénomène pathologique concret plutôt que de négliger celle-ci et de mettre en première ligne ces états hypothétiques (1).
univoque, qui puisse être classée, ni caractère quelconque qui puisse être généralisé; — que l’on peut exprimer l'idée essentielle que l’on poursuit en qualifiant ces dermatonoses simplement de constitutionnelles, c’est-à-dire faisant partie, ou dépendant de la constitution de l’individu; les médecins n’en continuent pas moins, et continueront longtemps, à employer les termes d’herpétique et d’herpétisme, que, d’ailleurs, ils n’approfondissent pas, mais qui complaisent aux malades, et que les gens du monde accueillent et patronnent avec satisfaction et bienveillance.
Pour les esprits indépendants, cherchant à ne pas employer de mots auxquels ne s’attache un sens précis, nous rappellerons que les médecins qui enseignent aujourd’hui la dermatologie dans l’hôpital Saint-Louis n’admettent ni l'herpétisme ancien, ni la dartre de Hardy, ni même l’herpétisme de Bazin, pas plus que la conception composite que Lancereaux a décorée du même titre. En présence d’une dermatonose, ils recherchent soigneusement dans les antécédents, et dans l’etat actuel du patient, dans l’examen de tous les organes et de toutes les fonctions, fait conformément aux progrès les plus avancés de la science actuelle, tous les renseignements dont peuvent bénéficier le diagnostic et le traitement, mais sans aucune préoccupation de doctrine, ni de système. Quand ils reconnaissent chez le sujet en observation, l’état lymphatique, la goutte, ou le rhumatisme, ils n’hésitent pas à le dire, à appeler ces choses par leur nom, mais rien autre, et ils ne cherchent pas, avec ces maladies de l’individu, à créer des catégories homonymes de dermatoses pour l’édification d’un système. Telle est la réalité des choses,
I telle est la vérité d’aujourd’hui : Ernest Besnier. — A. Doyon.
1 (1) Cette restriction comminatoire serait, si on n’y prenait garde,
I de nature à annuler la valeur de la déclaration de principes ci-dessus, déclaration que le chef éminent de l’école de Vienne a faite un peu plus large que dans les éditions antérieures; elle repose sur une pure équivoque :
Premièrement, si l’on ne peut trouver de lien entre l’état local et une maladie générale, il est évident qu’il n’y a pas à dénoncer de rapport, cela aurait pu être sous-entendu; mais refuser de l’admettre I quand il a été dûment relevé, par cette raison, sous ce prétexte plutôt,
] que ce rapport est incompréhensible en lui-même dans l’état actuel de la science, ne saurait se légitimer. Gomment ou de quelle manière la goutte ou le diabète produisent certaines lésions de la peau, nous ne le comprenons pas toujours; cependant, comme nous savons, à n’en pas douter, qu’ils ont bien réellement provoqué ces lésions, nous proclamons le rapport, au grand bénéfice de la nosologie générale et de la thérapeutique spéciale. Personne ne croira que, selon la supposition de l’auteur, les médecins qui reconnaissent cet état général s’abîment
CINQUIÈME LEÇON
Aces formes morbides symptomatiques, c’est-à-dire occasionnées par des causes générales, appartiennent immédiatement les exanthèmes aigus provoqués par des contages spécifiques, tels que la variole, la rougeole et la scarlatine, les zoonoses, la syphilis, la morve et la pyémie, processus durant lesquels, à côté de la septicémie spécifique, l’afTection cutanée apparaît sous forme de diverses rougeurs, nodosités, vésicules, pustules, inflammations érysipélateuses et furonculeuses, comme symptôme morbide nécessaire ou essentiel (1).
Dans d’autres maladies générales, il survient accidentellement, mais d’une manière incontestable, des affections symptomatiques de la peau : dans le typhus, sous forme de taches, de nodosités et de vésicules (roséole, purpura, miliaire typhique, exanthème typhique de Dietel) ; dans le choléra, comme roséole et érythème (exanthème cholérique) ; dans furémie, le diabète, comme sécrétion cutanée morbide (uridrose), inflammation, gangrène, prurit cutané ; dans le scorbut, comme hémorragies ; dans la scrufolose, la tuberculose comme inflammation et ulcération, dans la lèpre, sous forme de taches, de nodosités, d’anesthésies, d’ulcérations. La dyscrasie cancéreuse, la chlorose, l’anémie, la leucémie, la cholémie impliquent elles-mêmes une condition maladive de la peau, telle que coloration anormale, démangeaison, néoplasie, ou disposent, en outre, comme la chlorose par exemple, à certaines maladies cutanées (2).
dans sa contemplation au point d’en négliger la médication locale; cette supposition est si manifestement sans fondement que-nous croirions abuser en insistant. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Il y aurait place ici pour un chapitre consacré à exposer, dans leurs rapports avec le développement de diverses affections de la peau, les découvertes récentes en microbiologie : dans un grand nombre de cas, un élément excitateur nouveau, le micr organisme, apparaît audessus de la lésion de tissu comme agent direct de l’irritation organique, et il doit être activement recherché par le dermatologiste non seulement dans la peau, mais encore dans les solides et dans les liq uides de l’organisme. Mais le moment n'est pas encore venu de tenter une généralisation, et nous nous bornerons à recueillir soigneusement tous les éléments acquis de cette science née d’hier, dans la mesure de leurs applications à la dermatologie pratique.
(2) Dans un système de nosologie cutanée régulièrement coordonné et exactement limité, la série pathogénique composite qui est exposée ci-dessus ne saurait être admise; ce serait empiéter sur la pathologie générale et confondre ce qui doit rester séparé ; alors que l’on veut les appliquer à tant de choses différentes, les généralités perdent toute netteté et toute précision.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
Parmi les afîpcüons d’organes isolés, je mentionnerai le catarrhe chronique de l’estomac (I) et des intestins, la tuméfaction du foie (2) et de
La pathologie cutanée ne peut, sans usurper, s’étendre à tous les états pathologiques qui ont des manifestations à la peau, ou qui peuvent en avoir; ce serait alors la pathologie en général qui deviendrait une branche de la dermatologie. N’est-il pas évident, par exemple, que les fièvres éruptives ne sont pas à leur place dans un traité de dermatologie? Ce ne sont absolument pas des maladies de la peau; elles appartiennent à la clinique interne. De même pour la morve, le farcin, les pyémies et septicémies classées, et de même encore pour les éruptions dans les pyrexies, typhus et typhoïdes, etc., etc.
Cette sélection légitime effectuée, il reste à classer les conditions pathogéniques principales des véritables dermatonoses, et, parmi celles qui sont générales, celles dont il s’agit en ce moment, à séparer les éléments essentiels d’avec les accessoires.
Au premier rang, les maladies spécifiques qui s’inscrivent à la peau en caractères assez individualisés pour s’imposer à la dermatologie proprement dite : syphilis, scrofulotuberculose, tuberculose, lèpre; partiellement, épithéliomatose, carcinose, sarcomatoses, leucémies, parasites animés du sang, ou de la lymphe, etc. Ensuite, les maladies générales ou les états constitutionnels dont la peau subit l’action certaine : lymphatisme (scrofule ancienne dégagée de la tuberculose), goutte, rhumatisme, états constitutionnels à déterminer pour certaines grandes dermatonoses. Les toxémies : uricémie^ urémie, stercorémie, cholémie, glycémie, etc.
Enfin, les asphyxies, les anémies, la chlorose, et une série de cachexies obscures, auxquelles se rapportent diverses maladies générales non encore classées, et que l’on entrevoit seulement sous la formule des azoturies, phosphaturies, oxaluries, peptonuries et autres déchéances de l’âge mûr, que les médecins du jour sont bien lents à étudier et à déterminer, mais qui nous apparaissent nettement au nombre des conditions provocatrices de plusieurs dermatoses graves.
Voilà, non pas un tabeau définitif ni complet des conditions pathogéniques générales des maladies qui sont vraiment du domaine de la dermatologie, mais un aperçu coordonné et basé sur l’observation, qui permet d'en prendre une notion moins confuse que celle qui pouvait résulter de la lecture du texte courant.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) C’est le lieu de signaler la dilatation de l'estomac sur laquelle
Bouchard a si justement fixé l’attention ; on la trouve chez une grande majorité des sujets atteints des affections cutanées les plus diverses, mais surtout d’acnés, d’urticaire chronique, de prurit d’hiver, d’eczéma rémittent, etc. E. B. — A. D.
(2) Cette mention sommaire ne suffitpas : on oublie trop le rôle pathogénique des altérations du foie en dermatologie, et généralement pour toutes circonstances en France, contrairement à ce qui arrive en Angleterre où les médecins abusent certainement de l’étiologie et de la
CINQUIÈME LEÇON
la rate(l), toutes sortes d’anomalies et d’états fonctionnels, même physiologiques, du système génital féminin (2), la maladie chronique de Bright, ralbuminurie qui peuvent être la cause de l’acné rosée, du prurit cutané, de l’urticaire aiguë et chronique, des anomalies de la sécrétion cutanée
thérapeutique hépatiques. Sous les affections de la peau, nous signalerons surtout divers prurits cutanés, localisés, ou généralisés, tenaces, résistant h tout, chez des sujets qui ne sont atteints ni de néphrite interstitielle latente, ni de glycémie, et quelques eczémas, surtout dans la période sénile ; on peut laisser de côté l’urticaire (le réflexe par excellence), qui naît des conditions viscérales les plus multiples. L’altération la plus connue, on pourrait dire la seule connue des médecins, est le prurit ou prurigo ictérique, qui serait plus exactement nommé prurit hépatique', ce n’est pas seulement la rétention biliaire et la biliphéinéraie qui la produisent, mais peut-être plus certainement l’irritation du foie, par voie réflexe. On peut, en effet, observer le prurit avant l’ictère, sans l’ictère, et voir celui-ci disparaître avant le premier; certaines affections carcinomateuses du foie, qui ne produisent de coloration ictérique de la peau (|u’éventuellement, ne s’accompagnent pas moins de prurit très ordinairement, et le prurit cut-ané doit être noté parmi les signes avant-coureurs de ces affections.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Les diverses lésions de la rate, ou les maladies dans lesquelles
la rate est lésée, affections organiques, paludisme, leucémie splénique, s’accompagnent d’altérations secondaires à la peau, pigmentations, mélanose, lymphadénie (?) ; mais, en réalité, si les troubles physiques ou fonctionnels de la rate jouent quelque rôle dans les dermatonoses proprement dites, nous l’ignorons. E. B. — A. D.
(2) En termes clairs, la menstruation, la grossesse, l’allaitement, chez un certain nombre de femmes, non chez toutes, s’accompagnent de manifestations à la peau, parliculièrement de chloasma, d'acnés vasculaires, de prurit vulvaire ou anal, d’herpès récidivant simple ou névralgique des régions les plus diverses; d’épidermidoses mulliformes (herpès de la gestation, etc.) ; de condylomes acuminés de la vulve, d’eczéma rhagadique de l'aréole et du mamelon, etc.
Sur les affections de la peau au travers desquelles interviennent les menstruations, les grossesses, l’allaitement, les actions les plus différentes peuvent être observées ; quelq,ues femmes acnéiques ou eczémateuses n’ont de poussée qu’au moment des époques, d’autres en sont débarrassées pendant leur durée ; quelques-unes n’ont aucun changement; de même, avec moins de netteté dans le rapport, pour les autres affections du tégument.
En ce qui concerne le rôle dermatopathogénique des affections de l’utérus, il y en a un, certainement ; mais il ne laisse pas que d'être assez obscur ; et la vérité est que l’observation, diflicile on comprend pourquoi, de ce rapport n’a pas encore été faite dans des conditions de précision et d’authenticité qui offrent la garantie scientifique, ün peut dire, cependant, que les dysménorrhées, le catarrhe du col, les leucor-
ÉTIOLOGIE GÉNÉRAL .
et de la pigmentation, du pemphigus, de l’impétigo herpétiforme (1). Des lésions cardiaques occasionnent la cyanose et l’oedème de la peau ('2); la tuberculose des poumons ou des autres organes amène parfois les mêmes maladies de la peau (3) ; des affections des nerfs, dans les limites de leur domaine périphérique déterminent l’herpès zoster et toutes sortes de formes inflammatoires, ainsi que des troubles dans la nutrition et la
rhées, les atrésies et les obstructions par déviation du canal cervicoutérin, les adénolymphites périutérines, les fibromyomes, sont au nombre des affections très ordinaires chez les femmes acnéiques, couperosiques, eczémateuses et qu’il y a toujours bénéfice pour elles à reconnaître la lésion utérine et à la traiter. On remarquera, toutefois, que le fait de la coïncidence n’implique pas absolument le rapport, et que, très vraisemblablement dans beaucoup de circonstances, une même condition générale d’infirmité constitutionnelle de tissu préside aux deux localisations. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Rien n’est plus certain que le rôle des lésions du rein, et des
altérations de la fonction rénale, dans la production d’un grand nombre de maladies de la peau ; cependant il est fort nécessaire de remar(]uer que toutes ces lésions d'organe, de fonction, toutes ces adultérations du sang qui en sont la suite, peuvent exister longtemps et atteindre leurs dernières périodes sans produire aucune manifestation tégumentaire. — On peut donc se rapprocher plus près de la vérité en disant : chez quelques sujets, non chez tous, les lésions du rein, et les conséquences de tout ordre qui en dérivent, semblent devenir le point de départ de lésions cutanées, soit que le système nerveux central ou trophique de ces sujets ait une impressionnabilité particulière aux agents autotoxémiques, soit que, chez les mêmes sujets, les éliminations intestinale, pulmonaire, cutanée, organiquement ou fonctionnellement soient, ou soient devenues, au-dessous des nécessités de la situation, soit enfin parce que les tissus tégumentaires eux-mêmes se trouvent, par constitution, ou accident, en état de moindre résistance. E. B. — A. D.
(2) La série des lésions de la peau qui peuvent émaner des
cardiopathies est un peu plus étendue : varicosités et varices dermiques, pétéchies, purpura thromboti(pie, eschares, cyanodermie congénitale et cyanose asystolique, œdèmes simples, inflammatoires, éléphantiasiques, gelures des joues, du uez, des oreilles et des extrémités pendant la saison froide, asphyxie et gangrène symétrique des extrémités, toutes ces dernières altérations particulièrement dans l’insuffisance des valvules de l’aorte. E. B. — A. Ü.
(3) La tuberculose de la peau comprend plusieurs formes et variétés sur lesquelles nous nous expliquerons plus loin ; la tuberculisation de la peau, secondaire, chez les malades atteints de phthisie pulmonaire tuberculeuse ou de tuberculisation d’autres organes, n’est qu’une de ces variétés, et non la seule espèce de tuberculose cutanée.
CINQUIÈME LEÇON
sensibilité; des affections du système nerveux central, et surtout de la moelle : le zoster, le prurit cutané, le pityriasis rubra (1).
On rapporte au système nerveux vasomoteur une série d’affections de la peau, cpie, depuis Eulenburg et Landois (2), on désigne 'sous le nom d’angionévroses, telles que l’urticaire, l’acné rosée, le zoster. Par là on doit seulement entendre que, sous l’influence d’une lésion des nerfs des vaisseaux que l’on a reconnus expérimentalement pour quelques districts vasculaires comme vasodilatateurs et vasoconstricteurs, il se produit localement une dilatation ou une constriction des capillaires et des vaisseaux les plus ténus de la peau et, par suite, des phénomènes d’anémie ou d’hyperhémie locales, et d’exsudation et consécutivement aussi même des troubles dans la nutrition des tissus trophonévroses. On doit chercher la cause déterminante pour des districts limités dans ceux qui se trouvent le long des vaisseaux ou dans les ganglions spinaux, pour les affections étendues et généralisées dans la moelle allongée ou dans les centres vasomoteurs de la substance corticale du cerveau; celte cause peut même se produire par voie réflexe.
