HÉ MO UR II A CI ES CUTANÉES

D'après leur cause occasionnelle, les hémorrhagies de la peau sont iopathiques ou S3'mptomatiques; on admet généralement, en outre, distinction entre les hémorrhagies dues à une influence trauma-

que, et celles survenues spontanément, car on range ordinairement iS dernières dans le purpura; cependant, cette distinction n’est pas I Lijours rigoureusement observée.

Les hémorrhagies idiopathiques doivent leur origine à l’action de •laumatismes sur la peau, qui déchirent mécanifjuement ses tissus et I s vaisseaux, ou bien elles sont occasionnées par des obstacles à la -rculation a3’ant leur siège localement, et dans la peau même. A la l'emiére espèce appartient la contusion qui est provoquée, avec ne vive sensation de douleur, par la forte pression d’une portion de peau contre un corps dur, coup, pincement. A la multiplicité des

■ -uses nocives correspond la grande variabilité du nombre de ces isions, de leur situation et de leur intensité; c’est dans les points où

I derme est le moins à l’abri des violences extérieures, sur les saillies nseuses, qu’on trouve le plus souvent les contusions. Après la comoession du corps papillaire, il se forme, dans les couches épidermines, une bulle hémorrhagique, qui bientôt se rompt ou se dessèche rec son contenu liquide en une masse brun roussâtre, granuleuse, tii s’exfolie ensuite dans l’espace de une à trois semaines. Dans les

■ mtusions plus fortes, la peau s’élève sous forme d’une tumeur douureuse, rouge vif, dure, qui s’atfaisse au bout de un à deux jours et

« sparaît ensuite en passant par les changements de coloration que )us avons indiqués. Le sang est, dans ce cas, extravasé d’une manière ffuse, infiltré. Si la contusion est plus intense encore, le sang s’acculule dans une plus gi’ande cavité produite par décollement, tumeur ■.nguine, ecchymome: mais la résorption graduelle de l’épanchement !ut aussi se faire comme je l’ai indiqué précédemment. D’autres fois, se développe une inflammation douloureuse, aiguë, du tissu environmt, et un abcès dont l’ouverture amène l'expulsion du contenu îmoi'rhagique, ainsi que des débris de tissu séparés mécaniquement

■ nécrosés. Plus rarement, sous l’influence île la rémission de la dou- Lir du début, de la marche plus lente, il se forme une tumeur qui,

• us la pression du doigt, est crépitante vers le bord et fluctuante au ■immet; une paroi dure est perçue tout autour du fo3’er hémorrhaque, dont la résorption est d’autant plus difficile qu'il se développe le paroi circonférentielle, fibreuse, k3’stiforme, sécrétant ensuite elleéme un liquide. Les k3"sles hémorrhagiques de cette nature persisnt souvent longtemps.

11 est absolument impossible de distinguer à leur aspect les contrions d’avec certaines hémorrhagies spontanées. Leur diagnostic,

TRENTIEME LEÇON.

souvent nécessaire sous le rapport légal (Sclieby-Buch), doit s’appuyer | sur la concordance des taches hémorrhagiques avec les causes nocives ' supposées, les instruments qui les ont occasionnées, et l’époque probable à laquelle elles ont été faites. Leur situation sur des régions du corps, en général saillantes, le souvenir exact d’une douleur au moment de leur invasion, contribuent à établir le diagnostic. Les hémorrhagies spontanées du purpura se distinguent au contraire par ' leur apparition simultanée sur des points qui ne sont que difficilement ! i accessibles aux traumatismes (plis articulaires), et par la présence de ■ ■ très petites taches pétéchiales, à côté de celles qui sont semblables aux ' i ecchymoses. ,

L’érythème noueux ou contusiforme, qui doit cette dernière dénomi- j nation à sa ressemblance avec les nodosités produites par les conlu- i sions, se distingue de ces dernières par sa localisation principale aux jambes, et par l’hyperbémie qui existe au niveau des nodosités ré- ' centes.

