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Mais l'affection vient souvent se révéler par unñé tumeur ou un empätement primitif de la région iléocœcale. Nous croyons que, dans ces cas, la douleur spontanée ou provoquée est la première manifestation de la réaction du péritoine environnant. L'intérêt consiste surtout à chercher à l'affection de quel organe a succédé cette péritonite sirconscrite. Nous avons déjà vu, en l’examinant chez les tuberculeux, combien il est difficile, dans certains cas, d’éliminer l'infection par la bacillose des organes génitaux droits. On pourra cependant y arriver le plus souvent et localiser ses recherches à l’appendice et au cœcum.
Mais lequel de ces organes est atteint ? Le sontils simultanément, et quel est l'agent infectieux ?
La douleur spontanée ou provoquée au point de Mac-Burney est un indice précieux en faveur de lappendice. Nous ne reviendrons pas sur la différence de la marche entre les appendicites tuberculeuses et les appendicites dues au coli-bacille,car nous avons insisté précédemment sur ce point. L’appendice est-il seul malade, on trouve un empâtement vertical profond dans la F. I. D. Cet empâtement peut manquer, il est vrai, si l’appendice caché derrière le cœcum se relève en haut et va simuler un abcès de la région lombaire, mais la douleur a toujours son maxirnun au point de Mac-Burney.
! Le cœcum et l’appendice sont-ils envahis simultanément, la douleur est souvent plus diffuse, l’'empä-
Er 0e tement plus superfciel et plus étendu. La percussion décèle dans toute la fosse iliaque droite de la submatité; souvent dans la suite la portion centrale de la tumeur subit un ramollissement qui se manifeste par une fluctuation plus ou moins nette.
Enfin le cœcum seul peut être la cause de l’infection péritonéale. N’est-il envahi qu’en partie? (obs. XII et XIIÏ) on sent dans la région qu'il occupe, à condition toutefois que la défense musculaire le permette, une tumeur petite, circonscrite, douloureuse à la pression, superficielle si elle siège à la face antérieure de l'organe, profonde si elle se trouve à sa face postérieure.
Le cœcum est-il envahi tout entier? Dans un premier cas les phénomènes observés se rapprochent de ceux dans lesquels cœcum et appendice sont enva-
his en même temps et le diagnostic différentiel entre ces 2 ordres de lésions est à peu près impossible.
Dans un second cas on sent une tumeur dure, inégale, bosselée, adhérente, presque impossible à déplacer, avec des infiltrations ganglionnaires dont nous avons déjà parlé.
Si cette tumeur a eu une évolution longue et lente, si les premiers symptômes remontent à une date éloignée, si au bout d’un certain temps.des signes de fluctuation sont venus témoigner de la présence d’un ramollissementet dela formation de pus,on pourra pencher pour une péritonite tuberculeuse de la région
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iléo-cœcale due à des lésions bacillaires du cœcum. Lasègue affirmait la tuberculose dans les cas de chronicité des affections de cette région, et pourtant il est impossible d'oublier les accalmies traitresses de l’appendicite,mais celle-ci a pour elle son début brusque survenant en pleine santé, fait extrêmement rare dans la lésion qui nous occupe.
Un point plus difficile est de différencier l’origine cancéreuse ou tuberculeuse de ces tumeurs du cœcum dont elles reproduisent souvent, à de légères différences près, la forme hypertrophiée.
Dans les 2 cas, l’aspect local est le même ; des épisodes de diarrhée et de constipation leur sont également communes.t(Cependant, dit M. le professeur Dieulafoy,le mélæna,fort rare dans la tumeur tuberculeuse, est plus fréquent dans la tumeur cancéreuse. La douleur, spontanée ou provoquée, ne fournit aucun renseignement. La présence de ganglions durs, hypertrophiés, à l’aine et même au creux sus-claviculaire, l'apparition d’une -phlegmatia alba dolens, peuvent aussi s’observer dans les deux affections. »
L’auscultation ne fournit aucun renseignement, car d’après la statistique de Benoit, dans la tuberculose locale primitive du cœcum et de l’appendice, le sujet est rarement un tuberculeux ; il n’est phtisique que 1 fois sur 6, et les lésions pulmonaires sont rarement avancées.
