IX CUBA TI O N

combat livré par la nature médicatrice au principe morbifique. Celle crise s’annonce, en général — période précritique — par un malaise, une aggravation passagère de tous les phénomènes, qui arrive brusquement ou qui a été précédé d’une légère rémission. Nulle part, mieux (pie dans ia pneumonie franche, cette période précritique n’est aussi manifeste et inquiétante pour ceux qui ne distinguent pas les signes avant-coureurs de la crise. Puis, en quelques heures, la température baisse jusqu’à la normale ou au-dessous. Les malades éprouvent une sensation marquée de bien-être; la physionomie s’éclaire, le sommeil revient, les forces se relèvent; le pouls redevient normal; la sécheresse de la bouche disparait. Cependant un phénomène s’attache à la défervescence, auxquels les Anciens accordaient une grande importance, mais qui n’est, pas la cause essentielle de l’arrêt de la maladie; ce sont les évacuations par la peau et par les reins. La sudation peut s’observer à un moment quelconque de la maladie ; elle peut même être provoquée par un médicament; mais elle n’est pas la cause intime de la défervescence; d’ordinaire elle commence au début de la crise ou même précède celle-ci. Les urines sont éliminées en plus grande quantité. Les chlorures, qui avaient presque disparu pendant la période d’état, reviennent en abondance; il en est de même de la potasse et de la soude. Les sédiments uraliques sont plus nombreux qu’à l’ordinaire; on constate aussi parfois une augmentation dans le chiffre des matières extractives et de l’urée.

Hayem a signalé à la fin des maladies aiguës une modification subite et profonde de la constitution anatomique du sang, c’est la crise hématique, caractérisée essentiellement par une accumulation passagère d’hématoblastes dans le sang. La crise hématique débute vers la fin de la maladie et elle atteint son fastigium le jour où la température revient* pour la première fois à son chiffre normal. La crise hématique est, d’après Hayem, un effort de réparation sanguine.

Les Anciens admettaient que la crise débutait constamment les mêmes jours à partir du début de la maladie et particulièrement les jours impairs. Tbaube a soutenu celle manière de voir sans entraîner la conviction générale. Dans la pneumonie franche, la défervescence a lieu presque toujours du cinquième au neuvième jour; dans les maladies à marche non cyclique, soumises à des poussées successives du processus (érysipèle, bronchopneumonie, etc.), la crise se montre au bout d’un laps de temps très variable.

Dans la terminaison par ///sis, la défervescence se fait d’une manière graduelle en quatre, cinq ou six jours; lorsqu’elle est achevée, l’état général s’améliore, les forces se relèvent et les sécrétions reprennent leurs caractères normaux.

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Convalescence. — La défervescence terminée, la convalescence commence; c'est la période de réparation des desordres et des lésions, celle du rétablissement des fonctions et du retour des forces.

Dans les cas où la maladie a été grave et de longue durée, le sujet est pâle et amaigri, sa voix est affaiblie; le moindre effort musculaire lui est pénible; il marche avec difficulté et chancelle. Les facultés intellectuelles, la puissance d’attention, la mémoire, sont souvent diminuées; l'émotivité psychique est plus grande et la sensibilité au froid accrue.

Les troubles nerveux et musculaires se font sentir dans l'énergie des contractions cardiaques. Le premier bruit du cœur est mal frappé, parfois Soufflant parle fait de l’anémie. — Les palpitations sont fréquentes et pénibles; le pouls est mou, dépressible, ralenti, s’accélérant vite sous l’influence du moindre effort. Le retour de l’appétit se fait d'habitude rapidement; il est impérieux chez certains malades (typhiques'.

L’urine est abondante, pâle, limpide, ou troublée par les phosphates et les carbonates terreux quand elle est alcaline, ce qui, d’après Gubleh, serait la règle. Les chlorures atteignent de nouveau le chiffre normal. L’appétit général se réveille ; les règles n’apparaissent d’ordinaire qu’après le retour complet de la santé. Cependant les produits épidermiques ont souffert dans leur nutrition ; les ongles présentent des dépressions, les cheveux tombent et repoussent plus tard, la peau desquame légèrement.

