CHAPITRE IV

THROMBOSE

L'obstruction complète ou incomplète d’un vaisseau par une coagulation sanguine se nomme thrombose , et le caillot né sur place qui produit l’oblitération, thrombus.

Les caillots obturateurs présentent entre eux de grandes différences : les uns sont rouges et fibrineux, semblables au sang d’une saignée recueilli dans un vase, les autres sont blancs et comme dépourvus de fibrine. Dans le premier cas, la coagulation a pris naissance sur une paroi récemment enflammée ; dans le second cas, le vaisseau portait d’anciennes et grosses lésions (atbérome). On ne constate pas ici de précipitation de fibrine et on serait porté à imaginer que la coagulation s’est faite parce qu’il y avait ralentissement du cours du sang. Cependant, immobilisons le sang entre deux ligatures et nous verrons que toute coagulation fait défaut. Des maladies fort différentes les unes des autres favorisent la formation des thrombus (pneumonie, staphylococcie sanguine, etc.,) ; d autres au contraire, non moins disparates, empêchent la formation de caillots et produisent des hémorrhagies intarissables (ictère grave, variole hémorrhagique, etc.). C'est qu’il n’existe pas dans le sang une seule matière albuminoïde capable de subir la coagulation, il y en a plusieurs. L’intervention de conditions si diverses fait comprendre que la coagulation intra-vasculaire du sang ne soit pas toujours un phénomène uniforme et qu’il faille étudier chaque fait en particulier. Pour l’intelligence de ce qui va suivre, il nous faut rappeler ici les notions acquises sur la coagulation du sang sorti de la veine. Cette connaissance n’apportera pas la lumière dans l’étude des mécanismes de toutes les thromboses, mais elle permettra de s’orienter et de comprendre les nombreuses conditions qui interviennent dans le phénomène de la précipitation des matières albuminoïdes. Ce processus n’intéresse pas seulement la pathologie de la thrombose ; il intervient à tout moment pour faire comprendre les actes de la construction morphologique des éléments, c est-à-dire de l’édification cellulaire. Solidifier la matière albu-

Chante.viesse et Podwyssotskv. — Processus généraux, II.

Il4 PATHOLOGIE DE LA CIRCULATION SANGUINE

minoïcle du sang, puis la solubiliser, voilà l’œuvre de facteurs qu'il faut dégager.

Coagulation du sang. — 11 ne sera question ici que d'une variété de coagulation du sang, celle qui s’accompagne de production de fibrine authentique sans altération des globules rouges. Les matières albuminoïdes coagulables du sang sont multiples. L'étude étendue aux coagulations provoquées par divers agents (chaleur, injection sanguine d’éther, poisons divers) et qui s'accompagnent de déformation et de transformation gélatineuse des globules rouges serait plus complexe.

On sait que le sang retiré des vaisseaux et abandonné au repos se coagule au bout de quelques minutes, c’est-à-dire qu ilse transforme en une gelée cohérente qui peu à peu se rétracte, expulse un liquide clair, de telle sorte qu’au bout de quelques heures la gelée est remplacée par un bloc assez ferme: le caillot, entouré d'un liquide transparent et citrin, le sérum. Le réticulum du caillot dont les mailles renferment des globules rouges est constitué par une substance qu’on appelle la fibrine. Dans les vaisseaux, le sang en circulation se compose du plasma et de globules. Dans le sang coagulé, le plasma s’est dédoublé en sérum et en fibrine. Pourquoi le sang sorti des vaisseaux, se coagule-t-il"? On a invoqué diverses hypothèses. Le refroidissement joue-t-il un rôle ? Non, car si l'on refroidit rapidement le sangào0, il ne coagule plus ou ne coagule que tardivement. Le repos n’intervient pas davantage, puisque, par l’agitation du sang, la fibrine se dépose en gros filaments. Le contact de l'air ne suffit pasnon plus à expliquer la coagulation du sang, puisque le caillot se formeaussi bien dans le vide barométrique. Enfin le contact du sang avec une paroi vasculaire saine n'est pas la cause essentielle de sa conservation à l’état liquide ; à chaque instant dans les autopsies on trouve des altérations athéromateuses ou calcaires des parois artérielles qui n’ont pas amené de coagulation fibrineuse.

D’où vient donc cette fibrine précipitée? Existe-t-elle dans le plasma sanguin à l étal normal ? Se forme-t-elle au moment de la coagulation, aux dépens de l une des trois matières albuminoïdes du plasma, sérine, globuline, fibrinogène ? Diffère-t elle d une des substances précédentes, simplement par son état physique, ou par sa constitution chimique elle-même? Ce sont là des questions importantes, dont la solution n’est pas encore donnée d'une façon définitive, mais auxquelles les travaux de ces dernières années ont apporté des éclaircissements précieux. Une théorie admet que la fibrine ne préexiste pas dans le plasma, parce que le plasma ne renferme pas cri suspension de particules solides visibles, capables par une simple agglomération de donner de la fibrine et aussi parce que les différentes matières albuminoïdes du plasma diffèrent de la fibrine par leur point de coagulation sous 1 influence de Ta chaleur (les solutions de fibrinogène coagulent à jf>°, de sérine à de globuline à 68°) ou par leur précipi tabilité totale par le chlorure de sodium à saturation (le fibrinogène se précipite complètement, la fibrine incomplètement). La fibrine ne serait pas, d après cette théorie, de la matière fibrinogène, mais elle serait produite à ses dépens, par un dédoublement, voire même une décomposition. On peut garder longtemps liquide, dans la longue veine jugula ire du che val, du sang isolé entre deux ligatures (Frantz-Glénard, Frédéricq). Chauffons à 5G° celte veine ainsi remplie de sang liquide ; le fibrinogène coagulera aussitôt et le plasma, débarrassé ducoagulum floconneux, ne donnera plus de fibrine. Celle-ci vient donc du fibrinogène. Comment prend-elle naissance ? Les travaux d Alexander Schmidt, de Brücke, d'Hammarsten, d Arthuset l’agès, de Duclaux, ont apporté puurla compréhension de ce phénomène des renseignements

THROMBOSE

il)

importants. Le sang renfermant du fibrinogène est spontanément coagulable; mais certains exsudats, comme le liquide de l'hydrocèle, contenant aussi une forte proportion de fibrinogène ne sont pas spontanément coagulables. Pour provoquer leur coagulation, il faut ajouter au liquide quelque chose, un peu de sang défibriné, de séro-globuline (substance fibrino-plastique de Schmidt). Encore est-il nécessaire que la séro-globuline ne soit pas chimiquement pure (Brücke) mais souillée par un ferment soluble, le fibrin-ferment, diastase découverte par Schmidt. D’après la théorie de ce savant, il fallait, pour obtenir la fibrine, l’intervention de trois substances : le fibrinogène, la substance fibrino-plastique, et le fibrin-firment. Le sang coagulait spontanément, parce qu'il renfermait les trois substances (le fibrin-firment étant produit par les leucocytes détruits) tandis que le liquide de l'hydrocèle devait subir, pour coaguler, l’addition artificielle de la diastase ou fibrin-ferment. Hammarsten, préparant le fibrinogène et le fibrin-firment par d’autres procédés que ceux de Schmidt, a affirmé que la présence de la substance dite fibrino-plastique par Schmidt était inutile et que l’action de la diastase sur le fibrinogène suffisait pour amener la coagulation.

Arthus et Pagès ont cherché à interpréter les causes du désaccord entre Schmidt et Hammarsten. Comme ni l’un ni l’autre des précédents expérimentateurs n’avait eu en sa possession la diastase (fibrin-ferment) chirniquementpure, Arthus et Pagès ont émis l'idée que la présence ou l’absence de sels de chaux jouaient un rôle essentiel dans l’apparition ou la non-apparition de la précipitation fibrineuse. D’après eux, la fibrine résulterait d’un dédoublement du fibrinogène (sous l’influence de la diastase) et d’une combinaison de ce produit avec un sel de chaux; ce serait un composé organo-calcique. Telle est la conception d’ Arthus et Pagès, qui fait entrer la formation de la fibrine, c’est-à-dire lacoagulation du sang dans le domaine de la chimie pure. Nous allons voir qu'une autre théorie rejette cette hypothèse et qu’elle considère la production de fibrine comme un phénomène appartenant au domaine ‘des actions moléculaires, c’est-à-dire comme le résultat d’un simple changement d’état physique.

