ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La peau est done une réunion d’organes, d’appa: reils à fonctions distinctes, venant aboutir à une enveloppe épidermique , et maintenus entre eux par un tissu dense, parcouru par des nerfs, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, etc. |

Si, aujourd'hui l'anatomie l’a démontré depuis longtemps, la variété des formes des maladies cutanées, qui diffèrent tant entre elles, tendait à faire admettre que les divers éléments de cet organe complexe peuvent-être atteints isolément, c’est maintenant un fait qui a recu la double consécration de l'histologie et de l'anatomie pathologique.

Déjà, comme nous l’avons vu, plusieurs auteurs, surtout en Allemagne , se sont occupés des questions d'anatomie pathologique dans l’étude des maladies de la peau. Dans un ouvrage fort important, M. Simon, de Berlin, a réuni les recherches anato-

Ne

miques et microscopiques dont elles ont été l’objet, en y ajoutant les résultats de ses propres investigations. M. Axenfeld a donné un extrait précieux et fidèle de ce livre dans les Ænnales, qui malheureusement n’en ont pu publier qu’une partie (1).

Il est facile de comprendre que ces organes différents, que ces appareils divers, qui, rapprochés, contigus, confondus quelquefois, contribuent à former la peau, cette enveloppe si remarquable, dont l'intégrité des fonctions est nécessaire à la santé, à la vie; on comprend, dis-je, que, comme les autres organes, les autres appareils de l’économie humaine, ils soient sujets à une foule d’altérations pathologiques, dont cette fois la valeur, la signification particulière, sont en raison de la facilité d’un examen direct.

On retrouve en effet dans l’anatomie pathologique de la peau toutes les altérations qu’on observe dans les autres organes, depuis l’inflammation, avec ses produits nombreux, jusqu'aux lésions variées des fonctions, aux dégénérescences de tissu.

Enflammation. — Je n'ai pas à m'occuper ici de la théorie de l’inflammation, mais bien des phénomènes locaux, des produits d’un état morbide désigné

(4) Recherches anatomiques sur les maladies de la peau. (Die Hautkrankheiten durch anatomische Untersuchungen er lautert), par Gustave Simon, Berlin, 2° édit. 1848, traduit par M. Axenfeld, ancien interne de l'hôpital Saint-Louis. — Annales des maladies de la peau, 1852, 4 vol., p. 325.

généralement sous ce nom, et qui existe dans le plus grand nombre des maladies de la peau.

Depuis longtemps, quelques auteurs avaient avancé déjà que, dans certaines maladies inflammatoires de la peau, les follicules pileux et sébacés étaient affectés; mais Rosenbaum a généralisé cette opinion, et a voulu établir que toutes les inflammations de la peau étaient dues à un état morbide des glandes cutanées, à l’exception des vésicules de la miliaire. M. Hébra, qui a accepté les idées de Rosenbaum, ne veut même pas de l’exception, et place toujours le siége de la miliaire dans les follicules, et non dans les conduits sudoripares.

« Suivant Rosenbaum, » dit Simon, «l’accumulation, dans le follicule, d’un produit dont la sécrétion a été exagérée par l'effet de l’irritation, produirait une petite nodosité ; en même temps que la congestion du réseau capillaire, qui entoure le follicule, donne naissance à une auréole rouge. Plus tard, l’exsudation de la liqueur du sang gonfle le tissu cellulaire voisin, et la papule augmente de volume. Si les particules solides dominent dans le produit de sécrétions morbides des follicules, celui-ci est plus distendu, et, au lieu d’une papule, c’est un ubercule qui se forme. Plusieurs follicules juxtaposés deviennent-ils turgides, en même temps qu’une forte exhalation a lieu dans les couches celluleuses voisines, il y a production de plaques (pomphi). — La formation des vésicules s'explique d’après ce même auteur par l’accumulation du produit de sécrétion dans les conduits excréteurs

DE LA PEAU. til

des follicules, conduits dont l’orifice est supposé oblitéré : si les mêmes phénomènes se passent dans plusieurs glandules à la fois, il se produit des bulles ; la présence des globules de pus dans Les produits d’exsudation inflammatoire qui s’amassent dans les follicules et autour d'eux donne naissance aux pustules. Cette variété particulière de vésicules résulterait d’une affection des glandes sudoripares, dont le conduitexcréteur distendu se soulèverait en entraînant l’épiderme auquel il est uni. » (Simon, loco citato, p. 339.)

Ces assertions sont combattues par M. Simon.

Elles reposent en effet sur des hypothèses que létat actuel de nos connaissances ne peut faire admettre. Assurément les glandes cutanées jouent un grand rôle dans la pathologie cutanée; mais, bien que la physiologie n'ait pas dit son dernier mot sur leur importance, leurs altérations pathologiques connues jusqu'alors ne permettent pas d'accepter l'exactitude de ces hypothèses.

Or, l’inflammation se traduit par des produits variés, et le plus souvent différents, suivant son siége, de sorte que, comme nous le verrons bientôt, ces produits sont non-seulement des symptômes qui servent à établir le diagnostic de la forme, mais encore des signes pathognomoniques qui dénotent le siége et souvent la nature de la maladie.

Les produits de l’inflammation sont : la rougeur (exanthème), — les vésicules, — les pustules, — les papules, — les squammes, — les croûtes, — les ulcères. |

; à PATHOLOGIE GÉNÉRALE

Rougeur, -— Dans un grand nombre de maladies de la peau, linflammation se traduit seulement par de la rougeur, suivie ou non d’une desquammation de l’épiderme. Cette rougeur est le résultat de la congestion des vaisseaux capillaires ; elle est accompagnée quelquefois de chaleur, de gonflement ; elle disparait sous la pression du doigt. La vascularisation a pour siége, tantôt les couches superficielles du derme seulement (l'érythème), tantôt toute son épaisseur (érysipèle).

