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le pensait autrefois, par le fait d’une irritation sympathique. L’influence de la section du cordon cervical étudiée d’abord par Samuel et plus tard par de nombreux auteurs (Roger, Ochotine, h raenckel, Malvoz et Dache, Bunzel) se traduit par l’afllnx exagéré de sang et, d une manière générale, par l’évolution plus bruyante et plus rapide du processus inflammatoire.

Classification des inflammations

On peut classer les diverses catégories d’inflammations, en tenant compte :

i° des propriétés des exsudats ; 20 des localisations; 3° de la durée. L’inflammation n’étant qu’une réaction, la classification la plus rationnelle estcelle qui repose sur les constatations anatomiques.

i° Formes de l’inflammation envisagées d’après les propriétés de l’exsudat. — Étudiées à ce point de vue, les inflammations sont séreuses, fibrineuses, purulentes, hémorrhagiques, granuleuses.

Entre ces diverses catégories existent des formes de transition auxquelles on a donné le nom d’inflammations séro-fibrineuses, séro-purulenles, granulo-puruleiiles, séro-hémorrhagiques, etc. L exsudât devient putride, indépendamment de sa cause primitive, lorsque certains germes l'envahissent à litre de complication.

Inflammation séreuse. — Quand l’exsudât ne renferme que peu ou point de globules blancs, il rappelle par son aspect le liquide de l’œdème. Le début d’un processus inflammatoire quelconque commence d’habitude par une exsudation d apparence séreuse. Plus tard, 1 exsudai peut perdre son caractère primitif et devenir fibrineux, purulent ou hémorrhagique, l’épanchement séreux du début ne représentant qu un stade transitoire ; mais celte évolution n est pas obligatoire. La similitude apparente de l’exsudât séreux et du liquide de l'œdème, issu d une stase sanguine ou d'une hydropisie, ne suffit pas à légitimer une confusion entre eux; car toujours l’exsudât inflammatoire séreux est plus riche en substances albuminoïdes et en globules blancs et renferme un certain nombre de cellules du parenchyme, aux divers stades de dégénérescence. A ces éléments s’ajoutent des flocons et des filaments de fibrine qui contribuent à donner à l’exsudât un aspect opalescent. Evacué, ce liquide se coagule souvent d’une manière spontanée.

Les éléments des tissus subissent, dans cette forme de 1 inflammation, des altérations dégénératives peu marquées (tuméfaction trouble, dégénérescence granuleuse et muqueuse). Par suite, les actes regéné-

CL A SS! r/C A TI O. \ ÜES ISFLAMMA TIOSS

ratifs exercés par des cellules en voie de prolifération sont aussi de faible intensité et ne sont bien décelés qu’au contact immédiat de l’exsudât. Suivant le siège de la lésion et la structure anatomique du tissu, l’exsudât s’infiltre et l'use en diverses directions. Il peut pénétrer dans les interstices du tissu cellulaire sous-cutané et s’étendre au loin œdème inflammatoire) ou bien s’accumuler entre la couche de Malpighi et le revêtement corné, soulevant ce dernier par la formation de phlyctènes ; ailleurs il pénètre jusqu’aux surfaces libres des muqueuses catarrhe séro-muqueux) ou se collecte dans des cavités séreuses (épanchements). En général, le liquide qui transsude hors des vaisseaux se dirige vers les régions qui offrent le moins de résistance; c’est pourquoi les tissus baignés par l’exsudât, loin du foyer inflammatoire, peuvent très bien échapper à l'inflammation. Dans la forme purulente, d'origine bactérienne, il n'est point rare de constater loin du foyer la présence d’un œdème inflammatoire séreux, dépourvu de microbes.

Dans les organes privés de canaux d’excrétion (cerveau), l’exsudât s’accumule dans les ventricules et dans les fentes périvasculaires ; il les écarte, les distend et comprime le tissu voisin.

Dans les catarrhes séro-muqueux, l'exsudât contient une grande quantité de cellules épithéliales, ayant subi à divers degrés la dégénérescence muqueuse, ou même à peu près intactes, arrachées par le courant de transsudation extra-vasculaire. Le degré de viscosité varie avec la quantité de mucus. Le coryza au stade initial, les diverses formes de bronchite, les gastrites muqueuses, les entérites (diarrhées catarrhales) peuvent servir d’exemples d’inflammation séro-muqueuse. Sur les membranes tapissées d’un épithélium stratifié, l’exsudât ne peut s’écouler librement. Il s’accumule en certaines régions, soulève l’épithélium et provoque la formation de vésicules. Celles-ci se rompent quelques heures ou quelques jours plus tard, laissant à nu les parties profondes. Ainsi se produisent les exulcérations des cavités buccales, uréthrales, vésicales, utérines, etc.. Ces régions sous-épithéliales ainsi dénudées peuvent devenir le point de départ d’ulcérations, qui, sous l’influence des bactéries venues de l’extérieur aboutissent à des sécrétions purulentes. Le rhume, la blennorrhagie, la diarrhée simple présentent, à un moment donné de leur évolution, des exemples d inflammation séro-muqueuse, pouvant aboutir à des exulcérations supputées. Toutes les inflammations bulleuses de la peau consécutives aux brûlures, à l’action de diverses substances irritantes et de quelques bactéries, reconnaissent le même mode pathogénique. L exsudât s’accumule entre les cellules épithéliales dégénérées, et celles-ci se tuméfient et tombent dans l’exsudât. Ainsi naissent les vésicules et les

