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font au péritoine ; après une émaciation de plus en plus marquée, le malade tombe dans la cachexie et succombe avec tous les signes d’une infection tuberculeuse généralisée.

Enfin il est d’autres cas, où le sujet n'ayant aucune lésion pulmonaire appréciable présente tout-àcoup des phénomènes de péritonites aiguës. Les douleurs plus marquées dans la F.I. D. font songer à une péritonite suite d’appendicite aiguë. C’en est une quelquefois; des associations microbiennes sont venues se greffer sur les lésions tuberculeuses, et le malade peut être emporté par une appendicite aiguë. D’autres fois l’opération fait voir qu'il s’agit d’une granulie péritonéale ; mais sur l’intestin les tubercules ne sont visibles qu'au cœcum et à l’appendice (Obs. Ill). La simple laparotomie a souvent, dans ce cas, amené la guérison de la maladie.

Chez les phtisiques, la péritonite tuberculeuse à localisation iléo-cæœcale plus marquée peut survenir à toutes les périodes de la maladie. Mais c’est surtout quand les lésions pulmonaires sont avancées, qu'elle a été signalée par Leudet et les autres observateurs. Ce qu'elle présente de spécial, c’est le peu de réaction locale qu’elle provoque dans la F.1.D., alors même que le péritoine de cette région, beaucoup plus atteint que le reste de la séreuse, est farci de tubercules, couvert de fausses membranes et adhérent au cœcum et à l’ap-

pendice ulcérés, souvent perforés, On observe alors

des phénomènes de tuberculose généralisée du péritoine et de l’intestin. « Chez les phtisiques, dit Hallette, la diarrhée précède de 2 à 3 mois la perforation du cœcum et de l’appendice. En même temps existent un peu de météorisme et des douleurs abdominales plus ou moins vives, occupant tout l'abdomen, sans être plus marquées dans la K.1. D. La perforation ellemême ne s'annonce pas par des phénomènes bien tranchés. Le moment où elle se produit n’est plus marqué par cette douleur vivedans la F.1.D.,quenous avons observée dans les autres formes de perforation de l’appendice. Le ventre devient seulement plus douloureux, sans que la tumeur soit plus localisée ; le météorisme augmente aussi ; la diarrhée continue, enfin 1l y a des vomissements bilieux. Dans quelques cas ces symptômes peuvent manquer complètement. »

Néanmoins certains auteurs, Bodard. Lebert, ont rapporté des observations où les malades s'étaient plaints constamment d’une douleur dans la F.1I. D. Lebert a également rapporté uñ cas où la lésion s'était révélée par l'établissement d’un anus contre : nature, entre la terminaison de l'iléon et les parois abdominales. Mais ces faits sont les moins fréquents, le malade succombe surtout aux progrès de la phtisie pulmonaire et l’autopsie seule vient démontrer la fréquence des lésions péritonéales plus marquées à la région iléo-cæcale.

Lorsque la péritonite tuberculeuse 1léo-cœcale

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débute par cette région pour s’y cantonner, elle revêt en général la forme d'une appendicite chronique.

La scène peut s'ouvrir par des douleurs vagues dans tout l’abdomen, douleurs qui se localisent surtout au côté droit et reviennent sans régularité. Plus tard elles se localisent dans la F.1. D. pour y persister indéfiniment. Souvent aussi cette douleur très vive est le symptôme initial. L'appétit continue parfois d’être bon, mais en général il est diminué. La plupart du temps il y a une constipation opiniâtre qui entraine bientôt des embarras gastriques. La diarrhée peut aussi se montrer, surtout quand l’envahissement débute par le cœcum. Il en est de même pour les nausées et les vomissements. L’amaigrissement est régulier, comme dans toutes les péritonites tüberculeuses.

A l'examen on trouve de la défense musculaire dansla i*.1. D., le palper douloureuxdécèle parfoisdes nodosités, souvent un empâtement dont les caractères varient suivant la localisation de l'affection. Nous ne saurions le décrire sans redites, nous l’avons déjà fait dans la première partie de ce chapitre au sujet de. la péritonite tuberculeuse débutant par une ascite dont le liquide s’est résorbé. Le mode d'évolution et. les terminaisons sont les mêmes, mais la durée de l'affection semble plus longue quand elle débute à la région iléo-cœcale.

