DIX-SEPTIEME LEÇON

10 Mars 1857.

Messieurs ,

Voici le chien dèfihrinè auquel nous avions donné une fièvre typhoïde ou du moins quelque chose d'analogue. Il a succomhé malgré notre traitement. Je dis malgré, parce que, d'après les principes de la médecine homœopatique, le moyen de remédier aux accidents déterminés par une diminution de la fibrine du sang serait d'en soustraire une nouvelle quantité, c'est-à-dire , d'augmenter le mal sous prétexte de le dimiiuier. A-ous vous rappelez les phénomènes moibides cpie l'animal a oiferts. A mesure que les liquides ont été altérés dans leur composition normale, à mesure des troubles se sont manifestés dans tous les points de l'économie. Privés de leurs matériaux habituels , les orfjanes nont pu continuera fonctionner avec leur rhythme, leur ensemble accoutumé : le jeu désordonné de chacun a entraîné une perturbation générale. L'animal est mort.

Ces expériences, tout intéressantes qu'elles peuvent vous paraître, ne sont encore pour nous qu'un objet de curiosité. Nous pourrions peut-être par analo.o'ie rapprocher ces états morbides artificiels de certaines maladies observées sur l'homme : contentons-nous d'avoir énuméré leurs principaux traits de ressemblance, laissons à l'observation clinique , seule autorité compétente en semblable matière, la solution définitive de cette importante question. Ou je m'abuse , ou l'avenir de la médecine positive est attachée à des études de ce genre. Ainsi, par exemple, ne pourrait-on pas se demander si les phénomènes d'oblitération qui succèdent à la ligature des gros vaisseaux ne seraient pas influencés par la composition chimique du sang ? Vous liez une artère, et un caillot se dépose dans la cavité du cylindre entre le point où s'exerce la constriction , et la naissance de la première branche collatérale un peu volumineuse. Par quel mécanisme le tuyau vivant cesse-t-il d'être perméable aux liquides ? 11 se développe, dit -on, une inflammation adhésive. L'expression adhésive peut à la rigueur se justifier, car les parois artérielles se rapprochent , et adhèrent bientôt de manière à effacer la cavité du vaisseau et à former une digue puissante au choc de la colonne sanguine. Quant au mot inflammation, il fLi liait bien nous attendre à le voir sans cesse reproduit, enveloppé do sa docte obscurité. Pour nous , loblitération d une artère est un phénomène physique que nous expliquons tout simplement par l'arrêt du liquide, sa coagulation, son adhésion aux parois vasculaircs : le cail-

lot constitue d'abord par tous les ëlémetits dli ^ang revient sur lui-taeme, sa joartie liquide est résorbée , sa partie solide reste seule dans le Tàisseau où elle remplît l'orifice d'iine sorte de boucbon pour s'opposer à l'écoulement des litjuides. C'est donc a la propriété cpi'a le sang de se coaguler, qu'il faut rattacher la suspension de la circulation dans une artère.

Supposez maintenant que le sang est modifié dans sa composition de telle sorte qu'il ne peut plus se solidifier, quelles en Seront les conséquences relativement à l'oblitération des artères ? Tant que la ligature testera appliquée, le liquide ne pourra s'échapper, mais à la chiite dii fil l'hémorrhagie reparaîtra. Ce que la théorie indique, l'expérience le démontre. Justement alarmés par cet accident malheureusement trop fréquent, les chirurgiens se sont efforcés de remonter à ses causes, afin de prévenir ou dtf tooins de combattre ses formidables résultats. Les uns ont attribué les hémori-liagies consécutives à une inflammation (encore ce malheureux mot ! ) des tuniques artérielles , d'autres à la nature du lien constricteur, plusieurs à une dégénérescence des parois vasculaires. Remarquez, je vous i)rie, Messieurs, combien une fausse théorie peut être nuisible, combien même par fois elle peUl être meurtrière. Voit-on à la suite d'une amputation surveiu'r luie hémorrhagie, on coupe le m(>nibie à une plus grande hauteur, l'hémorrhagie rcpnraît-(;lle, nouvelK^ amputation, de sorte cpie par une série de manœuvres sanglantes, lechirujgien ne s'arrête que quand son instrument n'ose plus

aller au-de|à, ou que la mort vient lui disputer sou patient, j'allais dire sa victime. Cette pratique n'est point un blâmable empirisme : ellq est conforme aux préceptes consignés dans les livres les plus estimés, et chaque jour elle est mise en vigueur au lit des njalades. Cependant une simple réflexion devrait suffire pour montrer combien on est loin de la vérité alors qu'on rattache à une cause locale les échecs successifs qui accompagnent quelquefois les opérations.

