SIXIÈME CLASSE

HYPERTROPHIES

MALADIES DE LA PEAU CONSISTANT EN UNE AUGMENTATION DE MASSE DES PARTIES ATTEINTES

TRENTE ET UNIÈME LEÇON

Généralitcs sur l'hypertrophie. — Différences anatomiques et clinif[ues selon qu’elle porte isur le pigment, l’épiderme, les papilles ou la peau dans son ensemble.

• Hypertrophie pigmentaire, son siège anatomique. Nævus, lentigo, éphélides, chloasma, maladie d’Addison, mélasma. — Appendice ; ictère, argyrie, tatouage.

La classe des hypertrophies réunit des afTections de la peau constituées par une augmentation extra-physiologique de sa masse, étendue ou limitée, augmentation qui implique un développement exagéré des éléments normaux du tissu, par suite d’une nulrition locale troi) active, — hyperplasie. L’excès de masse tient en partie à l’amplitication des éléments du tissu (hypertrophie vraie ou élémentaire), en partie aussi à leur multiplication (hypertrophie numérique ou quantitative). Dans ce dernier cas, il y a également néoplasie, c’est-à-dire qu’aux éléments physiologiques s’ajoutent des éléments analogues de nouvelle formation, — homœoplasie. Toutefois, si, jusqu’à un certain degré de développement, l’appareil tégumentaire et ses éléments conservent leur constitution, leurs fonctions physiologiques, et leur texture, il n’en est plus ainsi à un degré plus avancé.

L’hypertrophie du tégument externe peut porter exclusivement ou d’une façon prédominante sur un seul de ses éléments, pigment, épiderme, papilles, glandes, ou comprendre plusieurs de ses parties constituantes et même toutes à. la fois. Chacune de ces formes a une expression clinique différente. Nous nous occuperons aujourd’hui de l’hypertrophie du pigment, de l’épiderme et du corps papillaire.

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HYPERTHROPUIE PIE ME NT A IRE

Elle eonsisle en une coloration plus intense du tégument, se présentant sous forme de taches de l’étendue d'un point, d'une lentille, de la paume de la main, et plus encore, nettement limitées, brunes ou grisâtres, ou bien sous forme d'une teinte dilfuse, ne disparaissant pas sous la pressioti du doigt. Il faut compter ici avec les différences normales de coloration suivant les races, les individus, ou selon les diverses régions du corps. La coloration spéciale de l;i peau est due au pigment déposé sous forme de ])etits grains jaune brunâtre dans l’intérieur et au pourtour des cellules des couches inférieures du réseau muqueux. Examinées isolément, les granulations pigmentaires ne sont pas noires; on les trouve, peu nombreuses dans la race blanche, caucasique, plus abondantes chez les bruns, plus rares chez les blonds, mais, d’ordinaire plus serrées sur certaines régions du corps, l’aréole, les parties génitales, qui ont ainsi une coloration plus foncée. Chez les nègres et dans les races de couleur, en général, le pigment du réseau muqueux est seulement semé plus épais (les nègres ont ordinairement la peau blanche en naissant ; ce n'est qu’à partir delà sixième semaine que la pigmentation de la peau apparait et prend un rapide développement). Comme la pigmentation physiologique, la pigmentation pathologique ne tient qu’à une multiplication et à un dépôt plus épais des granulations pigmentaires dans les cellules de la couche muqueuse. Toutefois, en dehors des portions de peau, originairement ou palliologiquement pigmentées, on trouve également, dans le chorion, du pigment disséminé. Ce pigment ne contribue cependant que très peu au coloris foncé de la peau, bien qu’il soit intimement lié au processus de pigmentation.

Le pigment cutané provient, en dernier lieu, du sang, des vaisseaux papillaires, et de la couche su[)érieure du chorion, car, comme dans tous les processus inflammatoires, hémorrhagies, etc., les corpuscules rouges du sang, après leur décomposition (qu’elle ait lieu à l'intérii'iir des vaisseaux ou après les avoir traversés), abandonnent, après la transformation de l’hémoglobine, de riiéinatiue aux [)arties environnantes.

Uiiant à la voie que le pigment suit à partir de là dans la cttuehe muqueuse, on peut s'en faire une idée assez nette d’après les recherches de Demiéville, Langhans, Uiehl, Ehrinann (d QuiiicUe.

Pour le plus grand nombre des pigmentoses, on peut prouver (pie des corpuscules rouges du sang, (jui, isolément physiologi(iueinenl) ou en masse (dans des hémorrhagies microseo[)iques et macroscopiques), ont ahandojiné les vaisseaux et sont arrivés dans les tissus, (luehjues- uns sont alisorbés sous cette forme dans des cellules de

■ tissu conjoiictil' et lymphatique et leur cèdent au moment où ils sont : détruits leur hémoglobine, d’autres au contraire seulement après leur : décomposition chimique. Ce sont donc les cellules lymphatiques ou migratrices qui transportent avec elles le pigment provenant des corpuscules rouges du sang sous forme de granulations et le cèdent de nouveau aux cellules du réseau, ou contribuent peut-être directement à la pigmentation de la couche muqueuse, en devenant, elles aussi,

, des cellules du réseau ou bien en restant dans les espaces lymphai tiques inter-épidermiques , ou enfin après leur désagrégation en y 1 laissant au moins leur pigment.

Dans la zone sous-épidermique des papilles et dans la partie souspapillaire du chorion, on voit des cellules analogues, arrondies, pigmentées, munies d’une queue et multipolaires (fig. 3i), soit isolées ; et disséminées, soit disposées en réseaux et en couches le long des vaisseaux et de leurs plus fines ramifications, qu’elles traversent souvent entièrement.

Ces rapports sont toutefois très variables, suivant que l’on a en même temps sous les yeux, soit des formations physiologiques, soit des états p^,thologiques difféi’ents.

Mais, des recherches qui précèdent, il ressort aussi, avec assez de j certitude, que l’issue des corpuscules rouges du sang n’a lieu ni continuellement ni régulièrement, mais seulement par poussées, soit dans les formes physiologiques, soit pathologiques. Mais, comme d’un autre côté l’épiderme est en voie continuelle de formation et d’élimination et qu’en même temps la pigmentation du réseau est constante, l’explication reste toujours incomplète en ce qui concerne l’origine et le processus dans la pigmentation physiologique (1). D’autant plus que, j au sein de conditions normales on ne trouve, dans le chorion, que de 1 très rares cellules migratrices contenant du pigment.

