OBSERVATION XIV

(Bazy et CHÊNE, Journal de chirurgie, n° 3, mars 1935.)

Perforation de l’œsophage avec fistule œsophago-trachéale d'origine syphilitique.

Mme M..., 47 ans, vint consulter en février 1931 pour douleurs de l’épigastre et de l’hypocondre droit, avec accès de température et subictère au cours de ceux-ci. L'examen montra un foie gros, dur, irrégulier, et une rate palpable. La radiographie fit découvrir une ptose stomacale importante et une vésicule normale. Le B.-W. était négatif et l’on ne trouvait aucun antécédent spécifique personnel. |

Devant la persistance des douleurs, une laparotomie exploratrice est pratiquée le 28 mars 1931. Elle permet de constater que le foie présente dans la région vésiculaire une série de nodules durs et, sous la capsule de Glisson, quelques kystes. La malade, traitée au bismuth et au cyanure, s’améliore considérablement; les douleurs et l’ictère disparaissent, tandis qu'elle reprend 14 kilos.

Cet état persiste jusqu'en septembre 1932, où la malade se plaint à nouveau de perte de forces et d’une gêne très légère à la déglutition, sur laquelle elle n’attire guère l'attention.

L'examen montre au niveau de la région paravertébrale une respiration soufflante et quelques râles de bronchite disséminés.

On ne trouve pas de B. K. dans les crachats; le foie est maintenant normal. La radiographie permet de voir une ombre opaque, homogène, au niveau du hile droit, qui est englobé.

La radioscopie de l'œsophage ne montre aucun arrêt, mais ptose et atonie de l'estomac.

On remet la malade à un traitement par le cyanure. Toutefois, l'état général empire rapidement, et, dans le courant d'octobre, les signes œsophagiens s’accusent et deviennent plus caractéristiques. A chaque prise d’aliment, la malade est prise d’une violente quinte de toux, et rejette même parfois dans son expectoration quelques particules alimentaires. Un certain degré de cyanose se produit à chaque ingestion. Devant ces signes, l’on soulève la possibilité d'une perforation de l'æsophage dans la trachée. Pour s’en convaincre, l’on fait absorber au malade un liquide coloré avec du bleu de méthylène; la malade le crache aussitôt. Cette expectoration bleue est spumeuse, aérée. La radiographie sans préparation ne montre rien de particulier, si ce n'est des hiles un peu chargés. Si l’on fait boire à la malade, sous l'écran, un liquide opaque, on provoque une quinte de toux, avec rejet du liquide, et un cliché en oblique antérieure gauche permet de saisir très nettement l'imprégnation de la trachée et de l’une des deux grosses bronches. Une œsophagoscopie ne montre à la hauteur de la fistule qu’un peu d’œsophagite. Un prélèvement examiné histologiquement se révèle constitué par du tissu inflammatoire de granulation, sans lésion néoplasique. Une trachéoscopie montra l'intégrité de la muqueuse trachéale, mais l'aspiration de la muqueuse œsophagienne à chaque mouvement respiratoire. Devant l’état de dénutrition, une gastrostomie est décidée.

Le 2 novembre 1932, après lavement au chloral et blocage des nerfs intercostaux par une solution de novocaïne à 2 p. 100, une gastrostomie par le procédé de Witzel, modifié par Gernez, est pratiquée. Suites opératoires simples. La malade reprend vite du poids, grâce à l'alimentation par la bouche de stomie, et quitte l'hôpital le 22 décembre 1932. Au bout d'une quinzaine de jours, on reprend l'alimentation per os, qui avait été tentée progressivement avant, L'amélioration persiste.