Lne première constatation permet de rejeter l'opinion qui fait de la fibrine un composé organo-calcique, car l’analyse de cette substance montre qu’elle ne contient pas plus de calcium que le fibrinogène (Hammarsten); par conséquent l’action indéniable des sels de chaux se fait sentir autrement que par la création d’un composé calcique. L’explication la plus plausible des phénomènes de la coagulation sanguine a été fournie par Duclaux, en s’appuyant sur les résultats de ses recherches sur la coagulation du lait.

On trouve dans le lait une caséine en suspension qui se comporte comme de l’argile en suspension dans l’eau. Elle peut être précipitée par les influences les plus minimes, sans changer de nature, par une très légère modification de ses liens d adhérence physique avec le liquide ambiant. Certains sels, et en particulier les sels de chaux peuvent provoquer ce dépôt, d’autres sels (sels alcalins, sels de magnésie) solubilisent la caséine en suspension et en rendent la précipitation plus difficile. La présure se comporte comme les sels de chaux ; son action est favorisée par les sels qui sont coagulants comme elle (sels de chaux) etcontrariée par les sels décoagulants (sels alcalins), au point qu'en présence de ces derniers elle peut être tout à fait inactive.

J ransportées dans l'étude de la coagulation du sang, ces notions fournissent des éclaircissements précieux. On rencontre en effet dans cette étude la présence d une présure (fibrin-ferment, plasmase de Bourquelot et de Duclaux), d'une caséine (fibrinogène), l’influence de sels coagulants (chlorure de calcium) et de sels décoagulants, (chlorure de sodium, sulfate de soude, sulfate de magnésie, oxalates neutres d alcalis,

PATHOLOGIE DE LA CIRCULATION SANGUINE

fluorures alcalins). Les sels décoagulants, employés à une certaine dose, ne sont pas les seuls agents qui s’opposent à la coagulation du sang. On peut obtenir des plasmas non coagulables en recevant le sang dans des solutions salines (plasmas salés ; on peut les avoir avec autant de facilité en injectant dans la veine de l’animal, avant la saignée, quelques gouttes de peptone (trente centigr. de peptone de Witte par kilog. d’animal) plasmas pcptonés.

Pour Duclaux, la fibrine n'est que le passage à l’état visible d une des matières albuminoïdes (fibrinogène) du sang, de celle qui est la plus voisine de l état de suspension et la plus éloignée de l’état de solution, si 1 on en juge par ce qu'elle se laisse précipiter le plus facilement par les sels neutres (employés à une certaine dose) et par les acides étendus. Cette coagulation peut être provoquée par la plasrnase (fibrinferment) comme celle de la caséine parla présure ; dans les deux cas, ce sont les sels de chaux qui favorisent le plus efficacement 1 action de la diastase. La ressemblance se poursuit, en ce que la dose des sels intervient dans la réalisation de la précipitation ou de la non-précipitation de la fibrine. Un plasma légèrement salé est incoagulable spontanément, un plasma fortement salé précipite. En résumé, les sels minéraux favorisant ou entravant l’action de la plasrnase, se comportent vis-à-vis de cette diastase comme vis-à-vis de la présure.

Envisagé à ce point de vue, le phénomène de la coagulation du sang se simplifie beaucoup et mène directement à l’étude de l’agent essentiel de la précipitation de la fibrine, c’est-à-dire de la plasrnase, substance contenue à l’état normal dans le sang et qui coagule à sa sortie des vaisseaux. Si on suspend verticalement la longue veine jugulaire du cheval remplie de sang, celui-ci reste liquide pendant plusieurs jours ; les globules rouges tombent au fond, au-dessus d’eux sont les globules blancs, recouverts d’une couche de plasma presque incolore. Par des ligatures, séparons ces trois couches et à l’aide d’une pipette Pasteur, puisons dans chacune d’elle. Mélangeons à des prises de ce plasma incoagulable une émulsion de globules blancs et une émulsion de globules ronges ; nous verrons la première se coaguler beaucoup plus rapidementque la seconde. Ce sont donc les leucocj’tes qui contiennentlaplasmase et qui, au moment de leur mort, la laissent échapper dans le liquide ambiant. C’est pourquoi la coagulabilité du sang d’un animal est d’autant plus lente à se manifester, que ses globules blancs sont plus résistants. On peut retirer cette plasrnase de la macération filtrée de globules blancs, de ganglions lymphatiques, de thymus, de testicule, de muscle. Rauschendbach en a trouvé dans des protoplasmes divers, Grohmann dans des végétaux. Il en existe aussi en petite quantité dans les globules rouges du sang et aussi vraisemblablement dans les hématoblastes de Hayem. On sait quel rôle important ce savant fait jouer à la destruction de ces éléments isolés ou réunis en plaques dans la formation de la fibrine. 11 va jusqu’à leur accorder une action prépondérante, supérieure à celle des leucocytes. Celte opinion n’est pas généralement acceptée (Eberth et Schimmelbusch.)

La profusion des globules blancs dans la circulation générale est si grande, qu elle devrait conférer, semble-t-il, à la macération de tous les organes un pouvoir de coagulation. L’expérience ne confirme pas cette hypothèse, il n’existe pas en effet que de la plasrnase dans les macérations d’organes. A côté de diastases coagulantes, ces macérations renferment des diastases décoagulantes ou divers sels qui peuvent masquer l’action de la plasrnase.

La rénovation cellulaire, la destruction constante d'un certain nombre de leucocytes jette à l’état normal, dans la circulation, une certaine dose de plasrnase, mais

ni ROM B OSE

celle-ci est en trop faible quantité pour agir. De même qu’une dose minime de présure est incapable de coaguler le lait, la plasmase trop diluée ne témoigne d’aucune activité ; mais sa présence peut être décelée par l’addition d’un adjuvant, un sel de chaux par exemple. L’expérience montre que la coagulation d’un sang quelconque est plus rapide quand on y introduit une solution très étendue d’un sel soluble de calcium. L’un de nous a constaté plusieurs fois chez un hémophile, l’arrêt de crises hémorrhagiques après absorption d'une petite quantité de sel calcique.

Si, chez les mammifères, la coagulation tire sa source principale de la plasmase des leucocytes, il n’en est plus de même chez les reptiles, les batraciens et les poissons (Delezenne.) Le sang de ces vertébrés, extrait à l’aide d’une petite canule introduite dans l’artère et recueilli dans un récipient propre, à l’abri du contact des tissus de l’animal, met longtemps à se coaguler et, là encore, la formation du réseau fibrineux commence au niveau de la couche des globules blancs. Si l’on a touché le fond du vase où l'on reçoit le sang avec un fragment de tissu de l’animal, de muscle par exemple, la coagulation est instantanée ; la plasmase a été apportée par le fragment du tissu. Chez les mammifères, dont les leucocytes sont riches en plasmase, le muscle en renferme très peu; l'extrait de muscle du chien et surtout du lapin active à peine la coagulation du sang des oiseaux. Comme raison anatomique de ce fait, notons seulement que le retard de la coagulation du sang ne se montre que chez les vertébrés dont les globules rouges sont pourvus d’un noyau, tandis que la prise en caillot est rapide chez les mammifères dont les globules rouges ne sont pas nucléés.