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bulles de l'eczéma, de la lèpre, de la syphilis (pcmphigus syphilitique), de l’érysipèle, de la variole, etc.. Le trouble nutritif (poussé jusqu'à la nécrose) qui frappe certaines zones épithéliales de la couche papillaire est ici la lésion primitive; l’accumulation de l’exsudât 11’est que le phénomène secondaire. La sérosité des bulles prend bien vite un aspect séro-purulent, fibrino-purulent ou même purulent, dès que la migration leucocytaire s’exerce hors des capillaires des papilles.

Le pronostic des inflammations séreuses n est pas d ordinaire défavorable. L’exsudât disparait, s’élimine ou se résorbe, et la restitution à l’état normal est parfaite. La compression possible d’organes essentiels à la vie (glotte, etc.) est seule dangereuse.

Toutefois quelques-unes de ces inflammations séreuses comportent un caractère de malignité, par exemple celles qui apparaissent dans le tissu cellulaire sous-cutané envahi par le streptocoque de l’érysipèle, celles qui se montrent dans la muqueuse de 1 intestin au cours de 1 infection vibrionienne cholérique, ou qui se développent dans la cavité pleurale parle fait des bacilles de la tuberculose.

Depuis les recherches de WidaletRavaut sur la formule leucocytaire des épanchements séro-fibrineux et du liquide céphalo-rachidien, l'étude de l'inflammation séreuse comprend un chapitre nouveau. Ces auteurs ont, en effet, montre que les différentes espèces leucocytaires contenues dans les sérosités varient avec les causes qui ont occasionné l’irritation de la séreuse et sont les témoins de la lutte mouvementée soutenue par cette dernière; aussi cette étude n’a pas un intérêt limité à la pathologie générale ; elle est applicable au lit du malade et peut donner au médecin des renseignements précis sur la nature du liquide qu’il étudie : il y a là les éléments d un véritable cyto-diagnostic.

Avant la publication des recherches de Widal et Ravaut, seul l'épanchement des pleurésies cancéreuses avait été l’objet d examens et, dans le but de rechercher la présence de cellules néoplasiques; puis Ehrlich, Quincke, Grawitz, h raenkel, Riedel, Rosenbach, avaient constaté que les liquides pleuraux séro-librineux pouvaient contenir de nombreux lymphocytes, leucocytes polynucléaires, cellules endothéliales. Plus récemment, MM. Korezyreski, Wernicki et W iniarski prétendaient que toutes les pleurésies séro-fibrineuses vraies, n aboutissant pas à la purulence ou ne ressortissant pas au cancer, étaient caractérisées par la présence de lymphocytes : conclusion inexacte et complètement inverse de celle qui a conduit Widal et Ravaut au cyto-diagnostic. La méthode de ces derniers auteurs est basée sur ce fait (pie la formule cellulaire varie suivant la nature de la cause qui a déterminé l’irritation de la séreuse et c'est là précisément que gît son originalité.

Avant d’exposer les résultats, il est nécessaire d en bien connaître la technique et de la suivre rigoureusement, surtout en ce qui concerne le liquide céphalo-rachidien.

Technique. — Pour faire le cyto-diagnostic, il faut disposer de 3 a 5 centimètres cubes du liquide à étudier. S'il est fibrineux, il faut le défîbriner, et cette opération peut se faire à deux moments différents : ou bien lorsque le liquide vient d être retiré de la séreuse et que la coagulation de la fibrine ne s est pas encore faite; ou

CLASSIFICATION DES INFLAMMATIONS

bien quand le liquide, soustrait depuis plusieurs heures, a laissé formera son centre un coagulum fibrineux qui englobe les éléments cellulaires. Dans l'un et l'autre cas, il suffit de battre le liquide avec des perles de verre pour, dans le premier cas, amener la coagulation de la fibrine et dans le second, séparer la fibrine des éléments qu elle tient renfermés dans ses mailles.

Que l'on ait défibriné le liquide aussitôt après sa prise (défibrination immédiate) ou que l'on ait dissocié tardivement le caillot (défibrination retardée), il faut séparer d'une part la fibrine que l'on enlève, et d’autre part, le liquide contenant en suspension les éléments cellulaires. Parfois, la défibrination modifie légèrement l'aspect cytologique, mais, comme nous le verrons, elle ne change pas le sens de la formule.

