ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Pour faire l’exposé des lésions anatomo-pathologiques -de la péritonite tuberculeuse, il faut rechercher tout d’abord les formes que revêt cette affection.

Quelques auteurs décrivent seulement deux formes de péritonite tuberculeuse : 1° la forme classique bien étudiée par Grisolle et qu'on pourrait appeler encore la forme membraneuse ; 2° une forme ascitique, caractérisée par une ascite très abondante, qui diminue mais sans disparaître jamais. Cette classification, à notre avis, ne suffit pas aux besoins de la clinique et il nous semble plus logique de suivre la division adoptée par Boulland dans sa thèse (Paris 1885). De plus. les indications thérapeutiques ne seront pas les mêmes dans chaque forme, et le pronostic comme nous le verrons plus loin, dans un chapitre particulier, sera plus ou moins grave selon que l’on se trouvera en présence de telle ou telle variété.

sa

Boulland prend comme base de sa classification, l’évolution du tubercule dans la séreuse péritonéale. Il déerit : 1° une forme miliaire correspondant à la granulation grise ; 20 une forme ulcéreuse qui apparait quand la dégénérescence caséeuse du tuberceule a commencé ; 3° enfin une forme fibreuse quand le tubereule, évoluant vers la guérison a subi une transformation fibreuse, ou plus exactement fibro-crétacée. Cette division est exeellente au point de vue anatomopathologique, mais avec Pic on peut lui reprocher d’être incomplète au point de vue thérapeutique. Celle d’Aldibert que nous donnerons quand nous étudierons le traitement lui est de:beaucoup préférable.

À chacune des trois formes adoptées-par Boulland correspondent des lésions anatomo-pathologiques différentes et très importantes sur lesquelles l’auteur ne s’est pas étendu assez longuement Voyons donc quelles sont ces lésions que l’on trouve à l’autcpsie d’un sujet qui a succombé à une péritonite tuberculeuse.

1° Forme miliaire. — A l'ouverture du cadavre. on voit un péritoine granuleux; il est rugueux au toucher, ces rugosités sont produites par une grande quantité de granulations plus ou moins confluentes, semées sur la face viscérale et sur la face pariétale de la séreuse, et abondantes surtout au voisinage de la région ombilicale. A l'intérieur du péritoine on trouve un liquide ascitique, clair on sanguinolent. On y remarque quelques flocons constitués par de l’albumine. La nature de ce liquide a peu d'importance au point de vue du diagnostic. Quant.au pronostic la présence

de globules sanguins, laggrave considérablement. Dans - cette première forme de la maladie, il n'y a pas de fausses membranes ce qui entraîne l’absence de crépitements perçus, soit au palper, soit à J'auscultation de la paroi abdominale.

2° Forme ulcéreuse. — Le tubercule continuant son évolution naturelle nous arrivons à la forme ulcéreuse, la plus importante comme aussi la plus grave de toutes. [ei les lésions sont plus marquées que précédemment. Ce qui frappe tout d'abord le médecin à l’autopsie, c’est l’adhérence extrême des viscères à la paroi abdominale. Cette adhérence est établie à l'aide de fausses membranes qui atteignent parfois une épaisseur de ur centimètre. Leur couleur varie du gris au noirâtre. Leur consistance est cartilagineuse ou même osseuse (Hémey) et leur résistance est très considérable. Elles circonscrivent entre elles de petites loges à l’intérieur desquelles, dans un dixième des cas, selon Grisolle, on trouve du liquide analogue à celui de lascite.

Quelquefois, ces fausses membranes sont si épaisses ou si rapprochées, qu’elles constituent une tumeur bosselée au palper. Cette disposition, dans une observation de Grisolle, fut la cause d’une erreur de diagnostic.

L'épaississement du péritoine est très marqué. Il est dû surtout à une hyperplasie du tissu cellulaire sous-séreux. Si l'affection a été de longue durée, on peut trouver des granulations infiltrées à l’intérieur de la séreuse. L’intestin, lui aussi, a participé à ce processus morbide. A l'exception de Grisolle, il est peu d'auteurs qui aient signalé la dimi-

nution de sa longueur, qui, dans plusieurs observations, n’était plus que la moitié ou le tiers de la longueur normale. Sur sa face convexe, il porte de nombreuses uleérations dont les bords déchiquetés, irréguliers, sont parsemés de granulations tuberculeuses. Ces ulcérations ont des dimensions plus étendues dans le voisinage du cœcum. Elles peuvent intéresser toutes les tuniques intestinales. Dans ce cas, l'intestin se perfore. I! se fait un foyer purulent enkysté, grâce à l'existence des fausses membranes qui empêchent la généralisation. Ce foyer purulent finit par s'ouvrir au dehors, et on a remarqué que cette ouverture se faisait plus fréquemment au niveau ou au pourtour de l'ombilic. Dés lors, une fistule stercorale est établie, et peu à peu le malade succombe à la cachexie déterminée par l'apparition de cet accident redoutable.

Comme le péritoine, le grand épinloon est épaissi et couvert de granulations ayant subi la dégénérescence caséeuse. Les ganglions du mésentère, les ganglions lombaires, sont considérablement augmentés de volume et ont atteint la grosseur d'une petite noix. Cette augmentation de volume n’est pas sans danger pour le malade. Achard (Arcaives de physiologie, 1884), a rapporté un cas de thrombose de la veine porte par compression. De même, la compression de la veine cave inférieure, consécutive à cette hypertrophie ganglionnaire, n’est pas rare. Il est facile de prévoir les accidents qui résultent de cet état pathologique : gêne de la circulation de retour dans les membres inférieurs, ascite, æudème, ete.