I.XFLA MM A TI ON. PULOGOSE

La purulence peut-elle naître sous le coup de certains caustiques? Les recherches de Straus, de Gravit/., de Bary, Kreibohm, \Y. Janowskv, Rinné, Sleinhaus, Ivapper, Leber, Massart, Bordet, Gabritehevsky, Kronacher, I va no 11', Soloviell', Molodovsky, Bauer, Poliakoff, etc., ont ramené les médecins à l’ancienne opinion soutenue par Ortmann. Councilman et Ouskoff. Ces auteurs admettaient en effet que les substances chimiques, bactériennes ou non bactériennes, peuvent provoquer dans les tissus de certains animaux, surtout du lapin, une suppuration circonscrite, à la condition expresse qu elles agissent dans un certain état de concentration. L’accumulation du pus provoquée par l'action de telles substances est toujours circonscrite et dépourvue du caractère envahissant, marque distinctive de toute suppuration bactérienne. Si ces dernières n’affectent toujours ni le même degré de malignité, ni la même puissance d’extension, la raison en doit être cherchée dans la toxicité variable des microbes pyogènes et dans la vulnérabilité, c’est-à-dire la réceptivité des tissus, sièges de l’inflammation.

Parmi les diverses catégories d’inflammations purulentes, les catarrhes purulents, ou les inflammations suppurées des muqueuses représentent une variété relativement bénigne, peut-être parce que le pus peut librement s’écouler au dehors. La plupart des catarrhes séreux et séro-fibrineux (rhume, bronchite) s’accompagnent, à un certain stade de leur développement, d’une migration exagérée des leucocytes hors des vaisseaux sous-jacents et finissent par revêtir un caractère franchement purulent. La suppuration devient ici l’expression de la réaction de l’organisme à l’égard des microbes en état de prolifération intense.

Quand les germes ont atteint la profondeur des tissus, la purulence peut se propager parles fentes lymphatiques et présenter des menaces de généralisation. Les suppurations cutanées de la variole, où le pus s’accumule entre la couche de Malpighi et le revêtement cornée, ne laissent pas de s’accompagner de phénomènes graves.

Les inflammations purulentes qui frappent les cavités séreuses péritoine, plèvre, péricarde, espace sous-arachnoïdien) constituent des accidents graves en raison du pouvoir de résorption que possèdent ces cavités. Les germes pyogènes pénètrent alors facilement dans le réseau de la grande circulation etvont semer çà et là des abcès métastatiquesmultiples (pyohémie), ou donner lieu à des toxi-infections (septico-pyohémie . Les toxines empoisonnent les principaux centres vitaux et peuvent amener rapidement la mort, quelquefois môme tout au début de l’inflammation suppurée des grandes cavités séreuses, surtout du péritoine. La plupart des cas d’infection générale du sang et du système lymphatique

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sont dus a la dissémination des staphylocoques et des streptocoques, hors de leur foyer primitif (staphylococcie, streplococeie).

Quand la suppuration se prolonge, les poisons microbiens entraînent par leur action propre l’apparition de la dégénérescence amyloïde, et cela indépendamment de l’épuisement organique, résultat de la perte quotidienne d'une quantité notable d’albumine éliminée avec le pus.

Au nombre des complications locales fréquentes de l’inflammation purulente, il faut compter la formation d’ulcères, c’est-à-dire de pertes de substance couvertes de granulations et de pus. Toute plaie infectée par des bactéries pyogènes peut aboutir à une ulcération rebelle. Souvent un abcès, ouvert au dehors, donne lieu à l’apparition d’une surface ulcérée ; sous le pus qui la recouvre, un tissu granuleux alimente la suppuration jusqu’au moment où tous les germes qui se trouvaient à la surface de l’ulcère ont fini par être détruits. Si, par le fait de la multiplication des microbes, les phénomènes de la suppuration sont très prononcés, 1 ulcère s’étend en surface et en profondeur jusqu’à l’aponévrose sous-jacente (ulcère phagédénique). Suivant les caractères des bords de l’ulcération on décrit les ulcères indurés ou calleux, serpigineux, hypertrophiques, etc., etc.

Composition du pus. — Le pus est un liquide trouble, d’un blanc grisâtre ou jaunâtre, de consistance épaisse. Sa coloration peut aller de la teinte grise à la coloration brun rougeâtre qui résulte de la présence de globules rouges ou de pigments provenant du sang ou élaborés directement par l'activité de certaines bactéries. Les bacilles pyocyanique, fluorescent, prodigiosus, etc.) font apparaître une teinte verdâtre, vert bleuâtre ou rouge. La réaction du pus est alcaline.

L'examen microscopique y décèle la présence d’un grand nombre de globules blancs, aux divers stades de dégénérescence graisseuse et de désagrégation cbromatolytique des noyaux cellulaires. Le leucocyte à noyau polymorphe ou leucocyte polynucléaire constitue le type principal des globules du .pus. Certains leucocytes conservent pendant quelque temps, dans le pus en voie de formation, leur noyau ovale et non divisé. Examinés sur la platine chauffante ils présentent encore quelques mouvements amiboïdes; on reconnaît de plus dans leur protoplasma la présence d’une quantité assez notable de glycogène mise en évidence par la réaction iodo-iodurée, rouge brunâtre. Les granulations et les gouttelettes graisseuses se rencontrent dans l’intérieur des globules et aussi dans le liquide oit elles nagent librement. Suivant son lieu de formation primitive, le pus contient un petit nombre d’éléments du tissu oit il a pris naissance : cellules épithéliales, endothéliales, glartdu-

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laires, etc., à divers stades de désagrégation et de dégénérescence graisseuse.