Le liquide est centrifugé de façon à concentrer tous les éléments cellulaires et à les séparer du liquide albumineux dans lequel ils baignent. Pour cette opération tous les centrifugeurs sont bons, mais, selon leur puissance, il faut prolonger plus ou moins longtemps la centrifugation : celle-ci terminée, on trouve au fond du tube un culot plus ou moins volumineux. L'on décante le liquide en renversant le tube et, après avoir mélangé le culot et l'avoir dilué dans le peu de liquide qui reste, on l aspire dans une pipette et on l étale sur lame en promenant circulairement le bout de la pipette. On laisse sécher les préparations puis on les fixe et on les colore comme s'il s’agissait de préparations de sang.

Si l'on étudie le liquide céphalo-rachidien, la technique est plus délicate, car, dans certains cas, le nombre des éléments qu'il contient est très restreint. 11 n’est pas nécessaire de le défibriner. Le liquide retiré par ponction lombaire est recueilli directement dans des tubes effilés, puis porté dans un centrifugeur à main, très rapide, donnant 3 000 tours à la minute. On prolonge l’opération pendant 10 minutes. Si le liquide est très riche en éléments cellulaires, on aperçoit au fond du tube un culot plus ou moins abondant; si les éléments sont en nombre restreint, le culot est invisible à l'œil nu. Pour décanter, on renverse le tube et on laisse écouler tout le liquide; puis, le tube étant toujours maintenu renversé la pointe en l’air, on puise avec une pipette capillaire le culot. La quantité de liquide qui reste au fond du tube est généralement suffisante pour venir d’elle-même par capillarité dans la pipette, entraînant avec elle les éléments qu’elle baigne; on promène la pipette sur tout le fond du tube et l’on obtient ainsi tout le culot par capillarité.

Tous les éléments, contenus dans les 3 ou 4 centimètres cubes de liquide céphalorachidien provenant de la ponction, finissent de la sorte par être collectés dans une goutte wu deux qui sont ensuite réparties sur trois lames, fixées et colorées comme pour l’examen du sang.

A. — Etude cytologique des liquides séreux.

Pleurésies. — Les pleurésies séro-fibrineuses n’ont pas toutes la même formule cytologique: selon leur nature cette formule varie considérablement et il est ainsi facile de séparer les pleurésies tuberculeuses de celles qui ne le sont pas.

a. Pleurésies tuberculeuses. — Elles se présentent en clinique sous deux aspects : tantôt il s’agit de pleurésies primitives apparaissant brusquement chez des sujets indemnes de toute trace apparente de tuberculose, et évoluant le plus souvent vers la guérison : ces épanchements, ainsi que l’a montré Landouzy sont de nature tuberculeuse, aussi les a-t-il qualifiés de pleuro-tuberculoses primitives ; tantôt il s’agit de pleurésies insidieuses, traînantes, survenant chez les tuberculeux avérés : ce sont les pleurésies secondaires des phtisiques.

INF L AM MA TI ON . l'UI.OGOSE

Chacune de ces variétés a une formule cytologique particulière.

La pleuro-tuberculose primitive est caractérisée pendant toute son évolution par la présence presque exclusive de lymphocytes, mêlés à quelques cellules mononucléées et auxquels s’associent des globules rouges en nombre plus ou moins considérable. Si l'on examine le liquide pleurétique dans les premiers jours de sa formation, on découvre quelques polynucléaires et parfois des cellules mononucléées pour lesquelle* il est impossible de dire s'il s'agit de grands mononucléaires ou de cellules endothéliales isolées.

Le liquide des pleurésies séro-fibrineuses développées chez les tuberculeux avérés, ainsi que le liquide des hydropneumothorax tuberculeux est caractérisé par la présence d’éléments altérés, figurés par de grosses masses amorphes qui ne sont que des débris de lymphocytes et de polynucléaires modifiés ; beaucoup de ces deiniers ne se reconnaissent que par la présence de granulations neutrophiles décelables par le triacide d’Ehrlich. Telle est la formule de ces pleurésies secondaires des phtisiques a évolution torpide ; parfois, quand la pleurésie évolue vers la guérison, on constate une formule analogue à celle de la pleuro-tuberculose primitive.