La rougeur se manifeste sous l'apparence de taches, tantôt larges et peu nombreuses, tantôt petis tes et disséminées. S'il n’y a qu'une seule plaque, la rougeur commence par un point circonserit d’où elle s'étend aux parties environnantes : faible d’abord; elle devient de plus en plus foncée, à mesure que l’inflammation augmente. Elle est souvent accompagnée d'un gonflement de la peau, quelquefois plus sensible au toucher qu’à la vue; d’une chaleur plus ou moins vive, ou de démangeaison, quelquefois d’une véritable douleur.

Elle est, d’ailleurs, d’une couleur très-variable; quelquefois très-claire ou rosée (roséole); ou, au contraire, d’une teinte plus ou moins foncée (scarlatine). Dans quelques cas, le réseau vasculaire veineux, par suite d’un état congestif chronique, éprouve une véritable phlébectasie, comme dans l'acné rosacea, certains eczéma des jambes.

Elle est suivie d’une desquammation le plus souvent furfuracée, quelquefois en larges plaques (scarlatine).

C'est cette rougeur qui constitue les exanthèmes, c'est-à-dire l’érythème, l’érysipèle, l’urticaire, la roséole, la rougeole et la scarlatine.

Vésieules. — Les vésicules sont de petits soulèvements de l’épiderme formés par une sérosité transparente. >

Tantôt résultat d’un travail franchement inflammatoire, elles sont entourées à leur base d’une auréole rouge; elles sont constituées par un amas de liquide au-dessous de l’épiderme. Le liquide est neutre. Il se comporte au microscope comme celui des épanchements séreux. On y constate la présence de granulations et de cellules (Seitz cité par Simon). Ce sont les vésicules de la miliaire et de l'herpès.

Tantôt demi-sphériques, transparentes, conservant le plus souvent à leur base la coloration normale de la peau, elles contiennent un liquide constamment acide (Seitz-Barensprung). Simon l'aurait trouvé tantôt neutre, tantôt acide. Barensprung y a remarqué de petites cellules analogues à l’épithélium des canaux sudoripares. M. Simon y a vu deux fois un petit nombre de corpuscules qui n'avaient ni Ja grosseur, ni la surface granulée des globules de pus ; d’autres fois 1] n’y a découvert aucune particule solide. lei les vésicules consistent dans une accumulation de sueur, dans les canaux dilatés des glandes sudoripares ; c’est ce qui arrive pour les sudamina et pour l’eezéma. Pour Barensprung, le li-

quide des vésicules des sudamina n'est évidemment que la sueur ; seulement, il les fait consister dans une accumulation de sueur entre deux lamelles d’épiderme.

Si l’on examine avec la loupe, ou même à l'œil nu, ces petites vésicules, il est facile de voir qu’elles ne sont qu’une espèce de renflement, d’ampoule à l'extrémité d’une partie que l’on distingue quelquefois d’une manière évidente. Dans d’autres circonstances (eczéma aigu), les vésicules souvent ne se sont pas reformées, alors que la sécrétion de sérosité continue ; et l’on voit distinetement sur une surface rouge, à chaque place isolée, où tout à l'heure étaient les vésicules, une petite gouttelette de ce Jdiquide bien transparent, au travers duquel on apercoit l’orifice du petit conduit par les parois duquel elle semble encore retenue.

Les vésicules sont tantôt disséminées, tantôt rassemblées en groupes ; d’autres fois plus ou moins largement répandues et confluentes.

Les vésicules se terminent de différentes manières; quelquefois le liquide est résorbé, sans avoir perdu sa transparence, et la maladie finit par une desquammation légère; quelquefois le liquide se trouble plus ou moins ; il se convertit en lamelles ou squammes minces et plus ou moins sèches. Ces lamelles diffèrent d’un autre produit pathologique que nous verrons tout à l'heure, et qui consiste aussi dans une véritable squamme, en ce que, beaucoup plus minces, plus molles, moins blanches, elles

trahissent facilement par leur peu d'épaisseur, leur couleur jaunâtre, etc., qu’elles sont le résultat d’un liquide qui s’est épaissi.

Bulles. — La bulle est une petite tumeur aqueuse, transparente, qui résulte du décollement de Pépiderme, produit par la sérosité qui s’est accumulée au-dessous de lui.

D’après une analyse de Simon, le liquide renferme de la cholestérine, de la matière extractive, | du lactate de soude, du chlorure de sodium et de potassium, une matière analogue à la salive, de l’albumine, des phosphates, de l'acide acétique, des corpuscules de pus, et 92 pour 100 d’eau. On n’y trouve pas d’urée, ce qui a une certaine importance, puisque quelques auteurs, regardant le pemphigus comme lié à des troubles de la sécrétion urinaire, ont trouvé au liquide contenu dans les bulles une odeur urineuse. Cette odeur est due probablement au développement de l’ammoniaque. (Simon.)

Les bulles sont rondes, assez résistantes, distendues par un liquide transparent; en général régulièrement circulaires ; leur base est large, leur volume varie depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’un œuf d’oie; elles sont quelquefois entourées d’une auréole rouge à leur base (dans le pemphigus aigu).

Dans quelques cas, elles se troublent de bonne heure, et en se rompant elles laissent échapper le liquide qu’elles contenaient; elles se replient alors sous forme d’une pellicule comme roulée sur elle-

même, qui ne tarde pas à se détacher. Elles laissent, après elles, une tache, une empreinte plus ou moins rouge et généralement persistante.

