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18 sont mortes dans des délais très brefs (deux ou trois jours environ), sans avoir fait de complications veineuses. Une seule malade à survécu. Notons que, chez cette privilégiée, un abcès de fixation, pratiqué au cours de l'infection générale, à « pris », alors que chez les accouchées qui. ont succombé, plusieurs, malgré la même pratique, n'ont pas fait d’abcès. Est-ce là une coïncidence ?

Phlébite et abcès de fixation.

Il nous semble intéressant de rapprocher ces deux faits, qui, tous deux, dans un grand nombre de cas, permettent de prévoir une amélioration du pronostic.

La pratique de l’abcès de fixation est un petit moyen facile qui,. quoique un peu spectaculaire, a cependant une certaine valeur thérapeutique permettant, en outre, de rassurer souvent le malade. Cette collection purulente paraît devoir localiser l'infection à un point défini. On l’obtient en pratiquant uné injection d’essence de térébenthine sous la peau, provoquant une réaction inflammatoire locale due au produit irritant. IFy aurait un appel des microbes au point même de cette atteinte tissulaire voulue.

La phlébite ne serait-elle pas, elle non plus, le témoignage de cette localisation de l'infection générale ? Cette complication semble être analogue à la précédente. Phlébite et abcès de fixation ne seraient, dès lors, qu’une « infection

de sortie ».

Date d'apparition de la phlébite.

La phlébite ne se voit que tardivement, très souvent au déclin de l'infection générale. : leci est particulièrement visible dans les trois observations recueillies dans le service de M. le Professeur Garipuy : rien, dans l’état général des malades, n'aurait laissé deviner cette complication. Elle à sur-

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pris la malade aussi bien que le clinicien. La date tardive, * alors que les signes ne le laissaient prévoir, est digne de retenir notre attention. Il ne semble pas toutefois que la quantité de pénicilline règle le moment de l’atteinte veineuse; le médicament s’élimine trop rapidement. Disons seulement que les quelques malades examinés avaient reçu environ 500.000 à 800.000 unités. Peut-être eût-il fallu, pour prévoir la complication veineuse, prendre plusieurs fois par jour la température de la malade, et son pouls, non pas dans les premières heures, mais à partir du huitième ou dixième jour. alors que les signes subjectifs et objectifs généraux s améliorent. 11 faut, en effet, attendre environ une semaine, quelquefois deux outrois, pour voir la jambe devenir œdématiée, entendre la malade se plainde de son membre. Mais n'est-ce pas ce délai lui-même qui est cause de la modification des statistiques actuelles ? ART |

Alors. que, il y a quelques années, nous étions impuissants à arrêter le mal, qu’une femme, entrant pour septicémie, mourait en deux ou trois jours dans une forte propor-. tion — les listes les plus optimistes portent 70 % environ — aujourd’hui la même femme, soit par une diminution de virulence du germe, soit par suite de nos progrès thérapeutiques,” voit souvent son mal se prolonger. La date autrefois fatale est dépassée; la température se maintient élevée et oscillante une semaine ou ‘deux. C’est alors que la malade « a le temps de faire sa phlébite ». I1-y a une vingtaine d'années, là mort était la dernière — et non la moindre — complication. Qui pourrait, dès lors, dire que telle femme, emportée par une septicémie en quarante-huit heures, n'aurait pas eu une: phlébite si nous avions eu le pouvoir de prolonger quelque temps, son mal ? rs

Ainsi, il nous semble, d’après notre expérience personpelle, que le facteur important dans l'apparition de la phlébite soit le temps. Gagnons du temps, nous aurons, des chances de voir une phlébite chez notre malade.

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Evolution de la phlébite constituée.

I} nous paraît que l'évolution de la phlébite constituée au décours d’une septicémie soit analogue à celfe d’une phlébite ordinaire. Les malades que nous avons pu suivre dans le ser-. vice du Professeur Dupérié ont dû observer une immobilisation normale et classique dans une gouttière ouatée, environ vingt et un jours, après cessation de toute modification thermique. La date du lever, recherchée par exemple par la méthode d’Aldriche et Mac Clur, est donc voisine de celle des anciennes accouchées phlébitiques,. puisque dans les observations VI, VIF, VITE IX, les malades ont remarché après vingt-cinq, trente et trente-trois jours.

Les complications phlébitiques.

D'après le Docteur Lacomme, les manifestations infectieuses locales, restées banales, contrastent avec les complications emboliques qui, elles non plus, n’ont pas été modifiées et sont toujours aussi graves. Par contre, pour le Docteur Lorier, Si ces embolies sont fréquentes, elles sont devenues bénignes. |

Quel est, au sujet de, la pénicilline, notre avis ?

Il nous semble que ce médicament n'empêche pas la formation du caillot friable, embolique, et que, de plus, il est impuissant à le stériliser. Le thrombus constitué émet des particules sepliques, disséminant, grâce au sang, l'infection. Faut-il voir Jà l'impossibilité dans laquelle nous nous trouvons de concentrer davantage le produit chimique dans le sang ? Les sulfamines, à un taux plus élevé dans le sang, présentaient la même impuissance. La voie intraveineuse, utilisée dans la pénicillothérapie d'urgence, ne diminue pas la fréquence des complications septiquesr Ainsi, dans l'observation V, le caïillot, cultivé, a poussé. Le microbe causal de

IS Se la septicémie a pu être mis en évidence. Cette recherche, bien qu'unique, nous paraît concluante et pourra dicter notre

conduite. ; :

Déductions thérapeutiques. .

Que devrons-nous donc faire en présence d'une phlébite constituée ? 2 Deux cas se présentent :

— ou la phlébite est le dernier accident infectieux; — où la phlébite est une source de dissémination de l'infection.

Dans lé premier cas, nous agirons comme en présence d’une phlébite banale. La pénicilline ne pourra activer la guérison et abréger l’immobilisation: |

Dans le second, l'intervention chirurgicale nous paraît devoir être conseillée. Ainsi, si les malades deS observations IV, V, VI, n'avaient eu leurs veines cave, jugulaire ou utérine ligaturées ou sectionnées, nous sommes en droit de croire à une issue fatale. Contrairement, semble-t-il, à ce que prétend Hobbe, la pénicilline ne peut stériliser le sang ni le thrombus. Aussi, devons-nous, le plus rapidement possible, isoler le foyer infectieux. Ceci est surtout utile dans les cas fréquents de thrombo-phiébites du sinus latéral. Certes, une association péniciHine suivié d'intervention chirurgicale est sage, puisque nous employons tous les moyens qui sont actuellement à notre disposition pour lutter contre l'infection. Cette union ne peut, dès lors, que devenir la pratique courante dans les services d'oto-rhino-laryngologie.

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