OBSERVATION I

V..., 51 ans. Débuts de l'afféction assez obscure ; le malade ne donne que peu de renseignements sur l’origine de sa maladie. Il a remarqué cependant que son ventre augmentait de volume, premières douleurs abdominales le 15 février 1869. A son entrée, le 10 mars, on constate une ascite assez considérable. L’abdomen est dur, la percussion semble indiquer la présence d'autres

intestinales dans l'hypogastre. On diagnostique une péritonite tuberculeuse, — le foie est petit, caché sous les côtes. Rien aux poumons. Le testicule droit contient un kyste, mais aussi une partie dure et irrégulière. On donne deux grammes d’iodure de potassium par jour. Sous l'influence de ce traitement, les symp-

- tômes s’amendert et le malade demande à quitter l'hôpital bien

qu'il ne soit pas guéri complètement.

Dans cette observation tout faisait donc croire à une péritonite tuberculeuse. C’est par la présence de cette tumeur testiculaire que l'on pût rectifier le diagnostic et instituer un traitement rationnel. On devra donc faire un examen le plus complet possible du malade et n’ajouter qu'une médiocre confiance à tout ce qu'il peut dire, car les renseignements qu'il donne sont souvent bien éloignés de la vérité.

Les difficultés s’'accentuent et deviennent presque insur-

montables quand le malade est à la fois tuberculeux et syphilitique. Les symptômes des deux affections s'unissent alors. La céphalée, les ‘sueurs nocturnes existent concurremment et il est presque impossible de dire si l'une de ces deux maladies se présente seule à l'exclusion de l'autre Le traitement pourrait renseigner le médecin mais les résultats qu'il donne sont souvent insuffisants.

Les cas dans lesquels on a pris une péritonite tuberculeuse pour un kyste de l'ovaire, sont assez nombreux. L'erreur est ici plus excusable. Mais nous pensons, qu aidé par l'examen minutieux des symptômes et en particulier de l’'épanchement on peut arriver à éliminer l'une des deux lésions. L'étude des signes physiques donne dans l’un et l'autre cas, à peu près les mêmes résultats. L'examen des signes rationnels mérite un plus grand intérêt. La marche. la durée de l’épanchement sont des signes qui bien étudiés suffiront le plus souvent, à éclairer le médecin. Certes le liquide ascitique peut s’enkyster de telle façon qu'il simule à s'y méprendre un kyste de l'ovaire, mais il ne faudra pas se fier à cette seule particularité. On interrogera la femme. Si d’une part elle répond que son ventre a grossi tout à coup, en quelques jours, en quelques semaines, si d’autre part l'état général est grave, les troubles fonctionnels accentués, si surtout il existe des signes du côté du poumon, on pourra affirmer avec certitude une péritonite tuberculeuse. Jamais, en effet, le kyste de l'ovaire ne présente un syndrôme aussi caractérisé. Il met plusieurs mois, plusieurs aunées à grossir. Il est indolent pendant toute sa durée. Enfin à l'inverse

de l’ascite tuberculeuse, il ne diminue jamais et tend tou- Jours à augmenter, jusqu’à produire des accidents qui nécessitent une intervention rapide. De plus dans le kyste de l’ovaire l'état général ne devient grave qu'à la période ultime de la maladie. Ators seu ement apparaissent la cachexie et la diarrhée. Dans la peritonite tuberculeuse l'état général est mauvais dés le début. Si done on prête quelque attention à ce qui vient d'être dit, le diagnostié 0 offrira pas l’ombre d'une difficulté. existe cependant une observation où le kyste de l'ovaire était accompagué d'une jp éritonite tuberculeuse. Elle à été notée par Ponger de Leipzig Ce chirurgieu opéra une femme de 6Tans pour uu kyste de l'ovaire. A l'ouverture du veutre il trouva des atherences nombreuses qui furent romoues sans peine ; 1 n'y eut pas d'hémorragie abondante. Psonger s'aperçut alors qu'il y avait des grarrulations disséminées dans le péritoine L’affection semblait avoir pour origine la trompe de Fallope qui fut en'evèe avec le kyste. La trompe avait la grosseur d'un doigt et était remilie de matière caséeuse. L'examen bactériologique mon'ra de nombreux bacilles. Le contenu de lPutérus avait l'aspect tuberculeux, mais on n'y trouva pas de bacilles ; la malade guérit sans élévation de température. Ce fait nous a paru digne d'être rapporté pour deux raisons : 4° la coexistence d'une péritonite tubereuleuse et d'un kyste de l'ovaire 2 l'existence d'une tuberculose péritonéale à un âge aussi avancé. On conçoit que dans de telles conditions le diagnostie soit des plus difficiles. La prédominance de tel ou tel symptôme. fera croire à l'une ou l'autre affection, mais il

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sera impossible de dire qu'à côté du kyste il existe une péritonite bacillaire.

Il serait facile de citer les cas dans lesquels on a :ommis cette erreur de diagnostic. Celui de Spencer Wells date de 1862 et a été rapporté par bien des auteurs. Labbé a opéré trois malades atteintes de péritonite tuberculeuse et chez lesquelles on avait diagnostiqué un kyste de l'ovaire. Hémey en cite un cas dans sa thèse. Dorbn fit, en 1878, une laparatomie chez une petite fille de quatre ans pour un kyste de l'ovaire, et se trouva en présence d’une: péritonite tuberculeuse diffuse. En 1883, Lindsfords opère une jeune servante de 18 ans pour un kyste ovarique et met à nu un péritoine granuleux avec ascite enkystée cause de l'erreur du diagnostic. Boerner, Battlenher, Wagner ont fait plusieurs laparatomies, pensant avoir affaire à un kyste et ont trouvé le péritoine parsemé de granulations. Ces erreurs, commises par des gens expérimentés, sont autant de preuves des obstacles qui peuvent se présenter quelquefois dans le diagnostic de ces affections abdominales.

Depuis les belles recherches de Leudet et Lancereaux sur la cirrhose, de Tapret et Delpeuch sur la péritonite chronique, le diagnostic de ces états morbides est devenu bien plus facile. I1 semblerait qu’il n’y eût qu'à prendre un à un chacun des symptômes énumérés par ces auteurs, pour poser du premier coup un diagnostic ferme. Tel n'est pas le cas. Les observations ci-dessous sont là pour donner la preuve du contraire. L'étude des antécédents personnels ne peut être considérée comme possédant une réelle valeur. Il