Elles sont ordinairement isolées ; dans quelques cas elles sont confluentes, et alors le soulèvement épidermique est à peine marqué ; c'est ce qui arrive dans le pemphigus auquel j'ai donné le nom de pemphigus foliacé.

Quelquefois les bulles petites, comme aplaties, sont remplies, dès le début, d’un liquide trouble qui ne tarde pas à devenir purulent ; elles reposent sur une base enflammée ; elles se dessèchent rapidement et sont remplacées par des croûtes épaisses, noirâtres, qui vont dans certains cas en s’élargissant sans cesse par une accumulation successive de liquide autour de la croûte. Ce sont les bulles du Rupia qui, en tombant, laissent à découvert une exulcération arrondie superficielle. Enfin, il y a des cas dans lesquels la bulle, flasque, aplatie, à peine distendue par un liquide noirâtre, est entourée d’une auréole d’un rouge cuivré, et se termine par une véritable ulcération (pemphigus syphilitique et pemphigus des nouveau-nés).

Pustules, — L'inflammation pustuleuse occupe une grande place dans les affections de la peau, et les formes variées sous lesquelles elle se présente sont autant de démonstrations de l'importance extrême de la lésion dite élémentaire pour reconnaître la nature de la maladie.

La pustule est une petite tumeur circonscrite, formée par l’épanchement d’un liquide purulent qui soulève l'épiderme. On l’a dite phlysaciée quand, plus large, elle offre une base enflammée (Ecthyma) ; elle caractérise ordinairement une affection aiguë. Les pustules psydraciées sont plus petites (Impétigo); elles appartiennent, en général, aux affections chroniques. : |

L'école anglaise admet encore deux variétés de pustules distinctes : les fai et les achorés. Les favi sont les pustules du Porrigo, qu'on doit continuer à appeler pustules faveuses, malgré le mauvais argument qu'on a voulu opposer dans la discussion de la teione. L’addition de l’épithète faveuse, surabondamment expliquée dans la description de la maladie, fait assez comprendre qu’il ne s’agit pas ici d’une pustule ordinaire; et cette dénomination indique le point important capital de la liqui- dité du bouton au début.

Les achorès constituent un autre ordre de pustules superficielles qui appartiennent exclusivement à » une éruption du cuir chevelu et du visage (gourme).

Les pustules sont quelquefois ombiliquées ; ainsi dans une éruption excessivement aiguë, la variole et la vaccine; et dans une affection essentiellement chronique, le porrigo.

L’ombilication des pustules varioliques tient à la présence, au début, d’un disque ombiliqué plus ou moins épais formé par une substance blanchâtre, d’une certaine consistance développée à la surface

du derme enflammé. L’ombilication est détruite quand, du cinquième au septième jour de l’éruption, le pus sécrété soulève l’épiderme et donne aux pustules une forme sphérique. Dans les cas rares où cette substance n'existe pas, la pustule n’est pas ombiliquée.

Depuis longtemps, d’ailleurs, on a fait des recherches pour connaître le siége de l’éruption variolique et surtout expliquer l’ombilication des pustules. Cotugno attribua cette ombilication à l’existence d’une glande sébacée et de son conduit (De sedibus variolarum, ete., 1771). Il ne parle en aucune facon d’une production pseudo-membraneuse. Cette opinion, reproduite par Deslandes en 1825, a été appuyée par les belles recherches de Petzholdt de Leipzig, 1838, qui a parfaitement décrit l’état papuleux à la première période, puis le ramollissement de l’épiderme, la collection d’un peu de liquide dans les couches les plus profondes, la formation d’une petite cavité qui se remplit de liquide, et la constitution de la vésicule, dans laquelle on ne trouve que de la sérosité, mais point de fausses membranes.

C'est l'opinion de MM. Rüllet et Barthez (Paris, 1843), qui expliquent aussi la production de l’ombilic par la présence du conduit de la glande qui, bientôt, dans le bouton devenu pustule, se trouve rompu par la suppuration. MM. Rillet et Barthez admettent cependant une période intermédiaire entre la vésicule et la pustule, du quatrième au ein-

quième jour de l’éruption, pendant laquelle s’effectue une fausse membrane fournie par le corps papillaire du derme enflammé.

Cette fausse membrane a été, d’ailleurs, très-bien étudiée par MM. Rayer et Yong : « Le disque « pseudo-membraneux ressemble assez bien, dans « certaines pustules, à un anneau dont le bord ex- « térieur serait plus saillant ou plus gros que le « bord interne. L’ombilic de la pustule correspond « à la partie centrale et déprimée du disque ou an- « neau membraneux, qui donne à la pustule l’aspect < du godet ou des favi des abeilles. »

D’après mes propres observations, je crois, avec Simon, que l’ombilic ne se produit pas toujours de la même facon. Dans un certain nombre de cas, il admet l'opinion adoptée d’abord, puis abandonnée par Cotugno. Pour lui, c’est un follicule pileux qui constitue le petit prolongement par lequei l’épiderme est fixé au derme, au niveau de l’ombilic central. Il est probable, dit-il, que les conduits des glandes sébacées volumineuses et en rapport avec des follicules pileux de petite dimension, peuvent produire le même effet. Quelquefois 1l a vu l’épiderme ne tenir au derme qu'au moyen d’une couche blanche qui existe à la face interne de l’épiderme et presque toujours à la surface du derme. Mais, pour Simon, cette couche blanche n’est pas une fausse membrane : — elle est constituée presque tout entière par les couches profondes, ramol-

lies de l’épiderme, et l'on reconnait, vers l'extérieur 1 > )

des cellules plates; vers la profondeur, des cellules arrondies ; et enfin, en contact avec le derme, les noyaux et les cellules de ce que lon appelle le réseau de Malpighi. On y trouve encore d’autres éléments, des cellules de pus, des globules granulés et des noyaux qui paraissent étre de formation nouvelle ; et enfin quelquefois de petits tractus fibrineux qui deviennent transparents par l'action de l'acide acétique (opere citato).