-Ainsi, quoique dans les hyperpigmentoses les conditions indiquées ci-dessus démontrent péremptoirement que, ici, le pigment est d’origine hématogène, — alors que les recherches chimiques antérieures sur le contenu ferrugineux du pigment (Péris, Scherer, Quincke, etc.] I n’avaient donné sous ce rapport que trop peu de faits probants, — je ^ crois cependant que l’idée d’une origine métabolique du pigment,

1 c’est-à-dire de sa provenance des produits de décomposition du protoplasma cellulaire ne saurait être tout à fait abandonnée en ce qui con-

(1) M. ü. V.\RiOT, Nigritie et nævi circonscrits, Bull, de la Soc. de Biol.., 1887; Nigritie du chien, eod. loc., 1888; Expériences sur la il régénération des épithéliums pigmentaires. Bull, de la Soc. d' An- I th'opologie, 1889. E. B. — A. D.

IG

ÏREiNÏE ET UNIEME LEÇON.

cerne spécialement les états physiologiques, et même pour certains néoplasmes mélaniques.

A côté des disséminations de cellules migratrices contenant du ])igment, correspondant à toutes les régions pins fortement pigmentées de la peau, il faut signaler la présence de cordons de cellules et' de noyaux qui courent le long des vaisseaux de la couche soiisj)apillaire et des papilles, les pénétrant souvent et, en quelques parties, i les comprimant jusqu'à l'atrophie (Demiéville), et présentant par | places une substance intermédiaire parfois homogène, mais quel- j ({uefois aussi fdamenteuse. Le rétrécissement du calibre des vaisseaux occasionnerait les stases et les hémorrhagies locales que l’on observe quelquefois et qui deviendi*aient ainsi la source du piginent.

D'autre part, ce tissu conjonctif embryonnaire, qui se présente sous l'aspect de cordons et de réseaux, forme la base de la combinaison ou de la transformation d’hypertrophies pigmentaires en hypertrophies de tissu conjonctif, c’est-à-dire celle de simples na'vi pigmentaires et de verrues en nævi charnus et verriiqueux d’une autre espèce, modifications sur lesquelles G. Simon a déjà appelé l’attention.

Ces rapports expliquent aussi pourquoi tout afflux considérable et persistant de sang dans les vaisseaux papillaires, comme pour les cas . d'hyperhémie (1) et d’intlammation aiguë et chronique ou de néo- ■ plasmes congestifs, détermine une apparition plus abondante de pig- , ment dans la couche muqueuse et une pigmentation plus foncée de i la peau; ce qui explique encore, dans toute pigmentation plus intense, ((u'elle soit acquise, produite par tie l’intlammation, ou congénitale, comme dans les taches pigmentaires et les verrues, comment, chaf|ue fois, à côté d’un dépôt abondant de pigment dans l'épiderme, on peut aussi en constater microscopiquement dans le chorion.

Les pigmentations pathologicjues de la peau sont congénitales ou acquises.

Les taches i)igmentaires congénitales sont désignées sons le nom

(1) L’irritation de tissu, riiyi>erhémie, et même la phleginasie, à elles seules, sont insuffisantes pour produire rhy[)er[)igmentation. 11 faut toujours uii élément addltionuel, dont la source peutétre très variable, et ([ui dépend île l’état inilividuel, de la condition des tissus, de ta nature de l’irritant, ou de la cause morbide — faculté pigmentaire de race ou d'individu, régions déclives, altérations vasculaires telles que l’état variqueux, névrites |)éri[)hériques, cachexies, virulence pédiculaire, état de grossesse, lésions viscérales du foie, de la rate, tuhci’culisation des capsules surrénales, urticaire xanihélasmoïde, syphilis, tiil)ercnlose, eic., etc. G’est à sa nature autant qu’à sa localisation, P que la tuberculose surrénale doit d'ajouter la pigmentation au syn- î“ drome cachectiiiue. E. B. — A. D.

HYPERTROPHIE PIGMENTAIRE

■de nævi [næoi materni). Elles sont brun clair ou foncé et même noires. On distingue le nævus spilus, tache pigmentaire, à surface lisse, souple, sans aucune altération de la peau; le nævus verrucosiis, à surface ridée, verruqueuse, souvent recouverte d’un bouquet de poils épais, durs et foncés, — nævus pilosus ; le nævus molluscif ormis seu lipomatodes, se présentant sous forme d’une surface indurée ou même d’une tumeur proéminente. Dans ce dernier, on trouve une infiltration de tissu conjonctif jeune, riche en cellules, finement fibrillaire, allant du tissu cellulaire sous-cutané jusque dans le chorion, et présentant à la coupe, un aspect jaunâtre, gélatineux. Les 7iævi pigmentaires peuvent avoir la dimension d’une pièce de 5 francs en argent, de la paume de la main, ou occuper toute une région du corps. Leurs contours parfois bizarres les font ressembler à une peau d’animal (souris), ou à quelque autre objet analogue d’aspect ; d’où la formation de ce que le peuple appelle des « envies » de femmes enceintes. Lorsqu’ils s’étendent sur une plus grande surface, on ne saurait méconnaître qu’ils suivent d’ordinaire le trajet des nerfs cutanés; ainsi la tache peut être unilatérale et suivre, comme le zoster, le trajet des nerfs intercostaux ; ou bien être parallèle aux nerfs cutanés des membres ; ou encore, partant de la hauteur de l’omhilic, recouvrir, comme un caleçon de bain, le bassin et la partie supérieure de la cuisse (cas de Hebra) et correspondre aux plexus lombaire et sacré, — nævus nerveux, Th. Simon; nævus unilatéral, Baerensprung.

L’hypothèse que ces nævi sont occasionnés par une action trophique des nerfs est devenue pour ainsi dire, dans ces dernières Années, un article pathologique de foi et a été mise à profit comme preuve de l’existence des nerfs trophiques et comme cause neuropathique de beaucoup de maladies de la peau. Mais il manque encore une preuve de fait pour établir un’rapport de ce genre, bien que théoriquement cette preuve soit tout à fait possible.

Il me semble cependant qu’il en est tout autrement.