Ilest encore une autre forme dont nous avons parlé en étudiant l'anatomie pathologique, c’est celle qui

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simule un néoplasme. Dans la région iléo-cœæcale, on trouve une tumeur dure, bosselée, dessinant souvent, à de légères différences près, la forme hyperthrophiée du cœcum envahi. Elle est adhérente, presque impossible à déplacer, recouverte d’inégalités douloureuses à la palpation. Parfois on peut sentir dans son voisinage des tuméfactions plus ou moins considérables, plus ou moins indépendantes, dues à l’hyperthrophie des ganglions juxta-cœcaux et mésentériques envahis. Les ganglions du pli de l’aine participent souvent aussi à l'infection. Elle donne souvent lieu à des diarrhées continues, parfois à du mélæœna, elle est souvent compliquée de phlébites. Nous verrons au chapitre du diagnostie comment distinguer ces tumeurs tuberculeuses des cancers de la région iléo-cœcale. Quant à leurs terminaisons, elles sont celles de toutes les péritonites localisées à la F.I.D.; nous les avons déjà étudiées.

Pronostic

De tout ceque nous venons de dire, il résulte que la péritonite tuberculeuse localisée à la région 1iléocœcale est d’un pronostic grave. Sans doute il n’est pas logiquement impossible qu’une transformation fibreuse des tubercules vienne un jour constituer aux lésions bacillaires un mode de guérison spontané. M. le Professeur Grancher a défini le tubercule une néoplasie à tendance fibro-caséeuse. Mais nous n'avons pu observé de cure définitive spontanée de ces lésions. Si le traitement médical peut apporter des améliorations sérieuses (Obs. I), il n’a pas donné, du moins à notre connaissance, de guérisons radicales dans la péritonite tuberculeuse de la F.I. D. Le malade est toujours sous le coup possible des accidents graves dont nous parlions tout-à-l’heure. Ce n’est pas, il est vrai, dans la localisation péritonéale qu’est le danger, mais dans les infections secondaires et dans les perforations des organes qui l’ont amenée, et dans la généralisation possible. Le péritoine de la région iléo-

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cœcale, par sa réaction, ne fait que préserver la cavité abdominale et ses parois ; mais à un moment donné il peut céder et alors les complications se déroulent. Une intervention chirurgicale peut heureusement les enrayer souvent avant leur éclosion. Aussi importet-il de diagnostiquer de bonne heure la maladie afin de pouvoir lui opposer un traitement efficace.

Chez les phtisiques, le pronostic est extrêmement sérieux, mais en général ce n’est pas le fait de la péritonite qui l’assombrit: Sans doute les phtisiques sont également soumis aux perforations et aux infections secondaires. Mais le plus souvent les lésions pulmonaires et péritonéales marchent de pair et c’est à leur étendue et à leur combinaison que le malade succombe.

Diagnostce

Chez les phtisiques, disait Leudet, il faut toujours soupçonner la péritonite tuberculeuse 1iléo-cæcale, quand on observe dans la F I. D. des accidents, douleurs ou tumeurs.

Néanmoins il faut se souvenir que l’appendicite aiguë, comme l’ont prouvé les observations de M. Cathelin, peut se développer chez les tuberculeux. Il importe d’être fixé sur ce sujet, car s’il est à peu près inutile de tenter une opération chez un phtisique assez avancé porteur de péritonite tuberculeuse à la région iléo-cætcale, la même intervention peut prolonger ses jours quand les accidents sont dûs à une appendicite aiguë. Cette dernière affection a en général un début brusque ; d'emblée la défense musculaire et l’hyperesthésie cutanée sont plus vives et la douleur localisée au point de Mac-Burney est des plus intenses: elle est en général accompagnée d’une constipation opiniâtre.

La péritonite tuberculeuse iléo-cœcale au con-

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traire, a le plus souvent une allure chronique. Parfois elle à été précédée d’une péritonite tuberculeuse de toute la séreuse. Ce n’est que peu à peu, que l’empâtement s'est localisé à la F. I. D: il est souvent plus étendu, plus diffus, la douleur occupe une placé moins circonserite que dans l’appendicite aiguë. Les désordres intestinaux remontent à une date plus éloignée ; ils ont été accompagnés d’un amaigrissement progressif.

Pourtant il est des cas où le diagnostic est presque impossible, c’est quand ces péritonites sont dues à une de ces appendicites tuberculeuses à forme aiguë, étudiées par MM. Cathelin, Letulle et Weinberg. D'ailleurs dans les 2 cas l'intervention est indiquée et c'est seulement l'examen histo-bactériologique qui vient trancher la question de leur origine.

On peut se demander, chez une femme tuberculeuse, si les phénomènes observés ne sont pasdüs à une tuberculose des organes génitaux droits. La question est d’ailleurs peut-être d’unintérêt secondaire, puisque dans les 2 cas, nous assistons à un commencement de généralisation bacillaire. Elle est souvent difficile à résoudre. Les désordres intestinaux fréquents quand l'intestin est en cause, la détermination exacte du siège de l’émpâtement et du maximum de la douleur, quand on peut arriver à les préciser, le toucher vaginal peuvent apporter quelques lueurs dans l'esprit de

celui qui cherche à différencier ces lésions. Trolley 24 4