DIAGNOSTIC

Il est facile de comprendre l’importance que comporte le diagnostic des maladies de la peau, enisagé d’une manière générale : elle est évidente aux . yeux de tous, pour certaines maladies contagieuses,. Ainsi j'ai parlé tout à l’heure de la nécessité de bien distinguer deux affections assez communes du cuir chevelu, l’herpès tonsurant et le vitiligo. Je ne reviendrai pas sur ce que j’en ai dit.

Une maladie très-fréquente, la gale, est souvent méconnue dans Ja pratique habituelle, surtout quand on la rencontre accidentellement dans un monde dont les conditions hygiéniques semblent devoir l’éloigner. Il y a quelques raisons qui peuvent la faire confondre avec le prurigo, par exemple : une certaine analogie dans la disposition de l’éruption, un prurit souvent fort intense, etc.

D'un autre côté, il y a certaines maladies cuta-

nées, les syphilides, dont les éléments sont exactement les mêmes que ceux des éruptions simples, mais qui ont un cachet spécial, qui doit suffire pour les distinguer. Or, ici, le diagnostic a plus d’importance encore, car, en dehors de ce cachet spécial, il ne faut pas compter sur le récit des antécédents, des circonstances étiologiques. C’est souvent au contraire une source d'erreurs, qui me rappelle le fameux criterium d’une école moderne... Avez-vous eu un chancre?... Non... Ce n’est pas vénérien.

Il faut s’habituer au contraire à reconnaître la maladie par ses caractères propres, sans compier, je le répète, sur les renseignements trop souvent inexacts, faux et mensongers des malades, sans même les demander, ce qui dans la pratique peut soulever des inconvénients graves. Depuis longtemps, j'ai insisté, dans mes leçons cliniques, sur l’importance qu'il y avait à étudier avec le plus grand soin les phénomènes séméiologiques de ces affections, afin de n'avoir jamais besoin d'aucun renseignement, et d'arriver à une certitude assez grande pour maintenir quelquefois son diagnostic, malgré les affirmations qui pourraient en détourner.

Si, au point de vue de la contagion ou de la virulence de telle affection, le diagnostic a d’une manière générale une importance incontestable, cette importance devient extrème au point de vue de la doctrine, de la manière d’après laquelle j'envisage les maladies de la peau. S'il est vrai que la connaissance des caractères graphiques d’une éruption con-

duit à l’appréciation de sa nature, du traitement qui lui convient; s’il est vrai que chacune de ces éruptions est une unité morbide distincte, le diagnostie est pour moi la clef de voûte, tandis quil n'est qu'une superfluité oiseuse pour les systèmes que j'ai examinés.

Or je retrouve ici la méthode de Willan à lu tilité de laquelle, cette fois, on n’a pu s'empêcher généralement de rendre hommage. C’est en effet à l’aide de la méthode de Willan, et en procédant par voie d'exclusion, que nos maîtres sont arrivés à poser d’une manière complète la science, si je peux dire ainsi, du diagnostic.

Si les lésions élémentaires sont intactes et n’ont subi aucune modification, il ne s’agit que de décider si l’éruption qui se présente est constituée des pa= pules, des vésicules où des squammes, etc., et pour cela, le plus souvent, il suffit de la moindre inspection : mais, une fois la lésion primitive connue, il faut décider si elle appartient à telle ou telle 1espèce, et dans ce cas on a recours à quelques consi= dérations importantes, qui constituent tel ou tel genre, telle ou télle variété; à la forme, au siége, à la marche, etc.

Un malade se présente avec une éruption plus ou moins étendue; cette éruption consiste dans de petits boutons peu saillants, durs, pleins, ne con tenant aucun liquide, ni sérosité, ni pus; ce n’est ni une affection vésiculeuse, ni une maladie pustuleuse ; ce n’est ni un eczéma, ni un impétigo, etc...

Ces boutons sont des papules ; c’est un lichen ou un prurigo.

S'agit-il d’un malade qui offre à la partie interne des bras, dans les intervalles des doigts, au ventre, de petites collections séreuses, discrètes, acuminées, transparentes au sommet, accompagnées de prurit, etc.?... En examinant avec attention on reconnaitra que cette petite collection ne contient pas de pus; que ce n'est pas une élévation solide, résistante, une induration circonscrite ; encore moins une élévation papuleuse recouverte d’une squamme sècheet dure ; ni une injection plus ou moins prononcée, disparaissant sous la pression du doigt; c’est-à-dire ce n’est ni une pustule, ni une papule, ni un tubercule, ni un disque squammeux, ni une plaque exanthématique. Cest une vésicule.. Maintenant à laquelle des affections vésiculeuses cette affection appartient-elle? En procédant par voie d’exelusion, on arrivera à un diagnostic positif. Ce n’est pas la miliaire ni la varicelle : ces deux maladies sont accompagnées de phénomènes généraux; et d’ailleurs dans l’une les vésicules sont globuleuses, innombrables; dans l’autre elles sont plus larges, plus enflammées. Ce n’est pas l’herpès, car il est caractérisé par une réunion de vésicules en groupes, et ici elles sont éparses. Il ne reste donc plus que l’eczéma et la gale, Les vésicules de l’eczéma sont aplaties ; ici elles sont acuminées; elles sont ordinairement agglomérées en plus ou moins grand nombre dans l’eczéma, icielles sont discrètes, etc. Donc c’est l&

gale; sans parler de symptômes exceptionnels, dans l’espèce, des sillons, de l’acarus, que j'omets à dessein pour m'en tenir à l’examen des caractères de l'éruption proprement dite.

