OBSERVATIONS

OBSERVATION de Mme T...

Perforation d'un ulcère du duodénum.—Phlezmon périnéphrétique. |

Mme T..,, âgée de cinquante ans, a eu de nombreux enfants : grossesses et accouchements normaux ; grossesse gémellaire il y a quatorze ans. Pas de maladies antérieures sauf à deux ou trois reprises des crises douloureuses dans la région du flanc droit qui ont été considérées comme des coliques hépatiques,suivies de séjours à Vichy qui lui ont été chaqué fois salutaires.

Le 25 mai Mme T... est prise d'une très vive douleur dans la région droite du ventre avec état nauséeux. On fait appeler un médecin, le D’ H..., qui fait une piqûre de morphine et pose le diagnostic de coliques hépatiques, mais il ne peut continuer à voir la malade. | Le 27 mai un second confrère trouve la malade souffrant beaucoup dans l'hypocondre droit et le flanc droit avec irradiation de la douleur dans le dos et la région de l’omoplate droite. Etat nauséeux sans vomissements, pas d’ictère, urines non pigmentées, la région de la vésicule n’est pas particulièment douloureuse. Pas de signe d'obstruction intestinale.

Les lavements sont suivis de résultat, la température varie

entre 37°5 et 3802. Le traitement consiste en applications de compresses et de suppositoires calmants. A défaut de mieux on adopte le diagnostic du confrère précédent.

Se 29; l'état général est le même, la douleur est diffuse et gêne la respiration, l’hypocondre et le flanc droit sont toujours douleureux à la pression, mais on note un phénomène nouveau : c’est de l'obscurité à la base droite avec un soufile doux à la respiration.

Malgré ces signes objectifs la température n’est pas élevée et monte à peine à 385 le soir. |

Le D: Bousquet pense à un épanchement pleuralet institue un traitement en conséquence (ventouses, etc.).

Le 4 juin, la matité, l'obscurité et Le souffle persistant, on pratique une ponction à droite en arrière dans le huitième espace intercostal ; la ponction ne famène pas de liquide, la ‘température pendant plusieurs jours : présente une grande oscillation de 35°5 le matin à 3965 le soir.

Du au 7 juin, température à oscillations notables, dou- | Jeur sourde, semblant se localiser davantage dans le flanc droit, et quitter pour ainsi dire le niveau du diaphragme et du foie pour descendre dans la région de la partie inférieure de la loge rénale droite. Naussées mais sans vomissements ou très rares et peu abondants.

A l'examen on note un empâtement encore vague du flanc droit qui rend le diagnostic hésitant entre la pleurésie et une collection possible périnéphrétique, et rend nécessaire une consultation avec un chirurgien.

Le 8, consultation avec le D' Bernard qui écarte l'idée d'une pleurésie purulente étant donné la prédominance

encore faiblement marquée mais réelle des signes constatés

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dans le flanc sur ceux de la base du thorax. Les symptômes thoraciques sont plutôt considérés comme dus à une propagation de voisinage. Pourtant c’est à peine si on soupçonne l’ébauche d’un signe qui eût été pathognomonique du pus dans la région ; nous voulons dire l’édème. Aussi le D: Bernard laisse-t-1l encore la malade aux mains de son confrère et ce n’est que deux jours après, le 10 juin, qu'il la prend à la maison de santé. | SE

Si on regarde la feuille de température on voit qu’elle reste élevée jusqu’au 10 et au contraire qu’à partir de l’en- ‘trée à la maison de santé elle n’a jamais dépassé 38 degrés ou à peine, ce qui n’était pas fait pour rendre le diagnostic facile. |

La douleur existait toujours, mais atténuée jusqu'à un

degré vraiment troublant ; l'œdème du flanc se soupçonnait

plutôt qu’il ne se voyait (1).

On arrive ainsi au 14 juin, jour de l'opération. Et pourtant ce jour-là les douleurs étaient si peu marquées, l’état général si satisfaisant, la malade se sentait si bien que le chirurgien dut user de la confiance qu'on lui accordait pour imposer l'opération en se basant sur la présence nette cette fois, de l’œdème, peu accentué il ést vrai (que ce détail soit bien remarqué) mais réel.

L'incision du phlegmon périnéphrétique, qui était très considérable, présenta cette particularité qu'il contenait des

gaz etdes débris sphacélés très abondants, de telle sorte que

1. Pourtant le D' Bernard qui nous inspire ce travail nous autorise à dire que c’est bien sur ce symptôme, sur ce soupçon même qu'il affirmera une fois de plus et après tous les auteurs la nécessité d'ouvrir précocement.

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LE + APE * l’origine intestinale devait venir à l'esprit. Mais quelle partie - de l'intestin pouvait-on soupçonner ? En l'absence de toute tumeur s'offrant d'elle-même à la vue ou au toucher, et vu la profondeur des lésions, l’idée eût pu venir de l'origine duo- dénale, alors même qu'il n'y avait pas eu d'écoulement de bile, et étant donné, surtout, que l'état général était toujours resté bon, et éloignait l’idée de cancer du gros intestin ou

d’ailleurs. Mais il faut bien le dire, c’est après coup et en

me

discutant le cas, qu’on posa le diagnostic vrai. Il ne se pré-. Senta pas à l'esprit du chirurgien qui incrimina malgré tout : un épithélioma probable du côlon qui se confirmerait sans < doute plus tard.

Pour l'instant l'indication était de draîner; c'est ce qui fut fait avec deux drains énormes.

Les jours suivants la malade parut bien. A noter que les: pansements étaient traversés, nous fut-il dit plus tard. Ce symptôme qui déjà avait une grande portée, malheureusement ne fut pas signalé par Hiniranére qui était obligée de nr -changer les pansements hors la présence du chirurgien.

D'ailleucs l’état général se mainteñait. Ce n’est que le 18 que

-le chirurgien constata que la malade qui était couchée sur

un lit mécanique avec un alèze caoutchoutée sous elle, bai-

gnait sous un liquide abondant verdâtre, qui donna aussitôt

: ve l'idée de bile. En outre la langue était sèche, la soif extrême. Un verre de liquide qui fut donné à la malade fut suivi présque aussitôt d’une issue extrêèmement abondante de liquide par la plaie lombaire. Subitement dans l'intervalle d’un jour l'état s'était aggravé, le pouls était devenu mauvais. En écartant les bords de la plaie avec de grandes valves, on

: put constater que l'atmosphère périrénale était complètement

détergée, et très nettement on vit la bile qui sortait spu-

meuse par un orifice très large qui aurait pu admettre

presque le diamètre du pouce. Il s'agissait de la portion des-

cendante du duodénum.

Quoique voisine de la ligne médiane, l’incision chirurgicale, très grande, eût permis de poser des fils sur cette perforation, mais devant l’état des bords de l’orifice, le D: Bernard estima qu'il n’y avait aucune chance de voir la suture

réussir, et elle ne fut pas tentée.

À remarquer que depuis le 10 juin la température était .

très voisiné de la normale.

Malgré cela le dénouement se précipita et la malade

mourait le 21 juin.

Voici quelques observations relatives à la perforation en arrière de l’ulcère du duodénum que nous avons trouvé dans la littérature américaine et que nous avons lraduite. Elles ont été réunies en partie par G. Petren de Lund. Les observations IV, NV, brèves d’ailleurs, ont été prises par nous dans la littérature allemande.