11 y a donc, chez les êtres vivants, des forces qui maintiennent le sang circulant en équilibre instable et qui sont très inégalement réparties. A côté d’une force coagulante qui existe en différents points de l’organisme, on trouve des forces qui ont des actions précisément opposées, qui sont décoagulantes ou entravantes de la coagulation. Passons en revue quelques-unes d’entre elles et tout d’abord celles qui résident dans la constitution anatomique des noyaux cellulaires. Lilienfeld a retiré de l’extrait aqueux des leucocytes une substance qui formela partie principale du noyau de la cellule et qu'il a nommée nucléo-histone. Sous l’action de l’eau bouillante, elle se dédouble en nucléine et histone. La nucléine et son dérivé l’acide nucléique se comportent comme des solutions de plasmase ; l’histone a des propriétés absolument contraires, elle empêche la coagulation du sang. On s’explique alors que les vertébrés dont les globules rouges sont nucléés trouvent dans ces noyaux la source de la résistance à l’action de la plasmase contenue dans les leucocytes (Delezenne). A côté de l’action de la plasmase coagulante, il y a celle de la thrornbasc décoagulante fournie parles noyaux des hématies. Et c est pour cela qu’il faut au sang tiré des vaisseaux de certains vertébrés 1 addition d une petite quantité de plasmase prise dans le suc musculaire pour faire pencher la balance du côté de la précipitation de D fibrine.

Les phénomènes dont nous venons de parler s’appliquent à la formation des caillots dans le sang de l’homme. La destruction des leucocytes en dehors du corps ousousl influence d une altération delaparoi vasculaire fournit la plasmase. Il n est pas certain toutefois, que dans l’organisme, tous les thrombus aient la même origine et qu ils ne soient formés que de la partie du sang la plus coagulable. Ce liquide, en elfet, renferme plusieurs matières albuminoïdes; ilest probable, comme ledit Duelaux, que toutes n ont pas les mêmes diastases coagulantes et décoagulantes. Le thrombus infarci de staphylocoques n’a pas sans doute la même constitution chimique que le caillot des phlébites goutteuses.

PATHOLOGIE DE LA CIRCULATION SANG LISE

Les substances antagonistes de la plasrnase capables d’empêcher la coagulation ou de dissoudre les caillots et que, pour ce fait, Duclaux a proposé de nommer thrombases sont nombreuses. Leur nature est inconnue, car on n’a pu les obtenir à l’état de pureté. On sait seulement que leurs propriétés anti-coagulantes résistent à une très haute température. Sont-ce des substances diastasiques, de constitution chimique analogue, quoique inverse, à celle delà plasrnase, ou bien n’agissent-elles qu'en empêchant celle-ci de manifester son activité, comme font les alcalis pour 1a sucrase et l’amylase ? La plasrnase existe toujours dans le liquide sanguin. Lorsque le sang ne se coagule pas, on a coutume de dire qu’il contient de la thrombase, et quand il se coagule lentement, qu'il n'en contient que peu. On ne se fonde cependant que sur la résultante de deux actions. Il y a des sels coagulants (chlorure de calcium et des sels décoagulants (sels de magnésie) ; quand ils sont présents ensemble leur action résultante sur la coagulation dépend de leur proportion. Il en va de même probablement avec la plasrnase et la thrombase du sang (Duclaux.) La thrombase retirée par 1 layeraft des secrétions buccales de la sangsue s'oppose à la coagulation du sang in vitro. Agissent de même 1 histone (Lilienfeld) et la cytoglobine (Schmidt .

La peptone, ajoutée au sang in vitro n’empêche pas la coagulation, sauf à doses élevées, et cependant injectée dans les veines à petite dose, elle rend le sang incoagulable. Le passage a travers l’organisme a exalté ses propriétés ou tout au moins les a rendues plus apparentes. Le lapin et le mouton sont réfractaires à 1 action de la peptone (Albertoni). Un animal sensible à 1 action de la peptone peut être vacciné contre cette action anti-coagulante et acquérir 1 immunité (Schmidt, Mulheim). Un lapin insensible a 1 action de la peptone, recevant du sang de chien peptoné, présente bientôt un sang incoagulable. On peut donc dire que la peptone, injectée à certains animaux sensibles, fait apparaître dans leur sang une substance anticoagulante, appelée thrombase, substance capable d’être transférée du sang d un animal dans le sang d un autre animal.

Les recherches de Contejean, Gley et Pachon, Starling, Delezenne, etc., ont montr é que le loie jouait le rôle principal, pour ne pas dire exclusif, dans la réalisation des conditions où se manifeste cette thrombase. C’est à lui qu il faut rapporter l appaî i t ion de cette thrombase dans le sang des animaux qui ont reçu une petite quantité de sérum d anguilles, de murènes, de congres (Delezenne), des extraits d organes, des diastases diverses (pepsine, pancréatine-AIbertoni, sucrase-Dastre et Floreseo, émulsine-Delezenne) et surtout des toxines microbiennes ou encore du venin de serpents. Il devient donc très probable, a priori, que la substance qui favorise lécoulement sanguin et empêche la coagulation du sang dans le cours des maladies infectieuses, dites hémorrhagiques, est sous la dépendance d’un trouble fonctionnel du foie mis en jeu par la toxine microbienne. Par quel mécanisme s'exerce cette action de loigane hépatique pour diminuer la coagulabilité normale du sang? Les expériences de Delezenne ont, sur ce point, fourni quelques renseignements intéressants. On sait que les substances qui empêchent in vitro la coagulation du sang ont la propriété, injectées dans les veines, d’amener une leucolyse très marquée. La destruction des leucocytes jette dans la circulation une grande quantité de plasrnase et de thrombase; la présence de ces deux éléments antagonistes ne se traduit que par la manifestation d une résultante. Pour une dose faible de peptone ajoutée in vitro, le sang au dehors de 1 organisme laisse apparaître des propriétés coagulantes. Pour lu meme dose injectée dans 1 organisme, ce sont les propriétés anti-coagulantes qui deviennent dominantes grilce a 1 action du foie. Il est lacile de constater, par l’expé-

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rience directe, que le foie possède le pouvoir de retenir la plasmase qui filtre dans ses mailles et au contraire de laisser écouler la thrombase. Il change, comme le dit Duclaux, l'ordre et la puissance d’action du mélange de diastases qui le traverse et met au premier rang celle qui se tenait au second.

11 résulte de tous ces faits que le sang ne conserve dans les vaisseaux son état liquide que grâce à un équilibre qui n’a rien de stable, car il est purement dynamique. Il porte en soi des forces qui peuvent rendre compacte et solide sa matière albuminoïde et d’autres forces qui peuvent la solubiliser. Ainsi sont assurées les étapes des processus physiologiques qui édifient morphologiquement ou qui détruisent et liquéfient les molécules organiques solides. Quand interviennent certaines conditions qui mettent en liberté une grande quantité de force coagulante, la fibrine se précipite; quand entrent en jeu au contraire des forces qui contre-balancent et dominent les premières, la fibrine est maintenue soluble; il ne se fait pas de caillots, le sang est devenu incoagulable. L’équilibre de ces forces assure le maintien de l’équilibre dynamique, tel que nous le constatons dans le sang normal. Sa rupture amène dans un sens l'hémorrhagie, et, dans le sens contraire, la thrombose. Les causes provocatrices de ces deux phénomènes sont naturellement multiples.

Ce que nous venons de dire sur les conditions de la coagulation du sang nous permettra d’être brefs sur le mode de formation des thrombus. Certains d’entre eux, thrombus rouges, thrombus fibrineux, qui font suite à l’arrêt brusque et complet du sang dans les vaisseaux, ressemblent par leur constitution anatomique aux caillots formés in vitro. Ce sont les thrombus par coagulation. D’autres thrombus, formés lentement, ont une constitution anatomique différente (thrombus par conglutination d’Eberth et Schimmelbuschj. C’est à Zahn qu’appartient la découverte des deux variétés de thrombus, distinctes par la rapidité ou la lenteur de leur formation et par leur constitution anatomique : thrombus rouge et thrombus blanc.