En résumé, lymphocytose ou mononucléose d une part, et d autre part présence d’éléments altérés peu nombreux dans une pleurésie à évolution torpide, survenue chez un tuberculeux, voilà les deux formules qui, d une façon générale caractérisent les pleurésies tuberculeuses. Ce sont celles que l’on constate à la période d état de la pleurésie. Dans les deux ou trois premiers jours des pleuro-tuberculoses primitives on peut trouver une formule un peu différente, mais, a partir du sixième jour, la mononucléose est caractéristique et persiste pendant toute la durée de 1 épanchement.

a0 Pleurésies non tuberculeuses. — Les pleurésies en apparence aseptiques des brightiques etdes cardiaques sont caractériséesparla présence de cellules qui n existent pas dans les pleurésies tuberculeuses : ce sont les éléments endothéliaux. Ces derniers forment des placards résultant du groupement de 8 ou io cellules desquamées en lambeaux de la plèvre, se présentant sous 1 aspect d une masse a contouis polycycliques. Si elles ne forment pas de placards, ces cellules sont soudées deux par deux, offrant une sorte d’étranglement au niveau de leur point d union. Lorsque l’épanchement est récent, ces placards sont extrêmement abondants et séparés les uns des autres par des lymphocytes en petit nombre. Au fur et à mesure que 1 épanchement vieillit, le nombre de ces placards diminue, car ils s altèrent un peu dans le liquide pleural; mais pendant toute la durée de la pleurésie on les retrouve dans l’épanchement et ils suffisent, même en très petit nombre, à faire rejeter le diagnostic de tuberculose.

Lorsque les épanchements survenus chez des brightiques ou des cardiaques se compliquent de congestion pulmonaire ou d infarctus, on voit apparaître, a côté des placards endothéliaux, des polynucléaires eu nombre d autant plus grand que la congestion est plus intense. Aussi ne faut-il pas s étonner do trouver des pleurésies séro-fibrineuses, consécutives à des pneumonies ou des broncho-pneumonies, caractérisées par la présence de polynucléaires en très grand nombre; quand on assiste au début de ces pleurésies, on découvre quelques cellules endothéliales encore soudées mais qui ne tardent pas à s’isoler puis à disparaître, noyées sous 1 affluence abondante des polynucléaires.

Dans les pleurésies pneumococciques ou dans les pleurésies rhumatismales on peut voir ces cellules endothéliales isolées exercer leur rôle de macrophages et apparaître littéralement bourrées de polynucléaires altérés.

CLASSIFICATION DES INFLAMMATIONS

Dans les pleurésies consécutives à des tumeurs malignes du poumon on trouve le plus souvent des placards endothéliaux, mêlés à quelques lymphocytes et polynucléaires; exceptionnellement, dans un cas, Widal et Ravaut ont constaté la présence de cellules néoplasiques typiques.

Enfin ces auteurs ont constaté quatre cas d’éosinophilie pleurale, survenus chacun dans des conditions différentes, et sur la nature desquels on ne peut encore se prononcer. Cette éosinophilie pleurale était isolée et indépendante de toute éosinophilie sanguine.

Toutes ces recherches ont été faites sur des liquides préalablement défibrinés. Si l’on pratique la centrifugation immédiatement avant la défibrination l’on retrouve les mêmes éléments et par suite la formule cytologique a la même valeur. Cependant dans quelques cas l’on constate une diminution du nombre des polynucléaires dans les liquides qui ont été défibrinés. En tous cas, la défibrination peut plus ou moins changer l'aspect de la formule, elle n’en modifie pas la signification.

Telles sont les conclusions que l’on peut tirer de létude des épanchements de la plevre. Il est intéressant de noter que la formule cytologique est en rapport direct avec la lésion pleurale et que, par sa recherche, on pratique une véritable épreuve d’anatomie pathologique sur le vivant. Si les pleurésies tuberculeuses, et en particulier la pleuro-tuberculose primitive en évolution, ne contiennent pas de cellules endothéliales soudées en placards, c’est que les plèvres sont recouvertes d’une membrane épaisse de plusieurs millimètres qui empêche la desquamation de ces éléments. Au contraire, dans les pleurésies des cardiaques et des brightiques, accompagnées de lésions pleurales très minimes on trouve toujours les cellules endothéliales. Dans les pleurésies septiques consécutives à des congestions aiguës du poumon et dans lesquelles on constate très souvent des microbes, la présence des polynucléaires en très grand nombre s’explique facilement.

a0 Ascites. — L’examen cytologique du liquide ascitique n’a pas donné les résultats que l’on en pouvait espérer après l’étude du liquide pleural. La contiguïté de l’intestin vient perturber la formule leucocytaire du liquide épanché dans le péritoine et enlève toute valeur à cet examen.

Il ne semble pas qu’il existe de rapport précis entre la nature d'un ascite et sa formule cytologique. À peine peut-on distinguer dans certains cas le liquide épanché dans le péritoine et le liquide contenu dans une cavité, un kyste de l’ovaire par exemple. Dans un cas de ce genre, Tuffier et Milian ont découvert dans le liquide d’un kyste de l’ovaire la présence de cellules cylindriques dont l'un des pôles présentait une touffe de cils vibratiles.