L’intensité de la fièvre, l’abondance des déperditions organiques, et plus encore la nature plus ou moins toxique de la maladie, le régime auquel ont été soumis les malades, leur âge, leur force, sont des conditions qui influencent la marche et la durée de la convalescence. Le corps du convalescent, dont les éléments n’ont pas encore récupéré leur constitution physico-chimique normale, offre une débilité générale et souvent une vulnérabilité particulière de divers appareils. Les accidents de la convalescence ne sont pas rares. Certains malades manifestent peu à peu un trouble des fonctions intellectuelles caractérisé par du délire maniaque ou mélancolique, parfois de la démence à forme stupide, qui n’est pas toujours curable. La cause de ces phénomènes est un trouble dans la nutrition des cellules cérébrales; Trousseau l’attribuait à l'inanition; il est probable que l’intoxication des cellules nerveuses par les poisons microbiens joue le principal rôle. Une sorte de fragilité, une prédisposition héréditaire nerveuse se rencontrent souvent chez les individus (pii présentent de telles réactions. D’autres convalescents souffrent de phénomènes de névrite périphérique avec symptômes d'ataxie, sensation de fourmillements, etc. La convalescence peut être aussi troublée par des lésions d’organes qui se réparent, trop lentement ou encore

CO.V VA LE S CE y CK

par des écarts de régime. Les fonctions digestives sont fréquemment atteintes chez les convalescents; la dyspepsie se montre accompagnée de douleurs épigastriques, de vomissements el surtout de diarrhée; la guérison peut en être compromise.

L'appareil respiratoire témoigne chez les convalescents d’une grande vulnérabilité.

Le cœur est profondément touché dans le cours de certaines pyrexies, variole, fièvre typhoïde. Pendant la convalescence, il présente des palpitations plus ou moins pénibles. Parfois, au début de la convalescence, survient brusquement la mort subite, par arrêt cardiaque. Le myocarde présente dans ces cas tantôt des altérations dégénératives (Zenkeh, H.wem) avec des endartérites de petits vaisseaux et tantôt l’intégrité à peu près complète des fibres. L’arrêt du cœur, comme l’a montré Dieulafoy, est le plus souvent d’origine réflexe.

Les détails dans lesquels nous sommes entrés, la définition même que nous avons donnée de la maladie laissent entrevoir les principes d une thérapeutique rationnelle. Puisque la matière vivante tend à continuer l’existence une fois commencée, que tout ce qui est malade tend à guérir, le rôle du médecin consiste seulement à aider les forces de la nature, à se conformer au principe d’Hippocrate. Jetons les yeux sur les médications qui ont survécu, dans la faveur des médecins et du public, à toutes les révolutions, à la grandeur et à la décadence des Ecoles et des doctrines médicales. Nous voyons surnager parmi les modes de traitement les méthodes dites expectorante, purgative, diurétique, sudorifique, tonique, antiparasitaire, antitoxique, narcotique, etc. ; or quel est le but que visent et qu’atteignent en partie ces diverses méthodes, si ce n’est d’apporter une aide à un ou à plusieurs des processus naturels de la guérison, de fortifier les adaptations défensives, de détruire ou de neutraliser les agents pathogènes qui ont pénétré dans l’économie, et enfin de diminuer l’excitabilité anormalement accrue du système nerveux? Tendre à la guérison naturelle n’est-ce point la propriété fondamentale de la matière vivante, qui a servi de base à la méthode de traitement par l’expectative, méthode qui a pu être utilisée avec succès par des médecins, exploitée aussi par des charlatans?

La guérison de quelques états morbides d’ordre neuropsychique par la suggestion et l’autosuggestion est un fait que la science ne peut nier et qui s’explique par une certaine influence de la sphère psychique sur le système vasomoteur, sur les fonctions des différents organes et, d’une manière générale, sur la tendance fondamentale de la matière vivante à la guérison.

