I - SEQUELLES DE TRAUMATISMES CRANIENS

a) CAS OÙ UN ETAT ORGANIQUE À PU ETRE MIS EN EVIDENCE

Le 30 avril 1948, M. T.., 54 ans, a été renversé par une automobile. Quoiqu'il n'ait jamais été dans un état comateux et qu'il ait pu même faire quelques pas une demi-heure environ après son accident, un médecin a noté, dans les moments qui ont suivi cet accident, « une amnésie totale des faits passés et présents qui paraïissaient s’estomper au cours de l'examen ».

Simple plaie superficielle du cuir chevelu, ecchymose au niveau de l'oreille droite et de la région pariéto-temporale droite.

Pas de signes de fracture.

Après un intervalle libre, la nuit du 30 au ler mai est pénible et l’accidenté présente un état alarmant :

— Des céphalées diffuses atroces,;

— Un état de prostration très intense, avec immobilité du

visage (facies figé);

— Un ralentissement notable du pouls (60);

— Une chute de la T. A. (de 16 à 12);

— Une diminution des réflexes rotuliens et achilléens

droits;

— Une asynergie des muscles élévateurs de la paupière et

des globes dans le regard vers le haut (la cornée disparaissant sous la paupière).

Les jours suivants, la chute tensionnelle devient encore plus manifeste (7) ainsi que la bradycardie (59).

Pas de signes neurologiques; abondantes transpirations;

Tendance accusée au sommeil.

Dans les jours qui suivent, remontée très lente de la tension et du pouls.

Vers le 20 mai 1948, M. T.. est soumis à l'examen du Professeur LAZORTHES (neuro-chirurgien) qui ne trouve aucun signe d’hypertension crânienne et conclue à une commotion cérébrale simple.

Le 4 septembre 1948, le Professeur GERAUD l’examine et note :

— une difficulté à s'exprimer (par asthérie et non par

dysarthrie);

— une fatigabilité intense qui l'empêche de fournir le moindre effort; des céphalées, des douleurs dorsolombaires.

Il ne relève aucun signe neurologique prganique, note seulement une atrophie musculaire importante mais globale, une ankylose presque complète de l'épaule gauche, sans lésion osseuse. R

— MIA 14-85 DOoUlSeU75:

— Akbondantes transpirations,;

— Station debout et marche impossibles; après de grands efforts il réussit à faire un pas, mais soutenu par eux personnes.

Les jours suivants, le malade, puissamment invigoré sur

les conseils du Professeur GERAUD), fait ses premiers pas.

Il est hospitalisé dans le service neurologique, où son amélioration se poursuit régulièrement.

Sorti de l’hôpital, il marche de plus en plus, de mieux en mieux, commence à gravir des escaliers. Son amélioration s'affirme tous les jours davantage.

Le 13 janvier 1949, M. T.… est examiné par le Professeur PLANQUES, en vur d'expertise, Il ne note aucun symptôme d'ordre neurologique. Par contre, troubles mentaux résiduels importants :

— Mémoire trés affaiblie (les circonstances de l'accident

sont oubliées). La mémoration des faits anciens ou récents est lente et pénible:

— Facultés intellectuelles (capacité de calcul en particulier) visqueuses et lentes (avant, étant marchand de primeurs, il calculait très vite de tête):

— L'intérêt qui s'attache normalement aux affaires, à la famille, naguère très vif chez lui, est abaissé fortement. C’est à peine s’il commence à éprouver péniblement son état de déchéance momentané;

— Est beaucoup plus irritable:

— Sa propension au sommeil, encore très nette, va en diminuant;

— Rien de spécial du côté des différents appareils (urines, ISA ST)

— Suivant le médecin de la famille, tous ces symptômes sont en régression progressive.

Il s’agit d’un syndrome commotionnel dont la particularité est d’affecter électivement les fonctions végétatives et toniques : hypotension, fortes sueurs, inertie et hypotonie musculaire, hypersomnie, diminution de l’affectivité.