Le pronostic des contusions est, en général, favorable et se règle, ' ‘ sous le rapport de la marche et de la durée, d’après l’intensité et ■ l’étendue de chaque contusion; à moins qu’elles ne soient compliquées d’inflammation, elles n’exigent aucun traitement. L’usage ])opulaire i de comprimer immédiatement les tumeurs récentes, dues à des contusions, au moyen des doigts ou à l’aide d’une pièce de monnaie est tout i à fait rationnel, parce que cette compression favorise la diffusion de i l’hémorrhagie sur une plus grande surface, et par suite facilite sa résorption.

A la suite de blessures par instruments piquants fins, tels que l'aiguillon des insectes, les épingles, il se produit des hémorrhagies ' cutanées, car te sang ne ])eut ])as s’écouler au dehors ])ar le canal étroit ou rapidement obstrué de la piqûre. Dans les piqûres d’insectes ou de sangsues, la succion concourt encore à augmenter cet état.

La petite lésion bien connue (jue produisent les piqûres de puce, purpura pulicosa, se rencontre à cliaque instant; les taches sont punctiformes, atteignant même la dimension d'une tète d’épingle, et. immédiatement après leur ajtparition, elles sont entourées d'une aréole hyperhémique qui a le double do la surface de la piqûre ellemême. Au bout de i)cu de t(‘mj)S, la tache pâlit et disi)arait et on ne voit plus que le point hèmorrliagique central. .'\près un séjour dans un (uidroit oii ces insectes sont eu grand nombre, la peau peut èfre couverte de pi(]ûres et simuler un purjuira simple. La i-égularilè des points, leur confluence sur les régions oi'i les plis du linge s’appliquent (Hroitc'ment sur le corps, et la persistance |)ossihle de (|uelques aréoles l'acilileiit le diagnoslic. (le fait (pie des [udécliies aiiatogm's surviennent

HEMOUIillAGIES CUTANEES.

[lans la peste orientale a valu dans ces derniers temps aux piqûres le puce une certaine célébrité sous le rapport du diagnostic difféi'entiel.

( Sous l’influence d’un trouble de la circulation locale, qui augmente Tune manière anormale la pression du sang dans une sphère déterîninée des vaisseaux capillaires, il se produit souvent des hémorrhajgies, d’autant plus facilement que le tissu protecteur des vaisseaux papillaires est plus lâche, et que l’épiderme est aminci ou détruit, et i'autant plus fréquemment que la cause du trouble cii'culatoire persiste plus longtemps.

A cette catégorie appartiennent les hémorrhagies locales, dans les processus inflammatoires et exsudatifs aigus consécutifs à la stase capilaire dans l’herpès, l’eczéma, ou provenant de plaies en voie de granulation, et les hémorrhagies qui se reproduisent souvent par congestion excessive aux jambes variqueuses sous l’action de marches prolongées et par l’obligation de se tenir debout. On voit encore survenir les hémorrhagies de la peau après des maladies graves, après la parturition, etc., alors que le tissu de protection a perdu sa résistance normale.' Des conditions analogues créent cette forme de purj)ura, que Willan a dénommé sénile.

i Aussi longtemps que l’épiderme n’est pas lésé, et que le chorion reste assez élastique, les ecchymoses fréquentes n’ont pas d’autre conséquence qu’une pigmentation sous forme de taches brunes; cependant après plusieurs années, si la peau des Jambes, par suite d'une inflammation concomitante, d’ulcérations et de cicatrices, a en Igrande partie perdu son élasticité et sa mobilité, les hémorrhagies entraînent facilement le décollement et la nécrose du tissu atteint, et favorisent la production d’ulcères dont la guérison est difficile.

I C’est au changement brusque des conditions de la circulation qu’il faut aussi rapporter ces éruptions de purpura que j’ai vues survenir chez les nouveau-nés peu de temps après la naissance, sous forme de nombreuses pétéchies semblables à des p)iqùres de puce. Sur des coupes microscopiques de la peau ainsi atteinte, on trouva les hémorrhagies dans la couche supérieure du derme, en même temps que les vaisseaux profonds étaient remplis d’hématies {P. des nonveriu-nés).

