PLÉTHORE

san^et qui lui permet cle reconstituer par ses propres forces la teneur quantitative et qualitative de son tissu. L’expérimentation a sur ce point confirmé les résultats des observations cliniques. Panum, Lesser, Worm-Müller, Hayern, Finkelstein, Kahan, etc., ont montré (|ue la transfusion de sang défibriné, poussée jusqu’à 6 et 8 p. 100 du poids total du corps, n’apportait à la pression sanguine et au fonctionnement du cœur que de minimes modifications et Colin (d Alfort) a lait voir l’incroyable puissance de reproduction du volume du sang, après des saignées réitérées.

Au début d’une transfusion, la pression augmente quelquefois de 20 à 4o mm et plus de mercure ; quelques minutes après, elle retombe au niveau précédent et l’introduction d’une quantité de sang égale au douzième ou dizième du poids entier du corps, ne provoque déjà plus d'élévation bien manifeste de la pression sanguine. Tant que la masse injectée reste dans les artères, l’élévation de la pression en découle, mais au fur et à mesure que l’excès du sang passe dans les capillaires et dans les veines la pression artérielle retombe à la normale jusqu à ce qu une nouvelle injection vienne de nouveau l’élever. La transfusion de grandes masses sanguines dépassant douze à quatorze p. 100 du poids du coips, doublant presque le volume du sang, n’est pas tolérée. Elle provoque d'énormes oscillations de la pression et entraîne la mort de l’animal. L'augmentation de la masse sanguine jusqu’à atteindre ou dépasseï une fois et demie le chiffre de la normale est la limite au delà de laquelle surgit le danger de mort.

La canalisation vasculaire possède donc la précieuse faculté de pouvoir accepter momentanément une dose de sang supérieure à la 1101male. Môme pour le chiffre d’accroissement dont nous venons de parler, la pression sanguine 11 est pas excessivement accrue, parce que la quantité de sang charriée par les vaisseaux est toujours inférieure à celle que la canalisation vasculaire, à l’état de distension, est capable de contenu.

Le sang transfusé distend mécaniquement les canaux vasculaires, les veines et les capillaires de la cavité abdominale et modifie leur élasticité, aussi ne provoque-t-il pas toujours une élévation de la pression sanguine.

On pourrait encore, pour expliquer ce mécanisme, invoquer une autre hypothèse . l'existence d’une dilatation des artérioles par affaiblissement de leur tonicité sous l'impulsion d'un sang plus abondant (W. Muller). En effet, l’intégrité de la moelle épinière est indispensable à 1 équilibre de la pression sanguine, laquelle augnu.nU suite et passagèrement à la suite de la translusion du sang.

Or, cet équilibre qui, chez 1 individu normal, se restaure si vite est 1 ompu 1 toujours quand on a pratiqué, avant la transfusion, la section de la moelle. 1 1 donc penser que sous le coup de la transfusion survient une diminution <h la des vaisseaux, bien que le mécanisme de cette modification vasculaiic soit in<

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PATHOLOGIE DU SA KG

qu'on ne puisse le rattacher avec précision à l’excitation des nerfs vaso-dilatateurs, ou à la paralysie des vaso-constricteurs.

Pendant la transfusion dans une artère ou une grosse veine, la pression augmente tout d’abord de uo à 3o millimètres de mercure pour revenir quelques minutes plus tard à la normale, malgré que la transfusion continue. Si l’on ne faisait intervenir un élément nerveux comment pourrait-on s'expliquer cet accroissement si brusque et si fugace de la pression ? On ne devrait constater qu’un élargissement mécanique des capillaires et des veines. En réalité, l’extension du diamètre des petits vaisseaux est commandée par le système vaso-moteur et il faut un certain laps de temps pour que l’adaptation réflexe, partie du centre vaso-moteur, puisse se faire sentir. Jusqu’à son apparition, le sang introduit n'arrive pas à se distribuer uniformément dans le système vasculaire.

Les recherches de Cohnstein et de Zuntz ne laissent aucun doute sur l'importance du rôle joué par le système nerveux dans ce mode d’adaptation vasculaire, appréciable au cours même de la transfusion.

