OBSERVATION XX

(Société anat, 1896 p. 719 et suiv. par MM. Pilliet et Veau) (Clinique chirurgicale de la Charité)

Sarcome rétropéritonéale. — Dem. Joséphine; âgée de 45 ans, exercait la profession de lingère, son père est mort de fièvre typhoide et sa mère d’une maladie de foie avec ascite,

Un frère est mort tubereuleux à 22 ans. Elle a encore une sœur bien portante qui a 60 ans.

Elle même à 2 ans eut la variole, à 5 ans la rougeole, à 12 ans une maladie aiguë des voies respiratoires. Elle fut réglée à 15 ans 1/2. Les règles étaient difficiles, irrégulières avec douleurs. Elle eut quatre enfants et deux fausses couches. L’ainé de ses enfants est mort à 11 ans de méningite, il aurait actuellement 36 ans. Les trois autres se portent bien, le plus jeune a 25 ans. ‘

Les règles cessèrent à 44 ans. La malade souffrità ce moment de malaise, d’un affaiblissement général. Elle maigrit un peu et après quelques mois reprit de l’embonpoint.

Elle avait une très bonne santé jusqu’à l'année dernière. Au mois d'octobre elle eut des phénomènes de sciatique dans la jambe gauche.

Elle consulta plusieurs’ médecins qui lui appliquèrent des révulsifs sans aucun résultat.

Les douleurs loin de se calmer augmentèrent peu à peu et depuis 6 mois elles sont très vives.

A partir de ce moment, la malade à commencé à sentir ses forces diminuer, son appétit disparaît, son teint devient blanchâtre.

Il y a quatre mois devient accessible dans la fosse iliaque gauche une tumeur du volume du poing non douloureuse, mobile, dit la malade. Elle se déplaçait suivant le côté où elle était couchée.A partir de ce moment, le ventre, qui était plutôt plat, a augmenté de volume progressivement et lentement jusqu'au commencement de juillet. Depuis cette époque il s’est accru brusquement.

Ce sont ces douleurs, cet accroissement de volume, cette cachexie, qui Pamènent à l'hôpital.

Le 4 août 1896 elle entre dans le service de M. le Drofeenr

OBS MC Tiltaux, en alots par M. Walther. Elle est couchée salle Gosselin, no 10.

Etat actuel. — A l'inspection, on trouve un ventre gros, saillant en avant; il est plus proéminent du côté gauche. La cicatrice ombilicale est étalée. La peau présente des vergetures anciennes blanchâtres. Un réseau veineux sous-cutané se dessine sous les téguments.

La palpation montre une tumeur siégeant principalement dans le flanc gauche, mais s'étendant loin, au dessus et à droite de l’ombilic. |

Sa consistance est irrégulière, sa fluctuation est nette dans le flanc droit. Par chiquenaude, on obtient un tremblottement à droite et à gauche de la ligne médiane. Mais la transmission ne se fait pas d’un côté à l’autre. Dans l’épigastre existe une masse rénitente dure et irrégulière, douloureuse au palper.

La percussion indique de la matité sur toute l'étendue de la tumeur, sauf sur la partie latérale droite près de la ligne ombilicale où par moment on trouve une bande de sonorité longue, verticale, en même temps que l’on voit se dessiner sous la peau

la saillie arrondie de l’anse intestinale. Gargouillement. Matité sur les côtes et dans l’épigastre. Ces résultats de la percussion ne sont pas modifiés par les changements de position de la malade.

Le toucher vaginal ne donne aucun renseignement, on ne sent rien dans les culs-de-sac.

Symptômes fonclionnels. — Ta malade se plaint surtout de sa cuisse gauche qui reste demi-fléchie sur le bassin, l'extension complète est impossible.

Appareil digestif.— Diarrhée, pas de sang dans les matières, pas de vomissements. Cœur normal, pas de lésions pulmonaires appréciables.

Ni sucre ni albumine dans l'urine. à

Lane

Devant ces symptômes on posa le diagnostic : tumeur maligne kystique de l'ovaire.

Opération le 12 août 1896. — Après anesthésie par l’éther, il fit une incision médiane sous-ombilicale. T1 tombe aussitôt sur une masse arrondie à surface blanchâtre, fluctuante. Il ponctionne, pas de liquide. Il essaie de contourner et trouve des adhérences à la paroi postérieure. Il agrandit l'incision qui remonte à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Il

constate alors très nettement que la tumeur estsous-péritonéale.