La théorie de Virchow, d’après laquelle les thrombus ne sont que des caillots sanguins analogues à ceux qui se forment hors des vaisseaux, est applicable tout entière aux thrombus rouges, tandis que, d’après Zahn, le phénomène initial de la formation du thrombus blanc réside dans l’accolement des leucocytes à la tunique interne, dépolie et lésée, du vaisseau. Les leucocytes se désagrègent ultérieurement et forment une masse granuleuse, où l’on peut déceler quelques filaments de fibrine. Leur formation exige la persistance de la circulation sanguine. Pilres a confirmé les recherches de Zahn. Il a tracé une limite encore plus nette entre les thrombus blancs et rouges. D’après lui, le thrombus rouge n’est qu’un caillot sanguin, tandis que le thrombus blanc se compose de globules blancs amassés et accolés qui, souvent, peuvent être dépourvus de fibrine. Par d’ingénieuses expériences, Pitres a montré que la formation du thrombus blanc 11’esl pas retardée par l’action de I eau sucrée,

pa thologu: de la circulation sanguine

du "sulfate de soude et d’autres substances qui jouissent du pouvoir de retarder la précipitation delà fibrine.

L’élude des petits corps quTIayem nomme bématoblastes et qu à l’étranger on appelle plaques ou plaquettes du sang, a ouvert une nouvelle période dans l’étude de la thrombose. Les nombreuses recherches entreprises dans ces derniers temps pour éclairer la nature de cet élément du sang (Bizzozero, Lavdovsky, lllaxva, Loewit, llanaut, Afanassieff, Eberth et Schimmelbusch, Lacker, Lubinsky, Groth, Kauschendbach, Samson-Himmelstiérna, Weigert, Ylassoff, Arnold, Maximoff, Dominici, etc.), ont fait reconnaître à ces amas, réunis souvent en plaques, la remarquable propriété de s’accoler et de se fusionner en des masses finement granuleuses et de jouer un rôle important, sinon dans la formation de la fibrine même, au moins dans la création des thrombus blancs. Eberth et Schimmelbusch pensent que, certaines conditions étant réalisées (ralentissement de la circulation, tourbillons du sang, lésions de la tunique interne), la propriété agglutinative des plaquettes sanguines s’exagère et ils ont désigné ce phénomène sous le nom de « métamorphose visqueuse ». Leur aecolement, leur conglutination déterminent la formation du thrombus blanc. Les masses hyalines et granuleuses, que Zahn a décrites dans les thrombus blancs et qu’il avait attribuées à la décomposition des leucocytes, ne sont autre chose, le plus souvent, ■qu’un désagrégat d’hématoblastes entassés.

Eberth et Schimmelbusch font jouer un rôle aux plaques du sang dans la formation du thrombus blanc, mais ils pensent que l'intervention de ces mêmes plaques dans la précipitation de la fibrine et, par conséquent, dans la formation des caillots rouges est tout à fait minime. Telle n’est pas l’opinion de beaucoup d’autres auteurs (Hayem, Bizzozero, Lavdovsky, Hlawa, Ehrlich, etc.).

Bizzozero a étudié (1891) la régénération des plaques du sang. 11 a pratiqué, chez le chien, des saignées renouvelées plusieurs fois en vingt-quatre heures, remplaçant aussitôt le sang enlevé par du sang défibriné (c’est-à-dire privé de fibrine et de plaques hématoblastiques). Après l’opération, le nombre des plaques était tombé à un chiffre très minime (de 210000 par millimètre cube à 4 55"). Dès le second jour le chiffre atteignait 19883, le troisième jour 46862, le quatrième 12.4860, le cinquième 365 000 dépassant ainsi celui de l’état normal. La régénération des plaques est donc très rapide et leur élimination artificielle provoque une réaction, caractérisée par une brusque augmentation de leur nombre.

Que sont ces éléments auxquels on a donné dans la science succès-

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sivement dos noms divers : globulins (Donné), plaques de fibrine (Janvier), hématoblastes (Hayem), plaquettes du sang (Bizzozero), et à <piels usages sont-ils destinés ? Hayem pense qu'ils servent à la formation des globules rouges, d'où le nom par lequel il les désigne. Des travaux nombreux et récents tendent à démontrer que ces particules ne sont que des fragments de protoplasma détachés des globules blancs (Vlassof, Arnold, Muller, MaximofF, Dominici, etc.), qu’on ne les voit apparaître que dans certaines conditions, étrangères à l’état normal ^exposition du sang à l’air, dessiccation, addition d’une substance étrangère, lésion d’une paroi vasculaire, etc.).

Observations sur la formation du thrombus dans le sang en circulation. — Grâce aux observations directes de Zahn, de Pitres, d’Eberth et Schimmelbuseh sur la formation du thrombus dans le sang en circulation, le processus de la thrombose a été suivi dans toutes ses phases chez la grenouille et même dans les vaisseaux des mammifères. Des constatations histologiques ont été faites, sur des séries de préparations fraîchement fixées, par Ylassoff, Corail, etc. ; elles ont confirmé les observations de Zahn, d’Eberth et Schimmelbuseh et fourni quelques nouveaux détails sur l’origine des plaques sanguines.

L’examen microscopique portant sur l’épiploon d’un chien immobilisé par la morphine et le chloral permet de constater l’existence du courant normal non ralenti. On distingue alors, dans la partie centrale du vaisseau (capillaire de grand diamètre, veine ou artère de petit calibre) une colonne liquide, large, d'un rouge plus foncé, constituée par des hématies qui se meuvent rapidement et qui, en raison de leur grande densité, occupent l’axe du courant sanguin. Des deux cotés de ce courant central, existe une couche plasmatique mince, claire, dans laquelle on n aperçoit pas de globules rouges et oii se meuvent avec une certaine lenteur des globules blancs (fig. 28). La rapidité de mouvement des hématies dans la zone centrale de la colonne, à l’état normal, est telle (o,5 à 0,9 m. par seconde dans les capillaires, d’après Weber et Vierordt) qu’on ne peut distinguer individuellement les globules et que toute la région se montre colorée uniformément en rouge. Par contre, le même grossissement permet de distinguer individuellement les leucocytes, dans les zones plasmatiques latérales, où ils semblent rouler sur la paroi du vaisseau. Pour une observation précise de ce phénomène, il est préférable de choisir une petite veine plutôt qu'un capillaire. Quand la circulation est un peu ralentie, on reconnaît, quoique assez indistinctement, les globules rouges isolés dans la zone centrale, et l’image qui apparaît à l’œil n’est plus la même que celle de l’état normal. En effet, dans les conditions physiologiques, les globules blancs 11e sc

PATHOLOGIE DE LA CIRCULATION SANGUINE

trouvent qu’en petit nombre dans la couche plasmatique. Pour qu'ils présentent la stagnation marginale, il faut que la circulation subisse un certain ralentissement. Quanti celui-ci est plus prononcé, les globules rouges apparaissent très nettement ; les amas de leucocytes de la couche plasmatique atteignent leur maximum d’épaisseur et l’on assiste à ce moment à un nouveau phénomène: des plaques sanguines isolées pénètrent de la couche centrale dans la couche plasmatique, se mêlent

Fig’. 28. — Trois schémas de la circulation normale ou ralentie d un animal à sang chaud. — a, circulation normale ; — b, circulation un peu ralentie avec stagnation marginale des leucocytes ; les globules rouges, isolés sont visibles; — c, circulation très ralentie permettant de voir les plaques sanguines isolées dans la couche plasmatique. (D’après Eberth et Schimmelbusch.)