Avec le développement de l’embryon, les tissus se différencient euxmêmes dans chaque partie, par conséquent dans tout rudiment terminal ides membres, en vaisseaux et en nerfs, etc. Pendant qu’ultérieurement le rudiment terminal des membres s’accroît et prend en avant et en dedans la dîi’ectîonen spirale qui lui correspond (Voigt), toutes les parties înommées, papilles, nerfs, vaisseaux, poils et traînées de tissu conjonctif reçoivent la même direction. Il est par conséquent facile de concevoir que toute altération de ces différents tissus, appréciable par leur forme et leur couleur, marque aussi cette direction. Que cette altération soit en même temps celle du nerf, on le comprend, mais cela n’a absolument aucune valeur pour établir un rapport étio-

KAPOSI, 20 ÉD. — II. 2

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logique entre une anomalie de formation et une altération des nerfs.'

Dans le cas de nævus peu étendu, on ne peut découvrir de rapport! entre le nævus et le trajet des nerfs, mais cette concordance devient* d’autant plus frappante que la sphère d’expansion du nævus est plus gi'ande.

Or, si dans une semblable lésion il survient un arrêt local ou un excès de développement, on comprend que, soit un tissu, soit tous les tissus, puissent plus ou moins participer à ce défaut ou à cet excès de foi-mation, c’est-à-dire papilles, vaisseaux, pigment, tissu conjonctif i en un mol que toutes ces formations excessivement développées s’éten- t dent d’un seul côté ou correspondent au trajet d’un nerf.

En fait, presque toujours il arrive que tout nævus étendu est dans t ses différentes parties ici plutôt nævus vasculaire, là plutôt nævus ( pigmentaire, soit verruqueux, soit de tissu conjonctif; il en est cer- j tainement ainsi quand le nævus est généralisé, ce qui constitue l’ich- . Ibyose hystrix.

11 est vrai que dans d’autres cas il n’y a qu’un des éléments du tissu qui paraisse principalement développé, par exemple les nævi vasculaires, angiomateux, ou ceux de la couche papillaire, pigmentaires et verruqueux.

Même dans les cas où il existe une véritable altération des nerfs, celle-ci ne correspond qu’au schème indiqué, car elle se manifeste en tant que hypertrophie de tissu conjonctif, ou en tant que névrome sur ' le nerf, comme ceci sera intliqué à propos de l'éléphantiasis télangiectoilesetles fibro-névromes — toutes formes pathologiques congénitales.

Je n’ai pour but, dans cette description des rapports généraux des nævi congénitaux représentant l’hypertrophie, que de prouver que la dénomination de nævus nerveux est purement conventionnelle, déduite de l’aspect extérieur, mais n’implique point l’existence d'un contenu neuro-pathologique .

Par contre, il y a des dyschromatoses acquises qui dépendent à coup sùr d’une influence nerveuse, mais dans le sens de dystroptiic réllexe ou sympatliique, soit, par exemple, le clüoasma utérin.

11 faut regarder les taches pigmentaires congénitales comme analogues aux taches de la robe des animaux (llet)ra), c’est-à-dire comme des anomalies congénitales.

Les nævi disparaissent très rarement après la naissance ; le jtlus ordinairement, au contraire, ils s’accroissent un peu, puis persistent toute la vie sans changement, ou prennent, dans certaines circonstances (gravidité), une coloration plus foncée.

Les taches pigmentaires acquises, appelées, en général, chloasma, sont idiopathiques ou symptomatiques.

HYPERTROPHIE PIGMENTAIRE

Les taches idiopathiques apparaissent spontanément, ce sont le lentigo, taches lenticulaires, et les éphélides, taches de rousseur. On désigne sous le nom de lentigo^ lentigines, des taches d’égale grandeur, dont la coloration varie du jaune au brun foncé, de la dimension d’une tête d’épingle ou même d’une lentille, rondes, nettement limitées, qui apparaissent en nombre variable entre l’âge de deux à six ans, et persistent jusqu’à la vieillesse. Les éphélides sont, en général, un peu plus petites, brun pâle, moins régulières, dentelées, marbrées, d’une teinte moins uniforme. Leur siège le plus habituel est le nez, les parties voisines de la face et le front : toutefois chez les individus à peau fine et blanche (chez les roux), on en trouve sur le reste du visage, le cou, la poitrine, la face interne des membres, la surface dorsale des mains , les fesses et le pénis; ce qui prouve bien que les éphélides sont indépendantes de l’action du soleil. Elles n’apparaissent que vers l’âge de sept à huit ans, pâlissent pendant l’hiver, pour s’accentuer davantage au printemps et disparaissent complètement à un âge avancé (1).

11 n’existe, ni au point de vue anatomique, ni dans l’évolution, de différence essentielle entre les nævi pigmentaires congénitaux proprement dits et les taches lenticulaires et taches de rousseur qui apparaissent dans les premiers mois et les premières années de la vie. Quant au premier point, il a déjà été dit que le corps papillaire elle chorion participent au nævus congénital aussi bien par dépôt de pigment que par hyperplasie à degré variable de l’un ou de l’autre tissu ou de toutes les variétés de tissu.

Mais relativement à la marche, il faut remarquer que les taches pigmentaires fœtales, comme celles qui surviennent dans les premières j périodes de la vie, augmentent habituellement avec les années comme nombre, comme intensité de coloration et comme masse (circonférence et épaisseur).

I Or examinez seulement sous ce rapport beaucoup de personnes.

(1) Le terme d'éphélide n’a, en lui-même, d’autre signification que celui de tache produite par le soleil: il y a des éphélides qui se ' disposent en taches comme le lentigo, et le lentigo — lentilles, taches de rousseur — n’est en aucune manière indiflërent à l’action du I soleil.

I Les pigmentations en nappe, éphélidiennes, des parties découvertes, irrégulières ou figurées, cachectiques ou autres, ne prennent pas chez tous les sujets indifféremment le même développement, et, pour plusieurs d’entre elles, le soleil n’est que partie prenante dans leur étiogénie, et non cause exclusive — Cf. Thibierge, art. Éphélides, du Dict. encyclop. des sc. méd. E. B. — A. D.

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notamment du sexe féminin. Chez des petites fdles de dix à quinze ans, on découvre çà et là sur la face des taches lenticulaires et des verrues de la dimension d’une graine de pavot; à l’àge de vingt à trente ans, ces personnes commencent à se plaindre de ce quelles prennent beaucoup de taches et de veiTues, qui, de quarante à cinquante ans, se sont transformées chez ces mêmes personnes en verrues volumineuses. A un âge plus avancé, le changement dans la végétation des éléments constitutifs du nævus n’est pas encore arrêté; et il arrive souvent alors que les formes d’organisation inférieure, celles des formations épidermiques dépassent quantitativement les productions de tissu conjonctif d’une organisation plus élevée et prennent leur place. C’est ainsi que se produit le cancer épithélial — qui est comme on sait une forme destructive procédant si souvent de verrues et de nævi pigmentaires.