A la première de ces deux dernières catégories appartiendraient l’hémorrhagie des 'ganglions spinaux et le zoster correspondant à la dernière la grossesse et un pemphigus occasionné parun utérus gravide par voie réflexe sur les centres vasomoteurs. Nous reviendrons sur ce sujet dans le cours de la pathologie spéciale et notamment au chapitre des névroses de la peau (3).
(1) La discussion des points relatifs au rôle du système nerveux dans la genèse et l’évolution des maladies de la peau sera mieux à sa place à l’occasion des affections en particulier, le sujet est trop complexe et trop ardu pour être traité en généralités.
(2) Le lecteur français n’a pas besoin d’être averti que la névropa-
thologie cutanée a une bibliographie plus étendue et plus cosmopolite; nous renvoyons pour les additions nécessaires aux affectioias en particulier, E. B. — A. D,
(3) Cet exposé du rôle du système nerveux dans la production des afl'eclions de la peau n’est pas complet : à côté des névroses cutanées primitives ou secondaires, des trophonévroses ou altérations trophi(iues liées à des lésions centrales ou périphériques, et qui, non seulement, évoluent dans des territoires anatomiques délimités, mais encore ont des caractères anatomopathologiques propres, il faut placer une série considérable d’affections tégumentaires variées comme siège et comme nature qui, tantôt, émanent par action nerveuse réfléchie, d’un trouble fonctionnel viscéral, dermatoses réflexes, tantôt chez des sujets qui sont constitutionnellement ou accidentellement prédisposés,
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
L’hérédité constitue également une cause de maladies de la peau ayant son siège dans l’organisme, soit d’une manière directe, comme la syphilis, soit plutôt prédisposante comme dans l’ichthyose, le psoriasis, l’eczéma, la polytrichie, l’alopécie, le cancer, lenœvus, attendu que la descendance avec tout l’habitus propre en général et notamment la couleur des cheveux, la constitution de la'peau, etc., ainsi que la prédisposition à certaines affections de la peau, proviennent des parents (1).
sont provoquées, médiatement ou sans délai, par une action morale, dermatoses émotives ou par choc moral. Ces dernières, bien étudiées par le professeur Leloir. (Leçons nouvelles sur les affections cutanées d’origine nerveuse. Des dermatoses par choc moral (émotion morale vive), in Ann. de dermatologie, etc., 2® série, 1887), sont depuis très longtemps' connues des cliniciens ; après avoir été méconnues par les écoles anatomiques, elles sont aujourd’hui, grâce aux progrès de la physiologie expérimentale, scientifiquement réhabilitées pour le plus grand bien de la pratique médicale. Nous aurons soin, chemin faisant, de rappeler ces actions nerveuses à propos de l’éliologie des affections en particulier, toutes les fois où elles auront été systématiquement omises. Ernest Besnier. — A. Dovon.
(1) Celte manière vague et confuse de concevoir l’hérédité n’est pas en rapport avec l’état actuel de la science.
Tout d’abord, il faut dissocier l'hérédité physiologique et l’hérédité morbide. La première, l’hérédité physiologique, ne comporte qu’un procédé unique, et représente simplement la transmission conceplionnelle de variétés ou de degrés dans les qualités normales des éléments de tissu, qu’il s’agisse de la trame ou des organes différenciés.
La seconde, l’hérédité pathologique, implique tantôt : [a], des altérations originellement morbides dans la constitutmi initiale de ces mêmes éléments, c’est-à-dire une constitution pathologique des tissus ou organes, une maladie constitutionnelle au sens exact du mot ; [b), l’addition à la cellule primitive, de germes spécifiques; (c), l’infection, par la voie utéroplacentaire du produit fœtal, constitué.
Dans le premier de ces modes de transmission pathologique, on a l’hérédité morbide pure, essentielle, mais matérielle, de laquelle dériveront les aberrations formatives, telles que l’ichthyose, les nœvi, etc., et les qualités ultérieures, ou si l’on veut les défectuosités, des éléments de tissu qui sont le substratum même de ce que l’on appelle « la prédisposition » et de ce que l’on conçoit généralement trop au figuré. Ce n’est pas, en effet, d’une abstraction que l’enfant hérite de ses parents, c’est de conditions entièrement matérielles, desquelles résultera pour lui, du fait de sa constitution même, son aptitude à certains états morbides, c’est-à-dire la prédisposition.
Dans le second mode de transmission pathologique, il ne s’agit plus simplement d’une modification anatomique élémentaire de la cellule initiale, mais bien de la transmission à cette cellule d’un germe morbide spécifique, dont l’éclosion, plus ou moins reculée, déterminera une
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Comme causes générales prédisposantes aux maladies de la peau, il faut encore noter les conditions en partie extérieures qui résultent de l’âge, du sexe, de l’habitation, du mode d’alimentation, des occupations industrielles, du genre de vie, du climat et du pays. C’est ainsi qu’on voit chez les enfants à la mamelle, et dans les premières années de la vie, se produire plus fréquemment de l’eczéma, de l’urticaire, de la séborrhée, et que, par exemple, le prurigo commence toujours vers la fin delà première année, tandis que le psoriasis se manifeste plutôt dans l’âge adulte; chez les vieillards on rencontre le plus habituellement le prurit cutané, l’épithélioma, les verrues. Le lupus érythémateux est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Le lichen des scrofuleux et le prurigo s’observent plus ordinairement chez les enfants des classes pauvres et mal nourries, que chez ceux appartenant aux classes élevées de la société. Quelques affections sont plus fréquentes dans certains pays que dans d’autres : ainsi, le prurigo se rencontre plus souvent en Autriche qu’en Angleterre; par contre, le nombre des psoriasiques y est moins considérable. Certaines affections sont propres à certaines zones, telles que la lèpre à quelques districts de la Norvège, aux côtes delà Méditerranée et à toutel’étendue des continents et des îles des mers du Sud (1).
Certains aliments et médicaments produisent par voie réflexe des maladies de la peau, par leur action sur les voies digestives ou en irritant les nerfs du goût. L’urticaire à la suite de l’usage des fraises, des huîtres, des homards, etc., et les maladies de la peau, produites par l’usage interne du baume de copahu, de l’iode, du brome, de la quinine.
reproduction de la maladie originelle. Il est vraisemblable que ce mode de transmission est fort rare, car on conçoit diflicilement que cette cellule initiale, chargée du germe virulent, puisse subir l’incarnation conceptionnelle, et se développer normalement.
Mais il n’en est plus de même du troisième mode de transmission morbide, par la voie utéroplacentaire ; c’est, en fait, certainement, le plus ordinaire pour toutes les maladies virulentes dont la syphilis est le type. On conçoit que le produit constitué et individualisé ait la force de résistance nécessaire pour recevoir le germe morbide, par une véritable contagion. C’est pour cela que nous appelons cette forme particulière d’hérédité morbide, V hérédocontagion, dont la mère est l’agent essentiel. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Les propositions relatives à l’âge de début du prurigo que l’auteur considère comme fixe, ou aux différences régionales de diverses maladies, sont discutables ou contestables; nous en renvoyons la discussion aux chapitres où il sera traité de ces diverses affections.
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de l’opium, de l’arsenic et de beaucoup d’autres médicaments, que l’on connaît plus exactement depuis ces dernières années et que l’on désigne sous le nom d’exanthèmes médicamenteux.
Si nombreuses et dans un cefrtain sens si inconfestables que soient les causes générales que je vous signale, il ne nous est, cependant, pas possible de démontrer pour la plupart le lien direct existant entre elles et les affections de la peau qu’elles occasionnent.
Infiniment plus claires sont, sous ce rapportâtes conditions des affections idiopathiques de la peau, qui sont provoquées par des intluences nocives agissant directement sur le tégument, ou, comme on les appelle généralement, causes externes. A leur nature et à leur mode d’action correspondent immédiatement le changement et la série des phénomènes morbides qui doivent régulièrement en procéder.
D’après leur nature, ces influences nocives sont mécaniques, dynamiques (caloriques) ou chimiques, ou consistent en organismes végétaux ou animaux qui infestent directement la peau.
En ce qui concerne l’action de la première, influences mécaniques nuisibles, elle se comprend très facilement. Dans la vie pratique et professionnelle la peau se trouve exposée à des actions nuisibles qui déchirent, blessent mécaniquement l’épiderme ou le derme, jusque dans leurs couches les plus profondes, occasionnent l’issue du sérum et du sang, l’inflammation et l'ulcération. La pression continue d’instruments de travail, de bandages, de courroies servant à porter des fardeaux, de chaussures, provoque l’épaississement et la callosité de l’épiderme et une modification organique du chorion et des papilles. Les contusions ont pour conséquence la déchirure des vaisseaux sanguins et l'épanchement du sang sous l’épiderme, ou dans la peau. Le seul grattage avec les ongles est une cause fréquente de maladies de la peau. Nous étudierons plus exactement cette espèce de cause morbide.
Une température excessivement élevée, la chaleur solaire, ainsi que le rayonnement d’un foyer et des flammes, occasionnent, tout comme l’exposition à une basse température, soit une rougeur passagère et la desquamation de la peau, soit une vive inflammation ou la carbonisation des tissus.
Certains agents ont une action chimique nuisible : ce sont tous les acides concentrés, tels que les acides chlorhydriijue, acétique, sulfurique et nitrique, la potasse causti(jue, une foule de substances chimiques et.de matières colorantes, telles que l’aniline, ainsi que les plantes et les sucs de plantes contenant un principe âcre, le mézéréum, l’arnica, la farine de moutarde, les orties, la plupart des huiles éthérées, l'huile de moutarde, de croton, etc., qui se trouvent en contact avec la peau soit accidentellement soit à dessein, comme dans certaines professions
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ou dans un but thérapeutique, par exemple, dans la méthode dérivative bien connue et jadis très appréciée. Ces substances désorganisent directement l’épiderme, ou même les couches plus profondes, ou bien encore irritent la peau, provoquent de l’iiyperhémie et de l’inflammation.
On doit d’autant plus tenir compte de ces influences nocives que non seulement elles rendent la peau directement malade, mais qu’elles diminuent m toto sa force de résistance générale, en sorte qu’elle devient alors accessible à des actions qui n’auraient eu auparavant aucune prise sur elle. Par exemple^, une application de compresses imbibées d’arnica surun doigt blessé, en provoquant en cepoint un eczéma, fera que la peau de la face s'affectera sous l’influence d’un faible degré de chaleur, ou que la peau de la nuque deviendra eczémateuse par le frottement d’un col empesé, tandis que, autrefois, elle aurait parfaitement supporté le contact de ce dernier et la chaleur du foyer. L’influence nerveuse générale elle-même est excitée par ces irritations locales. Il peut se faire que des frictions mercurielles aux parties génitales pour détruire des poux du pubis donnent lieu à un eczéma; dans ce cas, le système vasculo-papillaire des pavillons des oreilles et de la face est irrité d’une manière réflexe par l’inflammation locale, au point que cette partie devient le siège d’hyperhémie et d’exsudation, qu’il se produit de l’eczéma longtemps avant que l’éruption de la région pubienne ait complètement disparu.
Ces conditions sont, en général, trop peu connues, parce que autrefois les médecins n’employaient pas si facilement des irritants de la peau. J’aurai l’occasion de revenir plus tard sur cette question (I).
En outre, bon nombre des influences nocives dont je viens de vous
(1) Ces considérations ne seront pas prises tout à fait à la lettre : les sujets chez lesquels on observe ces éclosions secondaires sur des points plus ou moins éloignés, à la suite de lésions cutanées de cause externe, sont en état de prédisposition ou d’idiosyncrasie, et, plus souvent, ont transporté l’irritant, soit par les grattages, soit parles linges, sur les points du corps au niveau desquels on voit se développer les foyers consécutifs. Il est facile de vérifier notre proposition, en notant l’état particulier de chaque sujet en expérience, et en ayant soin d’isoler convenablement et authentiquement les parties sur lesquelles a été appliqué l’agent irritant.
Chez certains sujets, nous ne nions pas la production de dermopathies secondaires à distance, par voie réfléchie, à la suite d’altérations provoquées par une cause externe, mais nous déclarons itérativement que cela sera assez rarement constaté en dehors de la prédisposition individuelle, ou de l’action directe de l’irritant transporté inconsciemment, plus ou moins loin du point d’application.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
ETIOLOGIE GÉNÉRALE.
parler ont encore une action élective en rendant malade tel organe de la peau plus tôt ou d’une manière plus intense, tel autre plus lard ou pas du tout, en général cependant d’autant plus vite et plus gravement que la peau était déjà irritée antérieurement ou atteinte d’une affection qui agit alors comme excitant. Le seul emploi exagéré d’eau chimiquement indifférente sous forme de lotions , d’enveloppements, de douches, de compresses mouillées, provoque des lésions de la peau. Il donne lieu à la macération de l’épiderme, à de l’érythème, de l’eczéma, des furoncles (1).
D’autre part, l’absence de soins de propreté est cause de certaines autres affections de la peau qui se manifestent par l’accumulation et la décomposition de l’épiderme et des sécrétions ainsi que par l’action irritante de ces dernières sur le tégument, et enfin par la dilatation des glandes sébacées, etc.
Il y a à peine trente ans, on le sait^ que les organismes végétaux et animaux sont considérés comme des causes de maladies de la peau. Ils végètent et vivent les uns dans la peau, spécialement dans l’épiderme, — véritables parasites et épiphytes, — les autres accidentellement et seulement à la surface de la peau, — épizoaires; — ceu.x-ci produisent localement le relâchement de l’épiderme, l’hyperhémie et l’exsudation à la suite d’une irritation mécanique et chimique, ou bien la lésion des papilles, l’épanchement sanguin et une inflammation compliquée, comme certains épizoaires ; enfin on sait que, agents irritants, ils produisent par voie réflexe plusieurs autres phénomènes morbides, comme le prurit et l'eczéma.
Jusqu’à présent, nous n’avons envisagé que d’un coup d’œil général le substratum anatomique et physiologique des maladies de la peau, nous avons, en outre, indiqué, en nous référant à la pathologie générale et à l’histologie pathologique, les modifications que peuvent subir dans l’état morbide les éléments des organes et des tissus ainsi que les fonctions de la peau. Nous avons aussi parlé des symptômes des modifications locales qui se présentent dans la peau et du schème de leur
(1) Il faut ici distinguer le voisinage immédiat des parties lésées, celles qu’il est difficile de soustraire à l’action irritante ou contagionnante des produits pathologiques exsudés, et qui d’ailleurs peuvent être dans un état de prédisposition locale ; mais, pour l’action de ces topiques à distance, elle ne se réalise guère que si l’on ne se soumet pas aux lois de l’antisepsie. Nous reviendrons sur ce sujet en maint endroit à propos de l’impétigo, de l’ecthyma, etc. Il est impossible de juger cette question avec les faits elles idées qui sont antérieurs à la notion récente des microrgauismes et des auto-infections.
Ernest Besnier. — A. Doïon.
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évolution régulière. EnOn nous avons signalé les causes générales qui peuvent produire ces modifications.