Bans quelles conditions se trouvent les individus que vous amputez ? La plupart sont déjà épuisés par un long séjour au lit, un régime austère, une médication débilitante, La nature de la maladie a concouru puissamment à altérer les liquides et les solides : ce sont presque loujouvs des caries , des nécroses , des transformations de tissus , des ulcérations profondes qui font juger l'opération indispensable. On a même établi qu'un commencement de marasme était une chance de succès, Vous coupez le membre , vous liez aveq soin les vaisseaux , le sang cesse de couler. Déjà vous vous applaudissez de la lénssitc de votre amputation, quand tout-à-coup Ihémorrhagic reparait d'autant plus terrible que le malade et le chi" rurgien sont surpris à Timprovisteau milieu dune trompeuse sécurité. Pourquoi le sang n'a-t-il \ni se coaguler de ni^^^nière à forjncr un caillot résistant V II f^ut nécessaireqient en chercher la cau^q dans une altération des tuyaux ou des li([uides"qui les parcourent. Examinons quelle est ropinion la plus vraisemblable.

Toute suppuration puise ses matériaux dans le sang , et comme elle ne s'approprie qu'un certain nombre de ses éléments , la composition de ce liquide doit être promptement modifiée. Ainsi, voilà un premier fait constant : il trouve ici son application immédiate. Vous savez que presque toutes les maladies qui nécessitentles amputations sont accompagnées d'un écoulement sanieux ou purulent; souvent telle est l'abondance de la suppuration qu'on dirait que les matériaux nutritifs destinés à l'économie s'échappent par cette sorte démonctoire artificiel. C'est pour tarir cette source d'épuisement que l'opérateur se décide à sacrifier la partie où elle siège.

En quoi le sang est-il modifié ? Il n'appartient qu'à la chimie de décider cette question, et comme elle n'a pas encore prononcé , nous sommes obligés de nous tenir dans une prudente réserve. Je me permettrai toutefois de hasarder ime conjecture. Si le pus avait sa première origine dans la fibrine , et cela n'a rien d'impossible , car on peut à l'aide de certains procédés faire avec celle-ci du pus artificiel. Si le fait est exact, et il me paraît tel, vous serez tout naturellement portés à soupçonner qu'à la suite d'abondantes suppurations la partie fibrineuse se trouve en proportion moindre dans la masse du fluide vivant. Ces modifications dans la composition du sang changent nécessairement ses propriétés physiques. Puisque c'est à la fibrine qu'il tient en dissolution qu'est due la coagulabilité du li(iuide n'est-il pas évident que toute diminution dans la

quantité normale de cette substance s'opposera à la formation du caillot? Je serais assez porté à soupçonner que telle est chez certains amputés la cause des hémorrhagies secondaires. I^'éçoulement de la matière purulente entraîne à la longue une notable déperdition de la fibrine du sang : ce liquide, suspendu dans son cours par la ligature, s'ant^te, stagne, mais il a perdu la faculté de se coaguler. Au moment où le fil tombe, le sang resté fluide s'échappe par l'orifice béant du vaisseau, il continue à couler jusqu'à ce qu'un obstacle mécanique s'oppose à son issue, Irez-vous lier l'artère dans un point quelconque de sa longiieur, au-dessus de la blessure de ses parois ? Ce ne 3ern là qu'un traitement provisoire. La même cause qui a fait échouer votre jiremière tentative rendra ce nouvel essai également impuissant. 11 faudrait, et malheureusement les moyens nous manquent , il faudrait pouvoir restituer au sang sa fibrine , aux solides leurs n^atérjaux habituels. Vous aurez beau appliquer, des sangsues sur le trajet de l'artère pour combattre ^on inflampiation , embrasser de distance en distance ses parois par \u\ lien constricteur, pour déterminer leur adhésion, chaque opération sanglante aura pour résultat d'altérer plus profondément les liquides, et par conséquent de s'opposer à ia formation du caillot.