Surchargé de sang, le système vasculaire se montre plus sensible encore qu'à l’état normal aux déperditions sanguines d’une hémorrhagie. Pratiquons une saignée chez un animal auquel on a transfusé une assez grande quantité de sang, il mourra avant d’avoir perdu une dose de liquide égale à celle qu’il a reçue en excès. C’est que chez l’animal artificiellement pléthorique et soumis à la saignée, la pression sanguine baisse très vite. La surdistension a dépouillé le réseau vasculaire de sa faculté d’adaptation, soit par restriction de son élasticité, soit plutôt par défaillance delà régulation vaso-motrice. Après augmentation de la quantité du sang en circulation (par transfusion, par amputation d’un membre précédée de l’application de la bande élastique), le système vasculaire témoigne d’une sensibilité extrême aux hémorrhagies post-opératoires ; un abaissement considérable de la pression sanguine etla mort peuvent alors être la conséquence d’une perte même modérée de sang.

Mutations nutritives clans la pléthore artificielle. — Le sang transfusé, à la condition que sa masse ne dépasse pas une fois et demie celle du sang en circulation (soit io à 14 p. ioodu poids total du corps) se loge tout d’aborcl dans la canalisation et s’accumule de préférence dans les petites ramifications capillaires et veineuses, en particulier dans celles de l’abcl omen. Dans les cavités séreuses, le liquide transsudé, parfois mélangé de sang, ne s’accroît que faiblement; dans le canal thoracique, le courant lymphatique devient plus rapide ; le pancréas s’œdématie légèrement; la muqueuse intestinale se parsème de piquetés hémorrhagiques. Le jeune âge de l’animal en expérience favorise les exsudations. On constate la présence d’œdème dans les organes internes, surtout dans le cerveau des nouveau-nés, toutefois l’exsudation intertissulaire n'esl jamais bien grande durant les premières heures qui suivent la

P LÉ T 11 on E

transfusion. Le plasma injecté s’élimine au bout de deux ou trois jours par la voie urinaire ou parcelle des fentes lymphatiques. 11 en résulte un accroissement de la densité du sang resté en circulation, 1 excès de globules rouges introduit ne disparaît que peu a peu et on constate un ralentissement marqué de la vitesse circulatoire. Le sang artériel d un animal soumis à cette pléthore artificielle acquiert l’apparence et les qualités du sang veineux ; dans les cas intenses, il revêt un aspect poisseux une heure à peine après la transfusion. Pour faire apparaître cette modification sanguine, il faudrait, d’après Ivahan, que la masse du sang

après transfusion, fût plus que doublée.

La mort d’un animal pléthorique est le résultat du ralentissement de la circulation et de la réplétion du ventricule droit par le sang épaissi.

L’élimination urinaire de l’urée et de l’azote est accrue et quelquefois reste telle, pendant quelques semaines, tant que le nombre des globules rouges dépasse la normale et que ceux-ci continuent à se détruire dans le sang. Au fur et à mesure de leur disparition, on constate dans le plasma de nombreux microcytes. Les globules rouges détruits donnent naissance surtout à de l’urée; ils fournissent en outre un détritus granuleux que l'on trouve d’abord dans les ganglions lymphatiques, dans la rate, dans la moelle osseuse, l’endothélium des capillaires et qui est enfin utilisé plus tard dans le processus de l’hémalopoièse. D une manière générale, les globules rouges du sang transfusé se désagrègent beaucoup plus lentement à l’intérieur du lit sanguin qu en dehors de lui, lorsque, par exemple, une quantité de sang égalé a la masse transfusée est digérée par l’animal. Dans le premier cas, la proportion d’urée augmente lentement dans l’urine, et, dans le second, l’accroissement se fait d’une manière rapide et copieuse (Tchirieff, Landois).

La pléthore vraie {plethora vera ou polyhcmict ) consécutive à la transfusion du sang homogène, se distingue nettement des autres formes de pléthore (pléthore séreuse, pléthore polycytémique, pléthore hyperalbumineuse, etc.). Dans ces dernières formes, la masse du sang n est pas

augmentée dans son ensemble, seules, certaines parties (plasma, eau, globules ou albumines du liquide sanguin) ont subi un accroissement relatif.

