CIRCULATION DE LA LYMPHE

cristalloïdes (sucre, sel, etc.), il s’opère un drainage de liquide aux dépens des éléments des tissus et au profit du sang et de la lymphe. Le sucre et le sel semblent sortir des vaisseaux, suivant les lois de la filtration et de la diffusion, pour se répandre dans les interstices des tissus ; ils attirent l’eau de ces derniers en vertu de leur équivalent osmotique. A un moment donné, la lymphe est plus riche en sucre ou en sel que le plasma sanguin et cependant le sucre et le sel continuent à passer du plasma sanguin vers la lymphe. Donc, conclut Heidenhain, on ne peut pas invoquer, pour expliquer ce phénomène, l’action de la diffusion, puisque cette action cesse quand les deux liquides ont la môme teneur en sel ou en sucre, il faut alors imaginer l'intervention directe d'un acte de la paroi vasculaire qui transporte le sucre, du sang qui en est pauvre, vers la lymphe qui en est riche, c’est-à-dire admettre l’existence d’un véritable acte de sécrétion. Hamburger s’est rangé à 1 Opinion de Heidenhain à la suite des deux constatations suivantes : i°, la lymphe, recueillie dans des conditions physiologiques diverses, présente chaque fois une composition spéciale, indépendante de la composition du plasma sanguin, et : 2 °, la tension osmotique de la lymphe dans la veine lymphathique cervicale est plus grande que celle du sérum dans la jugulaire.

Contre cette théorie, qui attribue une fonction secrétoire à l'endothélium des capillaires, se sont élevées des objections dont les principales reposent sur les expériences de Cohnstein et sur celles deLeathes. Cohnstein a établi que, pour juger des propriétés comparatives de la lymphe et du sang, il ne faut pas examiner un échantillon de l’un et de l’autre pris au même moment, parce que, dans ces conditions, la lymphe recueillie ne provient pas immédiatement du sang soumis à l’analyse ; elle a été élaborée plus tôt. Pour faire une comparaison utile, il faut construire des courbes en fonction du temps de la teneur en sel ou en sucre du sang et de la lymphe et mettre en face l’un de l’autre les maxima des deux courbes. On peut se convaincre, de la sorte, que le maximum du chiffre de sel ou de sucre n’atteint jamais, dans la lymphe, la hauteur que l’on constate dans les analyses du sang. De ses expériences, Cohnstein conclut que la lymphe n’est pas un produit de sécrétion de l’endothélium des capillaires, mais un transsudât du sérum sanguin, transsudât qui prend son origine, d’une part, dans un processus de filtration qui va du plasma vers les espaces interlissulaires, et, d’autre part, dans un processus de diffusion, auquel prennent part les substances cristalloïdes du contenu des capillaires se rendant dans les espaces environnants et l’eau passant de la lymphe dans le sérum plus riche en matières albuminoïdes. L’opinion de Leathes est non moins formelle. On ne peut, dit-il, assigner aux parois vasculaires un autre rôle que celui d’une membrane passive dans les échanges de liquides. Ce savant allègue que le point de congélation de la lymphe est un peu inférieur à celui du sérum, mais que la différence est minime, et que l’écart sensible signalé par Hamburger entre les points cryoscopiques de ces deux liquides (écart qui lui avait fait rejeter l’hypothèse de la filtration) résulte d’une erreur, attribuable à la provenance de la lymphe examinée. En effet, le liquide analysé par Hamburger avait été recueilli dans les lymphatiques cervicaux et non dans le canal thoracique ; il avait été pris sur des chevaux qui travaillaient (mâchaient) et qui par conséquent disloquaient activement les molécules organiques en molécules plus simples, d'où l’augmentation du nombre de ces molécules et par conséquent de la pression osmotique.

D’après l’opinion généralement admise aujourd’hui, la formation de la lymphe dépend de la pression du liquide sur la paroi (filtration), du degré de perméabilité de

Chantemesse et Podwyssotsky. Processus généraux. II.