Cependant, nous n’avons pas ainsi présenté dans le sens clinique une exposition complète d’une maladie de la peau, et c’est là, cependant, l’objet spécial de nos études.
Tous les caractères réunis cités ci-dessus ne constituent pas toutefois la notion intégrale de l’essence et du tableau clinique d’une dermopathie. Celte notion clinique implique plutôt encore le caractère d’une allure spéciale, c’est-à-dire d’un mode particulier d’origine, de développement, de durée, d’extension, de manière d’être générale et locale, en un mot ce qu’on est convenu d’appeler l’évolution totale. Ces circonstances, réunies à celles qui ont été indiquées plus haut, de la cause et des troubles locaux des tissus et des fonctions, donnent seules un ensemble symptomatique dans le sens clinique d’une maladie de la peau, — seule façon de comprendre et de représenter une dermatonose. Permetlez-moi d’expliquer ce qui précède par un court exemple : sur le côté externe de la jambe de deux enfants se trouve une éruption de papules rouges prurigineuses et grattées, couvertes de croûtes, reposant sur une peau également indurée, un peu œdémateuse et à pigmentation foncée. La modification locale est exactement la même chez les deux enfants, mais non pas la maladie de la peau cliniquement parlant. Celle-ci peut être chez l’un des enfants le prurigo, maladie très rebelle, désagréable et même incurable ; chez l’autre une maladie chronique facilement curable, un eczéma Chacun de vous connaît les plaques d’urticaire. Tous voyez beaucoup d’individus atteints de cette forme d’éruption. Chez tous, les efflorescences sont pareilles, toutes présentent les mêmes changements anatomiques; elles se développent chez tous de la même manière. Cependant la signification clinique peut être différente chez chaque malade. Chez l’un, la maladie sera une urticaire aiguë provenant de l’usage des fraises et disparaîtra au bout de peu de jours; chez un autre, un enfant, elle sera le début d’une maladie qui durera autant que sa vie, le prurigo; chez un troisième, ce sera le symptôme partiel d’un processus dangereux, du pemphigus prurigineux; chez un quatrième, elle proviendra d’une irritation locale occasionnée par des punaises; chez une femme^ ce sera le symptôme réflexe d'un déplacement de l’utérus.
La différence consiste dans l’ensemble de phénomènes parmi lesquels ceux qui se rapportent à l’évolution spéciale sont seuls caractéristiques.
Vous comprendrez l’importance de ce que je viens de dire en raison des progrès que vous ferez dans la pathologie spéciale. Vous aurez l’occasion de diagnostiquer chez différents malades des formes mor-
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
bides analogues et, cependant, au point de vue clinique, complètement différentes, et par là d’arriver à un bon pronostic et à un traitement approprié.
Cela m’amène naturellement à donner encore sur ces trois points quelques indications générales, utiles pour l’étude pratique. Et, d’abord, je veux parler du diagnostic des maladies de la peau en général.
Diagnostic.
A l’appui de ce que je disais, je vous présente une série de malades. Considérant le but pratique de nos réunions, je dois aussi indiquer le diagnostic pour chacun de ces cas, et instituer le traitement correspondant. Par là nous entrons en même temps dans le domaine de la pathologie spéciale des maladies de la peau.
Mais en abordant pour la première fois les malades atteints d’affections cutanées, les étudiants sont généralement déconcertés^ alors surtout qu’ils voient la rapidité et la précision avec lesquelles le professeur expérimenté applique à chacun des cas le diagnostic : eczéma, psoriasis, pemphigus, lupus, etc. Il en est de même pour le praticien qui se trouve pour la première fois en face de ces sortes de maladies. Tout lui semble étrange, confus, incohérent; malgré la diversité de leurs symptômes, toutes les maladies cutanées dans leur ensemble lui paraissent identiques et avant tout bizarres ; et il lui semble qu’il ne pourra jamais arriver à s’orienter dans cette confusion de symptômes qui se présentent à ses yeux.
Cet état d’inquiétude, qui, en même temps, est un peu décourageant pour les commençants, ne sera certainement pas de longue durée, lorsque, par l’exercice, vous aurez appris à voir et à distinguer. Vous en serez également affranchis de suite, lorsque vous reconnaîtrez que le diagnostic de ces affections est tout autre que ce que l’on suppose ordinairement, et que c’est au moyen d’une méthode rigoureuse que l’on arrive régulièrement à la solution du problème.
Beaucoup de personnes s’imaginent, par exemple, que, à l’aspect d’une maladie cutanée, ce qu’il faut faire avant tout, et rien d’autre, c’est de poser de suite le diagnostic de ce cas, et de dire : « Ceci est un eczéma, ou un psoriasis, ou un herpès », etc. C’est une erreur. Le praticien le plus exercé et le plus expérimenté, lui-méme, ne peut pas toujours établir d’emblée ce diagnostic. Chaque année, ce praticien expert se trouve en présence d’une ou de plusieurs formes morbides
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qu'il n’a jamais vues, dont il n'a lu la description dans aucun ouvrage, et qui, par conséquent, sont des cas absolument ou relativement uniques. Et cependant, ces cas eux-mêmes peuvent être diagnostiqués d’une façon exacte; je veux dire par là que l’on peut toujours arriver à apprécier exactement la signification, la nature des divers symptômes qu’ils présentent. La classification de ces cas se fait alors d’elle-méme, d’après la somme totale des symptômes diagnostiqués, des altérations pathologiques, du siège de l’affection, de sa marche, etc. (1).
Le praticien instruit arxâve à ce résultat en suivant dans la recherche du diagnostic une certaine méthode, en poursuivant son enquête d’une façon progressive et graduée. 11 en agit de même pour les cas plus ordinaires ; seulement l’habitude et l’expérience lui permettent de le faire, d'ordinaire, très rapidement, en quelque sorte d’un seul jet. Quant au médecin moins expérimenté, il est obligé de suivre cette même voie lentement, et c’est pour lui qu’il est nécessaire de savoir quelle méthode et quelle direction lui permettront d’arriver à établir le diagnostic.
Et d’abord il faut faire abstraction des renseignements que peuvent fournir les commémoratifs (anamnèse), ou rester en défiance à leur égard (2). Dans la pratique privée, où l’on doit avoir des égards particuliers pour les désirs personnels des malades, il ne conviendrait pas d’interrompre brusquement les récits et les plaintes que le patient vous expose. Mais l’on ne s’y arrêtera sérieusement que s’il donne des renseignements réels et positifs, par exemple sur le point où le mal s’est primitivement montré. Dans ce cas même, on trouvera souvent que les faits que l’on vous raconte n’ont aucun rapport avec la maladie actuelle ; ainsi un individu se plaint et vient vous consulter à propos d’un mal à la figure, mais il passe sous silence la maladie principale ou essentielle, parce que celle-ci se trouve sur un tout autre point du corps, où elle n’incommode pas le malade, où elle lui semble insignifiante. Mais les erreurs et les inexactitudes dans les commémoratifs sont bien autrement graves, quand elles ont traita d’autres circonstances pathologiques importantes,
(1) Réserve faite des altérations histologiquement non classées, et
dont la localisation anatomotopographique est ambiguë ; dans ces cas, la biopsie et l’application des connaissances relatives aux affections microbiennes sont au nombre des moyens les plus sûrs d’arriver au diagnostic. E. B. — A. D.
(2) Rester en défiance, ou, du moins, n’accepter les renseignements fournis par les patients que sous bénéfice d’inventaire est toujours sage, mais « faire abstraction » de ces renseignements serait excessif.
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telles que la durée, le mode d’invasion, la marche^ les causes, etc ,
de sorte que nous nous sommes fait une règle générale de laisser complètement de côté les commémoratifs (1). Nous écoutons ces récits avec patience et même avec intérêt, mais ils ne nous impressionnent nullement et surtout nous ne les provoquons jamais avant d’avoir procédé à l’examen pathologique.
Cet examen commence en réalité seulement avec l’étude des symptômes objectifs que l’on peut constater sur la peau, et c’est de cette constatation objective seule que l’on peut déduire le diagnostic (2). Sous ce rapport, nous nous trouvons, vis-à-vis des maladies cutanées, à peu près dans les conditions favorables que, dans l’étude des sciences naturelles exactes, on rencontre à propos des objets naturels, plantes et minéraux, dont nous déterminons la nature seulement et uniquement d’après leurs caractères objectifs, physiques et chimiques. Le diagnostic des maladies de la peau doit et peut être le plus possible objectif ; c’est avec les symptômes dont il se déduit que l’on peut mesurer, comparer l’exactitude des renseignements commémoratifs ; mais l'inverse n’est pas possible.
Pour obtenir un résultat aussi satisfaisant, l’examen du malade doit être fait conformément à une certaine méthode et au but à atteindre.
Pour ce qui est de la méthode, nous appellerons l’attention sur les points suivants :
11 faut examiner la peau à un jour naturel favorable, et dans une pièce dont la température est modérée. Une grande partie des symptômes dermopathiques étant exprimés par des différences de colorations : rougeur dans toutes les nuances possibles, pigmentation, etc., l'éclairage artificiel et la lumière solaire directe ne valent rien pour la constatation de ces symptômes. Une température trop élevée ou trop basse, sous l’intluence de laquelle des portion de peau normales peuvent prendre une coloration anormale, rouge, violette ou pâle, ou marbrée, doit être également évitée.
De plus l’examen doit généralement porter sur la peau dans toute son
(1) Cette règle peut avoir moins d’inconvénients pour un dermatologiste consommé que pour les élèves ou pour les médecins, mais si ces derniers acceptaient le conseil, ce serait à leurs dépens, car ils se priveraient de sources d’informations qui leur seront souvent fort utiles, et ils ne rempliraient pas complètement leur mission de médecin, telle que nous la comprenons. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(2i Nous avons déjà réfuté cette proposition. (Voy. notes 1, et 1 , pages 56, 57.) E. B. — A. D.
KAPOSI, 2' ÉD.
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étendue, et non pas seulement sur la partie qui est supposée malade, ou qui est présentée au médecin. On doit ici apporter les plus grandes précautions; chez les femmes, on aura soin, par exemple, de recouvrir les parties du corps à mesure qu’on les a examinées; et pour ce qui est des parties génitales, on ne les visitera qu’autant que cela sera nécessaire. 11 n’est plus besoin des mêmes précautions pour les hommes.
Un examen de la totalité du corps ne nous renseigne pas seulement sur l’état général de la peau, et sur l’ensemble de la santé du malade, de l’état de nutrition dans lequel il se trouve et sur différentes circonstances spéciales qu’il peut présenter ; mais encore il est désirable et tout à fait nécessaire pour élucider les maladies cutanées, car il permet quelquefois de découvrir des syi^iptômes importants qui viennent compléter l’ensemble pathologique, ou qui sont essentiellement caractéristiques et qui autorisent le médecin à rattacher tous ces phénomènes à une entité morbide.
On doit d’abord saisir tous les symptômes qui sont accessibles aux yeux; cela ne vaut rien de toucher de suite avec le doigt les points malades ; on fait disparaître la rougeur tenant à l’injection des tissus, et, par conséquent, la coloration et la forme de certaines efflorescences; on masque une partie de la zone malade, on en fait ainsi des parties isolées et l’on trouble l’aspect général.
Le toucher ne doit venir qu’en second rang comme auxiliaire du diagnostic, pour apprécier la température, la consistance de la peau, le degré de douceur ou de rugosité qu’elle peut présenter dans les différentes parties malades et sur le reste de son étendue, pour distinguer les taches produites par l’hyperhémie de celles qui sont le résultat d’une hémorrhagie ou d’un dépôt pigmentaire.
Certains médecins ont prétendu distinguer au moyen de l’odorat diverses formes morbides, la rougeole, la scarlatine, la variole, etc... Nous n’avons pas, quant à nous, grande confiance dans ce sens pour le diagnostic des maladies de la peau ( I).
L’emploi du microscope et les examens chimiques constituent des procédés scientifiques importants et parfois décisifs que nous appelons souvent à notre aide pour établir le diagnostic. La chimie n’a jusqu’à présent projeté qu’une bien faible lumière sur la constitution des productions pathologiques, et ne peut guère aider à les distinguer les unes des autres; mais le microscope sert à démontrer l’existence d’orga-
(1) Quelques odeurs sont vraiment caractéristiques, ou au moins peuvent mettre sur la voie; odeur de souris dans le favus, fétidité particulière des condylomes syphilitiques, odeur gangreneuse, etc.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
nismes parasites, et à e'tuclier d'une manière approfondie la constitution histologique de beaucoup de maladies cutanées (1).
Le but prochain de l’examen de la peau n’est donc pas encore le diagnostic méthodique des maladies de cet organe; mais il doit être d’abord un jugement sur l’état général de la peau, un moyen d’apprécier jusqu’à quel point celle-ci, sous le rapport de la coloration, de l’injection et de la pigmentation, des pores, des lignes et des sillons connus, sous le rapport de la tension, de la douceur, de la souplesse, de l’abondance plus ou moins grande des poils, de l’onctuosité, de l’épaisseur, de l’état de la couche adipeuse sous-jacente, graisseuse, etc., se rapproche ou s’éloigne plus ou moins, dans le cas actuel, de l’état normal. On doit examiner avec soin si ces phénomènes qui, tout en restant dans la normale, peuvent, cependant, se mouvoir entre les limites assez larges du plus ou du moins, correspondent ou, au contraire, sont étrangers à l’individu et à ses relations, à sa race, à son âge, à son sexe, à sa profession, à ses occupations et à son genre de vie. L’expérience et les études préalables sur l’état de la peau normale doivent diriger' le jugement du médecin sous ces différents rapports.
Cet examen général a-t-il fait découvrir dans un sens quelconque une anomalie de l’état de la peau? Ce qu’il faut distinguer avant tout, c’est sous quelle forme elle se présente, si elle est atypique, c’est-à-dire si l’épaississement, la rougeur, la pigmentation, etc., sont diffus, irréguliers, ou si elle est typique, c’est-à-dire si elle a le caractère des efflorescences dites primitives.
11 est de la plus grande importance pour le diagnostic d’examiner attentivement et de savoir nettement distinguer les efflorescences accessibles à la vue, comme les taches, nodosités, plaques ortiées, etc., des phénomènes morbides secondaires, tels que squames, croûtes, cicatrices, etc. Mais que l’on n’aille pas croire que ces caractères morphologiques constituent tous les éléments nécessaires au diagnostic de la forme pathologique, ou qu’il soit suffisant de pouvoir reconnaître correctement dans ce sens quelques efflorescences de la peau.
Ce qu’il est bien plus nécessaire d’éclaircir, c’est par exemple si l’efflorescence, c’est-à-dire l’altération pathologique, a réellement son
(1) Lacliimie proprement dite n’a pas encore donné ce que l’on peut en attendre; son application à la dermatologie est vraiment ingrate. La microbiologie, l’étude microbienne, est en progrès rapides et elle a fourni déjà des résultats considérables que nous aurons soin de signaler. La biopsie histologique joue un très grand rôle dans le diagnostic en dermatologie, et le secours du microscope n’est pas moins grand pour la pratique dans la série entière des affections à parasites.