aux leucocytes et se rassemblent en quantité de plus en plus grande. A mesure que le ralentissement s’accentue (fig. 28), on voit se dessiner l’image de « la margination des plaques ». Enfin, quand le sang s’arrête, tous les éléments figurés se mêlent confusément. Si l’on pratique une légère piqûre à la paroi du vaisseau dans lequel le courant est ralenti, ou si l’on irrite faiblement cette paroi par l'intermédiaire d’un agent chimique (sublimé, acide nitrique, nitrate d'argent) sans aboutir toutefois à arrêter la circulation, on observe le phénomène suivant : un grand nombre de cellules rouges se portent vers le point lésé, des plaques sanguines apparaissent autour d’elles et s’accolent à la paroi du vaisseau, en constituant des amas. Des globules blancs et rouges en circulation dans le sang adhèrent à leur tour aux plaques, lesquelles se transforment

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bientôt en une masse hyaline finement granuleuse. Ainsi se constitue, aux dépens des plaques sanguines et d’un petit nombre de globules blancs et routes, un thrombus blanc pariétal (fig. 29). Le ralentissement est-il plus considérable et l’action mécanique ou chimique sur le vaisseau plus intense, l’adhérence de nouvelles plaques et de globules blancs au thrombus déjà réalisé se poursuit et amène peu à peu une oblitération complète de la lumière du vaisseau. Le thrombus pariétal devient oblitérant. Quand la paroi vasculaire est lésée sans qu’il en résulte un ralentissement de la circulation, les plaquettes sanguines ne

Fig. 29. — Début de la formation d’un thrombus pariétal aux dépens des plaques sanguines, dans une artériole, au point piqué par une aiguille. — a, Période initiale; — b, Période un peu plus avancée ; on distingue dans la couche plasmatique des leucocytes et des plaques entassées. (Figure demi-schématique.)

peuvent adhérer à sa surface, elles passent au-devant d’elle et le thombus 11e se forme pas, à moins que la lésion pariétale ne soit très profonde. D’ailleurs, en pareil cas, la circulation est presque toujours troublée, car une lésion considérable du vaisseau provoque des tourbillons locaux, favorise l’adhésion des plaques et peut même déterminer d’emblée la précipitation de la fibrine. Au thrombus blanc par conglutination s’ajoute alors le thrombus rouge, fibrineux, par coagulation.

Bœttcher a étudié récemment les modifications des éléments figurés du sang conservé liquide dans une veine jugulaire de cheval. Il a constaté que les globules blancs subissaient une dégénérescence graisseuse légère, mais ne périssaient pas, que les globules rouges restaient très longtemps inaltérés et que les plaques sanguines étaient encore intactes le septième jour. Le sang présentait les caractères physiques du sang veineux.

Etiologie de la thrombose. — L’action simultanée des deux facteurs principaux qui provoquent la thrombose — ralentissement ou arrêt de

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la circulation, d’une part, lésion des parois vasculaires, d’autre part, — peut se faire sentir dans les conditions les plus variées, d’où la multiplicité des causes de la thrombose. On peut les faire entrer dans les trois groupes étiologiques suivants :

Thrombose traumatique. — La lésion des vaisseaux, leur rupture, leur compression, etc., en un mot tout ce qui favorise l'arrêt circulatoire, constituent autant de causes de la formation des thrombus. Nous avons vu que celle-ci débute aux dépens des plaques sanguines ou de la fibrine, auxquelles s’ajoute un nombre plus ou moins considérable de globules blancs et rouges. Le thrombus est donc beaucoup plus fréquent dans les veines que dans les artères, à cause même de la lenteur du courant sanguin dans ces vaisseaux. Lorsqu’on pique une veine, on voit h sa surface, aussitôt l’hémorrhagie arrêtée, une couche de sang coagulé et, au niveau du point lésé, une petite masse blanchâtre formée de plaques sanguines mêlées aux leucocytes. C’est celte masse (thrombus blanc de Zahn, caillot lymphatique de Jones) qui empêche le sang de sortir du vaisseau, car on peut enlever le caillot extérieur sans provoquer le retour de l’hémorrhagie.

2° Thrombose marastique ou dyscrasique. — - Avant que Virchow eût fait connaître sa théorie de la thrombose provoquée par une modification de la crase du sang, en dehors de toute altération de la paroi vasculaire, Bouchut avait décrit en France les coagulations veineuses d’origine marastique. L’étiologie de cette variété de thrombose est ordinairement complexe. Dans sa genèse, les maladies infectieuses, les cachexies, la sénilité, le mauvais état des parois vasculaires athérome et artério-sclérose), l’affaiblissement des contractions cardiaques, en un mot toutes les causes qui font plus lente la circulation sanguine et altèrent la nutrition des parois vasculaires, interviennent à tour de rôle. Celles qui apparaissent chez les cachectiques ont une prédilection marquée pour certains points morts (Lancereaux), dans les segments veineux où s’exercent avec le moins d’intensité à la fois la force de la vis a tergo et celle de l’aspiration cardiaque au moment de la diastole.

3° Thrombose par dilatation vasculaire. — Elle se montre dans les segments des vaisseaux qui ont subi une dilatation pathologique, dans les poches anévrysmales, dans les paquets variqueux. Le ralentissement de la circulation, les tourbillons sanguins qui prennent naissance en ces points, favorisent la production d’un caillot pariétal, qui, peu à peu, augmente de volume et finit par devenir oblitérant. Le ralentissement circulatoire n’est pas seul en cause ici ; une part étiologique doit être réservée aux altérations nutritives des parois vasculaires. Ces thromboses pathologiques sont quelquefois favorables à l’organisme, par

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exemple celles qui comblent par des dépôts de fibrine les sacs anévrysmaux.

Dans un certain nombre de maladies infectieuses, les toxines microbiennes interviennent pour faciliter l’apparition dans le sang de substances coagulantes analogues à la plasmase. Ce qui a été dit plus haut sur la coagulation du sang et les conditions qui la favorisent ou qui l'entravent nous dispense d’insister davantage (voir p. 117).

Une fois constitués, les thrombus dyscrasiques (xpâo-'.ç, mélange, oûtrxpaT’.ç, mauvais mélange) sont formés souvent de dépôts fibrineux et rentrent dans la catégorie des thrombus par coagulation ; ils ont eu cependant pour point de départ des plaques sanguines accolées et mêlées aux leucocytes.

Dans ce groupe étiologique, on peut aussi ranger la thrombose infectieuse par inflammation de la paroi vasculaire. Les bactéries pyogènes pénètrent de l’extérieur dans les parois des veines, en déterminent l'inflammation et, gagnant la tunique interne, provoquent le développement de thrombus pariétaux qui deviendront oblitérants. Le caillot est alors infarci de colonies microbiennes. On peut classer parmi les thrombus dyscrasiques les coagulations hyalines multiples formées dans les vaisseaux au cours de quelques maladies infectieuses, dans l’empoisonnement par le chlorate de potasse, la peptone, l’arsenic et toutes les substances qui détruisent les hématies. Dans ces cas, les thrombus prennent naissance aux dépens des plaques, dans les veines et dans les capillaires ( thrombus capillaires). C’est à ce mode pathogénique que se rattachent les coagulations capillaires observées dans les reins, l’estomac et d’autres organes, au cours des brûlures étendues de , la peau (Silbermann, Welti, etc.) ainsi que dans les gelures (Kriege). Les thrombus hyalins ne sont point rares dans les vaisseaux cérébraux des choréiques (Klebs) non plus que dans certaines maladies infectieuses (Manasse).

Variétés des thrombus. — Ils sont pariétaux ou oblitérants. Les premiers se forment lentement, par suite d’une lésion partielle de la paroi vasculaire, surtout dans les veines, au niveau des valvules où le sang stagne, dans les auricules du cœur, aux bords des valvules enflammées, dans les dilatations anévrysmatiques ou variqueuses. Ils font saillie dans la lumière du vaisseau qu’ils rétrécissent plus ou moins. Les thrombus oblitérants ont deux modes pathogéniques : tantôt ils prennent naissance sur les thrombus pariétaux qui se transforment progressivement en thrombus oblitérants par stratifications successives de fibrine, de plaquettes et d’autres éléments figurés du sang; tantôt ils s organisent d’emblée, par coagulation d'une colonne sanguine dans le vais-

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seau, comme à la suite de ligatures, de compressions, de cautérisations.