Enfin, Simon n’est pas éloigné dans quelques cas d'admettre la cause adoptée par Eickhorn, qui attribue l’ombilic à la dessiccation du liquide exsudé au début de l’éruption et à la production d’une petite croûte cornée qui retient l’épiderme et en empêche le soulèvement vers le centre des vésicules. Ce sont les cas dans lesquels on constate que, dans les pustules, il n’existe aucun follicule à l'endroit de

l’ombilic; ou qu'il existe des follicules et des conduits excréteurs de glandes, aussi bien dans la partie sphérique et bombée de la pustule, que dans la partie centrale et déprimée.

Les pustules vaccinales sont ombiliquées aussi, et l’on a attribué l’ombilic aux mêmes causes. Les uns l'ont expliqué par une fausse membrane; les autres, par la présence de glandules. Enfin, on a cherché l'explication dans une agglutination du derme et de l’épiderme, par suite de la piqûre inoculatoire.

Pustules faveuses. — On retrouve encore l’ombilication dans les pustules du favus, et c’est même un

caractère pathognomonique de cette affection. Ces pustules sont petites, exactement arrondies ; elles contiennent un liquide particulier d’un jaune paille, présentant une dépression centrale, qui dépend de la présence du poil, et que l’on retrouve plus tard, sous forme de godet, quand cette matière a formé une croûte épaisse et celluleuse. Quant à l’ombilication, elle est le résultat de l’évolution curieuse du godet faveux. En effet, le favus, qui se développe à l’extrémité du conduit pilifère, débute par un petit point jaune, liquide, gras, enchâssé dans la peau, et traversé au centre par un cheveu. C'est la résistance qu'oppose ce cheveu, au fur et à mesure que l’épiderme se distend par l’accumulation de la matière faveuse, qui produit la dépression centrale.

Impéligo. — Les pustules psydraciées de l’impétigo sont petites, disséminées ou agglomérées, et, dans tous les cas, aplaties, superficielles, peu saillantes au niveau de la peau. Cette forme pustuleuse présente une grande analogie avec l'eczéma. Elle consiste dans une inflammation avec hypersécrétion de l’appareil lymphatique de la peau. Ici on ne peut pas constater aussi facilement de visu le siége de la pustule, d’abord, à cause de son défaut de transparence, et ensuite parce que bientôt le liquide sécrétése coagule toujours en croûtes sur la surface malade; mais la nature même de ce liquide et par suite la forme et la composition des croûtes permettent d'établir son siége dans le réseau lymphatique : asserlion que nous verrons plus tard confirmée par l’observation

clinique. Chez des jeunes femmes atteintes d'impétigo capitis, M. Simon, dans l’examen cadavérique, a trouvé une injection assez vive du derme, sans alté-. ration des follicules pileux et sébacés.

Ecthyma.— Les pustules phlysaciées de l’ec/hyma sont comme vésiculeuses (Pustula bullæ in modum erumpens, Alibert); aplaties, distantes, entourées d’un cercle tantôt rougeûtre, tantôt violacé. On a réuni, sous le nom d’ecthyma, deux éruptions différentes, que le volume de leurs pustules a sans doute fait rapprocher, mais qui, anatomiquement, diffèrent par leur siége, et cliniquement par leur nature.

Dans l’ecthyma aigu, la pustule débute par un point rouge , enflammé et souvent douloureux, qui s'élève peu à peu et acquiert un volume plus ou moins: considérable. Ce point reste, en apparence, papuleux pendant vingt-quatre ou trente-six heures. Après ce temps, il se forme une collection purulente, arrondie, qui alors repose sur une base rouge, assez large, quelquefois même indurée.

Biett plaçait le siége de l’ecthyma dans les follicules sébacés. Le temps a confirmé cette opinion, mais elle est exacte pour l’ecthyma aigu seulement.

Dans l’ecthyma chronique, la pustule plus large est du diamètre d’une pièce de vingt-cinq centimes à un franc et plus. Elle suppure toujours plus complétement. On dirait une bulle. Quelquefois le liquide qu’elle contient est moins franchement purulent, moins épais, sanguinolent. C’est probablement l'origine du mot Phlysacia appliqué à cette forme

pustuleuse. Ici on trouve le pus entre le derme et l’épiderme, et non pas dans le follicule.

Acné. — Les pustules de l'acné sont enchâssées dans l'épaisseur de la peau ; leur base est dure. Elles sont acuminées, et se convertissent de bonne heure en petites tumeurs rouges, circonscrites, presque indolentes, dont la résolution ne s’opère que très-lentement.

Dans les pustules de l’acné, le pus est contenu dans le follicule, mêlé souvent à la matière sébacée.

Enfin, c’est dans le follicule pilifère que siége la pustule du Sycosts, et c’est là que se fait la sécrétion particulière qui produit la pustule faveuse, et, plus tard, le godet faveux. (Z'oir plus loin.)

Les lésions secondaires, celles qui succèdent à la pustule, sont aussi très-différentes, suivant le siége de la maladie. Ainsi, les pustules psydraciées de l’impétigo sont remplacées par des croûtes molles, épaisses, rugueuses, d’un jaune verdâtre, comme déposées à la surface de la peau, et laissant après elles des empreintes rouges et luisantes.