C’est donc dans la méthode de Willan que l’on trouve les bases du diagnostic. Dans quelques cas, les lésions élémentaires ont disparu, pour la plupart, et l’éruption se présente avec des lésions consécutives. Aussi importe-t-il de savoir quelles sont les modifications secondaires; de connaître les caractères particuliers de ces phénomènes consécutifs, et surtout à quelles lésions élémentaires ils peuvent correspondre.

Les squammes, quand elles sont molles, jaunàtres, flexibles. sont le résultat d’un liquide épanché, épaissi.….. et trahissent une affection vésiculeuse, quelquefois des papules, -— un eczéma surtout, quelquefois un lichen. — Quand elles sont sèches, blanches, saillantes, se réduisant en poussière... elles sont constituées par des lamelles d’épiderme altéré.… ainsi dans le pityriasis, la lèpre, le psoriasis. — Les croûtes -appartiennent aux éruptions pustuleuses; — celles de l’ëmpétigo sont jaunâtres, rugueuses, épaisses : elles sont comme déposées sur la peau ; elles occupent des surfaces étendues, etc. Celles de l’ectkyma sont larges, isolées, noires, adhérentes... Celles de l’acré et de la mentagre sont. légères, de peu de durée, et surmontent dé indurations. Celles du favus ont des caractères spéciaux,

et notamment une couleur jaune safran, avec disposition en godets.

Pour arriver au diagnostie, il faudra donc décider d'abord de quelle nature est la lésion consécutive, pour reconnaître à quelle altération première elle correspond, et dès lors suivre la marche que je viens d'indiquer.

Si dans quelques cas les caractères ne sont pas si tranchés, on rencontre presque tonjours des lésions élémentaires intactes dans le voisinage de l’éruption.

Enfin il faut quelquefois ajouter une certaine valeur à des caractères accessoires, qui deviennent pathognomoniques.

Ainsi la petite croûte noire qui surmonte des papules déchirées, et qui n’est autre chose qu’un peu de sang coagulé, devient accidentellement un caractère absolu dans le diagnostic du prurigo.

Les modifications de la couleur sont quelquefois très-importantes, soit comme aidant à les distinœuer, soit comme pouvant favoriser l'examen.

rest le caractère le plus significatif des syphilides, chez lesquelles, seule, la teinte toute spéciale a une valeur absolue.

D'un autre côté, le tsarath, l’éléphantiasis des Grecs, débute par des taches le plus ordinairement fauves, mais dont les nuances différentes en ont souvent imposé pour des éphélides ou des taches svphiltiques. | |

J'ai vu souvent une grande hésitation, une grande

difficulté à les distinguer, qui n’était levée que par des caractères accessoires, la modification de la sensibilité, etc.

Enfin les taches du purpura aigu en imposent souvent, au premier aspect, pour des taches exanthématiques, ete., au point que pour établir le diagnostic, ou au moins pour le confirmer, on est obligé de s'assurer qu’elles ne disparaissent pas, même momentanément, sous la pression du doigt.

Le siége, la disposition, la forme de l’éruption, sont autant de caractères qui, dans un moment donné, ont une valeur précieuse. — Le sycosis est une maladie de la barbe, — l’acné est une éruption qui appartient presque spécialement au visage. — L'éruption papuleuse, surtout le prurigo, affecte principalement la face externe des membres. — Le zona se reconnaît à sa forme en demi-ceinture; — l’herpès à sa disposition par groupes ; — le favus à la forme de ses godets, etc.

Il y a enfin des cas où le diagnostic immédiat est tout à fait impossible.

Dans certaines inflammations chroniques, par exemple, qui, à mesure qu’elles s’éloignent du moment de leur apparition, perdent leur forme et semblent se confondre avec des maladies d’un ordre tout à fait différent, comme on l’observe dans l’eczéma squammeux.…. il faut attendre une exacerbation nouvelle pour retrouver les premiers, les vrais symptômes de l’éruption ; ou bien encore, il arrive, comme dans les affections squammeuses, par exem-"

ple, que ce n’est que lorsqu'elles marchent vers la guérison, qu'elles se dépouillent des formes accidentelles, et qu’elles se représentent avec leurs carac tères premiers.