TROISIÈME LEÇON

4 janvier 1837.

Messieurs,

Si vous résumez lesconsidérations gënéralesdans lesquelles nous sommes entrés précédemment, vous verrez que pour la pratique de la médecine il faut être théoricien autant que possible , empirique quand on ne peut faire autrement. C'est en vain que vous vous flatteriez de remonter toujours au principe des maladies par l'examen analytique des svmptômes; quelle que soit d'ailleurs la justesse de votre coup-d'œil, quelque habitude que vous ait acquise une Inngue expérience , vous serez plus d'une fois forcés de ne prononcer qu'avec réserve sur le genre d'affection que vous avez à combattre. Parcourez nos principaux traités de diagnostic , chaque état malade s'y trouve dessiné à grands traits ; il semble que rien ne soit plus simple que de reconnaître des lésions caractérisées par des phénomènes aussi saillants et aussi tranchés. Mais combien il s'en faut que la nature se soumette

ausfi complaisamment à nos divisions scolastiques! Quel mécompte quand on quitte les abstractions des livres, pour aller au lit du malade observer des rivalités individuelles ; c'est à n'y rien comprendre ! Si les altérations organiques se traduisaient toujours sous le même aspect , nous pourrions espérer d'en tracer un tableau frappant de ressemblance ; c'est alors que les mots de ceiiUiide médicale exprimeraient une idée vraie , et non plus des prétentions chimériques. Une semblable déclaration de ma part vous surprendra peutêtre , après ce que vous aurez pu entendre dire ailleurs. Je sais que dans certains hôpitaux il est des services où l'on se flatte de reconnaître toujours sur l'individu vivant la maladiequi est venue frapper un or(j;ane , et au premier abord les faits paraissent déposer en faveur de cette opinion. Je me permettrai toutefois une remarque. Les nécessités d'un enseignement clinique exigent que le professeur n'admette pas indistinctement tous les malades, il doit faire son choix, il accueille les cas bien tranchés, récuse ceux qui paraissent douteux, puis attaquant le mal avec énergie, chacun vante les merveilles de la thérapeutique. Entrez maintenant dans les sal'es où l'on reçoit tous les malades , la pratique ne sera plus aussi brillante. Souvent en lace des troubles fonctionnels les plus graves, le médecin expérimenté et probe hésite, attend, n'ose formuler une prescription : lo danger presse , et cependant il reste inactif. N'appelez pas timidité cette sage lenteur. Sil temporise , c'est qu il sent rim])ui^sai!re de ses ressources , et que souvent la

Aljgciidit. ^

nature même de lafiection lui échappe. En voulezvous des preuves?

Vous voyez déposées sur ma table plusieurs pièces pathologiques, quejai fait apporter ce nia- Xu\ de riIôtel-Dieu. (chargé dans cet hôpital d'un nombreux service, j'ai pensé qu il serait utile j)our votre instruction de mettre sous vos yeux les cas les plus intéressants qui soffriront à mon observation. C'est ainsi que la prati(iue se trouvera jointe à la théorie. En adoptant celte innovation dans notre enseignement, nous ne nous écartons point de la marche que nous nous sommes tracée; seulement ce n'est plus nous qui expérimentons sin* les animaux, cestla nature elle-mèmequi expérimente sur l'homme. Avec d'autres nous pourrions vanter nos succès , exalter les effets d'une pratique heureuse, mais nous puiserons dans les revers mêmes nos matériaux d'instruction. Lisez les observations publiées chaque jour dans les journaux de médecine, vous serez frappés des moyens puissants que la thérapeutique met à la disposition du médecin: tout réussit ; des milliers de faits l'attestent. Mais, Messieurs , on ne vous montre que le beau côté de la médaille ; les succès seuls sont au grand jour, les revers restent souvent dans l'ombre.