3° Liquides articulaires. — Au cours des arthrites aiguës rhumatismales ou blennorrhagiques on constate dans le liquide épanché la présence de polynucléaires en très grand nombre ; dans les hydarthroses consécutives à une fracture de jambe, dans les arthropathies tabétiques on note la présence de lymphocytes peu nombreux mêlés çà et là à quelques gros éléments mononucléés ; dans les tuberculoses articulaires enfin, on retire presque toujours par ponction un liquide louche qui se montre par suite très riche en polynucléaires. Le cas d’arthrites tuberculeuses peuplées uniquement de lymphocytes sont extrêmement rares et leur formule peut changer rapidement. En raison de ces données, on comprend facilement quelle réserve doivent inspirer les résultats que fournit le cyto-diagnostic.

JSFLA MM A Tl OS. VULOGOSE

/,° Hydrocèles et vaginalites. — Dans les vaginalites dépendant d'une tuberculose du testicule, on ne rencontre que des lymphocytes, à la condition toutefois qu il n’existe pas d’abcès du testicule ou de 1 ’épidydi me ouvert dans la vaginale. Dans les vaginalites compagnes des orchites infectieuses aiguës, on ne trouve que des polynucléaires. Enfin, dans les hydrocèles ordinaires dites essentielles, on constate des placards endothéliaux d’autant plus abondants que l'épanchement est plus récent. Cette constatation est un argument contre l’origine infectieuse de cette variété d’hydrocèle et plaide en faveur d’une étiologie purement mécanique.

B. — Étude cytologique du liquide céphalo-rachidien.

Appliquant au liquide céphalo-rachidien les procédés d étude qu ils avaient mis en œuvre pour les liquides séreux, W îdal et Bavant en collaboration aAec Sicard et Monod, ont pu constater qu'à l’état pathologique le liquide céphalo-rachidien subit des modifications dont la recherche peut être d’une très grande utilité.

A l’état normal, ce liquide retiré par ponction lombaire sur le vivant ne contient pas d’éléments cellulaires; lorsque les méninges sont frappées d inflammation, on voit apparaître des éléments figurés dont le nombre et la variété sont en rapport avec l'intensité et la nature de l’inflammation. Dans certaines affections chroniques, intéressant à la fois les centres nerveux et les méninges, le nombre des éléments cellulaires épanchés dans le liquide est assez restreint; il faut donc utiliser une technique des plus rigoureuses et dont nous avons donné plus haut les principales indications.

Étudions le liquide céphalo-rachidien dans les affections aiguës des méninges et les maladies nerveuses.

i° Affections aiguës des méninges. — Dans la méningite tuberculeuse, le cyto-diao-nostic révèle dans tous les cas la présence d’éléments cellulaires, même dans les liquides en apparence les plus clairs. D’ordinaire, ces éléments ne sont représentes que par des lymphocytes et quelquefois par des lymphocytes mêlés à des polynucléaires et à des cellules uninuclées; même dans ce dernier cas les lymphocytes sont toujours en nombre plus considérable que dans les méningites cérébro-spinales non tuberculeuses.

11 est facile de s'en assurer par des numérations. La présence de polynucléaires au cours de la méningite tuberculeuse n’a de rapports ni avec le stade de la maladie, ni avec l’âge du malade, ni avec le type de la méningite, ni enfin avec la présence de germes d infection secondaire; trop de discordance s est fait jour dans les nombreux cas observés pour que l’on puisse établir une règle fixe. Si, dans quelques cas de méningite tuberculeuse, on a rencontré des polynucléaires en nombre toujours inférieur à celui des lymphocytes, on peut dire cependant que la prédominance des lymphocytes est la règle dans la méningite tuberculeuse.

Dans les autres méningites aiguës à pneumocoques, streptocoques ou dans les méningites dites cérébro-spinales épidémiques on constate à la période d état dans le liquide céphalo-rachidien la présence de polynucléaires en plus ou moins grand nombre, assez parfois pour donner au liquide un aspect louche. Cette polynucléose persiste jusqu’à la mort. En cas de guérison, avec les germes microbiens disparaissent les polynucléaires ; ceux-ci diminuent de nombre et sont remplacés petit à petit par des lymphocytes.; ces derniers peuvent encore persister pendant longtemps, mais finissent à leur tour par faire défaut. Il faut être prévenu des modifications survenant pendant la convalescence de ces méningites aiguës pour éviter de grossières erreurs d’interprétation.

CLASSIFICATION DES INFLAMMATIONS 3 77

Dans le même ordre d'idées, Ravaut et Aubourg ont pu faire sur le liquide céphalo-rachidien des malades ayant subi la rachi-cocaïnisation des constatations analogues et véritablement expérimentales. Souvent ces malades présentent de la céphalée, de l’élévation de la température, etc., en un mot tous les signes cliniques d’une méningite. Si l'on examine le liquide on constate une polynucléose parfois si intense que le liquide retiré est franchement purulent; cette réaction persiste quelques jours; elle est remplacée par une lymphocytose discrète qui disparaît peu à peu en une quinzaine de jours.

a0 Maladies nerveuses. — Au cours de certaines affections chroniques du système nerveux, on constate dans le liquide céphalo-rachidien la présence anormale d’éléments cellulaires en quantité plus ou moins grande, mais toujours assez faible.