Le côlon est en avant d'elle. Le côlon descendant s’avance trop près de la ligne médiane. L'intestin grêle est rejeté latéralement. La dénudation, de la tumeur est assez facile. Elle présente des parties grisâtres ressemblant a du tissu cérébral se déchi-

rant facilement sous le doigt, d’autres masses plus dures sont

disséminées. La partie supérieure de la tumeur est coiffée d’une abondante quantité de graisse. Le côlon transverse est isolé de son mésentère sur une grande étendue. La loge rénale est ouverte à droite, on voit le rein qui présente un kyste à sa partie inférieure. 11 y a peu d’hémorrhagie. L'ovaire est sain. On ne peut enlever la totalité de la tumeur. La capsule est situte

à la peau à la partie inférieure. Drainage. Mikuliez. Sature en

un seul plan.

13 à 14 août. -— Bon état général. Changement du pansement qui avait beaucoup suinté. Injection de sérum artificiel. La température oscille autour de 580,5.

Le 15. — Ablation du Meikuliez remplacé par un drain volumineux. La malade commence à avoir une diarrhée extrêmement abondante et fétide. Pas de vomissement, pas de douleur abdominale. Température du matin, 88,2; du soir 707: |

Le 16. — L'état se maintient bon, la diarrhée persiste. Température du matin, 37,8; du soir, 370,7.

Deux Le malade commence à être agiée, Température du matin, 88°; du soir, 380,4 212 ds Le diarrhée s’exagère Température du matin, i 38, ‘e du soir, 380,6. | Le 19. — Etat général plus grave, grand abattement. Température du matin, 380,4; du soir, 380,9.

à Le 20. — Température du matin, ago, 3; du soir, 390, d Faciès "à grippé, affaissement complet. Pouls à 150, petit. Anurie. Le 91.— La diarrhée cesse, pouls uniforme incomptable. : Température, 899,9. Mort à 1 heure.

Autopsie. — À l'ouverture de la cavité abdominale, le péritoine apparaît sain. Pas de pus. Aspect normal du côlon transverse malgré son isolement complet. On tombe dans une he grande poche, reste de la ue . rein en forme la paroi postérieure et supérieure. Nr | Vers la fosse iliaque gauche, le reste de la tumeur est dde. rent immobile. A la dissection, on constate une adhérence intime aux deux dernières vertèbres lombaires et au sacrum. Le pouls est infiltré, sa gaine très épaissie est blanchâtre. L'urétère absolument comprimé et maintenu fixée contre les. vaisseaux.

Les plexus sacré et lombaire sont compris dans la tumeur. Examen par M. Pilliel chef du laboratoire.— Tes différents morceaux de la tumeur n’ont pas été pesés frais. Après un séjour assez prolongé dans l'alcool ils représentent un poids d'environ cinq kilogrammes. Sur les surfaces de section les tissus paraissent franchement graisseux, leur coloration est jaunâtre, leur contact onctueux, la coupe suintante et graissant le couteau. On voit même les prolongements de la tumeur affecter les formes renflées de franges graisseuses.

Les coupes histologiques, faites par les méthodes ordinaires et colorées, soit au carmin d’alun, soit à l’hématoxyline é6osine,

montrent qu’il n’en est rien et que la structure prédominante de la tumeur est celle du sarcome malgré une énorme quantité de cellules adipeuses. La structure de la tumeur est sensiblement la même dans ses diverses parties la plus ou moins grande quantité des cellules graisseuses, la présence ou l'absence de points dégénérés dans lesquels les éléments ont perdu le pouvoir de fixer les colorants, font seules quelques différences.

Sur les coupes de la périphérie de la tumeur on constate que sa trame est formée de grandes cellules étoilées, ou plutôt membraniformes, car leur cytoplasua est très étendu. Elles sont feutrées et disposées en larges tourbillons autour des vaisséaux. Au milieu de ces cellules sont dispersés un nombre considérable d'éléments graisseux, qui forment par places à eux seuls des ilots assez étendus. Les uns sont très petits, d’autres extrêmement volumineux, atteignant et dépassant * même 120,de diamètre.

Ces énormes cellules adipeuses présentent sous leur membrane d’enveloppe une nappe eytoplasmique qui contient souvent plusieurs noyaux, non pas groupés à un seul pôle de l’élément mais répartis dans toute la masse granuleuse du plasma. IIS sont légèrement elliptiques et de volume inégal. Les cellules de ce tvpe sont très nombreuses et donnent raison aux principes d'anatomie générale d’après lesquels l'élément adipeux serait un organe complexe, comme l’élément musculaire strié et susceptible par conséquent de devenir un véritable groupement cellulaire au lieu de rester une cellule unique.

Les vaisseaux qui parcourent la trame sont forts intéressants à observer. Les plus petits contiennent un certain nombre de cellules rondes à gros noyaux, qui les remplissent et ne peuvent être autre chose, d’après leurs réactions, que des globules rouges nuclés. Cet aspect est très fréquent dans toute la tumeur. Un autre plus rare est celui d’un vaisseau dans lequel les cel-

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