Voici le cerveau d'une femme qui fut reçue dans mes salles il y a quelques jours , nous offrant les particularités suivantes. Sa tète était fortement infléchie vers la |)oitrine; sa main sans cesse dirigée vers la région occipitale; elle semblait se complaire dans cette position. La parole était parfaitement libre , les mouvements naturels , rinlelligenee in-

tactc , tous les Jjiauds appareils fonctionnaient comme à l'étal normal ; en un mot, l'attitude sin- •l^ulière de cette femme fixa seule mon attention. Quel pouvait être l'organe affecté? J'avoue qu'en Tabsence de troubles généraux, je fus porté à soupçonner que cette malheureuse avait simulé une maladie pour entrer à rii(j[)ital et y rester pendant la saison rigoureuse. Cependant cette persistance à garder une position aussi fatigante m'inspirait quelques craintes, quand tout -à -coup elle perd connaissance, tombe privée de mouvement, de sentiment, d'intelligence, et meurt au bout de quelques heures dans un état comateux. L'autopsie faite avec soin , nous a permis de constater les altérations suivantes. A la partie antérieure du lobe gauche du cerveau existait une tumeur du volume d'une noix, adhérant intimement à la dure mère. Son tissu est fibreux, criant sous le scalpel, et offre les caractères du squirrhe. Vous apercevez à son centre plusieurs points ramollis, semblables à une pulpe gélatineuse , qui vous indiquent un commencement de dégénérescence encéphaloïde. Comment expliquer cette intégrité des facultés intellectuelles coïncidant avec une lésion aussi grave que l'encéphale? Vous l'essaieriez en vain. Le cerveau de cette femme nous olfre encore un autre genre d'altération consistant dans une diminution notable de cohésion de la pulpe nerveuse. Presque toute la masse cérébrale est plus molle que de coutume, et je n'hésite pointa attribuera cette affection aiguë qui est venue subsidiairement s'ajouter à la lésion chroni((ue la rapidité de la

mort. Ce cas pathologique m'a para digne d'un haut intérêt, mais je n'ai certes pas la prétention de remonter aux causes de ces désordres; elles m'échappent. Maintenant même que je connais l'organe qui a souffert, je ne puis nullement m'expliqaer les phénomènes ohservés pendant la vie. Parleraije du traitement ? que pouvait-ou faire , je ne dis pas pour arrêter, mais même pour suspendre la marche insidieuse de la maladie ? D'abord je n'ai point agi , croyant avoir affaire à une affection légère, et plus tard, quand les accidents ont fait explosion , je suis encore resté simple spectateur. Enfin , sous quel nom désigner cette altéralion spontanée du tissu nerveux ? même ignorance , même incertitude. Appelez cela, si vous voulez, un Tomollissement , mais vous n'aurez fait qu'exprimer ce qu'il y a de plus grossier dans l'aspect de la lésion : le simple garçon d'amphithéâtre vous dira tout aussi bien, en examinantcon)parativement deux cerveaux, que celui-ci est plus mou, que celui-là est plus dur, et si par hasard il emploie le mot ramolli, le voilà prcsqu'aussi savant que nous sur la nature intime de la maladie. Je sais que déjà la science s'est enrichie de belles recherches sur ces lésions de l'encéphale ; souvent on peut distinguer par l'ensemble des symptômes l'hémorrhagie du cerveau de son ramollissement. Mais il est des cas , el celui qui nous occupe est de ce nombre, où les connaissances du médecin se trouvent nécessairement en défiiut, et où l'art est également impuissant pour prévenir el pour comhattre les accidents cpii suivent dans leur succès-

sion une marche insolite. Soyons donc modoptes. Le second cas dont je veux vous eniretenir est relatif à une femme qui élaitcouchée au n. 18 de la salle Sainte-Monique. Ceux d'entre vous qui m'ont faitl'honneurdevenirà ma visite doivent sans doute se la rappeler : voici ce qu'elle offrait de plus saillant. Intelligence complètement anéantie, sensibilité abolie en partie, seulement quand on pinçait la peau de la malade, sa figure exprimait un peu la souffrance; mouvements obscurs et rares. Decubitus dorsal. Pas de dcviaîion de la J ace. Ronflement stertorcux de la respiration. Pouls naturel. Ces divers symptômes n'avaient point offert dans leur apparition une marche successive, et cette femme était passée brusquement et sans intermédiaire de la santé à l'état très grave où nous l'observions. Nous dûmes nous demander à quelle maladie nous avions affaire. L'insiantanéité et la nature des accidents dirigèrent tout d'abord l'attention vers l'encéphale. Y avait -il là hémorrhagie? L'absence d hémiplégie et d'autres symptômes limités à une moitié du corps nous firent exclure l'idée d'un épanchement sanguin dans un des hémisphères du cerveau. Il pouvait se faire à la rigueur que le sang eut fait irruption dans les ventricules , ou bien qu'il eut été exhalé au sein de la protubérance , ou des autres parties situées sur la ligne médiane, mais l'ensemble des phénomènes nous fit supposer une autre lésion. Vous savez qu'autour du cerveau existe une couche de liquide située entre la pie-mère et le feuillet arachnoïdien. Les anciens avaient dii en

