THÉRAPEUTIQUE

Me voici arrivé au but auquel devaient me conduire les considérations que je viens d'exposer dans le cours de ce livre. Il ne s’agit pas ici, en effet, de diseussions tendant à faire prédominer tel ou tel système ; il ne s’agit pas de controverses stériles qui, au fond, ne produisent aucun résultat, ne nous font pas avancer d'un pas dans la pratique; il s’agit d’une étude sérieuse, basée sur l’observation, et qui nous conduit directement au but réel de l’art de guérir, au traitement rationnel.

L'anatomie pathologique, dit Rostan, « éclairé à un haut degré; elle éclaire encore et doit éclairer à l'avenir la thérapeutique des maladies.

« L’anatomie pathologique et la thérapeutique se « touchent au point de vue des indications à rem- « plir,. Si l’on veut juger de importance que peut

«avoir, pour le traitement, la connaissance du siége « des maladies, il suffit de se reporter à quelques « années en arrière : on verra l’apoplexie classée « parmi les névroses, etc...

« Quant à la zature de la maladie, cette partie « du diagnostic est certainement la plus importante « pour la thérapeutique.

« Ges exemples suffisent, je pense, pour établir « l'importance du diagnostic local, considéré comme « source d'indications thérapeutiques; et sila séméio- « logie ne doit ses progrès récents qu'à l'anatomie « pathologique, on voit comme cette dernière et la « thérapeutique sont unies assez étroitement par le « diagnostic. » (Vigla, thèse de concours 1844.)

Pour que les règles générales du traitement des maladies de la peau soient convenablement appliquées , 1l faut connaître les conditions pathologiques auxquelles chacune de ces règles doit convenir, et c’est le diagnostic anatomique qui, en nous livrant les symptômes et les lésions pathologiques de la maladie, seul, peut nous permettre de les connaître. ÿ

Cette étude, nous l’avons faite; aussi dans l’application nous retrouvons les deux termes, l'rdividu et la maladie, avec leur valeur pratique.

Il y à, dans la thérapeutique des maladies de la peau, trois ordres de, phénomènes : les phénomènes que j'appellerai généraux, les phénomènes spéciaux, et les phénomènes organiques.

Les phénomènes généraux, ou communs, sont

ceux qui peuvent accompagner des maladies différentes, indépendamment de leur siége et de leur nature.

Les phénomènes spéciaux sont ceux qui tiennent à l'individu, à la constitution ; ils appartiennent essentiellement au siége, à la nature de la maladie, quelquefois, par exception, à la cause. (Syphilis, Gale.)

Quant aux phénomènes organiques, ils traduisent une affection tout à fait locale, soit que, toute cause ayant disparu, elle soit restée seule, pour ainsi dire, sans lien, sans rapports qui l’entretiennent; soit que, par sa nature même, elle semble constituer une affection de la peau tout à fait idiopathique. (Psoriasis, Lèpre.)

Phénomènes généraux. — On trouve dans les maladies différentes de la peau un assez grand nombre de symptômes communs, qui semblent réclamer, et qui réclament quelquefois, en effet, des moyens de traitements analogues, indépendamment de la thérapeutique comme spéciale, sans laquelle i] n’y a pas de guérison : ainsi l’état aigu, l’inflammation, avec tous ses produits : exsudations, squammes, croûtes, exulcérations, prurit, etc. À ces phénomènes appartiennent tous les topiques ; c’est le traitement local.

Le traitement local, le traitement topique des maladies de la peau, est d’ailleurs, aussi ancien que les maladies elles-mêmes. Si, conséquent avec sa doctrine, Galien conseillait dans la plupart des maladies cutanées l'emploi de moyens internes dirigés sur-

tout contre la fluxion humorale, il avait très-souvent recours aux topiques; il en a vanté un nombre incroyable. Deux indications principales dominaient l'emploi des médicaments externes : l’état humide et sécrétant de l’éruption; ou son état sec, squammeux. Ils ont, plus souvent encore, été préconisés par Ætius, par Paul d'Égine, et bien plus après eux par les auteurs arabes, qui y avaient fréquemment recours, et dont les ouvrages sont remplis d’une multitude de remèdes extérieurs, que la thérapeutique des maladies de la peau a provoqués en nombre vraiment incroyable.