Telles sont les réflexions cliniques qui se sont présentées à mon esprit. Avan^ de les accueillir comme probable, avant surtout de vous les communiquer, j'ai voulu juger par l'expérience cette pierre-de-touche de nos théories, ce qu'elles pou-

Magendio. 36

raient offrir de conforme à l'observation. L'animal auquel nous avions soustrait la plus grande partie de la fibrine du sang était très propre à ce genre de recherches : trop faible pour pouvoir vivre encore long-temps, il conservait assez de force pour nous permettre d'étudier les phénomènes qui succéderaient à la ligature d'une artère volumineuse. C'est lui que nous avons dû choisir comme sujet de notre expérience.

La carotide droite a été mise à nu : une piqûre faite à ses parois a donné issue à deux onces environ d'un liquide moins vermeil que de coutume , tenant en dissolution une certaine quantité de fibrine : celle-ci était encore assez abondante. J'aurais cru^ d'après les soustractions faites à plusieurs reprises, que le sang en aurait contenu une moindre proportion. Peut-être provenait-elle des aliments dont l'animal avait fait usage, bien qu'on l'eût maintenu a une diète assez sévère, peut-être aussi s'était-elle formée des matériaux déposés au sein des tissus organiques. Cette dernière supposition me paraît la plus vraisemblable; elle expliquerait très bien la maigreur extrême , l'atrophie générale que vous ne rencontrez jamais à un aussi haut degré que sur ce chien, même à la suite des maladies d'une bien plus longue durée. Après avoir appliqué deux ligatures sur l'artère , nous l'avons divisée transversalement, de manière que le liquide ne pouvait s'échapper par le bout inférieur, ni refluer par le bout supérieur. Les bords de la plaie rapprochés et pansés convenablement, l'animal a été reconduit à sa loge. Vous vous rap-

pelez combien son ëtat était grave la dernière fois que vous l'avez vu : Topération laborieuse que nous lui fîmes subir acheva d épuiser le peu de forces qui lui restaient et il mourut trente -six heures environ après notre expérience. Je n'ai point voulu qu'on préparâtavant la leçon la pièce pathologique, j'ai préféré la disse jucr devant vous afin que nous pussions l'examiner ensemble.

Voici l'artère isolée : l'extrémité inférieure du vaisseau est encore embrassée par le fil qui a servi à la ligature, ses parois ne sont pas revenues sur elles-mêmes ; elles contiennent dans leur cavité une matière dont la consistance ne donne point la sensation d'un corps solide. Incisons les tuniques artérielles ; un liquide noirâtre, poisseux, remplit le vaisseau : il s'écoule au moment ou il trouve une issue ; une partie de la matière colorante du sang s'est imbibée dans les parois du cylindre membraneux, ce qui leur donne cette teinte rougeâtre que les pathologistes expliqueraient sans doute par le mot inflammation. Point de caillot dans l'intérieur de l'artère, à moins que vous ne vouliez désigner ainsi un petit fdament fibrineux situé au centre de la collection sanguine. On dirait d'un cheveu sur lequel se sont déposées des particules de matière colorante, rappelant assez la disposition de particules salines cristallisées.

Ainsi que nous lavions soupçonné, il n'existe pas de caillot véritable remplissant tout le calibre de l'artère : les parois vasculaires n adhèrent point entre elles, et, si l'animal eut vécu assez longtemps pour que la ligature eût tombée , nul doute que

nôûé n'eussions ôbéervéïine liéihôftTiagîë côiisiêciî*' tive* Je noso point alïlrmcr que tliez Thomme les maladies entraînent dans la oomJDOsition des liquides des moditidations identiques à celles que tiOUs âVoiis produites sur cet animal. Qu'il nous sliflise pour lie moment d'effleurer cette question : pt^utêtre de nouvelles observations nous mettront^elles un jour à même de l'approfondir. On h'a que trop de tendance à généraliser urt fait isolé, à en déduire des conclusions prématurées ; voùlez-vous faire avancer la science? sachez modérer votre allure et ne faire qUe des pas assurés.

Nous allons continuer l'exàmcn anatomique du chien défibriné : votis connaissez déjà les principales altérations que doivent offrir les grands appareils.