avoir quelques counaissances, ainsi que l'allesleiit certaines dénominations introduites dans le langage anatomique telles que Y aqueduc de Sylvius, le pont de Varole , la vahule de Vieussens , etc. Un savant italien, Cotunni, en avait signalé Texistencesurle cadavre, mais les anatonustes modernes avaient complètement oublié ces id-^es , et ils ne regardaient l'existence de ce liquide que comme un phénomène cadavérique ou comme le produit d'une exhalation morbide. Moi-mèmej ai long-temps partagé ces erreurs. Ce fut en faisant des expériences sur la section des racines des nerfs rachidiens que je constatai pour la première fois chez les animaux vivants la présence constantcd'un liquide autourde la substance nerveuse. Je prouvai également que , contrairement aux idées de lîichat, la sérosité cérébrale n'était point renfermée dans la cavité de l'arachnoïde , mais bien dans le tissu cellulaire sous-jacent à cette membrane. Comme les idées des anciens relativement à ce liquide sont des plus vagues et que les physiologistes de notre époque , avant mes recherches, n'en ont tenu aucun compte, je crois pouvoir mattribuer l'honneur de cette découverte. Mais laissons de côté ces questions de priorité, et contentons-nous de signaler un fait aujourd'hui incontestable. Il existe à l'état normal une couche de sérosité au-dessous du feuillet arachnoïdien. Supposez maintenant que celi(piidesoit subitement exhalé en trop grande quanti té, les lobes cérébraux se trouventconq)rimésetlraduisentleurs soulVrances ])ar cet ensemble de phénomènes qu'on eoTuiait sous lis iiomsd (ipop/cAÏc scrcusc, confies-

f ion aqueuse, hydrocêplidle ai^ué , de. Eli l)ien I Messieurs , tel est le (ijenre d altération que nous a présenté le cerveau de cette femme. Nous avons ouvert la tête par un jirocédé qui nous est propre, et qui consiste à scier à la fois les os du crâne et letissu cérébral. La scie dont nous nous servons est plus haute et plus longue que celles dont on fait habituellement usage : sa lame est mince, ses dents acérées; aussi n altère-t-elle aucunement la substance nerveuse. Vous voyez 1 énorme dilatation des ventricules cérébraux dont la capacité se trouve en harmonie avecraccumulation du liquide céphalo-raclùdien.Ce liquide, sécrété tout-à-coup en trop grande quantité, a distendu les parois ventriculaires, et par la compression exercée sur Tencéphale , a déterminé ces symptômes généraux de paralysie. Le tissu nerveux est d'ailleurs parfaitement sain. J'ai beau couper par tranches le cerveau et le cervelet, je ne puis y rencontrer aucune altération autre que cette surabondance de sérosité. Remarquez cette vaste ouverture par laquelle on pénètre dans le quatrième ventricule un peu plus haut que le calcunus scriptorius. Décrite par moi pour la première fois, son existence est constante, mais son diamètre est ordinairement moins large, et souvent elle est traversée par des brides filamenteuses. Voilà donc la nature de la lésion bien connue ; rien de plus simple maintenant que de nous expliquer les phénomènes morbides observés pendant la vie. Mais laissons la tbéorie pour ne plus envisager la question que sous le lapport pratique. A quoi attribuerez-vous cette suractivité

