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ques, soudaines, dyspnées, collapsus, suivi d’épanchement pleural ou de pyopneumothorax.

Quatre des cas que nous signalons sont dus à des ulcères de l’œsophage. Ce sont les observations de Norlen (n° VD, Delavergne (n° VID), Zéno et Santanelli (n° VIIT), enfin de Goitt (n° XVII). Dans chacune de ces circonstances, l’ulcère est resté latent et ne s’est manifesté qu’au moment de sa perforation. :

2° La tuberculose de l'œsophage. — Elle est rare, puisque Sanît a montré qu'elle n'existait que trois fois sur 10.000 sujets tuberculeux. Dans ces conditions, l’on ne s'étonne pas de trouver seulement dans la littérature 7 cas de perforations de l’œsophage. Le plus souvent, il y a une communication œsophago-trachéale (4 fois sur 7).

L'observation n° XVI de MM. Paviot, Le Vrat et Guichard montre combien le diagnostic étiologique en est délicat, puisque seul l'examen microscopique a permis de le faire.

3° La syphilis de l'œsophage. — Elle est encore plus rare que la tuberculose. C’est une manifestation tertiaire viscérale de la spécificité. Avant les 2 observations de Bazy et Chêne (n° XIV) et de Mangaheira Albernaz (n° XV), 3 cas seulement de perforations dues à des gommes syphilitiques avec communication dans la trachée sont connus.

4° L'actinomycase., — Deux cas de perforation de l’œsophage dans la trachée sont connus (Poncet, Vinson et Futherland); nous n'avons pu les retrouver, Cependant, l’on conçoit très bien qu'un processus inflammatoire comme l'actinomycose où même la sporotrichose puisse aboutir d’une façon discrète à la perforation.

En définitive, ruptures et perforations reconnaissent dans toutes les causes qui affaiblissent la paroi de l'organe une étiologie commune. Nous verrons, à propos de la pathogénie, que dans les ruptures l'augmentation pathologique de la pression intra-œsophagienne vient prématurément mettre un point final au processus ulcératif (tuberculose, syphilis, cancer, ulcère simple, œsophagite, embolies septiques, etc.), qui

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sans elle aurait encore progressé avant d'aboutir à la perforation.

Avant de terminer ce chapitre, il nous reste à essayer de préciser l’étiologie de la solution de continuité de l’œsophage dans l'observation originale (n° 1) due à l’obligeance de, MM. les Professeurs agrégés Loubat et Piéchaud. Etant donnée l’évolution et l'apparition relativement lente des symptômes, nous pensons qu'il s’agit plutôt d’une perforalion que d’une rupture. Dans ces conditions, l’on pourrait penser à une manifestation syphilitique tertiaire viscérale, mais les antécédents négatifs du sujet à ce propos ne le permettent pas.

De même, les examens de laboratoire n’ont pas donné de résultat au point de vue bacillaire; l’association de la tuberculose pulmonaire étant de règle dans la tuberculose œsophagienne, cette dernière ne peut être mise en cause.

L'actiñomycose œsophagienne est citée comme résultant d'une actinomycose pleuro-pulmonaire.

I] ne nous reste donc plus qu’une étiologie possible : celle de l’ulcère simple de l’œsophage, dont la perforation aurait été le seul signe. Cependant, seuls la nécropsie et l'examen histologique pouvaient vérilier ce diagnostic étiologique, d'autant plus que l’observation n° XVI de tuberculose de l'œsophage nous montre que, contrairement à la règle, l’atteinte du canal alimentaire peut être l'unique manifestation du bacille de Koch dans l’organisme.

PATHOGENIE

En dépit des assertions de Petren et de Raestrup, nous ne pouvons admettre qu’un œsophage sain puisse se rompre ou se perlorer spontanément. L’étiologie nous a montré quels étaient les facteurs prédisposants : insuffisance musculaire congénitale, œsophagite aiguë ‘ou chronique, nécrose en bande à la suite de thrombose vasculaire, etc., en un mot toute cause affaiblissant la paroi de l'organe. Cependant, si cette étiologie est souvent identique dans la perforation où la ruplure, le mode suivant lequel se produit la soluüon de continuité est bien différent. C’est même, dironsnous, le point essentiel où ruptures et perforations sont dissemblables.