D’après le lieu, l’étendue et la date de leur formation, on peut les diviser en thrombus primitifs ou autochtones et en thrombus consécutifs ou prolongés. Autochtone, le thrombus ne se propage pas ordinairement au delà du lieu de sa formation ; toutefois, devenu oblitérant, il peut s’étendre plus ou moins dans la lumière du vaisseau et former alors le thrombus secondaire ou prolongé. La continuation se fait par voie d'apposition et de stratification successive de la fibrine el des autres éléments figurés.

Le sens cle la propagation du caillot varie dans les artères et les veines. Dans les premières (ligatures), le thrombus se continue sur une faible étendue en remontant le sens du courant d’un côté et en le descendant de l’autre, vers la périphérie, jusqu’à la première collatérale. Dans les veines, la continuation se fait sur une grande distance dans la direction du courant sanguin, parfois à partir de la malléole jusqu’à la veine crurale et même à la veine cave inférieure. Les valvules veineuses, au niveau desquelles le sang stagne, facilitent la propagation du caillot.

Envisagés au point de vue de leur couleur, les thrombus sont blancs, rouges ou mixtes ; au point de vue de leur structure, ils sont stratifiés ou unis. Le caillot de fibrine que laisse déposer le sang sorti des vaisseaux et maintenu au repos est rouge; il est blanc grisâtre quand le sang est agité. De môme, le thrombus formé dans une colonne vasculaire immobilisée est rouge ; il est blanchâtre quand la circulation n'est pas 4 entièrement interrompue, il est alors formé de couches alternatives de fibrine et de globules blancs et rouges. La stratification est parfois régulière, parfois moins nettement marquée. Formés dans les grands vaisseaux à la suite d’altérations de leurs parois, les thrombus sont toujours blancs ou mixtes et le plus souvent stratifiés. Les thrombus rouges sont relativement rares et doivent leur origine aux ligatures, aux traumatismes violents.

Les thrombus pariétaux présentent souvent des sillons analogues aux empreintes costales du foie. Zalin, qui a attiré l'attention sur cette particularité des thrombus, la considère comme le résultat de l’action de Fondée sanguine mobile, sur la masse fraîche et molle du caillot. La stratification ou l’accumulation de plaques et de leucocytes, plus considérable en certains points, obéit à la loi qui règle la formation des saillies et des sillons sur les plages de sable. La présence île ces sillons fournit la preuve que le caillot s’est formé pendant la vie, quand le sang circulait encore.

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Les thrombus blancs sont composés, tantôt de plaques accolées et transformées en une niasse granuleuse ou hyaline, mêlée de globules blancs, tantôt, d’une réunion plus ou moins régulière de plaques, accolées et désagrégées, avec des réseaux de fibrine et des amas de leucocytes. Les thrombus rouges sont constitués par un mélange de tous les éléments figurés du sang, principalement de globules rouges disposés dans des réseaux de fibrine entremêlés.

Dans toutes les parties du système vasculaire, et surtout dans les veines, peuvent prendre naissance les coagulations ; mais les segments vasculaires où la circulation languit, où se forment des tourbillons liquides, en sont les lieux d’élection. Ainsi, dans les oreillettes du cœur, les auricules constituent des régions privilégiées, de même dans les ventricules, les espaces intertrabéculaires. Les thrombus blancs ou mixtes qu'on y découvre sont connus sous l’ancienne dénomination de polypes du cœur. Dans les veines, c’est au niveau des nids valvulaires que les thrombus commencent leur formation ; delà se propagent les traînées de fibrine, parfois très étendues. Moins fréquents dans les artères, les thrombus ne se montrent que chez les malades cachectiques, et de préférence dans les régions où la tunique interne a subi la dégénérescence athéromateuse. La thrombose des capillaires est d’ordinaire consécutive aux altérations produites par des agents chimiques puissants, capables de provoquer la coagulation du sang, ou encore elle fait suite aux inflammations provocatrices d’une intense diapédèse leucocytaire. C’est dire que l’infection sanguine peut la déterminer. Des ramuscules les plus ténus, la coagulation se propage dans les veines.

Évolution du thrombus. — Dès le moment de sa formation il subit des modifications diverses. D’abord lâche, humide, presque diffluent, le caillot se transforme peu à peu en une masse dure, élastique, ratatinée. Le thrombus rouge se décolore et l’hémoglobine subit les mêmes transformations que dans un caillot sanguin ordinaire. Sa couleur primitivement rouge foncé, devient brunâtre ou jaune brunâtre, et peut môme s’effacer complètement ; elle se révèle encore longtemps par des amas de pigment ocre.

Pour comprendre les étapes évolutives du thrombus, il faut envisager la masse albuminoïde qui le compose comme un corps étranger fixé dans le lit vasculaire et dont la présence va provoquer nécessairement une réaction des éléments voisins du mésoderme. Tel est le point de vue anatomique. Etudiée au point de vue clinique , l’évolution du thrombus ne peut se faire que dans deux directions, dont l’une est favorable et l’autre dangereuse. Toute transformation qui aboutit à un processus d’organisation et de calcification est par cela même favorable. Par contre,

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tout ramollissement, soit simple cl aseptique, soit purulent et septique, est d’un pronostic sérieux.

L'organisation du thrombus, c’est-à-dire le remplacement progressif du caillot sanguin par un tissu conjonctif vasculaire néoformé , représente une évolution bénigne. Le type est la thrombose oblitérante, consécutive à la ligature des vaisseaux. Corps étranger qui irrite le tissu conjonctif du vaisseau, le caillot provoque la multiplication des éléments de la paroi et son hypertrophie. L’endothélium de la tunique interne, celui des vasa vasorum, celui des capillaires du tissu cellulaire circonvoisin, réagissent énergiquement contre cette irritation. Leur activité histogénétique est telle, que, vingt-quatre heures après la ligature et la précipitation du caillot, on peut constater, à l’examen microscopique, la transformation de l’endothélium vasculaire plat en grandes cellules embryonnaires et l'existence de figures de karyokinèse dans les noyaux de cet endothélium et dans ceux du tissu conjonctif de toute la paroi vasculaire (Corail, Bœttcher, Heueking, Baumgarten, Thoma, Apollonio, Benecke, A. Sokololf, Peckelharing, etc.). A la limite externe du caillot, des cellules du tissu conjonctif, tuméfiées, d’aspect embryonnaire, tirant leur origine, non seulement de l’endothélium du vaisseau thrombosé mais de celui des vasa vasorum et des capillaires du tissu voisin, ont fait leur apparition. Dans la tunique interne du vaisseau oblitéré, des bourgeons venus des capillaires pénètrent suivant diverses directions dans la masse du thrombus. Au bout de huit jours, on les reconnaît dans l’intérieur même du caillot. Au fur et à mesure de cette pénétration, celui-ci se trouve parsemé de cellules conjonctives jeunes, aplaties ou épithélioïdes, étoilées, etc. Cette invasion cellulaire est issue de la paroi du vaisseau et s’engage à travers le réseau de fibrine, de la périphérie du caillot vers son centre. Après quelques semaines, le thrombus est rempli d’un tissu conjonctif jeune et vascularisé. L’opinion ancienne qui attribuait l’organisation des caillots à la propriété plastique des leucocytes n’a pas été confirmée par les études pratiquées avec une technique parfaite. La fibrine, les leucocytes du thrombus sont incapables d’une tranformation active. Voués à la désagrégation, ils ne représentent qu’une masse alimentaire destinée aux cellules conjonctives (Corail). Au fur et à mesure de la pénétration des fibroblastes et des capillaires dans le thrombus, se fait le développement progressif de tissu conjonctif.