Transfusion nu sang. — C’est au xvne siècle que remontent les premiers essais de transfusion du sang des animaux à l’homme. On y eut recours pour combattre les hémorrhagies menaçantes et les formes graves de l’anémie. Après des tentâmes favorables faites sur des animaux (Potiers iG38), la première transfusion du sang, d'un agneau à l'homme, fut pratiquée en 1667 par Jean-Baptiste Denis, a I «o***. reuse issue de cette opération suscita des imitateurs en Angletene et en 1 0

Au xvne siècle, la tranfusion du sang des animaux à l’homme devint une nu l "»« '• générale de traitement contre plusieurs maladies, bien que les écln es ) 1

fréquents que les succès. L'intervention du Parlement de 1 aris et même ce 1

PATHOLOGIE 1)U SANG

pontifical fut nécessaire pour interdire cet usage. Au commencement du xixe siècle, James Blundell (18-20) revinL à la transfusion du sang de fi animal à 1 homme. Depuis celle époque, de nombreux travaux se sont accumulés sur cette question, et souvent 1 opération fut considérée comme salutaire. Les espérances qu’on fondait sur elle n étaient que rarement réalisées. 11 est démontré aujourd’hui par de nombreux laits expérimentaux et cliniques que le sang d'un animal, transfusé dans le sy stème circulatoire d un animal d’espèce différente, n’est pas apte à continuer sa fonction. Dépourvue de toute utilité, cette méthode n’aboutit qu’à des résultats fâcheux.

hn dépit des échecs éprouvés par les médecins du xvme siècle et du commencement du xixe siècle, qui tentèrent de nouveau la méthode de Denis, transfusion du sang de l’animal à l'homme, quelques voix se sont élevées, de 18G0 à 1870, en faveur de la transfusion du sang, de 1 artère carotide de l’agneau dans les veines du membre supérieur de 1 homme (Gesselius, liasse, etc.). Il fallut les recherches de Ponfick, Landois, A. Kohler et de plusieurs autres expérimentateurs pour faire renoncer définitivement à la transfusion chez l’homme d'un sang hétérogène. On a vu que les globules rouges d'un pareil sang provoquaient la formation de caillots dans les vaisseaux et l’oblitération de certains d’entre eux, créaient des infarctus hémorrhagiques, des hémorrhagies de l'intestin et d’autres organes, des extravasations sanguines dans les cavités séreuses, du mœléna, des hématuries, amenaient la dyspnée, des accès de fièvre, des érythèmes simples ou ortiés, des palpitations suivies des signes d'affaiblissement du cœur, et enfin la mort. L’hémoglobine des globules dissous s’accumule pour une petite part dans la rate et dans les autres organes hématopoïétiques, la majeure partie est éliminée par les reins sous forme d hémoglobinurie. Ces derniers organes présentent alors souvent des infarcissements pigmentaires. La transfusion d une très petite quantité de sang hétérogène est, d ordinaire, assez bien supportée par les animaux. L’injection du sang hétérogène dans les cavités abdominales ne supprime pas l'action nocive de ce liquide (Nikolsky).

On supposa que les dangers inhérents à ce mode de transfusion seraient supprimés par la défibrination préalable du sang injecté. La méthode fut proposée par Prévost et Dumas (1821) ; on y renonça définitivement après les recherches de Panum (186'L qui démontra que la défibrination préalable du sang ne le débarrassait pas du iibrin-ferment ou diastase coagulante et que l'injection d’un tel liquide amenait encore la dissolution des globules rouges chez l’individu transfusé. Seule, la transfusion d un sang provenant d un être de même espèce est assez bien tolérée. Bien que les inconvénients ne soient pas totalement supprimés, on a réuni beaucoup de faits cpii ont permis de constater 1 action salutaire du sang défibriné dans des cas d anémie aiguë et d intoxications hémolytiques plus ou moins profondes (oxyde de carbone, chlorate de potasse, morphine, chloroforme, chloral, etc.). Il n'est pas douteux qu une partie des globules introduits avec le sang défibriné continue à vivre dans le système sanguin où elle a pénétré. Dans ce cas, la transfusion du sang homogène défibriné peut rendre des services, à la condition qu'aucune complication n’inter- \ ienne, thrombose ou intoxication créée par des perversions nutritives.