CINQUIÈME LEÇON
siège dans l’épiderme ou dans le cborion et le tissu cellulaire souscutané; ce qu’il importe de savoir, c’est si la maladie s’accompagne de phénomènes inflammatoires soit aigus, soit chroniques, si elle a plutôt les caractères d’un néoplasme, quelle marche elle affecte, si elle coïncide ou non avec une altération persistante, telle qu’une exfoliation, ou une destruction ulcéreuse ou cicatricielle de la peau; de quelle façon elle s’étend, suivant un type connu, par exemple débutant par un point central qui se développe vers la périphérie, ou suivant une forme atypique; comment se disposent et se propagent les efflorescences par rapport les unes aux autres, ou par rapport à certaines régions de la peau, suivant le trajet des nerfs et des vaisseaux, et ainsi de suite, en procédant du particulier au général, d’après la méthode synthétique.
Je ne veux pas reproduire ici, en les tirant de la symptomatologie générale, les caractères des différentes formes d’efflorescences, ni parler du siège qu’elles peuvent occuper, de la marche qu’elles suivent et de la diversité de leur constitution anatomique. Pour cela, je dois renvoyer à ce qui a déjà été dit.
Très souvent l’examen de ces symptômes essentiels est rendu difficile par le dépôt, sur les portions de peau malades, de croûtes formées par la sérosité ou par du sang desséché, par des squames graisseuses ou épidermiques. Pour établir correctement le diagnostic, il est nécessaire d’enlever au préalable ces croûtes et ces squames; cependant, comme il n’est pas toujours possible de le faire, parce que cela peut être douloureux pour les malades, mieux vaut reculer le diagnostic jusqu’au moment où Ton aura pu les faire tomber par des moyens appropriés (applications huileuses, émollientes, emplâtres, lavages), et procéder alors à un libre examen des symptômes essentiels primitifs de la maladie.
En procédant ainsi, on arrive graduellement, mais sûrement, à se faire une idée de la marche entière de la maladie, et c’est le seul moyen de parvenir à un diagnostic méthodique. En réunissant tous les phénomènes morbides, on n’a pas seulement le tableau d’une ou plusieurs efflorescences, mais on constitue un tout clinique. Caractères provenant de la forme, de l’arrangement, de la distribution, des altérations anatomiques, et je ne saurais trop insister sur ce point, de la marche des accidents, tout cela réuni donne seul l’image de la maladie et fait l’objet du diagnostic. En effet, nous plaçons un nom spécial de maladie sur une certaine somme de symptômes que l’expérience nous montre dans une corrélation typique, et tous les éléments de ce diagnostic sont objectifs, sans que nous ayons en quoi que ce soit à nous occuper du malade (1).
(I) Provisoirement, bien entendu.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
Le symptôme subjectif du prurit lui-même^ de la démangeaison, doit être reconnu et constaté d’une façon objective. « Quand on a des démangeaisons, on se gratte » n’est pas seulement un dicton, mais bien une vérité d’histoire naturelle. Le doigt qui gratte trace des lignes sur la peau; ce sont des traînées d’abord pâles, bientôt après rouges avec une légère desquamation ; quand on a gratté violemment, ce sont des excoriations saignantes ou bien recouvertes de croûtes qui, après leur cicatrisation, laissent des lignes colorées par du pigment. Plus il y a longtemps que l’individu se gratte, pinson trouve des traces de démangeaison anciennes à côté des nouvelles, et, d’un autre côté, plus on a gratté violemment, plus les excoriations sont profondes et compliquées de phénomènes inflammatoires. On peut donc, par la simple inspection de la peau, diagnostiquer si la démangeaison existe, si elle date de plus ou moins longtemps, si elle provoque un grattage modéré ou violent et, quand il existe chez un individu une maladie cutanée reconnaissable par d’autres symtpômes, on peut établir si c’est une affection donnant lieu à desdémangeaisons, l’eczéma, la gale, ou une maladie ne s’accompagnant pas de démangeaison, comme la syphilis (1). 11 y a bien encore quelques autres éléments de diagnostic à tirer des points du corps où l’on note les symptômes du grattage, car, dans quelques états morbides déterminés, la démangeaison et le grattage sont limités à certaines régions de la peau, tandis que, dans d’autres cas, ces symptômes se présentent d’une façon atypique sur toute l’étendue du corps.
L’exposé que nous venons de faire nous parait fournir des points d’appui suffisants pour la marche générale de la diagnose. Quant aux éléments particuliers du diagnostic de chaque maladie, ils appartiennent à la pathologie spéciale.
J’ai à peine besoin de faire observer ici qu’un médecin instruit 'devra, alors même qu’il s’agit de poser le diagnostic d’une maladie de la peau, rechercher également la solution de ce problème dans l’état et le fonctionnement des autres organes et systèmes du corps; chez la femme, par exemple, il devra s’assurer de l’état des organes génitaux internes et cela en raison de cette circonstance que nous avons fait ressortir dans l’étiologie générale, que beaucoup d’afléctions cutanées sont liées originairement ou occasionnellement à des états pathologiques des organes intérieurs. Dans tous les cas, d’ailleurs, une maladie de la peau peut être compliquée d’un autre état pathologique de l’organisme général, ou de certains organes en particulier.
(I) Sous les réserves que nous avons indiquées dans la note 1, page 56, et en ajoutant que les syphilides des parties velues donnent souvent lieu à du prurit. E. B. — A. D.
SIXIÈME LEÇON
SIXIÈME LEÇON
Marche, importance et conséquences, pronostic des maladies de la peau.
Thérapeutique générale. — Classification des dermatonoses.
Au diagnostic des maladies de la peau se rattache immédiatement l’intérét scientifique que comportent la marche de ces maladies, leur importance et les conséquences qu’elles peuvent avoir pour l’organe qui a été atteint, et pour l’organisme en général, ainsi que leur curabilité, toutes circonstances dont l’ensemble fait l’objet du pronostic que réclame la pratique médicale.
Sous tous ces rapports, les maladies cutanées présentent de très grandes différences et beaucoup de variétés.
Certaines maladies de la peau ont constamment une marche aiguë, de ce nombre sont les affections à forme typique; d’autres, au contraire, ont toujours une marche chronique, ou bien même elles durent toute la vie; quelques-unes enfin peuvent présenter ces deux formes. Il en est qui s’accompagnent toujours ou occasionnellement de fièvre, tandis que d’autres sont toujours apyrétiques. Quelques-unes ne se présentent qu’une seule fois dans la vie, d’autres, au contraire, récidivent à plusieurs reprises. De certaines formes on peut dire par avance qu’elles resteront limitées à. un seul point ou sur une région déterminée du tégument; pour d’autres, on peut prédire, au contraire, qu’elles peuvent s’étendre ou même que certainement elles s’étendront sur une partie plus ou moins considérable, ou même sur la totalité de la peau ; du reste, un traitement convenablement dirigé peut limiter considérablement la durée et l’extension de la maladie.
Il peut arriver que plusieurs affections, tout à fait différentes quant à leur nature, aiguës et chroniques, se présentent en même temps chez un individu, par exemple : la gale, la syphilis, le psoriasis, l’eczéma, la variole, etc.
L’importance subjective et objective des diverses maladies de la peau varie aussi beaucoup.
Il en est un assez grand nombre qui donnent lieu à des altérations des formes extérieures, de nature à occasionner aux sujets qui en sont atteints un grand préjudice moral ou matériel, alors même que le mal, sous le rapport pathologique, est sans importance; telle est l’acné de la. face. En outre ces affections peuvent avoir une influence locale ou générale immédiate, et entraîner des conséquences ultérieures, auxquelles il faut apporter une attention spéciale.
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
Beaucoup de maladies de la peau, alors même qu’elles durent plusieurs années, n’amènent pas d’altérations persistantes de cet organe; elles n’ont d’autre effet que la gène qu’elles produisent, la difformité, les sensations pénibles, le prurit, la douleur, la fièvre quelquefois, et l’obstacle qu’elles apportent aux devoirs de la profession ou de la société, en même temps que les troubles de l’état moral.
D’autres dermopathies, au contraire, entraînent occas'onnellement, ou toujours, suivant leur nature, une atrophie, une dégénérescence ou une fonte purulente, et laissent à leur suite des altérations durables et définitives ou même des pertes de substance de la pea'.. . Quand ces altérations ont eu leur siège à la face et qu’elles ont amené une destruction du nez, des paupières ou même du globe de l'œil, ou bien quand elles siégeaient aux extrémités, surtout s’il est survenu des complications, elles sont alors suivies de déformations persistantes, de troubles fonctionnels; la mobilité des articulations en demeure atteinte, la motilité, la sensibilité sont diminuées, etc.
En dehors des maladies de la peau qui se rattachent étiologiquement à des états pathologiques du sang et des humeurs, à des dyscrasies spécifiques ou à des maladies des organes internes, et qui, par conséquent, ainsi que nous f apprend l’étiologie générale, semblent originairement associées à ces états pathologiques, la plupart des maladies cutanées n’ont aucune influence préjudiciable sur l’organisme général, sur la nutrition et la constitution. Beaucoup peuvent durer toute une vie, sans déterminer de troubles éloignés ou généraux. 11 en est d’autres, cependant, qui exercent une action nuisible incontestable sur l'état général ou sur certains organes ou systèmes, et pourtant cette influence générale mauvaise n’est pas toujours en proportion directe de l’intensité du travail pathologique dont la peau est le siège. Telles sont d’abord les affections qui entraînent un travail étendu et considérable de sécrétion exsudative et purulente, avec fièvre ou démangeaison, et qui, par la perte matérielle des humeurs, par le défaut d’appétit et les mauvaises digestions, par l’insomnie et la douleur, amènent une irritation nerveuse de l’organisme, résultat final de ces phénomènes morbides.
Certaines maladies de la peau, dont l’origine ne peut, dans l’état actuel de nos connaissances, être rattachée à aucune affection interne, et qui surgissent tout à coup chez un individu que Ton considérait jusque-là comme complètement sain, conduisent, cependant, d’une façon régulière et progressive au marasme, à la tuberculose (1), comme
(l) Indirectement, car il n’est pas besoin de dire que ces maladies ne la créent pas. E. B. D.
SIXIÈME LEÇON
le lichen ruber,le pityriasis rubra; on bien à une cachexie spécifique par la voie connue de la métastase, comme le cancer et le sarcome (1).
Enfin certaines affections de la peau, que la plupart des sujets supportent sans que l’état général en soit atteint, comme le prurigo, l’eczéma chronique, le lupus érythémateux, peuvent chez quelques individus déterminer des maladies de Bright, ou une pneumonie avec ses suites possibles, ou bien encore, elles peuvent, par suite d’une lymphangite, d’un érysipèle, d’une carie ou de complications de toutes sortes, occasionner des maladies dangereuses et mêmes mortelles (2).
Les circonstances que nous avons énumérées à propos de la marche et de l’essence matérielle des maladies cutanées, ont un rôle prépondérant dans leur pronostic, c’est-à-dire au point de vue de leur curabilité ou de leur incurabilité relative ou complète. Certaines maladies de la peau guérissent toujours suivant la loi naturelle de leur marche,* quelques-unes en laissant après elles des traces locales ou générales de leur existence; d’autres enfin ne laissent aucune trace.
Aucune maladie cutanée n’est incurable d’une manière absolue, et s’il nous est impossible de débarrasser complètement certains patients de leur maladie, nous le pouvons, cependant, dans un très grand nombre de cas. Chez les autres sujets, en faisant disparaître ou en modérant certains symptômes, nous sommes à même de ralentir la marche de la maladie, et chez ceux-là, comme pour les cas relativement incurables, nous pouvons rendre l’état plus supportable pour les malades, ou bien retarder les conséquences gênantes ou dangereuses des dermatonoses, et, de cette façon, prolonger la vie des patients.
Il est bien certain que le pronostic dépend aussi en grande partie du traitement, dont le succès est surtout entre les mains du médecin.
(1) Le mot d’infection, ou d’auto-infection, est préférable au moins en français, le terme de métastase ayant plusieurs acceptions.
(2) La pathogénie de ces lésions viscérales secondaires aux affections de lapeau est très obscure; il est difficile de dire si la lésion rénale, par exemple, que l’on observe au cours d’un lupus érythémateux, ou l’endocardite qui apparaît au cours d’un pemphigus, sont bien réellement produites par la maladie de la peau, ou si elles naissentsous une cause analogue à celle qui a produit cette dernière, ou encore si elles n’en constituent qu’un accident banal comme la dégénérescence amyloïde, ou une complication comme l’irritation rénale qui pourrait être causée par infection bacillaire ou septique. Nous tenterons d’éclairer ces points, dont l’importance est capitale en pratique, au cours de l’exposition des affections de la peau en particulier.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
lOo
C’est pour ce motif que je dois appeler votre attention sur quelques points généraux de la thérapeutique des maladies de la peau.
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
Il est étrange de voir encore aujourd’hui beaucoup de médecins et de gens du monde envisager la curabilité et les indications du traitement des affections cutanées d’une manière entièrement différente de la façon dont ils envisagent les maladies d’autres organes et s3^stèmes. Tandis que, pour ces dernières, tout le monde comprend la nécessité de recourir à des moyens de traitement et à des méthodes qui agissent le plus rapidement possible, beaucoup de médecins et de personnes étrangères à la profession s’imaginent que dans le traitement des maladies de la peau, il faut toujours observer une certaine précaution pour que leur guérison ne cause pas quelque préjudice à l’organisme général, si même ils ne considèrent pas absolument la maladie de peau comme un noli me tangere. Les médecins et particulièrement les plus jeunes ont souvent dans la pratique à lutter contre cette opinion.
Il est fortement à soupçonner que ces idées ont en général cours chez les gens qui n’ont pas les connaissances nécessaires pour instituer un traitement exact et correct, et que, dans la suite des temps, elles ont été oubliées partout où jadis elles régnaient; mais c’est qu’elles ont disparu devant l’évidence des faits, comme pour la gale, par exemple.
Quoi qu’il en soit, ces idées ont encore assez d’empire pour qu’il y ait j nécessité d’en tenir compte, et de nous y arrêter un moment. Elles se || relient encore à l’opinion ontologicpie, généralement admise jadis, que : les maladies cutanées sont des dépôts de matières morbides, ou des exutoires qui remplacent d’autres sécrétions et excrétions, soit physiologiques, soit pathologiques, dont la nature se décliarge spontanément vers l’extérieur sous forme d’exanthèmes, dont la suppression ou la répercussion sur les organes intérieurs devait nécessairement amener une maladie de ces derniers. C’est principalement de la part des remèdes I externes, pommades, emplâtres, teintures, que l’on redoute cette action répercutante.
i La médecine moderne a complètement fait disparaître cette notion ontologique du cadre des phénomènes pathologiques. Nous savons même cpj’une dyscrasie psorique ou herpétique que l’on puisse matériel- I lement caractériser d’une manière quelconque, n’existe pas, et qu’il . n existe pas non plus une acrimonie (âcreté) du sang que l’on puisse exprij mer par une formule chimico-pathologique. Nous savons également que I dans les productions et les excrétions provenant des maladies de la peau.
SIXIÈME LEÇON
on ne trouve en aucune façon des matières e'trangères à l’organisme, mais que l’on y rencontre des éléments du sérum et des éléments figurés, ainsi que des corps de toute sorte, mais de même nature que ceux qui existent normalement dans le corps, et que, par conséquent, il n’existe pas de matières « psoriques » ou « âcres >•> dans tes foyers et dans les produits pathologiques. De plus, il est tout à fait inadmissible au point de vue physiologique de dire que l’on puisse réussir à faire rentrer dans l'organisme une particule de sérum ou de tissu qui est morte et qui a été excrétée sur la surface de la peau. Enfin, c’est une chose bien connue que l’histologie pathologique aussi bien que l’expérimentation ont prouvé que le caractère de la plupart des maladies réside dans certains phénomènes purement locaux qui se développent dans le tissu de la peau, et que l’on peut toujours, en partie du moins, provoquer volontairement chez des individus complètement sains (1).