( 40 ) spontanée de la sécrétion séreuse ? Déjà plusieurs d'entre vous ont prononcé les mots de inflammation , irritation , car ce sont aujourd'hui ^ comme il y a deux mille ans , les expressions reçues pour désigner ce qu'on ne peut expliquer. Qu'est-ce en effet qu'une inllammation , qu'une irritation qui produit un liquide? Est-ce la même qui produit du pus ? Avouons bien plutôt notre ignorance , faisons justice de ces termes insignifiants, ou bien, si nous nous en servons, n'y attachons pas plus de valeur que le mathématicien à Yx algébrique. Traiterez- vous cette maladie par la saignée ? L'expérience n'a point encore prononcé sin^ ce moyen, vu la difficulté de porter avec certitude un diagnostic ; mais le raisonnement doit déjà vous faire révoquer en doute son efficacité. Ne savez-vous pas qu'un des effets de la saignée est de diminuer la proportion de fibrine et de matière colorante du sang , d'augmenter sa partie aqueuse , et de favoriser les diverses sécrétions ? L'ouverture de la veine me paraît devoir plutôt aggraver qu'amender les symptômes. Les anciens médecins disaient que certaines maladies guérissent toutes seules , que d'autres guérissent par ou malgré les remèdes, et que d'autres ne guérissent pas , quoi qu'on fasse. Cela est vrai pour beaucoup de circonslances. C'est surtout dans les hos|)ices consacrés aux individus incurabics , que vous voyez combien nos moyens sont impuissants pour apporter le moindre adoucissement à ces malheureux que la douleur et la maladie dévorent.

Revenons maintenant à l'objet spécial de nos levons dont nous nous sommes un instant écarlOs, Ce semestre, vous le savez, sera consacré à 1 étude des phénomènres physiques de la vie; mais pour que vous connaissiez bien le terrain sur lequel nous allons marcher, je dirai quelques mots des caractères propres aux phénomènes vitaux. Leur examen détaillé devant nous occuper à une autre époque^ je serai court. Pour bien observer un phénomène vital, il faut le suivre dans son développement, le mettre en jeu, l'envisager sous toutes ses formes, en un mot, il faut le soumettre à lanalyse expérimentale. Vous aurez beau étudier dans les livres, vous n'y puiserez que des idées vagues ou même inexactes. Qui donc se flatterait d'en savoir plus que l'observation ne peut en apprendre ? Quand je pique un animal vivant, ses cris, ses mouvements m'attestent qu'il a senti le contact de l'instrument. En quoi consiste la sensation de la douleur ? Je ne puis me l'expliquer qu'en reportant vers moi ce que l'animal a manifesté , et ce n'est qu'en me rappelant ce que j'ai éprouvé moimême que j'acquiers la conscience de ce qu'est la souflrance. Voyez maintenant, à propos de la seiisibllitc , dans quels écarts on s'est jeté pour avoir abandonné la voie de l'observation. On a dit dabord que fous les tissus Idaiics étaient sensibles, et sous celte dénomination on désignait les aponévroses , les tendons , les parties fibreuses , les nerfs , etc. Plus tard Haller et son école furent amenés par l'expérience à démontrer la fausseté de ces opinions; ils prouvèrent que si la pi-

Miifrenilic. (i

(|nre d un aponévrose ou d'une tendon provoquai! de la douleur, c'est qu on avait intéressé quelque nerf. Enfin , ils arrivèrent par voie d'exclusion à limiter la sensibilité au système nerveux. C'était avoir beaucoup fait sans doute, mais il restait encore beaucoup à faire. Ces idées régnaient dans la science, lorsque nous commençâmes nos expériences sur les fonctions et les propriétés de l'appareil de l'innervation. Dans tous les livres de pbysiologie on nous vantait l'exquise sensibilité des nerfs optiques et acoustiques; car, disait-on, si le simple ébranlement de la lumière et des ondes sonores est transmis par leur intermédiaire au cerveau, quelle ne doit pas être l'acuité de la doideur (jiie provoquerait le contact d'un corps étranger ? Jamais peut-être conjecture ne fut pins probable , et cependant qu'est-il arrivé ? Nous prouvâmes par des expériences irrécusables que les nerfs optiques et acoustiques pouvaient êti-e coiqiés, dédiirés, écrasés sur l animal vivant, sans que celui-ci manifestât la plus légère soud'rance. Plusieurs fois chez l'homme en opérant la cataracte, nous avons plongé l'aiguille au fond de l'œil de marùèie à toucher la rétine, et jamais le contact de l instrument n'a déterminé la moindre sensation. Venez-vous au contraire à blesser le tronc ou les rameaux de la cinquième paire , i\ Vinslant l'animal se débat en poussant des cris plaintifs. Ces faits que 1 expérimentation seule pouvait dévoiler, nous amenèrent à cette importante conclusion que pour le système nerveux il existe deux espèces de nerfs, les uns sensibles, les autres insensibles. Là ne se borné-