Devant les craintes qu a fait naître une telle pratique, la plupart des médecins contemporains ont renoncé à la transfusion sanguine intra-vasculaire. Ils donnent la préférence pour le traitement des anémies, soit à l'introduction de sang dans la cavité abdominale (Ponfick, Nikolsky, Bizzozcro), soit à l’injection sous-cutanée (Ziemssen, Barregi), soit à l'auto-transfusion (Nussbaum).

De ces diverses méthodes, celles qui consistent en l'injection sous-cutanée ou

TRA.XSI'CSIOX

l’ auto-transfusion méritent une attention particulière à cause de leur simplicité, de leur rapidité et de leur sécurité d'exécution.

L’injection sous-cutanée, déjà proposée par Karsch et par Landenberg en 1873-187 a été pratiquée pour la première fois par Ziemssen, en i885, à Munich, et par Bareggi, à Milan. Le procédé de Ziemssen est à la fois simple et pratique : avec les précautions antiseptiques usuelles, une saignée est faite ; deux à trois cents grammes de sang sont recueillis dans un vase bien sec, bien stérilisé, chauffé au bain-marie a la température de 87 à .',0°, et agité constamment. La température ne doit pas dépasser 4o° G. Les faces antérieure, interne et externe de la cuisse reçoivent 1 injection. La peau étant bien nettoyée, lavée à l’eau phéniquée forte et desséchée à 1 alcool, on injecte le sang dans le pli cutané, où 1 aiguille d une seringue de j.5 centimètres cubes a été introduite profondément. Pendant le cours de 1 injection, la région est frottée énergiquement pour éviter la formation d une bosse sanguine ; huit a dix piqûres sont pratiquées en divers points. Le massage, très douloureux, 11e peut se taire que sous l'anesthésie chloroformique. A l'aide de cette méthode opératoire, on évite la lièvre, l’hémoglobinurie, l'albuminurie, les troubles de la respiration et de la nutrition. Les suites favorables de cette intervention se manifestent surtout pendant les premières vingt-quatre heures ; elles se traduisent par 1 augmentation de 1 hémoglobine dans le sang, la coloration plus rose de la peau et des muqueuses, l'éveil de l'appétit, l’accroissement de l'énergie et de la puissance musculaires. 11 est probable qu'une partie des globules rouges ne subit aucun changement après 1 injection sous-cutanée du sang. Le résultat si rapidement favorable de ces injections s'explique par l'augmentation de la quantité du liquide circulant dans la canalisation vasculaire, et aussi par l’accroissement du nombre des convoyeurs d oxygène, c’est-àdire des globules rouges qui pénètrent, semble-t-il, du tissu cellulaire dans le courant circulatoire.

L’auto-transfusion est, de toutes les méthodes, celles qui produit les résultats les plus rapides ; aussi constitue-t-elle le procédé de choix auquel on a recours poui parer aux accidents immédiats de 1 anémie aiguë du bulbe. Par le massage et la compression des membres à l aide de bandes, on exprime, pour ainsi dire, le sang de la circulation périphérique et des vaisseaux de l'abdomen et on l'envoie vers la tète préalablement placée et maintenue dans une position très déclive.

Les diverses méthodes de transfusion tirent leurs effets utiles de deux sources : i° la pénétration dans le système circulatoire d’un individu cachectique ou anémié, de globules rouges convoyeurs d’oxygène; 2° l’augmentation delà quantité du liquide en circulation.

Mous savons, en effet, que la cause essentielle de la mort par hémorrhagie réside moins dans la disparition des globules rouges que dans la vacuité brusque créée dans le système sanguin, vacuité qui exagère la disproportion entre la capacité totale des vaisseaux et le Volume du sang qu’ils renferment et amène la chute rapide

et mortelle de la pression sanguine.

Otte ( 1 883) a établi expérimentalement que le sang sorti de son lit, lût-il même emprunté au sujet soumis à la transfusion, a perdu la majeure partie de sa vitalité et ne peut être assimilé complètement. C'est pourquoi 1 Utilité de la transfusion consiste essentiellement dans l’augmentation de la quantité de liquide en circulation.