Parmi les nombreux moyens externes mis en usage, je veux surtout signaler les topiques caustiques, cathérétiques. Dès la plus haute antiquité on se servait de caustiques pour traiter les maladies de la peau; mais en même temps l’on peut voir que déjà ils avaient été appréciés à leur juste valeur. Pline, dans le livre XXVI de son Histoire naturelle, rapporte que la mentagre endémique, en Égypte, fut traitée à Rome par des empiriques venus de ce pays: « Ils n’employaient que les caustiques pour com- « battre une maladie rebelle qui reparaissait tou- « jours à moins qu'on ne brûlât la chair jusqu'aux «os; et un grand nombre de ceux qui souffrirent « l’application des remèdes en conservèrent des cica- « trices plus hideuses que le mal lui-même: » (Sic.)

Tour à tour essayée et discréditée, il est à remar: quer que la cautérisation fut presque toujours continuée par les empiriques et les charlatans de toutes

les époques, qui, pour la plupart, prirent soin de garder le secret sur la nature des médicaments qu’ils mettaient en usage. Notons aussi que de sinistres insuccès durent, à certains intervalles, ralentir le zèle de ceux qui prodiguaient la cautérisation, et porter la timidité dans l’esprit des praticiens. Cependant, au milieu de tous ces essais infructueux, rarement suivis avec méthode, il faut signaler la tendance des praticiens à rechercher, mais toujours en vain, le caustique indolent ; découverte qui devait mettre le patient à l'abri des dangereuses réactions fluxionnaires qui suivent plus ou moins immédiatement la cautérisation. D'une autre part, on sembla aussi se préoccuper du choix d’un caustique à efficacité exclusive dans le traitement des maladies de la peau. Cette préoccupation se révèle manifestement dans une foule d’écrits publiés pour préconiser tour à tour les effets merveilleux d’un grand nombre de caustiques. :

Dans l’emploi de la cautérisation, plusieurs indications durent procéder de l’opinion qu’on se faisait de la nature des maladies cutanées. Lorsque en effet on les regardait comme des affections purement locales, la cautérisation devait avoir une grande valeur, soit pour enrayer leur marche herpétique, soit pour modifier sur place la nature d’une inflammation déjà ancienne; dans d’autres cas enfin, pour poser une digue efficace à des maux qui tendaient toujours à se répandre.

Il est facile de comprendre que la cautérisation fut

une méthode de traitement généralement applicable à des maladies qui, aux yeux de ceux qui l'employèrent, ne sont que des degrés plus ou moins avancés, des expressions différentes d’une même altération.

La cautérisation a d’ailleurs été employée dans les maladies de la peau, à deux titres bien différents, comme moyen abortif et comme moyen de traitement curatif.

Comme moyen abortif, au début de la variole, la cautérisation, on le sait, n’a pas tenu-toutes les promesses qu'on lui avait fait faire. Pour le zona commencant, maladie si douloureuse, elle a quelquefois calmé l’état nerveux qui l'accompagne le plus ordinairement avec tant d'exaltation ; elle en a quelquefois diminué la durée; le plus souvent elle n’a rien arrêté, et même elle a de beaucoup augmenté l'acuité par l'intensité de l’éruption. Je suis loin, pour mon compte, de lui reconnaître dans ce cas assez de valeur pour y avoir jamais recours.