En fait de signes en faveur de la tuberculose, on
n'a que la longue durée de la maladie et la constatation du bacille de Koch dans les matières fécales.
Plus tard, si l'intervention est pratiquée, ou après l’autopsie si le malade succombe, l'examen et l’inocculation à un animäl pourront seuls différencier la nature de ces affections.
Traitement
Nous avons déjà dit au cours de ce travail, qu’un traitement médical bien conduit pouvait améliorer la péritonite tuberculeuse. Clavier pense qu'il faut toujours l'essayer. Il est presque toujours l’unique ressource quand le sujet est un phtisique. Il a été longtemps le seul pratiqué. M. Marfan en a bien tracé les règles. Le malade sera mis au repos et envoyé au grand air et à la campagne. On lui donnera une alimentation très substantielle, des œufs, du beurre salé, des viandes rouges, de l’huile de foie de morue. On choisira, entre les différentes préparations suivantes, celle qui convient le mieux au malade : sirop iodotannique, vin créosoté, pilules de créosote et d’iodoforme, phosphites, etc., etc. On donnera de temps en temps des laxatifs doux et on pratiquera l’antisepsie intestinale.
Le traitement local ne sera pas négligé: il consistera en révulsifs sur la région atteinte. Les badigeonnages de teinture d’iode semblent avoir produit de
bons effets, M. Marfan recommande de les recouvrir de collodion, pour immobiliser la partie malade.
Ce traitement a donné :d’assez bons résultats. dans certains. cas. Nous en rapportons un exemple remarquable (Obs. I) ; mais il réclame une surveillance rigoureuse. M. Kœnig croyait ne pouvoir affirmer une guérison définitive que 2 ans après la disparition de tous les symptômes. Il ne nous a pas été donné d’en observer dans la péritonite tuberculeuse localisée à la région iléo-cœcale. Souvent la lésion persiste longtemps, sans évoluer d’un côté ou de l’autre. Aussi croyons-nous, en présence de toutes les complications possibles, que l’intervention chirurgicale est presque toujours nécessaire, pour ne pas dire toujours, quand le sujet n’est pas un phtisique avancé,
Nous n’avons pas la prétention de décrire ici le traitement chirurgical, ni le mécanisme par lequel il agit. Ce travail a déjä été fait, et nous renvoyons pour de plus amples renseignements aux traités spéciaux, aux communications déjà mentionnées de MM. Terrier, Debove, Richelot, Hartmann, Bouilly, Broca, Lejars, Routier, Bruhl, Legueu et Beaussenat, aux thèses de MM. Maurange, Pic, Elmassian, Mathys, Aldibert et Gratien. Nous nous bornerons à en signaler les résultats. Constatons d’abord une chose, c’est qu'à la suite de Spencer Wels, tous les chirurgiens ont remarqué les excellents effets de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse.
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Dans la péritonite tuberculeuse de la région iléocœcale, s’il n'y a que de simples adhérences la laparotomie amène souvent la guérison de la lésion, après l’ablation de l’appendice qui en est souvent la cause.
S'il y a collection, la guérison est souvent obtenué par l'ouverture combinée à un nettoyage très prudent, car il faut craindre d’établir une communication entre l’abcès et la cavité péritonéale. On peut joindre à ce traitement, un lavage de la cavité avec de l’eau bouillie.
Quand la lésion du cœcum est très circonscrite une résection partielle de cet organe dont on suture ensuite les 2 lèvres saines, amène souvent la guérison de l'affection, tant cœcale que péritonéale. La résection devra dans certains cas s'étendre au cœcum tout entier et à l’appendice. On sera souvent forcé d’établir alors un anus contre nature, que l’on supprimera plus tard en pratiquant une entérostomose. Des guérisons ont suivi ces interventions hardies ; et l’on peut dire aujourd’hüi que le chirurgien n’est plus complètement désarmé contre la péritonite tuberculeuse de la région iléo-cæcale, dont l’évolution, parfois très
longue, était jadis presque toujours fatale.
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