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au contraire s'enfonce profondément dans la muqueuse. » Souvent la perforation est complète, et établit une communication avec la cavité d’une autre partie de l'intestin également perforée. C’est ainsi que l’on voit des communications entre la cavité du cœcum et celle de l’appendice, entre le cœcum et le colon, le cœcum et l'intestin grêle.

De toutes ces anastomoses intestinales, la plus grave est celle qui fait communiquer le cœcum et l'intestin grêle ; une grande partie des aliments est rejetée sans avoir pu être absorbée et la cachexie arrive rapidement.

Ces ulcérations tuberculeuses sont en nombre variable ; elles siègent en un endroit quelconque du cæcum et de la valvule de Bauhin, déformée, béante ou presque obstruée. Dans ce dernier cas il y a des phénomènes d’occlusion intestinale. Quant à leurslocalisations sur l’appendice, bien qu’elles n'aient aucune régularité, les plus communes seraient pour MM. Letulle et Weinberg: le segment inférieur et l’orifice d'entrée de cet organe.

Il nous reste à mentionner une forme particulière dela tuberculose dela région iléo-cæcale, simulant le cancer de la région, et signalée pour la première fois en 1892 par MM. Hartmann et Pilliet.

La fosse iliaque droite est envahie par des adhérences réunissant entre eux les divers feuillets péritonéaux et l'intestin, et emprisonnant un peu de liquide

ascétique. Le cœcum entouré d’une graisse épaisse et sclérosée est adhérent de toutes parts. L'appendice, ratatiné en même temps qu'épaissi, est souvent adhérent au cœcum.

Nous renvoyons pour l'étude de ces lésions qui a été entièrement faite, aux communications de MM. Hartmann, Pilliet et Broca à la société anatomique (juillet 1891 et mays 1802), à celles de MM. Terrier, Bouilly et Reynier à la Société de chirurgie (mars 1892) aux thèses de MM. Le Bayon (1882), Benoît (1893), Coquet (1894).

Nous retenons seulement les conclusions de ces auteurs, c’est que dans ces cas, les examens macroscopiques et histologiques sont souventimpuissantspour distinguer la tuberculose d’un lymphadénome de la région, et qu’il faut avoir recours à l'examen bactériologique et à l’inocculation à un animal, dont l’autopsie fera voir plus tard la nature de l’affection.

Symplomatologie

La péritonite tuberculeuse de la région iléocœcale se révèle sous des aspects bien différents. Néanmoins on peut distinguer deux types principaux. Dans le premier la tuberculose semble débuter par tout le péritoine et se cantonner ensuite à la F. 1. D.; dans l’autre, cette région semble primitivement envahie et constituer une lésion circonscrite et indépendante du reste de la séreuse.

Souvent chez un phtisique on voit survenir une péritonite tuberculeuse généralisée (Obs, III et IV), qui, dès le début ou dans la suite, affecte surtout la F. I. D. Les mêmes phénomènes se produisent également chez des sujets exempts de toute tare tuberculeuse (Obs. T'et II), mais la maladie est susceptible d’une évolution, dans ce cas tout autre que dans le premier. Nous possédons un trop petit nombre d’observations de ces derniers cas pour en tracer avec assurance la symptomatologie, et nous nous bornerons à relater ce que nous avons observé,

Sans entrer dans les discussions pour savoir si dans la péritonite tuberculeuse, il y à toujours ascite, et si la constatation de son absence est due à ce qu’à un moment donné, elle s’est résorbée, nous distinguerons deux cas : il y a ascite ou il n’y en a pas.

Si l’ascite existe, elle est souvent le premier phénomène observé par le malade. À un moment donné, son ventre s’est mis à augmenter lentement, mais d’une façon progressive. En même temps, etnous retrouvons constamment ce signe, un amaigrissement notable s’est produit. L’appétit est plus ou moins régulier, les digestions plus ou moins pénibles. Parfois on observe des nausées et des vomissements, desalternatives de diarrhée et de constipation. Chez les femmes l’aménorrhée paraît fréquente.

A l'examen local, on trouve une tuméfaction plus ou moins grande du ventre, une matité en croissant ouvert en haut et variable suivant l’inclinaison du corps. Cette matité est plus évidente et plus persistante en certains points de l'abdomen, notamment dans la F. I. D. Au palper, on perçoit dans ces points un empâtement, parfois des nodosités, souvent une résistance douloureuse. Sous l'influence d’un traitement bien conduit (Obs. I), parfois même spontanément, l’ascite se résorbe. Cette disparition du liquide n’est pas rare ; elle a été remarquée depuis longtemps et dès-1866, Hémey écrivait: «Le liquide, dans la péritonite tuberculeuse, ne persiste généralement pas

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en aussi grande abondance qu’au début; il est susceptible de notables variations. Le plus ordinairement il est tout à fait résorbé lorsque les malades succombent »,

Dans la forme de la maladie qui nous occupe, le premier symptôme d'amélioration est la disparition de l’ascite. Nous ävons observé un cas où elle s’est opérée en trois mois. On perçoit alors plus facilément et d’une facon plus précise les nodosités tuberculeuses du péritoine. L’abdomen présente une submatité en damier, plus marquée dans la F. 1. D. Si le traitement continu à être efficace, l’appétit redevient meilleur, les nodosités s’effacent de plus en plus ; quelquefois il ya des rechutes, le ventre se ballonne, mais l'aspect général reste bon. Enfin les nodosités disparaissent complètement dans tout l’abdomen; mais l’empâtement persiste dans la région iléo-cæcale.

Alors, dans le cas que nous décrivons, le malade ressent des douleurs spontanées dans la F. I. D. Ces douleurs persistent et résistent au traitement qui avait amené l’amélioration des autres lésions ; elles sont d’ailleurs expliquées par l’empâtement profond de la région iléo-cœcale, et la guérison ne sera pas probablement complète tant qu'une intervention chirurgicale n'aura pas fait disparaître la cause de la maladie.

Nous venons de donner la description d’un cas relativement heureux survenu chez un individu non phtisique. Chez les mêmes sujets, l’ascite du début

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peut manquer et les premiers symptômes observés sont: des alternatives de ballonnement et d’affaissement du ventre, des douleurs permanentes disséminés dans tout l'abdomen. On perçoit en différents points des masses noueuses, dures et douloureuses plus marquées dans la F. 1. D. La percussion est douloureuse.

On trouve, en un mot, les mêmes signes que dans la forme précédente après la résolution de l’ascite, mais la douleur semble ici plus marquée. Cette différence des symptômes initiaux n’assombrit pas d'ailleurs le pronostic. Sous l'influence du traitement, on peut encore observer une amélioration notable dans tout l'abdomen, sauf dans la F. I. D., où les douleurs se localisent. Mais ce mieux peut ne pas se continuer et la question d’une intervention chirurgicale s'impose. Si elle n’est point pratiquée à temps, la situation s'aggrave, et l’on voit se dérouler la série des accidents suivants qui s’observent de même dans les terminaisons malheureuses de la péritonite localisée ayant débuté par de l’ascite.

Les douleurs se manifestent plus fortement tous lesjours; souvent ellesse révèlent avec une plus grande intensité quelques heures après les repas. De temps en temps, survient pendant 2 ou 3; jours une constipation suivie de débâcles pendant un tempségal. Une tuméfaction de plus en plus étendueest sentiedanslaF.I.D.Les poumons peuvent rester longtemps sains. A la fin ils

s'infectent, de nouvelles poussées de tuberculose se