FIEVRE

l'urée clans les urines normales. Les plus importantes de ces conditions résident dans l’état de la nutrition du malade et dans son régime alimentaire. Soumis à un régime moyen, un adulte bien portant élimine 3o à 35 grammes d urée par jour; dans le jeûne, ce chiffre peut, selon le degré d’inanition, tomber à 20, 10 et même 5 grammes. 11 peut au contraire s’élever jusqu’à 60 grammes avec une alimentation très riche en substances azotées. Il n’est donc pas permis de l'aire abstraction, dans l’appréciation de la teneur en urée des urines d’un fébricitant, du régime auquel il est soumis. Les larges oscillations de la quantité d'urée suivant le genre d’alimentation prise par les sujets sains rendent compte, du moins en partie, des. différences qu’accusent les résultats obtenus par les divers auteurs dans leurs analyses visant la teneur en urée de l’urine fébrile.

Les expériences sur le surchauffage artificiel de l’homme et des animaux avaient montré que l’urée augmente lorsque la température du corps s’élève (Schleich, Naunyn, Ivostiurine) . On avait aussi constaté une augmentation de l’élimination de l’urée, non seulement pendant la période fébrile, mais même tout à fait au début, et pendant le frisson initial (Traube, Siclney-Ringer, Hubert, Moos, Liebermeister, Xaunyn, etc.), parfois même avant le frisson. Aussi avait-on établi un rapport direct entre le degré de la fièvre et le taux de l'urée des urines, et quelques-uns n’ont pas craint de figurer ces rapports dans une table (Iluppert, Brader). En 1873, Liebermeister dit nettement, dans son classique Traité de la fièvre que l’élimination de l’urée est, dans la fièvre, plus grande que dans les maladies non fébriles.

Cependant des faits étaient signalés depuis longtemps, montrant que l’augmentation du taux d’urée ne pouvait être considérée comme un résultat obligé de toutes les périodes de la fièvre et que durant les premiers stades de celle-ci (fièvre typhoïde, septicémie), l'élimination uréique élait diminuée (Charcot, Robin, Hertz, V. Manasseïne, Ulfelmann, Unruch). S. Wassilieff a apporté de nouvelles preuves à l'appui de celte opinion. Après d’autres savants, il a constaté la diminution de l’urée pendant les stades précoces de la fièvre typhoïde et de l’hépatisation pneuinococcique, tandis que les produits incomplètement oxydés de la métamorphose albuminoïde (acide urique et matières extractives) étaient augmentés.

Les observations de lladji sur l’évaluation quantitative des échanges azotés dans les maladies typhoïdes concordent avec ces données ; cet auteur a vu que dans la période d’ascension thermique la quantité absolue d’urée était diminuée, celle de l’acide urique accrue, et que seulement dans la seconde période, le chilfre de l’urée s’élevait. Des résultats

TROUBLES FONCTIONNELS

analogues ont été ol)lenus par Abramovitch dans l’étude de l’urine tics pneumoniques.

Cependant si l’on mesure la quantité totale d'azote (urée, urates, acide urique et matières extractives) éliminée par l’organisme fébricitant, (recherche qui n'a été faite avec précision que pour quelques pyrexies), on constate, abstraction faite des lésions graves du rein, que dans les pyrexies et surtout dans la fièvre continue, la dose excrétée dépasse toujours celle de l’état normal. Le taux de l'urée ne subit une augmentation certaine que pendant la période d état. La laiblesse du chiffre de l’urée, en cas de fièvre intense, permet de supposer une élimination excessive des produits azotés incomplètement oxydés, cest-à-diie de lucide urique et des matières extractives.

Parmi les troubles de la fonction rénale, survenant au cours de la fièvre, l’albuminurie occupe une place importante; toutefois il n’existe pas de rapport constant entre la présence de ce symptôme et l'hyperthermie fébrile, car l’albuminurie est due moins à l’augmentation de la température qu’à la participation directe du tissu rénal dans un processus morbide. La même remarque s impose au sujet des phénomènes urémiques, si fréquents au cours des pyrexies graves.

Les modifications de l’urine au cours do la fièvre typhoïde ont fait 1 objet de recherches nombreuses; on peut en résumer ainsi les résultats ; dans la période d état de la maladie les urines sont diminuées de quantité et leur coloration est devenue rouge brunâtre, analogue à celle du bouillon de bœuf. La densité est notablement acciue; elle peut atteindre et même dépasser io3f>. L’urine est très acide au début et pendant la période d'état; plus tard, au déclin de la maladie, 1 urine est plus abondante, moins dense, moins acide; elle peut être neutre et parfois alcaline. Elle devient rapidement alcaline dans le verre qui la contient; aussi faut-il être prévenu de cette modification quand on recherche dans l'urine de typhiques la diazo-réaction, qu on ne peut mettre en lumière dans l’urine alcaline.