Les pustules phlysaciées de l’ecthyma donnent lieu à des croûtes épaisses, larges, noirâtres, adhérentes, laissant après elles des empreintes foncées, quelquefois des ulcérations.

Les pustules de l’acné sont remplacées par de petites croûtes grisätres, qui tombent de bonne heure; et enfin.les pustules faveuses se convertissent en croûtes tout à fait caractéristiques, bien arrondies, creusées en forme de cupule, avec un re-

122 y PATHOLOGIE GÉNÉRALE

lèvement des bords, d’un jaune particulier, et prenant de plus en plus la forme en godet.

Papules. — Les papules ont été considérées par beaucoup d'auteurs comme des produits de l’inflammation. — Henle, qui a fait un beau travail sur la formation du pus et du mucus, et leurs rapports avec l’épiderme (1), les regarde comme des exsudations qui précèdent la formation du pus, mais qui peuvent se résoudre ou devenir chroniques en finissant. Nous avons vu plus haut que, pour Rosenbaum et une grande partie de l’école allemande, leur siége est dans les glandes sébacées.

Les papules sont de petites élevures solides, résistantes, qui ne contiennent ni pus ni sérosité. Tantôt constituées seulement par d’accroissement morbide des papilles, ce sont de véritables élevures, . sans changement de couleur de la peau. D’autres fois ces petits points proéminents, discrets, assez régulièrement arrondis, sont le siége d'une rougeur plus ou moins vive (lichen simplex). Dans quelques cas les élévations papuleuses non-seulement sont rouges, mais elles s’exulcèrent au sommet, 11 s’en écoule un liquide séro-purulent, qui se concrète et forme de véritables petites croûtes jaunâtres, qui tombent, et sont remplacées par des squammes assez minces, et plus tard par des écailles sèches, accompagnées d’un véritable épaississement de Ja peau (lichen

(1) Voir Journal de Hufeland, vol. 86,

DE LA PEAU. 125 agrius). Elles sont souvent accompagnées de chaleur, et toujours d’un prurit incommode.

Quelquefois les papules enflammées sont plus volumineuses, plus larges, plus saillantes, semblables à des piqûres d’orties Ilichen urticans).

Dans quelques cas, tout en conservant la couleur de la peau, les papules sont larges, aplaties , discrètes, isolées, accompagnées quelquefois d’une démangeaison intolérable (prurigo).

M. Simon attribue le gonflement papuleux, qu'il fait résider dans le derme, à l’infiltration d’un liquide dans le tissu de cette membrane. Mais les papules du prurigo sont toutes superficielles, et le bouton papuleux ne contient jamais ni sérosité ni pus; iln’y a rien dans les follicules sébacés ou pileux, et enfin l'observation directe démontre que les papilles sont augmentées de volume, etc.

Les inflammations papuleuses ont leur siége dans le corps papillaire.

Squammes, — L’inflammation squammeuse de la peau est caractérisée par la formation, à la surface malade, d’une substance inorganique, lamelleuse, d'un blanc grisâtre, sèche, friable, plus ou moins épaisse, plus ou moins adhérente. Les lamelles ou squarmes surmontent, en général, des élevures d’un rouge plus ou moins prononcé.

Véritable sécrétion morbide de l’épiderme, elles diffèrent essentiellement des squammes que l’on observe dans les inflaimmations vésiculeuses, et qui sont

le résultat d’un liquide concrété. Ces squammes affectent des formes différentes tout en étant l’expression d’une affection de même nature.

Surmontant des disques exactement arrondis, dans la Lèpre vulgaire, elles sont répandues en plaques informes dans le Psoriasis; tandis que, dans le Pityriasis , elles consistent dans une exfoliation continuelle de petites écailles furfuracées, qui se renou= vellent quelquefois, avec une promptitude et une abondance incroyables.

Dans les affections squammeuses il n’y a pas atrophie, comme ont dit les uns, ni hypertrophie de l’épiderme, comme ont pensé les autres. Il y à une véritable inflammation du derme, vitalité exagérée du corps muqueux, transformation incessante du plasma, renouvellement de la couche cornée, et en définitive hypersécrétion de la matière épidermique. |

C'est à un travail analogue qu'il faut attribuer ces desquammations que l’on observe normalement chez certains individus, et accidentellement dans quelques cas de maladies, chez les phthisiques, les cancéreux, etc... C’est, au contraire, par le défaut d’activité de cette sécrétion, que l’on peut expliquer la desquammation que l’on observe souvent chez les vieillards.

Ulcères. — La peau est assez souvent le siége d’ulcères. Ils sont naturellement divisés en deux classes bien distinctes; ceux qui résultent d’une af:

fection qui tend essentiellement à détruire; je n’en connais que deux, la syphilis et le cancer : ceux qui résultent d’affections, en général, bénignes, mais qui ont dégénéré en plaie chronique, particulière, sous l'influence de mauvaises conditions locales, et aussi d'un état général détérioré. Ce sont ces ulcères qui succèdent à certaines pustules d’ecthyma, aux bulles de rupia, ou qui ont été produits par un eczéma chronique des jambes, entretenu le plus souvent par un état variqueux ; ce qu’on appelait autrefois les ulcères dartreux : ce sont, enfin, ceux qui trahissent à la peau un mauvais état de la constitution, les ulcères atoniques, dits scorbutiques, ete...

Les premiers portent un cachet, tout spécial, qui leur appartient en propre, et qu'on ne retrouve jamais dans aucune autre affection; généralement arrondis, à bords coupés à pie, à fond grisätre, dans la syphilis : fongueux, à bords renversés, déchiquetés, accompagnés d’un développement vasculaire variqueux, dans le cancer. Les uns et les autres produisent fatalement une perte de substance plus ou moins considérable.

