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contraste avec la maigreur progressive et constante du sujet, avec la disposition toujours marquée des masses musculaires des bras et des jambes qui ont toujours l'air d’avoir subi une véritable atrophie. Il est large, étalé, comme un ventre de batracien ; l’ombilic est déplissé, quelquefois distendu, et cette forme du ventre contraste ici comme dans la péritonite tuberculeuse, avec la saillie ovoïde et globuleuse que fait le kyste de l'ovaire. |

Cette saillie du ventre relève de trois causes essentielles. Le météorisme, l’ascite, la présence de tumeurs rétropéritonéales.

Le météorisme a déjà été signalé au début de Paffection et nous avons même vu qu’il a pu une fois être le symptômes initial. Il est constant. Il est sous la dépendance surtout de l’atonie des muscles de la paroi de l'intestin qui se laisse distendre. La fixation d’anses intestinales par de fausses membranes, ainsi que la compression de l'intestin par des tumeurs, viennent l’augmenter en rétrécissant, en un point, le calibre intestinal. Il en résulte au point de vue clinique un syndrome d’occlusion intestinale heureusement souvent incomplète, au point de vue de la palpation et de la percussion, au météorisme dû à la distension des tumeurs intestinales en-deça des points comprimés. Enfin, par suite de l’amaigrissement, du séjour au lit. de la cachexie cancéreuse les nruscles de la paroi asdominale ont perdu toute vigueur. Ils ne luttent pas contre la distension, et cette perte de la tonicité musculaire vient encore accroitre le météorisme,

. Elle est due, du reste, partiellement à l’ascite. L’ascite est un des grands symptômes de l'affection qui nous occupe.

Elle est constante, mais varie de quelques grammes à plusieurs litres. À | Dans les cas où elle est aussi abondante, elle génera considérablement l'examen et il est difficile, en présence d’un ventre hypertrophié distendu par le liquide, ballonné au point de gêner la respiration par la compression transdiaphragmatique des poumons, d'effectuer une palpation utile et contribuant à poser un diagnostic ferme.

Aussi, lorsqu'on voit l'abdomen devenu entièrement mat, lombilic proéminent, les veines sous-cutanées dessinées sous la paroi, doit-on évacuer l’épanchement avec une ponction, faite, 1l est inutile de le dire, avec d'autant plus de précaution, que le terrain est celui d’une cachexie favorisant toutes les infections secondaires.

Cette ponction permet d’une part de déterminer la nature de l’ascite, d'autre part de palper avec fruit l’abdomen.

Nous devons noter ici un certain nombre de particularités sur l’évolution de l’ascite. ù |

Tout d’abord la rapidité avec laquelle le liquide se reproduit. Le surlendemain, déjà, mais toujours après quatre à six Jours, il apparaît et augmente de plus en plus et le médecin hésite etse demande si la perte immense que fait le malade ponctionné est compensée par le bien-être trop court qu’il lui procure.

Quand le liquide se reproduit, on constate que l’ascite

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n’est pas mobile, que dès adhérences cloisonnent la cavité abdominale, qu'avec une quantité notable de liquide, des parties latérales et déclives de la cavité peuvent rester sonores. | |

Les adhérences néoplasiques et inflammatoires de l’intestin peuvent le retenir au devant de la colonne vertébrale, l'empêcher de nager dans le liquide, si bien qu'avec un épanchement moyen, on pourra trouver au niveau de l’ombilic une zône mate, remplaçant la sonorité intestinale que l’on trouve en général au point culminant de la cavité.

Nous avons, du reste, supposé que notre ponction avait évacué tout le liquide. Il n’en est pas toujours ainsi. Le trocart à pu être introduit dans une poche fermée et l’écoulement de liquide va se tarir. Il ne faut pas, dans ce cas, incriminer la maladresse de l'opérateur. Il faut vérifier la vacuité du trocart, et, si l'écoulement ne se reproduit pas, on sera autorisé à faire une ponction de l’autre côté de la ligne médiane.

On a beaucoup insisté sur les caractères de lascite. À vrai dire, ils ne méritent pas l'importance qu’on leur a attribué, car ils sont variables et ne sauraient donner le plus souvent plus qu'une probabilité. J'en excepte le cas où l’exsudat centrifuge laissera s'établir un dépôt où l’examen microscopique montrera l’existence de débris cancéreux.

Sa densité est de 1,018 à 1,020. L’épanchement est séreux ou sérofibrineux, le plus souvent hémorrhagique.

Quand il est sérofibrineux, il reconnait comme étiologie

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linflammation du péritoine et l’extravasation de sérum à travers la paroi des vaisseaux sanguins. Quand il est hémorrhagique, on retrouve au microscope les globules sanguins plus ou moins altérés, et on doit rapporter cette exsudation sanguine, soit à la congestion trop interne qui entoure les noyaux néoplasiques, soit à une véritable pachypéritonite hémorrhagique avec rupture de vaisseaux de nouvelle formation.

Nous croyons utile de signaler la possibilité de trouver un épanchement laiteux (Brieger). M. Sainton a publié un cas de cancer secondaire, il est vrai du péritoine où il y eut une ascite pseudochyleuse. Il faut signaler ce fait. Peutêtre des observations prochaines indiqueront-elles l’existence d’ascite laiteuse ou pseudochyleuse au cours de la maladie qui nous occupe.

Pour terminer l’étude clinique de l’ascite, n'oublions pas que dans les cas douteux, surtout en cas d’ascite hémorrhagique, il sera utile d’injecter à un cobaye sous la peau, si on croit que le liquide à pu être souillé d’impuretés, dans le péritoine si le liquide a été recueilli, de une à trois seringues de Pravaz du liquide.

Cette réaction biologique permettra, si elle est négative, d'éliminer entièrement la tuberculose péritonéale.

De plus, après des ponctions ayant retiré un liquide sérofibrineux, il se peut que le trocart soit introduit dans une poche kystique, ou l’épanchement estsanguinolent. Il s’agit là de cas d’ascite enkysté mixte, sérofibrineux et hémorrhagique. ja

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C’est surtout pour explorer les tumeurs que la ponction est utile.

En dehors des cas de cancer colloïde, où on perçoit même après évacuation du liquide une fluctuation superficielle, elles se caractérisent par un grand caractère clinique, c’est la dureté de bois, correspondant à la matité absolue qu’elles donnent à la percussion.

Le ventre, une fois évacué, on sent rouler sous les doigts des nodosités arrondies, irrégulières, disséminées de tout côté, et, lorsqu'on déprime légèrement le ventre, on provoque un froissement amidonné, une crépitation neigeuse absolument comme dans les cas identiques de péritonite tuberculeuse. 4

En déprimant le reste, on a provoqué une douleur qui s’exagèrera par le retrait brusque de la main.

D’autres fois, après la ponction, le ventre ne s’affaisse pas. Si on palpe le ventre, pensant que le liquide est évacué, ou plus tard quand il est reproduit d'une façon moyenne, on peut se renvoyer à la main après une dépression brusque de l'abdomen, une tumeur volumineuse allant jusqu’au volume d’une tête fœtale, et remplissant pour ainsi dire tout l’abdomen. L'existence de ce véritable «ballottement fœtal » devra mettre en garde sur la possibilité d’une tumeur latente d’un organe de la cavité (sarcome du rein, etc.), mais if ne faudra pas oublier que l’existence d’une pareille masse est loin d’être incompatible avec le diagnostic de péritonite cancéreuse primitive.

Une palpation attentive permettra dans quelques cas de