Dans la paralysie générale existent d’une façon constante des lymphocytes en assez grand nombre : la présence de ces éléments semble être assez précoce ainsi qu’en témoignent certaines observations.

Dans le tabes, dans les méningo-myélites syphilitiques, dans certaines méningites chroniques alcooliques le liquide cérébro-spinal contient des lymphocytes assez nombreux; ils sont l’indice d’une réaction méningée.

Même au cours des méningites chroniques localisées, les lymphocytes envahissent le liquide céphalo-rachidien : certains auteurs ont constaté ce symptôme dans la sclérose en plaques, pendant l’évolution d’un foyer de ramollissement cortical, dans la pachyméningite cervicale hypertrophique, et même chez des malades tombés dans le coma.

Au contraire chez les individus atteints d’hystérie, d’épilepsie, de neurasthénie, de chorée ou d’affections nerveuses périphériques (polynévrites, sciatiques, etc.) le liquide rachidien demeure à l’état normal ; d'autres affections peuvent évoluer aussi sans déterminer d’irritation pie-mérienne, tels le mal de Pott, les tumeurs cérébrales, etc.; ici le liquide est vierge d’éléments. Enlin au cours des maladies mentales, le cyto-diagnostic a permis à Joffroy, Seglas, Nageotte, etc., de constater l'absence d’éléments dans la plupart des cas qu’ils ont étudiés ; la découverte des lymphocytes n’a été faite la plupart du temps que chez des paralytiques généraux.

Enfin au cours de la syphilis qui affectionne particulièrement les centres nerveux, on peut rencontrer, aux différentes périodes, des modifications du liquide rachidien. Au début, dans les cas où sévit la céphalée intense, on constate souvent la présence de lymphocytes et de polynucléaires ; au cours de l’hémiplégie syphilitique, chez les malades présentant le signe d’Argyll-Robertson, la lymphocytose accentuée ne fait presque jamais défaut. Plus tard, on retrouve cette même lymphocytose chez les malades qui présentent ces accidents nerveux rattachés maintenant à la syphilis eLdont les méningo-myélites, le tabes et la paralysie générale constituent les plus beaux types.

Tels sont les principaux résultats que fournit l'examen cytologique du liquide céphalo-rachidien. Ce procédé de recherche permet de déceler une participation méningée même minime ; cependant il faut se rappeler que le lymphocyte n’est un élément spécifique ni de la méningo-encéphalite, ni du tabes, ni de la tuberculose méningée. Il 11’est que le témoin de réactions qui 11’appellent pas 1 intervention d'agents de défense aussi puissants que les polynucléaires.

Au point de vue de la composition chimique, les liquides d épanchements sont toujours moins riches en substances solides que le sang; le

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poids spécifique du plasma sanguin esl de 1 026 a 1 029, tandis que celui desexsudats esl. de 1018a 1 020.

Leur composition se rapproche donc de celle des transsudais non inflammatoires. On y trouve la globuline et la sérine, mais non la peptone, du glucose, des cristaux de cholestérine, et parfois de l'acétone.

Les inflammations fibrineuses dites croupales par les auteurs allemands, se distinguent des inflammations séreuses par la présence d'une plus grande masse de substance fibrinogène et de globules blancs vecteurs principaux du fibrin-ferment ou plasmase. Le dépôt de fibrine se fait de préférence sur les surfaces libres des membranes séreuses et muqueuses. Il peut aussi prendre naissance dans les insterstices du tissu conjonctif, surtout dans les régions où 1 œdème inflammatoire se complique d’infiltration leucocytaire. On le rencontre dans les cellules mêmes, surtout lorsque ces dernières subissent la dégénérescence vacuolaire, et aussi dans les éléments épithéliaux des régions enflammées de la peau. Le pneumocoque de Talamon, les diplobactéries de Friedlander et les bacilles diphtériques de Klebs-Lœfller sont les principaux, mais non les seuls germes évocateurs des inflammations fibrineuses. Dans les premiers stades de cette variété anatomique, la fibrine se dépose sur les membranes enflammées sous la forme d’exsudats fins, gris, jaunâtres et rougeâtres, composés d’un feutrage de filaments très ténus, ou de flocons et de caillots hyalins. Les filaments, sont ordinairement entremêlés avec les llocons homogènes.