On a vanté encore la éautérisation comme moyen abortif contre l’érysipèle. Ici il y a une distinction à faire : employée pour faire avorter un érysipèle simple, fixé à un siége déterminé, c’est un moyen au moins inutile : employée, au contraire, pour arrêter la marche de certains érysipèles ambulants, qui, accompagnés d’un cortége de symptômes semi-aigus, gagnent de proche en proche, et, presque toujours développés dans de mauvaises conditions, trahissent par leur persistance un état fâächeux de l’économie,

et font craindre des accidents sérieux ; employée, dis-je, dans ces circonstances, la cautérisation n’a pas toujours réussi, mais elle a quelquefois arrêté le développement de la maladie. En général, elle à besoin d’être assez profonde, d’'intéresser toute l’épaisseur de la peau, et même, dans ce cas, j'ai vu le plus souvent l’érysipèle franchir la barrière, et se développer au-delà des limites qu'on lui avait tracées artificiellement par le caustique, Fai vu plusieurs fois Biett obtenir ainsi des succès remarquables ; le plus souvent il était obligé d’avoir recours au nitrate acide de mercure. Cependant, plus récemment, j'ai pu, dans mes salles, borner un érysipèle ambulant par la cautérisation faite, il est vrai avec beaucoup de soin, par le nitrate d'argent. C'était un jeune homme, chez lequel un érysipèle s'était développé autour d’un séton, qui lui avait été appliqué dans un autre hôpital pour une ophthalmie. L'érysipèle, après avoir présenté le phénomène remarquable d'un envahissement successif, et à plusieurs reprises, des deux côtés du visage, gagna le cuir chevelu pour s'étendre superficiellement sur la nuque, le dos, et en avant sur le cou et la poitrine, entretenant un état fébrile peu développé, et quelques accidents généraux, légers, il est vrai, mais dont la persistance était de nature à donner des inquiétudes. Une cautérisation en forme de ruban, pratiquée tout autour du corps, à l’aide du nitrate d'argent, et à quelques millimètres des points envabis, opposa à l'érysipèle une barrière qu'il ne fran-

chit plus. Dès ce moment les accidents allèrent en diminuant, l’érysipèle disparut.

Comme moyen abortif, applicable à la variole, à l’érysipèle, à toute éruption aiguë, à tout exanthème développé, la cautérisation est loin de pouvoir être érigée en méthode générale; elle est au moins inutile; appliquée au zona, les résultats sont infidèles, variables; dans quelques cas même, elle aggrave la maladie, elle en prolonge la durée. Appliquée pour arrêter les progrès envahissants d’un érysipèle, elle échoue souvent; mais aussi dans quelques cas bien constatés, elle à été suivie de succès.

Comme moyen de traitement, dans les maladies aiguës et chroniques de la peau, la cautérisation a été surtout préconisée par Alibert, qui en faisait un grand usage, et l'autorité de son nom ne contribua pas peu à répandre l'abus d’une méthode dont le moindre inconvénient est daps la plupart des cas d’être inutile, et qui aujourd’hui encore est souvent appliquée d'une manière banäle et très-inopportune au traitement de plusieurs éruptions.

On vit bientôt, en effet, beaucoup de praticiens appliquer indistinetëment la cautérisation à toutes les maladies, même les plus légères. On comprend difficilement qu'on ait pu y recourir dans certaines formes d’herpès, même les plus simples.

De toutes les maladies de la peau, c’est l'acné peut-être, avec ses différentes formes, pour le traitement de laquelle on a le plus vanté et le plus souvent employé la cautérisation. C'était le traitement

à peu près exclusif d'Albert, c’est encore la manière de faire de quelques médecins aujourd’hui. La ténacité désespérante de ces affections, leur siége si souvent affligeant pour les femmes, l'ennui que suggère le préjugé qui fait quelquefois considérer les éruptions de la face comme des flétrissures, ont pu, dans certains cas, solliciter les malades à réclamer avec instance des moyens actifs, profonds, énergiques.