On devrait donc croire que la conséquence logique des faits qui ont été exposés serait d’admettre qu’il est possible, suivant certaines indications, de traiter localement les maladies de la peau et d’en obtenir d’une manière générale la guérison; on devrait supposer, par conséquent, que cette manière de voir ne peut pas être combattue ou mise en doute, du moins par les médecins.
Dans le fait, ce n’est plus en s’appuyant sur des motifs théoriques, mais en invoquant certains faits réels, que les idées modernes sur le traitement des dermopathies sont tenues en suspicion par quelques personnes.
Ainsi l’on objecte que beaucoup de maladies de la peau, celles notamment qui consistent en phénomènes hyperhémiques et inflammatoires, aigus ou chroniques, que certains néoplasmes et la gale elle-même, lorsqu’il survient simultanément une maladie aiguë, fébrile, une pneumonie, une fièvre typhoïde, un érysipèle, des convulsions et la diarrhée chez les enfants, etc,, pendant une défaillance, un collapsus subit, dans le coma, une perte de connaissance prolongée, et dans l’agonie, on objecte, dis-je, que beaucoup de ces affections cutanées pâlissent tout à coup, s’affaissent ou même, suivant leur nature, disparaissent complètement, mais se développent de nouveau et s’exagèrent dès que la convalescence de ces diverses maladies concomitantes se produit, dès que l’organisme commence à reprendre des forces.
L’observation de ces faits a donné naissance à cette idée, qui est encore actuellement soutenue par certaines personnes, que sous l’intluence des
(1) Voj^ez les notes 2, p. 81, et 1, p. 91, et plus loin le chapitre de l’eczéma. E. B. — A. D.
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
circonstances que nous a,vons énumérées, la maladie cutanée ou un agent psorique contenu en elle est réellement rentré dans un organe intérieur, cerveau, poumon, etc., où il a déterminé l’inflammation, l’irritation qui conduit à des crises éclamptiques, avec coma, etc. ; et finalement a été repoussé par la vis medicatrix de la nature, à l’extérieur, sur la peau ; et c'est ainsi que l’on explique comment les symptômes fébriles et ceux qui se rapportent à la maladie de l’organe intérieur ont immédiatement disparu.
Mais l’observation calme et froide a montré que l’interprétation des faits doit être tout autre que celle qu’on en a donnée; on a vu que, dans les cas en question, la pneumonie avec fièvre, les symptômes du typhus, etc., avaient toujours existé avant l’apparition de la maladie cutanée, et que celle-ci n’a disparu que pendant le cours de ces diverses affections; que, par conséquent, la reproduction de la maladie de peau n’a eu lieu qu’à la suite de ces maladies d’un autre genre et ne les a pas précédées; et qu’enfin, d’après la succession des faits, cette rétrocession ne pourrait pas être considérée comme la cause, mais plutôt comme la conséquence du développement de la maladie interne.
Et même c’est dans ce sens qu’elle est plutôt explicable, mais, cependant, pas dans tous les cas. 11 est facile de comprendre, par exemple, que dans les cas où la peau devient subitement anémique, comme dans la syncope, dans le collapsus même, la rougeur d’injection et l’infiltration qui appartiennent au psoriasis, ne peuvent pas persister, et que, par cela même, le psoriasis disparaît lui aussi ; on comprend aussi que dans la peau, anormalement échauffée et soumise aux conditions anormales de circulation et de nutrition d’un fébricitant, les acares de la gale se développent moins ou même arrivent parfois à mourir complètement; on comprend enfin que le psoriasis fait de nouveau son apparition, que les œufs des acares se développent dès que, l’anémie ou la maladie fébrile ayant disparu, la turgescence et la nutrition de la peau redeviennent normales et favorables, par conséquent, à la production des phénomènes pathologiques du psoriasis et à la vie des insectes de la gale.
A toutes ces circonstances qui font que l’idée d'une rentrée, d’un refoulement, d'une répercussion des maladies de la peau est inadmissible et incompréhensible au point de vue scientifu[ue, puisqu’elle n’a jamais été démontrée effectivement, nous ajoutons encore ce fait extrêmement éloquent que, dans des centaines de mille cas, des maladies de la peau de tous genres ont été traitées et guéries, sans le moindre préjudice pour les individus qui en étaient atteints, par les moyens et les méthodes de l’école de Vienne, et avec cela nous serons toujours suffisamment forts pour lutter avec énergie contre ce 'préjugé que je vous
SIXIÈME LEÇON
signale et que je blâme, de quelque côte' que viennent les objections que l’on pourrait faire à nos projets de traitement.
Nous ne pourrons pas, il est vrai, empêcher que, accidentellement, après que nous aurons délivré un enfant d’une séborrhée de la tête ou un vieillard d’un eczéma de la partie inférieure de la cuisse, le premier soit atteint de convulsions, ou le second enlevé par un œdème pulmonaire, et que ces deux accidents soient attribués à la répercussion de la de la maladie cutanée. Mais, par bonheur, un semblable accident ne se présente que rarement, et il faut patiemment supporter de tels reproches, de même que l’on voit souvent des gens qui soutiennent que l’on aurait pu éviter la terminaison fatale d’une pneumonie, si au, lieu d’une tisane de guimauve, on avait donné une mixture huileuse.
Que le médecin se mette donc au-dessus de ces reproches, alors il ne manquera jamais du « courage de la responsabilité » qui est absolument indispensable pour réussir dans le traitement des maladies cutanées, comme dans la pratique chirurgicale (1).
Je crois qu’il sera avantageux, pour éviter des répétitions ultérieures, de vous faire connaître maintenant d’une manière générale les
(1) Ces idées que l’auteur reproduit avec insistance, vraies en ellesmêmes, sont faussées par l’absolutisme qu’il veut leur imprimer ; il oublie que la médecine, tout appuyée qu’elle est sur les sciences, n'est pas d’ordre mathématique, et que la vérité d’aujourd’hui risque d’être l'erreur de demain ; ce ne sont pas là des conditions qui permettent d’imposer aux élèves des formules absolues ; ce serait fausser leur jugement et annihiler leur personnalité responsable.
Oui, cela est à ce point entendu qu’il est inutile d’y revenir à satiété, la plupart des vieilles idées humorales sont erronées ou ont besoin d’être réformées ; les craintes relatives à la résorption et à la métastase des sécrétions morbides de la peau, à l’inclusion du vice herpétique ou autre, restent sans fondement dans la grande majorité des cas, et on peut d’ordinaire traiter, sans dommage pour les malades, les affections de la peau par tous les procédés.
Mais le médecin doit conserver son libre arbitre; gardien vigilant et responsable de la vie et de la santé de ses malades, il est toujours de son devoir, en présence d’un cas particulier, de rechercher s'il nij. a pas de contre-indication ; on ne voit pas, en vérité, à quel litre il y aurait lieu de déroger, pour les maladies de la peau, à celte règle fondamentale en thérapeutique générale.
Ces contre-indications, en effet, peuvent exister en thérapeutique cutanée comme ailleurs; aucune dénégation ne saurait prévaloir contre l’observation des faits : Voici, par exemple, un cas d’eczéma du tronc chez un sujet emphysémateux atteint de bronchites et d’érupcions eczémateuses alternantes; n’y a-t-il jamais inconvénient à réprimer un eczéma, ayant son siège sur le thorax, par des applications externes? kvxcun médecin ne répondra que cet inconvénient ne peut^aî^a^s exis-
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
remèdes et les méthodes qui sont usitées dans le traitement des maladies de la peau.
Les moyens de guérison que nous avons à considérer ici sont surtout des médicaments dits externes que l'on applique directement sur les parties malades; on n’emploie qu’un petit nombre de remèdes dits internes (1).
Aux premiers, aux médicaments externes et au traitement local,
ter. Pour répondre autrement, il faudrait nier les phénomènes de révulsion par irritation cutanée, nier les actions réflexes qui peuvent s’exeri cer d’une lésion cutanée à une lésion viscérale. Un autre exemple : Un malade, à hérédité mentale, ayant déjà eu des accès de délire, est atteint d’un eczéma suintant du cuir chevelu ; — faudra-t-il sans délai, sans réserve, employer des moyens capables de guérir rapidement la lésion cutanée? — Certainement non.
[j Que l’on traite sans crainte et sans réserve, par toutes les médica- I lions locales que l’on voudra les sujets qui n’ont pas de lésions viscéraleS;j ceux dont tous les émonctoires, les reins en particulier, fonctionnent normalement ; il n’y a à le faire aucun risque pour le malade, aucun souci de responsabilité pour le médecin ; mais, en aucun cas, on ne doit agir systématiquement sur la parole du maître ; le médecin doit toujours examiner la situation spéciale du patient et se comporter suivant les circonstances, et non selon une formule absolue.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Il est fort naturel que des affections qui ont pour siège les surfaces externes réclament surtout des applications externes, et per- .sonne n’ignore que ces applications externes suffisent souvent à elles seules; mais quelle utilité peut-il y avoir à rejeter systématiquement dans l’ombre le traitement interne? A quel médecin fera-t-on croire par exemple, qu’on a guéri un psoriasique parce que l’on aura, par des applications externes, effacé pour un instant la localisation cutanée? Le psoriasique, comme tous les malades, doit être traité au prorata de son état organique et fonctionnel ; son hygiène doit être réglée, ses fonctions de tout ordre doivent être mises dans le meilleur état possible, et l’on doit tenter l’usage des agents internes de la matière médicale qui peuvent lui être utiles. Assurément la thérapeutique interne des maladies de la peau est pauvre en spécifiques ou en agents souverains,
I mais faut-il pour cela enseigner aux élèves un septicisme complet, et n’est-ce pas, au contraire, une raison de poursuivre sans cesse l’étude des médicaments nouveaux, des médications nouvelles. Nous appliquons sans exception tous les agents, tous les procédés, toutes les méthodes de la thérapeutique externe, mais nous croirions abaisser notre rôle, et ne pas faire tout ce que nous devons, si nous n’essayions sans cesse, pour les cas qui le comportent bien entendu, toutes les ressources de la médecine interne. Nous poursuivrons pour chaque affection en ! particulier la démonstration de ces vérités, que personne dans notre pays ne cherche à méconnaître. Ernest Besnier. — Doyon.
SIXIÈME LEÇON
nous devons des guérisons très satisfaisantes, souvent très sûres et brillantes. Mais pour être à même d’en faire un usage convenable, le médecin doit tout d’abord connaître les circonstances particulières auxquelles se rattachent le succès ou l’insuccès de leur application.
Eu égard au grand nombre et à la grande variété des formes pathologiques des affections cutanées, la série des méthodes et des moyens de traitements externes ou locaux est très peu considérable; et cependant nous obtenons le plus souvent la guérison par leur emploi ; c’est pourquoi la méthode de traitement des maladies de la peau, en usage dans notre école, jouit d'une réputation très répandue de certitude et de succès.
Cela m’amène à vous parler d’une remarque que vous n’aurez pas à faire par vous-mêmes, je l’espère, dans votre pratique professionnelle et dont vous ne serez pas, je le désire, obligés de confirmer l’exactitude.
Chaque jour, on peut voir que des médecins, parfaitement instruits sous tous les rapports, éprouvent le plus grand embarras dans le traitement des maladies de la peau et ne peuvent pas venir à bout de guérir une maladie vulgaire, un eczéma, par exemple, bien qu’ils connaissent exactement et qu’ils emploient les médicaments qui donnent à nous et à d’autres les succès les plus certains.
D’où cela provient-il?
D’abord d’une supposition erronée, contre laquelle je veux vous mettre en garde.
Beaucoup de médecins s’imaginent que, en présence d’une maladie de la peau, ils ont avant tout à en poser le diagnostic méthodique. Cela étant fait, et jeveuxl’admettre bien fait, ils’agitparexempled’un eczéma, le médecin se figure alors qu’il n’y a rien de plus pressé pour lui que de chercher dans un traité ou un compendium des maladies delà peau; là il doit trouver les moyens qui sont recommandés contre l'eczéma, la pommade de diachylon, le goudron, etc. 11 ne lui reste plus qu’à employer ces remèdes et la maladie doit guérir.
Mais, d’une manière générale, nous ne possédons que très peu de moyens qui agissent efficacement contre le processus pathologique en lui-même, que l’on puisse, par conséquent, employer d’après une sorte de règle générale et dont on puisse attendre la guérison dans le cas actuel, comme l’arsenic à l’intérieur contre le lichen ruber, l’huile de foie de morue contre le lichen scrofuleux, le soufre contre le prurigo (1). Pour le restant, nous ne connaissons que des remèdes et des méthodes
(1) La thérapeutique interne des affections de la peau n’est pas enfermée dans ces étroites limites ; sans parler du mercure et des iodures dans la syphilis tégumentaire, les alcalins, les balsamiques,
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
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qui peuvent améliorer et faire disparaître tels ou tels symptômes des maladies. C’est donc contre les divers symptômes isolés que notre traitement doit être dirigé, sans nous préoccuper tout d’abord de savoir à quelle forme pathologique appartient l’un ou l’autre symptôme morbide. En s’adressant ainsi à chaque symptôme isolément, on peut alors également, par cela même, faire disparaître la maladie, parce que, en définitive, celle-ci est constituée par la somme de ces symptômes.
Nous verrons de plus que chaque forme pathologique présente aux différentes périodes de sa marche des symptômes très différents. Les symptômes de l’eczéma, par exemple, sont à une certaine époque une rougeur avec desquamation ; à un autre moment on trouve des vésicules, de l’inflammation, du gonflement, et dans une troisième période, il y a du suintement et formation de croûtes. Eh bien! le médicament qui agit favorablement contre le premier symptôme que nous avons signalé, employé dans la seconde période de la même maladie, ne sert de rien, ou plutôt il est nuisible, en ce qu’il exagère les jahénomènes inflammatoires.
Il en est de même de cette circonstance que la même affection présente au même moment des symptômes différents sur diverses parties du tégument. Ce serait un traitement très défectueux que celui qui, parce que la maladie est systématiquement la même partout, consisterait à appliquer aussi le même remède sur tous les points de la peau, qui, cependant, présentent des symptômes différents.
Nous devons donc connaître exactement et apprécier les symptômes actuellement existants, suivant chacune des parties qu’ils occupent, et, sans tenir compte de l’affection générale, nous devons leur appliquer les remèdes et les méthodes de traitement qui leur conviennent et changer la médication, dès que les symptômes eux-mêmes se modifient d’une manière graduelle ou essentielle.
Pour résoudre un tel problème, il faut déjà une attention très persévérante et soutenue par une grande expérience.
En voyant toujours dans les seuls symptômes du moment l’indication essentielle pour le traitement, nous sommes en position de traiter convenablement jusqu’à un certain point, des maladies de la peau dont nous ne pourrions pas dans le moment établir le diagnostic scientifique
l’ergot de seigle, le tannin, la belladone, l’acide phénique, l’iode, l’iodoforme, etc. etc., trouvent leurs indications dans toute une série de dermatonoses. De plus, est-il nécessaire de l’ajouter, l’arsenic n'est pas plus exclusivement approprié au lichen ruber que l’huile de morue ne l’est au lichen des scrofuleux ou le soufre au prurigo.
Ernest Besnieb. — A. Doyon.