Parmi les pigmentoses congénitales nommées ou survenant dans les premières années de la vie, il faut ranger, comme hyperchromatoses idiopathiques, ces pigmentations de durée en général temporaire, parfois cependant persistantes qui survivent aux inflammations et aux exsudations locales, à l’eczéma, au psoriasis, au pemphigus ou aux hémorrhagies.

D’autres taches pigmentaires sont provoquées artificiellement par des influences locales, qui déterminent une hyperhémie considérable et souvent répétée de la couche papillaire et du chorion, et par là une pigmentation plus foncée.

D’après leur origine, 'on distingue plusieurs variétés de chloasina :

Le chloasma (1) traumatique, dû à une hyperhémie mécanique de la peau. A ce dernier se rattache cette coloration foncée du tégument externe que l’on observe dans les endroits qui ont subi des pressions prolongées, autour de la taille, par l’usage de ceintures, de courroies; aux lombes, par des bandages herniaires, mais surtout les pigmentations qui se montrent dans les points où l’on a pris l'habitude de se gratter. Celles-ci font partie des symptômes de toutes les maladies prurigineuses de la peau : la gale, le prurigo, l’eczéma, rurticairc, et se

(1) Dans notre vocabulaire, le terme de chloasma (tache jaune verdâtre) n’est guère appliqué qu’aux taches, à couleur variée, qui forment le « masque » des femmes enceintes, bien que le « masque » ne soit, en aucune manière, exclusif à ces dernières. Les termes de pigmentation cutanée, mélanisme, mélanodermie, taches pigmentaires, etc., sont suffisants pour désigner les diverses pigmentations anomales, à la condition de leur ajouter un qualificatif de différenciation, ce qui est préférable à la multiplication des dénominations spécifiques, à signification variable selon les auteurs. E. R. — A. D.

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arésentent sous forme de traînées bi’unes, ou d’une coloration diffuse illant du jaune brun au noir foncé {Melasma) (1). Plus une même région îst souvent iiTitée ou déchirée par les ongles, de façon à déterminer di- '•ectementla sortie du pigment sanguin, plus la pigmentation est étenilue et foncée. Elle est donc plus intense dans les maladies chroniques, le prurigo, le pemphigus prurigineux, que dans l’urticaire, la gale, îïais elle est surtout prononcée dans la phtliiriase ancienne, où la plus grande partie de la peau, surtout à la nuque et au sacrum, peut prendre me coloration brun noirâtre. Il n’y a pas de raison toutefois de décrire :ette forme comme une affection spéciale, mélanose, melasma, mélanotiermie, pas plus que pour le pityriasis nigra des auteurs, qui ■5’applique à cet aspect luisant et fortement pigmenté de la peau, lequel purvient à la suite d’eczéma ou de cachexie. Comme le siège de ces pigmentations correspond précisément aux points où les démangeaisons sont les plus vives, à la nuque et au sacrum dans la phthiriase, sur le côté de l’extension aux membres inférieurs dans le prurigo, comme elles sont répandues partout dans le cas de démangeaisons généralisées, comme leur intensité varie, suivant l’âge relatif des excoriations qui les ont précédées, il est évident que ces pigmentations bien étudiées peuvent fournir un appoint important au diagnostic des lésions antérieures (2).

Le cbloasma calorique et la coloration brune que prennent la face, ia nuque, la poitrine, les bras, les mains, toutes les parties du corps, bn un mot, qui sont exposées aux ardeurs du soleil et à l’air libre, — constituent « le hâle » ; celui-ci apparaît souvent après quelques heures de marche au soleil, surtout chez les touristes et les gens de la ville. Les personnes faibles, chlorotiques, y sont moins exposées que celles qui sont fortes, robustes. L’action prolongée d’un air vif et froid produit le même effet; aussi cette variété de cbloasma se présente-t-elle

(1) Les macules — voy. tome P‘', note 1, p. 60, — temporaires, consécutives à certains cas d’urticaire, ne sont pas à confondre avec la pigmentation spéciale, permanente, typique, de l’affection désignée sous le nom à' urticaire pigmentaire — voy. tome P'', note I, p. 420.

(2) Cf. P.vuL Fabre. Des mélanodermies, en particulier d’une mélanodermie parasitaire, et du rôle des parasites animaux dans la pigmentation cutanée, Paris, 1872. — Sur les mélanodermies de misère, Vagahond’s disease, et sur le diagnostic des mélanodermies mixtes ou ambiguës, voy. E. Besnier, Mélan. génér. avec pigm. des ongles, de la muqueuse buccale et du prépuce, sans signes certains de cachexie surrénale. Réunion clin. hebd. des méd. de Saint-Louis, in Annales de Dermatologie, 2® série, t. X, 1889, p. 509.

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chez toutes les personnes qui travaillent en plein air, chez les chas- ! jl seurs, les soldats après une campagne, les matelots, les cochers, les maçons, etc. Cette pigmentation disparaît quand les sujets qui la portent sont soustraits pendant un certain temps à ces diverses influences.

Le chloasma toxique se montre après l’emploi de certaines substances irritantes : sinapismes, vésicatoires, écorce de garou, dont les médecins conseillent chaque jour l’emploi. Ces pigmentations peuvent > ' persister toute la vie ; le médecin se gardera donc d’appliquer un vési- i catoire sur la poitrine ou le visage d’un malade du sexe féminin, s’il n’ose pas renoncer complètement à ces divers traitements (1).

Le chloasma symptomatique est un phénomène qui accompagne ou qui suit certaines affections des organes internes, ou de tout l'organisme. Il se présente sous forme de taches nettement limitées, ou i d’une coloration foncée, diffuse et générale de la peau. La variété la > plus commune et la plus connue est le chloasma utérin, encore appelé • chloasma hépatique (Alibert), taches hépatiques, en raison de leur ana- , logie de couleur avec celle du foie. Il n’occupe parfois que quelques points, ou bien toute la surface du front jusqu’à la naissance des cheveux, sous forme de traînées régulières ou irrégulières, allant dujaiine brun au brun foncé. On le trouve également sur les paupières, dans le voisinage de la commissure palpébrale, sur les joues, la lèvre supérieure, le menton.il apparaît fréquemment chez les femmes stériles ou non mariées (viragines), chez celles qui souffrent de troubles dans la sphère des organes sexuels, dysménorrhée, déviations, néoplasmes utérins, affections ovariques, hystérie; chez d’autres, il survient pendant la grossesse. Le chloasma disparaît après la ménopause. Il existe également un rapport entre les modifications que présente l’utérus pendant la grossesse et la pigmentation plus foncée qui se produit à l’aréole du mamelon et au niveau de la ligne blanche.