Le chiffre de l'urée avait été considéré comme augmenté dans la première semaine par Parker, Murchison, Yogel, Griesinger, etc. La diminution de 1 urée se voit suitout dans les formes adynamiques graves. L acide urique est éliminé en excès pendant ta période fébrile, excepté dans les cas où la nutrition est très compromise. Dans la période terminale et surtout pendant la convalescence, l’acide urique peut tomber au-dessous de la normale. Les éléments inorganiques de l'urine, les chlorures en particulier, diminuent beaucoup pendant la période d’état pour revenir au taux normal pendant la convalescence et même le dépasser un peu. Le défaut d'excrétion du chlorure de sodium pendant la période fébrile est parfois aussi complet que dans la pneumonie. Les phosphates, sulfates et carbonates subissent, pendant la période d’état seulement, une diminution marquée; ils regagnent leur taux normal et même le dépassent pendant la convalescence. La leucine et la tyrosine ne se montient que dans les cas moyens et graves; on ne les trouve pas d’ordinaire dans 1 urine des malades atteints légèrement.

L’urine renferme encore, outre son pigment, des substances mal connues qui appar-

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tiennent les unes au groupe des alcaloïdes, les autres à celui des toxines microbiennes; elles tirent leur origine non seulement des germes spécifiques et non spécifiques qui ont envahi le corps des malades, mais encore des produits de métamorphose et de destruction cellulaires qui sont la conséquence de l'infection. Quand on étudie la toxicité de l’urine des typhiques par la méthode de l’inoculation intra-veineuse chez le lapin comme l’ont fait Roque et Weil, on constate que pendant le cours de la maladie et dans les quatre à cinq semaines qui suivent la convalescence le coefficient urotoxique de l’urine est notablement augmenté. Il est vrai qu’on ignore dans quels éléments de l’urine réside cette toxicité et sur quelles humeurs et cellules organiques du lapin ils agissent.

Lorsque la maladie arrive à la période de déclin, la quantité d’urine augmente, sa coloration devient plus claire. Bientôt, soit à la veille de la convalescence, soit au début de celle-ci ou pendant son cours, apparaît une véritable crise polyurique caractérisée par l’excrétion de a litres 1/2, de 3 litres d’urine et parfois davantage. Cette polyurie, constitue une véritable décharge urinaire malgré l’abaissement notable de la densité de 1 urine, qui a perdu sa coloration foncée et sa réaction acide pour devenir limpide et pâle, très faiblement acide et parfois même alcaline.

Un symptôme fréquent, constant môme à la période d’état de la fièvre typhoïde, d après Guider et A. Robin, est l'albuminurie. Celle-ci se traduit tantôt par dessignes cliniques inappréciables et passerait inaperçue, n’était l’examen méthodique de l’urine et tantôt elle s accompagne d'accidents d’une haute importance dus à l’insuffisance rénale. L’albuminurie fait son apparition à une époque variable suivant l’intensité de 1 empoisonnement typhique et aussi suivant le degré de résistance du parenchyme rénal; elle se montre d’habitude dans le cours du second et surtout du troisième septénaire, plus rarement pendant la première semaine. Le procédé de choix pour la recherche de ce symptôme est le procédé du verre conique aux trois quarts rempli d’urine fraîche et sur la paroi interne duquel on verse lentement une quantité d'acide nitrique égale à la 6e ou 8e partie du liquide total. Au bout de quelques instants, si la quantité d albumine est abondante, un peu plus tard si elle est faible, on distingue dans le liquide des zones opaques quise sont formées : à la partie supérieure, un disque mince formé durâtes ; immédiatement au-dessous une zone claire d'une épaisseur de a à 3 millimètres et au-dessous de cette zone claire, un disque plus ou moins épais, blanc opaque, moins grenu que le disque supérieur d urâtes, formé par la coagulation de 1 albumine. — La quantité d’albumine émise est le résultat de facteurs multiples au nombre desquels se trouvent la gravité de la maladie et le degré individuel de résistance du rein. Le pronostic est sans doute aggravé par une albuminurie forte, mais tant que les symptômes d’urémie ne se sont pas dessinés d’une manière grave, le retour a la santé est possible. Parfois même des accidents urémiques manifestes se dissipent. L albuminurie cesse en général au moment de la défervescence, à moins d une complication intercurrente. Sa disparition n’indique pas que le rein ait retrouvé son intégrité complète et sa résistance antérieure; un trouble de la santé de violence moyenne peut faire reparaître l'albuminurie; 011 voit alors se dérouler les signes d une néphrite chronique qui évolue suivant le cycle habituel de cette inflammation. A. Robin a donné pour le pronostic île la lièvre typhoïde les caractères suivants tirés de 1 examen de 1 urine : les cas dont l'évolution se fera d’une manière favorable présentent une urine abondante couleur bouillon de bœuf, une excrétion élevée des matériaux solides, d urée, d acide urique, une densité forte, des sédiments peu abondants, une faible quantité d albumine et pas d'indican, c'est-à-dire que la perméabilité du