Le sens de la pénétration endothéliale est déterminé par la présence de fissures que crée le dessèchement du caillot. L’endothélium s’étale sur les parois de ces fentes sans rencontrer d’obstacles ; ainsi apparaissent à l’intérieur du thrombus des cavités tapissées d’un endo-

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thélium où le sang circule librement. Dans les thrombus anciens, ces conduits caverneux peuvent parfois se former aux dépens des capillaires qui, dès le début, ont fouillé le caillot et ensuite se sont dilatés par reflet de la rétraction des masses fibrineuses environnantes. L’affaissement du thrombus où se creusent des fentes et la pénétration de capillaires réalisent le double effort qui a pour conséquence la canalisation et la vascularisation du caillot.

Quelques mois après le début du processus d’organisation, les coupes transversales du caillot montrent que les orifices et les cavités qui le parcourent sont limités par des cloisons dans lesquelles la fibrine des premiers jours a disparu pour faire place à du tissu conjonctif cicatriciel. Les fibres de ce tissu contiennent des amas et des grains isolés de pigment. La fibrine s’est peu à peu dissoute dans le sang qui circulait, ou bien, après transformation hyaline et dégénérescence graisseuse, elle a été résorbée en servant de voie de conduction et d’aliment aux cellules endothéliales. Le sang passe librement dans un thrombus ainsi canalisé.

Une fois commencé, le processus d’organisation ne suit pas toujours avec régularité, cette marche qui aboutit à son terme naturel. Chez les animaux jeunes et bien portants, au bout de dix à douze jou rs, le thrombus est déjà rempli de vaisseaux capillaires ; chez les sujets vieux ou cachectiques, la pénétration des bourgeons endothéliaux, venus des parois vasculaires n’est pas encore dessinée à la fin de la seconde semaine ; ou bien l’envahissement des capillaires ne dépasse pas la périphérie du caillot. Ce retard dans l’organisation des parties centrales peut être la cause d’une évolution défavorable, c'est-à-dire du ramollissement et de la migration, sous l’effort du sang, de parcelles dissociées. Parfois la partie non organisée du thrombus s’infiltre de sels calcaires.

La canalisation du thrombus ne rétablit pas la circulation générale du sang; elle est considérée cependant comme une transformation lavorable, puisqu’elle met obstacle à la production d’embolies. L’infiltration calcaire pénètre le thrombus déjà canalisé et organisé incomplètement, tout aussi bien que celui qui n’a encore éLé le siège d’aucun phénomème d'organisation. Le ratatinement, la dessiccation du caillot précèdent 1 infiltration calcaire. L’insuffisance de la circulation plasmatique dans la région centrale du thrombus et l’absence de vascularisation sonl les deux facteurs essentiels de la calcification. On donne le nom d’artériolilhes, de phlébolithes, aux produits de la 'transformation calcaire des thrombus. Le siège de prédilection de ces pierres vasculaires se trouve dans les ramifications veineuses des membres inférieurs. On les ^ oit aussi dans toutes les dilatations variqueuses et, en particulier, dans les Cha.memesse et Podvvyssotsky. — Processus généraux, II. m •*

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veines sous-endocardiques, à leur point d’abouchement dans l’oreillette droite (Wagner, Zalin, Rindfleisch).

Le ramollissement du caillot, septique ou aseptique, est toujours d’un pronostic défavorable. La fibrine, ainsi que la masse hyaline granuleuse des plaques accolées, perdent leur consistance primitive, se transforment en une matière puriforme, semi-liquide, qui s’infiltre de sang, se désagrège et laisse se détacher des particules que le courant charrie en d’autres vaisseaux (embolies).

Dans le ramollissement simple , aseptique, les parties centrales du

big. 3o. — Veine d’une paroi utérine au cours d’une infection puerpérale. Coupe transversale d’un thrombus en voie de ramollissement puriforme. Les colonies microbiennes qui provoquent la fonte purulente sont teintes en bleu. Coloration par la méthode de Gram et le carmin borate. Grossissement 70.

thrombus prennent l’aspect d’une masse puriforme, rouge grisâtre. (ramollissement rouge) constituée par des hématies désagrégées, par des amas et des granulations de pigment rouge brun, et par des flocons de fibrine. Ce ramollissement est causé par un défaut de vascularisation du thrombus et aussi probablement par une diastase décoagulante qui solubilise la fibrine. Emportées par le courant sanguin, les particules vont constituer au loin des embolies; et ce sont précisément la migration de ces parcelles du caillot, la formation de bouchons oblitérants, et les troubles circulatoires et nutritifs qui en découlent, qui constituent les dangers du ramollissement simple du thrombus.

Dans le ramollissement jaune ou purulent , les bactéries interviennent dans la genèse de la décomposition du caillot. Ce sont pour la plupart des microbes pyogènes qui pullulent dans la masse thrombosique et qui la transforment en un liquide épais, jaune grisâtre ou jaune rougeâtre.

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d’une consistance qui rappelle celle de la crème épaisse el qui n’est presque qu’un magma microbien (fig. 3o). Le produit de la désagrégation puriforme est emporté au loin par le courant sanguin et devient l’origine d’embolies métastatiques provoquant dans les points où elle s’arrêtent, indépendamment des troubles circulatoires et nutritifs, la reproduction du processus spécifique in fectieux qui s'est déroulé dans le thrombus lui-méme. Aussi cette forme de ramollissement représente-t-elle une des transformations les plus graves du thrombus. Elle ne se développe que sous l’influence de germes pathogènes arrivés au thrombus, soit par l’intermédiaire du sang, soit par la voie du milieu extérieur (blessures, plaies infectieuses, etc.). Nombre de microbes sont capables d’amener la liquéfaction d’un caillot sanguin (bactéries pyogènes et septiques, bacille de la tuberculose, bactéridie charbonneuse, etc.).

Les conséquences de la thrombose dépendent de la nature du vaisseau obstrué (artère ou veine), du degré plus ou moins avancé de son oblitération, de la transformation du thrombus, de son organisation ou de son ramollissement. Les voies collatérales par lesquelles se rétablit la circulation jouent un rôle important dans les conséquences d une thrombose oblitérante. Dans une région très vasculaire, l’oblitération d’une ou de deux artères afférentes, fussent-elles de grand calibre, n’est pas suivie de troubles notables, car la circulation est facilement assurée. Au contraire, l'ischémie d'un tissu ou d’un organe, l’affaiblissement el l’arrêt de la fonction, les dégénérescences diverses, la formation d’un infarctus hémorrhagique, etc., sont les résultats de la thrombose d’une artère terminale. La thrombose de l'artère crurale ou de ses branches principales peut occasionner la gangrène partielle du membre inférieur; l’oblitération de quelques branches de l’artère sylvienne provoque le développement de foyers de ramollissement cérébral et leurs suites cliniques; celle de J'artère centrale de la rétine peut entraîner la cécité, etc.

La thrombose veineuse fait apparaître les stases veineuses avec toutes leurs conséquences d’hémorrhagies, d’hydropisies, etc. D’une manière générale, l’oblitération des veines est moins grave que celle des artères correspondantes, parce que le nombre des premières est plus grand, et par conséquent leur suppléance mieux assurée. L’oblitération doit frapper un grand nombre de troncs veineux ou quelque grosse veine principale pour aboutir à provoquer des troubles graves dans 1 organisme. Ainsi la thrombose de la veine fémorale, qui lait suite souvent à une phlébite infectieuse des veines utérines et qui se montre quelquefois dans le cours des maladies dyscrasiques, (chlorose, goutte, etc.) donne naissance au syndrome de la phlegmalia alba do le ns ; la tliroin-

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bose du sinus longitudinal l'ail apparaître l'oedème des ventricules cérébraux; celle du tronc ou des ramifications de la veine porte, l'ascite, etc.

