OBSERVATION XIV
Communiquée à la Société anatomique en avril 1897 par Georges Rosenthal, interne des hôpitaux.
Péritonilte cancéreuse primitive. — Pleurésie el ascile hémorrhagiques. — Mort. — Aultopsie. — La nommée V.., âgée de 56 ans, est entrée le9 décembre 1896, salle Laënnec, lit no 1t.
a) Antécédents héréditaires. — Le père serait mort d'un cancer, la mère est morte à un âge assez avancé. Une sœur vivante a une laryngite chronique; une autre sœur est morte poitrinaire. Un frère est mort à 17 ans de la variole. ;
La malade a eu 18 enfants dont deux seulement sont vivants, les autres sont morts en bas âge.
b) Antécédents personnels. — La malade s’est toujours bien portée jusqu'à il y a 4 ans où elle eut une pleurésie, pour laquelle elle fut soignée à Saint-Antoine.
Pas de maladie infectieuse dans l'enfance ou l’âge adulte.
c) Histoire de la maladie. — Depuis 4 mois, la malade éprouve une sensation de gêne, de pesanteur dans le bas-ventre, surtout en marchant et en portant des fardeaux. De temps en
emps les douleurs augmentent et la malade pendant quelques
jours a la diarrhée. C’est pour cette diarrhée qui vient de la reprendre qu’elle se présente à la consultation et elle entre dans le service de M. le professeur Jaccout, où elle est couchée, salle Laënnec, n° 11.
d) Examen de la malade. — Au début de février, l’état général de la malade est relativement satisfaisant. Elle se lève dans la journée, cause tranquillement, s'occupe, n’a pas de fièvre et, du reste, l'examen des viscères pratiqué systématiquement reste négatif en ce qui conserne l'abdomen.
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Le ventre est gros, tympanisé avec une léoère ascite. Sur les parois on constate des deux côtés une circulation périphérique exagérée. La température locale est un peu accrue.
En palpant le ventre, on sent par une palpation forte une tumeur grosse, dure, ligneuse, inégale, mobile, sans adhérence à la paroi, que l’on peut sentir dans les deux hypochondres et dans la partie supérieure de la région ombilicale.
En déprimant fortement la paroi, la main peut chasser la tumeur et la sentir à son retour par une sensation analogue à celle du ballottement fœtal.
Pas de douleurs abdominales. Pas d’adénopathies ni dans les aines, ni dans l’aisselle, ni dans le cou.
Au toucher vaginal, on constate que l'utérus est peu mobile. Le cul-de-sac gauche semble refoulé en bas. Pas de douleur dans les culs-de-sac. Rien à noter pour les annexes.
Pendant la fin de février, l’état reste stationnaire. Vers le mi-. lieu de mars on constate que l’ascite a considérablement augmenté. La matité a envahi presque la totalité de l'abdomen et
iarespiration ee même ul peu gênée.
Le 11 mars. — [a malade est prise dans la cour de frissons petits et répétés et d’un d pois de côté gauche. La dyspnée augmente.
"FaAet2, =" La de se plaint de gène ue considé- . rable. Elle souffre d’une toux quinteuse et sèche.
L'examen de la poitrine donne à la base gauche des signes évidents d’une pleurésie, remontant jusqu’à la partie moyenne de la fausse sous-épineuse (matité et disparition totale des vibrations, abolition du murmure vésiculaire. Pas dé souffle, pas d'œgophonie et de pectoriloquie). L’épanchement est moyen, car l’espace de Traube est sonore et le cœur n’est pas déplacé.
Le diagnostic est confirmé par une ponction exploratrice qui
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retire un liquide franchement hémorragique, ou, ainsi que le D' Achalme, nous avons constaté la présence de globules rouges. :
Régime lacté, trois ventouses scarifiées.
Le 17. — L'état de la malade s’est aggravé. La dyspnée est plus forte. L'espace de Traube est mat. La matité remonte jusqu’à l’épine de l’omoplate. La pointe du cœur est létèrement réfoulée vers la droite.
La thoracentèse est faite aseptiquement. On se sert de F’aiguille n° 2 et on retire 1 litre 750 d’un liquide d'apparence hémorragique. HE
A la fin de la ponction, la prise de deux ou trois secousses de toux légère, sans du reste la moindre expectoration.
L'examen microscopique du liquide montre des globules intacts et d’autres déformés. Immédiatement la malade se sent soulagée. La température est à 3704.
Le 18. — Comme les jours précédents, pas de fièvre.