L'inutilité de la cautérisation n’est que le moindre inconvénient; si on considère, en effet, que l’acné a pour siége anatomique les follicules sébacés, on comprendra bien que les caustiques ne pourraient vraiment avoir d'action sur cette maladie, qu’à la condition d’être assez profonde pour ne pouvoir être faite sans de véritables inconvénients, J'en ai vu un exemple bien remarquable, avec le savant professeur Marjolin : « Une dame étrangère, jeune encore, est venue me consulter pour une acné sébacée qu’elle portait au nez. Cette affection avait lassé la patience de la malade et de son médecin, homme distingué d’ailleurs. Les surfaces malades, en désespoir de cause, furent cautérisées par le sublimé corrosif, mais si profondément qu'il en résulta des cicatrices bridées qui étaient entremèlées d’une foule de points isolés qui n'avaient point été atteints par le caustique; points noirs, gras, formés par les orifices béants des follicules qui n'avaient pas été détruits. La maladie ne fut en rien modifiée; au contraire, elle s’étendit, de sorte que la présence des tannes, au milieu des cicatrices que le traitement avait laissées, donnait au

visage de cette dame un aspect si désagréable qu'elle était venue à Paris, non plus pour guérir son acné sébacée, mais bien le résultat du traitement; pour remédier à ce que la cautérisation avait laissé si difforme. »

Quelle prise peut donc avoir, en effet, la cautérisation sur l'acné, cette maladie si fréquemment liée à un trouble fonctionnel plus ou moins grave de l'estomac, de l’utérus, et surtout de l’organe hépatique ? Quelles que soient, en effet, la relation de cause à effet, la liaison sympathique qui existe entre l’acné et une lésion quelconque de cet organe ; est-il possible d'attendre quelque chose de la cautérisation ? Non assurément.

On en peut dire autant de la cautérisation appliquée à la mentagre, quoique ici les conditions de persistance de l’éruption ne soient pas les mêmes; mais c’est la même inutilité, et souvent la même aggravation locale. 1

Une longue pratique a pu me convaincre que les éruptions syphilitiques sont loin, malgré leur apparence effrayante, d'offrir la ténacité qu’on leur suppose. Attaquées par un traitement interne approprié, elles cèdent très-souvent avec promptitude; les ulcérations s’arrêtent et changent de nature, le travail. de réparation peut parfois être suivi de l'œil, si je puis m’exprimer ainsi; et c’est encore dans ces faits observés en grand nombre que je puise la conviction de l'inutilité des caustiques.

Mais il est des cas dans lesquels il serait surtout

DE LA PEAU. ox

déplorable d'ajouter aux destructions de la maladie celle que produit toujours le caustique. Je veux parler de ces formes éruptives syphilitiques, qui ont pour siége le nez, et dont la marche destructive est très-rapide. C’est dans cette occurrence qu'il importe de reconnaître de bonne heure la véritable nature de la maladie, pour s’opposer de bonne heure aux difformités cruelles et irréparables qui marquent son passage, et surtout s'abstenir des caustiques.

La cautérisation est done au moins inutile dans le traitement des éruptions syphilitiques, quelles que soient leur forme, leur étendue, leur siége, et les : différences d'aspect qu’elles présentent ; les variétés se rattachent toutes à un lien commun qui décèle leur nature et indique la cause qui les a fait naître. C’est là surtout, dans la nature de l’éruption , dans sa spécificité, qu'il faut puiser les indications à remplir; c’est là aussi que se trouvent accumulées les raisons qui doivent s'opposer au traitement par les caustiques.

En résumé, moyen presque toujours inutile, quelquefois dangereux, la cautérisation envisagée en sénéral ne saurait être considérée comme méthode de traitement des maladies de la peau.

Maintenant, après ce coup d'œil rapide, qu'il m’a semblé indispensable de jeter sur la cautérisation, à propos du traitement externe des maladies de la peau, revenons aux topiques appliqués aux phénomènes généraux, dont je parlais à l'instant.

Si accessoire qu'il soit en réalité, le traitement

local est cependant un point des plus importants dans la pratique. Il y a même des médecins qui font consister toute la thérapeutique des maladies de la peau dans le traitement externe, et un plus grand nombre dont le mode de traitement, s’il n’est pas exclusivement local, consiste surtout dans l'emploi de topiques de toute espèce.