I Toutes les formes d’hémorrhagies que je viens de décrire ne réclament en général aucune médication spéciale, car elles passent physiologiquement par les diverses phases de leur résorption. Contre l’inflammation et la douleur, les moyens les plus efficaces sont les applications de compresses imbibées d'eau froide, et, dans les hémor- Irhagies des parties déclives, la position horizontale et la compression temporaire ou habituelle, exercée à l'aide des moyens appropriés.

TRENTIEME LEÇON.

Les hémoi’rhagies symptomatiques doivent être rattachées à l'état morbide de l’organisme tout entier, de la masse du sang et des humeurs, de l’innervation vasculaire ou à l’état pathologique d’un organe interne. Tel est le purpura variolique qui a une terminaison mortelle, et dont le point de départ se trouve, en partie, dans la composition chimique du sang produite par l’intoxication spécifique, en partie dans l'altération propre du cenh-e névro-vasculaire; j’ai décrit ses phénomènes dans les leçons sur la variole (v. tome L’’, pages 286 et suiv.).

Les pétéchies et les taches livides de la peau, qui surviennent dans la peste orientale, à la suite de l'inoculation du venin de serpent, ou encore dans la septicémie aiguë, ont la même signification.

Très récemment, j’ai observé du purpura des membres et d’autres régions, des paupières (outre du ptosis),du tronc, comme précurseurs d’une méningite cérébro-spinale.

Ici doivent prendre place les hémorrhagies localisées le plus souvent aux jambes chez les personnes atteintes de tuberculose, de cancer, d’afTections intestinales (Henoch) [purpura cachectique et nerveux). Dans celles-ci, Kogerer a constaté anatomiquement la thrombose de quelques vaisseaux et l’a indiquée comme cause probable de l'hémorrhagie locale par déchirure. Notons aussi le purpura survenant après l’usage de l’iode (iodisme pétéchial, Fournier, Auspitz), après l’aspiration des vapeurs benzoïnées (T. Fox), et dans l’ergotisme (Laitier).

D’autres variétés de purpura ont un type plus autonome et un ensemble particulier de symptômes; ce sont le purpura rhumatismal, la péliose rhumatismale (Schœnlein), le rheumatokelis (Fuchs) déjà indi- (piés (tome F’’, page 394), qui ont une analogie particulière avec l’érythème multiforme. Avec des symptômes fébriles ordinairement légers, ou simplement de la lassitude, de l’inappétence, de l’insomnie, une dépression physique et morale (Lewin), il se manifeste des tiraillements douloureux dans les articulations des genoux et des pieds, avec ou sans tuméfaction et exsudation appréciables. .\u bout de peu de jours, surviennent des tacbes planes, ])unctiformes, de la dimension d’une lentille, quelques-unes plus grosses, rouge vif devenant rajiidement livide, et ne disparaissant pas sous la pression du doigt (hémorrhagies); elles se montrent aux jambes, <m moins grand nombre aux cuisses, sur la région fessière, à l’abdomen, quelquefois aussi sur les avant-l)ras. Dans les cas légers, les douleurs articulaires diminuent avec l’apparition des hémorrhagies, et celles-ci disparaissent dans l’espace de dix à quinze jours. Le plus habituellement, ces hémorrhagies se produisent encore sous forme de deux à trois poussées, dans

HEMORIUIACIES CUTANEES.

l'espace de trois à six semaines, avec des exacerbations simultanées des afTections articulaires et de la fièvre, et la maladie se termine ainsi. Mais, dans certains cas, celle-ci peut se prolonger par la répétition des éruptions pendant trois à six mois et durer même plusieurs années. J’ai observé, comme complications si)éciales, des hémorrhagies rénales revenant périodiquement pendant la durée de la maladie : chez un malade, elles ont précédé de six mois les hémorrhagies cutanées, et chez une femme à laquelle je donnais des soins, une albuminurie alternante a accompagné le purpura vrai pendant plusieurs années. Chez une tille, la terminaison fatale a été la conséquence de la désagrégation hémorrhagique, de la gangrène du voile du palais et de la muqueuse lar3’ngienne. Henoch, Bohn, Lewin, Schwarz, etc., ont signalé des complications graves dues à des affections hémorrhagiques et autres des organes internes comme ceci a déjà été dit (tome P’', pag. 394).