Le chloasma cachectique, comme le chloasma utérin, peut être

(1) Le professeur Kaposi a raison d’avertir les médecins du fait de la persistance possible de pigmentations cutanées, au niveau des points où ont été appliqués, non seulement les sinapismes et les vésicatoires, mais encore tous les révulsifs, tous les irritants de la peau, et, nous ajouterons, parliculièrenieul la teinture d'iode, dont il est fait aujourd’hui un usage excessif.

Mais cette persistance n’est pas Ut rèffle ; la trace des irritants cutanés de cet ordre disparaît ordinairement au bout d’un temjts jdus ou moins long, l.orsque le médecin juge utile (et il a quelquefois raison) d'appliquer un vésicatoire, la crainte d’une pigmentation persistante sur le thorax n’a d’importance, et encore à titre relatif, que s'il s'agit d’une jeune fdle ou d’une jeune femme. K. IL — A. D.

HYPERTROPHIE PIGMENTAIRE

[localisé au visage, où nous l’avons observé chez dejeunes sujets atteints de lichen scrofuleux. Ce cas laissé de côté, nous désignons sous le inom de chloasma cachectique la coloration foncée, générale de la peau, qui survient chez les gens tombés dans le marasme à la suite ' de malaria, chez les buveurs, dans l’atrophie sénile ou la cachexie 1 cancéreuse.

I La pigmentose caractérisant la maladie d’Addison ne représente qu’un des symptômes de l’affection générale qu’on désigne sous ce nom et qui, jusqu’à présent, reste encore une énigme. Addison, en 1885, a décrit cette maladie en spécifiant que les modifications locales [ et constitutionnelles que l’on y observe devaient être considérées I comme des conséquences d’une altération des capsules surrénales. La i peau de la face, du tronc, des membres prend peu à peu dans ces ' régions une coloration diffuse variant de la teinte olive à la teinte I sépia et brun bronzé — teinte bronzée, maladie bronzée ; — et la ! muqueuse des lèvres, des joues et du palais présente aussi une coii- ! leur brune diffuse allant jusqu’au brun noir.

Mais il survient en outre des troubles du côté d’autres organes, des phénomènes gastriques : de la diarrhée, de la constipation, des ■vomissements, du catarrhe de l’estomac et de l’intestin, sensibilité des organes du bas-ventre, palpitations, anémie, faiblesse du j)Ouls, dépression morale, neurasthénie, débilitation générale, amaigrissement et, du fait de ces lésions ou à la suite de l’assoupissement, du coma; la mort arrive parfois subitement, comme par un choc.

On n’a pas réussi jusqu’à présent à trouver le rapport des lésions des I capsules surrénales avec les symptômes de la maladie d’Addison, car, dans bon nombre de cas bien caractérisés de cette affection, ces organes n’étaient pas malades (Overbeck) ; dans d’autres, il y avait une dégénérescence des capsules surrénales sans ces symptômes ; et des extirpations et des mutilations pratiquées ou provoquées expérimentalement n’ont pas été suivies de pigmentose (Nothnagel). Les théories I sur la signification embryologique et fonctionnelle des capsules surrénales (glandes hématopoiétiques, ou tissus nerveux, ganglions) n’ont pu expliquer pourquoi leur dégénérescence coïncide avec la pigmentation foncée de la peau; non plus que l’origine de ce pigment, ainsi que G. Lewin Ta établi dans une étude critique de la littérature actuelle.

11 paraît toutefois certain que, eût-on même une fois constaté cette coïncidence, ce n’est pas toute espèce de maladie des capsules surrénales, mais seulement leur dégénérescence dite caséeuse qui accompagne la maladie d’Addison.

A une époque plus récente, comme la dernière publication de Nothnagel nous l’apprend, on a toujours eu plus de tendance, en raison

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(le l’insuffisance de toutes les tentatives faites jusqu’à présent d'une explication anatomo-embryologique, hémato-chimique et physiologique, à rapporter le complexe symptomatique tout entier, ainsi que la pigmentose, à un trouble organique ou fonctionnel des plexus des nerfs abdominaux et des ganglions (sympathique, splanchnique, plexus cœliaque, ganglion semi-lunaire) ; bien qu’ici les nombreuses différences dans les lésions que l’on a trouvées et une non moins grande divergence dans leur interprétation soient un obstacle à l’établissement d’une théorie à peu près satisfaisante.

En ce qui concerne l’origine du pigment de la peau dans la maladie d’Addison, outre les opinions qui régnent sur la formation du pigment en général, on a encore insisté sur ce que les capsules surrénales fournissaient le pigment d’une manière quelconque, soit par décomposition des corpuscules du sang, soit par formation d’une substance protéique spéciale qui se transformerait ultérieurement en pigment (.\verbeck, Hiehl, Burger).

Les recherches anatomiques de Nothnagel et de Riehl ont montré (jue dans la mélanose d’Addison les conditions sont les mêmes que dans la mélanose de toute autre origine : corpuscules de pigment dans les cellules du réseau, dans le corps papillaire et dans la partie supérieure du chorion, cellules migratrices portant du pigment et partout en plus grande quantité autour des vaisseaux sanguins. Ajoutons à cela que Riehl, dans un cas de maladie d’Addison, a trouvé une lésion du tissu des plus petits vaisseaux de la peau et des papilles, c’est-à-dire de l’adventice et de la membrane médiane, lésion qui avait nécessairement accru leur perméabilité pour les corpuscules rouges du sang, et qui rendait possible des hémorrhagies microscopiques, comme cet auteur l’a également démontré. 11 faudra donc avec Nothnagel, même pour la maladie d’Addison, faire dériver le pigment des corpuscules rouges du sang, qui, au lieu et place de leur sortie, cèdent leur hématine aux cellules migratrices et aux épithéliums, comme ceci a déjà été expliqué d’une manière générale relativement à la pigmentation physiologique et pathologi(pie.