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d’une manière bien nette. Que l’on s’en tienne aux altérations morbides que l’on a sous les yeux, que l’on cherche à les faire disparaître, et de cette façon on procurera déjà un grand soulagement au malade, et souvent on pourra préparer la voie à la guérison proprement dite.
Mais le succès du traitement ne dépend pas seulement du choix que l’on aura fait du médicament qui convient à tel ou tel symptôme ou à la région spéciale de la peau sur laquelle on l’applique. 11 faut encore que ce remède soit employé suivant une méthode telle, que le but que l’on se proposait d’atteindre localement soit aussi obtenu d’une façon sûre. De là vient qu’un médecin obtiendra avec de l’huile de table ordinaire et du savon, ou avec une pommade simple, dans un délai de vingt-quatre heures, une guérison qu’un autre n’obtiendra pas du tout dans le même nombre de jours. Je vous conseille donc de peser bien mûrement la méthode éprouvée dont vousj ferez choix, et de ne pas vous décider légèrement.
Enfin, n’oublions pas que les médicaments bien choisis, convenablement appliqués sur le lieu où ils .doivent être mis, n’exercent pas seulement une action curative contre les symptômes pathologiques existants, mais peuvent encore, en raison de leurs propriétés physicochimiques, exercer sur les parties saines comme sur les parties malades de la peau, une action qui se manifeste sous forme de maladie, mais peuvent aussi, suivant leur nature spéciale, leur tendance à la résorption, leur action spécifique sur les reins, le cœur, le système nerveux central dépasser notre intention, c’est-à-dire devenir nuisibles et même mortels. Non seulement, ce qui est d’ailleurs connu, les caustiques peuvent, contrairement à notre intention, détruire aussi la peau saine à côté des parties malades, mais encore des substances tout à fait indifférentes et innocentes, l’huile de table, l’huile de foie de morue, l’eau de fontaine même peuvent, quand on les applique sur une peau malade, exagérer localement les symptômes morbides et les modifier d’une façon défavorable, tout aussi bien qu’elles peuvent rendre malades les parties saines de la peau (1). Aussi doit-on, dans le maniement des médicaments, penser toujours à ces actions secondaires possibles et agir en conséquence dans la marche du traitement.
Tout cela repose sur deux conditions : la première est que l’on connaisse le plus exactement possible l’action que les différents remèdes peuvent déterminer sur la peau saine et sur la peau malade. La seconde est que, dans chaque phase du traitement, on fixe par avance et méthodiquement l’action locale que l’on désire obtenir du médicament mis en usage, et qu’on mette celui-ci de côté aussitôt que cette action a
(1) Yoy. la note 1, page 91.
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
été effectivement obtenue. En effet, tous les organes cutanés ne sont pas également vulnérables par les agents extérieurs et ne sont pas susceptibles de réagir contre eux d’une égale façon ; il en est de même à l’égard des médicaments. Tandis ipie, par exemple, l’expérience nous apprend qu’il faut pratiquer sur la peau environ dou/.e frictions de savon noir pour faire complètement tomber l’épiderme, voilà, cependant, que chez un malade, apres quatre frictions, la peau devient rouge et œdémateuse ; il est certain qu’il serait extrêmement préjudiciable de faire encore huit frictions chez cet individu. L’effet désiré, c’est-à-dire la chute totale de l’épiderme, a été déjà obtenu avec quatre frictions ; or, les frictions que l’on ferait en plus ne pourraient qu’entlammer la peau au delà du but que l’on se proposait, et comme un tel état peut aussi devenir dangereux pour la vie, il est alors évident que, par suite de notre ignorance de la méthodologie, le savon pour friction qui est d’ailleurs si anodin se transformerait en un agent toxi([ue dangereux.
C’est avec intention que je me suis longuement étendu sur ce sujet. C’est seulement dans le cours de votre pratique que vous reconnaîtrez la grande importance des conditions générales, que je vous indique ici, d’un traitement rationnel des maladies de la peau, et cela à votre satisfaction, si vous vous y conformez, à votre grand regret, si vous vous en écartez.
Mais, des conditions que je vous ai exposées, il ressort encore un enseignement qui a une grande valeur : c’est qu’il n’est nullement question ici de recueillir à grand’peine une quantité de formules et de S recettes pour le traitement des maladies de la peau et de vous creuser le cerveau pour les entasser dans votre mémoire, pour les savoir toutes, parce que le médicament préparé suivant ces formules ne produit aucun 1 effet entre les mains de tel médecin, tandis qu'il donne les meilleurs résultats entre les mains d’un autre.
I Ce qui est essentiel pour réussir dans le traitement des maladies de la peau peut se résumer dans les trois points suivants :
1“ Bien apprécier les divers symptômes de la maladie sur les différentes régions de la peau et à chaque période de la maladie;
2" Déterminer et reconnaître exactement les moditications qui peuvent etre obtenues localement dans ces symptômes en vue de la guérison ;
3° Connaître les divers médicaments par lesquels on peut obtenir cette modification, ainsi que la manière dont on doit les employer (1).
(1) Et... — 4”, traiter les malades en médecin, c’est-à-dire sans exclusivisme, et en relevant les indications et contre-indications ipii peuvent se présenter dans chaque cas particulier.
Eu.xest Besmer. — A. Dovox.
KAPOSI, 2' ÉD.
SIXIÈME LEÇOxX.
Les médicaments le plus communément usités dans le traitement local ou externe des maladies de la peau sont :
L’eau, sous forme de bains chauds ou froids, simples ou additionnés de substances médicamenteuses, sulfure de potasse ou de chaux, soude, alun, sublimé, sel marin, acélate de plomb, acétate d’alumine, etc., sous forme de douches, de bains de vapeur, d’enveloppements humides (méthode de Priessnitz) et locaux. En général, à moins que l’on ne se propose un but spécial en prescrivant un bain d’une température particulièrement basse ou élevée, le bain chaud sera réglé suivant la manière dont le malade le supporte.
La durée des bains sera mesurée suivant l’habitude ordinaire des gens, mais, suivant le but spécial, on pourra le prolonger pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, voire pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Ces derniers, les bains continus, ont été proposés par Hebra, qui en a rendu l’exécution possible par une disposition spéciale de bains qu’il a imaginée, — le lit d’eau de Hebra (Hebra’sches Vasserbett).
Nous exposerons en détail ce moyen thérapeutique en son temps, ainsi que son action curative et ses indications.
En général, l’eau agit en amenant le ramollissement, la macération de l’épiderme et des produits morbides qui y sont déposés, squames et croûtes; on l’emploie froide, chaude ou très chaude, suivant les cas spéciaux; elle a pour résultat de modérer l’inflamniation, comme dans les cas de furoncles, de dermatite, d’érysipèle, de phlegnaon; mais, si elle reste trop longtemps en contact avec la peau, elle peut l’irriter, déterminer de l’eczéma.
Aussi est-ce surtout comme moyen de macération qu’on l’emploie pour obtenir le ramollissement et le détachement des squames et des croûtes; puis, comme véhicule pour des substances médicamenteuses et pour l’application du savon ; on l’emploie également sous forme d’enveloppements protecteurs dans les cas de pertes étendues d’épiderme (dans les brûlures, le pemphigus, etc.), et enfin, on l’utilise comme moyen antiphlogistique (1).
(I) Dans les affections de la peau, le bain a des indications et des contreindications que nous préciserons à l’occasion de chacune de ces affections en particulier; à titre général, on doit faire remarquer que ces indications et contre-indications semblent peu familières à la plupart des médecins, qui prescrivent les bains avec quebjue banalité, avec un abus manifeste, et sans formuler en termes précis leur durée, leur température ou leur composition exacte.
Le bain le plus souvent indiqué est le bain simple, tiède ; — le bain
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
C’est par la macération qu’ils déterminent, — et ils amènent ainsi la guérison d’une manière en quelque sorte scientifique — (dans le pru-
chaud et le bain froid sont très habituellement sans objet, ou contraires ; à plus forte raison, la plupart des pratiques hydrothérapiques proprement dites. On a, dans beaucoup de cas, grand avantage à substituer, ou à associer au bain tiède, la douche en pluie on en arrosoir, tempérée; on peut ainsi, à l’aide de ce moyen de traitement presque ignoré, localiser l’action de l’eau, la doser en quelque sorte^ hâter la résolution de certaines lésions, et obtenir dans toute une série de cas des résultats très remarquables.
Très fréquemment, on a recours, soit pour les bains, soit pour les douches, à l’addition de diverses substances — bains médicamenteux .
Les bains dits adoucissants ou émollients^ antiplilogistiques, occupent le premier rang : bains de son ou d’amidon, en nature ou par décoction, bains de guimauve, de farine de graine de lin, bains gélatineux, etc.
Après ces derniers, les bains médicamenteux les plus employés sont le bain alcalin et le bain sulfureux ; une seule recommandation générale, c’est de prescrire, pour chaque malade, la dose et la nature de l’agent employé. Pour le bain alcalin, la dose de 250 grammes (c'està-dire de un gramme par litre d’eau) de carbonate de soude que l’on emploie d'ordinaire, est trop élevée pour un grand nombre d’alfections irritables de la peau, et elle doit être souvent réduite de moitié ou même au quart ; très souvent nous substituons avec avantage au carbonate de soude le sous-borate de soude, aux doses de 50 à loü grammes par bain.
Mêmes remarques pour les bains sulfurés ; la dose de 100 grammes de trisulfure de potassium est souvent trop élevée, en ajoutant que ce bain, ou bain antipsorique de Jadelot, n’est pas le même que le bain sulfureux ou bain de barèges artificiel, et qui se compose de 00 grammes d’hydrosulfate de soude cristallisé et de chlorure de sodium et de 30 grammes de carbonate de soude. Nous répétons que, pour ces bains comme pour tous les autres bains médicamenteux, le médecin doit inscrire sur sa prescription la nature et la dose des agents à employer.
Nous aurons soin de fournir tous les renseignements nécessaires à ces prescriptions à l’occasion des afi'ections dans lesquelles sont indiqués les bains acides, astringents, résolutifs, savonneux, mercuriels, phéniqués, etc., etc., etc.
La durée des bains doit être également prescrite par le médecin ; la moyenne d’une heure est souvent trop longue ou trop courte ; les bains prolongés pendant plusieurs heures sont fréquemment nécessaires, et les bains beaucoup plus longs encore, ainsi que les bains continus, constituent des agents d’action d’une haute valeur, dont on doit la connaissance et 1 emploi aux usages de quelques stations balnéaires, et à la prali(|ue de llebra et de ses élè^Tes ; nous donnerons les indications et les renseignements nécessaires à la vulgarisation de ces procédés de balnéation.
Les lotions et les pulvérisations se font avec les mêmes préparations que celles qui sont usitées pour les bains ; elles s’emploient souvent
IIG
SIXIÈME LEÇON
rigo, le prurit, le psoriasis, etc.), qu’agissent les enveloppements de caoutchouc proposés, d’après Colson (1869), par Hardy et par He-
à des températures élevées, comme dans l’acné, le prurit vulvaire, mais ordinairement à la température tiède.
Les bains A'eaux minérales naturelles sont utilisés dans le traitement local des affections de la peau ; quelques-uns sont très certainement doués de propriétés calmantes, lénitives : Plombières, Saint-Gervais, Seblangenbad en représentent quelques types ; ces eaux peuvent aussi être employées utilement en lotions après avoir été transportées.
Les eaux bicarbonatées faibles, ou arsénicales faibles, comme celles du Mont-Dore, de Royat, etc., trouvent, celles-ci surtout, de très réelles applications dans le traitement direct et local des dermatoses, quelquefois même à l’état subaigu.
De même pour les eaux sulfurées et sulfosalines de Ludion, d’Uriage, etc., dont l’application, faite avec compétence, est fort souvent d’un grand secours.
Enfin, un bon nombre de nos stations hydrominérales pourraient être ajoutées à la liste de celles qui sont usitées en dermatothérapie, si les médecins qui les desservent prenaient soin d’y établir les bains prolongés tels qu’on les emploie à Loëcbe, ou dans quelques autres stations de l'étranger.
Mais, après avoir indiqué ce que l’on peut obtenir de l’action locale des eaux minérales appliquées au traitement des affections cutanées, nous ajouterons que la valeur essentielle des eaux minérales en thérapeutique dermatologique réside surtout dans l’action générale appropriée à l’état particulier de chaque sujet. Toutes les eaux minérales ([ue la peau malade peut tolérer ont le droit de réclamer le traitement de ces affections cutanées, si elles sont, d’autre part, capables d’agir favorablement sur l'état constitutionnel du sujet ou sur les altérations matérielles ou fonctionnelles qui président aux lésions cutanées, ou, enlin, si leur composition les approprie particulièrement au traitement spécial ; telles, par exemple, les eaux de la Rourboule pour tous les cas où la médication arsénicale est indiquée.
Les bains et les douches de vapeur d'eauj tièdes, de -)- 20“ à 35° Centigr., mais non aux degrés où on les emploie contre les affections rhumatismales, à tous les titres du bain licpiide, ont une importance considérable ; leur emploi presque entièrement inconnu, pour ne pas dire entièrement, de la généralité des médecins généraux, trouve son indication soit à l’état de bain entier, suit à l’état de douche localisée dans beaucoup de circonstances que nous indiquerons. 11 y a souvent, à la vérité, une véritable difficulté à les mettre en usage dans beaucoup de localités, faute d'établissements balnéaires ayant les installations nécessaires; toutefois, l’industrie fournit aujourd’hui, en grand nombre, des pulvérisateurs à vapeur, de toutes dimensions, à l'aide desquels il est extrêmement aisé d’appliquer, /otu/fsée, la vapeur d’eau tiède simple ou médicamenteuse, et même de la répandre dans une chambre-caisse très facile à établir. La face, le cuir chevelu, les régions auriculaires, la langue, la région anale et la région vulvaire sont les points où l’ap-
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
bra (1), et qui consistent en vêtements, doigtiers, gants, camisoles, pantalons, puis (Besnier) en bonnets et en masques, confectionnes avec du
plicetion des douches localisées de vapeur d'eau tiède, simples ou médicamenteuses, peut être le mieux et le plus souvent faite.
(1) L’enveloppement par le caoutchouc, lequel n’est pas autre chose qu’une sorte de bain local continu, est une méthode toute française qui appartient (méthode, procédé et indications) au docteur Golson (de Beauvais); nous l’avons déjà indiqué dans plusieurs publications. Au professeur Hardy appartient l’honneur d’avoir introduit ta méthode de Golson à l’hôpital Saint-Louis, où nous l’avons trouvée, à l’entrée de l’un de nous dans cet établissement, il y a quinze ans, appliquée sur une échelle assez restreinte, sauf dans la division de notre savant collègue, M. Laitier, de qui nous avons appris à la connaître et à l’appliquer, nous nous faisons un devoir de le dire. Depuis cette époque, nous avons soumis la méthode, durant de longues années, à une expérimentation publique, et nous croyons avoir contribué à en développer et h en préciser les indications. Son succès est incontestable, ce qui, pour une méthode française en France, est une rare fortune et une preuve de valeur extraordinaire.