( ''-3 ) rent point nos recherches. Nous viines aussi que kl section du nerf facial était tantôt douloureuse, et que tantôt elle ne l'était pas; à quoi pouvait tenir cette particularité? A l'action jusqu'ici méconnue que les nerfs exercent les uns sur les autres. Vous connaissez leshranchesanostomotiques qui font communiquer la septième paire avec la cinquième. Eh bien! tant que celle-ci est intacte, le nerf facial ne peut être irrité sans que l'animal témoigne de la soulTrance; si au contraire elle a préalablement été coupée, vous pouvez impunément déchirer la septième paire, car elle a perdu sa sensibilité cC emprunt.

Ces découvertes physiologiques ne sont point stériles en application, elles sont utiles à la thérapeutique. Eles-vous consultés pour une personne atteinte d'une névralgie faciale , il ne sera pas indifférent de diriger vos moyens de traitement vers la cinquième ou la septième paire? Lequel des deux nerfs est le siège de la douleur ? Bon nombre de praticiens, fort recommandables d'ailleurs, très érudits en théorie , mais malheureusement très peu au courant des lumièiTS que rexpérimentation a jetées sur ces (juestions, resteront fort embarrassés pour i-ésoudre un problème aussi simple : et cependant le seul témoignage des sens, quelques expériences, sudlsent pour lever une dilliculté qui ne devrait plus exister aujourd hui!

Ce qui distingue essentiellement les phénomènes vitaux d's j)hénomènes physiques, c'est que tandis (jue ceux-ci peuvent être expli<piés par les lois connues de la matière, les pieniiers ('chnj)peiit à

ces lois et se jouent également de nos aperçus et de notre curiosité. Telle est l'importance de leur rôle dans le mécanisme de nos fonctions que les médecins à toutes les époques se sont eftbrcés d interpréter leur jeu mystérieux ; mais qu'est- il arrivé ? L'on a été réduit à imaginer les suppositions les plus absurdes, et à substituer de futiles hypothèses à la sévérité de l'observation. Ainsi, les anciens croyaient tout expliquer par le mot nature ^o-uatç)^ c'était elle qui veillait à la conservation de l'individu, qui dirigeaittoutes les grandes fonctions et coordonnait l'ensemble de leurs actes. Plus tard c'est à Yarchée (<^?yyi) que fut confiée l'administration de la machine humaine. L'archée, d'aj)rès Van-Helmont , est un principe intelligent , avant pour siège principal Torifice supérieur de l'estomac, et surveillant sans cesse les phénomènes (jue présentent les corps organisés. C'est à sa vigilance (ju'estdû cet admirable équilibre qui constitue l'état physiologique. Mais 1 archée est sujet à toutes les faiblesses de l humanité : ses caprices , ses erreurs exercent sur nos principaux appareils un fâcheux retentissement, et amènent ces désordres qui constituent les maladies. Vint ensuite \e président ( praeses ) du système nerveux. L'économie tout entière fut soumise à sa domination, et les nerfs ne furent plus considérés (jue conmie les émissaires cbargés de liansnietlre ses ordres dans tous les points de la république vivante. Mais, dircz-vous , de semblables explications ont vieilli; il v a long-temps (|iie le bon sens médical en a lait justice. J en conviens, passons donc à celles qu on