Dans la grande majorité des cas, on décèle dans le pus, à 1 aide des procédés usuels de coloration des bactéries (méthode de Gram, de préférence) et surtout par des ensemencements sur les milieux de culture appropriés, un nombre plus ou moins considérable de germes vivants. Si la suppuration est de longue date et que le pus ait séjourné trop longtemps dans des abcès clos, le nombre primitif des microbes peut être notablement diminué. Il devient parfois malaisé de constater, çà et là, la présence de rares bactéries, lesquelles, avant dégénéré et perdu leur puissance de reproduction, laissent stériles les milieux nutritifs dans lesquels on les ensemence. Cette destruction des bactéries s'exerce dans 1 intimité du protoplasma des phagocv tes et aussi dans le liquide même, sous l’influence des produits toxiques élaborés par les microbes. L'examen du pus fournit précisément les exemples les plus typiques de phagocytose. La longue discussion soulevée par la solution du problème : laquelle de la phagocytose ou de 1 action bactéricide des sucs cellulaires, joue le rôle principal dans la destruction des bactéries à la surface des tissus granuleux, a perdu son intérêt. Les recherches de Hankin, Denys, Leclef, van der \ eide, ÎN. Atanassief. Buchner, Metchnikoff, etc., ayant démontré que les leucocytes sécrètent dans les tissus une substance bactéricide, personne ne nie plus que le pouvoir dont ceux-ci témoignent soit dû entièrement, ou pour la plus large part, à l’activité de ces cellules blanches. Qu'importe que la dissolution ou digestion bactérienne se fasse dans la cellule même ou en dehors d’elle, puisque le phagocyte reste toujours la source essentielle des ferments digestifs, c’est-à-dire destructeurs.

Les bactéries pyogènes de l’atmosphère ajoutent parfois leur action à celle d’un processus microbien spécifique qui n’a par lui-même que des propriétés suppuratives milles ou très faibles tuberculose, lèpre, charbon, etc.).

La composition chimique du pus est complexe. Au nombre des substances albuminoïdes qu’il contient entrent la globuline et surtout les peplones. Ces dernières proviennent des leucocytes dissous sous l’influence de ferments analogues à la pepsine et élaborés parles bactéries dans le foyer de suppuration. Le pus frais renferme toujours du glycogène et des traces de glycose; on y rencontre aussi des quantités notables de nucléine (résidu des globules divers du pus), île la graisse et de l’acétone. Parmi les sels inorganiques, les phosphates et le sel marin prédominent.

Quand l’abcès n arrive pas à s’évacuer au dehors, le pus peut se

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résorber complètement, par désagrégation, dissolution et disparition des globules pyoïdes, ou bien s’épaissir et finir par constituer une masse caséeuse blanchâtre, composée de fines granulations graisseuses et albumineuses. Cette émulsion, en dernier lieu, s’infiltre de sels calcaires et s’entoure d’une capsule conjonctive analogue à celle que l’on voit se former autour des corps étrangers.

Le nombre des bactéries pyogènes contenues dans l'atmosphère et la rapidité de leur prolifération , dès qu’elles pénètrent dans des tissus désorganisés, expliquent la fréquence des suppurations dans les plaies et les surfaces dénudées contenant des éléments en voie de mortification. Aussi les injections hypodermiques de préparations mercurielles qui déterminent la nécrose des tissus s’accompagnentelles de suppuration plus fréquemment que les injections sous-cutanées de morphine, inoffensives pour les éléments cellulaires. La même observation rend compte de la fréquence des suppurations chez les diabétiques. Bujwid en a donné une preuve expérimentale en montrant que le staphylocoque doré se développe énergiquement dans les régions soumises préalablement à une injection sucrée. L’observation clinique fourmille de constatations signalant le développement de l’inflammation purulente et de la prolifération microbienne sur les régions dont la vitalité normale a été atteinte. Pasteur, le premier, avait reconnu la présence de microcoques dans le pus des furoncles. Des recherches méthodiques plus détaillées du pus des abcès chauds et de l’inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de l’homme furent entreprises par Ogston (1880) et par Watson-Cheyne (188a) ; les noms de staphylocoque pyogène et de streptocoque pyogène furent proposés par Ogston.

L'inflammation granuleuse est l’expression d’une réaction énergique des éléments fixes du mésoderme, principalement des cellules conjonctives et de l’endothélium des capillaires lymphatiques et sanguins, contre la présence de substances importées du dehors et résistantes aux causes de dissolution. Parfois, l’inflammation granuleuse se développe indépendamment de toute infiltration leucocytaire, de sorte que la multiplication des éléments fixes du tissu conjonctif et l’accumulation de cellules néo-formées, riches en suc (cellules épithélioïdes et plasmatiques) voir fig. 67 et 68), sont les seules manifestations de la réaction inflammatoire. Le rhinosclérome, la lèpre, la syphilis fournissent des exemples de cette réaction inflammatoire exercée uniquement à l’aide des éléments fixes du mésoderme.

Les faits signalés plus haut ont établi que dans l’inflammation suppurée la réaction active du tissu vivant contre l’agent nocif envahisseur se manifestait par la migration intense des leucocytes et par la mise en jeu de leurs propriétés phagocytaires intra et extra-cellulaires. Dans l’inflammation granuleuse, la réaction active du mésoderme et la réaction phagocytaire ont pour théâtre l'endothélium des fentes lymphatiques, celui des capillaires sanguins et, d’une manière generale, tes