Voici, au point de vue de la restitution historique, ce que l’un de nous (E. Besnier) a éci*it en 1875, dans un mémoire su?^ l'emploi des tissus imperméables, et notamment de la toile de caoutchouc dans le traitement des affections de la peau, publié dans le Bulletinde thérapeutique, numéro du 3ü janvier :
« La première idée de l’emploi et la première application de la toile de caoutchouc appartiennent à un éminent praticien de la ijrovince, Golson, de Beauvais, qui en a lui-même signalé et précisé brièvement, mais avec la plus grande netteté, les principales indications dans un excellent travail publié en 1869 [De l'emploi de la toile de caoutchouc vulcanisée dans les maladies da7-treuses, par M. Golson, médecin-chirurgien en chef des hospices de Beauvais, Gazette des hôpitaux de Paris, n® 23, 23 février 1869, p. 89).
Mais il y avait une quinzaine d’années déjà que le savant médecin de Beauvais employait la toile vulcanisée. 11 n’avait toutefois, bien à tort trop modeste ou trop discret, encore rien publié sur ce sujet, lorsqu’en 1866 une rencontre professionnelle lui fournit l’occasion de recommander l’emploi de ce moyen à M. le professeur Hardy, qui le mit bientôt en œuvre dans plusieurs affections de la peau, en obtint les résultats les plus satisfaisants et put écrire, à la fin de 1886, à Golson les lignes suivantes : « J’ai vérifié l’exactitude des résultats que vous m'avez « annoncés, et, depuis quinze mois, j’ai presque toujours remplacé les « cataplasmes employés pour combattre les phénomènes inflamma- « tüires de la peau par l’application de la toile de caoutchouc, et cela « au gi'and avantage des malades; dans mon service d’hôpital, les cata- « plasmes ont presque complètement disparu maintenant. »
Au mois de septembre de l’année 1867, le professeur Hebra, do Vienne, reçut à Paris, deM. Hardy, l’indication du nouveau mode de traitement.
SIXIÈME LEÇON
caoutchouc vulcanisé ou avec des étoffes caoutchoutées (1). Placés en contact immédiat sur la peau nue^ ces tissus empêchent l’évaporation
le mit en expérimentation à son retour à Vienne, et publia, en 18G9, les résultats extrêmement favorables qu’il avait obtenus, in Arckiv. far Dermal. imd S>jph., n° 1 (Anal, par Lorber in Ami. de Dermat. et de Syph., l""® série, t. P'', p. 235).
Nous préciserons les cas dans lesquels l’emploi de la toile vulcanisée est applicable; nous voulons seulement dire ici que, trop souvent, cet emploi est mal compris par les médecins et mal appliqué par les malades; l’épaisseur des toiles employées est presque toujours trop forte, la surface trop grande; les pansements sont mal faits, les toiles mal entretenues alors qu'il est si facile de les laver à l’eau simple; de plus, oubliant qu’il s’agit seulement d’un mode local de bain conlinu, on combine l’application de la toile imperméable avec des poudres, des pommades, etc.
Toutes les précautions que nous recommandons sont particulièrement essentielles dans la médecine infantile, où les toiles imperméables, surtout les plus fines, gutta-percha, taffetas gommé, rendent des services considérables, mais à la condition d’étre employées avec discernement et convenablement appliquées, ce qui n’est pas l’ordinaire , nous le répétons.
A’oici quelques règles générales : emiMoyer des toiles de caoutchouc, ou des feuilles imperméables de cpielque nature que ce soit, aussi fines que possible; les tenir absolument propres en les lavant à l’eau boriquée faible, froide et sans savon ; ne les jamais réappliquer que bien nettoyées, séchées et dépourvues de toute odeur. La dimension des morceaux de toile imperméable ne doit pas dépasser celle des parties malades, et les surfaces avoisinantes doivent être protégées contre le suintement qui, souvent, dépasse les limites du tissu imperméable et accroit directement la surface malade. Les pièces de caoutchouc sont maintenues par des bandes ou des compresses de tarlatane, de’toile ou de coton, de flanelle, selon la saison.
Nulle autre application ne doit être faite en même temps, ni poudres, ni pommades, ni liniments; si l’enveloppement imperméable doit alterner avec ces applications, les surfaces malades seront complètement déblayées avant le pansement.
La durée des applications de caoutchouc est très variable, selon l’intensité de la sécrétion qui existe ou qui s’établit; après quelques heures d’application, il est toujours bon de vérifier l’état des surfaces et de refaire un pansement net. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Au lieu de toiles imperméables, caoutchoutées ou non, nous employons aussi le caoutchouc laminé sous forme de compresses, de plaques, de bandes, de bandelettes, de doigtiers, ongliers, gants totaux ou partiels, à doigts ou à pochette unique, de bracelets, de brassards, de jambières, genouillères, cuissards, suspensoirs, plaques anales et vulvaires, calottes, bonnets, oreilles moulées, masques entiers ou par fractions, sandales, etc., etc. Tous ces objets ont pour avantage parti-
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du liquide de la perspiration cutanée, lequel se dépose en gouttes et agit par macération (1).
culier de s’appliquer exactement sur les parties malades et de tenir aisément sans pansement contentif.
La condition générale et absolue de succès est que le caoutcliouc employé ne soit pas vulcanisé et soit souple, fin et d’une élasticité faible. Nous voyons tous les jours des malades à qui on a ordonné des gants de caoutchouc et qui portent à leur grand dommage des gants de laboratoire en caoutchouc vulcanisé massif, mal moulés et offensants par leur épaisseur, leur rigidité, l’élévation de température qu’ils déterminent; d'autres chezqui les jambes eczémaleuses sont enveloppées de bandes de caoutchouc massif ayant déterminé une véritable vésica- 1 tion, etc., etc.
A l’occasion de chaque série particulière de cas, nous entrerons dans les détails d’application qui sont nécessaires, mais nous ne saurions trop vivement protester contre la manière incorrecte avec laquelle on appriiiue presque universellement une méthode que l’on aurait ainsi compromise, si elle le pouvait être.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) Chez un certain nombre de sujets, l’application directe de la toile imperméable, ou du caoutchouc laminé, surtout quand la couche cornée de l’épiderme est altérée, est mal tolérée, soit parce qu’elle donne lieu à des phénomènes subjectifs désagréables, dont les malades se plaignent, soit parce que les tissus avoisinants, baignés par le suintement pathologique, s’irritent et s’altèrent eux-mêmes. Pour obvier à ces inconvé- || nients, nous avons institué, comme méthode non pas absolue, mais très I générale, d’interposer, entre la surface malade et la toile imperméable, une ou plusieurs couches de mousseline imbibée d’eau de son boriquée faiblement, 5 p. 1000, ou de lin bori(pié, imprégné d’eau tiède simple ou rendue émolliente. Les compresses de mousseline bien imprégnées d’eau tiède, et étanchées, sont placées sur la surface malade, la toile ou la lame imperméable un peu plus grande, puis le pansement de contention.
Ce procédé de pansement antiphlogistique et antiseptique, d’une extréme simplicité, d’une facilité d’application très grande et d’un bon marché absolu, s’applique, comme nous le verrons, à un très grand nombre d’affections cutanées; il ne réclame^ comme le caoutchouc. à nu, qu’une extrême propreté dans le détail; aussitôt que la mousseline moite a pris de l’odeur, le pansement doit être changé et les mousselines bien lavées à l’eau boriquée bouillante avant d’étre réemployées. La propreté antiseptique est aussi nécessaire en dermatologie qu’en chirurgie.
Ces pansements^ tels que nous les avons institués, réalisent, avec beaucoup plus de simplicité dans le manuel, et de facilité dans l’exécution, le bain local continu, tel qu’on l’obtenait autrefois avec les cataplasmes; le surtout imperméable n’a d’autre but et d’autre objet que de maintenir humides les compresses de mousseline, condition essentielle du mode de pansement.
SIXIÈME [ÆÇON.
Les corps gras de toutes sortes sont très hal)iluellement mis en usage pour obtenir le ramollissement des produits morbides déposés sur la peau : l’huile d’olive, l’huile de foie de morue, l’axonge, la glycérine, le pétrole, le baume du Pérou et la vaseline; cette dernière est une substance tirée des résidus du pétrole, ressemblant à une gelée, jaunâtre (1), transparente, se liquéfiant et s’étalant facilement, sans goût et sans odeur, non susceptible de rancir, très molle et très onctueuse, représentant une sorte de paraffine.
A ceux-ci, il faut ajouter la lanoline récemment préparée et recommandée par Liebreich; c’est une graisse cholestérique qui existe constamment dans la matière cornée (laine de mouton^ corne du cheval, plumes des oiseaux, épiderme). Elle forme une substance brun jaune, épaisse, visqueuse et onctueuse, il faut la mélanger avec o à 10 p. iOO de glycérine ou de graisse pour l’utiliser pratiquement ou pour y incor-
Au lieu d’imbiber les compresses d’eau simple, ou d’eau boriquée, ou d’eau émolliente anodine, on peut employer les solutions médicamenteuses étendues de sublimé, de sulfate de cuivre, d’acide phénique, de tannin, de bicarbonate de soude, etc., etc., et remplir ainsi, d’une façon simple, un très grand nombre d’indications particulières très précises et très utiles en pratique.
Dans un service hospitalier, on peut, de la sorte, réaliser de grandes économies et simplifier la main-d’œuvre, tout en mettant en action une thérapeutique très active et très variée.
Toutefois, ce serait exagérer que de rejeter complètement les cataplasmes, cet antique moyen de traitement local des affections cutanées; convenablement préparés avec les fécules, ou avec les farines de graine de lin inaltérables que l’on trouve à présent dans le commerce, les cataplasmes sont encore parfois très utiles, voire indispensables. Leur emploi exige seulement de grandes précautions pour éviter les fermentations et les auto-inoculations qu’ils favorisent et déterminent trop souvent; ils doivent notamment n’ être appliqués qu’à une température indifférente; si le médecin omet les recommandations nécessaires, il y a de grandes chances pour que les assistants les posent à une température aussi élevée que possible.
(1) La vaseline convenablement préparée, à l'état mou ou à l’état liquide (huile de vaseline), n’est pas jaunâtre, mais parfaitement blanche; elle joue un grand rôle dans le traitement actuel des affections cutanées où elle a remplacé avec le plus grand avantage les graisses rancissantes. Elle peut, sans prendre aucune qualité irritante, recevoir une certaine quantité d’acide borique pl à 5 p. 100) et être employée directement ou servir d’excipient pour toutes les pommades. Il faut savoir cependant que, pour quelques sujets en particulier, elle n'est pas tolérée par la peau saine ou altérée. E. B. — A. D,
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
porer des médicaments ; employée en frictions, elle est rapidement résorbée et rend la peau onctueuse au toucher (i).
Les Anglais, mais surtout les Américains (Shoemaker) ont recommandé les oléates, qui, suivant leur base (oléate de zinc, de bismuth, de cuivre, d’argent, etc.), ont une action siccative, antiphlogistique, ou irritante et caustique. Je n’ai pas d’expérience personnelle sur ces préparations (2).
Depuis trois ans, R. Schrôter a préparé un produit désigné au début sous le nom d’ichthyol ; à présent (d’après l’analyse de Raumann et Schotten), par Unna, sous celui d’ichthyosulfate de soude, provenant de la distillation d’une pierre que l’on trouve à Seefeld, dans le Tyrol, contenant des débris de poissons antédiluviens. Unna a chaudement recommandé cette substance contre quelques maladies de la peau. Elle consiste en un liquide huileux, brun jaune, extrêmement fétide. Elle se mélange bien avec l’eau et les graisses, elle renferme jusqu’à 10 p. 100 de soufre chimiquement combiné à d’autres principes. Je trouve qu’on peut atteindre tout aussi bien les actions médicatrices attribuées à richthyol, par Unna, avec d’autres médicaments ayant une odeur moins désagréable.
Les corps gras sont appliqués tels quels sur la peau, au moyen de bandes de flanelle, ou étalés sur de la toile, ou simplement en frictions, ou bien on les transforme en pommades en les broyant ou en les faisant cuire avec du mercure, du sublimé, du précipité blanc, de l’acétate de cuivre, du sulfate de cuivre, de l’acétate de plomb, de l’iode, de l’iodoforme, du soufre, du goudron, de l’acide phénique, de l’acide sali-
(1) La lanoline, ajoutée en proportions variées à la vaseline, mérite d’être utilisée, ne serait-ce que pour sa faculté d’absorber l’eau et la glycérine en quantités au moins égales à son poids, de faciliter l’incorporation d’un grand nombre de substances solubles et de se prêter à une série de formes médicamenteuses.
Sur la question de savoir si elle favorise, ou non, l’absorption par la peau des substances médicamenteuses incorporées — voyez Aubert, Lyon médical et Ann. de Demi., 1887, — il reste encore à discuter. Cliniquement, nous assurons qu’elle favorise la pénétration des médicaments au travers de la couche ^cornée, et cela nous suffit amplement pour y avoir recours et pour en recommander l’emploi. Ses indications et ses doses seront fixées dans les différents cas où nous conseillerons d’y recourir. Erxest Besnier. — A. Dovon.
(2) Nous avons abandonné l’application des oléates après une expérimentation courte, mais qui nous a paru suffisamment démonstrative.
SIXIÈME LEÇON
cylique, de la chrysarobine, de l’acide pyrogallique, du naphthol, de l’opium, de la cocaïne, etc
Parmi les emplâtres, les plus usités sont : l’emplâtre mercuriel, l’emplâtre de lilharge et l’emplâtre de savon; par contre, on ne doit pas conseiller l’emplâtre de diachylon composé (emplâtre adhésif) parce que, chez beaucoup de personnes, il détermine de l’eczéma.
Nous faisons un grand usage du savon mou (savon vert) ; c’est un savon de potasse gélatiné, qui a une odeur se rapprochant de celle de l’huile de poisson, et dont la consistance est à peu près la même que celle des pommades, savon que nous préférons de beaucoup au savon dur ou savon de soude, dans le traitement des maladies de la peau. On l’emploie avec de l’eau pour obtenir la macération et la chute des matières grasses, des squames et des croûtes ramollies, ou bien on le . frotte sur la peau comme une pommade; dans ces conditions, il détermine la chute de l’épiderme, ou bien on l’applique après l’avoir étalé sur de la flanelle, il provoque alors non seulement la macération, mais encore une irritation assez profonde des tissus.
En outre des divers savons de toilette, nous employons encore, mais particulièrement dans un but thérapeutique, l’esprit de savon de potasse, que l’on obtient, d’après les indications d’ilebra, en faisant digérer du savon vert avec moitié de son poids d’alcool parfaitement rectilié, puis on filtre; le savon de glycérine liquide de Sarg, qui est également un savon de potasse; enfin aussi, certains savons de fabrication' spéciale, contenant des substances médicamenteuses, comme le savon de soufre, le savon de sable et de soufre (contenant une poudre de pierre ponce ou de talc de Venise pulvérisé), le savon de goudron, le savon de goudron et de soufre, le savon à l’iode et au soufre, le savon phéniqué, les i savons de naphthol, de soufre et de naphthol, etc.
Le goudron (huile empyreumatique) que l’on tire de plusieurs espèces de bois, par distillation sèche, occupe une grande place dans notre arsenal de médicaments.