L’espace de Traube est sonore. La matité remonte encore jusqu’à la pointe de omoplate; mais les vibrations thoraciques sont revenues, et l'oreille perçoit de gros frottements qui cependant ne sont pas perceptibles à la main. A droite, on entend à la base quelques râles sous-crépitants.
L’auscultation des sommets est négative.
Le 19. — L’abdomen est distendu par l’ascite. La malade dans dans le décubitus dorsal est très gênée pour respirer. Tout le . ventre est mat, la main ne peut plus arriver jusqu’à la tumeur. Le toucher vaginal montre les deux culs-de-sac abaissés et refoulés par l’ascite.
Aussi pratique-t-on la ponction abdominale qui évacue 8 litres 730 d’un liquide franchement hémorragique.
La ponction terminée, on peut palper aisément la tumeur. On sent très nettement une masse formant un bourrelet dur et
ligneux allant, d'un hypochondre à l’autre. Ce bourrelet est bosselé, irrégulier. Il a environ 5 centimètres de hauteur.
Le 95. —- L'état de la malade s’est un peu amélioré. Elle ne . souffre pas. mais sa faiblesse est extrême et il faut l'aider à s'asseoir pour pratiquer l’auscultation. Du reste, le liquide ne se reproduit pas dans la plèvre où les frottements persistent jusqu’à la base.
Le 80, les frottements ne se perçoivent plus à la base gauche.
Le 1° avril, la faiblesse augmente. Le ventre est ballonné, il s’est reproduit une légère ascite. ?
Le 3, la matité due à l'ascite remonte jusqu’à l'abdomen.
Le 4, on retrouve les signes d’épanchement pleural. La malade . est très faible.
Le 6, le matin, nous trouvons la malade dans un état général grave. Faiblesse, tendances à la syncope, impossibilité de parler. L’auscultation donne des signes d’un épanchement pleural considérable. Le ventre est de nouveau rempli d’ascite.
L'état de la malade esttel qu’on doit s'abstenir de toute intervention ef la malade meurt dans la journée.
e) Aulopste praliquée le 8avril. — A l'ouverture de la cavité abdominale, il s'écoule plusieurs litres d’un liquide hémorrhagique. En détachant le plastron costal, il s'échappe des deux cavités pleurales, un peu de la droite, surtout de la gauche, un liquide présentant les mêmes caractères.
Une fois le liquide évacué, on constate sur toutes les anses intestinales, sur le mésentère, sur les feuillets pariétal et viscéral du péritoine même au niveau du diaphragme des granulations d’une grosseur qui varie de celle d'un grain de millet à celle d’un petitpois. Ces granulations sont blanchâtres, les unes, opalines, les autres, transparentes. Elles adhèrent par une base légèrement rétrécie et sont isolées, en séries et vers l'intestin réunies en petits groupes.
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L’attention est surtout appelée par le tablier épiploïque qui est ratatiné et forme ce bourrelet transversal que nous avons ‘déjà signalé à l'examen de la malade. Cette masse forme un plan de séparation entre la portion intestinale de la cavité abdominale et la portion gastro-hépatique. Elle est recouverte d’une série de granulations présentant 16S mêmes caractères que les autres.
Enlevée après ligature du côlon roa ersal auquel elle adhère, on voit qu’elle se divise par un étranglement médian en deux parties principales. À la coupe on constate qu'elle est formée par une capsule fibreuse épaisse d’un demi-millimètre environ renfermant une bouillie molle, jaunâtre, encéphaloïde, qui bave et s'écoule à la coupe. |
La partie gauche de la masse néoplasique est Sion moins ramollie. Nulle part il n'existe d’exudat fibrineux.
Le foie est petit, ratatiné, déformé (980 gr.) Ba vésicule biliaire atrophiée est pourtant remplie d’une bile de coloration normale. Sur la face externe du foie et paraissant correspondre à la saillie interne du cartilage, réunissant les fausses côtes, on trouve une dépression de? cm. 1/2 de large sur 8 centimètres de longueur. A la coupe, pas de noyaux cancéreux. Par place quelques brides fibreuses. Du reste le foie est dur et résistant au couteau.
Les ganglions du hile ne sont pas HypéTEUdRiEs. ni malades à l'examen macroscopique. La veine-porte est comprimée dans l’épiploon-gastrohépatique recouvert de notules cancéreux.
Pancréas. — Rien d’anormal.