PA THOLOGIE DE LA LYMPHE ET DE LA CIRCULA TION LYMPHATIQUE

cette paroi même et, enlin, du travail des organes. A n’invoquer que les conditions mécaniques, on pourrait imaginer que toute élévation de la pression sanguine doit provoquer une augmentation de la quantité de liquide filtré et qu'inversemenU une diminution de la quantité de cette lymphe devrait être la conséquence obligée d'un abaissement de la pression. 11 n’en est rien. Faisons pénétrer dans le sang une substance quelconque, capable d affaiblir la paroi des capillaires et de la rendre plus perméable ; malgré l’abaissement de la pression artérielle, la quantité de lvmphe sécrétée sera augmentée au point de donner 1 image d une véritable lyrnpliorrhée. 1 elle est l’action de la peplone, d’une série d’autres substances (pilocarpine, salicylate de soude, infusion de sangsues, d’écrevisses, d’huîtres, etc.). Parmi les causes productrices du phénomène, 1 action, sur le ciment inter-endothélial et sur la coagulabilité du sang lui- même, de la substance qui sert à l’expérience, joue un très grand rôle. Les recherches de Siavtzillo démontrent que les vaso-dilatateurs, mis en jeu, exercent une action prépondérante dans l’accélération de la circulation lymphatique sous 1 influence des lymphagogues. D’après Tchirvinsky, la violence du flux lympathique, qui suit l’introduction de peptone dans le sang, est commandée par la chute de la pression artérielle et par l’accroissement de la perméabilité des parois vasculaires. L’intoxication par la strychnine, l’état d’asphyxie, etc., entravent la sécrétion lymphatique, tandis que les substances vaso-dilatatrices, telles que la peptone, le chloral, exagèrent cette sécrétion. C’est l’explication de ce phénomène : dans un organisme malade, tout rapport peut cesser entre la pression sanguine et la sécrétion de la lymphe, tandis que ce rapport est constant dans un organisme sain, jouissant d’une innervation normale et de parois vasculaires intactes. Les travaux de Lealhes et Starling sur l’origine des épanchements pleuraux ont établi que l’augmentation de la pression intra-capillaire était incapable à elle seule de provoquer la formation d un exsudât ; celui-ci ne se montre qu’à la suite d’une lésion des parois capillaires, c’est-à-dire quand leur perméabilité est accrue.

Une expérience ancienne de Cohnheim, reprise par Asher et Barbera, donne la preuve que dans la production de la lymphe, indépendamment des conditions circulatoires, un autre élément entre en jeu, l’activité propre du tissu. Avec Cohnheim, paralysons par l’atropine les filets secréteurs de la glande sous-maxillaire, 1 excitation de la corde du tympan pourra bien provoquer une congestion active de la glande, mais l’œdème ne surviendra pas et la production de la lymphe ne sera pas augmentée.

La circulation dans les vaisseaux lymphatiques estsous la dépendance de causes multiples : la vis a /e/’go, c’est-à-dire la pression du sang dans les artérioles et les capillaires, la contraction des fibres musculaires, le tonus physiologique des cellules vivantes et probablement aussi les pulsations des gros et petits troncs artériels qui traversent les tissus. Aussi, dans un membre paralysé, la sécrétion de la lymphe est-elle moindre et ce liquide chemine-t-il avec plus de lenteur que dans un membre sain. Dans les gros troncs, la circulation est influencée par l’aspiration thoracique, surtout au moment de l’inspiration, tandis que les valvules s'opposent à un retour en arrière et jouent, dans la circulation de la lymphe, le même rôle que dans la circulation vei-

neuse.

OEDEME

On réserve d'ordinaire le nom de transsudai à un liquide, venu du sang ou de la lymphe, qui s’est épanché dans les tissus, en dehors de tout état inflammatoire de la zone considérée. Par contre, si la région est enflammée, le liquide épanché prend le nom d’exsudat. Une ligne de démarcation précise fait défaut entre ces deux étals pathologiques, si 1 on compare un échantillon de certains transsudais de faible densité humeur aqueuse, liquide péricardique normal, liquide céphalo-rachidien avec le type le plus fluide des exsudais compacts. Les degrés intermédiaires sont représentés par le liquide de l’œdème inflammatoire. Si l’œdème sous-cutané ou l’humeur aqueuse sont clairs et transparents, le liquide de la phlyctène du vésicatoire est non moins transparent, bien que son origine inflammatoire soit indiscutable. La différence entre le transsudai non inflammatoire et l’exsudât est basée sur la densité du liquide, sur sa teneur en matières albuminoïdes, sur le nombre, l’aspect des éléments cellulaires qu’il renferme. Sans être absolument dépourvu de cellules, le transsudât n’en renferme qu’un petit nombre et leur présence est un phénomène accessoire, tandis que l’exsudât contient toujours une quantité assez grande de leucocytes. Ce même degré d’abondance des éléments cellulaires exsudés donne la mesure de l’intensité de 1 inflammation. Les cellules contenues dans le transsudai sont o-ônérâlement représentées par l’endothélium détaché, et, parfois, par des leucocytes isolés, tandis que les cellules de l’exsudât sont fournies principalement par les leucocytes. L’analyse de l'un et de l’autre produit, abstraction faite des éléments cellulaires qu’ils tiennent en suspension, ne fournit que des différences quantitatives, notamment sur la teneur variable en albuminoïdes. La présence de cholestérine, de lécithine, etc., qu on a considérée comme une caractéristique des épanchements, est rare dans les transsudais récents, c’est-à-dire avant la désagrégation et la décomposition des éléments cellulaires.

