CHAPITRE V
EMBOLIE
On désigne sous le nom d’embolie (sp.êàA).w, je pousse) 1 oblitération des vaisseaux par des parcelles plus ou moins solides, charriées par le courant sanguin ou lymphatique. Le corps oblitérant s’appelle embolus . Les premières recherches précises, à la lois anatomiques et expérimentales. relatives aux bouchons emboliques, ont été entreprises par R. Virchow bien que, déjà au xvne et au xvme siècle, quelques auteurs Bonnet, van Swieten, Morgagni) eussent déjà émis l’idée que des iragments de polypes cardiaques pouvaient se détacher et être projetés dans les vaisseaux artériels. L’oblitération de troncs vasculaires plus, ou moins volumineux, ou des ramifications les plus ténues des capillaires est naturellement en rapport avec le volume de l’embolus, c’est pourquoi il existe diverses variétés d’embolies, artérielles, veineuses plus rarement et capillaires. Les corps étrangers, dont le volume est inférieur à celui d'un globule sanguin, certaines espèces de bactéries par exemple, peuvent franchir librement les capillaires sans provoquer leur oblitération. Parfois cependant, quelques uns dont le volume n’atteint pas celui d'une hématie et qui auraient pu librement franchir la lumière d un capillaire, s’y arrêtent. La cause de cet arrêt réside dans les propriétés de viscosité ou de rugosité de la parcelle en migration ou dans 1 insuffisance de la vis a tergo dans les capillaires.
Pendant son acheminement vers la division dichotomique d un 's ais seau ou vers un segment d’où se détache une branche collatérale, 1 embolus peut oblitérer le calibre, à l’origine des deux branches vasculaires, en se plaçant à califourchon sur l’angle de séparation des deux orifices.
Ce sont les fragments des thrombus, surtout s’ils sonL ramollis, qui, détachés par le courant sanguin et transportés au loin, fournissent la majeure partie des embolus. Aussi, chaque fois qu’un caillot intra-vaseulaire subit le ramollissement, faut-il s’attendre a voir survenu d< > cm >o lies plus ou moins nombreuses, siégeant dans des vaisseaux divers, parfois très éloignés du siège du thrombus (embolies del artere pu monau c au cours des thromboses veineuses du petit bassin) . La lontt du t non
PATHOLOGIE DE LA CIRCULATION SANGUINE
n’esl môme pas nécessaire pour assurer le détachement de particules. Des fragments de fibrine se séparent très souvent des thrombus pariétaux non ramollis et émigrent au loin.
La constitution de 1 embolus est variable, naturellement. On y 1 encontre des vestiges d endothélium altéré, des débris de parois vasculaires (masses athéromateuses, proliférations inflammatoires de la tunique interne, surtout des valvules du cœur); des végétations de néoplasmes ayant fait irruption dans une grande veine et détachées par le courant sanguin (sarcomes, cancers, ostéomes, etc., fig. '.U ; des parasites végétaux et animaux (colonies microbiennes, œufs de ténias, échinocoques, distomes, filaires sanguines, trichines) qui pénètrent dans la canalisation sanguine ; des amas de globules rouges, désagrégés au cours de diverses intoxications (chlorate de potasse, arsenic, bi ul ures très étendues, infections sanguines diverses surchargeant le sang de pigments).
L embolus peut aussi être formé de gouttelettes graisseuses, avant penétié dans le système circulatoire à l’occasion d'une déchirure vasculaire (fractures graves, écrase-
ments du tissu cellulo-graisseux, etc.). L’oblitération vasculaire peut même être la conséquence de la pénétration de l’air dans les veines sous forme de petites bulles qui obstruent momentanément les capillaires.
Ces variétés d'embolies compliquent parfois la blessure des veines thoraciques superficielles que les aponévroses maintiennent béantes pendant l’inspiration ; elles se montrent encore lorsque des bulles de gaz se dégagent brusquement de la masse sanguine, à la suite d’une diminution brusque de la pression atmosphérique (Paul Bert). On a vu parfois en divers organes (cei veau, poumons, reins, capsules surrénales) de petites masses emboliques constituées par des cellules hépatiques ; de telles singularités s’observent quand des régions isolées du foie ont été détruites, par exemple dans U atrophie jaune aigiic, dans la grossesse, dans la dégénérescence graisseuse intense du foie (Jurgensen, Recklinghausen, Klebs, Schmorl).
l‘ig. j!. Embolie cancéreuse pénétrant dans une \eine pulmonaire au cours d’un cancer primitif du poumon. Grossissement âoo — Fixation dans la liqueur de Flemming-, Coloration par la safranine et 1 acide picnque.
EMBOLIE
Les conditions essentielles de ce phénomène sont la séparation des cellules hépatiques du stroma conjonctif de l’organe et la possibilité pour elles de pénétrer dans les voies sanguines au niveau des ramifications portes et sus-hépatiques. On a récemment attiré l’attention sur une variété curieuse d’embolies, formées par la migration vers les capillaires pulmonaires de cellules géantes provenant de l’utérus gravide.