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filtre rénal est complète, cpie son parenchyme est peu modifié par la toxicité des produits qui circulent dans l’organisme et que la pression sanguine se maintient. Les cas dont l'évolution sera grave ou mortelle se caractérisent précisément par la présence de phénomènes inverses : urine rare à reflets rouges ou verdâtres, densité inférieure à la normale, chiffre des matériaux solides et surtout de l’urée abaissés, albuminurie abondante, indicanurie; la perméabilité du filtre est compromise par l'action de poisons divers (toxine typhique, produits de la fermentation intestinale, etc.); l’activité de la nutrition est profondément entravée; la pression sanguine est très abaissée.

La diazo-réaction d'Ehrlich constitue un des caractères intéressants que présentent les urines des fébricitants typhiques. 11 est certain que dans les formes graves, surtout au début de la maladie, quand les accidents sont d'origine purement typhique la diazo-réaction est très intense. Cette réaction peut être utilisée à un autre point de vue, par son absence même; par exemple, dans le cours de la maladie ou à son déclin il peut se faire des recrudescences fébriles dues àune complication étrangère au virus typhique; dans ce cas la diazo-réaction est d’ordinaire absente; elle peut même se supprimer brusquement au moment où surgissent les accidents fébriles; cette disparition fixe le diagnostic et dans une certaine mesure le pronostic. Enfin la diazo-réaction peut servira reconnaître si une élévation thermique est le prélude d’une rechute; elle fournit à ce point de vue un signe sensible qui permet souvent de prévoir cet accident.

Les troubles du système nerveux qui surviennent dans les maladies fébriles varient selon les propriétés physiologiques des centres et des conducteurs actionnés par l’hyperthermie et l’intoxication. Ils se manifestent de préférence par des désordres sensitifs.

Les modifications nerveuses apparaissent, à un degré plus ou moins marqué, dans toute pyrexie ; elles* se traduisent par la faiblesse générale, la lourdeur de tète, l’obnubilation des sens, la paresse intellectuelle, ou encore par l’exagération de l’excitabilité des organes des sens, 1 insomnie, l’agitation, parfois le délire et les hallucinations. Dans les pyrexies graves, les troubles sensitifs sont intenses et tenaces; ils s’accompagnent de perturbations motrices, de contractions spasmodiques de divers groupes musculaires et d’une hyperexcitabilité de tout le système nerveux, capable d’aboutir à la manie. Parfois ces phénomènes hyperkinésiques font place à une dépression sensitivo-motrice générale, à un état comateux, à des paralysies vésico-rectales (incontinence d’urine et des fèces; qui découlent de la suppression de toute réaction contre les excitations extérieures (stupeur typhoïde).

Les idiosyncrasies individuelles jouent un grand rôle dans le développement et dans l’intensité de tous ces symptômes nerveux. Chez tel individu, un degré donné de maladie et de fièvre ne provoque que des phénomènes d’excitation insignifiants ; chez tel autre la même maladie et la même température font apparaître des accidents nerveux menaçants. D’une façon générale, les femmes, les enfants, les nerveux réagissent contre l’hyperthermie par des phénomènes d’excitation, tandis (pie les

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anémiques, les épuisés répondent à la fièvre par des manifestations dépressives du sensorium général et de l'activité cardiaque. Les anciens auteurs donnaient le nom de fièvres sthéniques Vjevc;, force à celles qui s’accompagnent de phénomènes d’excitation nerveuse et de suractivité cardiaque, tandis que la fièvre avec dépression neuro-cardiaque était dénommée asthénique ou adynamique.

Suivant que prédominent les phénomènes d’excitation ou de dépression du système nerveux, les réflexes rotuliens et la force dynamométrique sont exagérés ou affaiblis. Le plus souvent ils se montrent plus faibles qu’à l’état normal.

