OBSERVATION XIII

Résection partielle du cœcum pour tuberculose circonscrite.— Guérison. (Service de M. le D" Péan). Observation I, in Thèse de Benoit, Paris 1893.

A. N:, 21 ans étudiant, entré le 7 mars 1892, salle Nélaton.

Antécédents héréditaires. Nuls.

Antécédents personnels. — A7 ans, fièvre très intense dont le malade ignore la cause.

A 13 ans, dysenterie très grave qui dura 2 mois et fit craindre une terminaison fatale.

Depuis ce moment. intestin très sensible. Diarrhée au moindre froid: Jamais de constipation.

Depuis cetie dysenterie, l'état général-n’a jamais été aussi bon qu'auparavant. Le jeune homme est resté pâle et chétif, il tousse un peu tous les hivers, sans avoir jamais eu toutefvis de complications pulmonaires sérieu:es.

En juii 1890, vomissements quotidiens, d'origine non défiaie, ayant duré jusqu'au mois de décembre, pour ne

pas reparaitre d’ailleurs.

Début: En décembre 1890, en sortant du théâtre à Constantinople, il a pris froid, et 8 jours après, à la suite d'une course rapide assez prolongée, il resseutit dans la fosse iliaque droite, une douleur siégeant au niveau du côlon ascendant.

Elle disparait sous l'influence du repos et d'un purgatif, pour reparaître quelques jours après, à l’occasion d’un mouvement un peu vif. Elle est cependant supportable et intermittente : il ne suit aucun traitement et continue de vaquer à ses occupations. Mais peu à peu, la gêne de la marche fait des progrès, la douleur de la fosseiliaque droite augmente et le malade est obligé de s’aliter le 1 février

Il existe en ce moment, un empâtement mal délimité au niveau de la fosse iliaque droite : peu à peu cette tuméfaction se circonscrit, devient fluctuante et douloureuse. L'état général s'aggrave, l'appétit disparaît, et il survient une diarrhée incessante. :

En mars 1891, on est obligé d'inciser la poche qui fait neitement saillie au niveau de la paroi abdominale. Il s’écoule du pus et des matières fécales.

Pas de flexion du membreinférieur. Les jourssuivants, suppuration abondante mêlée à une petite quantité de matières fécales. Les choses demeurent ainsi pendant plusieurs mois. Le malade s’affaiblissait de jour en jour, un séjour de quelques semaines à la campagne le remit un peu. Bientôt la fistule cessa de donner passage aux matières, et du pus seulement était rejeté en petite quantité.

Depuis 6 mois, voici ce que l'on observe ; la fistule vient elle à se fermer complètement, au bout de quelques

er

jours il survient de la fièvre qui disparait aussitôt que le pus s’est fait jour au dehors. Et ainsi de suite. Au début, le trajet fistuleux avait été heureusement influencé par des injections de teinture d'iode à 1/20; mais depuis plusieurs mois, aucune amélioration. Aussi l'état général étant bon, le malade se décide à l'opération.

Etat. — Malade pâle et amaigri, mais l'appétit est bon et les digestions faciles. Pas de diarrhée pour le moment.

Les poumons paraissent sains après un examen plu-. sieurs fois renouvelé. Pas de toux.

Signes locaux. — Dans la fosse iliaque droite, petit orifice fistuleux, admettant la sonde cannelte, siégeant au niveau de la crète iliaque elle-même, en arrière de l’épine iliaque antéro-supérienre. Le stylet explorateur se dirige vers la face interne de l'os iliaque, en bas et en dedans.Il disparait de 4 à 5 cent., puis s'arrête.

L'aspect local de ce trajet s’ouvrant sur une fosse iliaque plutôt aplatie et rétractée, est celui des fistules ostéopalhiques.

A la pal, ation, on sent un empâtement diffus occupant la région du cœcum, pour diminuer au-delà sans limites précises. Il n'existe rien de plus accusé, aucune sensation de tumeur.

Le diagnostic était: foyers probablement lubercu leux de la région péri-cæœcale.

42 mar: 189'. — M. Péan fait une large incision le long de la crête iliaque et de l’arcade cruralc, suivant une direction courbe, concave en dedans. Il enlève une portion superficielle de la crête iliaque atteinte d'ostéite, puis ouvre et gratte plusieurs trajets fistuleux siégeant entre

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le muscle psoas iliaque et l'os iliaque. Mais l'os à ce niveau n’était pas malade.

On ne voit pas d’intestin, nile point où a dû siéger antérieurement la perforation intestinale. Sutures de la plaic sur !{oute sa longueur, sauf un drainage avec une méche de gaze iodoformée laissée en son milieu.

Les fongosités furent examinées par M. Brault, qui déclara qu’il s'agissait de lésions tuberculeuses. Suites normales.

Le 17 avril, il ne reste plus qu'un petit trajet fistuleux de 3 cent. de longueur se dirigeant vers l’épine iliaque antéro-supérieure.

Le 5 mai, le malade va tout à fait bien et se lève.

Le 8, il est repris de fièvre et de douleur au niveau de Ja plaie et le trajet fistuleux se rouvre. On passe un drain ressortant par la partie inférieure de la plaie.

Le malade raconte qu'il sent à certains moments, des gaz cheminer par le trajet fistuleux, mais il n’y a aucune odeur, ni auêun écoulement de matières. Etat stationnaire pendant quelques jours.

Le 25.— Subitement, on trouve dans le pansement des malières fécales, qui depuis ce jeur s'écoulent en: plus ou moins 2rande abondance par le trajet fistuleux. Successivement on dilate le trajet de la fistule avec la laminaire et injection consécutive de teinture d'iode pure, etc., etc., l’occlusion de la fistule ne peut être obtenue.

L'examen bactériologique des matières qui s'écoulaicnt par la fistule, révèle la présence de bacilles de Koch.

o août 1892. M. Péan pratique une deuxière opération. Incision suivant le 1‘ trajet ; après avoir incisé plu-

sieurs culs-de-sac qui n'ont mené sur aucune partie malade et n’ont montré que du tissu lardacé, résidu de l’ancienne cicatrice, on {ombe enfin sur la partie postéro-externe du cœcum et dans sa portion extra-péritonéale sur une petite ouverture de la grosseur d'un pois, par laquellefait hernie une muqueuse grisâtre. Après avoir agrandi cette ouverture, on remarque que le cœcum est malade tout autour de l'orifice. Le cœcum est décollé légérement, l'orifice est agrandi, et la résection de loutes les parties atteintes est opérée. Une portion de 1? paroi cœcale plüs grande qu'une pièce de deux franes, est ainsi enlevée. Le péritoine est ouvert pendant la dissection du cœcum ; il est immédiatement protégé par une éponge aseptique, en attendant un point de suture. La suture de Gelv est d’abord faile sur l'intestin réséqué. Puis cette suture est fortifiée avec les tissus voisins chargés sur l'aigu:lle courbe ordinaire. Points séparés à la soie. Réunion complete sans drainage.

Premier pansement 5 jours après ; léger écoulement de liquide dont l'odeur rappelle celle des matières fécales. On craint un moment une perforation.

3 jours après, deuxième pansement dans lequel il n'y a ni matières ni pus.

Le 20, la guérison paraît complète, et le malade sort le 8 septembre entièrement guéri. Plus de trajets fistuleux. Le pansement projectif qu'il gardail n'était pas souillé. Depuis il a repris ses études et se livre à l'équitation sans difficulté. Tels sont les bénéfices un an après l'opération. Les fongosités out été examinées au laboratoire de M. le professeur Cornil.

OU

Il s'agissait de lésions tuberculeuses de la paroi

cϾcale,