ET

Cet aspect ne se retrouve plus dans les grands ulcères où la muqueuse s’est rétraclée et la paroi intestinale amincie. En général «le fond bien détergé rappelle les plaies atoniques des ulcères chroniques variqueux ».

La perforation: — Dans les premiers temps la perte de substance peut intéresser successivement les capillaires, puis les petits vaisseaux de la - muqueuse, et enfin les gros vaisseaux donnant naissance à des hémorragies parfois foudroyantes,

Enfin le terme ultime de la désagrégation pariétale, la perforation, constitue la complication redou-

table par sa gravité et même sa fréquence, puisque d’après Chvostek on la: rencontrerait dans 43 0/0 des cas. D'ailleurs pour que l’ulcère s’étende en profondeur il n’est pas nécessaire que son diamètre soit grand. On peut en rencontrer d’étendus qui n’ont pas gagné en profondeur, d’autres n’ayant que quelques millimètres de diarnètre perforant la paroi.

Lorsque ces ulcères perforeront la paroi antérieure lé résultat habituel sera la péritonite.

Mais nous avons vu que quelquefois ils siègent sur la paroi postérieure du duodénum, le plus souvent dans sa portion verticale. Si un ulcère de cette paroi non recouverte par le péritoine se perfore,nous nous trouvons en présence d’une inflammation du tissu rétropéritonéal pouvantaller jusqu’au phlegmon périnéphrétique comme dans les quelques observations qui vont suivre. La chose n’est pas pour étonner puisqu’en effet la deuxième portion du duodénum

SE

longe-Îe flanc droit des deuxième, troisième et quatrième vertèbres lombaires et que «en arrière elle «répond à la partie interne de la face antérieure du « rein droit qui lui adhère parfois d’une façon intime. «au moins dans la deuxième portion du segment « susmésocôlique, c’est-à-dire sur la partie externe « de la première portion et sur la moitié supérieure « de la portion descendante ».

Cette complication qu'est la perforation de l iESre du duodénum entrainant la suppuration du tissu rétropérineal est très rare et nous ne pensons pas que le sujet ait été traité. Nous croyons qu’il mérite plus d’attention qu’on ne paraît lui en avoir accordé. :

Dans la littérature, Gustaf-Petren de l’Université de Lund (Suède) n’a trouvé que cinq cas confirmés par l’autopsie et,ajoute-t-il.: « Dans la littérature que « j'ai pu consulter pour moi je n’ai pu rencontrer « un seul cas de cette sorte qui se soit terminé par « la guérison. »

Ce n’est pas, à son avis, que ces cas ne se soient pas présentés, mais ils n’ont pas été diagnostiqués ou le diagnostic a été si hésitant ou si peu net qu'ils n’ont pas été oubliés. Et pourtant chaque chirurgien qui a à son actif un grand nombre d’opérations abdominales connaît certains de ces phlegmons rétropéritonéaux du côté droit dont l’origine reste obscure et qui d’ailleurs après opération et drainage guérissent quelquefois. Dans un grand nombre de ces cas Petren pense que la source de l'infection est l’ulcère

du duodénum et que sion y songeait plus souvent

ni

on se rendrait compte que la perforation en arrière n’est pas si rare. Enfin la suppuration peut ne pas

se limiter à la région rénale ainsi que nous le verrons

dans les observations 1, V, et VI, produisant un abcès qui envahit d’abord la partie antéro-externe du rein droit et descend sur la fosse iliaque droite, rappelant grossièrement l'allure des abcès ossifluents. à

C’est ainsi que dans l’exemple n° IV un abcès développé d’une façon analogue a pu pénétrer insidieusement à travers le ligament de Poupart et s’est ouvert sur la peau où il a ultérieurement donné naissance à une fistule permanente par où s’écoule

un liquide bilieux dans lequel on peut identifier des

aliments, prouvant ainsi son origine duodénale. D’autres fois la perforation peut conduire à. la production d’un phlegmon pouvant fuser dans

l’atmosphère réuale jusque dans le voisinage du foie

et donner comme dans l'observation VIT un vaste

- phlegmon périnéphrétique et un abcès sus phré-

nique. Petren signale enfin 2 cas, celui d’un phlegmon rétropéritonéal droit fusant à gauche el redescendant dans le bassin (obs.ll}et celui d’un phlegmon fusan! vers les gros vaisseaux à travers le diaphragme

dans le mé liastin et donnant naissance à un phleg-

mon gazeux.

Avant de donner ces observations nous plaçons celle qui nous est personnelle avec le Dr Bernard.