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1889. Epanchement du péritoine dans les tumeurs de l'appareil génital de la femme). Le kyste, le cancer colloïde, le sarcome encéphaloïde de l'ovaire, produisent généralement de l'hydropéritoine. Comment, dans ces conditions, affirmer qu'une ascite est symptomatique d’une tuberculose du péritoine ?

Si nous envisageons l'élément douleur, nous voyons que l'importance que lui ont prêtée certains auteurs, Grisoile entre autres, est un peu exagérée. Son inconstance suffirait à elle Seule pour la faire rejeter comme signe initial de péritopite bacillaire. Sur six observrtions consignées dans la thèse de Jarrige, elle n’est notée qu'une seule fois. Parmi les sept malades dont Hémey a relaté l'histoire, un seul a eu des douleurs abdominales vives ; un autre à eu quelques symptômes douloureux très peu marqués ; les cinq derniers n'avaient jamais souffert. Enfin, on trouve cité dans les auteurs classiques. le malade de Grisolle, qui, pour montrer la parfaite indolence de son affection, se frappait le ventre à coups de poing. — De ce que nous venons de dire, il ne faudrait pas supposer que la douleur n'existe jamais dans la péritonite tuberculeuse. Mais nous pensons que quand elle se présente avec une intensité telle que le sujet ne peut supporter le palper abdominal, même pratiqué légèrement, c’est que l'affection est déjà loin deson début, que probablement il existe quelques-unes de ces lésions ulcéreuses que nous avons décrites dans un chapitre précédent. De plus, dans les cas où cette douleur est très

marquée, le malade présente des localisations pulmonaires très avancées.

Les troubles généraux ne doivent pas nous arrêter bien longtemps. Ils sont l'apanage d'affections nombreuses. Ceux que l’on constate dans la phtisie, se retrouvent avec la même netteté dans la cachexie palustre et dans la cachexie cancéreuse. Aussi, ne devra-t-on leur donner qu’une valeur minime.

Il nous faut maintenant examiner quelles affections peuvent être confondues avec la péritonite tuberculeuse. Les auteurs que nous avons consultés à ce sujet, rapportent bien des erreurs de diagnostic, mais ils n’insistent peut-être pas assez sur les moyens d'éviter ces erreurs. C'est donc à l'étude des symptômes propres à chacune de ces affections, que nous nous attacherons plus particulièrement. Nous examinerons successivement :

1° La grossesse. — 2° Le développement simple du ventre. — 3° La tympanite. — 4° Le carreau. — 5° Certaines tumeurs du foie ou de la rate ; la syphilis viscérale. — 6° Le kyste de l'ovaire. — 7 La cirrhose..— 80 La -péritonite chronique simple, alcoolique ou cancéreuse. — 9% La fièvre typhoïde. — 10° La tuberculose des organes génitaux. — 11° Les collections purulentes du bas-ventre. — 12° Le kyste du mésentère. — 13° L'ascite essentielle.

Il semble étonnant de trouver la grosesse en tête de cette nomenclature. Cependant la confusion est possible et a été faite : «Les masses tuberculeuses sont quelquefois si « considérables, dit Cruveilhier, que les intestins englobés

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-« au milieu d'elles, constitue une grosse masse sphéroïde

« ou ovoïde, pui en a quelquefois imposé pour une gros- « sesse. » — Il existe peu d'observations de ce genre d'erreur. La première en date est celle qui a été rapportée en 1826, à la société anatomique par Thouret : « Il s'agissait, « dit le Bulletin de cette époque, d'une péritonite chroni- « que qui fit croire à l’existence d’une grossesse et qui ne « fut reconnue qu'après la mort de la malade, au moment « où l’on pratiquait l'opération césarienne, dans l'intention « d'extraire le fœtus, que l’on croyait vivant. » — Nous possédons aujourd’hui des signes qui permettent d'affirmer qu'une femme est enceinte. Aussi n’insisterons-nous pas sur la possibilité d’une pareille méprise que tout médecin attentif peut facilement éviter.

Le développement simple du ventre a maintes fois été pris pour de la péritonite tuberculeuse (Rilliet et Barthez). Cet état, fréquent chez les jeunes sujets atteints de rachilisme, s'accompagne généralement d’autres signes de rachilisme, et l'existence de ces signes est le seul élément de

diagnostic différentiel que possède la clinique.

La tympanite facilite d'autant plus la confusion que souvent la péritonite tuberculeuse a pour symptôme dominant le tympanisme. Les jeunes enfants surtout sont sujets

à cette affection, dont les symptômes caractéristiques’sont la

vivacité et la soudaineté des douleurs qu’elle provoque. Plus rare chez l'adulte, elle est généralement liée à une compression intestinale de cause quelconque, et plus sou-

vent à un état neurasthénique assez marqué. Une constipa=

RTE.

tion opiniâtre, l'existence d'autres signes névropathiques devront faire penser à la possibiiité d’une tympanite. Bouchut confondait dans une même description la phthisie mésentérique; ou carrcau la tuberculose intestinale, et la tuberculose péritonéale. C'est dire assez l'analogie des symptômes de ces trois affections, si difficiles à différencier l’une de l’autre. Allant à Pencontre de l'opinion de Bouchut, Rilliet et Barthez prétendent qu'il est « rare de « voir coïncider la phthisie mésentérique avec la phthisie « du péritoine. »

Cependant, si nous nous reportons aux vingt observations de péritonite tuberculeuse infantile rapportées par Maleval (Thèse de Lyon 1894) nous voyons que sur ces vingt cas suivis de mort avec autopsie, on a trouvé onze fois la dégénérescence caséeuse des ganglions mésentériques. — Le 11 octobre 1893, Pic, à la Société de Chirurgie rapportait une observation de Carreau, avec péritonite tuberculeuse chez une jeune femme de 30 ans. L'opinion de Rilliet et Barthez. qui veut faire du carreau une maladie bien isolée, indépendante de la pèritonite bacillaire, n’est donc vraie que dans la moitié des cas. Par suite, les chances de confusion entre ces deux affections sont augmentées de beaucoup. Voyons s’il n’y a pas quelques signes qui puissent nous faciliter le diagnostic. Dans le carreau, il y a souvent absence de tension de ballonnement du ventre et ce signe serait. pathognomonique, d’après Rilliet et Barthez. La présence d’une tumeur péri-ombilicale ne peut-être d’aucun secours, Car elle existe aussi souvent dans l'une que