Quant aux ulcères de la seconde catégorie, ils se présentent tous, quelle que soit leur origine, avec des caractères à peu près semblables. C’est le plus souvent une exulcération superficielle, quelquefois arrondie, sans que les bords soient jamais à pic; à fond rougetre, sécrétant un liquide ichoreux, et toujours entourée d’une surface plus ou moins large, rouge ou comme eczémateuse.

* L'Yy

Dans quelques cas, en raison de conditions locales particulières, les bords prennent une dureté insolite: ils sont épais, calleux; le pus prend alors des caractères différents de ceux qu’il présente quand il est sécrété sous l’influence d’une inflammation franche; les corpuscules se déforment, les noyaux deviennent moins nets. (Simon.)

Dans quelques cas, la sécrétion est une espèce de bouillie, colorée en brun ou en noir, par des globules de sang altéré (ulcération grangréneuse).

Enfin, il y a une maladie toute spéciale, le Tsarath (Eléphantiasis des Grecs), dans laquelle les ulcères sont fongueux, blafards, baignés par un pus sanieux, qui se concrète en croûtes plus ou moins épaisses.

Croûtes.— Les croûtes elles-mêmes qui, comme lésion secondaire, acquièrent une importance réelle, et qui représentent l’altération qui les a produites, offrent de grandes différences dans leur aspect, leur forme, leur composition.

Dans le Rupia, le liquide se concrète promptement pour former une croûte flûtée, dont l'épaisseur et l’étendue vont en augmentant, par un procédé d’inflame mation remarquable. La circonférence de la croûte est entourée d'une auréole rougeûtre, large de quelques lignes, sur laquelle l’épiderme est encore soulevé. Une nouvelle croûte s’y établit, et ajoute à l'étendue de la première. Une auréole rouge se propage de nouveau, et d’une manière lente, à la circonférence,

l’'épiderme se soulève, etc...; et ainsi, par des additions successives, la croûte primitive croît en éten- : due et en épaisseur ; et plus ou moins large, plus ou moins conique, elle permet de suivre circulairement les progrès successifs. La couleur est d'un brunnoirâtre ; la forme peut être comparée à celle d’une écaille d’huître, quand sa surface offre plus d’étendue en hauteur qu’en largeur ; dans le cas contraire, elle est conique et ressemble beaucoup, comme l’a dit Willan, à l’écaille de ces mollusques univalves connus sous le nom de lépas ou patel, et qui s’attachent au rocher.

Les croûtes du rupia, examinées au microscope, se composent de cellules épidermiques, de corpuscules de pus desséché.

Les croûtes de l’ecthyma, sans jamais présenter la forme particulière de celles du rupia, souvent aussi sont épaisses, noirâtres, plus ou moins élevées au centre; leurs bords sont durs, enflammés ; elles sont très-adhérentes.

Celles de l’impétigo, au contraire, plus ou moins épaisses aussi, sont jaunâtres, très-friables, semitransparentes, offrant une certaine ressemblance avec le suc gommeux de quelques arbres, ou avec un peu de miel desséché. Elles sont comme déposées à la surface de la peau.

Les croûtes du favus sont jaunes, avec une dépression alvéolaire : véritables godets qui ressemblent aux alvéoles d’une ruche de miel, En les examinant au microscope, MM. Robin et Bazin ont parfaitement dé-

ecrit des corps ovoïdes de 3 à 8 millimètres, qu'ils ont cru être les spores du champignon deSchoenlein, et qui ne sont que cette matière sébacée qui, d’après Kolliker, provient, par métamorphose, des cellules d’épithélium nucléeuses tapissant la face interne des conduits glandulaires. La croûte de la teigne faveuse n’est, pour M. Léveillé, qu’une masse composée de parcelles membraneuses, de globules graisseux et d’autres globules dont il ignore la nature, qui sont altérés dans leur forme, et agglutinés les uns aux autres.

Tusercues. — Les tubercules, en pathologie cutanée, présentent des caractères généraux analogues. Ce sont des tumeurs de forme et de grosseur variables, pleines, dures, ne contenant ni sérosité ni pus, se terminant le plus souvent par une ulcération dont l'aspect et le caractère rappellent la nature du tubercule lui-même.

Mais ces caractères graphiques communs appartiennent à des tumeurs très-variables par leur composition anatomique, et par conséquent par leur nature.

Aïnsi elles consistent, tantôt dans une hypertrophie du tissu cellulaire et du tissu graisseux, quelquefois si molles, pour ainsi dire, qu’elles peuvent disparaître complétement par résolution, ou qu’elles donnent lieu à des ulcères blafards, superficiels, comme dans le Tsarath. Jai constaté plusieurs fois, après la mort, la disparition complète des tubercules les

DE LA PEAU. to

plus récents, sans qu'il en restât la moindre trace; les anciens étant représentés par des indurations qui offraient quelquefois des vacuoles remplies par des grumeaux d’un blanc jaunâtre ou incolore.

Tantôt le tubercule semble formé par un dépôt de matière albumineuse, ce qui fait que, lorsque le tubercule pénètre l’épaisseur de la peau, son ulcération est profonde et laisse une cicatrice, souvent comme produite par un emporte-pièce. Ainsi dans certains tubercules syphilitiques, dans le lupus.