L’intensité des troubles nerveux est en rapport dans une certaine mesure avec le degré thermique, comme en témoigne l’étude expérimentale du surchauffage des animaux; toutefois les phénomènes neuropathiques ne peuvent être mis exclusivement sur le compte de l’hvperthermie. L’hypothèse imaginée dans ce sens par Liebermeister ne peut plus être soutenue. Il est aujourd’hui de notion commune que certaines maladies évoluant avec une fièvre très vive (4o°, 4°'°^, 4'°) ne s’accompagnent pas de troubles nerveux bien marqués (typhus récurrent, fièvre intermittente) tandis que d’autres pyrexies où la fièvre est peu intense (38°, 5, 39°, 4o°) ont pour cortège des troubles extrêmement graves du système nerveux, des céphalées, du délire, de l’excitation et du coma (fièvre typhoïde, typhus exanthématique, érysipèle, septicopyohémie, etc.).

On admet aujourd’hui que les troubles nerveux au cours de la fièvre dépendent moins de l’hyperthermie que de l’action toxique des diverses substances accumulées en quantité plus ou moins grande dans le sang, au cours des maladies fébriles. Les fonctions du système nerveux reçoivent encore le contre-coup de l’ampliation des vaisseaux méningés et cérébraux, des altérations anatomo-patholgiques de ces vaisseaux et de celles de la substance cérébrale qui prennent naissance au cours de certaines fièvres. La nature des toxines, les variations dans l’ampliation des vaisseaux et dans la gravité des lésions anatomiques du système nerveux rendent compte des modalités si nombreuses du tableau clinique.

Les modifications des cellules nerveuses provoquées par la seule hyperthermie se traduisent par la ehromatolyse des granulations de Nissl ; elles disparaissent vite (expériences de Goldseheider), lorsque 1 animal est replacé dans les conditions thermiques normales.

Les troubles nerveux se manifestent avec une intensité particulière dans le typhus exanthématique et dans la dothiénentérie, d’où la dénomination de lièvres nerveuses sous laquelle on avait rangé autrefois ces

TROUBLES FONCTIONNELS

deux maladies. La fièvre typhoïde s’accompagne en effet parfois de véritables psychoses tranquilles ou bruyantes. Les perturbations des centres nerveux ne sont pas rares au cours de rinduenza.

Les troubles du système vaso-moteur dépendent, dans une large mesure, de la température et sont en rapport direct avec la rapidité de son ascension. Le frisson qui, dans un grand nombre de pyrexies, ouvre la scène morbide, n’est que la conséquence du spasme des vaisseaux périphériques. Traube voyait dans ce spasme la manifestation principale de la fièvre et expliquait l’ascension de la température par ce phénomène initial seul. Maragliano, Lasona et d’autres ont pu démontrer précisément, à l’aide de mensurations sphygmographiques, 1 existence d un rapport constant et direct entre le spasme des vaisseaux et iélé\ation thermique. Pendant l’ascension rapide de la température (période du frisson la vaso-motricité est profondément troublée. Au resserrement des artères cutanées succède une période de distension désordonnée, et inversement; le réflexe vasculaire se manifeste avec beaucoup plus d’intensité chez le fébricitant que chez 1 homme sain. Pendant la période d hvperthermie fébrile le tonus des vaisseaux cutanés est abaissé; il en est probablement de même de l élasticité des parois vasculaires (Naunyn, Mader).

Dans la fièvre l’élasticité et la tonicité des tissus en général se trouvent affaiblies. Là réside la cause des eschares fessières si fréquentes, des stases qui envahissent divers organes et de la défaillance réactionnelle de tous les systèmes organiques.

Aux symptômes que nous venons de passer en revue, il faut en ajouter un autre, très important : la diminution du poids du corps. Ce signe qui indique en général l’épuisement et qui souligne la prédominance des actes de la désassimilation sur ceux de 1 assimilation est un compagnon fidèle de la fièvre; la perte du poids est d oïdinaire en rapport avec l’élévation de la température; la corrélation enlie ces deux phénomènes n'est nulle part plus manifeste que dans la fiè\n, typhoïde et la tuberculose.

Les causes de cet amaigrissement sont multiples ; c’est d abord 1 hyperthermie qui compte dans une de ses origines l’exagération des combustions et ensuite la diminution de la quantité d’aliments absorbés et assimilés par le malade. Bientôt se dessine la prédominance des phénomènes de destruction sur ceux de construction et par suite une diminution plus ou moins rapide du poids du corps. L’observation de ce phénomène a acquis aujourd’hui une grande valeur, dans le diagnostic des processus fébriles insidieux.

Une ascension thermique de deux ou trois dixièmes de degre peut