De tels troubles relèvent surtout d’une atteinte de la région du troisième ventricule, que semble corroborer l’asynergie des muscles oculaires et palpébraux notée au début. On ‘a donc toutes raisons de croire à la sincérité parfaite de cet homme de 55 ans qui a présenté au début, sinon un coma traumatique, tout au moins des signes commotionnels végétatifs très graves, dont la famille déplore l'éloignement du métier, etc. et qui répond, en somme, à des phénomènes un peu anormaux mais connus.

On peut donc ici accorder à l'accident la responsabilité entière de l’invalidité du blessé. Il y a une lésion du troisième ventricule et toute réaction névrotique peut être écartée.

Etant donné l’état de l’accidenté au moment de l’expertise, son incapacité de sortir seul, son indifférence à l'égard de ses propres intérêts, une incapacité temporaire de 100 % lui a été accordée, la date de consolidation n'étant pas fixée, par suite de la progressive amélioration de tous les symptômes.

Nous allons maintenant voir un cas où l'existence d’un facteur organique n’a pu être démontré que par l’électro-encéphalogramme.

Ni —

En avril 1948, Mme S..., 48 ans, a été victime de l’accident suivant : sa voiture stationnait sur le bord de la route; debout à l'extérieur de la voiture, Mme &S.… était penchée vers l'intérieur par la portière avant gauche ouverte. Un camion qui stationnait 3 m. 50 en avant environ, effectua une marche arrière, tamponnant sur l’avant la voiture de Mme S.… Cette dernière reçut du montant de la portière une contusion sur la région pariéto-occipitale droite, sur le côté droit du cou et sur le moignon de l'épaule droite. Une perte de conscience de dix minutes environ à eu lieu.

Un médecin consulté alors n’a constaté « qu’un état de choc commotionnel très mjarqué, avec tremblements, d’une durée d’un quart d'heure environ ». Après quoi, Mme S.… se plaignait seulement de douleurs dans la région scapulaire droite.

Quatre jours plus tard, un autre médecin appelé en consultation constate : -

— un certain degré de torpeur avec instabilité du pouls

passant de 80 à 60;

— dès céphalées à localisation occipitale, surtout droite;

— l'absence de syndrome neurologique constitué,

Cinq semaines après l’accident, un autre médecin examine Mme S.… pour le compte d’une compagnie d'assurances. Il constate :

— une émotivité très accusée:

— un pouls bien frappé mais instable, passant de 60 à 80 pulsations minute dans l’espace de quelques instants.

— des céphalées intermittentes, à localisation occipitale:

— les mouvements passifs, surtout de flexion latérale, de la colonne vertébrale cervicale, sont douloureux;

— un léger myosis de l’œil droit.

Mme $S.…. se plaint de cauchemars nombreux, d’insomnie, d'irritabilité vis-à-vis de son entourage, d’anorexie constante déterminant un amaigrissement, de sueurs nocturnes très abondantes et pénibles.

L'état général est mauvais, l’asthénie très notable,

La tension artérielle est de 11-7 au Vaquez.

SAT: el

— En juin 1948, un quatrième docteur constate « les symptômes caractéristiques des suites de toutes commotions cérébrales traumatiques avec gros troubles neuro-végétatifs, céphalées, vertiges, insomnie, anxiété, tremblements, etc...

— En février 1950, un examen électro-encéphalographique révèle les constatations suivantes : Rythme alpha de très mauvaise qualité, bas voltage (10 microvolts) irrégulier en amplitude (passant brusquement de 10 à 50 et 60 microvolts) et en fréquence (de 9 à 14 cycles par seconde). Les dérivations auriculaires sont le siège d’ondes de forme anormale : complexes polyrythmiques, pointes diphasiques et d’une amplitude de 50 à 60 microvolts qui est cinq ou six fois plus grande que l’amplitude du tracé fondamental.

La dérivation occipito-auriculaire droite est plus perturbée que les autres.