Le ramollissement puriforme s’accompagne d’accidents particulièrement graves, au nombre desquels se trouvent les embolies multiples et les troubles de la circulation et de la nutrition. Les parcelles en migration apportent avec elles la source de l’inflammation purulente et septique, qui s’étendra aux parois du vaisseau embolisé et au tissu cellulaire voisin. L’infiltration de pus et de microbes envahit le voisinage, et les parois du vaisseau, mortifiées et rompues, peuvent ouvrir la porte a une hémorrhagie mortelle. La fièvre puerpérale, où se montrent si souvent des caillots suppurés dans les veines utérines, fournit un bel exemple d'infection purulente généralisée.

L'étude de la phlegmatia alba dolens ou œdème blanc douloureux a été le champ clos où se sont engagées les querelles doctrinales touchant la pathogénie des coagulations sanguines intra-veineuses. Signalée par les anciens accoucheurs (Mauriceau. i - 2 1 , Puzos), la phlegmatia des femmes en couches fut attribuée par W bile ( 1 78 ; 1 aune obstruction, à la rétention et l’accumulation de la lymphe dans le membre inférieur. Au commencement du siècle, Andral et Rayer y voyaient une inflammation complexe frappant spécialement le tissu cellulaire, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques. Cruveilhier ( r 8 3 3 ) établit définitivement, par l’expérimentation et la clinique, le rôle de l’inflammation des parois veineuses dans la formation des coagulations sanguines observées chez les malades atteintes de phlegmatia alba dolens. Cependant, vers 1 8 ; i , à propos de la phlegmatia non puerpérale, Bouchut montra que la phlébite, invoquée par Cruveilhier, n’était pas toujours la première lésionen date, et que, dans les maladies chroniques, les phlegmatia non puerpérales se développaient en vertu d'une altération du sang de cause inconnue, d'une cachexie. « Si, disait-il, les rapports qui existent entre la coagulation du sang et les maladies chroniques sont inconnus, du moins leur existence est démontrée, c’est déjà quelque chose ». L'idée de Bouchut fut développée par Virchow dans ses admirables travaux sur la thrombose et l'embolie. Les découvertes microbiennes ont remis en honneur la théorie de Cruveilhier sur l'origine phlébilique de la phlegmatia des accouchées et de beaucoup d'autres thromboses. On a saisi sur le fait, dans les veines utérines des accouchées, la présence des streptocoques qui altèrent la paroi du vaisseau (Widal) et, probablement aussi la constitution du sang, par leurs toxines. On a signalé l’existence de microbes dans d'autres caillots thrombosiques : le bacille de Koch dans une phlegmatia survenue chez un tuberculeux (Cliantemesse), etc.. Vaquez s'est fait le défenseur énergique de l'ancienne doctrine de Cruveilhier. Il a affirmé que dans toutes les thromboses cachectiques, /'inflammation veineuse et même bactérienne est le phénomène primitif et que la coagulation du sang est l’acte secondaire. Parfaitement vraie dans un grand nombre de cas, la doctrine de Vaquez ne peut être considérée comme renfermant toute la vérité. Ce que nous avons dit plus haut (page 1 1 3) sur les conditions de la coagulation du sang le démontre amplement. Une lésion des parois vasculaires permettant aux globules blancs de s’accrocher, de s’étirer, de modifier leur tension osmotique, peut, sans doute, permettre la sortie d une certaine quantité de plasmase. Si l'on ajoute à cela le ralentisse-

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ment du cours du sang qui facilite l’accrochement des plaques sanguines, on lient en mains les éléments de la formation d'un petit thrombus qui pourra s’accroître par des additions successives. Quand la paroi vasculaire est pénéti’ée de germes capables de détruire des globules blancs, on conçoit que toutes les conditions de mise en liberté in situ d'une certaine quantité de plasmase coagulante soient réalisées. Aussi les thromboses consécutives à une altération de la paroi veineuse sont-elles fréquentes.

Mais les conditions de la précipitation de la fibrine ne sont pas toujours locales et nous avons montré plus haut les facteurs qui intervenaient pour maintenir ou modifier l’équilibre purement dynamique du liquide sanguin. Tous les expérimentateurs savent que la transfusion du sang provenant d’un animal différent peut provoquer la formation de thromboses très étendues. La coagulation du sang n’est pas due à la fibrine injectée, puisque celle-ci a été retirée préalablement par le battage. Recklinghausen a cité le cas d’un soldat qui, à la suite de grandes hémorrhagies provoquées par un ulcère simple, subit une transfusion de sang de mouton. Il se produisit dans les artères rénales, sans lésion appréciable des parois, des coagulations blanchâtres oblitérant plus ou moins complètement le calibre de ces vaisseaux.

Il existe donc un groupe de thromboses formées sans aucune participation d'un processus inflammatoire des parois veineuses et qui ne relèvent, dans leur origine, que d'une augmentation de la coagulabilité sanguine et d’un affaiblissement de la fonction cardiaque. Quant à l’infiltration œdémateuse du membre, elle est due, comme nous le verrons plus loin (chapitre de la pression osmotique) non pas directement à la thrombose, mais à la gêne circulatoire et à une intoxication du tissu cellulaire par des produits excrémentitiels.

Symptômes. — Le thrombus siégeant dans les grosses veines superficielles est perceptible à la palpation; celui des veines profondes ne se révèle que par des troubles circulatoires et fonctionnels, traduisant l’oblitération artérielle (ischémie) ou veineuse (cyanose, œdème). L’obstruction des petits vaisseaux, non suivie de ramollissement jaune, peut rester silencieuse. La transformation purulente est-elle au contraire réalisée, ce sont les signes d’infection (pyohémie) ou d’intoxication générale (septicémie) qui se déroulent. Autour d’un thrombus en voie de désagrégation purulente, on observe le gonflement, la tuméfaction trouble et l’infiltration puriforme du tissu voisin, en même temps que se manifestent les signes d’une très vive sensibilité.

On peut presque toujours distinguer, sur le cadavre, le thrombus survenu pendant la vie de celui qui s’est constitué dans la période pré ou post-agonique. Lorsque le thrombus a commencé à s’organiser, il adhère, dès la fin du troisième jour, à la paroi et son extraction devient difficile. Le caillot apparu post morlem ou formé pendant l’agonie, vingtquatre ou quarante-huit heures avant la mort, se laisse enlever avec facilité et se présente sous la forme de longs cordons blancs. Les thrombus plus anciens sont reliés par des adhérences solides a la paroi ; ils sont plus secs, plus fermes que les caillots pré et post-agoniques. Ces derniers ont encore un caractère propre : leur humidité et leur

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élasticité. Le type de ces coagulations est fourni par les caillots blanchâtres qui se forment dans le cœur droit et se prolongent dans les ramifications de l’artère pulmonaire, laissant reconnaître l ciripreinte des valvules sigmoïdes. On les observe souvent chez les vieillards qui ont succombé à la pneumonie lobaire.

Le traitement de La thrombose est préventif, prophylactique, hygiénique; dans l’état actuel de la science, il ne saurait être curatif.

Etant donnés les conditions qui président à la formation des caillots intra-vasculaires, le rôle si important du ralentissement du cours du sang et celui de l’infection des parois veineuses, on peut, parfois, à l’aide de soins appropriés, prévenir la formation d’un thrombus. Par exemple l’application trop rapide ou trop serrée d’un bandage dans une fracture de jambe, capable souvent de provoquer des coagulations, doit être évitée; la phlegmatia alba dolens peut être prévenue par des soins aseptiques ou antiseptiques donnés aux accouchées. L'immobilisation réussit, dans une certaine mesure, àmettre à l’abri de la fragmentation et du cheminement des caillots; l’antisepsie chirurgicale parvient à éviter la production des phlébites, etc.

En présence d’un thrombus constitué, la conduite du médecin est inspirée par la connaissance des faits pathologiques : l’organisation du thrombus est l’œuvre de la nature et non celle d’une intervention médicale ; la transformation purulente du thrombus est l’issue la plus grave. Rétablir dans la mesure du possible l’intégrité de la nutrition, éviter 1 infection des plaies veineuses, tel esL le but qu’il est quelquefois, mais non toujours, possible d’atteindre.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

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