D'autres fois le tubereule est, au contraire, superficiel, comme dans certaines autres formes d’éruptions syphilitiques ; s’il est ulcéré, la cicatrice n’a pas entamé l'épaisseur de la peau ; et si, comme je l'ai vu plusieurs fois, la maladie s’est terminée par résolution, le tubercule qui à été détruit, ou qui a disparu, pour mieux dire, sans plaie, laisse après lui une cicatrice superficielle. Dans certains cas, cette cicatrice a l’air d’être en dehors de la surface cutanée, comme serait un sac qui se serait vidé. Telles sont les cicatrices de l’acné indurata, quand les follicules ont été fortement distendus.

Lésrons ne sÉcRÉrION. — Nous avons vu des altérations pathologiques qui résultaient à la fois et d’un état inflammatoire et d’une lésion de sécrétion; ainsi les pustules de l’acné, les godets du favus, etc,

Mais il y a des lésions de sécrétion qui constituent seules l’état pathologiqué, sans la moindre part de l’'inflammation.

IL y a des affections idiopathiques de la peau qui ont pour caractère une lésion de sécrétion de la matière épidermique. Déjà j'ai parlé des squammes du psoriasis et de la lèpre, liées à une inflammation chronique, qui revêt parfois un caractère aigu. Dans d’autres cas, ces squammes, accompagnées d’un épaississement et d’une sécheresse remarquables de l’épiderme, larges, dures, imbriquées, donnent à la peau un aspect tout à fait singulier, sans jamais reposer sur des surfaces enflammées. C’est ce que l’on voit dans les diverses variétés de l’ichthyose.

J'ai publié dans les 4anules (1) un fait curieux de maladie épidermique, observé par M. Barrier à l’HÔtel-Dieu de Lyon, chez un homme de trente-neuf ans. L’épiderme était recouvert d’une foule de villosités pressées les unes contre les autres, semblables par leur aspect à celles de l'intestin grêle, mais dures et rigides et non molles et flexibles, formées par une substance épidermique ou cornée. La peau était blanche en dessous et ne présentait rien autre de remarquable que de la sécheresse et de la rigidité.

Quelquefois ce sont de véritables productions cornées qui se développent sans aucun phénomène général ou local. Ces productions peuvent être multiples. Quand il n’y en a qu'une, celle-ci acquiert quelquefois un développement considérable. J'en ai vu, entre autres, un exemple curieux chez une femme

(4) Annales, 4 vol., p. 159.

qui portait à la joue un appendice de cette nature, ayant 15 centimètres de saillie. |

Les productions cornées sont insensibles: elles brûlent en répandant une odeur caractéristique. Breschet les regardait comme un épaississement de l'épiderme sécrété en plus grande abondance. Pour Kraus, Bokitenski, Vogel, Simon, ce sont aussi des formations exubérantes de l’épiderme. Elles sont composées de cellules épidermiques verticales, et disposées en fibres. Vogel les a vues se résoudre dans la potasse caustique en petites écailles, comme les callosités, les cors.

Mais il y a des cornes qui résultent évidemment d’une lésion de sécrétion d’une autre nature. Willan croit même qu'elles résultent toujours de la dessiccation du liquide que sécrètent les glandes sébacées dilatées. C’est un autre genre de production cornée. Elles ont été l’occasion d’intéressantes recherches de la part d'Éverard Home et d’Ast-Cowper. J'en ai vu plusieurs cas à la suite de l’acné sébacée partielle ; elles restent ordinairement plus petites ; elles ont une forme conique; elles sont plus mobiles, elles se durcissent de plus en plus; elles ont l'air au début d'être comme enkystées. Simon a signalé une substance corticale, qui était probablement la membrane du follicule que pendant longtemps l’on retrouve encore à la base. à

Enfin j'ai publié, sous le nom de mélanose cornée, un cas curieux d’une femme dont le corps était couvert de petites cornes dures, d’un noir d'ébène, qui

avaient pour origine de petits épanchements de sang noir coagulé.

Lésions de sécrétion de la matière colorante. — Une altération pathologique voisine de la lésion de la sécrétion épidermique est celle qui, sous forme de taches à la peau, trahit une sécrétion anormale, en moins ou en trop, de la matière colorante.

Tantôt ce sont des taches plus ou moins étendues, et de forme variable, dans lesquelles la peau, lisse, unie, glabre, d’un blanc mat, uniforme, présente un aspect laiteux, comme dans le vitiligo.

D’autres fois, ce sont des plaques plus ou moins étendues, irrégulières aussi, d’une teinte uniformément jaunâtre, comme dans les éphélides. Dans quelques cas, c’est une teinte uniformément bleuûtre, d’un gris ardoisé, caractéristique, que l’on a appelée teinte bronzée, et dont l'explication, encore inconnue, ne se trouve pas, comme pour les précédentes, dans une répartition inégale de la matière colorante.

Ces diverses taches sont permanentes, le plus souvent sans le moindre trouble général ou local; elles ne disparaissent pas sous la pression du doigt.

Celles du vitiligo sont le plus souvent accompagnées de la décoloration du poil, quand ee se développent sur des points velus.

Lésions de sécrétion de la matière folliculeuse. — Les follicules sébacés et les cryptes folliculaires pileux sont le siége d’altérations des plus importantes,

qui se traduisent toutes par des lésions pathologiques variées.

Tantôt c’est une teinte grasse, huileuse de la peau, ou bien une véritable couche de squammes molles, grises, sales, faciles à enlever, et laissant au-dessous d'elles une surface humide comme huileuse (acné sébacéa fluente).