L'hyperpnée montre des bouffées d’ondes synchrones et bilatérales dans les dérivations frontales et préfrontales droites et gauches.

Les dérivations du cuir chevelu sont de bas voltage. Toutefois, on trouve sur ce bas voltage associé à des fréquences de 11 et 13 cycles/seconde, des ondes d’une amplitude cinq fois plus élevée et de 8 cycles/seconde, en particulier dans les dérivations pariéto-occipitales à droite et à gauche, ces caractères prédominant nettement à droite.

En résumé, électro-encéphalogramme présentant des anomalies nettes prédominant dans la région pariéto-occipitale droite et temporo-occipitale droite.

— En juin 1950, expertise par les Professeurs PLANQUES, DARDENNE et DEODATI :

1°) Les symptômes accusés par Mme S.… dans l’ordre neurologique sont des céphalées très fréquentes, diffuses, provoquées par l'effort d'attention, peu soulagées et seulement par la coryphédrine, et un fort tremblement.

Aucun signe objectif de la série neurologique. En particulier, les grandes voies motrices, cérebelleuses, sensitives, les fonctions d’équilibration sont intactes. On ne remarque qu’une certaine vivacité de ses réflexes tendineux. Le tremblement des extrémités, d'amplitude et d'intensité très variables, est exalté par toute cause d'émotion, d’énervement, et manifestement lié, non à des altérations neurologiques mais à l’'émotivité excessive.

2 Légère surdité droite à type de perception (montre perçue à 0 m. 75 à droite, à 1 mètre à gauche. Weber latéralisé du côté gauche; Rinne positif des deux côtés).

Bonne équilibration (pas de nystagmus, pas de Romberg).

3°) Examen ophtalmologique absolument négatif.

4°) Les phénomènes mentaux sont au premier plan :

Mme S.. accuse une fatigabilité considérable dans l’ordre intellectuel aussi bien que physique. Elle se sent incapable de concentrer son attention sur le travail. Elle est dans un état de tension émotive constante qui se décharge dans une nervosité que toute occasion exalte. En particulier, pendant l’examen médical, sa nervosité s’extériorise par des pleurs et des tremblements qui s’accentuent à mesure qu’elle s'énerve. Elle ne travaille pas, alors qu'auparavant elle aidait très utilement son mari dans son commerce (vente, tenue des comptes), elle fait tout au plus, en se traînant, une partie de son ménage. Ell: n’arrive pas à concentrer son attention, à coordonner efficacement ses idées en vue de son action.

Comme elle le dit, « elle se perd dans son travail ».

Elle éprouve péniblement cette nervosité et cette mauvaise adaptation. Sans être positivement triste, elle est dans un état perpétuel d'angoisse.

Elle a perdu en partie le sommeil qui reste hanté de cauchemars et se sent surtout fatiguée au matin.

Ajoutons qu’en dehors d’une concentration de sa pensée sur sès misères, Mme S.. n’exprime aucune production mentale pathologique, en particulier aucune obsession réellement prévalente.

En somme, fatigabilité, dérèglement émotif se projetant sur le plan somatique, désorganisation de l’activité coordonnée, tel est, chez elle, le syndrome dominant.

5°) L'E.E.G. à permis les constatations suivantes :

Le tracé est pauvre en rythme alpha et celui-ci est bas volté et peu régulier. La réaction d'arrêt est cependant visible. Amplitude du rythme alpha : 30.

Se détachant sur ce rythme alpha, on remarque la présence de pointes isolées d’une amplitude de 50 et d'ondes à front raide. Ces dernières sont, à certains endroits, groupées, constituant des bouffées de rythme.

Les divers montages montrent que ces ondes anormales se

ie

manifestent au niveau des deux régions occipito-temporales. Les anomalies semblent plus nettes sur le tracé de gauche qu’à droite.

L’hyperpnée accentue les aspects ci-dessus.