Et d'abord quel est l'état du parcnfchyme pulmonaire? Gomme l'animal a survécu plUsietu's jours il est probalile que ses poumons ne présentent pas des altérations aussi graves que chez celui qui a succombé à notre première expérience où \A mort avait été immédiate. J'enlève les couches musculaires qui couvrent le thorax j le sang est resté liquide, c'est à peine si vous voyei disséminées çà et là de petites concrétions , vestige d'un reste de fibrine que nous n'avions point soustrait. Je vous ai fait déjà remar([Uer que la fibrine se reproduisait aux dépens des matériaux do l'économie tout entière. Le phéiioniène ne m'avait poini frappé tout d'abord, mais il me semble mériter plus d'importance ([ue je ne lui en avais accordé , et je me propose de l'étudier avec soin dans nos

cjip(5rlencès ultérieures. Toujôlirâ CSt-il (j^e h sang parait ici plus fluide que d'ordinaire : sa vîâ- Cô.^ité cist évidemment diminuer ; maintenant tjiie j'ai enlevé la paroi pectorale, examinons le poumon : son aspect vous rappelle , niais à un moindre degré, les altérations trouvées sur le chien qui nous a fiervi ù notre première expérience, à sa surlace 36 dessinent des plaques diversement nuancées, tantôt réunies, tantôt isolées, suivant que la matière colorante dit sang s'est échappée des capillaires en quantité plus ou moins considérahle. L'organe est plus pesant , plus ferme qu'à l'état normal; il n'offre pas tous les caractères de Ihé^ jlalisation rouge ou grise ; seulement ve.rs le lohe inférieur son tissu devenu compacte ne pouvait pitis servira la respiration. On dirait qu'à la partie la plus déclive il s'est fait un commencement d'infiltration purulente; j'en juge par le liquide grisâtre qui suinte sous chaque incision. Dans plusieurs points du poumon la résorption du sang épanché était à peu près opérée; vous pouvez suivre les diverses transformations que les matériaux du liquide ont éprouvées depuis qu il sont sortis des Vaisseaux jusqu'à l'instant où ils allaient de nouveau simhiher dans les parois vasculaires. Je vous ai expliqué le mécanisme de ce phénomène par les lois de la physique.

Le cœur parait flasque et décoloré; les cavités gauches sont à peu près vides ; le ventricule droit contientun sang liquide au milieuducpiel on trouve un caillot assez volumineux , mais mou et très friahle; la face interne de l'organe offre un pointillé

( 286 ) rougeâtre par suite de l'imbibition d'un peu de matière colorante.

Rien d'important à noter vers les autres viscères. 11 existe un léger épanchement de sérosité dans la cavité péritonéale, et l'intestin présente une teinte d'un brun foncé dans plusieurs points de sa longueur. Ce sont là de simples exhalations morbides, par suite des altérations physiques du sang ; ce sont aussi des transsudations cadavériques.

Je pourrais reprendre en détail les principaux accidents de cette expérience , vous faire ressortir les applications théoriques qu'il est facile d'en faire à la pathologie de l'homme ; qu'il me suffise de vous avoir signalé le fait important de l'influence immense exercée par la composition physique du sang sur la circulation pulmonaire. Un des phénojnènes les plus curieux offert par l'animal défihriné , est sans contredit l'altéraiion de la cornée transparente, son opacité, les colorations développées à sa surface extérieure et ayant envahi la presque totalité de l'épaisseur de cette membrane; celle-ci sur plusieurs points est creusée d'excoriations grisâtres à facettes arrondies, à fond inégal. Je vais vous détacher un des yeux et vous le ferai passer afin que vous puissiez examiner de plus prés les altérations dont il est le siège. Il vient de se crever au moment ou je cherchais à l'extraire de l'orbite, la solution de continuité occupe une des dépressions ulcéreuses , car dans cet endroit la cornée était réduite à une lamelle d'une minceur extrême. Si l'animal eut vécu plus long-temps, les progrès de la maladie auraient amené la perfora-

tion spontanée de l'œil , l'ëvacuation de ses humeurs , et une cécité complète.