Ctunme cause plus éloignée de l’altération des vaisseaux et de l’issue des corpuscules rouges du sang d’oii résulte un dépcjt de pigment, Nothnagel signale, dans le même sens, le système nerveux di's viscères abdominaux, lecpiel provo(juerait par conséquent de la même manière, j)ar voie réflexe, la pigmentose addisonnienne, ainsi que d’autres pigmentoses; telle, par exemple, que celle des femmes enceintes, le chloasma utérin, (|ui est produit par l’intermédiaire des nerfs des organes sexuels.

HYPERTROPHIE PIGMENTAIRE

Comme pigmentose symptomatique, il faudrait citer encore la syphilis pigmentaire.

Sous cette dénomination et d’autres semblables (syphilide pigmentaire, taches syphilitiques, syphilodermie pigmentaire) quelques auteurs, principalement français et anglais, sans excepter ceux d’autres pays (Monneret, Hardy, Pillon, Gibert, Bazin, Lancereaux, Fournier, Tanturri, Schwimmer, Atkinson, Drysdale, G. -H. Fox, Duhring, etc.), ont signalé des colorations brunes de la peau, qui, d’après l’opinion de la plupart des auteurs ci-dessus, sont un effet direct de la diathèse syphilitique au même titre que les exanthèmes spécifiques, et comme celles-ci aussi seraient modifiées et disparaîtraient sous l’intluence d’un traitement antisyphilitique.

Les taches se présentent sous l’aspect de colorations brun sale ou jaune brun qui apparaissent parfois diffuses, isolées ou en forme de réseau par suite de la réunion de plusieurs d’entre elles. Elles ne desquament pas, elles surviennent de préférence au cou, à la nuque, à la face, au thorax, et en général dans les premières périodes de la syphilis. Elles persistent des mois, quelquefois aussi des années, et le traitement spécifique les fait en général disparaître rapidement.

Les pigmentations indiquées ici n’ont à coup sûr que partiellement la signification de la dyschromatose cachectique de la peau signalée précédemment, d’autant que la syphilis constitutionnelle occasionne également une espèce de cachexie; elles ne sont pas par conséquent l’effet direct du virus spécifique, comme par exemple une syphilide. Comme ces taches pigmentaires disparaissent avec la guérison de la syphilis, il nous est permis de les interpréter dans ce sens.

Mais, pour la plus grande partie, ces dyschromatoses considérées comme de la syphilis pigmentaire peuvent constituer un des phénomènes de la leucodermie, en quelque sorte « le négatif » de ce tableau morbide que, le premier (1880), O. Simon a reconnu, et que, plus tard (1883), Neisser a décrit comme leucodermie syphilitique.

Cette dyschromatose qui, chose étrange, est restée longtemps méconnue, se manifeste chez un nombre considérable de syphilitiques ' récents, mais principalement chez la femme, au moment de la régression d’une syphilide maculo-papuleuse sous forme de disques de la dimension d’une lentille jusqu’à celle d’une pièce de 0 fr. 50, blanc clair, environnées de peau de coloration normale ou le plus souvent pigmentée foncée d’une manière anormale. Ces taches sont surtout nombreuses et compactes dans les régions du cou et de la nuque, disséminées aussi sur le tronc et les membres. Tortora donne le dessin d’un cas de syphilide pigmentaire aréolaire sur une femme, chez laquelle les taches blanches recouvraient d’une façon également com-

THEME ET UNIÈME LEÇON

pacte le cou, le troue et les membres et dont les parties intermédiaires de coloration foncée représentaient un réseau continu.

Dans tous ces cas cependant, la tache blanche, la perte de pigmenl, forme la partie essentielle de la maladie et l’état primaire: la coloration foncée, dans les cas où elle existe, constitue l’état secondaire, et par conséquent la leucodernde syphilitique n’appartieut pas au processus de riiypertrophie pigmentaire, mais de l'atrophie du pigment : la décoloration part de segments punctiformes et progresse constamment.

Fig. :t2.

Coupe d'uu fiMgmeiit de peau à la limite d'une taclie leucodenniiiue décolorée et d'uue tache leucodermique à pigmentation foncée (Hiehl).

E épiderme. — R couche épineuse. — b couche basale de cellules. — r pigmentation jusqu'à 1*', de là vers p'', sans pigment. — i*' cellule migratrice portant du pigment avec ses prolongements s’introduisant entre les cellules du réseau. Dans le chorion. nombreuses collulcs migratrices pigmentées v". dans v'", amas de granulations de pigment correspondant à une de ces cellules. — A coupe transversale. — j coupe longitudinale d’un vaisseau sanguin entouré d’inültration cellulaire.

c’osl-ù-dir(' d'uuo maiiién* coiilripéh' jus(|u’à former dc'S disques de la dimeusiou d’une pièce <h' 0 fr. NO, taudis (|ue les htiiuh's l)riines iuti'rmédiairi's correspondant à C(d état devicMinenl toujours ])liis étroites, (d (lisparaiss(‘iit euliii lors(]uo les districts blancs sc réunissent.

HYPERTROPHIE PIGMENTAIRE

Comme Riehl l’a très justement décrit, la disparition du pigment part directement d’une tache de roséole ou d’une papule, formant en général en commençant autour de cette dernière une aréole claire, tandis que la portion de papille présente encore une teinte foncée.

Les disques blancs ou les taches blanches provenant de leur extension et de leur confluence forment des surfaces étendues et entaillées par des dentelures et des traînées de pigment, et persistent un bon nombre de mois.

Puis leurs limites deviennent peu à peu indistinctes, se confondent, et elles sont enfin méconnaissables, soit par l’affaiblissement de la coloration plus foncée des parties avoisinantes, soit par la réapparition de la pigmentation normale au dedans de leur surface.

Contrairement à la tentative d’explication de Neisser, d’après lequel la décoloration serait due à la chute rapide des cellules du réseau contenant du pigment à la suite du processus inflammatoire, l’interprétation donnée par Riehl est selon moi la plus juste. D’après cet auteur, en même temps qu’opère le processus de résorption auquel sert de base

Ile produit de l’efflorescence syphilitique, il se fait une absorption du pigment situé dans les cellules pimfondes du réseau et un transport vers les zones périphériques des centres de l’efflorescence. Les intermédiaires de ce transport sont ces cellules migratrices déjà citées, que nous avons indiquées, d’après Ehrmann et Riehl, comme les porteurs intermédiaires du pigment entre les vaisseaux sanguins et le réseau pour ce qui concerne la pigmentation physiologique. Dans la partie sous-papillaire du chorion, au-dessous de ces points qui présentaient un réseau déjà sans pigment, Riehl a trouvé dans la leucodermie syphilitique de semblables cellules portant du pigment, et il pense que ces cellules migratrices entraînent dans ce cas le pigment par la même voie par laquelle elles l’amènent dans le processus physiologique (fig. 32).