Cette malade présente un état neuropsychasthénique. Résulte-t-il du traumatisme ?… Celui-ci, sans être très intense, a suïfñi toutefois à lui faire perdre conscience pendant dix minutes. Il à existé, au début, un état de choc, de la torpeur, de la somnolence: il persistait en mai 1948, de l’anorexie, de l’amaigrissement, des sueurs nocturnes abondantes, une hypotension artérielle modérée, un léger myosis de l’œil droit. Il s’agit là de la forme adynamique des commotions crâniennes (DE MORSIER).

Le caractère anormal de l’E.E.G. prouve que le cerveau de la.malade n’est pas parfaitement sain. Ce qui ne veut pas dire que ce soit sûrement le traumatisme qui l’ait lésé. Mais il y à une forte présomption, vu l’absence d’autre cause connue, que ce soit bien le traumatisme qui l’a altéré.

Il est certain, d’autre part, qu’un état neuropsychasténique de cause seulement psychogène, qui constituerait un trouble mental pur, une pure névrose, ne suffirait pas à troubler l'E.E.G. d’une manière si nette. Force est donc de penser que l’état neuropsychasténique a pu être déterminé par l’anomalie cérébrale elle-même d’origine traumatique et qu’il ne s’agit point nécessairement d'une névrose psychcgène engendrée par un désir de revendication plus ou moins inconscient.

Il se peut, toutefois, qu’un syndrome neuro-psychasthénique traumatique se soit surchargé de troubles névrotiques psychogènes secondaires et nous serions particulièrement portés à penser qu’il en est ainsi dans le cas présent où a joué au moins un facteur déterminant de première importance : la lenteur apportée au règlement du dommage.

Le rôle de base d’un facteur organique n’en est pas moins établi par : la réalité d’un traumatisme cérébral sérieux.

— les troubles nerveux du type végétatif et adynamique qui se sont exprimés éloquemment après le traumatisme;

— des signes électriques objectifs qui témoignent d'une lésion du cerveau, probablement traumatique.

Tout cela étant considéré, étant donné que l’état de la

malade paraissait susceptible de s'améliorer considérablement dans l'avenir, le taux de l'I.P.P. n’a pas été fixé, l'incapacité temporaire a été fixée à 50 %, révisible au bout de deux ans.

L'observation suivante sera très comparable à celle que nous venons de voir. Chez une malade présentant un syndrome neuro-psyahasthénique, l’électroencéphalogramme seul a montré l'existence d’un état organique.

Le 23 août 1949, Mlle A... âgée de 24 ans, revient de Toulouse en voiture quand cette voiture entre en collision, nez à nez, avea une camionnette roulant en sens inverse. Mile A. perd complètement conscience et se réveille chez des fermiers où elle avait été transportée. Cette perte de conscience à duré plusieurs minutes.

Un docteur aussitôt mandé, a constaté : des contusions et écorchures multiples et un syndrome de commotion céréhrale avec semi-coma, délire tranquille, vomissements au moindre mouvement, hypotension.

Après injection de toni-cardiaques et hypertenseurs d’urgence, la blessée a été transportée dans une clinique où elle est restée 48 heures en observation.

Rentrée chez elle, la malade appelle son médecin qui constate, le 26 août 1949 :

1°) Plaie mentonnière de 2 centimètres de longueur;

2°) Fractures dentaires intéressant l’incisive gauche médiane inférieure et la troisième grosse molaire droite;

3°) Présence d’un hématome au niveau du genou droit;

4) Fortes douleurs accusées à la palpation et à la mobilisation du genou droit, de la hanche droite, de la charnière vertébrale dorso-lombaire:;

9°) Tremblement statique des extrémités;

6°) Troubles subjectifs consistant en : Céphalées, éblouissements, bourdonnements d'oreille.

Par la suite, Mlle A. éprouve de l’insomnie, des céphalées, des bourdonnements d'oreille; un état d’émotivité intense s’est installé : elle tressaille au moindre bruit, tremble à la moindre émotion.