C’est une erreur, et cette erreur donne l’explication de ces faits que j'ai vus tant de fois : de maladies cutanées, traitées très-rationnellement, soignées par des médecins très-habiles, soumises à des médications internes parfaitement appropriées, et qui ne guérissaient pas, seulement parce qu’elles étaient entretenues par des applications topiques inopportunes. N'étaient quelques cas dans lesquels il est absolument nécessaire de combattre un état local, le plus souvent un état inflammatoire, on serait bien près de la vérité en érigeant en principe que les maladies de la peau guériraient mieux, et plus vite, si l’on pouvait s'abstenir de toute application topique, ce qui est impossible à cause des inconvénients qui résultent de leur siége sur cette enveloppe externe.

Les topiques émollients sous forme de cataplasmes, de topiques secs et pulvérulents, sont ceux qui sont employés plus rationnellement et plus fréquemment dans le traitement des maladies de la peau. Beaucoup d’entre elles débutent par un état aigu plus ou moins prononcé, qui même quelquefois, dans leur cours, se manisfeste de nouveau, à plusieurs re-

prises. Les cataplasmes émollients conviennent parfaitement dans la plupart de ces cas. En général, il importe de les appliquer peu chauds, et de les renouveler souvent. S'ils demeurent trop longtemps, surtout dans les cas où il y a, à la surface malade, une exhalation abondante, ils deviennent âcres, et finissent par irriter au lieu de calmer. Ceci est applicable à tous les cataplasmes, mais surtout à ceux qui sont faits avec la farine de graine de lin : ces derniers même, pour peu que la farine ne soit pas très-fraîche, ne font qu'augmenter l’inflammation, souvent d’une manière considérable : aussi, depuis longtemps, toutes les fois qu'il s’agit d'appliquer un cataplasme émollient sur une partie de la peau enflammée, je remplace la farine de lin par la poudre de guimauve, de riz, et mieux par la fécule de pommes de terre.

Autant les cataplasmes émollients sont utiles et contribuent puissamment à la guérison, quand il y a un état franchement inflammatoire chez un individu jeune, vigoureux, surtout au début; autant, dans ces états subaigus, que l’on observe souvent dans le cours d’une éruption vésiculeuse, par exemple, à marche chronique, mais entretenue par des espèces de crises de semi-acuité, qui en prolongent la durée; autant, dis-je, dans ces cas-là, l'emploi trop prolongé des cataplasmes émollients peut avoir d'inconvénients, en macérant la peau, en l’attendrissant pour ainsi dire, et en la mettant dans des conditions moins favorables encore à la résolution,

C'est ce qui m’a conduit depuis bien longtemps à remplacer, dans un grand nombre de cas, les cataplasmes émollients par des topiques secs, pulvérulents, par la poudre d’amidon, par exemple, qui est pour moi, à beaucoup près, le meilleur to-

pique.

De tous les topiques appliqués au traitement des maladies de la peau, les plus nombreux, sans contredit, sont les pommades, On en a imaginé, vanté de toutes sortes, On les a préconisées contre les affections de toute espèce; et cependant, en réalité, les cas auxquels elles conviennent, les éruptions au traitement desquelles elles sont positivemént applicables, sont certainement en petit nombre, et le plus souvent leur application est fâcheuse.

On emploie les pommades, tantôt comme topiques gras, seulement ; comme topiques émollients dans le but d'adoucir la peau, de calmer la chaleur dont elle est le siége, de la rendre plus souple, de l’empêcher de se gercer, pour la débarrasser des squammes qui la couvrent, gênent ses mouvemeuts ou les rendent douloureux.

Tantôt le corps gras n’est que l’excipient auquel on ajoute un ou deux agents médicamenteux, plus ou moins actifs, quelquefois même très-énergiques. Mais alors les pommades ont d’autres destinations. Elles ne sont plus seulement appliquées d’une manière générale pour adoucir la peau, etc. ; elles ont pour but de modifier la vitalité des surfaces

malades, d’activer la résolution, etc. ; elles ont la prétention d’être des moyens de guérison.

Enfin il y a des pommades qui sont employées dans un but tout spécial contre la gale, par exemple, ou le favus.