D’autres fois, le produit sécrété est retenu dans le follicule qu'il dilate, et produit de petits points noirs (tannes), desquels on exprime, par la pression, un petit corps gras, allongé, vermiforme (acné punctata). Ou bien encore ce sont de petites tumeurs pédiculées ou sessiles de la couleur de la peau, molles, et laissant apercevoir sur un point de leur circonférence une espèce d’ombilication (acné molluscum). Enfin, dans quelques cas, le produit de sécrétion rare, sec, devenu corps étranger, aide à la destruction du follicule et produit une cicatrice caractéristique (acné hypertrophique). |

Nous avons vu plus haut, à propos des lésions pathologiques qui sont produites par l’inflammation, ces favi, qui constituent une espèce de pustule particulière, accompagnés d’une hypersécrétion d’un liquide fourni par les cryptes, destinés à lubréfier le poil. Ici cette hypersécrétion a une importance toute spéciale : c’est d’abord un petit épanchement, sous l’épiderme et autour du cheveu, d’une matière jaune, grasse, liquide, qui se concrète de bonne heure pour former un godet arrondi, déprimé au centre, et plus tard une croûte qui, tout en augmentant de grosseur

et de saillie, conserve les caractères pathognomoniques, c’est-à-dire cette couleur d’un jaune spécial et la forme cupulaire du godet primitif.

Hyrerrrormes. — L'augmentation pathologique des éléments anatomiques est une altération que l’on observe fréquemment dans la pathologie cutanée, et sous des formes différentes.

Tantôt c’est la peau tout entière qui est hypertrophiée, et souvent avec elle les tissus sous-jacents. Ainsi l’éléphantiasis des Arabes, dans lequel, depuis la couche corticale de l’épiderme, qui est hypertrophiée sous les formes diverses de squammes, de productions cornées, de végétations, jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané, qui présente une induration hypertrophique d'autant plus considérable que les couches sont plus rapprochées du derme , tous les tissus, derme, glandes et vaisseaux lymphatiques, artères, veines, nerfs, et quelquefois les os eux-mêmes, participent à cette altération. Ils sont le siége d’une véritable hypertrophie, soit avec dilatation des vaisseaux, quelquefois au contraire avec rétrécissement de leur calibre, mais qui résulte alors de l’augmentation hypertrophique de leurs parois.

Tantôt l'hypertrophie est bornée à un seul des éléments de la peau; ainsi l’on voit quelquefois, à la surface des vésicatoires, de vieux ulcères, à la suite de vieux lichens, survenir des productions hypertrophiques du corps papillaire, sous la forme de bour-. geons, de petites granulations rouges, de plaques mamelonnées grisâtres.

C'est l’hypertrophie avec ou sans épaississement de l’épiderme, qui constitue les cors, durillons, oignons, et l'espèce de verrue dite vulgaire. |

Quant à ces petites végétations molles où charnues, sessiles ou pédiculées, qu’on a appelées acrochordons, ce sont de véritables productions celluleuses, dit Simon, recouvertes d’un épiderme normal ou épaissi, dans les couches profondes duquel on trouve des granules de pigment.

« La substance intérieure de ces verrues est d’un «aspect uniforme; leur partie centrale est moins « dense que les couches excentriques, ce qui a fait « dire que le derme était repoussé et formait une « petite poche, dans laquelle pénétrait Le tissu sous- « cutané; mais, en réalité, le tissu cellulaire occupe « l’épaisseur même du derme; au microscope, on « voit, outre les fibres celluleuses, les noyaux et les « cellules fusiformes du tissu cellulaire en voie de « développement. Le pédicule, quand il existe, est « également formé de tissu cellulaire; il n’est pas « rare de trouver un réseau vasculaire dans la subs- « tance de ces verrues. Les poils, qui les garnissent quelquefois, sont épais. » (Simon, loco citato.) C’est encore l’hypertrophie de l’épiderme qui constitue les boutons dits anatomiques, épaississements calleux, circonserits, proéminents, qui, suivant Wirchou, résultent de la formation d’un tissu cellulaire nouveau dans lequel, de temps en temps, se

forment de petits foyers purulents.

La peau présente quelquefois des tumeurs qui

résultent d’un développement anormal des vaisseaux capillaires. Ces tumeurs, que Dupuytren a désignées sous le nom de tumeurs érectiles, qu’elles soient purement artérielles, purement veineuses, ou mixtes, consistent toujours dans une dilatation considérable des capillaires, avec une substance intermédiaire qui n’est que du tissu cellulaire plus ou moins développé.

Enfin, c’est à l’hypertrophie de l’épiderme, du tissu cellulaire, en un mot, des éléments anatomiques de la peau, isolés ou réunis, qu’il faut rapporter plusieurs altérations encore mal connues, et désignées le plus souvent sous le nom de molluscum, ete.

Quelquefois l’hypertrophie procède de la cavité dilatée des follicules. Tantôt ce sont de petits grains superficiels, blanchâtres ou jaunâtres, développés assez souvent aux paupières. La pression ou une incision légère en font sortir un peu de matière sébacée. Il y en a quelquefois de plus volumineux aux cuisses et aux parties génitales.

Dans quelques cas, l’hypertrophie procédant du follicule est beaucoup plus considérable. C’est le point de départ de ces gonflements extraordinaires du nez, que l’on observe dans certaines formes d'acné rosacea (couperose), accompagnés d’un développement morbide du réseau vasculaire de la peau ou du tissu cellulaire sous-cutané, et qui constituent ces tumeurs étranges, difformes, lobulées, qui donnent au visage un aspect repoussant.

Enfin la peau présente quelquefois, non pas une

excroissance, comme on l’a dit, mais bien une induration très-étendue, non saillante, blanche, se terminant par des espèces de digitations qui se perdent dans l'épaisseur du derme. C’est la Kéloïde, que Simon regarde comme une tumeur fibroïde, mais qui consiste dans une hypertrophie du réseau lymphatique, avec absence de pigment.