Les leucocytes plus ou moins nombreux et les cellules détachées du tissu sous-jacent, aux divers stades de dégénérescence et de désagiégation, infiltrent les mailles fibrineuses. D’abord mous, ces dépôts se condensent progressivement, au fur et à mesure du progrès de la lésion, et constituent les fausses membranes blanc grisâtres ou jaunâtres, faciles à détacher (voiles ou membranes croupales). Elles reposent sur une surface de tissu dépourvue d’épithélium ou d endothélium, ou bien munie encore de son revêtement cellulaire. Parfois les couches stratifiées de fibrine subissent la dégénérescence hyaline, d oii 1 aspect de stratifications homogènes confondues avec les faisceaux conjonctifs frappés de la même dégénérescence.

La confusion des couches de fibrine stratifiées et hyalinisées avec les fibres conjonctives en dégénérescence hyaline, est fréquente. Récemment Schleifarth, Grawilz et surtout Neumann ont de nouveau soutenu la réalité de la dégénérescence fibrinoide du tissu conjonctif ; Marchand, Abranoff, Ziegler, etc., ont mis en doute une telle affirmation et rattaché toutes les stratifications constatées sur les membranes séreuses à la présence de caillots fibrineux.

CLASSIFICATION DES INFLAMMATIONS

Indépendamment des dépôts successifs de fibrine qui contractent des adhérences plus ou moins intimes avec le tissu sous-jacent, 011 trouve encore la fibrine dans des cavités séreuses sous la forme de flocons qui nagent librement et vont se rassembler dans les parties les plus déclives. Dans les canaux de petit diamètre, la fibrine se moule sur les parois et dessine leur forme; aussi, dans les bronches, revêt-elle l’aspect de formations arborescentes (bronchite fibrineuse). Dans les petites cavités, dans les alvéoles pulmonaires, l’exsudât fibrineux récemment apparu au cours

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Fig. 74. — Coupe d’un alvéole pulmonaire dans un cas de pneumonie fibrineuse. On distingue la congestion intense des capillaires et dans la cavité de l’alvéole on voit des filaments de fibrine, des globules rouges, des globules blancs et quelques cellules à poussière.

de la pneumonie, se compose d’une trame ténue et lâche, formée de filaments de fibrine entre lesquels se trouvent posées des cellules épithéliales desquamées et des globules rouges. L’exsudât oblitère les alvéoles pulmonaires; il donne au tissu la couleur uniforme gris rougeâtre. Cette condensation qui rappelle la friabilité du foie, Laennec l’a caractérisée par ce mot « hépatisation pulmonaire. »

Hauser a étudié en détail la formation de la fibrine dans les alvéoles atteints de pneumonie. Cette production est précédée de la nécrose de l'épithélium alvéolaire et de l’émigration des plaquettes du sang. Sur les séreuses, le premier phénomène constate est la nécrose de l’endothélium. Cornil, Appell, Graser, Abramofi, Ziegler, etc., sont arrivés à des constatations analogues en étudiant la formation des couches fibrineuses dans les cavités séreuses pleurale, péritonéale, etc.

INFLAMMA TIOS. Ptlt.OGOSi:

L’avenir d'un exsudât fibrineux est variable, selon qu’il s’accumule dans des cavités closes ou qu’il prend naissance dans des tubes ou des cavités ouvertes. L’élimination dans ce dernier cas est facile et se produit sous la forme de caillots, de membranes et de flocons. D’ordinaire, la fibrine subit la dégénérescence graisseuse, se désagrège en fines granulations et devenant de plus en plus liquide, finit par se dissoudre entièrement. Il se produit une sorte de peptonisation de la substance sous l'action de ferments analogues a la trypsine et élaborés par les bactéries. Il est difficile de s’expliquer, sans celle hypothèse, la disparition, que l’on constate si souvent, d’énormes amas d’exsudats pneumoniques. Dans le cours de l'inflammation fibrineuse lente, des membranes séreuses, les flocons de fibrine nageant librement subissent peu à peu la dégénérescence graisseuse ou bien se dissolvent dans la partie liquide de l’exsudât. En dépit de cette fusion, la fibrine peut continuer à se déposer et finir par constituer des membranes denses dont l’épaisseur atteint et dépasse un demi à un centimètre, sèches, solides et quelquefois d’aspect stratifié, quand elles ont pris naissance par couches successives. Une membrane séreuse ainsi recouverte est évidemment dépouillée de ses propriétés anatomiques et physiologiques. Elle présente une teinte blanc jaunâtre ; elle est rugueuse, inégale, quelquefois villeuse (exsudats péricardiques). Lorsque ces membranes restent adhérentes au tissu sous-jacent, des ébauches d’organisation ne tardent pas d’y apparaître, d’après le type habituel de l’organisation de la fibrine (voir le chapitre concernant la thrombose); elles se laissent pénétrer par des cellules jeunes, conjonctives et endothéliales et par des capillaires néoformés (Corail, etc.). 11 est impossible de détacher une telle membrane sans rompre des fibrilles connectives et des capillaires. C’est précisément par ce mode d’organisation de la fibrine dans les alvéolesau cours delà pneumonieque se produit l’induration du poumon, suivie de sa rétraction cicatricielle. Les capillaires néoformés pénètrent les deux feuillets du sac séreux, lorsque ces feuillets restent en contact quelque temps. Les fausses membranes adhèrent l une à l'autre; destraclus et des ponts vasculaires connectifs se forment, qui peuvent s'épaissir beaucoup et constituer des néo-membranes.