Il en résulte que la leucodermie syphilitique n’est pas, comme l’ont indiqué les premiers auteurs, un produit spécifique proprement dit de la syphilis, mais un phénomène accidentel consécutif à rinfiltration locale occasionnée par la syphilis (roséole, papule). Et même avec cette restriction il faut la considérer non comme une hyperpigmentose, mais comme une achromatose analogue au vitiligo dont il sera question plus lard. Il n’est donc pas davantage permis de regarder cette lésion comme un indice caractéristique et diagnostique de la syphilis, mais tout au plus comme un symptôme qu’il faut ranger à côté des autres caractères typiques de cette affection.

La leucodermie en elle-même n’a que la signification de décolora-

TRE.XTE ET UNIÈME LEÇON

lions analogues à celles qui d’ordinaire partent d’infiltrats inflammatoires et néoplasiques en voie de résorption et de verrues pigmentaires (1).

Le diagnostic du chloasma et des taches pigmentaires, en général, n’est pas difficile : la survenance de la coloration, sa non-disparition sous la pression des doigts, ainsi qu'au grattage, l’absence de toute autre lésion du tissu (telle que rougeur, desquamation) empêchent de le confondre avec d’autres altérations qui présentent avec lui quelque analogie, telles que le pit3U’iasis vei-sicolor. Le diagnostic spécial de la pigmentation, d’après sa signification ou son origine, et son pronostic (si elle est persistante ou passagère) ressort de l’exposé des notions symptomatologiques qui précèdent.

Très différentes de ces vraies pigmentations sont les diverses dyschromatoses de la peau, dont nous allons maintenant parler, et qui proviennent du dépôt dans le derme lui-même (non plus dans l’épiderme) de substances colorantes, formées dans l’économie ou introduites du dehors.

Ce sont :

La coloration ictérique de la peau : elle consiste en un dépôt de matière colorante biliaire dans toutes les couches du derme; sa teinte varie du jaune citron au jaune gris (ictère noir). La durée, l’intensité.

(1) La dyschromatose que l’on observe particulièrement à la région du cou, celle qui, signalée par Monneret, a été dénommée sypuilide pigmentaire DU COL par Hardy et par son élève Pillon, est un signe indicateur de premier ordre de la syphilis secondaire. Toutes les confusions accumulées comine à plaisir par un nombre infini d’auteurs à côté de la question, les dissertations sur les pigmentations ou dépigmcntatioiis de la syphilis en général, les conceptions étranges qui ont été émises en difl’érents pays, ne sauraient prévaloir contre un fait d’observation.

Chez un certain nombre de syphilitiques encore jeunes, et chez un très grand nombre de jeunes femmes syphilitiques, on constate pendant la péi-iode secondaire, spécifiquement sur la région du col, des maculatures dgscliromiques — achromiques ou hyperchromiques — plus ou moins accentuées. Tantôt elles sont le reliquat de localisations syphilitiques manifestes ; ce sont alors des macules dgschromiques consécutives à la roséole ou aux plaques syphilitiques de la région; tantôt elles apparaissent d'emblée, et si elles sont secondaires à une lésion syphilitique préalable, celle-ci est restée latente.

Sur l’origine névropati(|ue locale (Leloir) ou artériotrophique (De Maiefe), Cf.; Des syphilides pigm. etc., etc., par J. de Fisson, thèse de Lille, 1887. — J. Audry, syph. pigm. généralisée, examen hislolog. des taches, .\nn. de Dermat. et de Syph., 3“ série, t. I, n* 2, 1890 — De Maiefe, De lasvph. pigment.. Congrès de Paris, 1889, etc.

HYPERTROPHIE PIGMENTAIRE

la curabilité de l’ictère dépendent de l’afTection primitive. Les démanilgeaisons qui l’accompagnent (1) sont très pénibles et difficiles à combattre.

î L’argyrie : c’est une coloration luisante, ardoisée, bronzée (d’où [aussi « teinte bronzée »), bleu grisâtre de la peau (et des muqueuses),

, due à un dépôt de petits grains d’argent dans le derme; on l’observe [chez des sujets qui pendant longtemps ont pris du nitrate d’argent à l’intérieur, dans le cours de l’épilepsie, de la dysenterie, etc. Depuis 1 les premières communications de Zôllner (1795), on a publié un cerîtain nombre d’observations analogues. Parfois aussi on a vu l’argyrie survenir après des cautérisations de la gorge, peut-êti’e dans des [cas où un morceau du crayon avait été avalé par mégarde (Duguet). Des cautérisations de la conjonctive au nitrate d’argent ont déterminé parfois une teinte argentée locale. Mais il est remarquable que les cailla térisations si nombreuses de la peau, comme celles que l’on pratique [ contre le lupus, n’aient jamais déterminé d’argyrie, même locale (i2).

I Quelle est la combinaison chimique (albuminale d’argent soluble?) qui,

I après son absorption, laisse ainsi déposer les grains d’argent? On ne [ le sait pas encore. L’action de la lumière n’est certainement pas néces- ; saire pour la réduction, car le dépôt se fait même dans les organes internes. Des recherches anatomiques précises (de Fromman, Riemer, Neumann et d’autres) ont montré que les grains d’argent ne se déposent pas dans l’épiderme, mais dans le tissu conjonctif de la peau, et que ce dépôt est plus abondant dans les couches adjacentes au réseau muqueux et aux cellules de revêtement des glandes. Dans les organes internes, c’est égalemenl dans le tissu connectif que se fixe l’argent ' réduit (Weichselbaum). Cet état est persistant et incurable, j Bien différente est, d’après son origine, l’argyrie locale profession- I nelle (Lewin) qui a été presque en même temps signalée par Blaschko et Lewin, dans laquelle la présence d’argent métallique dans la peau des I; ouvriers qui travaillent l’argent (Blaschko) est occasionnée par l’intro- I duction d’éclats de ce métal, lesquels se détachent pendant le travail ! (limeurs, tourneurs, polisseurs), et qui traversent l’épiderme, grâce au

(1) L’étude des colorations tinctoriales de la peau, d’origine intrin- |i sèque, ictère, xanthochromie — voy. plus loin les notes du xanthome 1 — ou extrinsèques, simulées, etc., n’est â intervenir ici que sous le rapport du diagnostic.

j (2) Nous en avons constaté un exemple chez un ecclésiastique, qui I avait subi des cautérisations au nitrate d’argent fondu, pour un eczéma ^ de la barbe.