Ce n'est pas la première fois que dans nos expériences nous voyons l'organe de la vision s'altérer de la manière la plus grave. Vous vous souvenez peut-être des résultats oii m'ont conduit mes travaux sur l'influence exercée par les divers modes d'alimentation sur la nutrition générale des tissus. Des chiens nourris exclusivement avec du sucre blanc et de l'eau distillée à discrétion, sont morts du trentième au quarantième jour présentant les particularités suivantes du côté du globe oculaire : une petite ulcération développée au centre de la cornée transparente , s'accrut rapidement en largeur et en profondeur; une ophtalmie des plus intenses se déclara de l'un et l'autre côté ; bientôt la cornée se perfora, les humeurs s'écoulèrent au dehors et l'œil se vida. Mes expériences sur la cinquième paire m'ont conduit à des résultats également singuliers; j'ai toujours vu la section de ce nerf entraîner l'opacité de la cornée, son ulcération, l'atrophie de l'œil par suite de l'évacuation de ses humeurs restées liquides.

11 serait bien important de rechercher en quoi les modifications du sang, en quoi la soustraction de l'influence nerveuse , agissent sur la nutrition du globe oculaire. Si vous désignez ces divers états morbides par le terme collectif dophlalmies, commencez par donner une définition de ce mot , ou adjoignez-lui une épithète un peu plus scientifique que celle de pundente, d'Egypte , des nouveaux nés, etc., qui indicjuent tout au plus des

variétés d'aspect, de localités , d'âge, et nullement la nature intime de la lésion.

Nous allons répéter l'espérienee qui nous a manqué à la séance dernière, Je ne puis m'expli- (juer pourquoi Fanimal est mort aussi subitement : nous prendrons aujourd'hui tojites les précautions nécessaires et j'espère qu'elle réussira.

Je détache par le même procédé quq je vous ai décrit, le sternum de cette oie : autant que possible il faut éviter d ouvrii' un trop grand nombre de cellules aérienne^^, sans quoi la respiration se suspend , et la mort arrive. Voici la pièce osseuse enlevée : une particularité anatomique fort remarquable chez ces animaux, c'est que l'air pénètre jusque dans la cavité même du péricarde j aussi voyez'-vous le cçpur se balancer au milieu du flnido élastique, On a longuement disserté sur l'influence délétère exercée par le contact de Tair atmosphén rique sur les membranes séreuses; cette influence a été au moins exagérée , car l'animal que vous avez maintenant sous les yeux n'est atteint ni de péricardite ni d'aucune inflammation analogue. Pi«Muarquez ces alternatives de dilatation et de resserrement qui so succèdent avec tant de régularité dans les parois musculaires de la pompe, le premier phénomène est physique, le second est vital ; c'est vous dire que l'un est aceossiblo et que l'autre échappe à nos expUoations. Je soulève maintenant le cœur pour examinei* la manière dont lo sang se mont dans les veines pulmonaires : à l'instant où j'ai imprimé à l'organe un mouvement de bascule, vous avez vu l'animal s'agiter , être saisi d'une

sorte de tremblement convulsif, s'efTorcer do faire de grandes inspirations. En même temps les contractions régulières du cœur ont été remplacées par ces mouvements ondulatoires que j'ai déjà eu l'occasion de vous faire remarquer. Voilà l'expérience manquée une seconde fois.

A quoi donc tient cette explosion subite de troubles mortels? Je présume qu'il faut en chercher la cause dans le déplacement que nous faisons subir à l'organe pour étudier les vaisseaux situés à sa face postérieure. Au moment où le cœur est ainsi soulevé, il devient perpendiculaire aux tuyaux qui en partent. L'aorte et l'artère pulmonaire que rétrécit la courbure anguleuse de leurs parois n'admettent plus le liquide lancé par la contraction de la pompe. Cet obstacle mécanique au passage du sang me paraît expliquer d'une manière satisfaisante l'interruption subite du cours de ce fluide, et conséquemment la cessation de la vie. Je regrette de n'avoir pu vérifier dans cette circonstance, comment le sang se meut dans les veines pulmonaires. Toutefois l'expérience ne sera pas perdue pour nous en ce qu'elle nous aura appris la véritable cause de la mort du premier animal.

Je ne sais si nous allons être plus heureux dans un nouvel essai. Nous pourrions encore nous servir d'un oiseau. INÏais comme chez les mammifères le manuel de l'opération est un peu modifié, je préfère répéter devant vous l'expérience sur un lapin. Vous profiterez plus en me voyant agir qu'en m'entendant décrire.