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Lu mort. — La vie de l’organisme en tant qu'imité n’est possible qu’à certaines conditions : il tant que le sang soit projeté un certain nombre de ibis par minute (de do à 100 et plus) dans les poumons pour se charger d’oxygène et dans le bulbe pour exciter le centre de la respiration. En résumé, la vie de l’ensemble nécessite l’activité rythmique permanente du cœur et l’excitation rythmique permanente du centre respiratoire. Tant que persistent ces deux fonctions indispensables, la vie ne cesse pas, quelles que soient les altérations des tissus. Tous les modes possibles d’arrêt de la vie, c’est-à-dire de mort, doivent être ramenés à l’une des deux causes terminales : l’arrêt des contractions cardiaques ou l’arrêt des mouvements respiratoires, la syncope et l’asphyxie. Bicn.vr admettait encore une troisième cause de mort, la cessation des fonctions cérébrales. Celle-ci, consécutive à des lésions du système nerveux, peut en fin de compte être ramenée à la paralysie directe ou réflexe du centre respiratoire.

La mort par syncope ou arrêt du cœur peut succéder à des causes très multiples dont nous nous contenterons d’indiquer quelques-unes : la rupture du cœur ou des gros vaisseaux ij n i en partent, — l'insuffisance de ses contractions (dégénérescence graisseuse très prononcée ou dégénérescence scléreuse du myocarde et des ganglions du cœur, embolie des artères coronaires), — les excitations nerveuses (shock, excitation des rameaux du pneumogastrique, paralysie directe ou réflexe des ganglions du cœur). — La dégénérescence du myocarde et parfois aussi des ganglions, sous le coup d’une hyperthermie excessive, sous l’influence de toxines microbiennes, sous celle de poisons (arsenic, phosphore, chloroforme), peut également provoquer la mort. Une frayeur vive, une émotion morale intense, une douleur violente sont capables d’arrêter le cœur et de conduire à la mort par excitation réflexe des rameaux cardiaques du pneumogastrique.

La mort par asphyxie survient par cessation de l’activité du centre respiratoire. La destruction de certaines régions du bulbe, leur compression par une tumeur néoplasique ou sanguine, l’anémie cérébrale peuvent occasionner l’arrêt de ce centre. Sa paralysie se rattache quelquefois à la diminution de la surface respiratoire du poumon (congestion pulmonaire étendue, œdème, hémorrhagie du poumon, épanchement pleural abondant). Si le champ respiratoire subit un rétrécissement brusque, l’organisme ne peut supporter sans périr un amoindrissement qui dépasse la moitié de l’étendue totale de la surface; si la diminution est lente, une réduction qui atteint les deux tiers et qui sursature le sang d’acide carbonique au détriment de l’oxygène peut être encore tolérée. La mort qui succède à l’asphyxie directe par obstacle mécanique

à l’entrée de l’air dans les poumons doit être encore rattachée à l’arrêt et à l'épuisement du centre respiratoire. C’est aussi par la paralysie de ce centre qu’agit le passage du courant électrique suivi de mort.

Les maladies chroniques cacheetisantes qui s’accompagnent de pertes considérables de sang et d’albumine, qui entravent l’assimilation des aliments, conduisent à la mort par anoxhémie, épuisement du centre respiratoire et aussi peut-être épuisement des ganglions cardiaques. Il n’est pas toujours facile, dans certains cas, de préciser la cause exacte de la mort; elle n’est pas toujours unique, ni dans les cas de mort physiologique par vieillesse, ni même dans ceux oii la mort survient subitement. Prenons un exemple : un homme est atteint de dégénérescence du myocarde, avec épuisement de son muscle et de ses ganglions cardiaques. De ces lésions résultent un ralentissement de l’activité cardiaque, une oxygénation imparfaite du sang et une excitation insuffisante des centres respiratoires. La mort par surmenage ou épuisement cardiaque se complique de phénomènes d’asphyxie. Quel mécanisme faut-il incriminer quand la mort survient? le trouble des fonctions du cœur ou celui du centre respiratoire?