Les constatations expérimentales de J olyet et Lalond (1 878) et de Schwaitz (1881) ont établi que la mort consécutive aux hémorrhagies profuses pouvait être evitee pai l injeclion d’une solution aqueuse contenant 6 p. x 000

de chlorure de sodium.

PATHOLOGIE I)U SANG

Ces faits ont été confirmés par Otte, Schonenberg, Sahli, Leichtenstern, etc. Aussi, cette méthode thérapeutique a rapidement conquis droit de cité dans la pratique médicale, l'injection saline étant pratiquée dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les muscles ou dans la circulation sanguine elle-même. L'injection d’eau chlorurée sodique, dite « eau physiologique », n’est qu’un palliatif capable d'augmenter momentanément la pression sanguine, et d’éloigner la mort imminente. Ses bienfaits sont immédiats, mais fugaces. Aussi Ziemssen a-t-il conseillé de faire suivre l’injection d’eau physiologique d'une introduction sous-cutanée de globules rouges vecteurs d’oxygène, et Landerer a-t-il proposé d’ajouter à l’eau saline une substance nutritive, par exemple une dose de sucre, égale à 3 p. ioo. Cette dernière pratique aurait donné d’excellents résultats. Inutile d’ajouter que ces diverses opérations doivent être pratiquées sous le couvert d’une asepsie rigoureuse.

Les premières injections salines ont été pratiquées chez des cholériques. On savait que le sang de ces malades était très pauvre en matériaux sabns; Thomas Latta, praticien à Leith, en Ecosse, eut l'idée de rendre au liquide sanguin ses éléments perdus (18I2). Après avoir tenté d’administrer en lavements et en boissons un « sérum artificiel», il prit le parti d'injecter directement dans les veines des doses massives (jusqu’à îokilogr. en douze heures) d’un liquide, chauffé à la température du corps, de la formule suivante :

Chlorure de sodium de 3 à 5 gr.

Sous-carbonate de soude 1 gr. 70.

Eau 3 400 gr.

Ces expériences eurent un grand retentissement en Écosse et en Angleterre ; on y prêta peu d'attention en France, mais, plus tard (Lorain, 1866; Dujardin-Beaumetz et Grancher, 1873, et surtout Hayem, 188',), la question y fut étudiée de très près. Peu à peu la transfusion saline recueillit l’héritage de la transfusion sanguine: on l'utilisa dans le traitement de l'anémie aiguë et même de l'anémie chronique, dans les infections et dans les intoxications, dans beaucoup de cas, en un mot, où l'on cherchait à réaliser le lavage du sang. La base de la méthode reposait sur les enseignements de la physiologie expérimentale (Jolyetet Lafond (1878) ; Ivronecker et Sander, (1879) ; Schwartz, (1881); Hayem, (1884); Schramm, (1886); Otto Leichtenstern, (1891); Boux, de Lausanne,- Chéron, etc.). La transfusion saline fut appliquée, de propos délibéré, au traitement des intoxications et des infections, après les belles expériences de Dastre et Loye sur le lavage du sang et surtout après les observations cliniques de Sahli de Berne (1890). De nombreuses recherches expérimentales furent faites sur ce point en France par Chassevant, Delbet, Roger, Bosc et Yedel, et des résultats cliniques communiqués à la Société de Chirurgie (Pozzi, Monod, Peyrot, .lavle. Delbet, Duret, Tuffier, Lejars et Fourmeaux, etc.).

Dastre et Loye ont opéré chez le lapin, puis chez le chien par injections intraveineuses, se poursuivant d une manière ininterrompue pendant plusieurs heures. Le danger ne consiste pas en effet dans la quantité de liquide salé injectée, mais dans la vitesse de l’injection. Sous la réserve d’une vitesse tolérable (5 à (> grammes par minute dans la veine d’un chien de 8 kilogrammes), la quantité totale de liquide injecté peut atteindre les deux tiers du poids de l’animal, car cette masse ne séjourne pas dans le sang. L’émunctoire rénal entre en action rapidement, et, du liquide injecté, le corps de l'animal ne conserve qu'une partie à peu près égale au poids de son sang. Encore cet acquit ne reste-t-il pas pas tout entier dans la canalisation vasculaire et