En général, les exanthèmes n'admettent pas de topiques gras. Leur choix, l'opportunité et l'utilité de leur application présentent des difficultés extrèmes dans le traitement des éruptions vésiculeuses. — Excepté le favus, les éruptions pustuleuses en général se trouvent mal de leur application ; — presque toujours nuisibles dans l’épétigo, au moins inutiles dans l’ecthyma, ils sont rarement avantageux dans le traitement des diverses formes de l'acné, et leurapplication dans celui du sycosts demande une telle surveillance que le plus souvent il vaut mieux s’en abstenir.

On comprend que les affections papuleuses, là où il y a lésion de la sensibilité, supportent mal les topiques gras, surtout à l'état aigu. Dans le ot de leurs effets sont souvent déplorables.

Enfin, si, dans le traitement de la plupart des éruptions que je viens de signaler, l'application des corps gras est soumise à une foule de conditions qui la rendent, il faut le dire, très-difficile; si le plus souvent elle ne produit qu’un mauvais résultat; dans les éruptions syuammeuses, au contraire, pour combattre le psoriasis et la lèpre vulgaire, l'emploi des pommades est parfaitement rationnel, et, de toutes les éruptions, ce sont celles dans le traitement desquelles leur application est le plus

constamment exempte d’inconvénients et suivie d’avantages réels.

En résumé, il y a des éruptions dans le traitement desquelles les pommades sont appliquées toujours ou presque toujours sans inconvénients, et le plus souvent avec avantage ; ce sont les affections squammeuses, et aussi les éruptions spéciales, la gale et le favus. Il y a des éruptions, et c’est le plus grand nombre, dans le traitement desquelles l'application des pommades, rarement utile, souvent nuisible, toujours très-difficile, est soumis à une foule de conditions accidentelles, dépendant de l’état de l’éruption, de l'individu; ce sont surtout l'eczéma, le sycosis, l’herpès, les diverses variétés de l’acné; il y a des éruptions dans le traitement desquelles l’application des pommades est presque constamment, pour ne pas dire toujours, nuisible : ce sont les exanthèmes, l’impétigo, l’ecthyma, le lichen.

Ajoutons qu’à part l'opportunité de leur application, les pommades ne doivent être, en général, regardées que comme des moyens accessoires dans les maladies de la peau.

Pour n'être pas aussi nombreux peut-être, aussi usités que les pommades, les éopiques liquides, les lotions trouvent cependant aussi une place assez impor. tante dans la thérapeutique des maladies cutanées ; comme elles, ils sont employés pour remplir des indications différentes : ou bien ce sont des topiques émollients, destinés à calmer l’inflammation ; ou bien;

d’une composition variable et plus actifs, acides, alcalins, sulfureux, mercuriels, etc., ils ont aussi pour but de modifier la vitalité des surfaces malades, d’accélérer le travail de la résolution; ou bien éncoreils sont les agents d’une méthode substitutive.

Quelquefois les lotions sont employées, plus directement, pour débarrasser les surfaces malades des squammes qui les recouvrent, pour nettoyer la peau d’un enduit graisseux plus ou moins abondant, comme dans l'acné, ou même tout simplement des restes d’une pommade préalablement appliquée.

Telles sont les principales applications des topiques liquides. À part la gale et le favus, dans le traitement desquels ils ont quelquefois une action spéciale; à part la lèpre vulgaire et le psoriasis, où ils peuvent toujours être employés sans inconvénients ; à part les cas de prurit sans éruption, où ils sont souvent d’une utilité incontestable, les topiques n’ont qu’une efficacité peu constante : l'opportunité de leur application est souvent difficile à apprécier dans la plupart des éruptions ; et, quand elles sont à l’état aigu, ils sont en général inutiles ou nuisibles. Comme les pommades, et plus encore que les pommades, les topiques liquides ne sont, en général, que des accessoires dans la thérapeutique des maladies de la peau.

Phénomènes spéciaux. = Indépendamment des conditions d’acuité, d’inflammation ou autres conditions plus ou moins passagères, et qui constituent ce que j'appelle les phénomènes généraux,