TRENTE ET UNIÈME LEÇON

mouvement qui leur est communiqué et restent fixés dans le chorion, les parcelles de métal déterminent des points et des taches noir bleu, dont le siège est principalement la surface dorsale des mains et des doigts, plus rarement la peau de la face et celle de la poitrine, qui reste découverte pendant le travail. A l’examen microscopique, ces deux auteurs ont trouvé de l’argent métallique sous forme de granulations et de lignes constituant un réseau, lesquelles, par leur situation et leur configuration, correspondent aux fibres élastiques si bien représentées par Balzer, Unna et Lustgarten, au moyen du bleu Victoria. L’image rappelle de tous points celle qui a été obtenue, d’après la méthode de Recklingbausen, sur des coupes microscopiques colorées au nitrate d’argent. Lewin croit, en outre, que ce réseau, dessiné de la sorte, des fibres et des ligaments élastiques, correspond en même temps aux parois d’un réseau de canaux lymphatiques. Même en ce cas, on doit admettre une réduction analogue dans l’argyrie provoquée par la pénétration à travers les voies digestives, de telle sorte que l’argent introduit dans l’organisme a formé une combinaison saline soluble dont le métal n’est que plus tard réduit et déposé.

Par le dépôt dans le chorion de corps finement divisés, colorés ou même simplement foncés, il se produit accidentellemeut des colorations variables de la peau, mais qui n’ont également rien de commun avec le pigment. La plus connue de ces colorations est le tatouage.

Tatouage. On l’observe en Europe chez les ouvriers, les matelots, particulièrement sur les bras; chez un grand nombre d’insulaires de la mer du Sud, notamment chez les Birmans, on le pratique sur des parties étendues de la peau, où il représente les figures et les contours les plus bizarres; tel le cas du « tatoué de Birmanie » que j’ai décrit et qui est représenté dans l’atlas de Hebra. Le mode opératoire consiste à piquer la peau jusqu’au sang, selon un dessin quelconque, à l’aide d’une épingle ou d’un faisceau d’épingles, ou encore d’instruments semblables à un tire-ligne, puis à appliquer diverses substances colorantes : poudre de charbon, poudre à canon (bleu), cinabre (rouge) employé par les chirurgiens après la cbéiloplastie, ou encore des matières colorantes végétales, telles que l’indigo. Au tatouage se rapporte la coloration grise de la peau produite par la déllagration de la poudre (1).

Le traitement des pigmentations qui disparaissent spontanément

(1) On peut en rappi’ocber aussi le piqueté noirâtre indélébile du dos des mains et des avant-bras, chez les forgerons et les piqueurs de I meules.

Sur les tatouages et les colorations tinctoriales, Voy. E. Magitot —

HYPERTROPHIE PIGMENTAIRE

est, on le comprend, tout à fait sans objet; mais le secours du médecin est souvent réclamé dans les cas de pigmentation persistante, surtout d’éphélides et de chloasma utérin.

j| L’indication thérapeutique est ici de détruire les couches profondes ii du réseau muqueux, où se trouve déposé le pigment en excès. L’essence ■! de moutarde, les cantharides, l’écorce de garou, l’acide sulfurique, ne 1 1 conviennent pas pour cet usage, car leur emploi détermine lui-même j!' une hyperplasie pigmentaire dans la couche muqueuse reformée. Mais l’acide chlorhydrique ou acétique, le borax, la potasse, la soude || (savons), la teinture d’iode, les pâtes sulfureuses, et surtout le sublimé, ij sont parfaitement indiqués. Veut-on obtenir un effet rapide, comme ■ dans le cas d’éphélides nombreuses ou de chloasma utérin du visage? |l On recouvre la face de petits morceaux de toile et, pendant que le f'I malade est couché horizontalement, on humecte ces linges avec une lij solution de sublimé (sublimé corrosif, 0 gr. 50; eau distillée ou alcool, ( \ 50 gr.), de façon à les tenir mouillés pendant quatre heures. Il se proil duit une cuisson intense et une sensation de tension; l’épiderme se [ soulève en une phlyctène que l’on perce à un de ses bords et qui s’affaisse ensuite. On recouvre les surfaces avec une poudre inerte, et au bout de huit jours, la croûte épidermique tombe et laisse à nu une peau nouvelle, blanche et sans pigmentation. Le même moyen peut servir contre le nævus et le lentigo. C’est de la même façon qu’agissent la teinture d’iode, le glycérolé d'iode, les pâtes sulfureuses après six à douze applications, ou encore le savon mou, étendu sur de la ' flanelle et appliqué pendant douze à vingt-quatre heures; dans tous ces cas, l’épiderme forme une croûte qui se détache avec le pigment qu’il contient, ou se décolore comme lorsqu’on applique la chrj'sarobine (Leloir).

Une disparition lente du pigment peut s’obtenir à la suite de la ruhé-

Rech. ethn. s. le tatouage. Congrès d’Alger, 1881, en Union médicale, 3® série, t. XXXII; M. G. Variot, Les tatouages et les peintures de la peau. Revue scientifique, Paris, 1889.

Pour détruire les tatouages, voici le moyen proposé par Variot — Comptes rendus de la Soc. de Biologie, juillet 1888.

On étend, sur la partie tatouée, une solution concentrée de tannin, puis on fait des piqûres serrées sur toute la surface arec un jeu d’aiguilles à tatouer ; après quoi, on passe sur toutes les parties tatouées un crayon de nitrate d’argent, et on n’essuie que quand les piqûres apparaissent en noir foncé. — Réaction légère; formation d’une eschare ! noire, mince, adhérente, qui se détache au bout de deux septénaires,

! laissant une cicatrice érythémateuse, qui se décolore peu à peu.

TRENTE ET UNIÈME LEÇON

faction et de la desquamation épidermique obtenues par des lavages quotidiens avec de l’esprit de savon de potasse, des badigeonnages avec une solution faible d’acide acétique ou chlorhydrique, ou d’autres substances légèrement irritantes, ainsi :