Nous employons le goudron du hêtre, oleum fagi, du bouleau, oleum riisci, et celui du juniperus oxycedrus, huile de cade, de même qu’une | solution alcoolique éthérée de goudron, préparée sur les indications ' d’ilebra, la teinture de bouleau, tinctura rusci, dont nous vous ferons ■ connaître en détail les propriétés particulières dans la thérapeutique spéciale. La résinéon, un des produits de distillation du goudron, a été ! longtemps en usage. Un autre produit chimique tiré du goudron, l’acide ■ phéniqué ou carbolique, est également employé par nous, dans le , même sens que le goudron, mais aussi comme agent de cautérisation. ; Une série de corps ayant une grande affinité au point de vue chimique, l’acide benzoïque, la résine de benjoin, l’acide salicylique, la chrysaro-
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
bine (Balmanno-Squire), l’acide pyrogallique (Jarisch), et le naplithol que j’ai introduit dans la thérapeutique sur les conseils de Ludwig, ainsi que les remèdes qui appartiennent à une autre série chimique, possèdent, jusqu’à un certain point, une influence thérapeutique très marquée. J’ai essayé bien souvent la résorcine (Andeer), mais sans effet notable (1).
Les alcooliques et l’éther, éther sulfurique ou éther pétroléique, le chloroforme, certains liquides appartenant au groupe des éthyles, l’opium, la cocaïne, etc., sont emplo5"és soit seuls, soit associés à des corps qu’ils tiennent en dissolution comme analgésiants, pour combattre la sensation de douleur et de prurit.
L’amidon de riz, de froment, la poudre de racine d’iris de Florence, la poudre de talc de Venise, d’amiante, le kaolin, les bols rouge et blanc sont employés seuls ou associés aux oxydes de zinc ou de bismuth et dans des combinaisons diverses ; bien qu’ils ne représentent qu’un remède indifférent et inoffensif, cependant ils ne laissent pas de rendre des services très importants dans le traitement des maladies de la peau. Dans certaines formes morbides, la méthode de traitement indifférente est la seule qui convienne (2) ; mais même pour appliquer ce mode de traitement, il faut, quant à la méthode et aux remèdes, s’appuyer sur quelque chose de positif.
Une autre série de médicaments est employée dans le but de détruire des productions pathologiques résultant de l’inllammation et se présentant sous forme de tumeurs, qui sont déposées dans la peau, ou bien lorsqu’on les applique à un degré d’intensité moindre, dans le but d’exciter une inflammation artificielle. Ce sont les acides végétaux et minéraux acides acétique-, chlorhydrique, sulfurique, nitrique, phénique, salicylique, pyrogallique, lactique; les alcalis^ l’ammoniaque, la potasse caustique ou la chaux, le chlorure de zinc, le chlorure d’antimoine, la pierre infernale, le sulfate de cuivre, la pâte de Ahenne, de Landolfi, de Canquoin, la solution de Labarraque ou de Plench, la
(1) Ce (jui concerne la résorcine doit être réservé ; elle est tolérée
par quelques sujets qui ne supportent pas le soufre, et son absence d’odeur forte mérite d’être prise en considération. D’ailleurs, sa valeur en applications antimicrobiennes locales mérite d’être mieux étudiée, spécialement dans le traitement local de toutes les variétés de scrolulotuberculose, où elle parait devoir trouver de très réelles applications. E. B. — A. D.
(2) Ces formes sont très nombreuses, et c’est pour les méconnaître que les médecins font si fréquemment, dans les affections de la peau, un traitement local qui aggrave rapidement l’état morbide.
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poudre du frère Corne, médicamenls sur l’ensemble desrpiels nous reviendrons plus tard pour examiner leur mode spe'cial d’action ainsi que les indications de leur emploi (1).
Il faudrait encore ajouter ici la galvanocaustique et l’électrisation.
Parmi les médicaments internes qui se sont montrés Véellement efficaces contre certaines affections de la peau, nous devons citer; l’arsenic, le mercure, l’iode, l’iodoforme, l’iodol, l’huile de foie de morue;, les préparations de goudron, la quinine, l’acide phénique, la tisane de Zittmann, la pilocarpine, l’atropine, tandis que d’autres médicaments sont simplement employés comme améliorant la nutrition et favorisant la circulation, ou sont dirigés contre des maladies spéciales, générales, ou qui atteignent certains organes isolés, en quelque sorte uni(iuement pour aider le traitement local, pour empêcher les récidives. Tels sont les amers, le fer, l’ergotine, les eaux minérales alcalines, arsénicales et ferrugineuses, le bromure de potassium, l’hydrate de chloral, les narcotiques et les hypnotiques en général, les cures de lait et de petit-lait, les moyens diététiques spéciaux, etc., que l’on trouve si souvent l’occasion de prescrire dans le traitement des maladies cutanées, suivant les conditions individuelles de chaque malade. Contrairement à l’opinion généralement adoptée, nous faisons aussi très grand usage, dans la dermatothérapie, de ces remèdes et d’autres médications dites internes. Mais nous distinguons entre l’action curative directe et incontestable d’un traitementlocal approprié et l’influence médicatrice indirecte ou hypothétique de certains remèdes internes, et nous ne croyons pas qu’on soit autorisé à abandonner les premiers en faveur des derniers.
Par contre, toutes les tisanes et les purgatifs recommandés comme ayant la propriété spéciale de purifier le sang, éméto-catharliques, de même que les drogues d’Europe ou exotiques, réputées comme agissant d’une façon spécifique contre les dartres et la soi-disant disposition aux dartres, comme l’hydrocotyle asiatique qui a euson heure de réputation, la luira du Brésil, ou encore les tisanes usitées en France (2) de pensée sauvage, de douce-amère, etc., tous ces médicaments, dis-je.
(1) Le nitrate de plomb, le nitrate d’argent, le bromure de potassium
en poudre, etc., sont des caustiques delà peau dénudée qui peuvent être utilisés dans des conditions que nous déterminerons; mais, depuis la vulgarisation du thermocautère et des électrocautères, le champ des caustiques est considérablement restreint en dermatologie ; avec le cautère actuel on peut faire presque toujours mieux, moins douloureusement et plus vite qu’avec les caustiques. E, B. — A. D.
(2) Personne ne croira l’auteur à qui il plaît de supposer que la France a le monopole des tisanes, ou que l’on y traite les maladies de
CLASSIFICATION DES MALADIES DE LA PEAU
n’ont pas la moindre influence sur la marche des maladies de la peau (I).
Jusipi’ici, nous avons produit un grand nombre de faits relatifs tant aux maladies delà peau en général, qu’au siège anatomique, à la signification pathologique, aux symptômes cliniques, aux causes de ces maladies, aux méthodes et aux moyens de leur diagnostic et de leur traitement. Nous sommes, par conséquent, allés assez loin pour que vous puissiez aborder maintenant avec fruit le domaine riche en fails de la pathologie cutanée spéciale, et apprendre à reconnaître les diverses formes morbides cliniques.
Mais auparavant, il y a encore une question importante à résoudre, c’est celle de la voie à suivre pour arriver à la classification des maladies cutanées.
Je n'ai pas l’intenuon de m’arrêter trop longtemps en pénétrant dans le détail de ce sujet. Nous savons par le développement historique de notre doctrine qu’il était indispensable d’avoir une bonne classification des maladiesde la peau dès l’instant où l’on commença à apporter une attention sérieuse à ces atï'ections; nous savons que de nombreux systèmes des dermauotoses, les uns simples, d’autres extrêmement compli-
la peau par les infusions de pensée sauvage et de douce-amère ; mais tout le monde reconnaîtra qu’il ne donne pas un bon conseil à ses élèves lorsqu’il leur enseigne à priver systématiquement les malades des boissons aqueuses sous forme d'infusions amères ou autres, et plus encore lorsqu’il ne leur enseigne pas à se servir des purgatifs, j E. B. — A. D.
(I) Les boissons aqueuses, les infusions diurétiques, ont des indica- Ij tiens très nettes dans les dermatoses où l’oligurie est manifeste ; et dans tous les cas où il faut exciter les reins; l’auteur le reconnaît implicitement lui-même, puisqu’il écrira plus loin (voy. huitième leçon) qu’il est incontestable que « sous l’intluence d’une exagéra lion de la sécrétion des reins, on voit disparaître plus rapidement des exsudais et des œdèmes anciens ». D’autre part, diverses infusions médicamenteuses constituent nn excellent excipient pour un grand nombre de médicaments qu’il y a intérêt à diluer, les bicarbonates et benzoates, l’iode, l’iodure de potassium, les arséniates solubles, etc.
Les indications des purgatifs ne sont pas moins nettes quand on veut obtenir un effet hydragogue, lorsque les reins ne répondent pas suriisamment à l’action des diurétiques, ou encore lorsifue l’on veut obtenir une réaction dérivative ou révulsive sur la surface intestinale, par exemple dans l’eczéma étendu suintant, ou dans l'eczéma aigu avec bouffissure de la face, etc., etc. Les [lurgatifs enfin sont un des éléments de l’antisepsie intestinale qu’un médecin judicieux n’omet pas de chercher à réaliser dans les cas, assez nombreux en pathologie cutanée, où l’indication s’en présenté nettement.
Eunest Bes.meu. — A. Dovon.
SIXIEME LEÇON
qués, ont pris naissance dans la suite des temps; mais nous savons aussi que, même à l’heure actuelle, il n\y a pas une seule classification qui réponde à toutes les exigences de la science et de la pratique.
Je vous ai également indiqué quels sont le, s principes qui ont dominé dans les différents systèmes de classification, sans que, cependant, on soit jamais arrivé à un résultat d’une stricte exactitude. C’est pour cela aussi que vous n’avez aucun intérêt essentiel à connaître les formules spéciales de ces systèmes qui ont été réellement cités dans tous leurs détails ou indiqués dans la partie historique.
Une chose sur laquelle je crois devoir appeler votre attention, c’est que, après la tentative malheureuse faite par Plenck pour classer les maladies de la peau, uniquement d’après les signes de leur apparence extérieure, en taches, papules, bulles^ croûtes, etc.,, les efforts de la plupart des auteurs qui régissaient l’étude clinique des maladies cutanées se sont appliqués à exprimer dans un système harmonique les signes naturels, c’est-à-dire les caractères physiques des dermatopathies.
Dans l’exécution de ce plan, quelques auteurs sont allés jusqu’à l’extrême, en plaçant au premier rang, d’une ^manière exclusive, les états anatomiques ; tel est Er. Wilson qui naguère divisa les maladies de la peau en maladies de l’épiderme, du derme, des follicules, des vaisseaux et des nerfs, division tout à fait artificielle et insoutenable, car^ en réalité, il est extrêmement rare que ces divers tissus anatomiques soient malades d’une façon aussi isolée (1). D’autres, au contraire, ont tenu trop
(1) La classification anatomotopographique des maladies de la peau ne peut, pas plus qu’aucune autre, être suffisante à elle seule, et, Y^ar conséquent, elle ne peut être généralisée ; mais elle conserve une importance de premier ordre pour des catégorisations de seconde ligne, ou partielles ; la classe des acnés, par exemple, absolument naturelle, immuable, est parfaitement utile à maintenir ; il y aurait un réel intérêt à constituer une classe semblable avec les lésions des glandes sudoripares.
Avant Er. Wilson, divers auteurs avaient cherché à systématiser sur celte base les affections de la peau : Jackson (Londres, 1791, DermcUopathologia cit. Rayer) divisait les maladies de la peau en trois groupes ; 1° sécrétions dépravées des glandes sébacées; 2° état morbide des bulbes des poils ; 3“ condition morbide des vaisseaux cutanés.
Bichat, Anatomie générale, 'Pnvi?,, 1801, distinguait quatre classes: U maladies des papilles ; 2" maladies du tissu cellulaire des aréoles du derme ; 3“ maladies du réseau capillaire extérieur ; 4“ maladies du chorion.
Griniaud (Lancette française, 1831, p. 327) propose quatre ordres:
CLASSIFICATION DES MALADIES DE LA PEAU
exclusivement compte, dans leurs classifications, des caractères « naturels » comme Alibert, qui semble avoir complètement perdu de vue la base scientifique positive (1).
Une classification moins imparfaite est celte qui prend pour base les états anatomiques et pbysiologi([ues ; car elle est scientifique, et, en même temps, elle permet de distribuer les maladies de la peau en certains groupes naturels. Cette idée a été formulée d’une manière très remarquable par Baerensprung, qui divisait les maladies de la peau en : 1“ troubles de l’innervation ; 2” troubles de la sécrétion ; 3“ troubles de la nutrition.
La classification des maladies de la peau basée sur leurs caractères anatomopathologiques fondamentaux est l'œuvre de Hebra (2); cela a déjà été exposé précédemment.
Si l’on affirme que ce système repose sur une base anatomo-pathologique, il est inutile d’insister sur ceci que la classification n’est pas purement anatomique, comme on l’a souvent dit à tort. Car anatomopathologique signifie anatomoclinique et est l’expression des modifications anatomiques occasionnées par les processus pathologiques et qu’il
1” maladies du corps réticulaire ; 2“ maladies des papilles ; 3“ maladies des cavités infundibuliformes ; 4“ maladies des follicules.
Baker [cit. Rayer) établit deux classes : R maladies de l’épiderme comprenant les squames, les vésicules et les bulbes ; 2“ maladies du derme, dans lesquelles les papules, les tubercules, les pustules.
Baron, 1838 (Mémoire sur la localisation des maladies cutanées, présenté au concours des internes eu 1837 et reproduit dans la Gazette médicale de 1848) donne la classification suivante : 1° maladies de l’appareil vasculaire ; 2° des papilles ; de l’appareil sudoripare ; 4“ de l’appareil sécréteur de l’épiderme ; o" de l’appareil chromatogène ; 6" des follicules sébacés ; 7“ des bulbes pilifères ; 8“ de la matrice des ongles; 9“ de la trame cellulofibreùse ; 10'’ maladies affectant simultanément plusieurs éléments de la peau. Ernest Besnier. — A. Doyon.
(1) La classification d’ Alibert, le professeur Hardy l’a très justement
fait remarquer, avait une base absolument philosophique et un but essentiellement pratique ; elle cherchait à réunir, pour caractériser chaque maladie, ses phénomènes principaux de tout ordre ; elle a échoué surtout à cause de son manque d’unité, à cause de sa complication et de sa complexité trop grandes pour la vulgarisation, et en raison de l’exubérance, de la fantaisie et des néologismes inacceptables de sa nomenclature. E. B. — A. D.
(2) C’est par erreur qu’il est, dans le texte courant, fait honneur à Ilebra de la création de la classification anatomopathologi(jue des maladies de la peau. C’est à Rayer, 1831, à qui revient cet honneur.
Hebra a textuellement, dans son système, recueilli les six classes de
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faut rapporter à ces derniers. Le caractère et en même temps l’avantage du système de Hebra consiste dans l’heureuse combinaison de ces deux conditions en un principe unique, qui permet aussi de le modifier suivantles progrès delà science pathologique et anatomique, sans changer le principe de classification.
llebra lui-méme a toujours fait remarquer les défauts de sa classification et son désir de l’améliorer. Mais, malgré tout, elle paraît correspondre en général mieux que toutes les autres classifications connues jusqu’à ce jour aux exigences d’une division scientifique et praticjue des maladies de la peau. C’est poun{uoi aussi la plupart des nouveaux dermatologistes l’ont acceptée, soit dans son intégrité ou avec des modifications insignifiantes, soit utilisée pour appuyer les autres classifications.
Nous faisons tout d’abord allusion aux prétendues nouvelles classifications des maladies de la peau qui ont été publiées par Neumann, Duhring, la Société américaine de dermatologie et par Bulkley. Car ces auteurs se sont essentiellement bornés à des abréviations et en partie
la 1'"’^ section de la classification de Rayer, ainsi qu'on peut s’en assurer par la lecture des deux tableaux ci-dessous :
Rayer, 1831.