Abstraction faite de ces cas et d'autres d’une durée excessivement longue, le pronostic du purpura rhumatismal est favorable. Cependant, il n’est pas possible de se prononcer, dans tous les cas, sur la durée du processus. Le diagnostic est facile si l’on tient compte des hémorrhagies et de leur localisation spéciale en connexion avec les douleurs rhumatoïdes.

Quant à la cause de la péliose rhumatismale, nous ne savons rien de plus que pour l’érythème multiforme. Comme ce dernier, la péliose rhumatismale s’observe surtout chez les sujets jeunes et du sexe féminin, elle présente des retours typiques, et survient fréquemment au printemps et à l’automne. Mais on ignore complètement quel état du centre névrovasculaire altère l’innervation des vaisseaux périphériques (angionévrose), au point de rendre leurs parois perméables pour le sang d’une manière si soudaine et pourtant passagère.

Pour le traitement, il faut se borner à des applications calmantes locales (froid, pommades opiacées et emplâtres), à la position horizontale et au repos des membres, quoique le séjour au lit n’empéche pas les nouvelles hémorrhagies. Au cas de leur retour persistant, il importe de prescrire les remèdes internes suivants :

Élixir acide de Haller 1 gr. liü

Sirop 40 » »

ou bien ;

Perchlorure de fer 0 gr. oO

Eau de cinuamome IdO » »

TRENTIÈME LEÇON

ou encore de l’extrait de seigle ergoté à la dose de 0,1 décigr. en pilules; l'ergotine (0,05 cent.), à dose réfractée; on peut l’employer aussi en injections hypodermiques ;

Ergotine 1 gramme.

Eau distillée 10 —

(C’est une solution claire, rouge ruliis.) Une demi-seringue tous les deux jours.

On décrit sous le nom de purpura simple une maladie dans laquelle on voit survenir, d'une manière tout à fait irrégulière et sur les parties du corps les plus différentes, plus tard principalement aux membres inférieurs et aux mains, des hémorrhagies en forme de taches ou de, traînées, ou encore d’élevures analogues à des plaques d'urticaire avec une coloration hémorrliagique — purpura urticans, de Willan. Ces phénomènes se produisent soit accompagnés de symptômes fébriles modérés et d'un abattement général, soit sans aucun trouble appréciable de la santé. Le purpura simple n’a pas de période déterminée, il est habituellement de pende durée, dix à (piinze jours.

Le purpura papuleux (Ilebra), lichen lividus (Willan). se traduit par des papules hémorrhagiques saillantes, correspondant à des follicules isolés, et dont chacune est traversée par un jmil. Son siège le plus fréquent est aux jambes chez les individus cachecliques, scrofuleux, chez lesquels toutes les inflammations des parties inférieures du corps, l’eczéma, le psoriasis, la variole, deviennent facilement hémorragiques.

Le purpura hémorrhagique, 7naladie uiandcuse de \]'erUiof^ lilufleckenhrankheit, scorbut de terre, est considéré comme un processus hémoi’rhagique qui tient le milieu, d’après son intensité, entre le purpura simple et le scorhut. Il commence le plus souvent par des phénomènes généraux de dépression et de fièvre. Sur la peau, ordiiiain'ment à l’exception de la face, on voit apparaître des taches hémorrhagiques de la dimension d'une lentille jusipi'ii celle de la paume de la main, elles se manifestent aussi à la suite des irritations légères ipii atteignent le tégument. Un point caractéristique, c’est l’apparition simultanée d'hémorrhagies spontanées par les mui|ueuses nasale, buccale et laryngienne, d'ecchymoses punctiformes sur ces memes régions, d’hémorrhagies intestinales et rénales, d'héimqitysies; en même temps il ])eut survenir aussi une lièvre intense (purpura fébrile? Willan). des défaillances, du collapsuset une terminaison fatale rajiide. La jilupart des cas ont une marche favorable, mais extrêmement lente, de trois à six mois. Rien que, dans (|uel(|ues circonstances, on puisse admettre qu'une alimentation défectueuse soit la luiuse du pur|)ura hémorrha-

HÉMORRHAGIES CUTANÉES.