leur a subsliluécs. Et dahord rélectrici[é a été mise à contribution pour nous dévoiler tous les phénomènes organiques ; par un rapprochement grossier on n'a voulu voir dans les nerfs que des agents conducteurs du fluide nerveux. N'eût- il pas été plus logique, avant de mettre en jeu ce prétendu fluide, de commencer par prouver son existence ? On a cru devoir s'abstenir de cette formalité , et cela pour des motifs que vous apprécierez facilement. Enfm , parut un homme qui, donnant un libre essor aux inspirations de son génie , s'empara de cette question , l'approfondit , la développa avec toute la puissance de son style , et sembla lui avoir donné une solution exacte et définitive. Bichat désigna l'ensemble des lois (jui régissent léconomie sous le nom de propriétés vitales; avec leur secours tous les phénomènes physiologiques et pathologiques se îrouvaient dévoilés. Ainsi , la nutiition s'opère parce que les molécules des corps vivants sont doués d'une sensibilité organique qui détermine au sein des tissus une contractiliié organique insensible. ; et de même pour les sécrétions , les exhalations, les absorptions. Dans les maladies , tous les phénomènes dérivent également dune lésion de ces propriétés, c'est à celles-ci seulement qu'il faut remonter pour la thérapeutique. En dernière analyse , lîichat réduisait le cadre nosologique aux trois classes suivantes : exaltation, diminution, perversion des forces vitales. Ramener ces forces à leur type normal, c'est en cela que consiste toute la science du médecin ! Laissons de côté ce que ces

spéculations ont de séduisant par leur simplicité , oublions pour un moment l'autorité de leur inventeur, et expliquons-nous avec franchise. Messieurs, vous voyez encore ici que dans l'impuissance d'expliquer les laits, on a imaginé des lois sous l'empire desquelles on a rangé avec plus ou moins d'art les phénomènes de la vie. Sans doute, nos organes pour fonctionner reçoivent 1 influence d une cause simple ou multiple manifeste dans ses effets , caché dans son essence. Appelez-la archée , présideni , force vitale..., peu m'importent les noms. Ce que je voudrais connaître c est la nature de cette cause, c'est son mode d'action, c'est son point de départ. Comment voudriez-vous parvenir à l'interpréter si vous ne pouvez ni la définir, ni la comprendre? Un de mes anciens condisciples, maintenant chirurgien d'une grande réputation de nos premières villes (M. Moulinié de Bordeaux, je le nomme avec son assentiment) fit un voyage à Paris, il y a quelques années, dans un but scientificjue. Il voulait s'assurer par lui-même de l'état actuel de nos connaissances physiologiques et del'espritquidominait dansles écoles delà capitale. Quelle ne fut passasurprise en voyant ces mèmesidéesqui jadis jouissaient d'une immense faveur, actuellement oubliées ou du moins menacées d'une prochaine disgrâce. 11 vint se plaindre à moi de ce qu'il appelait linjuslicede notre époque , et déplorant amèrement 1 abandon des hypothèses sur les propriétés vitales, il voulait me faire partager ses regretsClIs'adressait mal. Loin de sympathiser avec lui , je voulus à mon tour lui prouver que nous élions dans la bonne route ,

(jue la science en se dépouillant de ces futiles théories s'eni'ichissait de ses propres pertes; j'ajoutai que tout médecin doué d'un esprit sévère, devait désormais renoncer à ces prétendues explications fournies pai'les propriétés vitales. 6' V/rt//y>>owr/«/2;jz c6>//2mof/e /me répondit-il naïvement, prenons acte de cet aveu. Oui, Messieurs, il est plus commode, plus facile de créer un roman et défaire jouer, au gré de son imagination tel ou tel rôle aux fonctions organiques, que d interroger les faits et de n'enregistrer que leur témoignage. Voulez-vous plaire aux esprits superficiels , montrez leur la nature sous des formes attrayantes; on vous excusera de n'être pas vrai, pourvu (}ue vous soyez ingénieux. Mais le médecin qui sait comprendre la dignité et r indépendance de son art méprisera ces complaisants sufirages. Sévère dans ses recherches, consciencieux dans ses assertions, il tiendra plus à instruire qu'à plaire. Eh ! que lui importe l'accueil léservé à ses travaux? Ne sait-il pas que la vérité n'excite point Tenthousiasme, et que l'assentiment suhit de la multitude est presque toujours le propre de l'erreur ?