La mort physiologique, c’est-à-dire la mort lente et progressive de l’organisme sans maladie, par le fait seul de la vieillesse, est extrêmement rare; dans ce cas, on constate la diminution, puis l’absence complète d’appétit et une faiblesse générale, graduelle et progressive. Mais le plus souvent la mort survient dans la vieillesse par le fait d’une afiection quelconque, albuminurie ou maladie infectieuse ou toxique accidentelle. Les tissus de l’organisme affaibli réagissent à peine contre 1 agent pathogène et ce dernier exerce rapidement son action funeste sur le cœur et le centre respiratoire.

La mort graduelle est accompagnée de ce qu’on appelle la période agonique.

L’agonie (àywv, lutte) qui, d’après les Anciens, représentait la dernière lutte entre « le principe vital » et le principe de la mort, est la période pendant laquelle l’individu se meurt lentement et graduellement. Elle correspond au moment où l étal de conscience psychique et de connaissance est aboli. L’écorce cérébrale est déjà morte, tandis que le cœur et la respiration continuent à fonctionner faiblement.

L’agonie est une sorte d’asphyxie lente. Paurot a donné de 1 agonisant un tableau d’un réalisme précis et d’une belle venue littéraire. « L’agonisant est couché sur le dos, la tète renversée en arrière, ou bien, au contraire, inclinée en avant. Il a cessé d’être en relation avec le monde extérieur : plus de connaissance, plus de sensations, plus de

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voix. Le corps est souvent dans la résolution et c'est à peine si, de temps en temps, on observe des contractions fi bri liai res, des soubresauts de tendons et, du côté des membres, quelques mouvements faibles et sans but appréciable, presque toujours provoqués par la sensibilité réflexe, la seule qui ne soit pas encore atteinte. Les yeux à demi clos ou largement ouverts sont immobiles : il n’y a plus de clignotement. Les pupilles, presque toujours dilatées, restent insensibles à l'influence de la lumière. Le nez esL effilé et froid, les pommettes saillantes, les tempes creusées et arides. La bouche béante semble faire appel à l’air qui manque au moribond. La cavité buccale est desséchée et les lèvres, comme flétries, sont collées sur les arcades dentaires qui proéminent démesurément. La respiration est bruyante, saccadée, et l’on entend à distance les râles et quelquefois un véritable gargouillement dû à l’obstruction des voies bronchiques par d’abondantes mucosités. On voit à chaque mouvement respiratoire le larynx s’élever et s’abaisser alternativement, comme si l’air était dégluti, la dilatation du thorax étant insuffisante à le faire pénétrer dans le poumon. Le pouls est petit, en général accéléré, parfois irrégulier et intermittent. Si on vient à ausculter le cœur, on constate 1 affaiblissement de ses bruits et la main appliquée sur la région précordiale ne perçoit plus de choc. La peau, dont la température est habituellement plus basse et quelquefois plus élevée que dans les autres périodes de la maladie, se couvre souvent d’une sueur visqueuse. »

Parmi les organes des sens, l’odorat et le goût perdent les premiers leurs fonctions, puis la vue s’abolit. L’ouïe persiste plus longtemps et l’agonisant peut quelquefois entendre sa sentence, si le médecin commet l’imprudence de la prononcer à haute voix.

Pendant l’agonie la température s’abaisse souvent de un à deux degrés. Cette hypothermie n’est pas de règle absolue; parfois même (tétanos, insolation, pyrexies) la température atteint et dépasse 4a° pendant l'agonie ou peu de temps après la mort. On a vu des cadavres tétaniques atteindre 4 4° • P a cause de cette hyperthermie réside dans 1 excès de chaleur que le ralentissement ou l’arrêt de la circulation cutanée ne permet plus d’émettre par rayonnement.

Les contractions du visage provoquées par les souffrances atroces de la maladie ou encore l’assymétric produite par la paralysie de quelques muscles de la face, disparaissent pendant l’agonie; les assistants sont frappés par l’aspect de sérénité et quelquefois de majesté imprévue (pic présentent à ce moment suprême les traits des malades.

L’agonie peut durer de une heure à deux jours et même plus. Le moment du dernier battement cardiaque doit être considéré comme I instant de la mort.