Igique, ceci n’est cependant pas exact en général, car le processus sur-

I vient souvent chez des sujets antérieurement bien portants et robustes.

II se manifeste le plus ordinairement d’une manière sporadique, rarement il prend un caractère endémique.

On dit le purpura scorbutique, quand il se produit, eu même temps que l’éruption cutanée, une désagrégation, un soulèvement hémorrhagique et un enduit gris sale des gencives, avec odeur fétide de la bouche et quand les hémorrhagies cutanées deviennent non seulement plus considérables que dans le purpura hémorrhagique et dans le purpura simple, mais atteignent aussi le tissu conjonctif sous-cutané, les muscles et les fascias. 11 se fait là en divers points des épanchements, semblables à des ecchymoses, douloureux, durs ou fluctuants qui peuvent être suivis de gangrène, de dénudation des os, d’ulcères à base sanguinolente. Les complications du côté des organes internes sont encore plus importantes. On rencontre, toutefois, des cas légers offrant les phénomènes caractéristiques du scorbut (ramollissement des gencives), en même temps que des cas graves de purpura hémorrhagique. Le scorbut ne survient habituellement que comme conséquence d’une alimentation mauvaise ou insuffisante, de manque de viande, de sel, d’air pur, d’exercice (1), chez les marins et les prisonniers, etc. Suivant Uskow, l’inflammation des vaisseaux profonds de la muqueuse doit former un obstacle à la circulation locale dans les gencives et produire l’hémorrhagie.

Tandis que Kretscliy, en trouvant chez des scorbutitjues, déjà avant l’apparition des hémorrhagies, la matière colorante dans l’urine, croit pouvoir admettre que le processus commence par la décomposition des globules rouges du sang, et par suite regarde cette décomposition comme la cause du scorbut.

Dans toutes les formes morbides que j'ai citées en dernier lieu, le pronostic est d’autant plus favorable que les hémorrhagies se sont produites moins rapidement et moins souvent, qu’elles ont un siège plus superficiel, que la nutrition générale a moins souffert et qu'il, y a moins de fièvre; les conditions contraires sont toujours de mauvais augure .

Le traitement ne peut en aucun cas avoir pour l)ut de modifier ces hémorrhagies déjà formées, car elles se résorbent spontanément. Outre les hémostatiques dont il a été déjà question, il faut conseiller, comme les plus importants auxiliaires, une nourriture reconstituante, le séjour dans un air pur et riche en oxygène.

L’hémophilie [Bluterhrnnkheil) est caractérisée par la facilité avec

(1)... et de végétaux frais.

TRENTIEME LEÇON.

laquelle, sous riiifluence d'une cause mécanique légère, blessure ou ■coups insignifiants, il se produit des ecchymoses considérables et des bémorrhagies très difficiles à arrêter. Cette disposition s'observe chez ■certaines personnes et dans quelques familles d’une manière héréditaire, principalement chez des enfants et de jeunes sujets.

Il a déjà été question ( tome page 182] .de l'hématidrose qui ne ■signifie pas une « sueur de sang » proprement dite, mais récoulement accidentel, spontané ou bien le suintement du sang artériod ]>ar les glandes de la sueur.

Les parties atteintes sont le plus souvent les paupières, les joues, la ■surface dorsale des mains, le côté interne des .cuisses. Messedaglia et Lombroso, qui ont observé ce phénomène sur un malade atteint de dilïérentes névroses (1), et qui, par conséquent, admettaient la paral3'sie des vaisseaux comme cause de l’hémorrliagie spontanée (hémalidrose paralytique), ont employé avec succès la belladone à l’intérieur.

(1) Voyez, tome P'‘, la note 1 de la page 182, où nous avons rappelé que les questions relatives à l’hématidrose avaient été, en premier lieu, éclairées j)ar les auteurs français, (Iendiux et P.vrhot, en particulier.

HYPERTROPHIES.