OBSERVATION XV

paie : (Service de M. le Professeur Garipuy.)

S.… (Adeline), 37 ans, cultivatrice.

Après une cinquième grossesse normale — un accouchement sans manœuvre obstétricale —— met au monde un enfant de 3 kg. 700, qui d'ailleurs mourra peu de lemps après.

A la délivrance, ‘la nouvelle accouchée à des pertes sanglantes Ces hémorragies continueront les jours suivants.

Le 148 novembre, la malade a des frissons. Sa température

s'élève.

Le 19 au matin, elle est dans un état toxi-infectieux grave, ce : qui nécessite son hospitalisation à La Grave, le lendemain

Son pouls est à 110. Sa température à 3995. Elle est pâle et abattue. |

A l'examen génilal, on découvre un col entrouvert, ce qui permet un curetage léger, ramenant quelques caïllots et des débris de placenta.

On lave au mercurochrome et on saupoudre l'utérus de Dagénan.

Sans plus attendre, on entreprend un traitement pénicillé.

Dans les journées des 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 et 28 décembre, la malade recevra en tout 920.000 unités.

Le 28 décembre, -une phlébite apparaît au membre inférieur droit, alors que l’état général de la malade était des plus satis-

faisants.

Cette observation a été prise la malade étant encore en traitement. On nous a assuré que le pronostic était des plus favorables.

Ces trois observations, prises dans: le même service, nous montrent trois malades analogues. L'évolution de leurs affections est superposable. Nous avons affaire à trois accouchées prises, après leur délivrance, de frissons, de sueurs. La température monte, présente de grandes oscillations. Nous pouvons considérer ces malades.comme des septicémiques.

Les sulfamides sont impuissantes à les guérir. Le traitement pénicillé apporte, par contre, une amélioration nette. La température, le pouls, se rapprochent de la normale. Or; alors que rien ne le laissait supposer — cette remarque se trouve exprimée dans les trois observations prises par l’externe du service une phlébite apparaît au membre inférieur. Dans les trois eas, la malade avait reçu environ 600.000 unités. 3

Pourquoi cette phlébite ? Ne pouvait-on pas la prévoir ?

Les manœuvres physiques, chirurgicales, sur le petit bassin

none

de ces trois femmes sont réduites au minimum ou nulles. N'aurait-on pas pu deviner une phlébite, si la température, au lieu d'être prise matin et soir, avait été mesurée bien plus souvent dans la journée, par exemple toutes les trois heures ? fa

En outre, dans ces trois.observations, la phlébite paraît être une complication n'apportant pas une aggravation considérable à l’état général de la malade. Celle-ci aurait bien pu guérir sans ce mal supplémentaire.

Enfin, la phlébite déclarée, malgré la poursuite du traitement pénicillé, suit une évolution banale. L'immobilisation a été aussi longue que dans les cas de ph'egmatia non soignée par la pénicilline.

EX

+ COMMENTAIRES PATHOGENIQUES

Les diverses observations que nous venons de rapporter nous permettent de voir :

d'une part, l'existence; s

d'autre part, l'augmentation de fréquence des phlébites au cours d'infections graves diverses, principalement dans les cas de septicémies.

Certes, les complications phlébitiques chez les malades atteintes de « fièvre puerpérale » ne sont pas une nouveauté clinique. Tous les ouvrages d’obstétrique signalent le fait. Les services de médecine générale ont eu, eux aussi, des malades qui ont présenté une phlébite après une septicémie. Nous citerons par exemple les cas de deux jeunes gens de 13 et 41 ans qui, après avoir fait une septicémie confirmée, ont eu une phlébite au niveau du bras — et ont, d’ailleurs, guéri ultérieurement (article du Docteur Nobécourt dans la Gazette des hôpitaux du mois d'avril 1941).

Mais si le « streptocoque a de tout temps aimé la veine », ce qui nous paraît intéressant à signaler, c'est l'augmentation actuelle du taux des phlébites au cours du traitement péniculé pour infections graves.

Si cette constatation nous semble certaine, plus difficile nous sera d'en expliquer l'origine. Pour cela, nous devons examiner quel peut être le rôle du médicament dans la pathogénie des phlébites. Force mous est de retracer brièvement cette pathogénie.

La phlébite est, par définition, l'inflammation de la veine. Cet incident serait peu grave s'il ne se produisait en même

temps une coagulation sanguine intravasculaire : la thrombose. Quel est, de ces deux phénomènes, le premier à apparaître ? Pour Cruveilhier (1834), l’inflammation de l’endothélium est le fait primordial; la thrombose, la conséquence. Malgré l'opposition de Virschow à cette théorie, nous nous rangeons à l’avis du premier auteur; avec Ebert et Schimel- brüch, nous pourrons dire qué, pour qu'il y ait phlébite, il faut une lésion de l'appareil vasculaire — motion confirmée par la clinique et les recherches expérimentales.

A ce facteur — semble-t-il fondamental — nous devons ajouter le rôle secondaire de divers agents, tels fes £lobules blancs, les plaquettes sanguines, la fluidité diminuée du sang et un certain nombre d'éléments, ferments ou diastases, qui contribuent à la coagulation sanguine. ce |

Dans ce complexe, quel est le rôle de la pénicilline ? Le médicament agit-il directèment sur la veine ou comme modificateur sanguin ? CRETE

Pénicilline et paroi veineuse.

Nous avons pu voir nous-même dans le service l’irritation provoquée par le médicament injecté longtemps dans le même vaisseau. Un léger placard de périphlébite peut appa- -raître. Les auteurs américains signalent d’ailleurs le fait dans leurs ouvrages et donnent certains conseils afin d’éviter ce léger incident : il faut changer souvent l'aiguille de place, ne pas la laisser plus de vingt-quatre heures dans [a même veine, employer des solutions plus étendues, des produits très purifiés (Hervel, Bromfield).

Mais ces réactions locales, au point même de l'infection, peuvent-elles expliquer une phlébite à distance, au membre inférieur par exemple ? Ceci semble peu probable. En outre, tout le médicament n'est pas administré par la voie veineuse, réservée, de préférence aux cas graves, d'urgence, . mais aussi e6 surtout par voie intramusculaire, technique