Peu à peu, le dépôt initial de fibrine se résorbe et disparait, laissant une membrane séreuse épaissie, recouverte d'un tissu conjonctif cicatriciel, de couleur blanchâtre ou blanc mat, et qui adhère aux organes sous-jacents. Dans le cours de l'inflammation fibrineuse, des néo-membranes semblables se produisent entre le cœur et le péricarde, entre les divers organes abdominaux, l'utérus ('I les parties adjacentes du petit bassin, entre les anses de l’intestin, entre la plèvre pulmonaire et la

CLASSIFICATION' DES INFLAMMATIONS

plèvre costale, etc.. Les inflammations fibrineuses accompagnées d’adhérence de parois séreuses situées l’une en face de l’autre sont appelées adhésives. Les néo-membranes qui plus tard se tapisseront d’endothélium sont formées de longs faisceaux conjonctifs parcourus par de fines ramifications vasculaires.

Parfois une portion de la fibrine n’a pas eu le temps de disparaître, de se liquéfier ou de s’organiser, tandis que la masse liquide de l'exsudât a été résorbée ; alors les caillots se dessèchent et deviennent caséeux. On observe des foyers ou de petits nodules jaunâtres qui peuvent simuler des tubercules en voie de dégénérescence.

La désignation allemande «inflammation croupale», synonyme d’inflammation fibrineuse, provient du mot croup, par lequel on caractérisait depuis fort longtemps une affection bien déterminée du pharynx et du larynx, où se formaient sur les muqueuses des dépôts fibrineux blanchâtres au dépens de 1 exsudât inflammatoire coagulé. On sait que le mot « croup » fut introduit dans la science (1680) par F. Home, médecin écossais, pour désigner par cette expression « cri » ou « appel rauque » le caractère essentiel d’une variété de laryngite.

On a donné en Allemagne le nom de membrane croupale à tout dépôt gris blanchâtre, formé d’exsudat coagulé, et étalé sur n importe quelle surface. Lorsqu on enlève une membrane de ce genre, le tissu sous-jacent apparaît hyperémie, tuméfié, mais sans exulcérations. Au microscope, cette pseudo-membrane est formée d'une trame serrée de filaments fibrineux, dans les mailles de laquelle sont enfouis des leucocytes aux divers stades de désagrégation, et, par place, des cellules épithéliales en voie de nécrose et des bactéries. Sur la coupe d une fausse membrane dite croupale.

adhérente encore au tissu sous-jacent de la muqueuse, on constate que les filaments fibrineux ne pénètrent pas directement dans le tissu ; qu entre les couches de dépôt et le tissu connectif se trouve encore çà et là l épithélium et que 1 adhérence entre la pseudo-membrane et la muqueuse se fait par simple accolement. On s explique dès lors le détachement facile de ce dépôt fibrineux et 1 absence de toute excoriation ou ulcération sur la surface qui le supportait.

Parfois la pseudo-membrane adhère intimement au tissu en formant avec ce dernier un tout indissoluble. Les filaments de fibrine pénètrent dans les fentes connectives de la muqueuse ; 1 épithélium de revêtement est frappé de mort, transformé en petits amas homogènes, brillants et dépourvus des noyaux (nécrose de coagulation) ; et la continuité du tissu sous-épithélial est détruite. G est la pseudo-membrane dite diphtérique dans la terminologie allemande. Il faut remarquer que les Allemands ont pris le mot inventé par Bretonneau (8up0spa, peau) dans un sens purement anatomique, tandis que l’illustre médecin français avait employé ce terme « diphténte » pour désigner non une lésion, mais une maladie dont il voulait marquer le caractère spécifique.

Les coupes de telles membranes montrent dans leurs mailles fibrineuses une

grande quantité de cellules mortes et de bactéries ; elles peuvent ne contenir que peu de fibrine, mais les cellules mortifiées, épithéliales et autres, chargées des colonies bactériennes y prédominent. Pendant leur formation, la fibrine se dépose sur la surface de la muqueuse, et aussi dans son épaisseur, dans les fentes interstitielles distendues par l’exsudât. Le tissu frappé d’une telle lésion présente un aspect qui rappelle celui de la fibrine coagulée, car fibres connectives, vaisseaux et cléments cellulaires ayant perdu toute vitalité se trouvent aux divers stades de dégéne-