Vous savez que tonles les fois que la poitrine

Magendio. i^

d'un mammifère est ouverte, le poumon s'affaisse en vertu de son élasticité, et la respiration ne se fait plus. Le défaut de renouvellement dair entraine promptementla mort. On peut suppléer artificiellement à l'action du thorax en introduisant le fluide par un procédé mécanique dans les divisions de l'arbre aérifére. L'instrument dont nous allons nous servir a été imaginé par M. Leroy d Étioles. C'est un soufflet percé sur le côté d'un petit trou auquel est adaptée une soupape à bascule. Celle-ci communique par une longue tige avec la main de l'opérateur, et suivant qu'elle est soulevée ou abaissée, l'orifice se trouve ouvert ou fermé. Voici la manière de s'en servir. L'extrémité du canon est d'abord introduite dans la trachéeartère et fixée par une ligature. Pressant sur la tige pour soulever la soupape, on remplit d'air le soufflet, puis abaissant la soupape^ pour empêcher l'air de sortir^ on injecte le fluide dans le poumon. On écarte de nouveau les branches du eoufflet, et l'air du poumon vient remplir la cavité de l'instrument. On soulève la soupape, et on chasse au dehors l'air expiré, ensuite on dilate le soufflet afin de le remplir d'air pur. La soupape abaissée, le fluide atmosphérique est injecté dans le poumon ; et répétant convenablement ces mouvements, on parvient à entretenir vivant un animal dont le poumon est devenu immobile. Il faut avoir grand soin de ne pas pousser l'air avec trop de force ; car le tissu pulmonaire se déchire et l'animal périt. ]\L Leroy d'Étiolés a rajiporté dans un mémoire rempli de fai's curieux, Ihistoire d'un

( 291 ) jeune homme qui raancjiia tuer sa maîtresse en s'amusant unjouià luiinsufllerde l'air dans la bouche. Tout est maintenant disposé snr notre lapin. Le canon du soufllet est adapté à la trachée-artère, et nous pouvons enlever le sternum sans ciainte d'une asphyxie immédiate. Un arc de cercle fjradué permet d'apprécier le degré d'écai'tement des branches de l'instrument et la quantité d'air introduite à chaque fois dans le poumon. Faisons l'expérience.

J'écarte légèrement le cœur de manière à apercevoir les veines pulmonaires à l'endroit où elles s'ouvrent dans l'oreillette. J'évite surtout de redresser l'organe au point de lui faire faire un angle droit avec ses vaisseaux. Deux expériences déjà nous ont appris quelles en seraient les conséquences. Vous ne serez pas surpris que ces questions d'hydraulique aient été plutôt étiidiées dans les livres que sur la nature, car elles nécessitent des précautions délicates qu'il importe de ne pas négliger. A chaque instant le poumon par l'expansion de son tissu vient masquer le cœur : le moindre faux mouvement, la moindre omission de la part de l'operateur ferait manquer l'expérience. J'isole avec le bec d'une sonde cannelée une des veines pulmonaires, c'est elle que je pique avec la pointe de cette aiguille à cataracte. Le sang sort en formant une petite saccade coïncidant avec la contraction de l'oreillette. L'absence des valvules vous explique comment le reflux du liquide, chassé du réservoir, se fait sentir juscpie dans les tuyaux veineux : nous expérimentons trop près de la pompe

gauche pour pouvoir apprécier isolément l'action de la pompe droite. Il est probable que dans les veines pulmonaires, comme dans les veines générales du corps, le sang a une marche uniforme. Ici nous observons un flux saccadé parce que les vaisseaux n'oflrent pas assez de longueur pour que nous puissions agir hors des limites de l'impulsion rétrograde du réservoir.

Messieurs, nous avons terminé l'histoire de la circulation pulmonaire. Un des caractères les plus tranchés des deux puissances mécaniques chargées de faire mouvoir nos liquides, c'est l'isolement, c'est l'indépendance de leurs fonctions. Bien que réunies en un seul organe, on doit pour l'intelligence de leur action, les considérer comme deux machines hydrauliques essentiellement distinctes dans leur département respectif. La première de ces machines vous est maintenant connue. Nous commencerons Ihistoire de la seconde dans notre prochaine séance.