Schmorl constata, en 1 8 y 3 , dans une embolie, la présence de cellules géantes du placenta, et il crut pouvoir rattacher cet accident aux phénomènes pathologiques de l’éclampsie. 11 avait émis l'hypothèse que la désagrégation de ces éléments produisait l’intoxication de l’organisme, augmentait la coagulabilité du sang, etc. Kossianoff, Oulesko, Strogouoff ont montré que l’embolie provoquée par la migration de cellules géantes vers les vaisseaux pulmonaires n’était pas un accident pathologique propre à l’éclampsie ni même à l'accouchement. 11 s’agit d'un phénomène physiologique, lié aux modifications du muscle utérin pendant et après la grossesse.
Hémo-dynamique de l'embolie. — La direction suivie par le corps migrateur est sous la dépendance de deux facteurs principaux : la distribution anatomique des branches vasculaires et la violence inégale du courant sanguin dans tel ou tel vaisseau. Le poids spécifique de l’embolus n'est pas cependant sans avoir quelque influence sur le choix de la direction qu il va suivre. Les nombreuses observations des anatomopathologistes ont mis en lumière la fréquence de 1 embolie dans certains vaisseaux, et les recherches expérimentales ont fourni la preuve que les lois de l’hémo-dynamique étaient respectées dans ces migrations.
Celles-ci s’effectuent suivant trois directions :
i° Vers les ramifications de V artère pulmonaire. Les embolies y parviennent soit du cœur droit, soit du système veineux de la grande circulation. Expérimentalement, on obtient sans difficulté la reproduction d’embolies de ce genre. 11 suffit d’injecter dans une veine de gros calibre (veine jugulaire, veine saphène) une petite quantité d’une émulsion de carmin, de noir de fumée, de vermillon, ou d'une poudre colorante quelconque, pour en retrouver les grains dans les artères pulmonaires. Les parcelles de moyen volume s’arrêtent dans les petites ramifications artérielles ; celles de dimension moindre provoquent des embolies capillaires. Seules, les plus ténues parviennent à franchir les capillaires, pénètrent dans les veines pulmonaires, puis dans le cœur gauche et sont enfin projetées dans le système artériel aortique.
2° Vers les ramifications de l'aorte : les bouchons emboliques qui s y rencontrent viennent du système artériel de la grande circulation , du cœur gauche et des veines pulmonaires. Les parcelles de provenance cardiaque, aortique ou artérielle , oblitèrent les divisions artérielles et
PATHOLOGIE UE LA CIRCI I.ATIOX SAXGUIXE
les capillaires de la grande circulation; très rarement elles pénètrent dans les veines, sauf dans les régions où existe une communication directe entre l’artère et la veine.
3° Vers les ramifications de la veine aorte : nées des nombreuses racines abdominales de la veine porte, les embolies pénètrent jusque dans les petites ramifications hépatiques ou dans les capillaires des lobules; dans des cas rares seulement, les parcelles les plus ténues arrivent dans le système de la veine sus-hépatique. La direction prise par les embolies le long des ramifications vasculaires de chacun de ces groupes est déterminée par les lois de la pesanteur et parla direction du courant sanguin principal. Aussi est-il très rare de rencontrer des embolies engagées dans les branches qui croisent plus ou moins perpendiculairement la direction du vaisseau principal.
Dans le système de la grande circulation , les corps migrateurs pénètrent plus souvent dans les vaisseaux de la partie inférieure du corps que dans ceux des membres supérieurs ; ils affectent une prédilection particulière pour les artères spléniques, rénales, iliaques, ensuite pour l’artère carotide gauche, plus rarement pour le tronc braehio-céphalique, la carotide droite et l’artère sous-clavière. Plus rares encore sont les bouchons emboliques dans les artères coronaires, bronchiques et dans le tronc cœliaque.
Cette prédilection relative des embolies pour certaines artères explique la fréquence de quelques types cliniques. Ainsi l’obstruction de la sylvienne gauche est beaucoup plus fréquente que celle de l’artère correspondante droite, dans les cas de dégénérescence athéromateuse de la crosse de l'aorte ou de végétations fibrineuses molles, faciles à détacher siégeant sur les valvules aortiques, etc., etc.. L'embolie de l’artère sylvienne droite est d’une rareté exceptionnelle.
Les embolies partant du cœur droit pénètrent, d’après la loi de la pesanteur, fréquemment dans les lobes inférieurs du poumon, à condition que les branches correspondantes de l'artère pulmonaire soient perméables et libres de toute compression. Elles se dirigent d’ordinaire vers l’artère pulmonaire droite, parce que le courant sanguin de la branche gauche qui subit une pression de la crosse de l’aorte, est un peu plus faible.
Sans affecter un caractère d’absolue régularité, la direction prise par les corps solides en migration dans le sang peut être prévue d’avance. Lorsqu’existe dans un segment du réseau vasculaire une source d’embolies on peut s’attendre à l'oblitération de certaines ramifications sises en aval.
Les lois édictées par \ irchow et basées sur la direction phvsiolo-