Rate. — Petite, scléreuse, dure à la coupe, 90 grammes. Pas de noyaux cancéreux.
zins el capsules Surrénales. — Capsules sans hémorrhagie ni lésions. Le rein droit est petit, sa face péritonéale est parsemée de granulations. À la coupe, pas de congestion, mais un
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peu de diminution en hauteur de la substance corticale (rein sénile). Poids, 150 grammes. La capsulese détache rapidement. Le rein gauche pèse 140 grammes. Il ne présente rien de particulier. | : |
Tube digestif. — Rien de spécial. L’appendice est adhérent par son extrémité inférieure à la masse qui représente l'ovaire droit.
L’utérus est petit, rafatiné, scléreux ; sa cavité mesure 4 centimètres de longueur. L’ovaire et la trompe disparaissent au milieu d’un amas de granulations néoplasiques ; à la coupe on ne peut reconnaître l'aspect ordinaire.
Les ganglions mésentériques sont tuméfiés, considérablement indurés et à la coupe on les trouve formés d’un tissu mou, jaunâtre et diffluent, rappelant la structure de la masse épiploïque.
Malgré le soin que nous avons apporté à rechercher l’existence d’une localisation primitive du processus cancéreux, il nous à été impossible d’en déceler dans un viscère quelconque.
L'examen de la cavité thoracique a été tout aussi négatif. :
* Cavilé thoracique. — Sur la plèvre diaphragmatique gauche existent quatre lobules cancéreux.
Le poumon gauche est petit, ratatiné. Pas de fausses membranes à sa périphérie. Pas de granulations tuberculeuses au sommet. Emphysème léger du bord antérieur.
Le poumon droit est rouge, congestionné. Pas de lésions tuberculeuses dans le sommet, mais à la partie supérieure du lobe moyen, on trouve une formation ressemblant à un tubercule, qui est immédiatement mis dans l’alcool pour être examiné plus tard.
La base du poumon droit est congestionnée, sans hépatisation, et à la coupe des bronchioles, du pus s'écoule en abon-
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dance. Le tissu pulmonnaire de la base droite, jeté dans l'eau, surnage. | | 4 ; ;
Les ganelions du hile pulmonaire sont durs, petits, noirs, résistent au couteau; ils ont subi la dégénérescence calcaire.
Pas de liquide dans le péricarde. Les valvules du cœur sont normales. L’aorte est saine.
L'examen de la moelle et du cerveau est absolument négatif.
Lé nodule pulmonaire suspect a été examiné microscopiquement. L'existence abondante de cellules géantes des plus nettes et de points dégénérés rappelant les coupes classiques des tubercules pulmonaires nous a montrée qu’il s'agissait là non pas d’une localisation cancéreuse, mais d’un, tubercule ancien et latent, |
Quant à la tumeur même, sur des coupes colorées à la thionine phéniquée et à l’éosine, on constate qu’elle est constituée par des travées conjonctives limitant des alvéoles de dimension variable, remplies de cellules volumineuses, la plupart sensiblement sphériques, dont les noyaux fixent bien la matière colorante.
oi | MARCHE — DURÉE — TERMINAISON
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La marche de la péritonite cancéreuse primitive est progressive et mène à la mort d’une façon constante. Ce caractère progressif de la déchéance organique est extrêmement . important. La durée est courte, elle varie de 2 mois à an ; le plus souvent, la mort survient du 6° au 8° mois (Lebert, = - Kohler et Bamberger). La mort esl la terminaison fatale de + Ja maladie. Elle survient par la cachexie, la généralisation ou par les complications le plus souvent pulmonaires,
On verra successivement les 3 périodes de la maladie que nous avons étudiées. Première période, troubles vagues avec douleurs; deuxième période, météorisme, ascite, tumeurs et dyspnée, enfin la troisième période ou période des ponctions se termine par la mort.
Cependant, il faut se souvenir que Chuquet a décrit des
poussées aiguës qui forment comme une transition entre la péritonite cancéreuse primitive et la carcinose, aiguë du péritoine. Ces périodes sont caractérisées par l’exagération des douleurs et l’apparition de vomissements que nous avons étudiés au chapitre des symptômes.
2 te pronostic est donc absolument fatal et à une échéance toujours rapprochée. Une fois, le diagnostic fermement éta-
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bli, il ne faut pas se laisser tromper par la conservation apparente d’un état général satisfaisant des malades. Ce n’est en effet que quelques jours avant la mort que se produira le passage de la période d'état à la période ultime de cachexie et de marasme.