Dans les exsudais séreux n'ayant pas tendance à suppurer, les lymphocytes prédominent. L abondance des neutrophiles, dans le liquide épanché, permet de supposer la présence d un néoplasme ou la tendance à la suppuration. L existence de lymphocytes seuls implique l’absence de pus. Ces données peuvent avoir une valeur diagnostique pour les exsudais pleuraux ou péritonéaux. D’après Winiarsky, dans les exsudats séreux de la plèvre, la quantité de leucocytes est, au minimum, de '270, et, au maximum, de 9.260 par millimètre cube. Dans les transudats, ce chiffre ne dépasse pas 60 à 3oo par millimètre cube. Pour plus de détails, nous renvoyons à ce qui sera dit plus loin, au sujet du cyto-dicignoslic de Widal et R avau t dans le chapitre de 1 inflammation séreuse.

La richesse en matières albuminoïdes est généralement moindre dans les liquides transsudés, et môme dans les liquides exsudés, que dans le

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PATHOLOGIE HE LA LYMPIIE ET HE LA CIRCULATION LYMPHATIQUE

plasma sanguin. Dans les Iranssudats, elle peut aller de o.o5 p. 100 a 2 et 3 p. 100. Plus faible clans l’humeur aqueuse, le liquide céphalo-rachidien, l'oedème de l’anasarque, la quantité <!<• matières albuminoïdes est plus considérable dans les épanchements de 1 hydrocèle vaginale, de la péricardite, de l’ascite, de l’hydrothorax.

La densilé des liquides de transsudation oscille entre 1 002-1 00 3 et 1 012 à i odi. Plus celte densité s’approche du chiffre de 1 014 et 1 016 ou le dépasse, plus la teneur en albumine s’élève au-dessus de 3 p. 100 et plus l’épanchement décèle son origine inflammatoire et prend les caractères cl un exsudât (Méhu). La faiblesse.* de.* la densile (1 008 à 1 012) ne suffit’pas pour fairé rejeter la nature inflammatoire du liquide épanché, car les exsudais inflammatoires développés sur un terrain cachectisé sont pauvres en albumine et parfois d’une très faible densité. L’état anatomique de la paroi des cavités où se collectent les exsudais, l’absence d’obstacles à la résorption de leur partie liquide, influent beaucoup sur leur consistance. Si la résorption est entravée par la compression des troncs veineux ou lymphathiques ou par 1 inflammation antérieure des parois delà cavité, inflammation qui a rétréci ou oblitéré les stomates endothéliaux, la concentration du liquide épanché subit un retard notable.

Les troubles de formation et de circulation de la lymphe se traduisent surtout par des variations quantitatives et, à de très rares exceptions près, se bornent à la rétention de ce liquide. Circonscrite parfois à certaines régions de la peau, à certains départements organiques, à des cavités séreuses, cette accumulation peut aussi se généraliser à tous les espaces lymphatiques du corps, provoquer la dilatation des fentes intertissulaires, le gonflement des tissus, Y œdème olor.aa. gonflement, de otosio, lu me fa cio , je gonfle), ou, ce qui est la même chose, l’hydropisie ôjowp, eau; 60 pion: '.T'.;, maladie aqueuse . L œdème ou l’hydropisie généralisée des parties superficielles du corps est désigné sous le nom d’anasarque (àva, au-dessus, sàpl*, chair, hydropisie de la chair superficielle), par opposition aux épanchements enlouis dans les parties profondes et les cavités. L’accumulation pathologique de liquide lymphatique dans la cavité abdominale porte le nom d ascite (à txcs, cavité, outre) ; dans le thorax, elle est désignée sous le nom d hydrothorax. On dit de même hydrocéphalie, hydrocèle, hydropéricarde, hydronéphrose, etc..

Causes de l' œdème . — Deux principales causes interviennent : 1". 1 augmentation des obstacles apportés au cours de la lymphe et du sang veineux; 20, la production excessive ou la rétention de liquide lymphatique. A la première cause se rattachent les hydropisies mécaniques ou par stase; à la seconde appartiennent les hydropisies marastiques elles œdèmes neuropathiques.

Les œdèmes passifs mécaniques ou par stase peuvent rester localisés, limités à une région quelconque du corps, ou bien se généraliser.